1. Ingeniería

AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only HMO
ofrecido por AmeriHealth HMO, Inc.
Aviso Anual de Cambios para 2016
Actualmente, usted está inscrito como miembro de AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only. El
próximo año, se producirán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este libro le
informa acerca de los cambios.

Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambios en su
cobertura de Medicare para el próximo año.
Recursos adicionales

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto
con nuestro Servicio al Cliente al 1-866-569-5190 para obtener información adicional. (Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.) El horario es de 08 a.m. a 8 p.m., los 7 días de
la semana. Sin embargo, tenga en cuenta que los fines de semana y festivos del 15 de
febrero al 30 de septiembre, la llamada puede ser enviada al correo de voz. Servicio al
cliente también tiene servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas
que no hablan inglés.

Para recibir este documente en formatos alternativos por ejemplo, letras grandes, Braille o
audio, contacto al Equipo de Servicio a Miembros (los números de teléfonos son en Sección
6.1 de este folleto).
Acerca de AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only

AmeriHealth HMO, Inc. ofrece planes HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en
un plan AmeriHealth Medicare Advantage depende de la renovación del contrato.

Cuando este libro dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa AmeriHealth HMO, Inc.
Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, esto significa AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only.
Y0041_H3156_AH_16_31309SP aceptado 8/28/15
AH65 2016 ANOC/EOC Letter E (MA-Only Region III)
Form CMS 10260-ANOC/EOC
(Aprobado 03/2014)
OMB Aprobación 0938-1051
AmeriHealth 65® Preferred Medical-Only Aviso Anual de Cambios para 2016
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Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año
En el otoño de cada año, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y
medicamentos durante el Período de inscripción anual. Es importante que revise su
cobertura ahora para asegurarse de que va a satisfacer sus necesidades el próximo año.
Pasos importantes a seguir:
 Consulte los cambios de nuestros beneficios y costos para ver si lo afectan. ¿Los
cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante que revise los cambios a los
beneficios y costos para asegurarse de que le resulten convenientes el próximo año.
Consulte las Secciones 1 y 2 para obtener información sobre los cambios a los beneficios y
costos de nuestro plan.
 Consulte si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año.
¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Y los hospitales u otros proveedores que usted
utiliza? Consulte en la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de
Proveedores/Farmacias.
 Piense acerca de los costos generales de atención médica. ¿A cuánto ascenderán sus
gastos de bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza normalmente?
¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones
de cobertura de Medicare?
 Piense si está conforme con nuestro plan.
Si decide quedarse con AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only:
Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no debe hacer nada.
Si decide cambiar de plan:
Si determina que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiarse entre el
15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura
comenzará a partir del 1 de enero del 2016. Consulte en la Sección 2.2 para obtener más
información sobre sus opciones.
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Resumen de costos importantes para 2016
La siguiente tabla compara los costos de 2015 y 2016 para AmeriHealth 65 Preferred
Medical-Only en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen
de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso anual de cambios y revise
la Evidencia de cobertura adjunta para ver si otros cambios a beneficios o costos lo afectan.
Costo
2015 (este año)
2016 (próximo año)
Prima mensual del plan
$55
$67
Cantidad máxima de gastos de
bolsillo
$6,700
$6,700
Consultas de atención
primaria: Copago de $20
por consulta
Consultas de atención
primaria: Copago de $20
por consulta
Consultas de
especialistas: Copago
de $50 por consulta
Consultas de
especialistas: Copago
de $50 por consulta
Copago de $270 por día
para los días 1 a 7,
máximo de $1,890 por
admisión
Copago de $270 por día
para los días 1 a 7,
máximo de $1,890 por
admisión
Esta es la cantidad máxima
de gastos de bolsillo que pagará por
los servicios cubiertos
de Parte A y Parte B.
(Consulte la Sección 1.2 para obtener
detalles.)
Visitas a Consultorios Médicos
