1. Educación

MANUTENCIÓN – PUEBLA
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
NO. DE FOLIO:
FECHA: 24 DE OCTUBRE DE 2014
I.
DATOS PERSONALES
1.1 NOMBRE
Apellido Paterno
1.2
Apellido Materno
CURP
1.3 ESTADO DE ORIGEN
Nombre (s)
1.4 NÚMERO DE MATRÍCULA
1.6 IDENTIFICACIÓN OFICIAL
( )Credencial IFE( )Constancia IFE ( ) Pasaporte ( )Credencial Escolar ( )Cartilla SMN
1.5 EDAD
1.7 NÚMERO DE FOLIO
2.1 DOMICILIO DE PROCEDENCIA
:
2.2 Tipo de Vialidad con No. Exterior y/o No. Interior
2.3 Estado
2.4 Municipio
:
2.6 Tipo de Asentamiento
(
(
(
(
(
3. ESTADO
CIVIL
) Soltero
) Casado
) Viudo
) Unión Libre
) Divorciado
2.7 Correo electrónico (e-mail)
4. TIENES ALGUNA DISCAPACIDAD
PARA:
( ) Ninguna ( ) Moverse o caminar
( ) Oír
( ) Usar los brazos o manos
( ) Hablar
( ) Mental
( ) Ver
5. ZONA DE RESIDENCIA
DE LA FAMILIA
( ) Rural
( ) Urbano
( ) Urbano Marginado
7. NOMBRE DEL PADRE
Apellido Paterno
Apellido Materno
8. NOMBRE DE LA MADRE
Apellido Paterno
Apellido Materno
9. PATERNIDAD
Te Encuentras Embarazada?
( ) No
Tienes Hijos?
( ) No
( ) Sí
2.5 Código Postal
012.8 Teléfono
6. ORIGEN
INDÍGENA
( ) SÍ
ESPECIFICAR ETNIA
( ) NO
7.1 VIVE
( )Sí
( )No
7.2 ESTADO CIVIL
8.1 VIVE
( )Sí
( )No
8.2 ESTADO CIVIL
Nombre (s)
Nombre (s)
( ) Sí
Cuantos Hijos
Tienes?
II. DATOS SOCIOECONÓMICOS
1. ¿CON QUIÉN VIVES ACTUALMENTE?
( ) Padre y Madre
( ) Padre
( ) Madre
( ) Hermanos
( ) Cónyuge o pareja
( ) Otro Familiar
( ) Amigo o amigos
( ) Sólo
( ) Hijos
( ) Otro
SEP-4/SES/PO/01-001
Ver.2
MANUTENCIÓN – PUEBLA
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
NÚMERO DE FOLIO
2. ¿TU FAMILIA PERTENECE AL PROGRAMA PROSPERA?
( ) No
( ) Si
3. ¿TU FAMILIA PERTENECE AL PROGRAMA PAL?
( ) No
( ) Si
NÚMERO DE FOLIO
4. EN CASO DE PERTENECER AL PROGRAMA PROSPERA,
¿CUÁNTO ES EL APOYO ECONÓMICO BIMESTRAL QUE RECIBE TU FAMILIA?
5. EN CASO DE PERTENECER AL PROGRAMA PAL,
¿CUÁNTO ES EL APOYO ECONÓMICO BIMESTRAL QUE RECIBE TU FAMILIA?
6. ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O
TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)
Padre Madre
No lo sé
Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio
establecido
Empleado de confianza o profesional
Profesional que ejerce por su cuenta
Obrero, chofer o policía
Campesino, agricultor, jornalero, pescador o similar
Jubilado o pensionado
Oficinista o secretaria
Trabajador de oficio
Vendedor en comercio o empresa
Vendedor por su cuenta o ambulante
Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica
Ama de casa (no remunerado)
Otro
7. INGRESOS FAMILIARES, DE QUIÉN
DEPENDES ECONÓMICAMENTE
(anexar comprobante(s))
Opciones
Ingresos
Mensuales
( ) Padre y Madre
( )
( )
( )
( )
( ) Padre, Madre y Yo mismo
( ) Padre
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Padre y Yo mismo
Madre
Madre y Yo mismo
Hermanos
Hermanos y Yo mismo
Cónyuge o pareja
Cónyuge o pareja y Yo mismo
Otro Familiar o amigo
Yo mismo
Otro
Suma total
Ingreso percápita
8. ¿CON QUÉ SERVICIOS
CUENTA LA CASA DE TU
FAMILIA?
