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Es muy facil disfrutar de los beneficios del Plan Dental
comprensivo de Summit Dental Health. Para
subscribirse simplemente:
1. Llame a LaDonna Shumansky
de Summit Dental Health - (888) 380-0399
y solicite you formulario de subscripcion.
2. Llene el formulario y junto con su pago
o autorizacion de tarjeta de credito, envielos
por correo a:
Summit Dental Health
P.O. Box 3082
Sioux City, IA 51102
Center
5321 Center Street
Omaha, NE 68106
402.551.2238
Brentwood
8041 S. 83rd Ave
La Vista, NE 68128
402.884.1174
West Center
2503 S. 140th Circle
Omaha, NE 68144
402.333.3151
E Street
3932 S. 24 Street
Omaha, NE 68107
402.733.3932
Dundee
5006 Dodge Street
Omaha, NE 68132
402.554.1333
Old Market
1105 Howard Street
Second Floor
Omaha, NE 68102
402.505.4424
Towne
702 W. Mission Ave.
Bellevue, NE 68005
402.291.5842
Oakview
3422 S. 144th Street
Omaha, NE 68144
402.934.4818
Indian Hills
8901 Indian Hills Dr.
Ste 300B
Omaha, NE 68114
402.393.7753
Plan Dental
Comprensivo
Q Street
9513 Q Street
Ralston, NE 68127
402.339.6400
South Sioux City
2600 Cornhusker Dr.
South Sioux City, NE 68776
402.494.2692
Sioux City
2114 Pierce Street
Sioux City, IA 51104
712.252.3440
Proveyendole mayor acceso a
cuidados dentales de calidad
www.summitdentalhealth.net
Tabla de Cobertura
Plan Dental Comprensivo
El Plan Dental Comprensivo de Summit Dental
Health está diseñado para proveer precios
razonables y mayor acceso a cuidados dentales
de calidad. Sus beneficios estarán disponibles
en cualquier oficina dental de Summit
Dental Health.
Con su Plan Comprensivo Dental no abra:
• Duducibles
• Reclamos de seguro
• Necesidad de autorizaciones previas
• Limitaciones por tratamiento existente
• Periodos de espera
(Su elegibilidad es inmediata)
Costo Del Plan
Costo Total Anual
Individual
$ 227.00
Dual*
$ 439.00
Familiar**
$ 698.00
* El Plan Dual es para padre e hijo o esposo y
esposa solamente.
*
** El Plan Familiar incluye niños hasta la edad
de 25 años, si son estudiantes de tiempo completo,
o niños que no sean estudiantes de tiempo
completo hasta la edad de 18 años.
Usted no recibirá una tarjeta
de membrecía-La fecha en que su plan
fue efectivo estará disponible con la
recepcionista. El costo del plan está
sujeto a revisión anual.
Tratamiento
Descuento de Miembros
Diagnóstico y Radiografía
Examen Completo
(Nuevo paciente, visita inicial)
100%
Examen Especifico (2 veces por año)
100%
Examen Oral Limitado,
Problema enfocado (1 vez por año)
100%
Serie intraoral completa o panorex
(1 vez cada 3 años)
100%
Radiografía - De la raíz del diente,
primera foto
100%
Radiografía - De la raíz del diente,
cada foto adicional
100%
Radiografía - En Oclusión
100%
Radiografía - De mordida
100%
Preventivo
Limpieza Para Niño [(2 veces por año)
(Después de un copago de $5)]
100%
Limpieza Para Adulto [(2 veces por año)
(Después de un copago de $5) ]
100%
Fluoruro [(2 veces por año)
(Después de un copago de $5)]
100%
Sellador
100%
Mantenedor de espacio
100%
Tratamientos Adicionales
Blanqueamiento (sólo de consultorio)
25%
Rellenos
25%
Coronas
25%
Dentadura completas y parciales
25%
Cirugía Oral
(limitado a extracciones solamente,
incluye muelas del juicio)
25%
Exclusiones y Limitaciones
Del Programma
Este es un plan de descuento y no un plan
de seguro dental. Este Plan es secundario a
cualquier otro plan dental, y no se puede
utilizar:
• En conjunto con otro plan dental
• Para servicios debidos a lesiones
cubiertas por seguros laborales
• Para tratamiento que, en opinión del
dentista o doctor tratante, se encuentra
fuera del ámbito de su capacidad
• Para las referencias a especialistas
• Para hospitalización o cargos de
hospital de cualquier tipo
• Para los costos de atención dental
cubiertos por la póliza médica de
automóvil
Este plan es aceptado solamente en
oficinas dentales de Summit Dental Health.
Este plan no es us plan de seguro y no
puede ser utilizado en cualquier otra
oficina dental.
Informacion Adicional
• Habrá un cargo de $50 por la reactivación
si el plan vence.
• No puede ser utilizado en conjunto con
otro plan dental.
• El costo del plan no es reembolsable
• No se emitirán reembolsos por el costo del
plan si el participante decide que no
utilizará el plan.
La porción de la cuenta del paciente
debe ser pagada el día del servicio.