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Evidencia de Cobertura del 2015 Fidelis Dual Advantage (HMO SNP)
1 de enero – 31 de diciembre de 2015
Evidencia de Cobertura:
Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare como Socio de Fidelis Dual Advantage (HMO SNP)
El presente folleto le brinda los detalles sobre su cobertura de salud y medicamentos recetados de
Medicare y Medicaid del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Este explica cómo obtener
cobertura para los servicios de cuidado de salud y medicamentos recetados que necesita. Se trata
de un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Fidelis Dual Advantage , es ofrecido por Fidelis Care (Cuando esta Evidencia de
Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, se refiere a Fidelis Care. Cuando dice “plan” o “nuestro
plan", se refiere a Fidelis Dual Advantage).
Fidelis Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato Medicare Advantage y un
contrato del programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La
inscripción a Fidelis Care depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con
nuestro número de Servicios al Socio al 1-800-247-1447 para obtener información adicional.
(Los usuarios con TTY deben llamar al 1-800-695-8544). Nuestro horario de oficina es de 8:00
a.m. a 8:00 p.m los siete días de la semana apartir del 01 de octubre hasta el 14 de febrero y
desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, nuestro horario de oficina es de lunes a viernes,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete
disponibles para personas que no hablan inglés. (Los números telefónicos están en la contratapa
del presente folleto.)
Este documento está disponible en letras más grandes y cintas de audio.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services
number at 1-800-247-1447 for additional information. (TTY users should call 1-800-695-8544).
Hours are from October 1 through February 14, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week and
from February 15 through September 30, Monday through Friday 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member
Services also has free language interpreter services available for non-English speakers. (Phone
numbers are printed on the back cover of this booklet).
Este documento esta disponible en letra grande y cinta de audio.
這些資訊也可以以其他語言免費提供。其他資訊，請聯絡我們的會員服務部，電話：1800-247-1447 （TTY 使用者應撥打 1-800-695-8544）。10 月 1 日到 2 月 14 日期間，我們
的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00，2 月 15 日到 9 月 30 日期間，我們
的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至 晚上 8:00。會員服務部為非英語母語的人士提
供免費的口譯服務。
Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом
обслуживания клиентов по номеру1-800-247-1447 (Пользователям телетайпа нужно
звонить 1-800-695-8544). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00
до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания
клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь
переводчиков.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los
copagos/coseguros pueden variar desde el 1º de enero de 2016.
H3328_FC 14039 CMS Aceptada
Tabla de Contenidos de Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
1
Evidencia de Cobertura del 2015
Tabla de Contenidos
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda y
encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una
lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Su inicio como socio……………………………………………………….4
Le explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo
utilizar el presente folleto. Detalla los materiales que le enviaremos, la
prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su
registro de membresía actualizado.
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes……………………......20
Le informa cómo comunicarse con nuestro plan Fidelis Dual Advantage y
con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de
Asistencia para Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento
de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de salud estatal para
personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar
sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos………..39
Explica aspectos importantes que usted debe conocer sobre cómo obtener
atención médica como socio de nuestro plan. Entre los temas tratados se
incluye el uso de la red de proveedores del plan y cómo obtener atención
médica en caso de emergencia.
Capitulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar)………..52
Presenta los detalles sobre los tipos de atención médica que están cubiertos
y los que no están cubiertos para usted como socio de nuestro plan.
Tabla de Contenidos de Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5.
2
Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ......................................................................... 85
Explica las reglas que debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la
Parte D. Informa de qué manera usar la Lista de Medicamentos Cubiertos
del plan (Formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos. Le
informa qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos
de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos.
Explica dónde puede surtir sus recetas. Le informa acerca de los programas
del plan para la seguridad y administración de medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D .................................................................................................. 108
Informa sobre las cinco (5) etapas de cobertura de medicamentos (Etapa
Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Transición de Cobertura,
Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo afectan lo que usted paga por sus
medicamentos. Explica los cinco (5) niveles de costos compartidos para sus
medicamentos de la Parte D y le explica lo que debe pagar por un
medicamento en cada nivel de costos compartidos. Informa sobre la multa
por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de
una factura que ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos ..................................................................... 130
Le informa en qué momento y de qué forma enviarnos una factura cuando
usted desee solicitarnos el reembolso de la parte que nos corresponde por
sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 136
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como socio de nuestro
plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que no se están respetando sus
derechos.
Capitulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 147
Detalla paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como
socio de nuestro plan.

Explica de qué manera solicitar decisiones de cobertura y presentar
apelaciones, si usted tiene problemas para obtener la atención médica o
los medicamentos recetados que a su criterio están cubiertos por nuestro
plan. Esto incluye que nos solicite hacer excepciones a las reglas o
restricciones adicionales a la cobertura de los medicamentos recetados,
así como solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y
ciertos tipos de servicios médicos, si considera que la cobertura finaliza
en poco tiempo.
Tabla de Contenidos de Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015

3
Explica cómo realizar las quejas acerca de la calidad de la atención, los
tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan ........................................... 211
Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las
situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a finalizar su
membresía.
Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 218
Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 220
Explica los términos clave utilizados en el presente folleto.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
4
Capítulo 1. Su inicio como socio
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
Sección 1.4
Sección 1.5
Introducción ........................................................................................ 6
Usted está inscrito en Fidelis Dual Advantage, que es un Plan Medicare
Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) ........................... 6
¿En qué consiste el folleto Evidencia de Cobertura? ...................................... 6
¿Qué información le brinda este Capítulo? ..................................................... 7
¿Qué sucede si usted es un nuevo socio de Fidelis Dual Advantage? ............ 7
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ....................................... 7
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
¿Qué lo hace apto para ser un socio del plan? ............................... 8
Sus requisitos para ser socio ............................................................................ 8
¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare? ................................. 8
¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 9
Descripción del área de servicios del plan para Fidelis Dual Advantage........ 9
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué otros materiales le enviaremos? ........................................... 10
Su tarjeta de membresía del plan - Debe usarla para obtener toda la
atención y los medicamentos recetados cubiertos ......................................... 10
El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los
proveedores de la red del plan ....................................................................... 10
El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía para conocer las
farmacias en nuestra red ................................................................................ 11
La Lista de Medicamentos Cubiertos por el plan (Formulario) ................... 12
La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “Parte D EOB”): Le
informa con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos
recetados de la Parte D .................................................................................. 13
Sección 3.2
Sección 3.3
Sección 3.4
Sección 3.5
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
Su prima mensual de Fidelis Dual Advantage ............................... 13
¿Cuál es el costo de la prima de su plan? ...................................................... 13
Hay varias maneras de pagar penalidades por inscripción tardia Parte D. ... 14
¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? ..................... 16
SECCIÓN 5
Por favor mantenga actualizado su registro de membresía
del plan .............................................................................................. 17
Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted ........... 17
Sección 5.1
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Protegemos la privacidad de la información sobre su salud
personal ............................................................................................ 18
Nos aseguramos que la información sobre su salud esté protegida .............. 18
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
SECCIÓN 7
Sección 7.1
5
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan......................... 18
¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................ 18
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en Fidelis Dual Advantage, que es un Plan
Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades
Especiales)
6
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:

Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o
mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas
con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los
costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de
Medicaid varía según el Estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas
personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros
costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios y medicamentos
adicionales que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido recibir su atención de salud y medicamentos recetados de Medicare y
Medicaid a través de nuestro plan, Fidelis Dual Advantage.
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Fidelis Dual Advantage es un plan
Medicare Advantage especializado (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare); es decir,
que sus beneficios están dirigidos a personas con necesidades especiales de atención médica.
Fidelis Dual Advantage está diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y
que además tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid.
Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de
atención médica Medicare. Medicaid también le puede proporcionar otros beneficios, al cubrir
servicios de atención médica que Medicare generalmente no cubre. También recibirá “Ayuda
Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare.
Fidelis Dual Advantage le ayudará a administrar todos estos beneficios, de tal manera que usted
reciba los servicios de atención médica y la asistencia para los pagos a los que tiene derecho.
Fidelis Dual Advantage está administrada por una organización sin fines de lucro. Como todos
los planes de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales Medicare está aprobado
por Medicare. Además, el plan tiene contrato con el programa Medicaid del Estado de Nueva
York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de
atención médica de Medicare, incluida la cobertura de los medicamentos recetados.
Sección 1.2
¿En qué consiste el folleto Evidencia de Cobertura?
El presente folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener la atención médica y
los medicamentos recetados de Medicare y Medicaid, cubiertos a través de nuestro plan. Este
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
7
folleto le explica sus derechos y responsabilidades, qué abarca la cobertura y qué paga usted
como socio del plan.
Este plan, Fidelis Dual Advantage, es ofrecido por Fidelis Care. (Cuando esta Evidencia de
Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, se refiere a Fidelis Care. Cuando dice “plan” o “nuestro
plan", se refiere a Fidelis Dual Advantage).
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica, los servicios
y los medicamentos recetados que están disponibles para usted como socio de Fidelis Dual
Advantage.
Sección 1.3
¿Qué información le brinda este Capítulo?
Consulte el Capítulo 1 de la presente Evidencia de Cobertura para saber:

¿Qué lo hace apto para ser un socio del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Qué materiales le enviaremos?

¿Cuál es la prima de su plan y de qué forma puede pagarla?

¿Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía?
Sección 1.4
¿Qué sucede si usted es un nuevo socio de Fidelis Dual
Advantage?
Si usted es un socio nuevo, es importante que sepa cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y
qué servicios están a su disposición. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar el
presente folleto de Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o preocupado, o simplemente tiene una pregunta acerca del plan, llame a
Servicios al Socio (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
La presente Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y se relaciona con la
forma en que Fidelis Dual Advantage cubre su atención médica. Otras partes de este contrato
incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y
cualquier aviso que usted reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o condiciones
que puedan afectarla. En ocasiones, estos avisos se denominan “anexos” o “enmiendas”.
El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Fidelis Dual Advantage,
entre el 1º de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
8
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto
significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Fidelis Dual Advantage después del 31
de diciembre de 2015. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de
servicio diferente después del 31 de diciembre de 2015.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Fidelis Dual
Advantage todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como socio
de nuestro plan siempre y cuando elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su
aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace apto para ser un socio del plan?
Sección 2.1
Sus requisitos para ser socio
Puede ser socio de nuestro plan siempre y cuando:

Usted viva en nuestra área geográfica de servicios (a continuación, la Sección 2.3
describe nuestra área de servicios)

-- y -- usted tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B

--y-- no padece de Insuficiencia Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con
excepciones limitadas; por ejemplo si desarrolló la ESRD cuando ya era socio de uno de
los planes que ofrecemos, o si era socio de un plan diferente que se dio por finalizado.

--y-- cumple con los requisitos de elegibilidad especiales descritos a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos
beneficios de Medicaid. Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que
ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. (Medicaid es
un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a
ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan,
usted debe ser elegible para Medicaid y los Beneficios Totales de Medicaid.
Sección 2.2
¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los
servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

Por lo general, la Parte A de Medicare cubre los servicios prestados por hospitales (para
servicios de hospitalización, centros especializados de enfermería o agencias de atención
médica domiciliaria.)
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio

