1. No category

Tactical Combat Casualty Care para
Personal Sanitario
03 de Junio 2015
Care Under Fire
Objetivos
•
•
•
DESCRIBIR el papel de la superioridad de fuego
en el manejo del trauma en combate.
MOSTRAR las técnicas que pueden ser usadas
para mover heridos rápidamente y ponerles a
cubierto mientras la Unidad está envuelta en una
escaramuza.
EXPLICAR la razón fundamental del uso precoz del
torniquete para controlar el sangrado en
extremidad con riesgo vital durante CUF.
2
Objetivos
•
•
MOSTRAR la correcta colocación del C.A.T.
en brazo y pierna.
EXPLICAR porqué la inmovilización cervical
no es una necesidad crítica en bajas en combate
con trauma penetrante en cuello.
3
Directrices Care Under Fire
1. Devolver el fuego y ponerse a cubierto.
2. Ordenar o esperar que el herido continúe disparando en
el combate, si es viable.
3. Ordenar al herido que se cubra y que se realice él mismo
el tratamiento, si puede.
4. Intentar evitar que el herido sufra más lesiones.
4
Directrices Care Under Fire
5. Los heridos deben ser rescatados de vehículos o edificios en
llamas y trasladados a lugares relativamente seguros. Hacer
todo lo necesario para detener el proceso de combustión.
6. El manejo de la Vía Aérea generalmente es mejor aplazarlo
hasta la fase TFC.
5
Directrices Care Under Fire
7. Detener las hemorragias externas de riesgo vital si es
tácticamente factible:
– Indicar al herido que se detenga la hemorragia él mismo si es
posible.
– Usar un torniquete para extremidades recomendado por el
CoTCCC para hemorragias anatómicamente viables donde se
pueda colocar un torniquete.
– Colocar el torniquete para extremidades sobre el uniforme
claramente proximal al punto(s) de sangrado. Si el punto de
sangrado de la hemorragia exanguinante no se localiza
claramente, colocar el torniquete “apretado lo más arriba
posible” (lo más proximal posible) en la extremidad
lesionada y poner al herido a cubierto.
6
Care Under Fire
• Proseguir la misión y la asistencia a las víctimas,
pueden entrar en conflicto directo.
• Lo mejor para el herido puede NO ser lo mejor
para la misión.
• Cuando hay conflicto - ¿qué es prioritario?
• Depende del escenario.
• Considerar el ejemplo siguiente
Incursión en Entebbe
por VADM Bill McRaven
•
•
•
•
27 de Junio de 1976.
Secuestro del vuelo Nº139 de Air France.
Voló a Entebbe (Uganda).
106 rehenes retenidos en la Vieja Terminal del
aeropuerto.
• 7 terroristas vigilando los rehenes.
• Perímetro de seguridad establecido con 100 soldados
ugandeses.
• Rescate por Comandos Israelíes.
Incursión en Entebbe
por VADM Bill McRaven
Rescate 4 de Julio de 1976
• Del C-130 salieron un Mercedes y 2 Land Rovers para
imitar la forma de viajar de Idi Amin.
- el dictador ugandés en esa época.
• Vestidos de soldados ugandeses.
• Condujeron hasta la terminal - eliminaron al centinela
ugandés.
• Asaltaron la terminal por tres puertas.
Incursión en Entebbe
por VADM Bill McRaven
• Al TCol. Netanyahu – jefe sobre el terreno – le
dispararon en el tórax al comienzo del asalto.
• ¿Qué debían hacer el sanitario o el médico?
– ¿Retirarse del asalto?
– ¿Comenzar con una vía IV?
– ¿Descompresión torácica inmediata con
aguja?
Incursión en Entebbe
por VADM Bill McRaven
"Como orden previamente establecida,
los
tres
elementos
de
asalto
desatendieron a Netanyahu y asaltaron
el edificio."
“En este punto de la operación, no
había tiempo para ocuparse del herido.”
¿Importan realmente los
segundos en combate?
Tentativa de Rescate en Ma’a lot
por VADM Bill McRaven
•
•
•
•
15 de Mayo de 1974.
3 terroristas de la OLP tomaron a 105 rehenes.
Alumnos y profesores.
Cuando empezó el asalto, los terroristas
comenzaron a asesinar a los rehenes.
• 22 niños asesinados, 56 heridos.
