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Solicitud de Pre- Certificación de Imágenes
(La forma debe ser completada en todas sus partes)
Información del Paciente
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Inicial
Fecha de la Solicitud
Día
Número de Contrato
Mes
Año
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
PSM
Información del Médico
Nombre del Médico
Firma
Especialidad
Licencia
Teléfono
Fax
Estudios / Procedimientos a Pre-Certificar (Según aplica indicar lado izquierdo, derecho o bilateral)
Medios de contrastes los paga el suscriptor
Procedimiento
CT Scan Head
MRI Brain
CT Scan Cervical
MRI Face / Neck
CT Scan Check
MRI Breast
CT Scan Thorax
MRI Chest
CT Scan Upper Extremity
MRI Upper Extremity
MRI Join Upper Extremity
MRI Cervical Spine
CT Scan Lower Extremity
MRI Lower Extremity
CT Abdomen/Pelvis Combo
Código CPT
CPT
70450
70551
72125
70540
72128
77059
71250
71550
73200
73218
73221
72141
73700
73718
74176
Procedimiento
MRI Joint Lower Extremity
CT Scan Abdomen
MRI Abdomen
CT Scan Pelvis
MRI Pelvis
CT Scan / Lumbar
MRI Lumbar / Spine
PET CT Scan / Pet Scan
Thyroid Scan
Uptake
HIDA Scan
Gallium Scan/ Octreo Scan
Bone Scan
CT Neck, Soft Tissue
Bilateral
Derecho
CPT
73721
74150
74181
72192
72195
72131
72148
78815
78010
78990
78223
78802
78104
70490
Izquierdo
Si el estudio no está incluido en la Sección anterior utilice esta área
Código CPT
Descripción
Información Clínica
Diagnósticos (ICD-10)
Tratamiento y Resultados de Estudios Previos (Explicar trauma, si aplica)
Uso Oficial
Observaciones: _____________________________________________________________________________
_________________________________________ Cubierta verificada por: _______________________________
_____Autorizado
_____No Autorizado
______Deducibles
Firma Autorizada _____________________________________ Fecha de aprobación: ____ / ____ / _____
Día / Mes /
# Pre autorización ______________________ AUTORIZACIÓN VÁLIDA PARA PROVEEDORES PARTICIPANTES
Válida por 30 días calendario a partir de la fecha de aprobación
DC-01 2016-01
Enviar Vía Fax:
Aibonito (787) 735-4505
Cayey (787) 694-7057
Año