1. Ingeniería

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Grupo de trabajo de enfermedades cardiovasculares
de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i
Comunitaria
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
COORDINADOR
Carlos Fluixá Carrascosa
AUTORES (por orden alfabético)
Asunción Ajenjo Navarro. Médico de familia, Centro de salud Paterna,
Departamento 6. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Alvaro Bonet Plá. Médico de familia, Centro de salud Valencia-Salvador Pau,
Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Maria Pilar Botija Yagüe. Médico de familia, Centro de salud ValenciaBenimaclet, Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Carlos Fluixá Carrascosa. Médico de familia, Centro de salud ValenciaBenimaclet, Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Antonio Fornos Garrigós. Médico de Familia, Centro de Salud de Picanya,
Departamento 9. Conselleria de Sanitat de Valencia.
María Franch Taix. Médico de familia, Centro de salud Valencia-Trinitat,
Departamento 7. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Victoria Gosalbes Soler. Médico de familia, Centro de salud ValenciaSalvador Pau, Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Ana Jiménez Martinez. Médico de familia. Centro de salud Alginet.
Departamento 11. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Antonio Maiques Galán. Médico de familia, Centro de salud Manises,
Departamento 23. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Patricia Montoya Lapuente. Médico de familia del C.S de Teulada- Moraira.
Marina Salud. Departamento 13. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Amparo Picó Casanova. Médico de familia, Centro de salud Onil,
Departamento 15. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Rosa Ana Valero Valero. Médico de Familia, Centro de Salud La Fábrica,
Alcoy, Departamento 15. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Manuela Vicente Cañizares. Médico de familia, Centro de salud Paterna,
Departamento 6. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Salvador Zaragoza Pérez. Médico de Familia. Consultorio Auxiliar Carretera
de Artes Valencia. Departamento 10. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Marzo 2015
ISBN: 978-84-606-7409-2
-1-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
INDICE
1.- PRESENTACIÓN ...................……………………………………………..…………….4
A. Bonet
2.- METODOLOGÍA …………………………………………………………..………………5
V. Gosalbes.
3.- RESUMEN RECOMENDACIONES ...…………………………………..……………..10
4.- MANEJO FARMACOLÓGICO ………………………………………...……………….15
4.1.-ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES …………..………………..15
A. Fornos, P. Montoya, A. Jiménez, A. Bonet.
4.1.1.- Antiagregación y anticoagulación en el Síndrome Coronario
Agudo (SCA).
4.1.2.- Doble antiagregación tras intervencionismo coronario
percutáneo (ICP).
4.1.3.- Antiagregación tras by-pass coronario.
4.1.4.- Interacción del clopidogrel e inhibidores de bomba de
protones
4.2. B-BLOQUEANTES ………………………………………..………………..…21
A, Ajenjo, P. Botija, V. Gosalbes, E. Vicente.
4.3.- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
(IECAs) y ARA II ……………………………………………..……………………..23
C. Fluixá, A. Picó, R. Valero, M. Franch.
4.4.- ESTATINAS …………………………………………..……………………….25
A. Maiques, M. Franch, P. Montoya, A. Fornos.
4.5.-OTROS FÁRMACOS ……………………………………………...…………..27
V. Gosalbes, P. Botija.
4.5.1. Otros hipolipemiantes
4.5.2. Eplerenona
4.5.3. Fármacos antianginosos
5.- CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR ………………………………………………..………………………30
5.1.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL ……………………………………...…………31
A. Picó, R. Valero, V. Gosalbes
5.1.1. Betabloqueantes
5.1.2. Bloqueo del sistema renina angiotensina-aldosterona
5.1.3. Antagonistas de los canales de calcio
5.1.4. Diuréticos
5.1.5. Modificaciones del estilo de vida
5.1.6. Riesgos
5.2.- TABAQUISMO ……...…………………………………………………………33
P. Botija, A. Ajenjo
5.3.- DIABETES MELLITUS .............................................................................37
A. Bonet, A. Jiménez, S. Zaragoza, V. Gosalbes
5.4.- OBESIDAD …………………………………...………………………………..39
M. Franch, C. Fluixá, A. Fornos.
-2-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
6.- REHABILITACIÓN CARDIACA INTEGRAL …………………...…………………….42
V. Gosalbes, A. Fornos, P. Montoya
6.1.- EJERCICIO FÍSICO …………………………………………………..………42
6.2.- ABORDAJE ASPECTOS PSICOLÓGICOS ……………………………….44
6.3.- OTROS ASPECTOS ……………………………………………...…………..45
6.3.1. REINCORPORACIÓN LABORAL.
6.3.2. RELACIONES SEXUALES.
ANEXO: INFORMACIÓN SOBRE LOS AUTORES y DECLARACIÓN DE CONFLICTO
DE INTERESES ……………………………………………………………...………………47
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………..…………….49
-3-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
1.- Presentación
La cardiopatía isquémica es una enfermedad muy prevalente y con
importantes repercusiones tanto en vida de los pacientes como en el conjunto
del sistema sanitario. Tradicionalmente el Síndrome Coronario Agudo ha sido
un problema de salud atendido esencialmente por los servicios de Cardiología
de los distintos hospitales del país. En momentos pasados, los cardiólogos más
innovadores, conscientes de las carencias de los dispositivos asistenciales no
hospitalarios, incluso crearon unidades de rehabilitación cardíaca en los que
los pacientes realizaban ejercicio físico, se les ayudaba a dejar de fumar y se
les motivaba para tomar los tratamientos farmacológicos prescritos. De todo
eso hace más de 30 años!!!
En este tiempo, el papel de los médicos de familia ha pasado de la
repetición de recetas y la realización esporádica de analíticas, a una actuación
mucho más compleja que incluye el control de los factores de riesgo, el consejo
constante del abandono del tabaco y la ayuda para conseguirlo, la prescripción
y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos y la compatibilización de
los mismos con los otros que el paciente pueda llevar por otras enfermedades
concomitantes. Y todo ello junto con la atención a las enfermedades
intercurrentes y los demás problemas de salud que los pacientes padecen a lo
largo de sus vidas.
No pretendo decir que siempre se haga todo lo anterior, pero es lo que
se debe hacer y lo que desde la SVMFiC defendemos que se haga. Lo
pedimos a nuestros socios, a todos los médicos de familia y también a la
administración sanitaria.
Para poder cumplir adecuadamente esas tareas, son necesarias
medidas de diferente tipo, pero sin duda es imprescindible una adecuada
capacitación teórica y esta sólo se logra con documentos de alto nivel
científico, y adaptados a las necesidades de los médicos de familia. Con ese
objetivo el Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SVMFiC
redactó hace años ya una primera Guía de Prevención Secundaria del Infarto
de Miocardio en Atención Primaria, desde entonces se han ido realizando
actualizaciones que ahora llegan a la 5ª edición, 3ª para Guiasalud.
La Guía actual, denominada “Guía de Prevención Secundaria de la
Cardiopatía Isquémica” se ha elaborado con una metodología rigurosa,
revisando la bibliografía más relevante sobre el tema y buscando la claridad y
la concisión.
Es para mí es un orgullo escribir esta nota de presentación de la Guía de
Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica, en la que aprovecho a
agradecer al GdT de ECV su esfuerzo y motivación, y animarles a que vayan
preparando una futura 6ª edición .
Alvaro Bonet
Miembro del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la SVMFiC
Presidente SVMFiC
-4-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
2. Metodología
V. Gosalbes
Actualmente, la implantación de programas de control de los diversos FRCV en
el ámbito de la Atención Primaria (AP) destinados a la prevención primaria de la ECV
es amplia; sin embargo, no ocurre lo mismo en prevención secundaria.
El presente documento ha tratado de actualizar la anterior Guía y reunir las
mejores evidencias disponibles hasta el momento. Por lo que hemos realizado una
búsqueda de nuevas evidencias desde Enero del 2010 hasta Mayo 2014
Para ello se siguieron los siguientes pasos:
1. Se identificaron aquellas guías de práctica clínica (GPC) nacionales e
internacionales accesibles en Internet y que habían seguido una metodología
explícita en su elaboración. Utilizándose las siguientes GPC:
Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M et al.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice. Eur Heart J. 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1635-701.
Gordon H. Guyatt, Elie A. Akl, Mark Crowther, David D. Gutterman, Holger J.
Schuünemann, and for the American College of Chest Physicians
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: Executive Summary:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest.2012; 141(2)(suppl):7S-47S.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics: indications
and management. Edinburgh: SIGN; 2012. (SIGN publication no. 129). [August
2012]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk
Wright RS, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey DE, Ettinger SM, et al.
ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients
With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the
2007 Guideline): a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2011;123: 2022-60.
Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al.
ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report
of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124:e574-651.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent STsegment elevation: The Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without
persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J. 2011;32:2999-3054
Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA,
Gibbons RJ, Grundy SM, Hiratzka LF, Jones DW, Lloyd-Jones DM, Minissian
M, Mosca L, Peterson ED, Sacco RL, Spertus J, Stein JH, Taubert KA.
AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with
coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011update: a guideline
from the American Heart Association and American College of Cardiology
Foundation. Circulation. 2011;124
-5-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antithrombotic
therapy andprevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians evidence-basedclinical practice guidelines. Chest 2012.
National Collaborating Centre for Primary Care and the Centre for Public Health
Excellence Secondary prevention in primary and secondary careor patients
following a myocardial infarction. NICE guideline (GC172). En URL:
https://www.nice.org.uk/guidance/CG172
O'Gara P, Kushner F, Ascheim D, Casey D, Chung M, de Lemos J et al.
ACCF/AHA Guideline for the management of ST Elevation Myocardial
Infraction. A report of
the American College of
Cardyology
Foundation/American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines. J A
m Coll Cardiol 2013;61:e78-140,doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al.
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the
Task Force on the management of stable coronary artery disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. Epub
2013/09/03.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al.
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2013. Epub 2013/11/14.
Rabar S, Harker M, O'Flynn N, Wierzbicki AS. Lipid modification and
cardiovascular risk assessment forthe primary and secondary prevention of
cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ.
2014;349:g4356. Epub 2014/07/19.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of stable
angina. NICE
Guideline 126. London. National Institute for Health and Clinical Excellence,
2011.
Available
from:
http://www.nice.org.uk/guidance/cg126/resources/guidance-management-ofstable-angina-pdf
Ryden L, Grant P, Anker S, Berne C, Cosentino F, Danchin N et al. ESC
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed
in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087
doi:10.1093/eurheartj/eht108
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Guía de práctica clínica de la ESH/ESC
2013 para el manejo de la Hipertensión Arterial. Rev Esp Cardiol.
2013;66(10):880.e1-880.e64
Steg G, James S, Atar D, et al. Guía de práctica clínica de la ESC para el
manejo de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con elevación del ST. Rev
Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Loria CM, Ard JD, Millen BE, et al. 2013
AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in
Adults, Journal of the American College of Cardiology: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol 2013, doi:
10.1016/j.jacc.2013.11.004
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, DallasAP, et al. 2012
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and
management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on, American Association for Thoracic Surgery, Preventive
Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography
-6-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;
60:e44 –164.
R.J Achttien, J.B Staal, S. van der Voort, H.M.C. Kemps, H. Koers. M.W.A.
Jongert, E.J.M Hendricks. Exercise-based cardiac rehabilitation in patientes
with coronary heart disease: a practice guideline. Neth Heart J (2013) 21:429438
2. Además se utilizaron los siguientes informes técnicos y fuentes de información:
Kang S, Liu Y, Liu XB. Effects of aggressive statin therapy on patients with
coronary saphenous vein bypass grafts: a systematic review and meta-analysis
of randomized, controlled trials. Clin Ther. 2013;35(8):1125-36. Epub
2013/08/13
National Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the treatment
of primary 19 (heterozygous-familial and non-familial) hypercholesterolaemia.
NICE technology appraisal 20 guidance 132. London. National Institute for
Health
and
Clinical
Excellence,
2007.
Available
from:
http://guidance.nice.org.uk/TA132/Guidance/pdf/English
Questions and answers on the review of medicines containing trimetazidine (20
mg tablets, 35 mg modified release tablet and 20 mg/ml oral solution). Available
from:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/
Trimetazidine_31/WC500 129195.pdf (9 March 2012).
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS.
Trimetazidina (idaptan®, trimetazidina efg): restricción de indicaciones. 2012.
Available
from:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano
/seguridad/2012/docs/NI-MUH_FV_11-2012.pdf
Barth J, Critchley J, Bengel J. Intervenciones psicosociales para el abandono
del hábito de fumar en los pacientes con cardiopatía coronaria (Revisión
Cochrane traducida). En : La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en : http://www.update-software.com
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster
T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation.Cochrane Database
Syst Rev. 2012
Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson
DR; Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart
disease. Cochrabe Database of Systematic Reviews 2011. Issue 7. Art. No
CD001800. DOI: 10.1002/14651858.pub2.
Rod S Taylor, Hayes Dalal, Kate Jolly, Tiffany Moxham, Anna Zawada.
Rehabilitación cardiaca domiciliaria versus rehabilitación en un centro de
atención (Revision Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus 2010.
Número 1.
C. Con el fin de actualizar la bibliografía se realizó una búsqueda bibliográfica
primaria en Medline y la Cochrane Library y una búsqueda secundaria de las
referencias de los documentos antes citados.
3.- Evaluación de las evidencias y elaboración de las recomendaciones.
-7-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Las recomendaciones fueron revisadas y evaluadas según los criterios del SORT
1
.
Fuerza de la
recomendación
Definición
A
Recomendación basada en evidencias consistentes y de buena
calidad, orientadas al paciente*
B
Recomendación basada en evidencias inconsistentes o de
limitada calidad, orientadas al paciente*
C
Recomendación basada en consensos, práctica habitual,
opinión, evidencias orientada a la enfermedad*, o series de
casos para estudios de diagnóstico, tratamiento, prevención o
cribado
(*) Evidencia de los resultados orientados al paciente que son de interés para los
pacientes: morbilidad, mortalidad, mejora de la sintomatología, reducción de costes y
calidad de vida. Evidencia de los resultados orientados a enfermedades, ya sean
intermedias, fisiológicas o estados alternativos, que refleje, o no, mejoras en los
resultados de los pacientes (p. ej., presión arterial, análisis bioquímico de la sangre,
función fisiológica, hallazgos patológicos).
Calidad de los estudios
Calidad del estudio
Diagnóstico
Tratamiento/
prevención/cribado
Nivel 1:
Reglas de decisión Revisión sistemática
evidencias de buena clínica validadas.
o metaanálisis de
calidad, orientadas Revisión sistemática ensayos clínicos
al paciente
o metaanálisis de
aleatorizados, con
excelente calidad.
resultados
Estudios de cohortes consistentes.
de excelente
Ensayos clínicos
calidad+.
aleatorizados de
excelente calidad++.