• La diferencia entre el éxito y un dramático fracaso
puede ser medido en segundos.
Care Under Fire
• Si la escaramuza está en curso - ¡no intentar
asistir al herido en la Zona Batida!
• La supresión del fuego enemigo y poner al
herido a cubierto son las prinicipales
preocupaciones.
16
Care Under Fire
• La supresión del fuego hostil minimizará el
riesgo tanto de nuevas bajas como de heridas
adicionales en las ya existentes.
• La potencia de fuego adicional tanto del
personal médico como de los propios heridos
puede ser esencial para la superioridad de
fuego táctico.
• La mejor medicina en combate es la
Superioridad de Fuego.
17
Movimiento de Heridos en CUF
• Si un herido es capaz de ponerse a cubierto, debería
hacerlo sólo para evitar exponer a otros al fuego enemigo
• Si la baja es incapaz de moverse y no responde, es
probable que esté más allá de toda ayuda y moverse hacia
él mientras está bajo el fuego puede que no merezca el
riesgo.
• Si una baja está consciente, pero no puede moverse, se
debería idear un plan de rescate si es factible.
• La siguiente secuencia de diapositivas muestran los riesgos
de trasladar un herido antes de que el fuego hostil se haya
suprimido.
18
1) Estando bajo fuego y desarmado, el
Sgt. de fusileros Ryan P. Shane corre
hacia el Sgt. Lonnie Wells, para ponerlo
a cubierto durante unas operaciones de
combate del USMC en Faluya.
2) El Sgt. De fusileros Shane intenta poner a
cubierto al Sgt. Wells mortalmente herido.
3) Otro Marine viene en su ayuda.
4) El Sgt. de fusileros Shane (izquierda) es
alcanzado por fuego enemigo.
5) El Sgt Shane, en el suelo a la izquierda, fué
alcanzado por el fuego de un francotirador
enemigo.
Traslado de Heridos
Plan de Rescate
Si debes mover a un herido bajo fuego enemigo,
considera lo siguiente:
–
–
–
–
–
–
Localizar la cobertura más cercana.
La mejor forma de llevarlo hasta allí.
Los riesgos para los rescatadores.
Peso del herido y del rescatador.
Distancia hasta la cobertura.
¡Usar fuego de supresión y humo de la mejor forma
posible!
– Recoger el arma del herido, si es posible.
24
Tipos de movilización en
Care Under Fire
•
•
•
•
Arrastre con/sin cinta Una-persona.
Arrastre con/sin cinta Dos-personas.
Acarreo SEAL a Tres.
Acarreo Hawes.
Arrastre con Una-Persona
.
26
Arrastre con Dos-Personas
27
Video: Arrastre con Dos-Personas
28
Arrastre con Dos-Personas
Utilizando la Cinta de Arrastre
29
Acarreo SEAL a Tres (1)
30
Acarreo SEAL a Tres (2)
31
Acarreo Hawes
32
Práctica de Acarreos
Como No Hacerlos
33
Prevención de Quemaduras en CUF
• Extraer de vehículos y
estructuras en llamas
ASAP y ponerse a
cubierto.
• Detener el proceso de
combustión con
cualquier líquido no
inflamable que está
fácilmente accesible,
sofocándolo o
rodando sobre el
suelo.
34
Prevención de Quemaduras en CUF
¡Llevar puesto uniforme y guantes de Nomex
resistentes al fuego!.
Mano derecha de un
quemado que llevaba
guantes resistentes al fuego.
Camisa de Combate del Ejército
Resistente al Fuego.
35
La Prioridad Médica
Número UNO
El control precoz de una hemorragia severa es crucial.
– Antes del TCCC y de los torniquetes efectivos en
combate, la hemorragia en extremidad era la causa
de muerte evitable más frecuente en combate.
– Más de 2500 muertes ocurridas en Vietnam se
produjeron por heridas exanguinantes en extremidades.
– Las lesiones de los vasos principales pueden llevar
rápidamente al shock y la muerte.
– Solo se justifica la intervención en Care Unde Fire
para sangrados que amenacen la vida.
36
¿Cuándo una hemorragia es de
riesgo vital?
•
•
•
•
Existe un sangrado pulsátil o continuo en la herida.
Es suelo se está empapndo de sangre.
La ropa está empapada de sangre.
