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Solicitud N°
Gerencia de Operaciones
de Tesoro
SOLICITUD DE CANJE DE
BILLETES DETERIORADOS
Fecha
· BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA ·· BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA · BCRA ·
Por intermedio de la presente solicito el canje de los billetes cuya cantidad y denominación a continuación se indica y cuyo detalle se
consigna al dorso del presente formulario:
BILLETES DETERIORADOS
VALOR
BILLETES DE DISEÑO ANTERIOR
TOTAL $
CANTIDAD
TOTAL $
CANTIDAD
$1
$2
$5
$ 10
$ 20
$ 50
$ 100
TOTAL
DATOS DEL PRESENTANTE DE LOS BILLETES
Apellido y Nombres
Documento:
Tipo
Nacionalidad
--DNI
N°
Expedido por
Domicilio
Teléfono
Celular
Motivo del deterioro
Firma del presentante
Controló
identificación
… / … / ...
En carácter de (1)
Firma y sello aclaratorio
RESERVADO PARA LA GERENCIA DE OPERACIONES DE TESORO -Subgerencia de Tesorería
Observaciones
CAJERO INTERVINIENTE
INTERVENCIÓN DEL SUPERIOR
(2)
PRESENTANTE
Recibí
Fórm. 4445 ( II-2015)
Sí
… / … / ...
Firma y sello aclaratorio
… / … / ...
No
conforme
el
importe
$__________________ por canje.
Firma y sello aclaratorio
(1) Indicar: Titular, Representante Legal o Apoderado. (2) Marque con una X según corresponda.
… / … / ...
Firma y aclaración
de
El/la (3) que suscribe, _________________________________________________________(4) declara bajo juramento que los datos
consignados en el presente formulario son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI / NO (3) se encuentra incluido y/o
alcanzado dentro de la “Nómina de Personas Expuestas Políticamente (PEP)” aprobada por la Unidad de Información Financiera, que
ha leído.
Motivo (5): ____________________________________________________________________________________________________
Buenos Aires,
_______________________
Firma
de
de
_______________________________
Aclaración
CUIT/CUIL/CDI (3) N° _____________________________
Certifico que la firma que antecede fue puesta en mi presencia
_________________________________________
Firma y sello del receptor
BILLETES ENTREGADOS
VALOR
NUMERACIÓN
VALOR
NUMERACIÓN
VALOR
NUMERACIÓN
VALOR
NUMERACIÓN
(3) Tachar lo que no corresponda. (4) Integrar con el nombre y apellido del cliente aún cuando en su representación firme un apoderado. (5) Integrar sólo
en caso de tratarse de una PEP.