La Parte B de Medicare se utiliza mayormente para el resto de los servicios médicos
(como los servicios de un médico y otros servicios ambulatorios) y para ciertos artículos
(como suministros y equipos médicos duraderos).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada Estado decide qué se
tiene en cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el
costo de los servicios. Los Estados también pueden decidir de qué manera administrar su
programa, siempre y cuando sigan las directrices federales.
Además, a través de Medicaid se ofrecen programas que ayudan a las personas con Medicare a
pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de
Medicare” ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiaro de Medicare Calificado (QMB por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar
las primas de Medicare Parte A y Medicare Parte B y otros costos compartidos (como
deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles
para beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiario Específico de Medicare de Bajo Ingreso (SLMB por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la parte B. (Algunas personas con SLMB también
son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)
Sección 2.4
Descripción del área de servicios del plan para Fidelis Dual
Advantage
Aunque Medicare es un programa federal, Fidelis Dual Advantage está disponible solo para
individuos que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para seguir siendo socio de nuestro
plan, usted debe continuar viviendo en nuestra área de servicios. A continuación se describe el
área de servicios.
Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Chenango, Columbia, Cortland, Delaware,
Dutchess, Erie, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Montgomery, Nassau, New York, Niagara,
Oneida, Onondaga, Orange, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland,
Schenectady, Suffolk, Sullivan, Ulster, Westchester and Wyoming.
Si usted planea mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con Servicios al Socio(los
números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude,
tendrá un Periodo de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse al Original Medicare o
inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo
lugar de residencia.
9
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
10
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.
Encontrará los números telefónicos e información de contacto para el Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales le enviaremos?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía del plan - Debe usarla para obtener
toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras usted sea socio de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de membresía de nuestro plan
cada vez que reciba servicios cubiertos por dicho plan y para los medicamentos recetados que
obtiene en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa
qué aspecto tendrá la suya:
Mientras sea socio de nuestro plan, usted no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para recibir cubrir servicios médicos (con la excepción de estudios de investigación
clínica rutinarios y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.
Esta es la razón por la cual esto es muy importante: Si usted recibe servicios cubiertos
utilizando su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía de
Fidelis Dual Advantage mientras usted es socio del plan, es posible que tenga que pagar el costo
total usted mismo.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se extravía o se la roban, llame a Servicios al Socio
de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos para comunicarse con
Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.)
Sección 3.2
El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los
proveedores de la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias enumera los proveedores de nuestra red. Los
proveedores mencionados como proveedores de Dual Advantage en el Directorio de
Proveedores y Farmacias le proporcionarán todos los beneficios de Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
11
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos,
hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que poseen un acuerdo con nosotros para
aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos
coordinado para que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los socios de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones
limitadas, mientras usted sea socio de nuestro plan debe recurrir a los proveedores de la red para
recibir sus servicios y atención médica. Las únicas excepciones son emergencias, atención
médica de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra
fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y aquellos casos en los cuales Fidelis Dual
Advantage autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la
cobertura del plan para sus servicios médicos)para obtener información más específica sobre
cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
El Directorio de proveedores y farmacias enumera los proveedores de nuestra red. Los
proveedores listados como
proveedores Dual Advantage en el Directorio de Proveedores y Farmacias le proporcionarán
todos los proveedores participantes de Medicare y Medicaid.
Si no tiene su copia del Directorios de farmacias y proveedores, puede solicitar una copia en
Servicios al Socio (los números telefónicos se encuentran en la contratapa del presente folleto).
También puede solicitarle a Servicios al Socio mayor información sobre nuestros proveedores de
la red, incluyendo sus cualificaciones. Además, puede consultar el Directorio de farmacias y
proveedores en www.fideliscare.org, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios al Socio
como el sitio web pueden brindarle la información actualizada sobre los cambios en nuestros
proveedores de la red.
Sección 3.3
El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía para
conocer las farmacias en nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores le brinda una lista completa de las farmacias en
nuestra red; es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir recetas cubiertas para los socios
de nuestro plan.
¿Por qué debe saber cuáles son las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias y Proveedores para ubicar la farmacia de la red que desea
usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una
farmacia de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarla).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
12
Si no tiene el Directorio de Farmacias y Proveedores, puede obtener una copia en Servicios al
Socio (los números telefónicos se encuentran en la contratapa del presente folleto). En cualquier
momento, puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada sobre los
cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web,
www.fideliscare.org.
Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos por el plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Lo llamamos “Lista de
Medicamentos” en su forma abreviada. Nos informa qué medicamentos recetados de la Parte D
están cubiertos por Fidelis Dual Advantage. Los medicamentos incluidos en esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe
cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
Medicamentos de Fidelis Dual Advantage.
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están
cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le informa cómo averiguar
qué medicamentos están cubiertos por Medicaid.
Además, la Lista de Medicamentos le informa si existe alguna regla que restrinja la cobertura de
sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más
completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.fideliscare.org) o llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos se encuentran en la
contratapa del presente folleto).
Cuando usted usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviamos un
informe resumen para ayudarlo a comprender y a llevar un registro de los pagos de sus
medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumen se denomina Explicación de
Beneficios (o “EOB”).
La Explicación de Beneficios le informa el monto total que ha gastado en sus medicamentos
recetados Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos
recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos
recetados de la Parte D) le brinda mayor información sobre la Explicación de Beneficios y la
forma en que puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.
También podemos enviarle, a solicitud, un resumen de la Explicación de Beneficios. Para obtener
una copia, comuníquese con Servicios al Socio(los números telefónicos se encuentran en la
contraportada de este folleto).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
Sección 3.5
13
La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “Parte D EOB”):
Le informa con un resumen de los pagos realizados por sus
medicamentos recetados de la Parte D
Cuando usted usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviamos un
informe resumen para ayudarlo a comprender y a llevar un registro de los pagos de sus
medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumen se denomina Explicación de
Beneficios de la Parte D (o la “Parte D EOB” ).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total, u otros en su nombre, que
ha gastado en sus medicamentos recetados Parte D y el monto total que hemos pagado por cada
uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por
sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda mayor información sobre la Explicación de
Beneficios y la forma en que puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de
medicamentos.
También podemos enviarle, a solicitud, un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte
D. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Socio(los números telefónicos se
encuentran en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4
Su prima mensual de Fidelis Dual Advantage
Sección 4.1
¿Cuál es el costo de la prima de su plan?
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor a la de la Sección 4.1. A
continuación se describe el área de servicios.

Algunos socios deberán pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se unieron
a un plan Medicare de Medicamentos cuando estuvieron calificados o porque tuvieron un
período igual o superior a 63 días continuos sin cobertura “acreditable” de prescripción de
medicamentos. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos
pague, en promedio, al menos la cobertura estándar de prescripción de medicamentos de
Medicare. Para estos socios, la penalidad por inscripción tardia se añade a la prima mensual
del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan, más el monto de la sanción
por inscripciónn tardía.
o Usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados,
las reglas de multa por inscripción no aplican a usted. Usted recibe Ayuda Adicional
de Medicare para pagar sus medicamentos recetados.
o Si usted debe pagar la sanción por inscripción tardía, el monto de la sanción depende
de cuanto tiempo espero antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o
cuantos meses estuvo sin cobertura de medicamentos antes de que estuviese
disponible. El Capítulo 6, Sección 10, informa sobre la multa por inscripción tardía.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
14
Debido a que califica para la ayuda adicional de Medicaid, usted no paga una prima del plan
mensual separada por Fidelis Dual Advantage. Usted debe continuar pagando su prima de la
Parte B (a menos que su prima de la Parte B la cubra Medicaid o un tercero).
Algunos socios deben pagar otras primas de Medicare
Algunos socios deben pagar otras primas de Medicare Según se explica en la Sección 2 anterior,
para ser elegible para nuestro plan usted debe conservar su elegibilidad para Medicaid, así como
tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la
mayoría de los socios de Fidelis Dual Advantage, Medicaid paga la prima de la Parte A (si no
califica automáticamente para ella) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de
Medicare, usted debe continuar pagando dichas primas para seguir siendo socio del plan.
Algunas personas pagan un monto extra para la Parte D a razón de su ingreso anual. Si su
ingreso es igual o superior a los $85.000 como individuo o matrimonio por separado, o igual o
superior a los $170.000 para parejas casadas, debe pagar un monto extra al gobierno (no al
plan Medicare) por su cobertura Medicare Parte D.

Si debe pagar un monto extra, la Seguridad Social, no su plan Medicare, le enviar{a
una carta con el monto el cual debe pagar. Si se vio afectado por un evento importante
y perjudicó su ingreso, pídale al Seguro Social que reconsideren su decisión.

Si usted debe pagar un monto extra y no lo paga, podría ser suspendido del plan
y perder la cobertura por medicamentos prescritos. Su prima mensual por el plan
será menor si está recibiendo “ayuda extra” con los costos de sus medicamentos con
receta.

Para obtener más información acerca de las primas la Parte D según los ingresos, vaya
al Capitulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar la pagina web
http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
con TTY deberán llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2015 le brinda información sobre estas primas en la sección
llamada “Costos de Medicare 2015”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia
de Medicare y Usted todos los años en el otoño. Los socios nuevos de Medicare la recibirán
durante el mes siguiente a su inscripción por primera vez. También puede descargar una copia de
Medicare y Usted 2015 en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede
solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
Hay varias maneras de pagar penalidades por inscripción
tardia Parte D.
Hay tres (3) maneras de pagar penalidades por inscripcion tardía Parte D. Si desea cambiar el
modo de pago de su prima, puede tomar hasta tres meses en tomar efecto el nuevo método de
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
15
pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo metodo de pago, usted es responsable de
asegurarse de que su nuevo plan de prima sea pagado a tiempo.
Opción 1: Puede hacer el pago con cheque.
Usted puede decidir pagar su prima mensual directamente a nuestro Plan. Las facturas se envían
por correo mensualmente, un mes antes de su vencimiento, y el pago se vence al primer día del
mes de cobertura. Se incluye un sobre con estampilla para que usted pueda enviarnos el cheque.
Hay un cargo de $10 por cheques con fondos insuficientes. Los cheques deben estar a nombre de
Fidelis Care y no a CMS o HHS.
Los cheques también pueden ser entregados en persona en las siguientes direcciones de oficinas
de Fidelis Care:
Ciudad de New York
Fidelis Care
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
Albany
Fidelis Care
8 Southwoods Boulevard
Albany, NY 12211
Buffalo
Fidelis Care
480 CrossPoint Parkway
Getzville, NY 14068
Syracuse
Fidelis Care
5010 Campuswood Drive
East Syracuse, NY 13057
Opción 2: Opciôn de Pago Electrónico/Respuesta de Voz Interactiva
EPO es una manera segura de pagar las primas por internet. Los socios que pagan primas pueden
acceder a la EPO y pagar por Internet las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días
del año. Haga clic en “Yes! Realizar mi pago por Internet) en fideliscare.org y siga las
instrucciones.
Pague primas por teléfono – Respuesta de Voz Interactiva (IVR): Llame al 1-800-247-1447 de
lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm, e indíquele a Servicios al Socio que usted desea hacer un
pago. El Asociado lo conectará con el sistema IVR donde podrá seguir las instrucciones para el
pago vía telefónica.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
16
De cualquier manera, usted puede pagar con una tarjeta de débito o de crédito o un cheque
bancario.
Opción 3: Se le puede descontar de su cheque mensual de Seguro Social
El pago de su prima del plan puede ser descontado de su cheque mensual de Seguro
Social.Comuníquese con Servicios al Socio si necesita más información sobre cómo pagar
suprima del plan de esta manera. Nos complacerá atenderle. (Los números telefónicos para
comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.)
Qué debe hacer si tiene problemas al pagar su prima del plan
Su sanción por inscripción tardía se debe pagar en nuestras oficinas al primer día de cada mes. Si
no hemos recibido su pago por la sanción de inscripción tardía para el primer día del mes, le
enviaremos una notificación informándole que su membresía será cancelada si no recibimos su
pago de prima en tres (3) meses.
Si tiene inconvenientes al pagar su sanción por inscripción tardía a tiempo, por favor contacte a
Servicios al Socio para indicarle programas que puedan ayudarlo con su sanción. (Los números
telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.)
Si cancelamos su membresía porque no pagó la multa por inscripción tardía, su cobertura de
salud será Original Medicare. Su prima mensual por el plan será menor si está recibiendo “ayuda
extra” con los costos de sus medicamentos con receta. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan
de receta de medicamentos en su cobertura Parte D
Para el momento en que cancelemos su membresía, usted aún debe pagar las primas adeudadas.
Si en el futuro usted desea isncribirse de nuevo en nuestros planes (o en otros planes que
ofrecemos) deberá pagar el monto adeudado antes de inscribirse..
Si considera que hemos cancelado su membresía incorrectamente, tiene derecho a solicitarnos que
reconsideremos esta decisión haciendo un reclamo. El Capítulo 9, Sección 11 de este capítulo le
explica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia que estuvo fuera de su
control y eso hizo que no pudiera pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede
solicitarle a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877486-2048.
Sección 4.3
¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.. Si la
prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo comunicaremos en septiembre y el
cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
17
SECCIÓN 5
Por favor mantenga actualizado su registro de
membresía del plan
Sección 5.1
Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de
usted
Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, incluyendo su
dirección y número telefónico. Muestra su cobertura específica del plan, incluyendo a su
Proveedor de Atención Primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan deben contar con
la información correcta sobre su persona. Estos proveedores de la red utilizan su registro de
membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos
compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Háganos saber acerca de estos cambios:


Cambios en su nombre, dirección o número telefónico
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que posea (por ejemplo, de su
empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid)
Si tiene cualquier reclamo de responsabilidad, como los reclamos por un accidente
automovilístico
Si ha sido internado en un asilo
Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red


Si cambia la parte responsable designada (por ejemplo, el encargado del cuidado)
Si está participando en un estudio de investigación clínica



Si cualquiera de esta información cambia, le solicitamos que nos lo comunique llamando a
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto). También
tiene la oportunidad de cambiar su dirección, número de teléfono, seleccionar un nuevo
proveedor de cuidado primario, solicitar una identificación o revisar el historial de reclamos
usando nuestro sitio para socios en internet. Haga clic en «New Member Online Access» en
www.fideliscare.org y siga las instrucciones. Ingrese su usario y contraseña únicos para acceder
al sitio de internet para aprovechar las ventajas disponibles para los socios.
También es importante que llame al Seguro social si se muda o cambia su dirección postal.
Encontrará los números telefónicos e información de contacto para el Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
También es importante que llame una oficina local de Medicaid si se muda o cambia su dirección
postal. Encontrará los números telefónicos para su condado de una oficina Medicaid en la
Sección 6 del Capítulo 2 del presente folleto.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio
18
Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro
que posea
Medicare requiere que recolectemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos que posea. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra
cobertura que posea con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre la
forma en que nuestra cobertura funciona cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de
este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera todas las otras coberturas de seguros
médicos o de medicamentos sobre las que tenemos conocimiento. Lea cuidadosamente esta
información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si cuenta
con otra cobertura no mencionada, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en
la contratapa del presente folleto).
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de la información sobre su
salud personal
Sección 6.1
Nos aseguramos que la información sobre su salud esté
protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información
sobre su salud personal. Protegemos la información sobre su salud personal según lo estipulado
por estas leyes.
Para obtener más información sobre la forma en que protegemos la información sobre su salud
personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 del presente folleto.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (por ejemplo, cobertura de salud grupal del empleador), existen
reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El
seguro que paga primero se llama “pagador primario”, y paga hasta los límites de su cobertura.
El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, solo paga si existen costos no cubiertos
por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no
cubiertos.
Estas reglas se aplican para la cobertura de planes de salud grupales de empleadores o sindicatos:

Si posee cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 1. Su inicio como socio

19
Si su cobertura de plan de salud grupal depende de su empleo actual, o del empleo actual
de un familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas
por su empleador, y si usted recibe servicios de Medicare en base a la edad, discapacidad
o Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o O si tiene menos de 65 años y está discapacitado, y usted o su familiar siguen
trabajando, su plan pagará primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o
al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100
empleados.
o O si tiene menos de 65 años y está discapacitado, y usted o cónyuge siguen
trabajando, su plan pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al
menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20
empleados.

