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DISNEA A ESTUDIO
UTILIDAD DE LA
ERGOESPIROMETRÍA
América Gil Fuentes, JM. Pérez Laya, I. Peñas de Bustillo,
M. Olaverría Pujols, T. Vargas Hidalgo, *E. López Gabaldón.
Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado.
Talavera de la Reina. Toledo.
*Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Motivo de consulta: mujer de 52 años que acude por disnea.
Antecedentes personales:
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NO RAMc
NO HTA, NO DM, NO DL.
Fumadora de 5 cig/día hasta hace 15 años (IPA 5 paq/año)
Niega patología pleuropulmonar previa
Seguimiento por reumatología con dx de fibromialgia y poliartrosis. Patología
osteo-articular en columna lumbar inespecífica, cervicalgia y lumbalgia mecánica
crónica en relación con discopatía degenerativa.
◦ Clínica ansioso depresiva reactiva a estado físico y precaria situación personal, dx
en consulta de psiquiatría de T. Adaptativo mixto en remisión parcial.
◦ Tratamiento actual: enantyum, xeristar, orfidal, pontalsic, neurontin y tryptizol.
Enfermedad actual:
Disnea grado 2-3 de la MRC de un año de evolución. No
tos o expectoración. No dolor torácico. Palpitaciones de predominio nocturno que
ceden espontáneamente. En dos ocasiones acude a urgencias por persistencia de
palpitaciones con pruebas complementarias y ECG sin alteraciones.
Caso clínico
Rx de tórax: sin alteraciones pleuro-pulmonares significativas.
Analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímica
básica con perfil tiroideo dentro de valores normales.
Espirometría basal: FEV1/FVC 87, FVC 2390cc (85%), FEV1
2070cc (96%). PBD negativa con aumento del FEV1 PBD del 9%.
TLCO 93% y KCO 98%.
Volúmenes pulmonares estáticos TLD 102%, VC 96%, IC 92%,
TGV 93%, VR 92% y VR/TLC 92%. Resistencias Raw 105% y Gaw
41%.
TM6M recorrido 640m, Sat inicial 97% y Sat final 97%, FC inicial
69 lpm y FC final 83 lpm.
TAC Torácico: estudio sin alteraciones significativas.
Pruebas complementarias
Valoración por Cardiología:
◦ ECG: RS a 75 lpm. EV aisladas frecuentes, con imagen de BRI
y eje inferior.
◦ Holter: FC 51/73/121. 196 Extrasístoles ventriculares <1%. 22
ESV aisladas.
◦ Se pauta tratamiento con bisoprolol 5mg que la paciente tiene
que suspender por intolerancia.
Dada la ausencia de alteraciones tanto en pruebas de función
respiratoria, pruebas de imagen como pruebas cardiológicas, se
decide la realización de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
Evolución
PRUEBA DE ESFUERZO
CARDIOPULMONAR
La ergoespirometría nos permite una valoración de forma no invasiva,
objetiva y reproducible de la capacidad funcional, analizando los
mecanismos fisiopatológicos limitantes.
METABOLISMO AEROBIO
•
Durante la primera fase del ejercicio, la energía se metaboliza de forma aeróbica,
dando lugar a CO2.
•
Mediante la ventilación pulmonar se ingresa O2 para continuar con la producción de
energía y se elimina el CO2 de desecho del metabolismo.
•
El metabolismo de la glucosa también produce ácido pirúvico, que a su vez se
transforma en láctico.
METABOLISMO ANAEROBIO
Cuando el ejercicio comienza a ser intenso.
Glucosa
Ác pirúvico
Ác láctico
CO2…
El aumento de la producción de ácido láctico conlleva un aumento de la ventilación
pulmonar con el objetivo de eliminar el exceso de CO2 que supone el aumento del
láctico.
Equilibrio láctico intra-extracel
> láctico en sangre.
Introducción
Consumo de oxígeno (VO2)
Producción de CO2 (VCO2)
Ventilación/minuto (VE)
Variables monitorizables
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ECG de 12 derivaciones
Tensión arterial
Pulsioximetría
Medición de gases arteriales (intercambio de gases)
Medición del lactato en sangre (umbral láctico)
Valores
VO2: Consumo de oxígeno.