Los vendajes utilizados para cubrir la herida son
inefectivos y se siguen empapando de sangre.
• Esiste una amputación traumática del brazo o la
pierna.
• Se ha producido un sangrado previo y, el paciente se
encuentra actualmente en shock (inconsciente,
confuso, pálido)
Pregunta
• ¿Cuánto tiempo lleva morir desangrado por
una sección completa de arteria y vena
femoral?
• Respuesta:
- Las bajas con dicha lesión pueden morir
desangradas en tan sólo 3 minutos.
38
Sangrado de la Arteria Femoral
39
Care Under Fire
La necesidad del acceso inmediato a un torniquete
en tales situaciones deja claro que todo el personal
en misiones de combate debería tener un
torniquete recomendado por el CoTCCC
disponible en el acto en una posición estándar en
sus protocolos de combate y ser entrenado en su
uso.
-Los heridos deberían ser capaces de acceder
fácil y rápidamente a su propio torniquete.
Care Under Fire
Cuando la colocación de un torniquete es
anatómicamente viable, es la primera elección
para el control de la hemorragia en CUF.
41
Una Herida con Riesgo Vital
No se le colocó un torniquete efectivo - murió
desangrado de la herida en la pierna.
42
Colocación del Torniquete
• Colócalo sin demora si está indicado.
• Tanto el herido como el médico se hayan en
grave peligro durante la colocación del
torniquete en esta fase. - no emplear torniquetes
en lesiones sin sangrado significativo.
• La decisión en cuanto al riesgo relativo de
heridas adicionales versus aquél de morir
desangrado debe de ser tomada por la persona
que presta la asistencia.
43
Colocación del Torniquete
• Los sangrados sin riesgo vital deberían ser ignorados hasta la fase
TFC.
• Colocar el torniquete sin retirar el uniforme y asegurarse de que
está claramente proximal al punto de sangrado.
• Si no sabes con certeza cuál es el punto de mayor sangrado en
la extremidad (operaciones nocturnas, lesiones múltiples),
colocar el torniquete “lo más arriba y lo más apretado
posible” (lo más proximal posible) en el brazo o en la pierna.
44
Colocación del Torniquete
• Apretar el torniquete hasta que la hemorragia esté
controlada.
• Si con el primer torniquete no se controla el sangrado,
colocar un segundo torniquete justo por encima del
primero (proximal a).
• No colocar un torniquete directamente sobre la rodilla
o el codo.
• No colocar un torniquete directamente sobre la funda
de pistola o sobre un bolsillo abultado lleno de
material.
GEN 7
Instrucciones para la Colocación con
Una sola Mano
Cortesía de North American Rescue
Paso 1
Insertar la extremidad herida a través del torniquete y colocarlo a 5-7 cms del
punto de sangrado. Si el punto proximal de mayor sangrado no se puede identificar
de manera rápida, colocar el torniquete lo más arriba posible en la extremidad.
Paso 2
Tirar de la cinta CON FUERZA y pegarla sobre sí misma rápidamente a lo
largo de toda la extremidad, pero no sobre el clip de la varilla. La cinta tiene
que estar lo suficiente ajustada como para no permitir introducir las yemas de
(3) dedos entre la cinta y la extremidad. Si se pueden introducir las yemas de
(3) dedos bajo la cinta, volver a apretar y a asegurar.
Paso 3
Dar vueltas a la varilla hasta que el sangrado haya
parado.
Paso 4
Introducir la varilla en el clip para bloquearla. Valorar el sangrado y el pulso distal. Si el sangrado no está controlado, o el pulso distal está presente, considerar apretarlo más o colocar un segundo torniquete por encima pegado al primero. Reevaluar.
Paso 5
Pasar la cinta sobre la varilla y entre las pestañas
del clip. Asegurarla con la cinta gris de seguridad.
Apuntar la hora de colocación.
Video: Colocación del C-A-T
En Brazo con Una Sola Mano
Video cortesía de North American Rescue
GEN 7
Instrucciones para la Colocación Con
Dos Manos
Cortesía de North American Rescue
Paso 1
Rodear la extremidad con el torniquete e insertar el extremo rojo por la
hebilla y colocarlo a 5-7 cms del punto de sangrado. Si el punto proximal
de mayor sangrado no se puede identificar de manera rápida, colocar el
torniquete lo más arriba posible en la extremidad.