Estudio «todo o
nada»$.
-8-
Pronóstico
Revisión sistemática
o metaanálisis de
estudios de cohortes
de buena calidad.
Estudio de cohortes
prospectivo con un
buen seguimiento.
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Calidad del estudio
Diagnóstico
Tratamiento/
prevención/cribado
Pronóstico
Nivel 2: evidencias
de calidad limitada,
orientadas al
paciente
Reglas de decisión
clínica no validadas.
Revisiones
sistemáticas o
metaanálisis de baja
calidad, o estudios
con resultados
inconsistentes.
Estudios de
diagnóstico de
cohortes de baja
calidad o de casos y
controles $.
Revisiones
sistemáticas o
metaanálisis de
ensayos clínicos de
baja calidad o de
estudios con
resultados
inconsistentes.
Ensayos clínicos de
baja calidad.
Estudios de
cohortes. Estudio de
casos y controles.
Revisiones
sistemáticas o
metaanálisis de
estudios de cohortes
de baja calidad o
con resultados
inconsistentes.
Estudio de cohortes
retrospectivo o
prospectivo con un
seguimiento
deficiente. Estudios
de casos y controles.
Serie de casos.
Nivel 3: otras
evidencias
Guías de consenso, extrapolaciones de datos de otras
poblaciones, práctica habitual, opinión, evidencias orientadas a
enfermedades (sólo resultados intermedios o fisiológicos), o
series de casos en estudios de diagnóstico, tratamiento,
prevención o cribado.
+Estudios de cohortes de diagnóstico de excelente calidad: diseño de cohortes,
tamaño muestral adecuado, rango adecuado de pacientes, con enmascaramiento y un
estándar de referencia consistente y bien definido.
++Ensayo clínico aleatorizado de excelente calidad: ubicación oculta, con
enmascaramiento si es posible, análisis por intención de tratar, poder estadístico
adecuado, seguimiento adecuado (superior al 80%).
$ En un estudio «todo o nada», el tratamiento origina un cambio importante en los
resultados, como los antibióticos para la meningitis o la intervención quirúrgica para la
apendicitis, que concluyen prematuramente el ensayo clínico aleatorizado.
Consistencia entre estudios
Consistente:
La mayoría de estudios obtuvieron conclusiones similares o por lo menos coherentes
(por coherencia se entiende que las diferencias pueden explicarse), existen revisiones
sistemáticas de alta calidad o actualizadas, o metaanálisis, que apoyan la
recomendación.
Inconsistente:
Variación considerable entre los resultados de los estudios y falta de coherencia o si
hay revisiones sistemáticas de alta calidad o actualizadas, o metaanálisis, no tienen
pruebas consistentes que apoyen la recomendación.
-9-
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
3. RESUMEN RECOMENDACIONES
4.1. ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES
4.1.1. Antiagregación y anticoagulación en el síndrome coronario agudo (SCA)
FR
A
NE
1
A
2
A
2
Todos los pacientes con cardiopatía isquémica estable (un año después
de haber sufrido un SCA, o con cirugía de by-pass coronario) deben
recibir acido acetil-salicílico (AAS) a dosis entre 75 y150 mg/día de forma
indefinida
Clopidogrel a 75 mg/día es una alternativa efectiva y segura en pacientes
alérgicos o intolerantes al AAS.
En pacientes que han sufrido un SCA y no se han sometido a
intervencionismo coronario se recomienda terapia antiagregante dual
(ticagrelor 90 mg / 12 horas o clopidogrel 75 mg / 24 h mas AAS 75 – 100
mg / 24 h) durante 12 meses.
4.1.2. Doble antiagregación tras intervencionismo coronario percutáneo (ICP)
FR
A
NE
1
A
1
A
1
A
B
A
3
Se recomienda la doble antiagregación plaquetaria con una combinación
de aspirina y prasugrel o aspirina y ticagrelor (mas que aspirina y
clopidogrel) en pacientes tratados con intervencionismo coronario
percutáneo (ICP).
Independientemente del stent utilizado, las dosis del inhibidor oral del
receptor de adenosindifosfato (ADP) serán: clopidogrel 75 mg al día,
prasugrel 10 mg al día, o ticagrelor 90 mg dos veces al día.
La duración de la doble antiagregación plaquetaria con aspirina y un
inhibidor oral del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) debe
prolongarse hasta 12 meses con un mínimo de:
• 1 mes para pacientes portadores de un stent convencional
2
• 6 meses para pacientes portadores de un stent farmacoactivo
3 Cuando los pacientes necesiten tratamiento antitrombótico triple con
combinación de doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación oral (p.
ej., debido a la colocación de un stent e indicación obligatoria de
anticoagulación oral), la duración de la doble antiagregación plaquetaria
debe minimizarse para reducir el riesgo de hemorragia
- 10 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4.1.3. Antiagregación tras by-pass coronario
FR
A
NE
1
A
1
A
2
C
2
Los pacientes sometidos a bypass coronario deben recibir tratamiento
con AAS a dosis bajas (75-100 mg) de forma indefinida tras el primer año
de la intervención.
El inicio de antiagregación con AAS a dosis bajas 6 horas después de la
cirugía, reduce la oclusión del injerto con vena safena.
En aquellos pacientes que han sido sometidos a by-pass coronario tras un
SCA debe considerarse el tratamiento con doble antiagregación (ticagrelor
90 mg dos veces al día y AAS a dosis bajas o Clopidogrel 75 mg una vez
al día más AAS a dosis bajas) durante 1 año.
En aquellos pacientes sometidos a by-pass coronario que son alérgicos o
presentan intolerancia a la AAS debe considerarse el tratamiento con
clopidogrel.
4.2. B-BLOQUEANTES
FR
A
4.3.
NE
1
Todas las personas que hayan sufrido un SCACEST deben llevar
tratamiento con un betabloqueante durante al menos un año, y
probablemente de forma indefinida especialmente en paciente con
disfunción ventricular izquierda.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECAs).
Y ARA II
FR
A
NE
1
A
3
Todos los pacientes que han sufrido un SCA independientemente del
estado de su función ventricular izquierda, deben recibir tratamiento con
un IECA.
En pacientes con intolerancia o en los que están contraindicados los
IECAs, los ARA II constituyen una alternativa eficaz y segura a estos.
4.4.- ESTATINAS.
FR
A
NE
1
A
1
Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir tratamiento
con estatinas a dosis altas (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40
mg) a menos que existan contraindicaciones.
En pacientes con CI crónica se recomienda tratamiento con dosis
moderadas de estatinas (atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg,
simvastatina 20-40 mg, pravastatina 40-80 mg)
- 11 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4.5 OTROS FÁRMACOS
4.5.1. Otros fármacos hipolipemiantes
FR
A
NE
1
A
1
C
3
No se recomienda utilizar de manera sistemática: fibratos, resinas, acidos
grasos omega 3 o niacina.
No se recomienda utilizar la combinación de estatinas con fibratos,
resinas, acidos grasos omega 3 o niacina.
En pacientes con hipercolesterolemia familiar primaria, debe considerarse
el tratamiento con ezetimiba en aquellos pacientes que no alcanzan cifras
de control con estatinas o existe CI o intolerancia a las estatinas.
4.5.2. Eplerenona
FR
A
NE
1
Aquellos pacientes con FEVI <40% y síntomas de IC (Insuficiencia
cardiaca) o diabetes, deberían recibir eplerenona a dosis inicial de 25 mg
al día los pacientes con SCA sin disfunción renal significativa o
hiperpotasemia, en adición a IECA/ARA II y betabloqueantes
4.5.3. Fármacos antianginosos
FR
A
NE
1
Los fármacos de primera elección son Beta-bloqueantes y Antagonistas
del calcio. La utilización de un fármaco u otro dependerá de la patología
concomitante del paciente.
En pacientes que no toleran los beta-bloqueantes y antagonistas del calcio
o bien si ambos están contraindicados, se pueden utilizar uno de los
siguientes fármacos en monoterapia:
C
B
3
2
•
•
Nitratos de acción prolongada
Ivabradina
B
C
C
2
3
3
•
•
•
Nicorandil
Ranolazina
Trimetazina
FR
NE
En pacientes con CI o intolerancia a beta-bloqueantes o antagonistas del
calcio, cuyos síntomas no se controlen con la opción alternativa, se puede
añadir uno de los siguientes fármacos
C
B
3
2
•
•
Nitratos de acción prolongada
Ivabradina
B
C
C
2
3
3
•
•
•
Nicorandil
Ranolazina
Trimetazina
- 12 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
5. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR.
5.1 HIPERTENSION ARTERIAL.
FR
A
NE
1
A
1
B
2
B
2
B
2
C
3
C
3
Los Betabloqueantes son los fármacos de elección en el tratamiento de
la HTA en pacientes con cardiopatía isquémica
Los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio y padecen
HTA, con o sin disfunción ventricular deben recibir tratamiento con
inhibidores de la ECA. Si existe intolerancia a los mismos se utilizará un
bloqueador de los receptores de la angiotensina II.
Los calcioantagonistas se pueden utilizar en los pacientes que han
sufrido un IM si son necesarios para el tratamiento de la HTA.
Como alternativa a los betabloqueantes, en los pacientes hipertensos
con cardiopatía isquémica, se pueden utilizar calcioantagonistas como:
verapamilo, nifedipino GITS y amlodipino.
Los pacientes con angina estable, el tratamiento de elección son los
betabloqueantes. Si es necesario, para el control de los síntomas o para
alcanzar niveles objetivo de PA se asociará un calcioantagonista
dihidropiridínico.
El tratamiento con diuréticos, es una alternativa válida, para asociar a
otros fármacos y alcanzar objetivos de PA en la cardiopatía isquémica.
Las modificaciones de estilo de vida deben estar presentes desde el
inicio como parte del tratamiento de los enfermos con cardiopatía
isquémica e HTA.
5.2.- TABAQUISMO.
FR
A
NE
1
A
1
A
1
Los pacientes que han sufrido un SCA deben abandonar el hábito
tabáquico, ya que se produce una reducción significativa de la
mortalidad.
A todo paciente que fume se le debe aconsejar que lo abandone y se
le ofrecerá asistencia para dejar de fumar con intervenciones breves y
programas de abandono del tabaco en atención primaria y otros
servicios de salud
Si el paciente es incapaz de dejar de fumar, se le ofrecerá apoyo
farmacológico, siempre que no haya contraindicaciones y dentro de un
programa de intervención global de abandono del tabaco. La terapia
sustitutiva con nicotina puede ser recomendada en los fumadores
importantes (más de 15 cigarros/día) como estrategia para dejar de
fumar
- 13 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
5.3. DIABETES MELLITUS
FR
B
NE
2
B
2
A
1
A
2
En pacientes con una corta evolución de la diabetes o una gran
esperanza de vida sería razonable conseguir una hemoglobina glicada
(HbA1c) ≤ 7%.
Deben plantearse objetivos menos estrictos de HbA1c para pacientes
con historia de hipoglucemia severa, expectativas de vida limitadas,
complicaciones micro y macrovasculares avanzadas, o amplias
comorbilidades, o en aquellos en los que los objetivos son difíciles de
alcanzar a pesar de medidas terapéuticas intensivas
Los pacientes con diabetes que han recibido terapia intensiva con
insulina tras un IAM en el hospital, deben continuar con terapia intensiva
a medio plazo
En pacientes con ECV la utilización de rosiglitazona está contraindicada,
debiéndose utilizar con precaución la pioglitazona
5.4. OBESIDAD
FR
A
NE
1
A
1
A todos los pacientes que han sufrido un evento coronario se le debe
recomendar la “dieta mediterránea”
Debe recomendarse la reducción de peso en los pacientes obesos con
CI
6. REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL
6.1. Ejercicio físico.
FR
NE
A
1
A todos los pacientes que han sufrido un SCA se les debe de ofrecer un
programa de rehabilitación cardiaca con un componente de ejercicio
A
3
A
3
En estos pacientes, y previa a la prescripción de ejercicio, debe
valorarse el riesgo mediante la realización de una prueba de esfuerzo y
su historial de actividad física (fuerza de la recomendación A, nivel de
evidencia 2). Prueba de esfuerzo limitada por síntomas tras la
estabilización. En casos seleccionados prueba de esfuerzo sub-máxima
Pacientes con cardiopatía isquémica estable deben realizar ejercicio
físico de intensidad moderada a vigorosa al menos 3 dias por semana, y
al menos 30 minutos por sesión.
A
1
En pacientes con cardiopatía isquémica estable se debe evaluar la
capacidad de ejercicio y el umbral de isquemia mediante una prueba de
esfuerzo limitada por síntomas.
- 14 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4. MANEJO FARMACOLÓGICO
4.1. ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES
A. Fornos, P. Montoya, A. Jiménez, A. Bonet
4.1.1. Antiagregación y anticoagulación en el síndrome coronario agudo (SCA)
RECOMENDACIONES
1. Todos los pacientes con cardiopatía isquémica estable (un año después de
haber sufrido un SCA, o con cirugía de by-pass coronario) deben recibir acido
acetil-salicílico (AAS) a dosis entre 75 y150 mg/día de forma indefinida
(Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 1)
2. Clopidogrel a 75 mg/día es una alternativa efectiva y segura en pacientes
alérgicos o intolerantes al AAS. (Fuerza de la recomendación A, nivel de
evidencia 2)
3. En pacientes que han sufrido un SCA y no se han sometido a intervencionismo
coronario se recomienda terapia antiagregante dual (ticagrelor 90 mg / 12
horas o clopidogrel 75 mg / 24 h mas AAS 75 – 100 mg / 24 h) durante 12
meses. (Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 2)
Está bien establecido que la administración de AAS de forma inmediata en la
fase aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número de
reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global; la dosis óptima
a emplear de forma continuada debe oscilar entre 75 y 150 mg/día2. Un metanálisis3
que incluía 16 ensayos clínicos con más de 17.000 pacientes enrolados en los
mismos, encontró que el empleo de AAS en prevención secundaria reducía los
eventos vasculares mayores (6,7 % anual en los pacientes tratados frente a un 8,2 %
anual en el grupo control, p < 0.0001), así como la aparición de nuevos ictus (2.08%
por año vs 2,59 %; p = 0,002) y de nuevos eventos coronarios (4.3 % anual vs 5.3 %;
p = 0,0001). También reduce de forma significativa la mortalidad total en un 10% (RR
= 0,90, IC 95 % 0.82 - 0.99; p = 0,02). Se estima que el tratamiento antiagregante
previene 18 infartos no fatales, 5 ictus no mortales y 14 muertes vasculares por cada
1000 personas tratadas durante 2 años4.
El clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 % comparado con el
AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día) como el AAS
para aquellos pacientes que no lo toleran o en los que está contraindicado el AAS5.
Estudios con otros antiagregantes (sulfinpirazona6,7, asociación AAS-dipiridamol8,
ticlopidina9, 10, 11) han demostrado beneficio en la prevención secundaria, aunque en
ninguno de ellos se supera el del AAS.
En el estudio CURE12, ensayo clínico aleatorizado a doble ciego con 12.562
pacientes con SCASEST, la combinación de AAS y clopidogrel comparado con la
administración de AAS en monoterapia dio lugar a un descenso estadísticamente
significativo de la incidencia en el objetivo primario combinado de mortalidad por
causas cardiovasculares, IM no fatal e ictus de 9.3% y 11.4% respectivamente con la
consiguiente reducción del riesgo relativo del 20% (IC 95%,10-28, p<0.001) en un
seguimiento entre 3-12 meses (media de 8 meses). En el estudio COMMIT13, llevado
- 15 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
a cabo en pacientes que habían sufrido un SCACEST, la combinación de clopidogrel
mas aspirina demostró una reducción del 9% en la variable principal, formada por la
combinación de muerte, reinfarto e ictus (10,1% en el grupo control vs 9,2% en el
grupo clopidogrel; OR 0,91 [IC del 95 % 0,86-0,97]; p= 0,02). También se redujo de
forma significativa la mortalidad total en un 7% (7,5% vs 8,1%; p= 0,03). Ticagrelor y
prasugrel han demostrado ser superiores a clopidogrel cuando se utilizan en
combinación con aspirina en pacientes que han sufrido un SCA. La tasa de eventos
cardiovasculares mayores se reduce del 11,7 % en el grupo tratado con clopidogrel al
9,8 % en los tratados con ticagrelor (HR 0,84, IC 95% 0.77-0.92, p< 0.001), y del 12.1
% al 9.9 % en el caso del prasugrel (HR 0.81, IC 95% 0.73-0.90, p< 0.001)14. No hubo
incremento de en la tasa de hemorragias mayores en el caso del ticagrelor pero si con
el empleo de prasugrel15, 16
La anticoagulación oral de baja intensidad con INR (Razón Internacional
Normalizada) < 1,5, añadida al AAS no produce ningún beneficio adicional17. Un
metanálisis18 en pacientes con enfermedad coronaria sugiere que la anticoagulación
intensa o moderada con warfarina combinado con AAS parece ser superior a AAS en
monoterapia, pero con un incremento superior al doble en el riesgo de provocar
hemorragias clínicamente significativas. Un ensayo clínico19 con 3630 pacientes
concluye que la anticoagulación intensa (INR de 2,8 a 4,2) con warfarina sola o la
anticoagulación moderada (INR de 2,0 a 2,5) en combinación con AAS (75 mg/día),
fue superior a AAS en monoterapia (160 mg/día) en la disminución significativa de la
incidencia de reinfarto no fatal y eventos tromboembólicos (no así en la mortalidad
total) después de un IAM, pero con un alto riesgo de episodios mayores de sangrado
(0,68% y 0,57% respectivamente frente al 0,17% por año del AAS en monoterapia)
cuyos resultados no permiten concretar el beneficio de dicha asociación. Sin embargo,
aquellos pacientes con IAM establecido y con alto riesgo de embolismo sistémico o
pulmonar secundario a grandes infartos anteriores, disfunción ventricular severa,
insuficiencia cardiaca congestiva, historia de TEP previo o trombofilia, trombo mural
demostrado por ecocardiografia, fibrilación auricular persistente, inmovilización
prolongada u obesidad marcada deben de ser anticoagulados con heparina a dosis
plenas seguida de anticoagulación oral (INR 2.0 a 3.0) durante tres meses al
menos20,21 (recomendación grado A, nivel de evidencia B)
RIESGOS
El principal riesgo de la terapia con AAS a largo plazo es la hemorragia
extracraneal, principalmente digestiva. El empleo de dosis bajas de aspirina por un
periodo de tiempo superior a 3 meses multiplica por dos el riego de padecer una
hemorragia frente a placebo. La odds-ratio (OR) frente a placebo es de 1.68, con un
número necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso (NNH) de
248 por año. Existe una mayor probabilidad de producir una hemorragia digestiva con
dosis superiores a 200 mg/día22, pero no existen diferencias por debajo de esta
cantidad. No existen evidencias de que las formulaciones de liberación modificada
reduzcan la incidencia de hemorragia digestiva23.
El efecto adverso más importante por mortalidad e incapacidad que produce
es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de riesgo absoluto es igual o
menor de uno por 1.000 personas y año.
Las indicaciones para el
antiagregados son las siguientes:
• Mayores de 65 años
empleo
de
- 16 -
gastroprotección
en
pacientes
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
•
•
•
Antecedentes de úlcera gastro-duodenal o Hemorragia digestiva alta
Uso concomitante de AINE o corticoides.
Tratamiento con dos antiagregantes
Aquellos pacientes con una historia de hemorragia digestiva inducida por AAS,
cuyas úlceras estén ya curadas y tengan test para la detección de Helicobacter Pilory
negativos, deben ser tratados con dosis plenas de un inhibidor de la bomba de
protones (IBP) y dosis bajas de AAS. También debe emplearse un IBP junto con AAS
en pacientes con historia de dispepsia24.
La combinación aspirina-clopidogrel tiene una tasa mayor de sangrado que
ambos componentes por separado. (NNH relativo a aspirina = 153, NNH relativo a
clopidogrel = 63)25
4.1.2. Doble antiagregación tras intervencionismo coronario percutáneo (ICP)
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda la doble antiagregación plaquetaria con una combinación de
aspirina y prasugrel o aspirina y ticagrelor (mas que aspirina y clopidogrel) en
pacientes tratados con intervencionismo coronario percutáneo (ICP). (Fuerza de la
recomendación A, nivel de evidencia 1).
2. Independientemente del stent utilizado, las dosis del inhibidor oral del receptor de
adenosindifosfato (ADP) serán: clopidogrel 75 mg al día, prasugrel 10 mg al día, o
ticagrelor 90 mg dos veces al día. (Fuerza de la recomendación A, nivel de
evidencia 1)
3. La duración de la doble antiagregación plaquetaria con aspirina y un inhibidor oral
del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) debe prolongarse hasta 12
meses (Fuerza de la recomendación A, nivel evidencia 1), con un mínimo
estricto de:
a. 1 mes para pacientes portadores de un stent convencional (Fuerza de
la recomendación A, nivel de evidencia 3)
b. 6 meses para pacientes portadores de un stent farmacoactivo (Fuerza
de la recomendación B, nivel de evidencia 2)
4. Cuando los pacientes necesiten tratamiento antitrombótico triple con combinación
de doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación oral (p. ej., debido a la
colocación de un stent e indicación obligatoria de anticoagulación oral), la duración
de la doble antiagregación plaquetaria debe minimizarse para reducir el riesgo de
hemorragia (Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 3).
Los procedimientos de revascularización coronaria mediante ICP
revolucionaron el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Actualmente la mayor parte
de los procedimientos de ICP se llevan a cabo con la implantación de stents; éstos
pueden ser convencionales, hechos únicamente de metal, o fármacoactivos, que son
aquellos que además del metal llevan un fármaco que se libera de manera gradual.
Uno de los potenciales y graves problemas de los stents es la posibilidad de
- 17 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
trombosarse, siendo la causa más importante, la discontinuación del tratamiento
antiagregante. Todo paciente que ha sido sometido a procedimientos de ICP debe
recibir de forma indefinida tratamiento con AAS a dosis antiagregantes. El estudio MHEART II26, comparó AAS con placebo en pacientes con angina estable tratados con
ICP, demostrando una reducción del 5,7 al 1,2 % en la incidencia de IM tras la ICP, y
del 41 al 30 % de eventos cardiovasculares en el seguimiento.
A pesar de ello el tratamiento sólo con AAS no es suficiente para prevenir la
trombosis del stent y precisa combinar otro antiagregante. Después de implantar un
stent en un SCA, el tratamiento prolongado con doble antiagregación plaquetaria
reduce el riesgo de trombosis intra-stent, reinfarto y mortalidad cardiovascular, como
se comprobó en el estudio PCI-CURE27, que incluyó a 2.658 pacientes con SCA sin
elevación ST sometidos a intervención coronaria percutánea con colocación de stent.
En estos pacientes, el clopidogrel añadido al tratamiento estándar con AAS antes del
tratamiento, y continuado 12 meses, consiguió una disminución estadísticamente
significativa de la variable combinada (muerte de causa cardiovascular, IAM o
revascularización), de 12.6% a 8,8%, comparado con aspirina en monoterapia.
Además, la doble antiagregación plaquetaria (DAPT, de sus siglas en inglés) se asocia
a mayores beneficios clínicos post-SCA de cualquier tipo15, 16, 28.
El estudio CREDO29, que incluyó a 2.116 pacientes que requerían ICP,
comparó el tratamiento con AAS, desde 2 horas antes de la intervención y mantenida
de forma prolongada, combinado con clopidogrel desde 72 horas antes de la
intervención y durante 12 meses, frente a AAS en monoterapia. Tras 12 meses de
seguimiento se observó una reducción del 27% en la variable combinada de muerte,
IAM o AVC (IC al 95% de 3.9-44.4).
La doble antiagregación plaquetaria con AAS y clopidogrel se ha considerado
el estándar de tratamiento durante más de una década. Sin embargo, el alto
porcentaje de pacientes que continuaba presentando eventos isquémicos llevo al
desarrollo de nuevos y más potentes fármacos bloqueadores del receptor de
adenosindifosfato (ADP) P2Y, como el prasugrel y el ticagrelor. Actualmente se
recomienda la doble antiagregación plaquetaria con una combinación de aspirina y
prasugrel o aspirina y ticagrelor en pacientes tratados con ICP, siendo más eficaces
que la combinación aspirina y clopidogrel30,31,32,33,34
Como se recoge en la guía europea sobre prevención de la enfermedad
cardiovascular en la práctica clínica19, en pacientes con SCA en los que se planifica
una intervención invasiva inmediata, el tratamiento antiagregante doble con ticagrelor
o prasugrel y aspirina fue superior a clopidogrel y aspirina. Con la administración de
ticagrelor durante 12 meses, la variable compuesta de muerte por causas vasculares,
infarto de miocardio o ictus fue del 9,8%, comparado con el 11,7% en los pacientes
tratados con clopidogrel (HR = 0,84; IC95%, 0,77-0,92; p < 0,001). No se observó una
diferencia significativa en la tasa de sangrados graves16. Con prasugrel, el objetivo
primario de eficacia ocurrió en el 9,9% de los pacientes, comparado con el 12,1% en
los pacientes tratados con clopidogrel (HR = 0,81; IC95%, 0,73-0,90; p < 0,001). El
riesgo de sangrados graves fue mayor con prasugrel15.
La dosis óptima de AAS ha sido objeto de debate, recomendándose en general
el uso de una dosis baja (≤150mg/día) debido al incremento, dependiente de la dosis,
del riesgo de sangrado, especialmente gastrointestinal. No se ha evidenciado aumento
en la eficacia con el aumento de la dosis 2,35,36. Independientemente del tipo de stent
utilizado, la dosis del inhibidor oral del receptor de ADP será de: clopidogrel 75 mg
diarios, prasugrel 10 mg al día, o ticagrelor 90 mg dos veces al día.
En cuanto a la duración se recomienda la doble antiagregación con aspirina y
un inhibidor oral del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) hasta 12
meses después de colocar un stent34, con un mínimo estricto de 1 mes para pacientes
portadores de un stent convencional y de 6 meses para pacientes portadores de un
stent fármacoactivo, según las guías europeas. Las guías americanas amplían este
tiempo a, como mínimo, 12 meses tras la implantación de un stent fármacoactivo37.
- 18 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Faltan estudios más consistentes y que introduzcan los nuevos antiagregantes
ticagrelor y prasugrel, ya que son de primera línea en pacientes revascularizados
según las guías y su eficacia puede influir en los tiempos de doble antiagregación.
Dada la necesidad de mantener la doble antiagregación durante al menos 12
meses, las actuales guías también recomiendan que en caso de cirugía menor,
limpieza bucal o extracciones dentales, éstas se realicen sin suspender el tratamiento
antiagregante, ya que el riesgo de hemorragia es mínimo. También se deben retrasar
los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de hemorragia importante, un
mes en los pacientes tratados con stents metálicos y de seis a doce meses en los
pacientes tratados con stents farmacoactivos38, 39.
Un número importante de personas que presentan un SCA ya está tomando un
anticoagulante oral (ACO), siendo warfarina en la mayoría de los casos, pero cada vez
más, uno de los nuevos anticoagulantes orales. La anticoagulación oral sola se
considera insuficiente en la prevención de eventos isquémicos recurrentes en
personas con infarto agudo de miocardio, especialmente en aquellos en los que se ha
incorporado un stent. La doble terapia antiagregante (DAPT), recomendada en
pacientes tratados con IPC, es menos eficaz que la anticoagulación oral en la
prevención del ictus en la fibrilación auricular así como para otras condiciones clínicas
que necesitan anticoagulación. De esta forma, aquellos pacientes que presenten
ambas condiciones, pueden beneficiarse de un tratamiento simultáneo con DAPT y
ACO, siendo evidente que recibir ambos tratamientos supone un riesgo elevado de
hemorragia y, por tanto, su duración debe ser lo más corta posible40, 41.
La controversia que existe actualmente en esta área ha motivado la incorporación de
algoritmos para orientar la toma de decisiones en diferentes documentos de
consenso42, 43.
