1. No category

ACTIVO
JUBILADO
Gerencia de Afiliación y Contribuciones
Coord. Registro y Control de Afiliados
1. DATOS DEL AFILIADO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CÉDULA DE IDENTIDAD
SEXO:
V
M
APELLIDO DE CASADA
FECHA DE NACIMIENTO
DOCENTE
ADMINISTRATIVO
SEGUNDO NOMBRE
ESTADO CIVIL
F
E
CONDICIÓN DEL AFILIADO:
PRIMER NOMBRE
SOLTERO(A)
DIVORCIADO (A)
CASADO(A)
VIUDO (A)
OBRERO
CONCUBINO (A)
LUGAR DE TRABAJO:
2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO
FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD
RESOLUCIÓN N°
AS IGNACIÓN MENSUAL
NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION :
N° DE CUENTA:
3. DIRECCIÓN PRINCIPAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
CIUDAD
MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERAL
TELÉFONO HABITACIÓN
TELÉFONO CELULAR
UNIDAD IPASME (más cercana)
4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER Y SEGUNDO
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
E INICIAL DEL
SEGUNDO
FECHA NACIMIENTO
CÉDULA DE
IDENTIDAD
SEXO
F
M
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
SOLT
CASD
DIV
VIU
CONC
PADRES
HIJOS
CONCUBINO
CONY
DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.
N°
APELLIDOS Y NOMBRES
CÉDULA DE IDENTIDAD
PARENTESCO
%
1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.
FIRMA DEL AFILIADO
LUGAR Y FECHA
RECIBIDO POR
REVISADO POR
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA
FIRMA
FECHA:
FECHA:
CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS:
SI
NO
OBSERVACIONES
OyP/es.
/05/2007
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS
REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS
1. TITULAR ACTIVO:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Comprobante de pago actualizado
.Constancia de trabajo
1.1TITULAR JUBILADO:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Fotocopia Resolución
2. CÓNYUGE:
.Fotocopia de la Cédula de Identidad
.Fotocopia Acta de Matrimonio
2.1-CONCUBINO(A).
. Fotocopia Cédula de Identidad
. Fotocopia Declaración Unión Estable de Hecho emitida por el Registro Civil
3.HIJOS E HIJAS HASTA 18 AÑOS:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Fotocopia Partida de Nacimiento o en su defecto:
.Sentencia declarativa de filiación otorgada por un juez
.Original y copia del decreto de adopción
3.1. HIJOS E HIJAS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 AÑOS:
.Constancia de estudio educación universitaria actualizada para los mayores de 18 años hasta los 25 años
. Constancia de Expensas expedida por Prefectura
.Constancia de soltería actualizada, expedida por Notaría o Prefectura
3.2- HIJOS O HIJAS DISCAPACITADOS TOTAL Y PERMANENTEMENTE PARA EL TRABAJO:
.Informe Médico expedido por Unidad Médica IPASME donde conste la discapacidad del beneficiario
3.3-HIJOS O HIJAS DE AFILIADOS FALLECIDOS MENORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 AÑOS:
. Acta de defunción del Afiliado/a fallecido/a
.Fotocopia Cédula de Identidad (Afiliado/a y Beneficiario/a)
.Fotocopia Partida de Nacimiento (Beneficiario/a)
.Con discapacidad total y permanente para el trabajo
(Informe Médico expedido por Unidad Médica IPASME)
.Carta dirigida a la Junta solicitando continuidad del Servicio Médico
(art.29,parágrafo único,Estatuto Orgánico IPASME)
4- PADRES:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Fotocopia de la partida de nacimiento del afiliado (a)
Todos los documentos tienen que estar legibles para verificar su autenticidad