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ASOCIACIÓN ANDALUZA DE PROFESORES
ESPECIALIZADOS EN PERTURBACIONES
DE LENGUAJE Y AUDICIÓN.
(A.S.A.P.E.T.A.L.)
C/ Escritor García de Cereceda, 7 2º-2
14014- CÓRDOBA
Tlf. 647 623 523.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Don/ña________________________________________________________________
con fecha de nacimiento________________________, con N.I.F.________________________
y Nº de R.P________________________________________________, con domicilio en la
Cl/Avda/Pl._______________________________________________nº______, planta______,
piso_______ escalera_________ y C.P_____________ de la localidad de__________________
Provincia de ___________________________________________, con número de teléfono fijo
______________________ y móvil___________________________, con dirección de correo
electrónico __________________________________________, en posesión del Título
Académico de_________________________________________________________________
Perteneciente a la promoción comprendida entre los años__________________ y cuyo lugar o
centro de trabajo donde ejerce es___________________________________________________
con domicilio en la Cl/Avda/Pl.,_______________________________________ nº_________
C.P._______________ de la localidad de______________________________________y nº de
teléfono_________________________
Solicita ser dado de alta en la Asociación Andaluza de Profesores Especializados en
Perturbaciones de Lenguaje y Audición (A.S.A.P.E.T.A.L.) como socio: numerario____, o
colaborador_______ . (1)
En ______________________________a_____de____________________de________
Fdo:___________________________________
_____________________________________________________________________________
Socios de la A.S.A.P.E.T.A.L. que presentan al solicitante.
D/ña______________________________y D/ña_______________________________
Socio/a: F____N_____C____. Nº_____
Socio/a: F____N_____C____. Nº______
Fdo:_____________________________
Fdo:_____________________________
(1) Socio numerario: Exclusivamente el Profesor Especializado en Lenguaje y/o Audición, o, Especial de Sordomudos con título de
validez oficial en España.
Socio colaborador: El graduado, licenciado o doctorado en disciplinas afines como otorrinolaringología, audiología, acústica,
electrónica, fonética, lingüística, psicología, filosofía, pedagogía, psicopedagogía, educación social, magisterio, terapia ocupacional,
fisioterapia, etc.
¡Por favor! ACOMPAÑE LA SOLICITUD DE LA DOMICILIACIÓN
¡¡Por favor!! Dé los siguientes pasos:
1º Cumplimente las domiciliaciones bancarias, parte inferior del impreso y la que va
independiente. No se olvide de firmarlas y de plasmar en ellas su número de identificación
fiscal: N.I.F.
La que va independiente, ¡¡entréguela en su entidad bancaria o en su caja de ahorros!!
2º Ingrese en la cuenta que A.S.A.P.E.T.A.L. tiene en el Banco Santander y cuyo número de
cuenta es
0049 / 4532 / 71 / 2110003419
la cantidad de______________________euros y que corresponde a la cuota del año_________
3º Remita a la Asociación Andaluza de Profesores Especializados en Perturbaciones de
Lenguaje y Audición –A.S.A.P.E.T.A.L. – C/Escritor García de Cereceda nº 7, 2º-2. 14014 –
Córdoba, el resguardo del ingreso en cuenta de la cuota anual así como el presente impreso
cumplimentado por el anverso y el reverso.
Si tiene alguna duda, consulte con nosotros. Nuestro teléfono es 647 623 523.
¡¡Muchas gracias!!
______________________a_____de______________________de___________
Sr/a. Director/a del Banco o Caja____________________________________________
Oficina________________________________________________________
Cl/ Avda/ Pl___________________________C.P.______________________
Localidad________________________Prov__________________________
Muy señor/a mío/a: Ruégole curse las instrucciones oportunas para que hasta nueva
orden, los recibos girados a mi nombre por la Asociación Andaluza de Profesores
Especializados en Perturbaciones de Lenguaje y Audición (A.S.A.P.E.T.A.L.), sean adeudados
en la cuenta corriente/ ahorro que mantengo abierta en esa Entidad.
-- CODIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C) -ENTIDAD
OFICINA
D.C.
NÚMERO DE CUENTA
Atentamente le saluda.
Fdo._____________________________________________________
N.I.F.____________________________________________________
______________________a_____de______________________de___________
Sr/a. Director/a del Banco o Caja____________________________________________
Oficina________________________________________________________
Cl/ Avda/ Pl___________________________C.P.______________________
Localidad________________________Prov__________________________
Muy señor/a mío/a: Ruégole curse las instrucciones oportunas para que hasta nueva
orden, los recibos girados a mi nombre por la Asociación Andaluza de Profesores
Especializados en Perturbaciones de Lenguaje y Audición (A.S.A.P.E.T.A.L.), sean adeudados
en la cuenta corriente/ ahorro que mantengo abierta en esa Entidad.
-- CODIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C) -ENTIDAD
OFICINA
D.C.
NÚMERO DE CUENTA
Atentamente le saluda.
Fdo._____________________________________________________
N.I.F.____________________________________________________