4.1.3. Antiagregación tras by-pass coronario
RECOMENDACIONES
1. Los pacientes sometidos a bypass coronario deben recibir tratamiento con
AAS a dosis bajas (75-100 mg) de forma indefinida tras el primer año de la
intervención. (Fuerza de Recomendación A Nivel de evidencia 1)
2. El inicio de antiagregación con AAS a dosis bajas 6 horas después de la
cirugía, reduce la oclusión del injerto con vena safena. (Fuerza de
Recomendación A Nivel de evidencia 1)
3. En aquellos pacientes que han sido sometidos a by-pass coronario tras un SCA
debe considerarse el tratamiento con doble antiagregación (ticagrelor 90 mg
dos veces al día y AAS a dosis bajas o Clopidogrel 75 mg una vez al día más
AAS a dosis bajas) durante 1 año. (Fuerza Recomendación A Nivel
evidencia 2)
4. En aquellos pacientes sometidos a by-pass coronario que son alérgicos o
presentan intolerancia a la AAS debe considerarse el tratamiento con
clopidogrel. (Fuerza Recomendación C Nivel de evidencia 2)
El tratamiento con AAS a dosis bajas tras by-pass coronario se considera una
medida ´gold standard’ para prevenir la oclusión del injerto con vena safena, el
máximo beneficio se obtiene si se inicia el tratamiento 6 horas después de la cirugía,
con mínimo riesgo de sangrado. Las evidencias no son tan concluyentes en cuanto a
la prevención de oclusión en injerto arterial, ni en si el tratamiento con doble
antiagregación reduce la oclusión de los injertos44
Independientemente de los beneficios que se obtienen a nivel de injerto, el uso de
la doble antiagregación en los pacientes que van a ser sometidos a by-pass coronario
reduce las complicaciones cardiovasculares tras un SCA. En el estudio PLATO ( que
- 19 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
comparaba el uso de ticagrelor vs clopidogrel, asociados a AAS) se observó que en
los pacientes que iban a ser intervenidos de by-pass coronario, que recibían de forma
pre-operatoria ticagrelor o clopidogrel (interrumpiéndose de 1-3 días antes y 5 días
antes de la intervención respectivamente), presentaban una reducción de la mortalidad
del 9.7% con ticagrelor y del 4.7% con clopidogrel (HR, 0,49; 95% CI, 0,32-0,77),
disminución de la muerte cardiovascular del 7,9% y del 4.1% respectivamente (HR,
0,52; 95% CI, 0,32-0,85) y una reducción de la muerte no cardiovascular del 2% y
0,7%, sin presentar diferencias en tasas de sangrado45.
El ticagrelor iniciado antes de la cirugía cardiaca reduce la mortalidad a corto y
largo plazo33. El uso de clopidogrel antes de by-pass coronario, según los resultados
que se obtuvieron del estudio ACUITY46, redujo la tasa de eventos isquémicos a los
30 días (12,7% vs. 17,3% p< 0,01) sin aumento de las tasas de hemorragia (50,3% vs
50.9%, p= 0.83).
Por lo tanto, según las evidencias de las que disponemos actualmente, el uso
de ticagrelor 90 mg 2 veces al día asociado a AAS a dosis bajas o el uso de
clopidogrel 75mg 1 vez al día asociado a AAS a dosis bajas, utilizados antes de la
cirugía cardíaca, reducen las tasa de mortalidad y eventos coronarios sin presentar un
aumento del riesgo de hemorragia. Estos antiagregantes deben interrumpirse antes
de la cirugía, recomendándose 5 días antes para el clopidogrel y de 1-3 días para el
ticagrelor. La doble antiagregación se iniciará tan pronto como se considere seguro
tras la cirugía21.Tras el primer año del by-pass coronario, se continuará tratamiento
único con AAS a dosis bajas (75-100 mg), de forma indefinida 21, 37.
4.1.4. Interacción del clopidogrel e inhibidores de bomba de protones.
Diversos estudios47, 48 sugieren una reducción del efecto antiagregante del
clopidogrel cuando se emplea en combinación con inhibidores de la bomba de
protones (IBP). En estos estudios retrospectivos se describe un incremento
significativo del riesgo de muerte u hospitalización por SCA (OR 1,25 CI 95 % 1,11 –
1,41) en los pacientes que utilizaban la combinación clopidogrel - IBP frente a los
pacientes que solo utilizaban clopidogrel. Así, la Agencia Europea del Medicamento
desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol,
excepto cuando se considere estrictamente necesario49.
Pocos estudios han comparado directamente los IBP con los antagonistas de
los receptores H2 (ARH2) en pacientes con enfermedad cardiovascular en tratamiento
antiplaquetario. Sin embargo, los datos sugieren que los IBP pueden ser más efectivos
que los ARH2 en la prevención de hemorragia digestiva alta. En una cohorte de 987
pacientes a quienes se prescribió aspirina y clopidogrel, el uso de IBP llevó a una
mayor reducción de la hemorragia digestiva alta (odds ratio [OR]: 0,04, IC 95%: 0,002
a 0,21) que en aquellos en los que se utilizó ARH2 (OR: 0,43, IC del 95% IC: 0,18 a
0,91)50. Aún así, los antagonistas de los receptores H2 pueden ser una alternativa
adecuada, debiéndose evitar la cimetidina51.
- 20 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4.2. B-BLOQUEANTES
A. Ajenjo, P. Botija. V. Gosalbes, E. Vicente.
RECOMENDACIONES
1. Todas las personas que hayan sufrido un SCACEST deben llevar tratamiento
con un betabloqueante durante al menos un año, y probablemente de forma
indefinida especialmente en paciente con disfunción ventricular izquierda.
(Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 1)
El uso de BB está bien establecido en el manejo del paciente post-infartado a largo
plazo reduce la mortalidad total y el reinfarto en pacientes no seleccionados. La
mortalidad se reduce en un 23 % de los pacientes tratados con BB frente a placebo,
con un número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT) de 84 en
un año. No existen diferencias entre BB con o sin cardioselectividad. Los BB con
actividad simpaticomimética intrínseca no muestran efectos positivos frente a los BB
sin esta actividad52.
Igual que los IECAs la duración exacta para continuar con el BB tras un IAM con
función del ventrículo izquierdo normal no se ha determinado, además la evidencia no
es concluyente sobre cuál es el tiempo óptimo de iniciación del tratamiento con BB
después del IAM, ni del tiempo óptimo en que los pacientes después de un IAM deban
suspender radicalmente el tratamiento con BB.
Las últimas evidencias de calidad entre baja y moderada, tienen como objetivo
identificar si el tratamiento con los BB es eficaz en los pacientes sometidos a las
actuales terapias de reperfusión percutánea (PCI), y de ser así, cuál es el momento
óptimo de inicio, ya que los paciente permanecen menor tiempo ingresados y la
duración óptima del tratamiento.
En pacientes post-infartados con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo el
tratamiento con BB reduce la mortalidad cardiovascular y el riesgo de desarrollar una
insuficiencia cardiaca53.
En pacientes con disfunción sistólica del VI tras un IAM la asociación de carvedilol
a los IECAs reduce la mortalidad por todas las causas, también la cardiovascular por
IAM no fatal y la combinación de mortalidad global y IAM no fatal 54.
La mejor práctica médica es elegir un BB que haya demostrado su efectividad y
seguridad en los EC (los BB no tienen efecto clase) y usar las dosis óptimas según los
mismos en aquellos pacientes sin contraindicaciones absolutas se recomienda el uso
precoz de BB tras un IAM en cuanto la persona esté hemodinámicamente estable55,
siendo la dosis a emplear individualizada en cada paciente, de forma que bloquee la
taquicardización con ejercicio o por estrés sin provocar efectos adversos.
Continuar con un BB durante al menos 12 meses después de un IAM en personas
sin disfunción del VI o insuficiencia cardiaca y de forma indefinida en las personas que
presenten disfunción ventricular izquierda55.
Introducir un BB a toda persona que haya tenido un IAM hace más de 12 meses y
presenten disfunción ventricular izquierda estén o no sintomáticas55.
- 21 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
RIESGOS
Los efectos secundarios de los BB pueden aparecer hasta en un 24% de
pacientes52 e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, disfunción
eréctil, diarrea, astenia, manos y pies fríos, pesadillas, etc. Sin embargo, los efectos
adversos importantes son infrecuentes y sólo una pequeña proporción de personas
deben abandonar el tratamiento como consecuencia de los mismos56.
En pacientes en los que se consideraban clásicamente contraindicados los BB (DM
insulino dependiente, EPOC, ancianos, arteriopatía periférica, intervalo P-R hasta 0,24
seg) tras sufrir un IAM, las nuevas evidencias sugieren que los beneficios en la
reducción de la mortalidad y reinfartos tendrían más peso que el riesgo de su uso, es
decir, se beneficiarían de su utilización en la mayoría de los casos 57, 58.
- 22 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4.3. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECAs). Y
ARA II
C. Fluixá, A. Picó, R. Valero, M. Franch
RECOMENDACIONES
1. Todos los pacientes que han sufrido un SCA independientemente del estado de
su función ventricular izquierda, deben recibir tratamiento con un IECA.
(Fuerza de Recomendación A, Nivel de evidencia 1)
2. En pacientes con intolerancia o en los que están contraindicados los IECAs, los
ARA II constituyen una alternativa eficaz y segura a estos. (Fuerza de
Recomendación A Nivel de evidencia 3)
Una revisión sistemática y posterior metanálisis analizó de forma conjunta los
datos de tres grandes estudios (SAVE, AIRE Y TRACE) que comparaban el empleo de
IECA frente a placebo en pacientes que habían sufrido un síndrome coronario y
presentaban diversos grados de disfunción ventricular59. El empleo de captopril,
ramipril o trandolapril en estos pacientes reducía el riesgo de mortalidad en un 26 %
(NNT 17 a 2 años), el de reingreso por insuficiencia cardiaca en un 27 % (NNT 28), y
el de reinfarto en un 20 %, (NNT 43).
El estudio HOPE60 publicado en el 2000 con 9541 pacientes con RCV elevado
o ECV establecida mostró un beneficio significativo con 10 mg/día de ramipril frente a
placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FE del VI. El grupo de ramipril
tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte y un número
menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca.
El estudio Europa61, realizado con 13.655 pacientes, fue la primera evidencia
de la eficacia del empleo de IECA, en este caso perindropil, en pacientes con
enfermedad coronaria estable y fracciones de eyección ventricular conservadas.
Un posterior metanálisis62 demostró una reducción estadísticamente
significativa de la mortalidad total del 14 % (95 % I.C 0.79 -0.93), de la mortalidad
cardiovascular del 19 % (95 % I.C 0.73–0.90), de nuevos IAM en un 18% (95 % I.C
0.75 – 0.89) y de nuevos ictus en un 23 % (95 % I.C 0.66 – 0.88) con el empleo de
IECAs en pacientes con cardiopatía isquémica estable sin síntomas o signos de
insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular.
Otros estudios no han sido concluyentes si la fracción de eyección está
conservada, pero hay consenso en que los IECA están indicados especialmente en el
Síndrome Coronario Estable, sobre todo si coexiste hipertensión, fracción de eyección
<=40%, DM2 o IRC63.
Las dosis a utilizar deben ser las manejadas en los ensayos o las máximas
toleradas por los pacientes, iniciando por dosis apropiadas e ir subiendo cada una o
dos semanas hasta el máximo tolerado o la dosis objetivo.
En prevención secundaria, los beneficios de los IECA son aditivos a los de los
BB, debiéndose ofrecer incluso a los que tuvieron un IM hace más de 1 año63, 64. Está
indicado asociar también, si no tienen insuficiencia renal significativa o hiperkaliema,
un antialdosterónico en caso de tener una fracción de eyección ≤40 % o DM2, y siguen
sintomáticos65.
En pacientes con SCACEST se deben administrar IECA en las primeras 24
horas en caso de postinfarto de localización anterior, Insuficiencia Cardiaca o fracción
de eyección <=40 % excepto contraindicación64
Los resultados de los estudios realizados con Antagonistas de los receptores
de la Angiotensina: losartán (estudio Optimaal66), valsartán (estudio Valiant67), no han
conseguido mejorar los resultados de los IECAS por lo que, en prevención secundaria,
sus indicaciones se limitan a la intolerancia a los IECAS.
- 23 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
En los estudios ASCOT68 (perindopril/amlodipino) y ACCOMPLISH69
(Benzenipril/amlodipino), se concluye el mayor beneficio de estas asociaciones en
lugar de la monoterapia con IECA.
El doble bloqueo del eje renina-angiotensina tampoco ha demostrado mejores
resultados clínicos que los IECA solos, y se asocia con una mayor tasa de efectos
secundarios, especialmente si además el tratamiento incluye un betabloqueante
(ONTARGET70), por lo que no debe ofrecerse a aquellos pacientes que hayan sufrido
un infarto excepto si hubiera otras razones para su combinación63.
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4.4.- ESTATINAS.
A. Maiques, M. Franch, P. Montoya, A. Fornos
RECOMENDACIÓNES
1. Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir tratamiento con
estatinas a dosis altas (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg) a
menos que existan contraindicaciones. (Fuerza de recomendación A, grado
de evidencia 1).
2. En pacientes con CI crónica se recomienda tratamiento con dosis moderadas
de estatinas (atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 2040 mg, pravastatina 40-80 mg) (Fuerza de recomendación A, grado de
evidencia 1)
El tratamiento con estatinas ha demostrado una reducción del riesgo
cardiovascular consiguiendo prevenir la aparición de la cardiopatía isquémica, ictus
isquémico y reducir la mortalidad total en pacientes que han padecido un infarto agudo
de miocardio o, bien, están en la fase de un cardiopatía isquémica crónica y han
sufrido un procedimiento de revascularización coronaria71, 72.
En cuanto a la magnitud del efecto, las estatinas consiguen una reducción de la
enfermedad cardiovascular con una relación lineal entre la reducción proporcional del
número de episodios cardiovasculares totales y la reducción absoluta del colesterol
LDL. Así, ajustando los resultados a una reducción de 1 mmol/L (38.6 mg/dl) de LDL,
las estatinas a dosis estándar frente a placebo consigue una reducción proporcional de
los episodios cardiovasculares de aproximadamente un 20% (RR 0,79; IC 95% = 0,77
– 0,81)73, 74, 75 Además, si se consigue reducir aún más el LDL, el riesgo cardiovascular
sigue descendiendo. De esta forma, descensos adicionales del 1 mmol/L de colesterol
LDL obtenidas en estudios que comparan estatinas a dosis estándar frente a dosis
altas llegan a conseguir una reducción del riesgo del 20% (RR de episodios
cardiovasculares de un 0,72; IC 95% 0,66 – 0,78). Este descenso del LDL se ha
demostrado seguro desde LDL basales de 2,5 mmol/L y hasta reducciones de 0,5
mmol/L73.
Los pacientes que han padecido un infarto de miocardio y, en general, los
pacientes con cardiopatía isquémica estable o enfermedad cardiovascular son los que
más se benefician del tratamiento con estatinas por su mayor riesgo cardiovascular.
Además, la evidencia de los estudios que comparan dosis altas con dosis estándares
son todos de prevención secundaria que incluyen pacientes con síndrome coronario
agudo o de cardiopatía isquémica crónica.