Paso 2
Tirar de la cinta CON FUERZA y pegarla sobre sí misma rápidamente a lo largo de
toda la extremidad, pero no sobre el clip de la varilla. La cinta tiene que estar lo
suficiente ajustada como para no permitir introducir las yemas de (3) dedos entre la
cinta y la extremidad. Si se pueden introducir las yemas de (3) dedos bajo la cinta,
volver a apretar y a asegurar.
Paso 3
Dar vueltas a la varilla hasta que el sangrado haya
parado.
Paso 4
Introducir la varilla en el clip para bloquearla. Valorar el sangrado y el
pulso distal. Si el sangrado no está controlado, o el pulso distal está
presente, considerar apretarlo más o colocar un segundo torniquete por
encima pegado al primero. Reevaluar.
Paso 5
Pasar la cinta sobre la varilla y entre las pestañas del clip.
Asegurarla con la cinta gris de seguridad. Apuntar la hora de
colocación.
Video: Colocación del C-A-T en
la Pierna con Dos Manos
Video cortesía de North American Rescue
Después de que se ha colocado un
torniquete
• Después de que se haya colocado
CUALQUIER torniquete, vigilar al herido
estrechamente para asegurarse de que el
torniquete continúa apretado y de que la
hemorragia sigue controlada.
• ¡Reevaluar – reevaluar- reevaluar!
Otros Torniquetes
• El SOF® Tactical Tourniquet (SOF®TT) de Tactical Medical
Solutions, Inc.
• Igualmente recomendado junto con el C.A.T. por el CoTCCC
para ser utilizado por los Combat Medics en combate.
Foto cortesía de TMS, Inc.
Otros Torniquetes
• El Emergency and Military Tourniquet (EMT) de Delfi Medical
Innovations, Inc.
• El EMT es un torniquete excelente y está recomendado por el
CoTCCC para su uso en los medios de evacuación y en las
instalaciones de tratamiento médico, pero no para su uso por el
personal sanitario en combate en este momento.
Foto por cortesía de Wafflephile/Wikipedia
Impacto del Uso de los Torniquetes
Kragh – Annals of Surgery 2009
• Hospital Ibn Sina, Baghdag 2006.
• Los torniquetes están salvando vidas en combate.
• Mayor supervivencia cuando fueron colocados torniquetes.
ANTES de que los heridos sufrieran shock.
• En este estudio se estimó que se salvaron 31 vidas por la colcación
del torniquete prehospitalario en lugar de en el Servicio de
Urgencias.
•Se estima que se han salvado entre 1000-2000 vidas hasta 2008
gracias al torniquete (datos proporcionados por el Army Surgeon
General vía comunicación interna)
Seguridad en el uso de Torniquetes
Kragh- Journal of Trauma 2008
• Hospital de Apoyo al Combate en Baghdad.
• 232 pacientes con torniquetes en 309 de sus miembros.
• El CAT fue el mejor torniquete de campaña.
• Ninguna amputación por el uso del torniquete.
• Parálisis nerviosas pasajeras en el 3% de los casos.
Ejemplos de Heridas en Extremidades
que NO Necesitan un Torniquete
¡Usar SÓLO un torniquete
para sangrados severos!
65
¡Errores a Evitar con los
Torniquetes!
• No usando uno cuando se debería.
• Usando un torniquete para sangrados menores.
• Colocándolo demasiado proximal si el punto de sangrado
es claramente identificable.
• No retirándolo cuando está indicado durante TFC.
• Retirándolo cuando el herido está en shock o cuando solo
existe un breve tiempo de traslado al hospital.
• No apretándolo lo suficiente – el torniquete debe de
controlar el sangrado y debe eliminar el pulso distal.
• No utilizando un segundo torniquete cuando es necesario.
• Esperando demasiado tiempo para colocar el torniquete.
• Aflojando el torniquete periódicamente para permitir el
retorno venoso a la extremidad.
* Estas lecciones aprendidas están escritas en sangre.*
Dolor Producido por el Torniquete
• Los torniquetes DUELEN cuando se han colocado
correctamente.
• Esto no indica necesariamente un error en su colocación.
• ¡Esto no significa que deba retirarlo!.
• Tratar el dolor según las directrices TCCC.
67
¿Preguntas?