Si tiene Medicare debido a que padece ESRD, su plan de salud grupal pagará primero
durante los primeros 30 meses después de que usted se haya convertido en elegible para
Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo
de:

Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro de automóviles)

Daños a terceros (incluyendo el seguro de automóviles)

Beneficios por neumoconiosis (enfermedad del pulmón negro)

Compensación al trabajador
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo
pagan después de Medicare, de los planes de salud grupales de empleadores y/o de Medigap.
Si tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta
relacionada con el orden de pago, o si necesita actualizar su información de seguro, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto). Es
posible que deba revelar su número de identificación de socio a sus otras aseguradoras (una vez
que usted haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen a tiempo y de forma
apropiada.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
20
Capítulo 2 Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1
Contactos de Fidelis Dual Advantage (cómo comunicarse
con nosotros, incluida la forma de comunicarse con Servicios al
Socio del plan) .................................................................................... 21
SECCIÓN 2
Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) .......................................................... 25
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas de manera gratuita a sus
preguntas sobre Medicare) ................................................................. 27
SECCIÓN 4
Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por
Medicare para verificar la calidad de la atención de las
personas con Medicare) ..................................................................... 31
SECCIÓN 5
Seguro Social ................................................................................... 31
SECCIÓN 6
Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda a
que ciertas personas de ingresos y recursos limitados puedan
pagar sus costos médicos) ................................................................. 32
SECCIÓN 7
Información sobre programas para ayudar a las personas a
pagar sus medicamentos recetados............................................... 36
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para
Ferroviarios ....................................................................................... 38
SECCIÓN 9
¿Cuenta usted con “seguro grupal” u otro seguro de salud
de un empleador?............................................................................. 38
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1
21
Contactos de Fidelis Dual Advantage
(cómo comunicarse con nosotros, incluida la forma de
comunicarse con Servicios al Socio del plan)
Cómo comunicarse con los Servicios al Socio de nuestro plan
Para recibir asistencia por reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame
a o escriba a Servicios al Socio de Fidelis Dual Advantage. Nos complacerá atenderle.
Método
Servicios al Socio - Información de Contacto
LLAME AL
1-800-247-1447
TTY
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
1-800-695-8544
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
1-877-533-2402
ESCRIBA A
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
SITIO WEB
www.fideliscare.org
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
22
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura
sobre su atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D
Una “decisión de cobertura” es aquella decisión que realizamos acerca de sus beneficios y
cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos y parte de los
medicamentos recetados. Para obtener mayor información sobre la forma de solicitar
decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer
si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de toma de decisiones de la
cobertura.
Método
Decisiones de cobertura de la atención médica y los medicamentos
recetados de la Parte D -Información de Contacto
LLAME AL
1-800-247-1447
TTY
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
1-800-695-8544
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
1-877-533-2402
ESCRIBA A
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
Cómo comunicarse con nosotros si está presentando una apelación sobre su
atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener mayor información de cómo presentar
una apelación sobre su atención médica y medicamentos recetados de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
23
Método
Apelaciones acerca de la atención médica y los medicamentos
recetados de la Parte D-Información de Contacto
LLAME AL
1-800-247-1447
TTY
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
1-800-695-8544
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
1-877-533-2402
ESCRIBA A
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
Cómo comunicarse con nosotros si está presentando una apelación sobre su
atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede realizar una queja sobre nuestro servicio o sobre uno de nuestros proveedores de
la red e incluso una queja sobre la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no
implica disputas de cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o los
pagos del plan, debe consultar la sección referida a apelaciones). Para obtener mayor
información de cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo
9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]).
Método
Quejas acerca de la atención médica y los medicamentos recetados de
la Parte D-Información de Contacto
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Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
24
Método
Quejas acerca de la atención médica y los medicamentos recetados de
la Parte D-Información de Contacto
LLAME AL
1-800-247-1447
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY
1-800-695-8544
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
1-877-533-2402
ESCRIBA A
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede enviar una queja sobre Fidelis Dual Advantage directamente a
Medicare. Puede enviar una queja en línea a Medicare a través de
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviarnos una solicitud para pedirnos el pago de nuestra parte del costo
de la atención médica o de los medicamentos que ha recibido
Para obtener más información sobre las situaciones en que usted puede necesitar solicitarnos
un reembolso o el pago de una cuenta que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7
(Solicitud de pago de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta que: Tenga en cuenta: si nos envía una solicitud de pago y rechazamos
cualquier parte de ella, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para
obtener más información.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Método
Solicitudes de pago - Información de Contacto
LLAME AL
1-800-247-1447
25
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY
1-800-695-8544
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Del 1° de octubre al 14 de febrero, damos servicio siete (7) días a la
semana de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Del 15 de febrero hasta el 30 de
diciembre, damos servicio de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
FAX
1-877-533-2402
ESCRIBA A
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, algunas
personas menores de 65 con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal en Etapa
Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicio de Medicare y
Medicaid (en ocasiones llamados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia contrata a
organizaciones de Medicare Advantage, entre las que nos encontramos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
26
Método
Información de Contacto- Medicare
LLAME AL
1-800-MEDICARE, o al 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. Le brinda
información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare.
También tiene información sobre hospitales, asilos, médicos, agencias de
atención médica domiciliaria y centros de diálisis. Incluye folletos que
usted puede imprimir directamente desde su computadora. Además,
puede encontrar contactos de Medicare en su Estado.
El sitio web de Medicare también incluye información detallada sobre su
elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las
siguientes herramientas:

Herramienta de Elegibilidad Medicare: Herramienta de
Elegibilidad de Medicare: ofrece información sobre el estado de
elegibilidad de Medicare.

Clasificaciones del Plan de Medicare Buscador de Planes de
Medicare: ofrece información personalizada sobre los planes
disponibles de Medicare para medicamentos recetados, los planes
de salud Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro
Complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas le
ofrecen un estimado de lo que serían sus costos de bolsillo en los
diferentes planes de Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Método
27
Información de Contacto- Medicare
También puede usar la página de Internet para comunicarle a Medicare
SITIO WEB
(CONTINUACIÓN) sobre los reclamos que usted tenga sobre Fidelis Dual Advantage:
Comuníquele a Medicare su queja: Puede enviar una queja
sobre Fidelis Dual Advantage directamente a Medicare. Para
enviar una queja a Medicare en línea, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas muy en serio y usará dicha
información para mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene computadora, quizás su biblioteca local o centro para
jubilados puedan ayudarlo a visitar este sitio web usando sus
computadoras. O bien, puede llamar a Medicare y solicitarles la
información que busca. Los representantes de atención telefónica
encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la
enviarán. Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-6334227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia para Seguros de
Salud
(ayuda, información y respuestas de manera gratuita a
sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP) es un programa
gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En el Estado de Nueva York, el
SHIP se denomina Programa de Consejería, Asistencia e Información Sobre Seguros de Salud
(HIICAP, por sus siglas en inglés).
El HIICAP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros o plan de
salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer
asesoramiento gratuito sobre los seguros de salud locales a las personas con Medicare.
Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare.
Ellos pueden ayudarle a entender cuales son sus derechos en Medicare, a realizar quejas sobre
su atención médica o tratamiento médico y a resolver problemas con sus facturas de Medicare.
Los asesores de HIICAP también pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan de
Medicare y responder preguntas relacionadas con los cambios entre planes.
Programa de Consejería, Asistencia e Información Sobre Seguros de Salud
(HIICAP) del Estado de Nueva York
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Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
CONDADO
LLAME AL
Bronx, Kings,
Manhattan,
Queens,
Richmond
Albany
212-602-4180
Condado de
Allegany
866-268-9390
Broome
607-722-1251
Cattaraugus
716-373-8032
Chenango
607-337-1770
Columbia
518-828-4258
Cortland
607-753-5060
Delaware
607-746-6333
Dutchess
845-486-2555
Erie
716-858-8526
518-447-7177
28
ESCRIBA A
Departamento de la Ciudad de Nueva York para
Adultos Mayores
2 Lafayette Street, 7th Floor
New York, NY 10007-1392
Departamento del Condado de Albany para
Adultos Mayores
162 Washington Ave
Albany, NY 12210
Oficina del Condado de Allegany para Adultos
Mayores
6085 State Route 19N
Belmont, NY 14813
Action for Older Persons Inc.
32 West State Street
Binghamton, NY 13901
Condado de Cattaraugus Dept. de adultos
mayores
1 Leo Moss Drive, Suite 7610
Olean, NY 14760
Agencia para Adultos Mayores del Área del
Condado de Chenango
County Office Bldg., 5 Court Street
Norwich, NY 13815
Oficina del Condado de Columbia para Adultos
Mayores
325 Columbia Street
Hudson, NY 12534
Agencia para Adultos Mayores del Área del
Condado de Cortland
County Office Bldg.
60 Central Avenue
Cortland, NY 13045
Oficina del Condado de Delaware para Adultos
Mayores
6 Court Street
Delhi, NY 13753
Oficina del Condado de Dutchess para Adultos
Mayores
27 High Street
Poughkeepsie, NY 12601
Departamento de Servicios al Adulto Mayor del
Condado de Erie
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Greene
518-719-3555
Hamilton
518-761-6347
Herkimer
315-894-9917
Ext. 236
Montgomery
518-843-2300
Nassau
516-485-3754
Niagara
716-438-4020
Oneida
315-798-3658
Onondaga
315-435-2362
Orange
845-615-3700
Oswego
315-349-3484
95 Franklin Street, Room 1329
Buffalo, NY 14202
Departamento del Condado de Greene para
Adultos Mayores
Greene County Office Building
411 Main Street
Catskill, NY 12414
Oficina para Adultos Mayores de los Condados
Warren y Hamilton
1340 State Route 9
Lake George, NY 12845
Organizaciones benéficas católicas del Condado
de Herkimer
61 West Street
Ilion, NY 13357
Oficina para Adultos Mayores
135 Guy Park Ave.
Amsterdam, NY 12010
Oficina de Servicios Infantiles y Familiares
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Oficina del Condado de Niagara para Adultos
Mayores
111 Main Street, Suite 101
Lockport, NY 14094
Oficina del Condado de Oneida para Adultos
Mayores
120 Airline Street, Suite 201
Oriskany, NY 13424
Departamento del Condado de Onondaga para
Adultos Mayores y Jóvenes
Civic Center-13th Floor
421 Montgomery Street
Syracuse, NY 13202-2911
Oficina del Condado de Orange para Adultos
Mayores
18 Seward Avenue
Middletown, NY 10940
Oficina del Condado de Oswego para Adultos
Mayores
County Office Complex
70 Bunner Street
P.O.Box3080
Oswego, NY 13126-3080
29
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Putnam
845-808-1700
Rensselaer
518-270-2730
Rockland
845-364-2110
Schenectady
518-346-3497
Ext.102
Suffolk
631-853-6651
Sullivan
845-794-3000
Ext. 5000
Ulster
845-340-3456
Westchester
914-813-6100
Wyoming
585-786-8833
30
Oficina de Recursos Para Adultos Mayores
110 Old Route 6, Building #1
Carmel, NY 10512-2196
Departamento de Servicios Familiares Unificados
para Adultos Mayores
1600 Seventh Avenue
Troy, NY 12180
Oficina del Condado de Rockland para Adultos
Mayores
50 Sanatorium Road
Building B
Pomona, NY 10970-0350
Organizaciones benéficas católicas
1473 Erie Blvd.
Schenectady, NY 12305
Oficina para Adultos Mayores
P.O. Box 6100 - H. Lee Dennison
Building 3rd Floor
100 Veterans Memorial Highway
Hauppauge, NY 11788-0099
Oficina del Condado de Sullivan para Adultos
Mayores
100 North Street, P.O. Box 5012
Sullivan County Government Center
Monticello, NY 12701
Oficina del Condado de Ulster para Adultos
Mayores
1003 Development Court
Kingston, NY 12401
Departamento de Programas y Servicios para
Adultos Mayores
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Oficina del Condado de Wyoming para Adultos
Mayores
8 Perry Avenue
Warsaw, NY 14569
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 4
31
Organización de Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para verificar la calidad de la
atención de las personas con Medicare)
Existe una Organización de Mejoramiento de la Calidad en cada Estado. Para el Estado de
Nueva York, la Organización de Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta.
Livanda posee un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno
federal. Esta organización es financiada por Medicare para que verifique y ayude a mejorar la
calidad de la atención de las personas con Medicare. Livanta es una organización
independiente. No está vinculada con nuestro plan.
Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:

Si usted tiene una queja sobre la calidad de la atención recibida.

Si piensa que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.

Si piensa que la cobertura de sus servicios de atención médica domiciliaria, atención en
centros especializados de enfermería o en Centros de Rehabilitación Ambulatoria Integral
(CORF, por sus siglas en inglés) finaliza demasiado pronto.
Método
Livanta – Programa BFCC-QIO
LLAME AL
1-866-815-5440
1-866-868-2289 TTY
Livanta
Programa BFCC-QIO
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
Apelaciones: 1-855-236-2423
ESCRIBA A
FAX
1-844-420-6671 Todos los demas casos
SECCIÓN 5
Seguro Social
La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de
administrar la inscripción en Medicare. Ciudadanos estadounidenses que tenga 65 años o más,
o que padecen una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal y cumplen ciertas
condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la
inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que
inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción para Medicare.
Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del
Seguro Social.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
32
El Seguro Social también es responsable de determinar quien debe pagar el monto extra por su
Parte D de la cobertura de medicamentos ya que tienen un ingreso superior. Si usted recibió
una carta del Seguro Social que le indica que debe pagar el monto extra y tiene preguntas con
respecto al monto o si su ingreso disminuyó debido a un evento que cambie su ritmo de vida,
puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
También es importante que llame al Seguro Social y le notifique si se muda o cambia su
dirección postal.
Método
Seguro social - Información de Contacto
LLAME AL
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para
obtener información grabada y realizar ciertos trámites las 24 horas del
día.
TTY
1-800-325-0778
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6
Medicaid
(programa federal y estatal conjunto que ayuda a que
ciertas personas de ingresos y recursos limitados puedan
pagar sus costos médicos)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Usted está cubierto tanto por
Medicare como por Medicaid:
Además, a través de Medicaid se ofrecen programas que ayudan a las personas con Medicare a
pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de
Medicare” ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiaro de Medicare Calificado (QMB por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar
las primas de Medicare Parte A y Medicare Parte B y otros costos compartidos (como
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
33
deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles
para beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

Beneficiario Específico de Medicare de Bajo Ingreso (SLMB por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la parte B. (Algunas personas con SLMB también
son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

Individuo Calificado (QI por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la parte
B.