Todas las guías de práctica clínica para el tratamiento de la dislipemia
clasifican a los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular
como de muy alto riesgo y en ellos de forma obligatoria, sino existen
contraindicaciones, estaría indicado el tratamiento con estatinas. Adicionalmente,
también todas las guías, recomiendan un tratamiento intensivo con estos fármacos,
pero la definición de intensivo varía en las distintas guías: unas establecen un objetivo
de reducción del LDL o un porcentaje de reducción del LDL con respecto a los valores
basales y otras recomiendan una dosis establecida de estatinas sin tener en cuenta
los valores de LDL (tabla 1).
63
La guía europea establece como objetivo de tratamiento un LDL < 70 mg/dl o
una reducción del LDL con respecto a los valores basales de un 50%, mientras de la
- 25 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
guía del ACC/ASC76 o la del NICE77 establecen un tratamiento con estatinas a dosis
altas sin tener en cuenta el LDL alcanzado.
Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el tratamiento
de la dislipemia en la enfermedad cardiovascular.
Enfermedad
cardiovascular
Inicio
tratamiento
LDL (mg/dl)
Objetivo
tratamiento
Porcentaje
reducción LDL
Dosis
estatinas
ESC
ACC/AHA
NICE
≥ 70
Todos
Todos
< 70
No considerado
No considerado
> 50%
No considerado
No considerado
No considerado
Altas dosis * si ≤
75 años
Moderadas dosis*
estatinas si >75
años
Atorvastatina 80 mg/día **
*Altas dosis: estatinas que reducen LDL > 50%; Dosis moderadas: reducen LDL entre un 30 50%
** Usar dosis más bajas si existe posibilidad de interacciones con otros fármacos, alto riesgo de
efectos adversos o preferencias del paciente
63
ESC: Sociedad Europea de Cardiología ; ACC/AHA: American College of Cardiology/American
76
77
Heart Association ; NICE: National Institute for Health and Care Excellence .
- 26 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
4.5 OTROS FÁRMACOS
V. Gosalbes, P. Botija
4.5.1. Otros fármacos hipolipemiantes
Dentro de otros fármacos hipolipemiantes distintos de las estatinas se incluyen a las
resinas, los fibratos, los ácidos grasos omega 3, la ezetimiba y la niacina.
1. No se recomienda utilizar de manera sistemática: fibratos, resinas, acidos grasos
omega 3 o niacina78. (Fuerza recomendación A, Nivel de evidencia 1)
2. No se recomienda utilizar la combinación de estatinas con fibratos, resinas, acidos
grasos omega 3 o niacina78. (Fuerza recomendación A, Nivel de evidencia 1)
3. En pacientes con hipercolesterolemia familiar primaria, debe considerarse el
tratamiento con ezetimiba en aquellos pacientes que no alcanzan cifras de control
con estatinas o existe CI o intolerancia a las estatinas79. (Fuerza recomendación
C, Nivel de evidencia 3)
4.5.2. Eplerenona
1. Aquellos pacientes con FEVI <40% y síntomas de IC (Insuficiencia cardiaca) o
diabetes, deberían recibir eplerenona a dosis inicial de 25 mg al día los pacientes
con SCA sin disfunción renal significativa o hiperpotasemia, en adición a
IECA/ARA II y betabloqueantes (Fuerza recomendación A, Nivel de evidencia
1)55, 80
La eplerenona es un antagonista selectivo del receptor de la aldosterona. En el estudio
EPHESUS65 se comparó el efecto a largo plazo de la eplerenona en 6.632 pacientes
con IM y disfunción ventricular sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤
40%) con síntomas de insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica aislada en
diabéticos. La mortalidad en el grupo asignado a eplerenona fue en el primer año del
11,8%, frente al 13,6% en el grupo asignado a placebo, y al final del estudio
(seguimiento medio de 16 meses) del 14,4 y el 16,7% respectivamente, lo que
correspondió a una reducción de la mortalidad global del 15% (RR = 0,85; p = 0,008).
La reducción de la mortalidad se produjo exclusivamente a expensas de una
disminución del 17% en la mortalidad cardiovascular (RR = 0,83; p = 0,005). El
beneficio de la administración de eplerenona fue independiente de que el paciente
estuviese tratado con IECA/ ARA-II o betabloqueantes. A lo largo del estudio se
observó una incidencia aumentada de hiperpotasemia (5,5 % en el grupo tratado con
eplerenona y 3.9% en el grupo placebo; p = 0,002), aumentando ese riesgo en
aquellos con aclaramiento de creatinina basales más bajos. También se produjo un
incremento de los valores de creatinina que fue significativamente superior en el grupo
de pacientes tratados con eplerenona (0,02 mg/dl en el grupo de placebo y 0,06 mg/dl
en el de eplerenona; p < 0,001).
El bloqueo de los receptores de aldosterona es seguro, pero deben realizarse
controles frecuentes de las concentraciones de potasio plasmático. Su uso debe
contraindicarse en pacientes con creatininas séricas basales > 2,5 mg/dl y/o niveles de
potasio sérico basal > 5 mmol/L.
4.5.3. Fármacos antianginosos
El uso de estos fármacos estaría indicado en el control de los síntomas anginosos en
pacientes con Síndrome Coronario Agudo y cardiopatía isquémica estable.
- 27 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Fármacos de primera elección 63, 81
1. Los fármacos de elección son:
Beta-bloqueantes
Antagonistas de calcio
La utilización de un fármaco u otro dependerá de la patología concomitante del
paciente. (Fuerza de recomendación A, Nivel de evidencia 1)
2. En el caso de pacientes con síntomas de angina tras un SCA será de elección los
beta-bloqueantes, si no control de síntomas se añadirá antagonistas del calcio.
Fármacos de segunda elección:
1. En pacientes que no toleran los beta-bloqueantes y antagonistas del calcio o bien
si ambos están contraindicados, se pueden utilizar uno de los siguientes fármacos
en monoterapia 63, 65
Nitratos de acción prolongada (Fuerza recomendación C, Nivel evidencia 3)
Ivabradina (Fuerza recomendación B, Nivel evidencia 2)
Nicorandil (Fuerza recomendación B, Nivel evidencia 2)
Ranolazina (Fuerza recomendación C, Nivel evidencia 3)
Trimetazidina (Fuerza recomendación C, Nivel evidencia 3)
Para la elección de un fármaco u otro deberá tenerse en cuenta la patología asociada
y la relación coste-beneficio.
2. En pacientes con CI o intolerancia a beta-bloqueantes o antagonistas del calcio,
cuyos síntomas no se controlen con la opción alternativa, se puede añadir uno de
los siguientes fármacos 63, 65.
Nitratos de acción prolongada (Fuerza recomendación C, Nivel evidencia 3)
Ivabradina (Fuerza recomendación B, Nivel evidencia 2)
Nicorandil (Fuerza recomendación B, Nivel evidencia 2)
Ranolazina (Fuerza recomendación C, Nivel evidencia 3)
Trimetazidina (Fuerza recomendación C, Nivel evidencia 3)
Para la elección de un fármaco u otro deberá tenerse en cuenta la patología asociada
y la relación coste-beneficio.
Ivabradina es un antianginoso que pertenece a una nueva clase de fármacos
que inhibe de manera selectiva y específica la corriente del nódulo sinoauricular. Por
consiguiente reduce la frecuencia cardiaca en pacientes con ritmo sinusal, el consumo
miocárdico de oxígeno y, en consecuencia, los síntomas anginosos.
No tiene efecto sobre la contractilidad miocárdica, la conducción intracardíaca o la
repolarización ventricular.
En el estudio BEAUTIFUL82 con la participación de un total de 10.917 pacientes con
enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda. El tratamiento con ivabradina
no consiguió una reducción significativa del objetivo principal compuesto (mortalidad
cardiovascular, ingreso hospitalario por IM e insuficiencia cardiaca).
Los acontecimientos adversos más frecuentes obtenidos de los ensayos clínicos
fueron los síntomas visuales. Aproximadamente el 15 % presentaron fosfenos, siendo
transitorios y motivando con poca frecuencia una interrupción del tratamiento.
Nicorandil es un nitrato derivado de la nicotinamida. Tiene un mecanismo de
acción doble que da lugar a la relajación del músculo liso vascular. La acción de
apertura de los canales de potasio provoca vasodilatación arterial, lo que reduce la
poscarga, mientras que el componente de nitrato promueve la relajación venosa y la
reducción de la precarga. En el estudio IONA83 se observó una reducción de eventos
coronarios en pacientes con angina estable, tratados con nicorandil. Se trata de un
estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Su objetivo era determinar
- 28 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
si el nicorandil podía reducir la frecuencia de los episodios coronarios en hombres y
mujeres con angina crónica estable y tratamiento antianginoso estándar. Se siguieron
5126 pacientes durante una media de 1.6 años, observándose una reducción del 14%
de los eventos coronarios (RR 0.86)
Trimetazidina es un fármaco de acción metabólica a nivel mitocondrial que
protege de la isquemia miocárdica aumentando el metabolismo de la glucosa respecto
al de los ácidos grasos. En una revisión sistemática Cochrane84 se evaluó el uso de
trimetazidina en la angina crónica estable incluyendo 23 estudios (1378 pacientes). La
trimetazidina comparada con placebo disminuyó el número de episodios semanales de
angina (diferencia de medias -1,44; IC del 95%: -2,1 a -0,79; p<0,0001), el consumo
de comprimidos de nitroglicerina (-0,73; IC del 95%: -1,47 a -2,20; p<0,0001) y mejoró
el tiempo de ejercicio para la depresión del segmento ST en 1 minuto (p= 0.0002). En
la revisión no se obtuvieron datos respecto eventos cardiovasculares mayores ni
mortalidad. En 2012 fue revisada por la EMA (European Medicine Agency)85 y la
AEMPS (Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios)86 estableciendo
la contraindicación en pacientes con enfermedad de Parkinson y trastornos del
movimiento, debiendo suspenderse en caso de aparición de estos.
Ranolazina se trata de un fármaco de mecanismo de acción desconocido. Se
han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo para determinar la
eficacia antianginosa de la ranolazina, pero solo un ensayo estableció su eficacia
(estudio CARISA)87 demostró aumento del tiempo de ejercicio comparado con el
placebo. No hubo sin embargo, diferencias entre las dos dosis de la ranolazina.
El beneficio medio frente a placebo analizando los dos grupos de ranolazina fue de
23,9 segundos (0,40 minutos). Ningún estudio ha demostrado eficacia en resultados
de morbimortalidad cardiovascular
- 29 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
5. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR.
5.1 HIPERTENSION ARTERIAL.
A. Pico, R. Valero, V. Gosalbes
RECOMENDACIONES
1. Los Betabloqueantes son los fármacos de elección en el tratamiento de la HTA
en pacientes con cardiopatía isquémica (Fuerza de Recomendación A. Nivel
de evidencia 1)
2. Los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio y padecen HTA,
con o sin disfunción ventricular, deben recibir tratamiento con inhibidores de la
ECA. Si existe intolerancia a los mismos se utilizará un bloqueador de los
receptores de la angiotensina II. (Fuerza de Recomendación A. Nivel de
evidencia 1).
3. Los calcioantagonistas se pueden utilizar en los pacientes que han sufrido un
IM si son necesarios para el tratamiento de la HTA. (Fuerza de
Recomendación B. Nivel de evidencia 2).
4. Como alternativa a los betabloqueantes, en los pacientes hipertensos con
cardiopatía isquémica, se pueden utilizar calcioantagonistas como: verapamilo,
nifedipino GITS y amlodipino. (Fuerza de Recomendación B. Nivel de
evidencia 2).
5. Los pacientes con angina estable, el tratamiento de elección son los
betabloqueantes. Si es necesario, para el control de los síntomas o para
alcanzar niveles objetivo de PA se asociará un calcioantagonista
dihidropiridínico. (Fuerza de Recomendación B. Nivel de evidencia 2).
6. El tratamiento con diuréticos, es una alternativa válida, para asociar a otros
fármacos y alcanzar objetivos de PA en la cardiopatía isquémica. (Fuerza de
Recomendación C. Nivel de evidencia 3).
7. Las modificaciones de estilo de vida deben estar presentes desde el inicio
como parte del tratamiento de los enfermos con cardiopatía isquémica e HTA.
(Fuerza de Recomendación C. Nivel de evidencia 3).
Los pacientes que han sufrido un IM o padecen una angina inestable, tienen un
riesgo de un 5% o más al año, de padecer un nuevo infarto o de muerte por
cardiopatía isquémica. Entre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de
sufrir un nuevo evento se encuentra la HTA88, 89. El estudio INTERHEART (Effect of
Potentially Modifiable Risk Factors associated with Myocardial Infarction in 52
countries) mostró que alrededor del 25% del riesgo de IAM atribuible a la población
corresponde a la HTA 90. Los estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que
la presión arterial (PA) alta es un factor de riesgo de un segundo evento coronario o
cardiovascular. Cuando la PA está elevada, al alta hospitalaria después de un infarto,
el riesgo de eventos coronarios mortales o no mortales está aumentado91, 92.
Según el estudio PROVE-IT-TIMI 22 el objetivo debería ser < 140 mm Hg y no <
110 mm Hg93 . Como fármacos se aconsejan betabloqueante-IECAS o ARA II aunque
posiblemente sea necesaria la asociación para alcanzar los objetivos.
- 30 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Según la Guía Europea de Prevención en Práctica Clínica de 2012 se considera la
Presión de Pulso (TAS-TAD) como mejor predictor del riesgo de eventos
cardiovasculares que la TAS o TAD individualmente. Asimismo, en estudios
observacionales, se ha objetivado que la mortalidad por causa cardio y
cerebrovascular aumenta de manera lineal a partir de cifras mayores de 115-75 mm
Hg.14 En varios estudios observacionales, se ha detectado un aumento de los eventos
cardiovasculares asociados PA bajas, lo que se conoce como curva en “J” de
morbimortalidad relacionada con las cifras de PA. No se ha podido establecer cuál es
el nivel inferior de PA, para disminuir los efectos adversos. Estudios realizados en
pacientes con cardiopatía isquémica, como el ACTION94 y INVEST95 parecen
confirmar un aumento del riesgo ligado a la hipotensión.
El estudio ACCORD en hipertensos diabéticos96, y el AASK97, en pacientes de
raza negra, con hipertensión y Enfermedad Renal Crónica, no mostraron beneficios
en cuanto a reducir eventos cardiovasculares al bajar la TAS < 120 mm Hg
comparando con bajarla < 140 mm Hg.