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VO2 = [gasto cardíaco x ∆ (A-V) O2]
Gasto Cardiaco = Vol sistólico x FC
Términos absolutos: en ml/min
Términos relativos: en ml/kg/min
AT: Umbral láctico (umbral anaerobio)
◦ Indica el nivel de ejercicio en el que se ha alcanzado la máxima capacidad aeróbica
◦ Comienza la fase aerobia-anaerobia del metabolismo y aumenta la producción de ácido láctico
(y de CO2)
◦ La producción de CO2 aumenta de forma desproporcionada respecto al consumo de O2
Pulso de oxígeno: Relación entre VO2 y FC
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VO2 = [Vol sistólico x FC x ∆ (A-V) O2]
Cantidad de O2 extraída en cada latido
Refleja el volumen sistólico
Determina una meseta cuando se han alcanzado VO2max y el máximo volumen sistólico
Está disminuido en enf. cardiovasculares y descondicionamiento
Conceptos más importantes
PROTOCOLOS DE CARGA ESTABLE
Son los más fisiológicos aunque, por lo general, suponen un esfuerzo
submáximo. VO2 alcanza un nivel y se mantiene estable en forma de
meseta.
Suelen ser los utilizados en programas de rehabilitación cardiaca o
respiratoria, programándose la carga de trabajo por debajo del umbral
láctico.
Una mejoría significativa en el VO2 durante ejercicio submáximo puede
ser clínicamente más relevante que una mínima mejoría en el VO2 máx
en un esfuerzo máximo.
PROTOCOLOS DE CARGA INCREMENTAL
Habitualmente se utilizan los protocolos de aumento continuo de carga.
En los protocolos discontinuos se realizan pausas para mediciones de TA,
de láctico en sangre y gasometría arterial.
Se suelen utilizar los protocolos en rampa para que el paciente no sufra
incrementos bruscos de carga, sobretodo al final de la prueba.
Protocolos de ejercicio
Intolerancia al ejercicio y disnea no explicada.
Fact y mec patofisiológicos de la limitación al
ejercicio
Causas pulmonares vs causas cardiacas
Disociación entre la clínica y las pruebas
funcionales
Pruebas funcionales no suficientes para el
diagnóstico
Disnea psicógena
Patología cardiovascular
Insuficiencia cardiaca
Prescripción de ejercicio y
respuesta a tratamiento
Arritmias que sólo se
presentan con el esfuerzo
Patología respiratoria.
Aplicaciones clínicas específicas.
Valoración de defectos funcionales
EPOC, EPI, HTAP, FQ
Broncoconstricción 2ª a ejercicio
Alteraciones del intercambio gaseoso
Prescripción de oxigenoterapia
Evaluación de tratamientos
Estudio preoperatorio (Cx torácica)
Pre-transplante cardiaco o pulmonar
Rehabilitación respiratoria
Incapacidades legales
Educación para la salud
Indicaciones clínicas
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Angor inestable o IAM (3-5 días)
Arritmias incontroladas
Endocarditis,
miocarditis,
pericarditis
Estenosis aortica severa
Fallo cardiaco incontrolado
Embolismo pulmonar
TVP de miembros inferiores
Trastorno
agudo
no
cardiopulmonar
que
puede
afectar a la realización de la
prueba (infección, I. Renal)
Contraindicaciones
Obstrucción de coronaria
izquierda
Estenosis valvular moderada
Alteraciones
hidroelectrolíticas
HTA en reposo (TAS >200,
TAD >120)
Taqui-bradiarritmias
Miocardiopatía hipertrófica
BAV severo
HTAP
Impedimento mental
Disnea severa
Dolor precordial agudo
Falta de coordinación
Desaturación severa SatO2 < 80%
Cambios isquémicos en ECG
ESV polimórficos o muy frecuentes
BAV de 2º o 3º grado
Caída de la TA > 20 mmHg del valor más alto
HTA ( TAS > 250 y/o TAD > 120 mmHg)
Palidez súbita
Confusión mental
Motivos para detener la prueba
Muchos factores intervienen en la limitación al ejercicio en las
enfermedades respiratorias
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Hiperinsuflación dinámica (EPOC, EPID…)
Desaturación durante el ejercicio (disminuye la fuerza musc)
Función cardiaca
Cor pulmonale
HTAP
Percepción de síntomas
Atrofia muscular
Mediante la ergoespirometría podemos identificar estos
problemas y es más fácil encontrar la solución que más beneficie
al paciente.