Individuos Calificados que Trabajan y Discapacitados (QDWI por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Medicaid, comuníquese con su Departamento
de Servicios Sociales local. Para más información sobre Medicaid y sus programas,
comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales de su localidad:
CONDADO
LLAME AL
ESCRIBA A
Albany
518-447-7492
Condado de
Allegany
585-268-9622
Broome
607-778-8850
Cattaraugus
716-373-8065
Chenango
607-337-1500
Columbia
518-828-9411/12
Cortland
607-753-5248
Delaware
607-746-2325
Departamento de Servicios Sociales (DSS)
del Condado de Albany
162 Washington Avenue
Albany, NY 12210
DSS del Condado de Allegany
7 Court Street
Belmont, NY 14813
DSS del Condado de Broome
36-42 Main Street
Binghamton, NY 13905
DSS del Condado de Cattaraugus
1701 Lincoln Avenue Suite 6010
Olean, NY 14760
DSS del Condado de Chenango
PO Box 590, Court Street
Norwich, NY 13815
DSS del Condado de Columbia
25 Railroad Avenue
PO Box 458
Hudson, NY 12534
DSS del Condado de Cortland
60 Central Avenue
Cortland, NY 13045
DSS del Condado de Delaware
111 Main Street
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Delhi, NY 13753
Dutchess
845-486-3000
Erie
716-858-8000
Greene
518-943-3200
Hamilton
518-648-6131
Herkimer
315-867-1291
Montgomery
518-853-4646
NYC
718-557-1399
Bronx,
Kings,
Manhattan,
Queens,
Richmond
Nassau
516-227-7474
Niagara
716-439-7600
Oneida
315-798-5632
Onondaga
315-435-2928
DSS del Condado de Dutchess
60 Market Street
Poughkeepsie, NY 12601-3299
Condado de Erie
95 Franklin Street
Buffalo, NY 14202
DSS del Condado de Greene
411 Main Street
PO Box 528
Catskill, NY 12414-1716
Condado de Hamilton
PO Box 725, White Birch Lane
Indian Lake, NY 12842
Herkimer County DSS
301 North Washington Street, Suite 2110
Herkimer, NY 13350
DSS del Condado de Montgomery
County Office Building
PO Box 745
Fonda, NY 12068
Human Resources Administration
(Administración de Recursos Humanos)
DSS del Condado de Nassau
60 Charles Lindbergh Blvd.
Uniondale, New York 11553-3656
DSS del Condado de Niágara
20 East Avenue
PO Box 506
Lockport, NY 14095
DSS del Condado de Oneida
800 Park Avenue
Utica, NY 13501-2981
DSS del Condado de Onondaga
Onondaga County Civic Center
421 Montgomery Street
Syracuse, NY 13202-2923
34
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
Orange
845-291-4000
Oswego
315-963-5000
Putnam
845-225-7040
Rensselaer
518-270-3928
Rockland
845-364-3040
Schenectady
518-388-4470
Suffolk
Sullivan
631-854-9700
Riverhead 631-852-3710
Hauppauge
631-853-8730
845-292-0100
Ulster
845-334-5000
Westchester
914-995-3333
Wyoming
585-786-8900
35
DSS del Condado de Orange
Box Z, 11 Quarry Road
Goshen, New York 10924-0678
Oswego County DSS
100 Spring Street
PO Box 1320
México, NY 13114
Condado de Putnam:
110 Old Route Six Center
Carmel, New York 10512-2110
Rensselaer County DSS
1801 6th Avenue
Troy, NY 12180
DSS del Condado de Rockland
Building L
Sanatorium Road
Pomona, New York 10970
Schenectady County DSS
797 Broadway
Schenectady, NY 12305
DSS del Condado de Suffolk
3085 Veterans Memorial Highway
Ronkonkoma, New York 11779-8900
DSS del Condado de Sullivan
P.O. Box 231
19 Community Lane
Liberty, New York 12754
Ulster County DSS
1061 Development Center
Kingston, NY 12401-1959
DSS del Condado de Westchester
White Plains District Office
85 Court Street
White Plains, New York 10601-4201
DSS del Condado de Wyoming
466 North Main Street
Warsaw, NY 14569
La Oficina de la Defensoría del Pueblo del Estado de Nueva York para el Cuidado a Largo
Plazo ayuda a que las personas obtengan información acerca de casas de reposo y a resolver los
problemas entre dichas casa de reposo y los residentes o sus familiares.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
36
Oficina de la Defensoría del Pueblo del Estado de Nueva York para el
Cuidado a Largo Plazo
1-800-342-9871
LLAME AL
ESCRIBA A
SITIO WEB
SECCIÓN 7
Oficina de Nueva York para los Adultos Mayores
2 Empire State Plaza
Albany, NY 12223-1251
http://www.ltcombudsman.ny.gov/index.cfm
Información sobre programas para ayudar a las
personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare Debido a que es elegible para Medicaid,
usted califica y está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de los
medicamentos recetados de su plan. No necesita hacer nada más para recibir esta “Ayuda
Adicional.”
Si tiene preguntas sobre la “Ayuda Adicional”, llame al:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY podrán llamar al 1-877486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

La Oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de
lunes a viernes. Los usuarios con TTY deberán llamar al 1-800-325-0778; o bien,

Su Oficina Estatal de Medicaid (aplicaciones) (Para acceder a la información de
contacto, consulte la Sección 6 de este capítulo).
Si cree que está pagando un monto de costos compartidos incorrecto al surtir su receta en una
farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener
evidencia del nivel de copago apropiado o, si ya tiene la evidencia, para que nos la proporcione.

Si requiere asistencia para obtener la mejor evidencia disponible, comuníquese son
nuestro Departamento de Servicios al Socio al número telefónico mencionado en la tapa
frontal. Puede enviar por fax la mejor evidencia disponible al 1-877-533-2402 o enviar
por correo la información al Departamento de Servicios al Socio, a la siguiente dirección:
Fidelis Care
A la atención de: Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374

Cuando recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que pueda abonar el copago correcto al surtir su próxima receta en la
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
37
farmacia. Si ha pagado de más por el monto de su copago, recibirá un reembolso. Le
enviaremos un cheque por el monto que haya pagado de más del copago o le
descontaremos en futuros copagos. Si usted no le ha abonado el copago a la farmacia y
ésta lo contabiliza como una deuda suya, es posible que realicemos el pago directamente
a la farmacia. Si el Estado pagó en representación suya, es posible que le realicemos el
pago directamente al Estado. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con
Servicios al Socio (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este
folleto).
Programa de Descuentos de Transición de Cobertura de Medicare
Debido a que usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de
medicamentos recetados de su plan, el Programa de Descuentos de Transición de Cobertura de
Medicare no se aplica en su caso. Usted ya posee cobertura para sus medicamentos recetados
durante la transición de cobertura a través del programa de Ayuda Adicional.
En el caso de las personas que no reciben Ayuda Adicional, el Programa de Descuentos de
Transición de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricantes para medicamentos de
marca a los inscritos en la Parte D que han alcanzado la transición de cobertura. Estos inscritos
también reciben algún tipo de cobertura para medicamentos genéricos. Si tiene alguna pregunta
sobre el Programa de Descuentos de Transición de Cobertura de Medicare, comuníquese con
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto).
¿Qué sucede si recibe «Ayuda Adicional» de Medicare para poder pagar los costos de sus
medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?
La mayoría de nuestros socios reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para poder pagar los
costos de sus medicamentos recetados. Si recibe “Ayuda Adicional,” el Programa de Descuentos
de Transición de Cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si recibe “Ayuda adicional,” ya
posee cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la transición de
cobertura.
¿Qué sucede si no recibe un descuento pero usted piensa que debería recibirlo?
Si piensa que puede haber alcanzado la transición de cobertura y no recibió el descuento al pagar
por un medicamento de marca, debe revisar el siguiente aviso de la Explicación de Beneficios
(EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios, debe comunicarse con
nosotros para asegurarse de que los registros de sus recetas sean correctos y estén actualizados.
Si según nuestro criterio a usted no le corresponde recibir un descuento, puede apelar. Puede
recibir ayuda presentando una apelación a su Programa Estatal de Asistencia para Seguros de
Salud (SHIP) (los números telefónicos se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 2
Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 8
38
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para
Ferroviarios
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra
programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si
tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios provenientes de la Junta de Jubilación para
Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, también es
importante que llame al Seguro Social y le notifique si se muda o cambia su dirección postal.
Método
Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información de Contacto
LLAME AL
1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes
Si posee un teléfono de marcación por tonos, puede acceder a
información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día,
incluidos fines de semana y feriados.
TTY
1-312-751-4701
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB
http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9
¿Cuenta usted con “seguro grupal” u otro seguro de
salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su
cónyuge), llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios al Socio si
tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud de su empleador (o los de
su cónyuge) o jubilación , las primas o el periodo de inscripción. (Los números telefónicos para
comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.) Llame al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227); TTY 1-877-486-2048) para preguntas relacionadas con su
cobertura Medicare según este plan.
Si posee otra cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su
cónyuge) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
39
grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar de qué forma funcionará su
cobertura de medicamentos actual con nuestro plan.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Sección 3.1
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Aspectos a tener en cuenta para obtener la atención
médica cubierta como socio de nuestro plan ................................ 40
¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? .......................... 40
Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan ............. 40
Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para que le brinde
y supervise su atención médica ..................................................................... 42
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin una autorización previa
de su PCP? ..................................................................................................... 43
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red .......... 43
Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red .................................. 44
Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica ........................... 44
Cómo recibir atención cuando precisa atención médica de urgencia ............ 46
¿Qué ocurre si le facturan directamente por el costo total
de sus servicios cubiertos? ............................................................ 47
Usted puede solicitarle al plan que pague la parte que nos corresponde del
costo de sus servicios cubiertos ..................................................................... 47
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? ......... 47
¿De qué forma se cubren sus servicios médicos cuando
participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................... 48
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?............................................. 48
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién se
encarga de pagar los distintos costos? ........................................................... 49
Reglas para recibir atención cubierta en una “institución de
atención de salud religiosa no médica” ......................................... 50
¿Qué es una institución de atención de salud religiosa no médica? .............. 50
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
40
Sección 6.2
¿Qué tipo de atención cubre nuestro plan en una institución de atención
de salud religiosa no médica? ........................................................................ 50
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Reglas para la propiedad de equipo médico duradero ................. 51
¿Será usted el dueño de su equipo médico duradero después de realizar
cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? .................................................. 51
SECCIÓN 1
Aspectos a tener en cuenta para obtener la atención
médica cubierta como socio de nuestro plan
Este capítulo incluye información que debe conocer para usar el plan y recibir atención médica
cubierta. Le ofrece definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir
los servicios, tratamientos médicos y otras atenciones médicas cubiertas por el plan.
Para obtener detalles sobre el tipo de atención médica cubierta por nuestro plan y cuánto debe
pagar por la parte del costo que le corresponde al recibirla, consulte el cuadro de beneficios en
el Capítulo 4 a continuación (Tabla de beneficios, qué está cubierto y qué debe pagar).
Sección 1.1
¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
A continuación le damos algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender de qué forma
puede obtener la atención y los servicios cubiertos como socio de nuestro plan:

Los “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud con licencia estatal
para ofrecer servicios y atención médica. El término “proveedores” también incluye a los
hospitales y otras instituciones de atención médica.

“Los proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos
médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un acuerdo
con nosotros para aceptar nuestros pagos y su monto de costos compartidos como pago
completo. Hemos coordinado para que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a
los socios de nuestro plan. Por lo general, los proveedores en nuestra red nos facturan
directamente por la atención que le prestan a usted. Cuando se atiende con un proveedor
de la red, por lo general no paga nada por los servicios cubiertos.

Los “Servicios Cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de cuidado de la
salud, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos por
atención médica se enumeran en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el
plan
Como un plan de salud de Medicare , Fidelis Dual Advantage debe cubrir todos los servicios
cubiertos por Original Medicare y debe seguir las reglas de cobertura de Original Medicare para
estos servicios.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
41
Por lo general, Fidelis Dual Advantage cubrirá su atención médica, siempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios del plan (este cuadro
se encuentra en el Capítulo 4 del presente folleto).

La atención que reciba se considere necesaria según criterio médico. “Necesarios
según criterio médico” significa que los servicios, suministros o medicamentos son
necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y
que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted tiene un proveedor de atención primaria de la red (un PCP, por sus siglas en
inglés) que le brinda y supervisa atención médica. Como socio de nuestro plan, debe
elegir un PCP de la red (para obtener mayor información acerca de esto, consulte la
Sección 2.1 del presente capítulo).
o En la mayoría de los casos, el PCP de su red debe darle autorización previa para que
usted pueda usar otros proveedores en la red del plan, tales como especialistas,
hospitales, centros especializados de enfermería o agencias de atención médica
domiciliaria. Esto se denomina darle una “referencia”. Para obtener mayor
información sobre esto, consulte la Sección 2.3 del presente capítulo.
o Las referencias de su PCP no son necesarias para todos los servicios en la red.
También existen otros tipos de atención que puede recibir sin autorización previa de
su PCP (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.2 del
presente capítulo). Se les recomienda a los socios coordinar su atención médica a
través de un médico de cabecera.

Debe recibir atención médica de un proveedor de la red (para obtener más
información sobre esto, consulte la Sección 2 del presente capítulo). En la mayoría de los
casos, no se cubrirá la atención que reciba por parte de un proveedor fuera de la red (un
proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). Existen tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o la atención médica de urgencia que
recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre esto y
para acceder a la definición de atención de emergencia o atención médica de
urgencia, consulte la Sección 3 del presente capítulo.


Para recibir atención de proveedores fuera de la red, llame a Servicios al Socio. Ellos
conversarán con usted sobre las
razones por las cuales usted y su especialista piensan que debe ver a un especialista fuera
de la red proveedora y ayudarle a obtener la autorización previa de nuestro equipo
médico si su situación justifica el uso de un proveedor fuera de la red. Por lo general, solo
podrá usar proveedores fuera de la red para atención médica de urgencia o atención de
emergencia, o si el tipo de atención que necesita no puede ser brindada por los
proveedores dentro de la red.
o Servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicios del plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
42
SECCIÓN 2
Use los proveedores incluidos en la red del plan para
recibir su atención médica
Sección 2.1
Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para que
le brinde y supervise su atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted?