También en el estudio INVEST, para los pacientes muy ancianos que han
sufrido un IAM, el nivel óptimo de TA no se conoce, aunque podría ser > 140/90 mm
Hg.98
Actualmente los estudios, evidencian que en nuestro país, más de la mitad de
los pacientes con cardiopatía coronaria presenta HTA99. El grado de control de este
factor de riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica, está muy lejos de alcanzar
niveles óptimos de control de la PA100.
5.1.1 BETABLOQUEANTES.
Los betabloqueantes son los fármacos de primera elección en el tratamiento de
la HTA en la cardiopatía isquémica. Aunque sólo hay evidencia de que mejoran el
pronóstico en los pacientes con disfunción ventricular.
Hay una disminución evidente de la morbilidad y mortalidad en pacientes que
han sufrido un IM en el tratamiento en su fase aguda101.
Se prefiere metoprolol o carvedilol, dado que nebivolol y bisoprolol, por
eliminarse en parte por vía renal, deben de manejarse con cautela en la Insuficiencia
Renal93.
Todas las guías de práctica clínica establecen que los betabloqueantes son el
pilar del tratamiento del paciente hipertenso con cardiopatía isquémica, en cualquiera
de sus manifestaciones, por lo que se deben de administrar en todos los casos, salvo
contraindicación explicita.
5.1.2 BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
Los inhibidores de la ECA (IECA) han aportado pruebas en la reducción en una
quinta parte del riesgo de reinfarto o muerte súbita, en pacientes con insuficiencia
cardiaca o disfunción ventricular izquierda102.
Actualmente disponemos de varios ensayos clínicos que compara la eficacia de
los IECA con Antagonista de los Receptores de la Angiotensina-II (ARA-II) en
prevención secundaria; éstos no han demostrado ser más eficaces que los IECA, en la
reducción de las tasas de muerte y otros eventos cardiovasculares adversos, entre los
- 31 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
pacientes que habían tenido un IAM. Pueden considerarse una alternativa a los IECA
en caso de intolerancia a estos66, 67.
El estudio ONTARGET, con un diseño similar al estudio HOPE, no ha
demostrado superioridad de telmisartan frente a ramipril70. En el mismo estudio se
confirman las evidencias de otros estudios, en los cuales la asociación IECA+ARA-II,
no aporta beneficios y si un aumento de los riesgos.
Todos los pacientes que han sufrido un episodio coronario deben ser tratados
con IECAS de forma progresiva desde el inicio, presenten o no disfunción ventricular
asociada a betabloqueantes. En caso de intolerancia los ARA-II, son una alternativa
eficaz y segura.
5.1.3 ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO.
En prevención primaria se ha demostrado que aportan los beneficios similares
a otros fármacos antihipertensivos como los IECA y diuréticos103. Algunos estudios en
prevención secundaria de la cardiopatía isquémica demostraron que los antagonistas
del calcio de vida media corta aumentan el riesgo de complicaciones
cardiovasculares104. Posteriormente se han realizado estudios en formulación
retardada que se ha demostrado su eficacia en el tratamiento del enfermo coronario
estable. El estudio ACTION (A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with
Nifedipine GITS) se incluyó a pacientes con angina crónica estable aleatorizados con
nifedipino GITS o placebo, asociados a su tratamiento habitual. No se observaron
diferencias significativas en el objetivo primario (muerte, infarto agudo, angina
refractaria, nueva insuficiencia cardíaca, ictus incapacitante y necesidad de
revascularización arterial periférica)94
En los pacientes con angina crónica estable los calcioantagonistas, pueden
utilizarse indistintamente como primera línea de tratamiento, junto a los
betabloqueantes105. Los calcioantagonista no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem)
han demostrado reducir los eventos cardíacos y la mortalidad en infartados sin
insuficiencia cardiaca106.
En el estudio INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study)95, realizado
en hipertensos con cardiopatía isquémica crónica, el verapamilo demuestra ser una
buena alternativa terapéutica a los bloqueadores beta, aunque debe tenerse en cuenta
que el grupo de antagonistas del calcio recibió una mayor proporción de IECA, lo que
podría influir en los resultados. Más reciente, la publicación de los resultados del
estudio CAMELOT107, demuestra que amlodipino es más eficaz que enalapril, en
enfermos normotensos con enfermedad coronaria estable a expensas de la reducción
de la hospitalización por angina y la necesidad de técnicas de revascularización.
Actualmente la recomendación es utilizar verapamilo o diltiazem en la
cardiopatía crónica estable cuando hay contraindicación de los betabloqueantes.
Los calcionatagonistas de vida media larga o de formulación retardada se
recomiendan asociados a IECA o betabloqueantes cuando no se consigue el control
de las cifras de PA.
5.1.4 DIURÉTICOS
La espironolactona a dosis bajas ha demostrado su eficacia en la reducción de
la mortalidad y el ingreso hospitalario en los pacientes con IAM complicado con
- 32 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
disminución de la función ventricular o insuficiencia cardíaca, asociado al tratamiento
con betabloqueantes y IECA108.
La eplerenona también ha demostrado un efecto protector en la Insuficiencia
Cardíaca65, y se puede usar como alternativa a la espironolactona14.
El tratamiento con diuréticos tiazídicos es de primera elección en la mayoría de
los hipertensos. En los pacientes con cardiopatía isquémica en los que a pesar del
tratamiento con betabloqueantes y IECAS, no se consigue un control de la PA o de los
síntomas de insuficiencia cardíaca se puede asociar un diurético dosis bajas de
tiazidas en el primer caso o diuréticos de asa en el segundo.
5.1.5 LAS MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA.
Todas las guías de práctica clínica recomiendan las modificaciones de estilo de
vida como parte esencial del tratamiento antihipertensivo, desde el inicio y junto con el
tratamiento farmacológico. Se recomienda: bajar de peso si se padece sobrepeso u
obesidad, hasta un IMC de < 25, y un circunferencia de la cintura <102 cm en varones
y <88 cm en mujeres; consumir dieta rica en frutas y hortalizas, y productos lácteos
bajos en grasa; baja ingesta de sal, menos de 6 gr al día109; ejercicio físico regular
aeróbico, caminar media hora la mayor parte de los días de la semana; y realizar un
consumo de alcohol moderado de entre 20 y 30 gramos día en los varones y 10-20 gr
en las mujeres; todos los fumadores deben abandonar ese hábito90.
5.1.6 RIESGOS
Se ha encontrado un aumento de la mortalidad entre aquellas personas con
una PA diastólica baja110. Por otra parte en los ensayos clínicos en personas mayores
donde se trata la HTA o la insuficiencia cardiaca, no se ha observado evidencia de una
asociación en J de la PA diastólica y la mortalidad111.
El tratamiento con beta-bloqueantes, puede producir principalmente dificultad
respiratoria, broncoespamo, bradicardia y disfunción sexual.
Los inhibidores de la ECA pueden producir tos, hipotensión y mareo. También
Angioedema.
El uso de calcioantagonistas de vida media corta se ha asociado a una mayor
mortalidad y recidivas cardiopatía isquémica104. Si bien los ensayos con la formulación
GITS en angina estable, no han demostrado estos efectos perniciosos94. Pueden
producir cefalea y edemas maleolares, por vasodilatación.
Diltiazem y Verapamilo pueden producir reaparición de la insuficiencia
cardiaca, y/o bloqueo AV. Las tiazidas más los betabloqueantes son una efectiva
combinación para reducir la tensión arterial, pero como ambas pueden aumentar los
niveles de glucosa en sangre, esta combinación debe usarse con cuidado en
pacientes con riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus.
Los antialdosterónicos pueden producir ginecomastia y disfunción sexual. Se
puede minimizar disminuyendo la dosis de espironolactona o dar eplerenona, más
selectiva.
La hiperpotasemia
IECAs o ARA II.112
también puede producirse, sobre todo si se añaden a
- 33 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
5.2.- TABAQUISMO.
P. Botija, A. Ajenjo
RECOMENDACIONES
1. Los pacientes que han sufrido un SCA deben abandonar el hábito tabáquico,
ya que se produce una reducción significativa de la mortalidad. (Fuerza de la
recomendación A, nivel de evidencia 1)
2. A todo paciente que fume se le debe aconsejar que lo abandone y se le
ofrecerá asistencia para dejar de fumar con intervenciones breves y programas
de abandono del tabaco en atención primaria y otros servicios de salud
(Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 1)
3. Si el paciente es incapaz de dejar de fumar, se le ofrecerá apoyo
farmacológico, siempre que no haya contraindicaciones y dentro de un
programa de intervención global de abandono del tabaco. La terapia sustitutiva
con nicotina puede ser recomendada en los fumadores importantes (más de
15 cigarros/día) como estrategia para dejar de fumar. (Fuerza de la
recomendación A, nivel de evidencia 1)
Diferentes revisiones sitemáticas han demostrado una reucción de la
mortalidad asociada al abanono del hábito tabáquico en pacientes con SCA 113, 114, 115
Los estudios observacionales encontrados demuestran que la mitad de los
beneficios se obtienen en el primer año de haber dejado de fumar siguiéndose de una
disminución más gradual del riesgo, alcanzando el mismo nivel de riesgo que los no
fumadores al cabo de varios años de abstinencia116. El riesgo a los 2-3 años de los
pacientes que dejan de fumar se iguala con el de los que nunca han fumado
manteniéndose este beneficio en el tiempo117. Los beneficios obtenidos por el
abandono del hábito tabáquico, son similares a los que se obtendrían del tratamiento
con betabloqueantes en pacientes postinfartados118,119,120.
Existe evidencia de que el consejo dado por los médicos, las intervenciones
estructuradas de enfermería, así como el consejo (counselling) individual o en grupo
resultan intervenciones efectivas para dejar de fumar. El consejo sencillo y breve de un
médico para dejar de fumar puede aumentar la probabilidad de abandono del hábito
tabáquico (RR =1, 66 ; IC 95%:1,42 a 1,94), en comparación con la no intervención 121.
El consejo antitabaco adquiere especial importancia tras el diagnóstico de la
enfermedad coronaria o previamente a la práctica de una prueba diagnóstica invasiva.
La propia hospitalización se convierte en un estímulo para el paciente. En fumadores
con enfermedad coronaria el mejor momento para intervenir es durante el tiempo de
hospitalización122. El consejo deberá ser dado durante el programa de rehabilitación
cardiaca y
posteriormente deberemos reforzarlo desde el equipo de AP,
aprovechando las sucesivas consultas123, 124, 55.
Aconsejaremos enérgicamente al paciente que deje de fumar, insistiendo en
que también lo haga el resto de la familia. Reforzaremos positivamente a aquellos que
ya han abandonado el hábito tabáquico y ofreceremos nuestro apoyo, informando de
los efectos perjudiciales del mismo a los que manifiesten su deseo de no dejarlo.
En una revisión de Cochrane publicada125, se encontraron pruebas que apoyan
la eficacia de las intervenciones psicosociales de más de un mes de duración, aunque
no fue posible determinar el número de contactos mínimos necesarios. El efecto de las
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
intervenciones psicosociales en el abandono del tabaco en pacientes con cardiopatía
coronaria es de un NNT de 9,7, para que una persona logre la abstinencia después de
un año. Las intervenciones de apoyo telefónico, terapias conductuales y autoayuda
fueron todas eficaces. Las intervenciones más intensivas mostraron mayores tasas de
abandono del hábito de fumar (OR 1,98; IC del 95%:1,59 a 2,65).
Este mismo grupo realizó un metaánalisis en 2012, en el que concluyen que las
intervenciones en las que se combina tratamiento farmacológico e intervención
psicosocial aumenta el abandono del tabaco en comparación con una mínima
intervención o consejo.(RR1.82,95% CI1.66 a 2.00) con una diferencia significativa
moderada126. Según estos autores serían necesarios más estudios que comparen las
diferentes estrategias de intervención psicosocial o la combinación de una estrategia
psicosocial y un tratamiento farmacológico o el tratamiento farmacológico sólo.
A todo paciente que fume y que haya expresado su deseo de abandonar el
consumo de tabaco se le debe ofrecer consejo y apoyo intensivo e incluir en un
programa de abandono de tabaco. Si el paciente no es capaz de seguir los consejos
se le ofrecerá apoyo farmacológico teniendo en cuenta las circunstancias individuales
de cada paciente, las contraindicaciones y el ámbito de trabajo del médico.
Una revisión sistemática ha mostrado que la terapia sustitutiva con nicotina es
efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobretodo en los que fuman más de 15
cigarrillos al día. En este estudio se determinó la efectividad para dejar de fumar de
los diferentes métodos de terapia sustitutiva con nicotina (chicles, parches, spray
nasales, inhaladores y tabletas). Comparando el grupo control con el grupo de terapia
sustitutiva con nicotina para el grado de abstinencia se obtuvo un RR de 1,58; IC
95%:(1,50-1,66). Los RR para cada forma de administración de nicotina fueron: 1,43
para el chicle, 1,66 para los parches, 1,90 para el spray nasal, 2 para las tabletas. En
el caso de los fumadores con mayor dependencia hubo un beneficio significativo con 4
mg de chicle en comparación con los 2 mg (OR= 2,67, IC 95%=1,69-4,22). Solo se
encontró un estudio en el que se comparaba la terapia sustitutiva con nicotina con
otros fármacos, encontrándose que el bupropion fue significativamente más efectivo
que los parches de nicotina o el placebo127.
No hemos encontrado revisiones sistemáticas de bupropion ni de vareniclina
utilizados en atención primaria para el abandono del tabaco en prevención secundaria
de la cardiopatía isquémica., el bupropion y la vareniclina son opciones terapéuticas
para ayudar a dejar de fuma dentro de un programa de abandono del tabaco128.
En dos revisiones realizadas por Hughes et al129,130, sobre la evidencia de las
diferentes medidas farmacológicas para dejar de fumar en población general, no se
encontró evidencia consistente para los ansiolíticos. En esta revisión se encontraron
tres ensayos que comparaban bupropion con vareniclina mostrando menores tasas de
abandono con bupropion ,OR de 0,60, IC 95%( 0.46-0.78). No se ha mostrado
evidencia consistente de los inhibidores de la recaptación de serototina (p.e fluoxetina)
para ayudar a dejar de fumar. Se encontró un ensayo realizado con moclobemida y
otro con venlafaxina, en ninguno se encontraron diferencias significativas en el
abandono del tabaco a los 12 meses.
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
RIESGOS
En dos ensayos clínicos no se encontró ninguna evidencia de que la sustitución
nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con cardiopatía isquémica
estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares131, 132, por lo que el uso
de parches de nicotina en personas con cardiopatía isquémica parece seguro, tal y
como han demostrado también otros estudios133 .