9. INDICA EL
SERVICIO MÉDICO
QUE TIENE TU
FAMILIA
10. ¿CUÁNTAS PERSONAS
INCLUYÉNDOTE A TI Y A TU
PRINCIPAL SUSTENTO,
DEPENDEN ECONÓMICAMENTE
DE SU PRINCIPAL APOYO?
11. LA CASA
DÓNDE VIVE TU
FAMILIA ES:
Energía eléctrica
Agua Potable
Drenaje
Teléfono
TV por cable
Internet
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
( ) Propia
( ) Rentada
( ) Prestada
( ) Se está
pagando
( ) Otra
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
) Ninguno
) IMSS
) ISSSTE
) ISSSTEP
) Seguro Popular
) Particular
) PEMEX
) SEDENA
) Otro
) Uno
) Dos
) Tres
) Cuatro
) Cinco
) Seis
) Siete
) Ocho
) Nueve
) Más de nueve
SEP-4/SES/PO/01-001
Ver.2
MANUTENCIÓN – PUEBLA
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
12. GASTOS FAMILIARES (DETERMINA LOS GASTOS
MENSUALES POR LOS CONCEPTOS QUE SE INDICAN)
Vivienda
Gastos Médicos
Comida
Gas
Gasolina
Agua
Energía eléctrica (luz)
Internet/Cable
Transporte
Otros
Teléfono(Fijo /Celular)
Total
Colegiaturas
III. DATOS ACADÉMICOS
1.NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
2. CARRERA
3. PROMEDIO GENERAL OBTENIDO (BACHILLERATO O DE LOS CICLOS PREVIOS)
4. AÑO ESCOLAR A CURSAR :
( ) Primer año
CUATRIMESTRE
1º. ( )
2 º.( )
( ) Segundo año
( ) Tercer año
( )
3 º.( )
( ) Cuarto año
SEMESTRE
4 º.( )
5 º.( ) 6 º. ( )
7 º.( )
8 º.( )
( ) Quinto año
( )
9 º.( )
10 º.( )
5. EXPONGA LOS MOTIVOS PRINCIPALES POR LOS QUE SOLICITA LA BECA:
AUTORIZO QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SEAN EXCLUSIVAMENTE DE USO
ESTADÍSTICO PARA LA COORDINACIÓN NACIONAL, COORDINACIÓN ESTATAL Y DE LA PROPIA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA.
DECLARO
BAJO PROTESTA
DE
DECIR
VERDAD
QUE LA
INFORMACIÓN
PROPORCIONADA
ES VERÍDICA Y QUE NO CUENTO CON ALGÚN BENEFICIO
EQUIVALENTE DE TIPO ECONÓMICO O EN ESPECIE OTORGADO PARA MI EDUCACIÓN,
NI CON TITULO PROFESIONAL DE ALGUNA LICENCIATURA. FACULTO AL COMITÉ
TÉCNICO DEL FIDEICOMISO PÚBLICO DEL PROGRAMA NACIONAL DE BECAS EN SU
MODALIDAD MANUTENCIÓN - PUEBLA, PARA REALIZAR DE SER NECESARIO Y EN EL
MOMENTO QUE ÉL LO REQUIERA, VERIFICACIÓN FÍSICA DE MI SITUACIÓN
SOCIOECONÓMICA.
LA INFORMACIÓN DE PROSPERA Y/O PAL SERÁ CERTIFICADA CON EL PADRÓN DE
DICHO PROGRAMA.
Sello de la Institución
Nombre y Firma del Becario
Firma del Director / Rector o Representante
autorizado
SEP-4/SES/PO/01-001
Ver.2
MANUTENCIÓN – PUEBLA
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
6. DIBUJE UN CROQUIS DE UBICACIÓN DE SU DOMICILIO DE PROCEDENCIA, CLARO Y CON
SEÑALAMIENTO
COLOR DE LA CASA:
COLOR DE ZAGUÁN:
RUTAS LOCALES PARA
LLEGAR TRANSPORTE Y
COSTOS:
LUGARES CERCANOS DE
REFERENCIA:
SEP-4/SES/PO/01-001
Ver.2
SEP-4/SES/PO/01-010
Ver. 0