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Nº C.U.I.T.
RECTIFICATIVA
DIRECCIÓN GENERAL
DE RENTAS
TUCUMÁN
APELLIDO Y NOMBRE O RAZON SOCIAL
IMPUESTO SOBRE
LOS INGRESOS
BRUTOS
F 904 / A
ANEXO
DECLARACION
JURADA
RECAUDACIONES
Nº INSCRIPCION
DIA MES AÑO
DDJJ RECTIFICATIVA DE LA
PRESENTADA
EL
ORIGINAL
DOMICILIO: CALLE, NUMERO, LOCALIDAD, DEPARTAMENTO
CODIGO
POSTAL
Sello Fechador de Recepción
CANTIDAD DE DISKETTES
PERIODO
LIQUIDADO
MES
AÑO
Nº DE OBLIGACION
HOJA
DE
DETALLE DE RECAUDACIONES DEDUCIDAS E IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RECAUDACION
PERIODO
AGENTE DE RECAUDACION
BANCO
C.U.I.T.
Nº DE CUENTA
Y/O C.B.U.
IMPORTE
RECAUDADO
Transporte
Total de Recaudaciones
OBSERVACIONES
El que suscribe
en su carácter de
ha confeccionado la presente DDJJ sin omitir o falsear dato alguno
que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
FIRMA
ORIGINAL - DGR
DUPLICADO - CONTRIBUYENTE