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
5.3. DIABETES MELLITUS
A. Bonet, A. Jiménez, S. Zaragozá, V. Gosalbes
RECOMENDACIONES
1. En pacientes con una corta evolución de la diabetes o una gran esperanza de
vida sería razonable conseguir una hemoglobina glicada (HbA1c) ≤ 7%.
(Fuerza de la recomendación B, nivel de evidencia 2)
2. Deben plantearse objetivos menos estrictos de HbA1c para pacientes con
historia de hipoglucemia severa, expectativas de vida limitadas, complicaciones
micro y macrovasculares avanzadas, o amplias comorbilidades, o en aquellos
en los que los objetivos son difíciles de alcanzar a pesar de medidas
terapéuticas intensivas (Fuerza de la recomendación B, nivel de evidencia
2)
3. Los pacientes con diabetes que han recibido terapia intensiva con insulina tras
un IAM en el hospital, deben continuar con terapia intensiva a medio plazo
(Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 1)
4. En pacientes con ECV la utilización de rosiglitazona está contraindicada,
debiéndose utilizar con precaución la pioglitazona (Fuerza de la
recomendación A, nivel de evidencia 2)
Aunque estudios observacionales hayan demostrado una relación directa entre
la HbA1C y ECV, los beneficios del control intensivo de la glucemia en la reducción de
eventos cardiovasculares no se ha podido establecer de manera concluyente, ya que
EC de larga duración que comparan los efectos del tratamiento intensivo versus
estándar en el control de la glucemia sobre los eventos CV, no han podido establecer
beneficios en pacientes de alto riesgo CV134, 135
Por lo cual, aunque la evidencia actual pone de manifiesto que si bien en
algunos pacientes con DM de corta evolución y esperanza de vida elevada puede ser
razonable establecer objetivos de control de la HbA1C< 7%, en pacientes con historia
de hipoglucemia severa, expectativas de vida limitadas, complicaciones micro y
macrovasculares avanzadas, o amplias comorbilidades parece razonable asumir un
control de la HbA1C entre 7% y 9%136
En el estudio DIGAMI 137, 138 se demostró una disminución de la mortalidad en el
grupo que recibió tratamiento intensivo con insulina (una infusión de glucosa insulina
durante 24 horas seguida de insulina subcutánea cuatro veces al día durante al menos
3 meses) respecto al grupo con tratamiento estándar (insulina sólo cuando estaba
clínicamente indicada); RA 19% vs 26 % a 1 año y 33% vs 44% a una media de 3,4
años; RR 0,72, IC95% 0,55 a 0,92; El NNT a los 3,4 años fue de 9. Esta mejora de la
supervivencia fue más evidente en pacientes que no recibían insulina previamente y
pertenecían al grupo de bajo riesgo (para ellos el NNT fue de 7 a los 3,4 años).
Sin embargo, no queda claro en este estudio si el determinante más importante
en la mejoría de la supervivencia de estos pacientes es la infusión precoz de insulina o
el tratamiento intensivo de insulina subcutánea. Por otro lado, el estudio está realizado
con población hospitalizada en las primeras 24 horas tras un IAM aunque
posteriormente se realizó un tratamiento y seguimiento ambulatorio de al menos varios
meses.
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
RIESGOS
El tratamiento con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia, sin embargo
este riesgo fue más bajo que el observado con el tratamiento intensivo en personas
con diabetes tipo 1 del DCCT en prevención primaria139.
En el estudio UKPDS no se encontró evidencia de que algún tratamiento
específico (insulina, sulfonilureas o metformina) aumentara el riesgo global de
enfermedad cardiovascular140.
En estudios realizados con pioglitazona, ésta parece asociarse con una
reducción del riesgo de CI. Sin embargo, teniendo en cuenta el efectos secundario
sobre la retención de líquidos y la posibilidad de precipitar una insuficiencia cardiaca el
consenso advierte de los riesgos de IC de la pioglitazona135,136,141
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
5.4. OBESIDAD
M. Franch, C. Fluixá, A. Fornos
RECOMENDACIONES
1. A todos los pacientes que han sufrido un evento coronario se le debe
recomendar la “dieta mediterránea” (Fuerza de la recomendación A, nivel
de evidencia 1)
2. Debe recomendarse la reducción de peso en los pacientes obesos con CI
(Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 1).
En adultos, el sobrepeso se define como un Índice de masa corporal (IMC, peso
(Kg)/talla (m2) entre 25 y 29,9 Kg/m2, y obesidad como un IMC ≥ 30Kg/m2. En
población general, está bien establecido que individuos con sobrepeso y obesidad
presentan un mayor riesgo de enfermedad y muerte de origen cardiovascular 142, 143,
144
. Un estudio realizado en nueve países europeos mostró que obesidad general y
abdominal se asocian a un mayor riesgo de muerte145.
Al parecer la obesidad es un factor de riesgo aterogénico independiente para la
cardiopatía isquémica en los estudios a largo plazo146. Sin embargo, en los estudios
realizados en un corto espacio de tiempo, el aumento de riesgo de la CI parece estar
mediatizado por la influencia de la obesidad sobre otros factores de riesgo.
La obesidad se asocia a un número importante de factores de riesgo
cardiovascular sobre los que también tiene una influencia negativa: hipertensión
arterial, dislipidemia (nivel sanguíneo elevado de cLDL, c No-HDL, triglicéridos, nivel
bajo de c-HDL en sangre), resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus tipo 214. Por tanto, la reducción de peso, si existe sobrepeso u obesidad es un
método para reducir otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la dislipemia
o el metabolismo de la glucosa y juega un papel importante en la prevención
secundaria cuando existen problemas cardíacos.
Existen dos patrones de obesidad en función de la distribución de la grasa, de
forma que la obesidad central de predominio abdominal comporta un mayor riesgo
cardiovascular que la obesidad periférica147
El perímetro de la cintura (ATP IV148: 102 en varones y 88 cm en mujeres; IDF149 :
94 cm en varones y 80 cm en mujeres) es mejor indicador que la relación
cintura/cadera, de la grasa visceral y de sus cambios con la pérdida de peso, así como
del riesgo cardiovascular150. Sin embargo, en las últimas recomendaciones europeas,
se concluye que no parece existir fuerte evidencia de que la medida del perímetro de
cintura u otras medidas directas de la grasa deban sustituir a la medida del IMC en la
práctica habitual14.
Dada la influencia de la obesidad sobre el resto de factores de riesgo, el consejo
dietético, aunque de efecto moderado, por su carácter multifactorial puede tener una
repercusión importante sobre el riesgo cardiovascular global.
Algunos estudios como el OSLO151, el OXCHECK152 y el British Family Heart
Study153 han demostrado el beneficio de la intervención sobre los cambios dietéticos
en AP. En un estudio de prevención secundaria (Lyon Diet Heart Study)154 se
demostró el beneficio de la dieta mediterránea sobre el riesgo cardiovascular, y
recientemente en prevención primaria, en el estudio español PREDIMED se
demuestra la reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes de alto
riesgo cardiovascular con esta dieta suplementada con aceite de oliva virgen extra o
nueces155.
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Existen pocos estudios randomizados del efecto de la reducción de peso tras un
evento coronario, los pacientes con sobrepeso probablemente se beneficiarán de un
programa para su reducción. Cumpliendo una dieta y recomendaciones para el estilo
de vida, los pacientes pueden reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular de
forma sustanciosa. Estas recomendaciones se verán potenciadas con la actividad
física aeróbica regular156.
En los pacientes con enfermedad coronaria establecida se sugiere la existencia de
la llamada paradoja de la obesidad, ya que, si bien en población general la obesidad
se asocia con un elevado riesgo de morbimortalidad de origen cardiovascular, en
prevención secundaria la evidencia es contradictoria. Revisiones sistemáticas sobre
pacientes con enfermedad coronaria establecida o tras intervención coronaria
percutánea (IPC) sugieren que la obesidad se comporta como un factor protector
frente a un pronóstico adverso. El mecanismo de la paradoja de la obesidad no está
claro y se necesitan más estudios 157, 158.
El tratamiento con medicación o cirugía bariátrica puede considerarse en
pacientes seleccionados que no pueden alcanzar una adecuada disminución del peso
con la modificación en los estilos de vida.
Respecto a la cirugía, en una revisión se halló que es más efectiva que el
tratamiento convencional. Ciertos procedimientos parece que producen mayor pérdida
de peso que otros, pero este resultado se basa en un número muy pequeño de
ensayos. Las pruebas sobre la seguridad de estos procedimientos comparados entre
sí son aún menos claras. La información debe examinarse con cuidado debido a la
deficiente calidad y al pequeño número de ensayos que comparan cada par de
procedimientos159.
Actualmente ningún fármaco o intervención quirúrgica ha demostrado tener un
efecto beneficioso sobre la CI en pacientes con obesidad.
OBJETIVO
Mantener un balance energético apropiado, indicado por un IMC entre 18,5 y
24,9 y un perímetro de cintura menor de 102 cm en varones y de 88 cm en mujeres.
INTERVENCIÓN
El consejo dietético es una parte esencial en la prevención secundaria de la CI.
Los fundamentos del mismo son la información sobre la dieta habitual del paciente y la
identificación de errores en la misma. El consejo debe centrarse en la persona
(preferencias y necesidades) y suele ser necesario intentar el cambio en toda la
familia55.
La disminución de la ingesta calórica con un apropiado balance entre la actividad
física, el ejercicio estructurado, la ingesta calórica y los programas de cambio del
comportamiento si están indicados constituyen la piedra angular del tratamiento. La
ingesta energética debería limitarse a la energía necesaria para mantener u obtener
un peso saludable (IMC menor de 25 Kg/m2 ).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Recomendaciones dietéticas160, 161:
Los ácidos grasos saturados deben constituir menos del 10% del total de energía
ingerida, siendo reemplazados por ácidos grasos poliinsaturados
Ácidos grasos TRANS deben constituir menos del 1% del total de energía ingerida
Consumo de sal menor de 5grs/día
Consumo de fibra de 30-45 gr por día, procedente de productos integrales, frutas y
verduras.
Consumo de 200gr de fruta al día (2-3 piezas)
Consumo de 200gr de verduras al día (2-3 raciones)
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
7. Consumo de pescado, al menos, dos veces por semana. Uno de ellos debe ser
pescado graso.
8. Consumo de alcohol debería ser limitado a 2 unidades por día (20gr/día) en
varones y una unidad por día (10gr/día) en mujeres no embarazadas.
Este consejo dietético debe reforzarse con consejo sobre actividad física aeróbica
regular adaptada a cada paciente: a ser posible un mínimo de 30 minutos de ejercicio
aeróbico cada día.
Se considera aceptable hasta conseguir el objetivo propuesto, la reducción de 0,51 Kg por semana o bien una disminución del 5-10% del peso original.
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
6. REHABILITACION CARDIACA INTEGRAL
V. Gosalbes, A. Fornos, P. Montoya
6.1. EJERCICIO FÍSICO.
RECOMENDACIONES
1. A todos los pacientes que han sufrido un SCA se les debe de ofrecer un
programa de rehabilitación cardiaca con un componente de ejercicio (Fuerza
de la recomendación A, nivel de evidencia 1).
2. En estos pacientes, y previa a la prescripción de ejercicio, debe valorarse el
riesgo mediante la realización de una prueba de esfuerzo y su historial de
actividad física (fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 2).
Prueba de esfuerzo limitada por síntomas tras la estabilización. En casos
seleccionados prueba de esfuerzo sub-máxima (Fuerza de la recomendación
A, nivel de evidencia 3).
3. En pacientes con cardiopatía isquémica estable se debe evaluar la capacidad
de ejercicio y el umbral de isquemia mediante una prueba de esfuerzo limitada
por síntomas. (Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 3).
4. Pacientes con cardiopatía isquémica estable deben realizar ejercicio físico de
intensidad moderada a vigorosa al menos 3 dias por semana, y al menos 30
minutos por sesión. (Fuerza de la recomendación A, nivel de evidencia 1)
El ejercicio físico es una faceta fundamental en los Programas de Rehabilitación
Cardiaca Integral, no sólo como recuperación del deterioro producido tras un IAM, sino
porque el ejercicio regular protege frente a nuevos eventos cardiovasculares 162, 163.
Una revisión Cochrane164 en la que se incluían 10.794 pacientes comparaba los
beneficios de la rehabilitación cardiaca (RC) frente al cuidado habitual. A largo y medio
plazo (más de 12 meses de seguimiento) la RC disminuía la mortalidad total (RR 0.87,
(IC 95 % 0.75 – 0.99), la mortalidad cardiovascular (RR 0.74, IC 95 % 0.63 – 0.87) y a
corto plazo (menos de12 meses de seguimiento) los nuevos ingresos hospitalarios
(RR 0.69, IC 95 % 0.51 – 0.93). Paradójicamente la RC no reducía el riesgo de nuevos
infartos de miocardio, by-pass o ICP.
RIESGOS
La incidencia de eventos coronarios en los programas de rehabilitación cardiaca es
baja, así la incidencia de parada cardiaca se estima en 1/112.000 pacientes-hora, los
eventos cardiovasculares mayores entre 1/ 50.000 y 1/120.000 pacientes-hora, la de
IAM no fatal en 1/294.000 pacientes-hora y la mortalidad entre 1/350.000 y 1/784.000
pacientes/hora165,166.
CARACTERÍSTICAS
La rehabilitación cardiaca realizada en el hogar o en la comunidad puede ser tan
efectiva como la rehabilitación cardiaca realizada en el hospital. Una revisión
Cochrane167 comparó la efectividad de programas de rehabilitación cardiaca
domiciliaria frente a la realizada en centros especializados. Se analizaron los datos de
12 ensayos clínicos que incluían casi 12.000 pacientes, la mayoría de ellos varones y
de bajo riesgo después de haber sufrido un infarto de miocardio. No se encontraron
diferencias significativas en el cociente de riesgo de mortalidad, eventos cardiacos,
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
capacidad de ejercicio o en el control de los factores de riesgo cardiovascular
modificables. La rehabilitación realizada a nivel domiciliario puede tener una relación
coste-efectividad tan favorable como la realizada en el hospital168.
Se recomiendan ejercicios aeróbicos: caminar, bicicleta, jogging, natación, etc,169.
También podemos incluir también actividades de la vida diaria como andar
enérgicamente, subir escaleras, jardinería y otras actividades recreativas. Una
actividad física de intensidad moderada se define en términos relativos como aquella
que se realiza entre 40 y el 59 % de la frecuencia cardiaca de reserva (FCR), o a un
nivel 5 -6 de la escala CR 10 de Borg (Tabla 1). La FCR se define como la diferencia
entre la frecuencia cardiaca en reposo y la frecuencia cardiaca máxima de un sujeto.