Atención hospitalaria de paciente
ingresado
Incluye servicios agudos de paciente
ingresado, rehabilitación de paciente
ingresado y otros tipos de servicios de
hospital de paciente ingresado. La
atención de paciente hospitalizado
comienza el día que se le admite
formalmente al hospital bajo las
órdenes de un médico. El día antes de
su alta es su último día de paciente
hospitalizado.
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Aviso Anual de Cambios para 2016
Índice
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ..................................................... 2 Resumen de costos importantes para 2016 ............................................................................. 3 SECCIÓN 1 Cambios a beneficios y costos para el próximo año ................................ 5 Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual ............................................................................ 5 Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gastos de bolsillo....................................... 5 Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores .................................................................... 5 Sección 1.4 – Cambios a beneficios y costos para servicios médicos ................................... 6 SECCIÓN 2 Cómo elegir su plan ..................................................................................... 7 Sección 2.1 – Si desea permanecer en AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only .................. 7 Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan ................................................................................. 7 SECCIÓN 3 Plazo para cambiar de plan .......................................................................... 8 SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre ............................. 8 SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ................. 9 SECCIÓN 6 ¿Preguntas?................................................................................................ 10 Sección 6.1 – Cómo obtener ayuda de AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only ................. 10 Sección 6.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare ................................................................. 11 AmeriHealth 65® Preferred Medical-Only Aviso Anual de Cambios para 2016
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SECCIÓN 1 Cambios a beneficios y costos para el próximo año
Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual
Costo
2015 (este año)
2016 (próximo año)
Prima mensual del plan
$55
$67
(Debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare.)
Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gastos de bolsillo
Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad de
gastos de bolsillo durante el año. Este límite se denomina cantidad máxima de costos de
bolsillo. Una vez que alcanza esta cantidad, por lo general no paga nada por los servicios
cubiertos de Parte A y Parte B durante el resto del año.
Costo
2015 (este año)
2016 (próximo año)
Cantidad máxima de gastos de
bolsillo
$6,700
$6,700
Sus costos por servicios médicos
cubiertos (como copagos y
deducibles) se toman en cuenta para
la cantidad máxima de gastos de
bolsillo. Su prima del plan no se toma
en cuenta para la cantidad máxima
de gastos de bolsillo.
Si ya pagó $6,700 por
gastos de bolsillo por
servicios cubiertos de
Parte A y Parte B, no
pagará nada por los
servicios de Parte A y
Parte B por el resto del año
calendario.
Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores
Habrá cambios en la nuestra red de proveedores para el próximo año. Puede encontrar un
Directorio de proveedores/farmacias actualizado en nuestro sitio web en
www.amerihealthmedicare.com. También puede llamar nuestro Equipo de Servicio de
Miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le
enviemos por correo un Directorio de proveedores/farmacias. Revise el Directorio de
Proveedores/Farmacias de 2016 para ver si sus proveedores (Médico de atención
primaria, especialista, hospitales, etc.) están en nuestra red.
Es importante que sepa que durante el año podemos hacer cambios a los hospitales, médicos
y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Hay varias razones por las que su
proveedor podría dejar el plan, pero si su médico o especialista de hecho deja el plan, tiene
ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le
suministremos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
AmeriHealth 65® Preferred Medical-Only Aviso Anual de Cambios para 2016
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
Cuando sea posible le avisaremos con al menos 30 días de anticipación que su proveedor
va a abandonar nuestro plan, para que tenga tiempo de seleccionar otro proveedor.

Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que siga atendiendo sus
necesidades de atención médica.

Si usted está bajo tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y trabajaremos con usted
para asegurar, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está
recibiendo.

Si usted piensa que no le hemos suministrado un proveedor calificado que reemplace su
proveedor anterior o que su atención no se está manejando adecuadamente, tiene el
derecho de entablar una apelación de nuestra decisión.

Si se entera que su médico o especialista está dejando su plan, comuníquese con nosotros
para que podamos ayudarle a encontrar un proveedor nuevo que lo atienda.
Sección 1.4 – Cambios a beneficios y costos para servicios médicos
Cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos el próximo año. La
información a continuación describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la
cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos
(Lo que está cubierto y lo que usted paga), en la Evidencia de cobertura de 2016.
Costo
2015 (este año)
2016 (próximo año)
Servicios de
rehabilitación cardíaca
Debe pagar un copago de $25
por consulta.
Debe pagar un copago de $5
por consulta.
Servicios quiroprácticos
Manipulación Manual: Debe
pagar un copago de $20 por
consulta.
Manipulación Manual: Debe
pagar un copago de $20 por
consulta.
Servicios de rutina: no
cubiertos
Servicios de rutina: Debe
pagar un copago de $20 por
consulta, hasta 6 consultas por
año.
Debe pagar un copago de $65
por consulta.
Debe pagar un copago de $75
por consulta.
Atención de emergencia
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Costo
2015 (este año)
2016 (próximo año)
Servicios de la audición
Debe pagar un copago de $50
por visita, por tipo de
proveedor por cada examen de
audición
Debe pagar un copago de $50
por visita, por tipo de
proveedor por cada examen de
audición
Debe pagar un copago de $50
por visita, por tipo de
proveedor por cada examen
rutina de audición.
Debe pagar un copago de $50
por visita, por tipo de
proveedor por cada examen
rutina de audición.
Debe pagar un copago de $50
por evaluación y ajuste de
audífonos.
Debe pagar un copago de $0
por evaluación y ajuste de
audífonos.
Cubierto hasta $500 en total
para hasta dos audífonos cada
tres años.
Copago de $699 o $999
(depende del estilo del
audífono) cada ano por oreja.
Tratamiento de Condición:
Debe pagar un copago de $50
por consulta.
Tratamiento de Condición:
Debe pagar un copago de $50
por consulta.
Atención rutina: No cubierto
Atención rutina: Debe pagar un
copago de $50 por consulta,
hasta 6 visitas cada año.
Debe pagar un copago de $25
por consulta.
Debe pagar un copago de $5
por consulta.
Servicios de podología
Servicios de
rehabilitación pulmonar
SECCIÓN 2 Cómo elegir su plan
Sección 2.1 – Si desea permanecer en AmeriHealth 65 Preferred
Medical-Only
No debe hacer nada para permanecer en nuestro plan. Si no se inscribe en un plan
diferente ni cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, usted quedará inscrito
automáticamente como miembro de nuestro plan en 2016.
Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos mantenerlo como miembro el próximo año, pero si desea cambiar para el 2016 siga
los siguientes pasos:
Paso 1: Conozca y compare sus opciones

Usted puede inscribirse en un plan de salud distinto de Medicare

– o – bien, puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá
decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si desea contratar
una póliza complementaria (Medigap) a Medicare.
AmeriHealth 65® Preferred Medical-Only Aviso Anual de Cambios para 2016
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Para obtener más información sobre Medicare Original y los distintos tipos de planes de
Medicare, lea Medicare y Usted 2016, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguros de Salud (SHIP) (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2).
Además, puede encontrar información acerca de los planes en su área mediante el Buscador de
Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic
“Review and Compare Your Coverage Options.” Aquí, usted encontrará información sobre
costos, cobertura y calificaciones de calidad para los planes de Medicare.
Recuerde que, AmeriHealth HMO, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros
planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y las cantidades de la
distribución de costos.
Paso 2: Cambie su cobertura

Para cambiar a un plan de salud distinto de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se le
dará de baja automáticamente de AmeriHealth 65 Preferred Medical-Only.

Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase
en el nuevo plan de medicamentos. Se le dará de baja automáticamente de AmeriHealth 65
Preferred Medical-Only.

Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usted puede:
o
Enviarnos una solicitud de baja por escrito. Si necesita más información sobre cómo
hacerlo, comuníquese con el Equipo de Servicio a Miembros (los números de teléfono
están en la Sección 6.1 de este libro).
o
– o – bien, llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana, para solicita su baja. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 Plazo para cambiar de plan
Si desea cambiar a un plan diferente o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo
desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero
de 2016.
¿Se pueden hacer cambios en otra fecha?
En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otras fechas. Por ejemplo, las
personas que tienen Medicaid, las personas que reciben “Ayuda Adicional” para pagar sus
medicamentos y las personas que se mudan fuera del área de servicio pueden realizar cambios
en otras épocas del año. Si desea más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 8 de la
Evidencia de cobertura.
Si se inscribe en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2016 y no está
conforme con la elección del plan, se puede cambiar a Medicare Original entre el 1 de enero y
el 14 de febrero de 2016. Si desea más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 8 de
la Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
El Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP) es un programa
gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Nueva Jersey, el programa SHIP
se denomina el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.
AmeriHealth 65® Preferred Medical-Only Aviso Anual de Cambios para 2016
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SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de
salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoría
gratuita local sobre seguros de salud para las personas con Medicare. Los asesores del
Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud le pueden ayudar a resolver sus
preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle comprender sus opciones
de planes de Medicare y pueden contestar sus preguntas acerca de cambiar de planes. Puede
llamar al Condado de Atlantic Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud:
SHIP del condado de Bergen
1-201-336-7413
SHIP del condado de Cape May
1-609-886-8138
SHIP del condado de Monmouth
1-732-728-1331
SHIP del condado de Morris
LLAME1-973-784-4900 Ext. 208
SHIP del condado de Passaic
1-973-569-4060
SHIP del condado de Sussex
1-973-579-0555, Ext. 1223
SHIP del condado de Warren
1-908-475-6591
Puede obtener más información sobre SHIP visitando su sitio web
(http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/).
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos
recetados
Usted puede ser idóneo para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. A
continuación se enumeran los diferentes tipos de ayuda:

“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser idóneas
para recibir “Ayuda Adicional” a fin de pagar los costos de los medicamentos recetados. Si
usted es idóneo, Medicare podría pagar hasta setenta y cinco 75 por ciento o más de los
costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de medicamentos recetados,
deducibles anuales y coseguro. Por otra parte, las personas idóneas no tendrán un período
sin cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas
desconocen que son idóneas. Para averiguar si califica para ayuda adicional, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048,
las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
o Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes).