PECP en Neumología
Trabajo máximo: máxima carga en Watios desarrollada por el
paciente durante la prueba
Máximo VO2 (VO2 pico): Debe ser ≥ 85% del predicho
Umbral láctico
◦ Niveles de ác. láctico > 6 mmol/L
◦ RER > 1.15
◦ VO2 debe ser ≥ 40% del VO2 máx
Reserva respiratoria
◦ VE máx / VVM > 85%
Reserva cardiaca
◦ FC máx > 85% de la predicha (220 – edad)
Interpretación de los resultados
ERGOESPIROMETRÍA DE
NUESTRO CASO CLÍNICO
Tras anamnesis y exploración física sin contraindicaciones, se realiza
ergometría en cicloergómetro mediante protocolo incremental a 20
watios.
En reposo presenta una disnea grado 3 y un cansancio de piernas de 0 en
la escala de Borg.
Se detiene la prueba a los 10:18 minutos por disnea, presentando una
disnea grado 6 en la escala de Borg y un cansancio en piernas de 3 según
la misma escala.
El consumo máximo de oxígeno es de 1127 ml/min (85% del máximo
teórico), el consumo máximo de oxígeno por kg de peso es de 22.1
ml/kg/min.
El consumo máximo de oxígeno en el umbral de acidosis láctica es de 617
ml/min (46% del teórico predicho).
La potencia máxima alcanzada fue de 100 watios.
Sistema ventilatorio:
◦ La VE es 63 l/min (77.2% de su ventilación voluntaria máxima).
◦ La FR es de 53 rpm.
Sistema cardiocirculatorio:
◦ La FC máxima en el esfuerzo fue 131 lpm (78% de máximo teórico para su
edad).
◦ El pulso de oxígeno en el máximo esfuerzo es de 8.6 ml/min/latido con
morfología en meseta.
◦ En reposo presenta HTA diastólica con cifras basales en varias determinaciones
de 123/103, 122/110, 125/100.
◦ Tras unos minutos de reposo inicia el calentamiento con TA normal (112/79) y en
el esfuerzo máximo 159/78.
◦ En la fase de recuperación presenta extrasístoles ventriculares frecuentes con
sensación de mareo, con BMTest de 84 y TA normal que se van espaciando pero
persistiendo de forma aislada a los 10 minutos de finalizado el ejercicio.
◦ Al final del ejercicio se observa una curva FC-VO2 más empinada de lo esperable.
Intercambio gaseoso:
◦ El gradiente alveoloarterial de oxígeno en reposo es de 14.7 mmHg y tras el
esfuerzo 7.8 mmHg.
◦ El espacio muerto en reposo es de 0.30 y tras ejercicio es de 0.33.
◦ No se observa desaturación con el ejercicio.
Conclusión:
◦ Capacidad aeróbica y umbral de lactato dentro del rango de referencia.
◦ No agota ninguno de los sistemas, aunque sí hay una disminución de la reserva
ventilatoria.
◦ La presencia de un pulso de oxígeno aplanado, taquicardización al final del
esfuerzo en relación al consumo de oxígeno y las extrasístoles ventriculares
frecuentes sintomáticas hacen sospechar una limitación cardiológica al ejercicio.
Actualmente la paciente está pendiente de nueva valoración
cardiología y realización de prueba de esfuerzo cardiológica.
por
Cuando se agotan las herramientas habituales de diagnóstico en
Neumología y no se ha llegado al diagnóstico de una disnea, el
siguiente paso es la realización de una ergoespirometría.
La ergoespirometría nos permite una valoración de forma no
invasiva, objetiva y reproducible de la capacidad funcional.
Nos permite analizar los mecanismos fisiopatológicos limitantes.
Conclusiones
Gracias