La intensidad vigorosa es aquella que se realiza entre el 60 – 85 % de la FCR o a un
índice de esfuerzo percibido de 7 -8 en la escala CR 10 de Borg. (Tabla 1)
Recientemente se ha propugnado también la práctica de ejercicios de potencia 2 –
3 veces por semana, empleando 8 – 10 ejercicios de grande grupos musculares contra
resistencia. Las dos primeras semanas la resistencia no debe superar el 30 – 40 % del
one-repetition máximum (1RM). Posteriormente se va incrementado este porcentaje
paulatinamente hasta alcanzar el 70 -80%170.
Tabla 1: Escala de intensidad percibida de ejercicio
10
9
7 -8
4- 6
2 -3
1
ESCALA DE BORG CR10
Máximo esfuerzo
Sientes que es imposible continuar
Sin aliento, no puedes hablar.
Actividad muy intensa
Muy difícil mantener la intensidad del ejerció
Apenas puede mantener la respiración y decir una palabra
Actividad intensa
A punto de empezar a ser molesta
Comienza a faltar la respiración, puedes decir una frase
Actividad moderada
Sientes que puedes realizar ejercicio durante horas
Respiración pesada, puedes mantenter una conversación corta
Actividad ligera
Te sientes que puedes mantenerla durante horas
Sin problemas para respirar o mantener una conversación
Actividad muy ligera
Ver televisión, dormir, conducir
- 43 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Tabla 2: Criterios para actividad gradual después del alta hospitalaria.
Primera semana (2-3 Mets)
Segunda semana ( 4 mets)
- Actividades ligeras a realizar sentado. - Incremento de la actividad social.
- Andar 3-5 Km/h. en terreno llano.
- Andar 1-3 Km/h. en terreno llano.
- Bicicleta estática a velocidad lenta, sin - Bicicleta estática a velocidad moderada,
resistencia.
sin resistencia.
- Trabajo de casa ligero.
- Incremento del trabajo doméstico.
- Higiene personal.
Tercera semana (5 Mets)
Cuarta semana (6 mets)
- Conducir acompañado de otro - Conducir solo
conductor
- Jardinería ligera
- Incremento del trabajo doméstico.
- Incremento de la actividad social y del
- Relaciones sexuales.
hogar.
- Incremento de las relaciones sociales - Andar 6 Km/h.
- Andar 5 Km/h.
- Bicicleta estática a velocidad moderada
- Bicicleta estática, velocidad moderada con resistencia moderada.
con resistencia leve.
- Jugar al golf, tenis (dobles).
- Levantar pesos (hasta 4-5 Kg.)
Tomado de Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica por el Médico General. Programa
Andreu de Actualización en Cardiología.
6.2. ABORDAJE ASPECTOS PSICOLÓGICOS
1. Debe realizarse una intervención multifactorial conductual que incluya una
educación sanitaria integrada, ejercicio físico y terapia psicológica para
abordar los factores de riesgo psicosociales y el afrontamiento de la
enfermedad a los pacientes que han padecido un IAM. (Fuerza
recomendación A, Nivel de evidencia 1)
2. Tras un IAM, en pacientes diagnosticados de depresión debe iniciarse
tratamiento farmacológico cuando esté indicado, con inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina de forma segura y efectiva, porque a pesar
de que no existen resultados concluyentes respecto a la reducción de las
tasas de morbi/mortalidad a nivel cardiovascular, presentan un beneficio
clínico para el paciente. (Fuerza de Recomendación A, Nivel de
evidencia 2)
3. Debe descartarse ansiedad y/o depresión, utilizando los test adecuados en
todos los pacientes que presenten cardiopatía isquémica. (Fuerza
Recomendación B, Nivel de evidencia 2)
La depresión es una causa importante de discapacidad en los países desarrollados
y aparece de forma frecuente en los pacientes que han sufrido un IAM.
Varios estudios observacionales han demostrado la asociación entre la depresión y
los eventos cardiovasculares. En un metaanálisis171 se demostró un 81% más de
incidencia de eventos isquémicos entre los pacientes que presentaban síntomas
depresivos. Estimándose que aproximadamente un 20% de los pacientes con
enfermedad coronaria demostrada mediante angiografía y un porcentaje similar de
pacientes que se han recuperado de un IAM reciente presentan depresión como
comorbilidad172, por ello es importante realizar un test de cribado durante la consulta,
realizando las preguntas necesarias que nos permitan detectar la presencia de estos
trastornos para iniciar el tratamiento adecuado.
- 44 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
A pesar de la asociación que existe entre la depresión y los eventos
cardiovasculares, ningún ensayo clínico ha podido establecer una reducción del riesgo
cardiovascular en aquellos pacientes que han sufrido un IAM y que reciben
tratamiento psicológico o farmacológico. El estudio ENRICHD173 (Enhancing Recovery
in Coronary Heart Disease) realizado con inhibidores de la recaptación de la
serotonina demostró una mejoría de los síntomas depresivos, sin mejorar la
supervivencia libre de eventos cardiovasculares tras 24 meses de seguimiento.
Mientras llegan resultados concluyentes que demuestren que el tratamiento de la
depresión supone una mejoría del pronóstico de la enfermedad cardiovascular, es
importante ofrecer a los pacientes que han sufrido un IAM, tratamiento tanto
psicológico como farmacológico, cuando esté indicado, ya que presenta varios
beneficios clínicos, como la mejora de la calidad de vida, mejora de los síntomas
ansiosos y/o depresivos, además de mejorar la adherencia al tratamiento, entre otros.
6.3. OTROS ASPECTOS.
6.3.1. Reincorporación laboral
Los datos de reincorporación laboral (RL) tras un infarto de miocardio (IM), varían
mucho de unos países a otros e incluso dentro de un mismo país pueden variar entre
las diferentes comunidades, sin duda por la influencia de factores socioeconómicos.
La mayoría de los pacientes de bajo y medio riesgo podrían reincorporarse a las
10 semanas del Infarto de miocardio, mientras que los de alto riesgo cardiológico
precisan evaluación más específica por si no fuera compatible con la actividad laboral
del paciente174.
Los periodos recomendados para la vuelta al trabajo son:
Post Angioplastia y colocación de Stent, a las 3-4 semanas.
Post cirugía coronaria, a los 3 ó 4 meses.
Post-trasplante cardíaco de 6 a 12 meses.
Por lo cual es importante insistir y animar al paciente en este sentido, para que
excepto aquellos pacientes que realicen trabajos físicos muy pesados o actividades
con riesgo para terceros, se reincorporen a su trabajo habitual entre los 3 y los 6
meses del episodio agudo, teniendo en cuenta los requerimientos energéticos de cada
profesión (Tabla 6). Idealmente en los casos en los que el trabajo del paciente
suponga una sobrecarga física o psíquica se recomienda un cambio en el puesto de
trabajo; cuestión en la que la empresa, sindicatos y Administración juegan un papel
fundamental.
Tabla 6: Requerimientos energéticos según profesiones.
PROFESIÓN
Recepcionista
Profesional
activo
Operario
fábrica
Minero
METs PROFESIÓN
1.0-2.5 Administrativo
1.5-4.0 Ama de casa
de 3.5-5.5 Granjero
4.0-9.0 Trabajador
fundición
METs PROFESIÓN
1.5-3.0 Profesional
sedentario
1.5-4.5 Cartero
METs
1.5-3.5
3.5-7.5 Albañil
4.0-8.5
de 4.0-9.0
MET: Equivalente metabólico igual a 3,5 ml O2/kg/min
- 45 -
2.5-5.0
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
6.3.2. Relaciones sexuales.
Con respecto a las relaciones sexuales, se ha estimado que la incidencia de
alteraciones sexuales en pacientes que han padecido un IAM es del 50-75%175 y a
menudo estos no son explicitados por el paciente, por lo cual el médico, si el paciente
no lo hace, debe abordar el tema e indicar que puede reiniciar la actividad sexual
después de la 4ª semana del evento coronario, aconsejando que se realice con su
pareja habitual y nunca después de una comida copiosa.
En muchas ocasiones la demostración objetiva de que, durante el entrenamiento,
son capaces de realizar ejercicios con gastos energéticos superiores al acto sexual,
facilita recuperar la vida sexual al sentirse el paciente más seguro. Es importante
ofrecer esta información también a la pareja, que con frecuencia es quien más miedo
tiene a que se desencadene una nueva crisis durante la actividad sexual. A este
respecto, la presencia de la pareja, durante el entrenamiento, puede eliminar los
temores que pudiera tener a que ocurra algún accidente durante el acto sexual.
También se debe informar de los posibles efectos secundarios de los fármacos
sobre la actividad sexual (BB y diuréticos).
Finalmente debe descartarse una disfunción eréctil y ofrecer tratamiento adecuado
si se diagnostica55, 176.
Respecto al uso del sildenafilo en
RECOMENDACIONES respecto a su uso55,177:
pacientes,
existen
las
siguientes
1. El sildenafilo está completamente contraindicado en pacientes en tratamiento
con nitratos de acción lenta o utilización de nitratos de acción corta debido al
riesgo de desarrollar hipotensiones graves.
2. En pacientes con enfermedad coronaria estable, cuya única contraindicación
sea el posible uso de nitratos de acción corta y cuyo uso no sea previsible, el
médico y el paciente deben valorar cuidadosamente los riesgos y beneficios del
tratamiento con sildenafilo. En aquellos pacientes que requieran nitratos de
acción corta para la realización de ejercicios de moderada intensidad, el
sildenafilo no debería utilizarse.
3. Todos los pacientes en tratamiento con nitratos deberán ser informados sobre
las interacciones con sildenafilo.
4. Los pacientes deben ser advertidos de la contraindicación de tomar sildenafilo
en las 24h tras la toma de un nitrato, incluida la nitroglicerina sublingual.
5. Los pacientes con tratamiento múltiple antihipertensivo, deberán ser advertidos
de la posible hipotensión inducida por el sildenafilo. La monitorización de la TA
previa al uso del sildenafilo podría identificar a aquellos pacientes susceptibles
de reacciones hipotensivas.
- 46 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
INFORMACIÓN SOBRE LOS AUTORES y DECLARACIÓN DE CONFLICTO
DE INTERESES:
Todos los participantes en el desarrollo de esta GPC han declarado la ausencia de
conflicto de intereses en esta guía.
Los conflictos de los últimos 5 años son:
Mª Asunción Ajenjo Navarro, médico de familia, Centro de salud Paterna.
Departamento 6. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como docente en
cursos para la EVES, he impartido talleres en congresos nacionales, y colaborado en
trabajos de investigación financiados por Sociedades e Instituciones Científicas
(SEMFyC)
Alvaro Bonet Plá, médico de familia, Centro de salud Valencia-Salvador Pau,
Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como docente en
cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados
por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones
Científicas, Colegios de Médicos y por la Industria Farmacéutica (MSD, Novartis, Lilly).
Mª Pilar Botija Yagüe, Médico de familia, Centro de salud Valencia- Benimaclet,
Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia. He recibido ayuda para asistencia
a Curso actualización de Diabetes (Barcelona 2013, Novartis).
Carlos Fluixá Carrascosa, médico de familia, Centro de salud Valencia- Benimaclet,
Departamento 5. Consellería de Sanidad de Valencia. He participado como docente en
cursos y presentado ponencias financiados por la Conselleria de Sanitat de la
Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones Científicas y Colegios de Médicos.
He participado en trabajos de investigación financiados por la industria farmacéutica
(Estudio PAULA –Bayer-, Estudio AGORA –Pfizer-).
Antonio Fornos Garrigós, Médico de Familia, Centro de Salud de Picanya,
Departamento 9. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como docente en
cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados
por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones
Científicas, Colegios de Médicos y por la Industria Farmacéutica (MSD, Pfzzer,
Novartis, Boheringer-Ingelheim, B.M.S., G.S.K., Novo Nordisk)
María Franch Taix, médico de familia, Centro de salud Valencia-Trinitat,
Departamento 7. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como docente en
cursos y presentado ponencias financiadas por la Conselleria de Sanitat de la
Generalitat Valenciana, Sociedades e instituciones científicas. He colaborado en
trabajos
de
investigación
financiados
por
la
industria
farmacéutica
(Boheringer.Ingelheim). He recibido ayuda de la industria farmacéutica para la
asistencia a congresos (Novartis, Grünenthal, Almirall)
Victoria Gosalbes Soler, médico de familia, Centro de salud Valencia- Salvador Pau,
Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia. He recibido ayudas para
asistencia a Congresos de Novartis (Jornadas Pneumólogicas-2013) y Almirall
(Congreso Comunicación-2014)
Ana Jiménez Martinez. Médico de familia. Centro de salud Alginet. Departamento 11.
Conselleria de Sanitat de Valencia. No tengo conflictos de interés que declarar.
Antonio Maiques Galán, médico de familia, Centro de salud Manises, Departamento
23. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como ponente en una actividad
financiada por Astra y he colaborado en la elaboración de “Aspectos prácticos de la
aplicación de la guía europea” (MSD)
- 47 -
Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
Patricia Montoya Lapuente, Médico de familia del C.S de Teulada- Moraira. Marina
Salud. Departamento 13. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como
docente en Talleres organizados por Sociedades Científicas.
Amparo Picó Casanova, Médico de familia, Centro de salud Onil, Departamento 15.
Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado como docente en cursos,
presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación, así como asistido a
congresos financiados por la Conselleria de Sanitat de Valencia, Sociedades e
Instituciones Científicas y por la Industria Farmacéutica (MSD, Sankio, Novartis,
Pfizzer, Esteve, Sanofi y Astra Zeneca).
Rosa Ana Valero Valero, Médico de Familia, Centro de Salud La Fábrica, Alcoy,
Departamento 15, Agencia Valenciana de Salut, Conselleria de Sanitat de Valencia.
He colaborado en trabajos de investigación financiados por la Conselleria de Sanitat
de Valencia, y por la Industria Farmacéutica (Pfizer, Daiichi Sankyo, Nutricia).
Manuela Vicente Cañizares, médico de familia, Centro de salud Paterna,
Departamento 6. Conselleria de Sanitat de Valencia. No tengo conflicto de interés.
Salvador Zaragoza Pérez. Médico de Familia. Consultorio Auxiliar Carretera de Artes
Valencia. Departamento 10. Conselleria de Sanitat de Valencia. He participado en
trabajos de investigación financiados por la industria farmacéutica (Estudio Paula –
Bayer-).
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Prevención secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Atención Primaria
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