Ayuda del Programa estatal de ayuda farmacéutica de su estado. (State
Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) Nueva Jersey tiene 3 programas llamados
Programa de New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services, Programa de
ayuda farmacéutica para personas de la tercera edad y con discapacidades
(Pharmaceutical Assistance to the Aged and Disabled Program, PAAD) y Programa de
descuento para medicamentos recetados Senior Gold que ayudan a las personas a pagar
sus medicamentos recetados de acuerdo con sus necesidades financieras, edad o
problema médico. Para obtener más información acerca del programa, consulte a su
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (el nombre y los números de
teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 4 de este libro).
AmeriHealth 65® Preferred Medical-Only Aviso Anual de Cambios para 2016

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¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Ayuda Farmacéutica del SIDA
(ADAP)? El Programa de Ayuda Farmacéutica del SIDA (ADAP) ayuda a las personas
elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA a obtener acceso a medicamentos contra el
VIH que salvan vidas. Los medicamentos recetados de Medicare Parte D también cubiertos
por ADAP califican para ayuda de costos compartidos de medicamentos recetados del
Programa de Ayuda Farmacéutica del SIDA de New Jersey (ADAP). Nota: Para ser elegible
para el programa ADAP que opera en su estado, las personas deben satisfacer ciertos
criterios, entre ellos, constancia de residencia en el estado y situación de VIH, ingresos
bajos, según lo definido por el estado y situación de no asegurado/subasegurado.
Si está inscrito actualmente en un programa ADAP, puede seguir proporcionándole ayuda de
costos compartidos de medicamentos recetados de Medicare Parte D para medicamentos
incluidos en la farmacopea del ADAP. A fin de asegurar que pueda seguir recibiendo esta
ayuda, notifique su trabajador local de inscripción de ADAP de cualquier cambio del nombre o
número de póliza de su plan de Medicare Parte D. Llame al Programa de Ayuda de
Medicamentos del SIDA de New Jersey (ADAP) al 1-609-984-6328.
Para información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse
en el programa, llame al 1-609-984-6328.
SECCIÓN 6 ¿Preguntas?
Sección 6.1 – Cómo obtener ayuda de AmeriHealth 65 Preferred
Medical-Only
¿Tiene preguntas? Estamos aqui para ayudarlo. Llame al Equipo de Servicio a Miembros al
1-866-569-5190. (Solo usuarios de TTY, llamar al 711). Estamos disponibles para las llamadas
telefónicas los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Sírvase tomar en cuenta que en
los fines de semana y días feriados entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre su llamada
puede ser remitida a correo de voz. Las llamadas a este número son gratis.
Lea su Evidencia de cobertura de 2016 (contiene detalles sobre los beneficios y costos
del próximo año)
Este Aviso anual de cambios le entrega un resumen de los cambios en sus beneficios y costos
de 2016. Para obtener detalles, consulte en la Evidencia de cobertura de 2016 para
AmeriHealth 65 Preferred Medical Only. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y
detallada de los beneficios de su plan. Le explica sus derechos y las reglas que debe seguir
para obtener servicios cubiertos y medicamentos recetados. En este sobre se incluye una copia
de la Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio web.
También puede visitar nuestro sitio web en www.amerihealthmedicare.com. Recuerde que
nuestro sitio web contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores
(Directorio de Proveedores/Farmacias).
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Sección 6.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare
Para recibir información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Usted puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información
sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de
salud de Medicare.Usted puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su
área mediante el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la
información de los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Buscar planes de
salud y medicamentos.”)
Leer Medicare & Usted 2016
Puede leer el libro Medicare y Usted 2016. Este libro se envía por correo a las personas que
tienen Medicare todos los años en otoño. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y
protecciones de Medicare y respuestas a las preguntas más frecuentes que se hacen sobre
Medicare. Si no tiene una copia de este libro, puede obtenerla en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov) o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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