Un PCP es un médico que cumple requisitos fijados por el Estado y está capacitado para
brindarle atención médica básica.
Los siguientes proveedores pueden actuar como PCP: Médico Familiar, Médico General
y Especialista en Medicina Interna.
Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como
socio de nuestro plan. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención médica, además
de ayudarle a coordinar y disponer del resto de los servicios cubiertos que recibe como
socio de nuestro plan. Esto incluye: radiografías, pruebas de laboratorio, terapias,
atención de médicos especialistas, hospitalizaciones y el seguimiento médico.
Su PCP se encargará de coordinar la obtención de nuestra autorización previa para ciertos
servicios
¿Cómo escoger su PCP?
Cuando se convierte en socio de nuestro plan, debe elegir un médico para que sea su PCP. Puede
seleccionar un PCP de nuestro directorio de proveedores o puede llamar a Servicios al Socio.
Cambiar su PCP
Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible
que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted deba buscar uno nuevo.
Para cambiar su PCP, llame a Servicios al Socio o visite www.fideliscare.org.
Cuando llame a Servicios al Socio, verificaremos que el PCP al que desea cambiarse esté
aceptando pacientes nuevos. El departamento de Servicios al Socio cambiará su registro de
membresía para mostrar el nombre de su nuevo PCP y le comunicará en qué momento el cambio
entrará en vigencia. Además le enviarán una nueva tarjeta de membresía que muestre el nombre
y número telefónico de su nuevo PCP.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 2.2
43
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin una
autorización previa de su PCP?
Puede recibir los servicios detallados a continuación sin recibir la autorización previa de su PCP.

Un PCP ayudará al Participante a coordinar la atención de la especialidad. No necesita
una referencia de su PCP para recibir atención de los proveedores de la red.

Atención ginecológica de rutina, que incluye examen de senos, mamografías preventivas
(radiografías de los senos), pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos, siempre y
cuando los realice en un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe y la neumonía, siempre y cuando se las aplique en un proveedor
de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o fuera de la red.

Atención médica de urgencia de proveedores de la red, o fuera de la red si los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente o usted no puede acceder a
ellos; por ejemplo, si se encuentra temporalmente fuera del área de servicios del plan.

Servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicios del plan. (De ser posible,
llame a Servicios al Socio antes de dejar el área de servicios para que podamos ayudarlo a
coordinar la diálisis de mantenimiento mientras está fuera de su área. Los números
telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente
folleto.)
Sección 2.3
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de
la red
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o
parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Oncólogos, que atienden pacientes con cáncer.

Cardiólogos, que atienden pacientes con afecciones cardíacas.

Ortopedistas, que atienden pacientes con ciertas afecciones en huesos, articulaciones o
músculos.
Su PCP le brindará la mayor parte de su atención médica, además de ayudarle a coordinar y
disponer del resto de los servicios cubiertos que recibe como socio de nuestro plan. Debe
procurar obtener los servicios de especialistas que forman parte de nuestra red de proveedores,
excepto en situaciones médicas de urgencia o en emergencias.
En algunos casos, su PCP deberá obtener autorización previa (aprobación previa) de nuestra
parte. Los servicios para los cuales se requiere aprobación previa son: Paciente internado
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
44
(agudo), hospitalización del paciente psiquiátrico, centros especializados de enfermería, centros
de rehabilitación ambulatoria integral, centro de hospitalización parcial, atención médica
domiciliaria, servicios quiroprácticos, terapia ocupacional, salud mental, servicios de podología,
servicios psiquiátricos, fisioterapia, terapia de lenguaje, exámenes de diagnóstico ambulatorios
(excepto servicios de laboratorio y radiografías), servicios de diagnóstico y terapéuticos
ambulatorios (excepto tomografías computarizadas y resonancias magnéticas), servicios
hospitalarios para pacientes ambulatorios, servicios de cirugías ambulatorias, servicios por abuso
de sustancias para pacientes ambulatorios, equipo médico durable, prótesis/ortopedia,
suministros para el control de la diabetes, enfermedad renal de etapa terminal y servicios
odontológicos integrales.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro
plan?
En ocasiones, un especialista, una clínica, hospital u otro proveedor de la red que usted usa
pueden retirarse del plan. En este caso, deberá cambiarse a otro proveedor que forme parte de
nuestro plan. Si su PCP se retira de nuestro plan, se lo informaremos y le ayudaremos a elegir
otro PCP para que pueda seguir recibiendo los servicios cubiertos. Si usted está consultando a un
especialista que se retira de nuestro plan, puede comunicarse con su PCP para obtener el nombre
de otro especialista, o puede llamar a Servicios al Socio para obtener ayuda.
Sección 2.4
Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red
Para recibir atención de proveedores fuera de la red, llame a Servicios al Socio. Ellos
conversarán con usted sobre las
razones por las cuales usted y su especialista piensan que debe ver a un especialista fuera de la
red proveedora y ayudarle a obtener la autorización previa de nuestro equipo médico si su
situación justifica el uso de un proveedor fuera de la red. Por lo general, solo podrá usar
proveedores fuera de la red para atención médica de urgencia o atención de emergencia, o si el
tipo de atención que necesita no puede ser brindada por los proveedores dentro de la red.
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una
emergencia o precisa atención médica de urgencia
Sección 3.1
Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en ese caso?
Una “emergencia médica” se produce cuando usted o cualquier otra persona lega prudente con
un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que manifiesta síntomas médicos que
requieren atención inmediata para evitar la pérdida de la vida, de un miembro o del
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
45
funcionamiento de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor
agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
 Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la
sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. En
estos casos no necesita la aprobación ni una referencia previa de su PCP.
 Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan tenga conocimiento de
su emergencia. Necesitamos realizar un seguimiento de su atención de emergencia.
Usted u otra persona debe llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia,
por lo general dentro de las siguientes 48 horas. Llame a Fidelis Care al 1-800-247-1447.
El número TTY es 1-800-695-8544. Estos números también aparecen en el frente de su
tarjeta de identificación.
¿Qué abarca la cobertura en caso de una emergencia médica?
Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta siempre que la necesite, en
cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de
ambulancia en situaciones donde acercarse a una sala de emergencias de cualquier otra forma
pueda poner en riesgo su salud. Para obtener mayor información, consulte la tabla de Beneficios
en el Capítulo 4 del presente folleto.
Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que le brindan atención de
emergencia para ayudar a administrar y realizar un seguimiento de su atención. Los médicos
que le brindan atención de emergencia decidirán en qué momento su condición es estable y la
emergencia médica se ha terminado.
Luego de finalizada la emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidados de seguimiento para
asegurarse de que su condición continúa estable. Sus cuidados de seguimiento estarán
cubiertos por nuestro plan. Si su atención de emergencia está a cargo de proveedores fuera de
la red, intentaremos que proveedores de la red se encarguen de su atención médica tan pronto
como su estado de salud y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
En ocasiones puede ser difícil darse cuenta qué constituye una emergencia médica. Por ejemplo,
puede ingresar para recibir atención de emergencia con la sensación de que su salud corre peligro
grave, pero el médico puede afirmar que, después de todo, no se trataba de una emergencia
médica. Si resulta que no se trataba de una emergencia médica, siempre y cuando usted haya
pensado razonablemente que su salud corría peligro grave, cubriremos su atención.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
46
Sin embargo, después de que el médico haya afirmado que no se trataba de una emergencia,
cubriremos los cuidados adicionales solo si recibe dichos cuidados adicionales de una de las
maneras siguientes:

Si se dirige a un proveedor de la red para recibir los cuidados adicionales.

– o – si los cuidados adicionales que recibe se consideran “atención médica de
urgencia” y sigue las reglas para recibir dicha atención (para obtener más
información sobre esto, consulte a continuación la Sección 3.2).
Sección 3.2
Cómo recibir atención cuando precisa atención médica de
urgencia
¿Qué es “atención médica de urgencia”?
La “atención médica de urgencia” es una enfermedad, lesión o condición médica inesperada que
no constituye una emergencia pero que requiere de atención médica inmediata. La atención
médica de urgencia puede ser suministrada por proveedores de la red o fuera de la red, si los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos. La
condición inesperada podría ser, por ejemplo, el recrudecimiento inesperado de una condición
existente.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicios del plan cuando necesita
atención médica de urgencia?
En la mayoría de las situaciones, si se encuentra en el área de servicios del plan, cubriremos la
atención médica de urgencia solo si recibe esta atención de un proveedor de la red y sigue el
resto de las reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son
inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o
usted no puede acceder a ellos, cubriremos la atención médica de urgencia que reciba de un
proveedor fuera de la red.
Primero debe tratar de recibir la atención médica de urgencia de su proveedor de cuidado
primario. Si él/ella no está disponible, debe buscar atención en un centro de atención de
urgencias.
¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención
médica de urgencia?
Cuando se encuentra fuera del área de servicios y no puede obtener atención en un proveedor de
la red, nuestro plan cubrirá la atención médica de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre atención médica de urgencia ni ningún otro tipo de atención que se lleve a
cabo fuera de Estados Unidos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
47
Nuestro plan cubre cuidados de emergencia fuera de los Estados Unidos.
SECCIÓN 4
¿Qué ocurre si le facturan directamente por el costo
total de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarle al plan que pague la parte que nos
corresponde del costo de sus servicios cubiertos
Si ha pagado por sus servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por los servicios médicos
cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Solicitud de pago de una factura que ha recibido por
medicamentos o servicios médicos cubiertos) para obtener información sobre los pasos a
seguir.
Sección 4.2
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por
nuestro plan?
Fidelis Dual Advantage cubre todos los servicios médicos que sean necesarios según criterio
médico, que están incluidos en la Tabla de Beneficios del plan (este cuadro se encuentra en el
Capítulo 4 del presente folleto) y se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Antes de pagar,
contacte a su proveedor para confirmar si el Medicaid fue cargado. Usted es responsable del
pago de los costos completos de los servicios no cubiertos por nuestro plano por Medicaid, ya
sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque fueron obtenidos fuera de la red sin
autorización.
Si tiene alguna pregunta acerca de si le pagaremos cualquier servicio o atención médica que esté
considerando, tiene derecho a preguntarnos si la cubriremos antes de recibirla. Si la respuesta es
negativa, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica.
En el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]) encontrará más información sobre los pasos a seguir si desea que tomemos una decisión
de cobertura o desea apelar una decisión ya tomada. También puede llamar a Servicios al Socio
para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números telefónicos están ubicados en la
contratapa del presente folleto).
Para los servicios cubiertos que tengan un límite de beneficios, usted paga el costo total de todos
los servicios que reciba después que ha usado todos sus beneficios para ese tipo de servicio
cubierto. Puede llamar a Servicios al Socio si desea saber qué cantidad de su límite de beneficio
ha utilizado.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 5
¿De qué forma se cubren sus servicios médicos
cuando participa en un “estudio de investigación
clínica”?
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
48
Un estudio de investigación clínica es la forma en que los médicos y científicos prueban nuevos
tipos de atención médica, tal como la efectividad de un medicamento contra el cáncer. Se utilizan
para probar nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos solicitando la
participación de voluntarios para ayudar en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas
finales de un proceso de investigación, que ayuda a los médicos y científicos a analizar si los
nuevos enfoques son efectivos y seguros.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los socios de nuestro plan. En
primer lugar, Medicare debe aprobarlos. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado,
usted será responsable del pago de todos los costos por su participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, un miembro del equipo del estudio se comunicará con
usted para brindarle más información sobre el mismo y determinar si cumple con los requisitos
establecidos por los investigadores a cargo. Usted puede participar en el estudio siempre y
cuando cumpla con los requisitos del estudio y, además, comprenda y acepte completamente lo
que implica su participación en dicho estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, el Original Medicare pagará la mayor parte de
los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte de dicho estudio. Al participar en un
estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el
resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener nuestra autorización o la de su PCP. Los proveedores que le brindan atención como parte
del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro
plan.
Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de
investigación clínica, necesita comunicarnos su decisión antes de comenzar a participar en
él. Debe hacerlo por los siguientes motivos:
1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínico está aprobado por Medicare.
2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de
investigación clínica en reemplazo de los servicios de nuestro plan.
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con Servicios al Socio (los
números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 5.2
49
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién se encarga de pagar los distintos costos?
Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá
cobertura para artículos y servicios de rutina que recibirá como parte del estudio, entre ellos:

Alojamiento y alimentación para una hospitalización por la que Medicare pagaría aunque
usted no participara en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico, si forma parte del estudio de investigación.

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.

Original Medicare paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que recibe
como parte del estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte por el costo de estos
servicios, nuestro plan pagará además la parte que nos corresponde de los costos.
Pagaremos la diferencia entre los costos compartidos en Original Medicare y sus costos
compartidos como socio de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma
cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio, como lo que pagaría si
nuestro plan le brindara estos servicios Una operación u otro procedimiento médico, si
forma parte del estudio de investigación.

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.
A continuación le presentamos un ejemplo de como funciona los costos compartidos:
Digamos que se somete a un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del
estudio de investigación. Digamos además que su costos compartidos por este análisis es
de $20 según el Original Medicare, pero sería de solo $10 con los beneficios de nuestro
plan. En este caso, el Original Medicare pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos
otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, es decir el mismo monto que pagaría con
los beneficios de nuestro plan.
Para que podamos pagar nuestros costos compartidos, necesitará enviarnos una solicitud de pago.
Junto a su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos Resumen de Medicare u otra
documentación que describa los servicios recibidos como parte del estudio y cuánto debe.
Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre el envío de solicitudes de pago.
Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagarán ninguno de los siguientes cargos:

Por lo general, Medicare no pagará el artículo o servicio nuevo que el estudio está
probando, a menos que Medicare cubriera dicho artículo o servicio incluso si usted no
participara en un estudio.

Los artículos y servicios que el estudio le brinde a usted o a cualquier participante de
forma gratuita.