68
Práctica del torniquete
Control de Hemorragia
• Algunas heridas están localizadas en lugares en los que
no se puede colocar un torniquete, por ejemplo:
- Cuello.
- Áxila.
- Ingle.
• El uso de un agente hemostático (por ej., Combat
Gauze) generalmente no es tácticamente factible en
CUF por que requiere mantener una presión directa
de unos 3 minutos.
70
Vía Aérea – Se verá en TFC
No se espera ningún manejo inmediato de la
vía aérea durante CUF.
– No perder tiempo en permeabilizar una vía aérea
mientras se está bajo fuego.
– Retrasar el manejo de la Vía Aérea hasta que haya
puesto a cubierto al herido.
– Las muertes en combate por compromiso en la vía
aérea son relativamente infrecuentes.
– Si el herido no respira en la fase CUF, las
posibidades de supervivencia son mínimas.
71
Estabilización Cervical
Las heridas penetrantes en cabeza y cuello
no requieren estabilización cervical
– Heridas por arma de fuego (GSW), metralla.
– En el trauma penetrante, la médula espinal ya
está comprometida o es relativamente menos
peligroso de lo que sería en caso del trauma
contuso.
72
Estabilización Cervical
¡El trauma contuso es diferente!
– Las lesiones de cabeza y cuello debidas a caídas
de fast-rope, o accidentes de vehículos a motor
pueden requerir estabilización cervical.
– Realizarla sólo si el peligro del fuego hostil no
constituye una amenaza mayor.
73
Resumen de puntos clave
• ¡Responder al fuego y ponerse a cubierto!
• Ordenar o esperar que el herido continúe
disparando en el combate, si es viable.
• Ordenar al herido que se cubra, si puede.
• Intentar impedir que el herido sufra más heridas.
• Rescatar a los heridos de vehículos o edificios en
llamas.
74
Resumen de puntos clave
• El manejo de la vía aérea es mejor retrasarlo hasta la fase
TFC.
• Detener una hemorragia externa de riesgo vital si es
tácticamente factible.
- Usar las recomendaciones sobre el torniquete del
CoTCCC para hemorragias anatómicamente viables
con la colocación del mismo.
- Ordenar al herido que se controle la hemorragia él
mismo si puede.
75
¿Preguntas?
Questions?
76
Planificación Basada en
Escenarios
• Si el plan básico de manejo del trauma TCCC para
Care Under Fire no funciona para tu situación
táctica específica- entonces es que no funciona.
• La planificación basada en escenarios es crucial en
el TCCC.
• ¡Incorporar escenarios con heridos dentro de la
planificación de la misión de la unidad!.
• El siguiente es un ejemplo.
77
Escenario de IED en Convoy
Escenario de IED en Convoy
• Tu convoy se compone de cinco vehículos
atravesando un pequeño pueblo iraquí.
• Un IED detona bajo el segundo vehículo.
• Fuego moderado de francotirador.
• El resto del convoy está eliminando el fuego
del francotirador.
Escenario de IED en Convoy
• Eres es el profesional sanitario en el vehículo
afectado.
• La persona a tu lado presenta amputaciones
bilaterales a la altura de muslos medios.
• Hemorragia arterial profusa en el muñón
izquierdo.
• El muñón derecho sólo presenta un a sangrado
medio en “sábana”.
Escenario de IED en Convoy
• El herido se encuentra consciente y con dolor
moderado.
• El vehículo no arde y esta volcado con el lado
derecho hacia arriba.
• No estás herido y puedes asistir.
Escenario de IED en Convoy
Primera decisión:
• ¿Devolver el fuego o tratar al herido?
– Tratar inmediatamente la lesión de riesgo vital.
– ¿Por qué?
• El resto del convoy está proporcionando fuego de
supresión.
• El tratamiento es efectivo y RÁPIDO
• ¿Primera acción?
– Torniquete en la amputación con sangrado arterial
Escenario de IED en Convoy
¿Siguiente acción?
•
¿Torniquete en la segunda amputación?
– No hasta la fase Tactical Field Care
– No está sangrando ahora
¿Siguientes acciones?
•
•
•
Arrastrar al herido fuera del vehículo y moverlo
hasta la mejor cobertura
Devolver el fuego si es necesario
Informar al jefe de equipo
¿Preguntas?