Los artículos o servicios proporcionados solo con el fin de recolectar datos y que no se
usan en el cuidado directo de su salud. Por ejemplo, Medicare no pagará tomografías
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
50
computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición usualmente
solo requiere de una tomografía computarizada.
¿Desea obtener más información?
Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica en
la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica”, en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Reglas para recibir atención cubierta en una
“institución de atención de salud religiosa no
médica”
Sección 6.1
¿Qué es una institución de atención de salud religiosa no
médica?
Una institución de atención de salud religiosa no médica es un centro que brinda cuidados para
una condición que por lo general se trataría en un hospital o en un centro especializado de
enfermería. Si recibir tratamiento en un hospital o en un centro especializado de enfermería va en
contra a las creencias religiosas de un socio, en su lugar ofreceremos cobertura para la atención
en una institución de atención de salud religiosa no médica. Usted puede elegir obtener atención
médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio solo se brinda como
servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no
médicos). Medicare solo pagará los servicios de cuidado de la salud no médicos brindados por
instituciones de atención de salud religiosas no médicas.
Sección 6.2
¿Qué tipo de atención cubre nuestro plan en una institución
de atención de salud religiosa no médica?
Para recibir atención en una institución de atención de salud religiosa no médica, debe firmar un
documento legal donde afirme oponerse de forma consciente a recibir tratamiento médico que
sea “no objetado”.

La atención o tratamiento médico “no objetado” es cualquier atención o tratamiento
médico voluntario y no requerido por ley federal, estatal o local alguna.

El tratamiento médico “objetado” es aquella atención o tratamiento médico que recibe y
que no es voluntario o es requerido según las leyes federales, estatales o locales.
Para recibir cobertura de nuestro plan, la atención que recibe en una institución de atención de
salud religiosa no médica debe cumplir las siguientes condiciones:

La institución que proporcione la atención debe estar certificada por Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3.
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
51

La cobertura de servicios que recibe por parte de nuestro plan está limitada a los
aspectos no religiosos de la atención.

Si recibe servicios de esta institución que se le brindan en su domicilio, nuestro plan los
cubrirá solo si su condición cumple con los requisitos generales de cobertura de servicios
brindados por agencias de atención médica domiciliaria que no son instituciones de
atención de salud religiosas no médicas.

Si recibe servicios de esta institución que le son provistos en un centro, se aplicarán las
siguientes condiciones:
o Debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos como
paciente hospitalizado o en un centro de cuidados especializados de enfermería.
o

o– y – usted debe obtener la autorización previa de nuestro plan antes de ser
admitido como paciente en la institución o su estadía no será cubierta.
Se aplican los límites de cobertura de Medicare.
SECCIÓN 7
Reglas para la propiedad de equipo médico duradero
Sección 7.1
¿Será usted el dueño de su equipo médico duradero después
de realizar cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos y suministros de oxígeno, sillas
de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para ser utilizados en el
hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del socio. En esta sección,
describimos otros tipos de equipos médicos duraderos que deben alquilarse.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos se
convierten en dueños de dichos equipos después de abonar copagos durante 13 meses. Como
socio de Fidelis Dual Advantage, sin embargo, por lo general no adquirirá la propiedad de los
equipos médicos duraderos, sin importar cuántos copagos realice por el artículo mientras sea
socio de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad del
equipo médico duradero. Llame a Servicios al Socio (los números telefónicos se encuentran en la
contratapa del presente folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación
que debe presentar.
El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos y suministros de oxígeno, sillas
de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para ser utilizados en el
hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del socio. En esta sección,
describimos otros tipos de equipos médicos duraderos que deben alquilarse.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
52
¿Qué sucede con los pagos realizados por equipos médicos duraderos si se
cambia al Original Medicare?
Si cambia al Original Medicare luego de ser socio de nuestro plan: Si pasa al Original Medicare
después de ser socio de nuestro plan: Si no adquirió la propiedad del equipo médico duradero al
estar en nuestro plan, deberá realizar otros 13 pagos consecutivos en el Original Medicare para
convertirse en propietario del artículo. Sus pagos previos mientras usted era parte de nuestro plan
no se tomarán en cuenta para estos 13 pagos consecutivos nuevos.
Si realizó pagos por el equipo médico duradero en el Original Medicare antes de asociarse a
nuestro plan, estos pagos previos del Original Medicare tampoco se tomarán en cuenta para
llegar a los 13 pagos consecutivos nuevos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos nuevos en el
Original Medicare para convertirse en propietario del artículo. No existen excepciones a estos
casos cuando usted regresa al Original Medicare.
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto y qué paga usted)
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
Sección 1.4
SECCIÓN 2
Tipos de costos de desembolso que posiblemente pague por sus servicios
cubiertos ........................................................................................................ 53
Nuestro plan incluye un deductible separado para ciertos tipos de
servicios ......................................................................................................... 53
¿Cuál es la cantidad máxima que puede pagar por servicios médicos
cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? ............................................ 53
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el saldo” ............ 54
Sección 2.1
Use la Tabla de Beneficios para averiguar qué le está
cubierto y cuánto deberá pagar ...................................................... 55
Sus beneficios y costos médicos como socio del plan .................................. 55
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ......................... 82
Beneficios no cubiertos por el plan (exclusiones)..........................................82
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
SECCIÓN 1
Explicación de sus costos de desembolso para los
servicios cubiertos
El presente capítulo se enfoca en cuáles son los servicios cubiertos y qué debe pagar por dichos
servicios. Incluye una Tabla de Beneficios que le brinda una lista de sus servicios cubiertos y le
informa cuánto deberá pagar por cada uno de ellos como socio de Fidelis Dual Advantage. Más
adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos no cubiertos.
También le informa las limitaciones vigentes sobre ciertos servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos de desembolso que posiblemente pague por
sus servicios cubiertos
Para entender la información de pago en este capítulo, necesita saber sobre los tipos de costos de
desembolso que debe realizar para cubrir los servicios.

Deducible” - Es el monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que
nuestro plan comience a pagar. La Sección 1.2 le brinda mayor información sobre el
deducible La Sección 1.3 le brinda mayor información sobre lo que se toma en cuenta en
el cálculo del deducible

Un «Copago» es el monto fijado para que pague cada vez que reciba servicio de atención
médica. Usted realiza un copago cada vez que reciba servicio de atención médica.
(Consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 siguiente).

«Coseguro» es el porcentaje que paga del total del costo de ciertos servicios médicos.
Usted realiza un copago cada vez que reciba servicio de atención médica. (Consulte la
Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 siguiente).
Sección 1.2
Nuestro plan incluye un deductible separado para ciertos tipos
de servicios
Tenemos un deducible anual separado para ciertos tipos de servicios
Sección 1.3
¿Cuál es la cantidad máxima que puede pagar por servicios
médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare?
Nota: Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos socios
alcanzan alguna vez este costo de desembolso máximo.
Debido a que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, existe un límite en la cantidad
que debe pagar del costo de bolsillo cada año por los servicios médicos cubiertos bajo la Parte A
y Parte B de Medicare (consulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 a continuación).
Este límite se denomina costo de desembolso máximo por servicios médicos.
53
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Como socio de Fidelis Dual Advantage, lo máximo que deberá pagar de su bolsillo por servicios
cubiertos en la Parte A y la Parte B en el 2015 es $6,700. Los montos que usted paga por
deducibles, copagos y coseguros por servicios cubiertos se incluyen en este monto de
desembolso máximo. (Los montos que usted paga por las primas de su plan y por los
medicamentos recetados de la Parte D, no se toman en cuenta para calcular el monto de
desembolso máximo. Si usted alcanza el monto máximo de bolsillo de $6.700, no deberá pagar
costo de bolsillo alguno durante el resto del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte
B. Sin embargo, deberá continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que
Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B de Medicare).
Sección 1.4
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen el
saldo”
Como socio de Fidelis Dual Advantage , cuenta con una protección importante que consiste en
que debe pagar el monto de los costos compartidos del plan cuando recibe servicios cubiertos por
nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo". . Esta protección (que
consiste en que nunca deberá pagar más del monto de los costos compartidos del plan) se aplica
incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si
existe una disputa y no le pagamos ciertos cargos al proveedor.
A continuación, explicamos de qué manera funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (un monto fijo en dólares, por ejemplo, $15,00),
pagará solamente ese monto por cualquier servicio de un proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), nunca pagará
más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor al que
recurra:
o O si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, pagará el porcentaje de
coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el
contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en
Medicare, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de
Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los
servicios de proveedores fuera de la red solo bajo ciertas circunstancias; por
ejemplo, si obtiene una referencia).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en
Medicare, pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de
Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los
servicios de proveedores fuera de la red solo bajo ciertas circunstancias; por
ejemplo, si obtiene una referencia).
54
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
SECCIÓN 2
Use la Tabla de Beneficios para averiguar qué le está
cubierto y cuánto deberá pagar
Sección 2.1
Sus beneficios y costos médicos como socio del plan
La Tabla de Beneficios en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre Fidelis Dual
Advantage y lo que le corresponde pagar a usted de su bolsillo por cada servicio. Los servicios
enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes
requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse de acuerdo con las pautas de
cobertura establecidas por Medicare.

Sus servicios (incluida la atención médica, los suministros y los equipos) deben ser
necesarios según criterio médico. “Necesarios según criterio médico” significa que los
servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico
o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados de
la práctica médica.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no se
cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 ofrece
mayor información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones
en las cuales cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.

Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que le brinda y supervisa su
atención.

Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios se cubrirán solo si su
médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (algunas
veces denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que necesitan
aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de Beneficios. Además, los
siguientes servicios no incluidos en la Tabla de Beneficios requieren autorización previa:
Trasplantes de órganos sólidos, médula ósea y tejidos; abdominoplastía; lipectomía;
cirugía bariátrica; BRCA y otros exámenes genéticos, blefaroplastía; Cirugia de senos,
Cirugía auditiva, cirugía ocular y de párpados; Cosmética facial, paniculectomía;
procedimientos vasculares, terapia con oxígeno hiperbárico; control del dolor;
fototerapia; Mamoplastia y reducción, rinoplastia. Septoplastia, Estudios de apnea de
sueño, Capsula inalámbrica endoscópica y Nuevas tecnologías y tratamientos
experimentales.
Aspectos importantes a tener en cuenta sobre nuestra cobertura:

Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que la Original Medicare cubre.
SI quiere obtener más información sobre los costos de cobertura de Original Medicare,
eche un vistazo al folleto Medicare y Tu 2015 Puede verlo en internet en
http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
55
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)

También cubrimos, sin cargo para usted, todos los servicios preventivos cubiertos por el
Original Medicare que no acarrean costos. Sin embargo, si recibe tratamiento o monitoreo
por una condición médica existente durante la consulta en que recibe el servicio preventivo,
se aplicará un copago por la atención recibida a la condición médica existente. .

A veces, Medicare añade coberturas de la Original Medicare para nuevos servicios
durante el año. Si Medicare añade cobertura por cualquier servicio durante 2015, nuestro
plan o Medicare se encargaran de los costos.

El monto que paga depende del nivel de beneficios Medicaid que posea
Icono de manzana.
Podrá ver esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
56
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
57
Tabla de Beneficios
Servicios cubiertos para usted
Exámenes de detección de aneurisma aórtico
abdominal
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
$ Dentro de la red
Icono de m anz ana.
Un único examen de ultrasonido para pacientes en riesgo. El
plan cubre solamente este examen de detección si usted es
referido como resultado de su examen físico “Bienvenido a
Medicare”.
Copago de $0 por cada
examen de detección de
aneurisma aórtico
abdominal cubierto por
Medicare
Copago de $0 por cada visita
al consultorio de su PCP o
especialista cubierta por
Medicare.
Servicios de ambulancia


Se requiere autorización
previa para servicios de
ambulancia no
considerados de
emergencia dentro y fuera
de la red, para garantizar
que los servicios cumplan
con las pautas de
cobertura de Medicare.
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de
ambulancia aéreos de ala fija o ala rotativa y servicios de
ambulancia terrestres al centro apropiado más cercano que
pueda brindar atención, solo si se transporta a un socio cuya
condición médica sea tal que otro medio de transporte esté
contraindicado (es decir, que pueda poner en peligro la salud
de la persona) o si está autorizado por el plan.
El transporte en ambulancia para situaciones que no se
consideran de emergencia, es apropiado si se documenta que
la condición del socio es tal que otro medio de transporte esté Dentro de la red
contraindicado (es decir, que pueda poner en peligro la salud
de la persona) y que el transporte en ambulancia es necesario Copago de $0 por cada
servicio de ambulancia
según el criterio médico.
cubierto por Medicare.
Icono de m anz ana.
Visita de bienestar anual
Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener
una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan
de prevención personalizado en base a su estado de salud y a los
factores de riesgo actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses.
Nota: Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede
realizarse antes de transcurridos 12 meses de su examen físico
“Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haberse
No existe coseguro, copago o
deducible para la visita de
bienestar anual.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
58
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
realizado este examen para tener cobertura de visitas de bienestar
anuales después de tener Parte B durante 12 meses.
Icono de m anz ana.
Medición de masa ósea
Para las personas calificadas (por lo general, esto significa
personas con riesgo de perder masa ósea o de contraer
osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o
con mayor frecuencia en caso de ser necesario según criterio
médico: procedimientos para identificar masa ósea, detección de
pérdida ósea o determinación de calidad ósea, incluida la
interpretación de los resultados por parte de un médico.
Exámenes de detección de cáncer de mama
(mamografías)
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
medición de masa ósea
cubierta por Medicare
Copago de $0 por cada visita
al consultorio de su PCP o
especialista cubierta por
Medicare.
Dentro de la red
Icono de m anz ana.
Los servicios cubiertos incluyen:



Dentro de la red
Una mamografía de referencia entre las edades de 35 y 39
Copago de $0 por cada
años
mamografía cubierta por
Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de Medicare.
40 años o más
Copago de $0 por cada visita
Exámenes clínicos de seno una vez cada 24 meses
al consultorio de su PCP o
especialista cubierta por
Medicare.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales que incluyen ejercicios, educación y
asesoramiento están cubiertos para socios que cumplen ciertas
condiciones con una orden del médico. El plan también cubre
programas de rehabilitación cardíaca intensiva, que por lo
general son más rigurosos o más intensos que los programas de
rehabilitación cardiaca comunes.
Visita de reducción de riesgo de enfermedad
Cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red
Icono de m anz ana.
Cubrimos 1 visita anual con su doctor de cuidado primario para
disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Durante
Copago de $0 por servicios
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
la visita, su doctor quizás le recomiende el uso de aspirina (de
ser apropiado) revise su presión sanguinea y le de algunos
consejos alimenticios.
Icono de m anz ana.
Prueba de enfermedad cardiovascular
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo
elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60
meses).
Icono de m anz ana.
Exámenes de detección de cáncer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen:
Los servicios cubiertos incluyen:
Para las mujeres: Se cubren pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos cada 24 meses
Si usted es una paciente con alto riesgo de contraer cáncer
cervical o los resultados de su Papanicolaou fueron anormales y
está en edad fértil: un Papanicolaou cada 12 meses

Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:

Una evaluación para determinar el plan de tratamiento
requerido

Cubrimos solo la manipulación manual de la columna
para corregir subluxaciones
59
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por pruebas
de Papanicolaou como parte
de su examen ginecológico
o examen de su PCP anual.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
60
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
servicio cubierto por
Medicare
Icono de m anz ana.
Exámenes de detección de cáncer del colon y recto
Para personas de 50 años o mayores, se cubre lo siguiente:

Sigmoidoscopía flexible (o como alternativa, detección
con enema de bario) cada 48 meses
 Prueba de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses
Para personas con alto riesgo de contraer cáncer de colon y
recto, cubrimos:
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
 Colonoscopía (o como alternativa, detección con enema
de bario) cada 24 meses
Para personas sin alto riesgo de contraer cáncer de colon y recto,
cubrimos:
Colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no en los 48 meses
siguientes a una sigmoidoscopía de detección
Servicios odontológicos
Cubrimos servicios odontológicos de rutina como:
 Limpieza - una (1) vez cada seis (6) meses
 Tratamientos con flúor - una (1) vez cada seis (6) meses
 Exámenes odontológicos de rutina -limite basado en el
tipo de examen
 Radiografías dentales de rutina -limite basado en el tipo
de radiografía dental realizada
Los servicios odontológicos integrales, tal como servicios de
diagnóstico, servicios de restauración, endodoncias /
periodoncias / extracciones, prostodoncia, otros procedimientos
orales/maxilofaciales y otros servicios dentales
Los servicios odontológicos de rutina e integrales deben ser
obtenidos por proveedores DentaQuest
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada visita
al consultorio de su PCP o
especialista cubierta por
Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
Icono de m anz ana.
Examen para la detección de depresión
Realizamos 1 examen para la detección de la depresión cada año
El examen debe realizarse en lugar de cuidado primario que
pueda proporcionar tratamiento posterior y de referencia
61
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Icono de m anz ana.
Exámenes para la detección de diabetes
Cubrimos este examen de detección (incluidas las pruebas de
glucosa en ayuno) si posee cualquiera de los siguientes factores
de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de
colesterol y niveles de triglicéridos anormales (dislipidemia),
obesidad o un historial de azúcar alta en la sangre (glucosa). Los
exámenes también pueden estar incluidos en la cobertura si
cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y contar con
antecedentes familiares de diabetes.
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
En base a los resultados de estos exámenes, puede ser elegible
para un máximo de dos exámenes de detección de diabetes cada
12 meses.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes,
servicios y suministros para diabéticos
Para todos los pacientes diabéticos (sean insulinodependientes o
no). Los servicios cubiertos incluyen:

Artefactos para monitorear los niveles de glucosa en la
sangre Monitor de glucosa en sangre, tiras reactivas para
prueba de glucosa en sangre, dispositivos de lanceta y
lancetas, así como soluciones para control de la glucosa
que sirven para verificar la precisión de las tiras de prueba
y los monitores.
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por
capacitación en el
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted


Para las personas con diabetes que sufren de pie
diabéticos severos: Para los pacientes diabéticos que
padecen de pie diabético grave: un par de zapatos
terapéuticos a medida por año calendario (incluidas las
plantillas proporcionadas junto a esos zapatos) y dos pares
adicionales de plantillas, o un par de zapatos profundos y
tres pares de plantillas (no incluye las plantillas extraíbles
estándar que acompañan a esos zapatos). La cobertura
incluye los ajustes.
La capacitación para el autocontrol de la diabetes se
incluye bajo ciertas condiciones.
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Para conocer la definición de “equipo médico duradero”,
consulte el Capítulo 12 del presente folleto).
Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas,
muletas, camas de hospital, bomba de infusión IV, equipos de
oxígeno, nebulizadores y andaderas.
Cubrimos todo el equipo durable necesario cubierto por Original
Medicare Si nuestro proveedor en su área no cuenta con una
marca o fabricante en particular, puede solicitarle que lo ordene
especialmente para usted.
62
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
autocontrol de la diabetes
Copago de $0 por cada
suministro para el control de
la diabetes cubierto por
Medicare.
Se requiere autorización
previa para garantizar que
los artículos cumplan con
las pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
artículo cubierto por
Medicare.
Atención de emergencia
Dentro de la red
Cuidados de emergencia se refieren a los servicios que:
Copago de $0 por cada
consulta a sala de
emergencia cubierta por
Medicare.
Prestados por un proveedor calificado para brindar
servicios de emergencia, y
 Los cuidados o atención de emergencia son los cuidados
necesarios para evaluar o estabilizar una condición
médica de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra
persona lega prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina, cree que usted padece síntomas médicos que
requieren atención inmediata para evitar la pérdida de la vida, de
un miembro o del funcionamiento de un miembro. Los síntomas
médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una

Si recibe cuidados de
emergencia en un hospital
fuera de la red y necesita
atención como paciente
hospitalizado después de
que se ha estabilizado su
condición de emergencia, el
plan debe autorizar sus
cuidados como paciente
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
condición médica que empeora rápidamente.
La cobertura es a nivel mundial.
Servicios de audición
Se cubren los diagnósticos de audición y evaluaciones de
equilibrio realizadas porsu proveedor para determinar si necesita
tratamiento médico como atención ambulatoria cuando están a
cargo de un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.
63
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
hospitalizado en un hospital
fuera de la red, y su costo
compartido será el más alto
que pagaría en un hospital
de la red.
Se requiere autorización
previa para los
dispositivos de audición,
para garantizar que el
artículo cumpla con las
pautas de cobertura.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicaid
Dentro de la red
Exámenes de detección de VIH
Para las personas que solicitan un examen de detección de VIH
o poseen mayor riesgo de infectarse con VIH, cubrimos:
 Un examen de detección cada 12 meses
Para mujeres embarazadas, cubrimos:
 Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo
Agencia de asistencia sanitaria domiciliaria
Antes de recibir servicios de cuidado a domicilio, un doctor
debe certificar que usted necesita servicios de cuidado a
domicilio y ordenarlos para que sean realizados por una agencia
de cuidado. Usted debe permanecer en casa, lo que significa que
salir de ella requiere un gran esfuerzo.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Servicios especializados de enfermería o de auxiliar de
salud a domicilio a tiempo parcial o intermitente (para
estar cubierto según el beneficio de atención médica
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Se requiere autorización
previa para servicios
dentro y fuera de la red, de
tal manera que se
garantice que los servicios
cumplan con las pautas de
cobertura de Medicare
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
de asistencia médica
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted



domiciliaria, sus servicios especializados de enfermería y
auxiliar de salud a domicilio deben sumar menos de 8
horas por día y 35 horas por semana)
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje
Servicios médicos y sociales
Equipos y suministros médicos
Atención en un centro de cuidados paliativos
Usted puede recibir atención en cualquier programa de un centro
de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su médico del
centro de cuidados paliativos puede ser un proveedor dentro o
fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:



Medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor
Cuidados paliativos a corto plazo
Atención domiciliaria
Para recibir servicios paliativos y servicios que son cubiertos
por Medicare Parte A o B y relacionados con su condición
terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará
por sus servicios del centro de cuidados paliativos y por
cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionados con su
condición terminal. Mientras participe en el programa del centro
de cuidados paliativos, su proveedor facturará a Original
Medicare por los servicios que ellos pagan.
Para recibir servicios paliativos y servicios que son cubiertos
por Medicare Parte A y B y no relacionados con su condición
terminal: Si necesita servicios no urgentes que son cubiertos por
Medicare Parte A y B y que no están relacionados a su
condición terminal, los costos por estos servicios depende de si
utilizó un proveedor en nuestro plan de red.

Si obtiene servicios cubiertos por una red de proveedores,
solo paga el monto de costo compartido del plan por los
servicios dentro de la red.

Si obtiene servicios cubiertos por una red de proveedores,
solo paga el monto de costo compartido bajo el Medicare
64
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
domiciliaria cubiertos por
Medicare
Cuando se inscribe en un
programa de cuidados
paliativos certificado por
Medicare, el pago de sus
servicios de cuidados
paliativos y sus servicios de
la Parte A y Parte B
relacionados con su
condición terminal está a
cargo de Original Medicare,
no de Fidelis Dual
Advantage.
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
65
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Gratis-Por-Servicio (Original Medicare)
Para servicios que son cubiertos por Fidelis Dual Advantage
pero no están cubiertos por Medicare Parte A o B: Fidelis Dual
Advantage continuará cubriendo los servicios cubiertos por el
plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no
relacionados a su condición terminal. Usted paga su monto de
costo compartido para estos servicios.
Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el
beneficio de la Parte D del plan:Los medicamentos nunca son
cubiertos al mismo tiempo por el centro de cuidados paliativos
y nuestro plan. Para más información, consulte el Capítulo 5,
Sección 9.4 (Qué hacer si está en un centro de cuidados
paliativos certificado por Medicare).
Nota: Si necesita atención en un centro de cuidados no
paliativos (no relacionados con su condición terminal), debe
comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Al
recibir su atención en un centro de cuidados no paliativos a
través de nuestros proveedores de la red, reducirá su parte de los
costos compartidos por los servicios.
Nuestro plan cubre servicios de consultas al centro de cuidados
paliativos (por una sola vez) para una persona con una
condición terminal que no ha elegido el beneficio de los
cuidados paliativos.
Icono de m anz ana.
Vacunas
Los servicios cubiertos en la Parte B de Medicare incluyen:




Vacuna contra la neumonía
Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o
invierno
Vacuna contra la hepatitis B si posee riesgo intermedio o
alto de contraer esta enfermedad
Otras vacunas, si usted es un paciente de riesgo y
cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de
Medicare
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
vacunación cubierta por
Medicare.
Copago de $0 por cada visita
al consultorio de su PCP o
especialista cubierta por
Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
66
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
También cubrimos ciertas vacunas bajo nuestros beneficios de
medicamentos recetados de la Parte D.
Atención del paciente hospitalizado
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:













Habitación semiprivada (o habitación privada si es
necesario según criterio médico)
Comidas, incluidas las dietas especiales
Servicios regulares de enfermería
Costos de unidades de cuidados especiales (como de
terapia intensiva o unidades de atención coronaria)
Fármacos y medicamentos
Exámenes de laboratorio
Radiografías y otros servicios radiológicos
Suministros médicos y quirúrgicos necesarios
Uso de dispositivos, como sillas de ruedas
Costos de quirófano y sala de recuperación
Fisioterapia, terapia ocupacional y de lenguaje
Servicios por abuso de sustancias para pacientes
hospitalizados
En ciertas condiciones, se cubrirán los siguientes tipos de
trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón/páncreas,
cardíaco, hepático, pulmonar, cardiaco/pulmonar, de
médula ósea, de células madre e intestinal/multivisceral.
Si necesita un trasplante, nosotros coordinaremos la
revisión de su caso en un centro de trasplantes aprobado
por Medicare que decidirá si se lo considera como
candidato. Los proveedores de trasplante pueden ser
locales o encontrarse fuera del área de servicio. Si los
proveedores locales de trasplante están dispuestos a
aceptar la tasa de Original Medicare, entonces puede
aceptar recibir sus servicios de trasplante localmente o en
una ubicación distante ofrecida por el plan. Si Fidelis
Dual Advantage ofrece servicios de trasplante en un lugar
lejano (fuera del área de servicio) y usted decide realizar
el trasplante en dicho lugar, coordinaremos o pagaremos
Se requiere autorización
previa para admisiones
dentro y fuera de la red,
para garantizar que la
hospitalización cumpla con
las pautas de cobertura de
Medicare.
Usted está cubierto por un
número ilimitado de días.
Dentro de la red
$0 por estadía
Si recibe atención como
paciente hospitalizado
autorizado en un hospital
fuera de la red después de
que su condición de
emergencia ha sido
estabilizada, su costo será
el costo compartido que
pagaría en un hospital de
la red.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted

el alojamiento apropiado y los costos de transporte para
usted y un acompañante. Sólo llame a nuestro
Departamento de Servicios al Socio para ponerse de
acuerdo.
Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración.
La cobertura de sangre total y de glóbulos rojos
concentrados comienza con la primera pinta de sangre que
necesite.Debe pagar el costo de las primeras 3 pintas de
sangre que obtenga en un año calendario o tener sangre
donado por usted o alguien más. La cobertura del resto de
los componentes de la sangre comienza con la primera
pinta utilizada.
 Servicios médicos
Nota: Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor
debe emitir una orden para su admisión en el hospital. Incluso
si permanece en el hospital durante la noche, seguirá siendo
considerado como “paciente ambulatorio”. Si no está seguro
si se lo considera como paciente hospitalizado, debe consultar
al personal del hospital.
También puede encontrar información en el folleto de
Medicare llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o un
paciente ambulatorio? Si tiene Medicare - ¡Consulte!” Este
folleto está disponible en la web en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf, o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día
y los 7 días de la semana.
67
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
Atención de salud mental para pacientes hospitalizados
 Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención
de salud mental que requieran de una hospitalización.
 Existe un límite de por vida de 190 días para servicios del
paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico.
 El límite de 190 días no se aplica a servicios de Salud
Mental brindados en la unidad psiquiátrica de un hospital
general
68
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Se requiere autorización
previa para admisiones
dentro y fuera de la red,
para garantizar que la
hospitalización cumpla
con las pautas de
cobertura de Medicare.
Usted está cubierto por un
número ilimitado de días.
Dentro de la red
$0 por estadía
Servicios del paciente cubiertos durante una estadía de
paciente no cubierta
Si ha agotado sus beneficios de paciente o si la estadía del
paciente no es razonable o necesaria, no cubriremos esa estadía
del paciente. Sin embargo, en algunos casos, cubrimos algunos
servicios que usted recibemientras está en el hospital o en un
centro de cuidado (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, pero
no se limitan a:







Servicios médicos
Pruebas diagnósticas (examen de laboratorio)
Radioterapia (radio e isótopos), incluyendo los
suministros y materiales técnicos
Suministros quirúrgicos, como vendajes
Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones
Dispositivos prostéticos y ortésica (aparte de los dentales)
que reemplace parcial o totalmente un órgano del cuerpo
(incluyendo tejido) o la función total o parcial de un
problema permanente de un órgano del cuerpo,
incluyendo el reemplazo o reparación de dichos
dispositivos
Pierna, brazo, espalda, cuellos, bragueros y piernas,
brazos y ojos artificiales incluyendo los ajustes,
Se requiere autorización
previa para servicios
dentro y fuera de la red,
para garantizar que los
servicios cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
visita cubierta por Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted

Icono de m anz ana.
69
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
reparaciones requeridas debido a daños, uso, pérdida o
cambio en la condición física del paciente.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje
Terapia médica nutricional
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal
(riñón) (pero sin diálisis) o que se han sometido a un trasplante
de riñón que ha sido ordenado por su médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personal durante el
primer año en que reciba servicios de terapia médica nutricional
bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan
Medicare Advantage o el Medicare original), y 2 horas por año
posteriormente. Si su condición, tratamiento o diagnóstico
cambia, es posible que reciba más horas de tratamiento con la
orden de un médico. Un médico debe recomendar estos
servicios y renovar su orden anualmente si su tratamiento es
necesario durante el siguiente año calendario.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
visita cubierta por Medicare.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B del Original
Medicare. Los socios de nuestro plan reciben cobertura para
estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos
cubiertos incluyen:





Medicamentos que generalmente no son auto
administrados por el paciente y son inyectados o
infundidos mientras recibe los servicios médicos, como
paciente ambulatorio o en un centro quirúrgico
ambulatorio
Medicamentos administrados a través de equipos médicos
duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan
Factores de coagulación que se auto administra a través
de una inyección, si usted padece de hemofilia
Medicamentos inmunodepresores, si usted está inscrito en
la Parte A de Medicare al momento del trasplante de
órganos
Medicamentos inyectables contra la osteoporosis, si está
confinada en su casa, tiene una fractura ósea que un
Se requiere autorización
previa para medicamentos
dentro y fuera de la red,
para garantizar que los
medicamentos cumplan
con las pautas de
cobertura de Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por
medicamentos de la Parte B
cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
70
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
médico certifica estar relacionada con osteoporosis
posmenopáusica y no puede auto administrarse el
medicamento
 Antígenos
 Ciertos medicamentos anticancerígenos y antieméticos
orales
 Ciertos medicamentos para diálisis domiciliaria, incluida
la heparina, el antídoto para la heparina en caso de que
sea necesario según criterio médico, anestésicos tópicos y
agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen,
Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa)
 Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento
domiciliario de enfermedades de inmunodeficiencia
primarias
El Capítulo 5 explica el beneficio de los medicamentos recetados
de la Parte D, incluidas las reglas que debe seguir para que sus
recetas sean cubiertas. En el Capítulo 6 se indica lo que usted
debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D por
medio de nuestro plan.
Examen de detección de obesidad y terapia para
lograr pérdida de peso constante.
Dentro de la red
Icono de m anz ana.
Si usted tiene un índice de masa corporal superior a 30, cubrimos
la ayuda y orientación intensiva para ayudarlo a perder peso. La
orientación se cubre si obtiene un cuidado primario el cual puede
ser coordinado con su plan de prevención completo. Converse
con su doctor de cuidado primario o médico para obtener más
ayuda.
Pruebas diagnósticas, servicios terapéuticos y suministros
para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Radiografías

Radioterapia (radio e isótopos), incluyendo los
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Copago de $0 por cada visita
al consultorio de su PCP o
especialista cubierta por
Medicare.
Se requiere autorización
previa para servicios de
tomografías por emisión
de positrones (TEP) dentro
y fuera de la red, para
garantizar que los
servicios cumplan con las
pautas de cobertura de
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
suministros y materiales técnicos

Suministros quirúrgicos, como vendajes

Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones

Pruebas de laboratorio

Sangre. La cobertura de sangre total y de glóbulos rojos
concentrados comienza con la primera pinta de sangre
que necesite. Debe pagar el costo de las primeras 3 pintas
de sangre que obtenaga en un año calendario o tener
sangre donado por usted o alguien más. La cobertura de
almacenamiento y administración comienza con la
primera pinta de sangre que usted necesite.

Otras pruebas diagnósticas para pacientes ambulatorios
71
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Medicare.
Dentro de la red
Coseguro de 0% o 20% por
pruebas de laboratorio y
radiografías.
Copago de 0% o 20% por
otros servicios de
diagnóstico, como
resonancias magnéticas,
tomografías por emisión de
positrones (TEP) y otros
diagnósticos por medicina
nuclear.
Coseguro de 0% o 20% por
servicios terapéuticos
cubiertos por Medicare,
incluidas quimioterapia y
radioterapia.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos los servicios necesarios según criterio médico que
recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un
hospital, para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o
lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:




Servicios en el departamento de emergencia o clínica para
pacientes ambulatorios, incluidas cirugías ambulatorias
Pruebas de laboratorio facturadas por el hospital
Atención de salud mental, incluida la atención en un
programa de hospitalización parcial, si un médico
certifica que sin él se requeriría tratamiento como
paciente hospitalizado
Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por
el hospital
Se requiere autorización
previa para servicios de
tomografías por emisión
de positrones (TEP) dentro
y fuera de la red, para
garantizar que los
servicios cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por pruebas
de laboratorio y radiografías
simples.
Copago de $0 por otros
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
72
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Suministros médicos, tales como férulas y yesos
Ciertos servicios preventivos y de detección de
enfermedades
Ciertos medicamentos y productos biológicos que no
puede administrarse usted mismo
servicios de diagnóstico,
como resonancias
magnéticas, tomografías por
emisión de positrones (TEP)
y otros diagnósticos por
medicina nuclear.
Nota: A menos que el proveedor haya dejado una orden escrita
para ingresarlo como paciente hospitalizado, seguirá siendo
paciente ambulatorio y pagando los montos de costos
compartidos para los servicios hospitalarios del paciente
ambulatorio. Incluso si permanece en el hospital durante la
noche, seguirá siendo considerado como “paciente
ambulatorio”. Si no está seguro si se lo considera como paciente
hospitalizado, debe consultar al personal del hospital.
Copago de $0 por servicios
terapéuticos cubiertos por
Medicare, incluidas
quimioterapia y radioterapia.



También puede encontrar información en el folleto de Medicare
llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o un paciente
ambulatorio? Si tiene Medicare - ¡Consulte!” Este folleto está
disponible en la web en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf, o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
con TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos
números de forma gratuita, las 24 horas del día y los 7 días de la
semana.
Copago de $0 por cirugía
ambulatoria en un centro
hospitalario para pacientes
ambulatorios
Copago de $0 por servicios
preventivos cubiertos por
Medicare, incluidos las
pruebas de laboratorio
preventivas
Copago de $ 0 para los
exámenes preventivos de
laboratorio
Copago de $0 por servicios
de salud mental y de
hospitalización parcial de
pacientes ambulatorios
Copago de $0 por
radiografías
Copago de $0 por
suministros médicos
Copago de $0 por
medicamentos recetados de
la Parte B
Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios
Se requiere autorización
previa para consultas
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental brindados por un médico, psicólogo
clínico, trabajador social clínico, enfermera especializada
clínica, enfermera practicante, auxiliar médico u otro
profesional de la salud mental autorizado por el estado,
calificado por Medicare, de acuerdo a las leyes estatales
vigentes.
73
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare. No se requiere
autorización previa para la
evaluación inicial.
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
de salud mental y de
hospitalización parcial de
pacientes ambulatorios.
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia de lenguaje.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se
brindan en distintos entornos para pacientes ambulatorios, tal
como departamentos para pacientes ambulatorios de hospitales,
oficinas de terapeutas independientes y Centros de
Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF, por
sus siglas en inglés).
Dentro de la red
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Servicios de abuso de sustancias para pacientes
ambulatorios
Para coordinar los servicios cubiertos, debe llamar gratis al 1800-247-1447.
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare. No se requiere
autorización previa para la
evaluación inicial.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
74
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
consulta de terapia
individual/grupal cubierta
por Medicare.
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los
servicios brindados en las instalaciones hospitalarias para
pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios
Nota: Si se somete a una cirugía en un hospital, debe consultar a
su proveedor para saber si será considerado paciente
hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya
dejado una orden escrita para ingresarlo como paciente
hospitalizado, será paciente ambulatorio y pagará los montos de
costos compartidos para la cirugía ambulatoria. Incluso si
permanece en el hospital durante la noche, seguirá siendo
considerado como “paciente ambulatorio”.
Artículos de Venta Libre (OTC, por sus siglas en
inglés)
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
consulta cubierta por
Medicare a un centro de
cirugía ambulatoria
Tarjeta para la obtención de
medicamentos sin receta
médica de $25 al mes
Incluye medicinas no recetadas como jarabes para la tos,
artefactos médicos y otros artículos que se puedan obtener sin
receta de un médico profesional
Contacte a Servicios al Socio para obtener una lista de los
productos sin receta médica
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo brindado en un entorno
hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro de salud
mental comunitario, que es más intenso que la atención recibida
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
para garantizar que las
consultas cumplan con las
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a
la hospitalización.
75
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Servicios médicos, incluidas visitas al consultorio médico
Los servicios cubiertos incluyen:






Servicios médicos o quirúrgicos necesarios según criterio
médico que se brindan en un consultorio médico, centro
quirúrgico ambulatorio certificado, departamento de
pacientes ambulatorios de un hospital o cualquier otro
lugar
Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un
especialista
Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por
su PCP o un especialista, si su médico los ordena para ver
si usted necesita tratamiento médico
Ciertos servicios de salud a distancia aprobado por
Medicare incluyendo consulta, diagnóstico y tratamiento
realizado por un médico o especialista para pacientes que
viven en ciertas áreas rurales u otras zonas
Una segunda opinión a cargo de otro proveedor de la red
antes de una cirugía
Atención odontológica no rutinaria (los servicios
cubiertos se limitan a cirugía de la mandíbula o a las
estructuras relacionadas, fijación de fracturas de la
mandíbula o de los huesos faciales, extracción de piezas
dentales con el fin de preparar la mandíbula para
tratamientos de radiación en enfermedades neoplásicas o
los servicios que estarían cubiertos al ser brindados por un
médico)
Servicios de podología
Los servicios cubiertos incluyen:
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Se requiere autorización
previa para consultas
dentro y fuera de la red,
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted


Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de
lesiones y enfermedades de los pies (tales como dedo en
martillo o espolón calcáneo).
Atención podológica de rutina para socios que padecen
ciertas enfermedades que afectan los miembros inferiores
76
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
para garantizar que las
consultas cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare. La evaluación
inicial no requiere de
autorización previa, a
menos que se brinde
tratamiento en el momento
de dicha evaluación.
Dentro de la red
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Dentro de la red
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años o mayores, los servicios cubiertos
incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses:


Examen dígito-rectal
Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus
siglas en inglés)
Prótesis y suministros relacionados
Dispositivos (que no sean odontológicos) que reemplazan una
parte o función del cuerpo. Entre ellos se encuentran: bolsas de
colostomía y suministros directamente relacionados con el
cuidado de la colostomía, marcapasos, aparatos de ortodoncia,
zapatos ortopédicos, miembros artificiales y prótesis mamarias
(incluido el brasier quirúrgico después de una mastectomía).
Incluye ciertos suministros relacionados con prótesis, así como
la reparación y/o el reemplazo de prótesis. Incluye también
cierto tipo de cobertura luego de una extracción de cataratas o
cirugía de cataratas (para obtener más detalles, consulte
“Cuidado de la Visión” más adelante en este capítulo).
Copago de $0 por cada
prueba de detección de
cáncer de próstata cubierta
por Medicare
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Se requiere autorización
previa para artículos
dentro y fuera de la red,
para garantizar que los
artículos cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicare.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
artículo cubierto por
Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
77
Servicios cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de rehabilitación pulmonar
Dentro de la red
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para socios que padecen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés), de
moderada a muy grave, y tienen una orden de rehabilitación
pulmonar de parte del médico que trata su enfermedad
respiratoria crónica.
Servicios de transporte rutinarios
Cubriremos servicios de transporte de rutina hacia los
proveedores médicos, cuando usted necesite recibir servicios,
y hacia las farmacias, cuando necesite recoger una receta.
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Se requiere autorización
previa para los transportes
de rutina dentro de la red,
para garantizar que los
servicios cumplan con las
pautas de cobertura de
Medicaid.
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicaid
Detección y asesoramiento para reducir el abuso de
alcohol
Dentro de la red
Icono de m anz ana.
Cubrimos un examen de abuso de alcohol para adultos con
Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que tiene
problemas de abuso de alcohol, pero que no son alcohólicos.
Si su examen de abuso de alcohol resulta positivo, usted puede
recibir 4 sesiones privadas de asesoramiento por año (si usted es
competente y está alerta durante el asesoramiento) provisto por
un doctor o especialista de atención primaria calificado en un
centro de atención primaria.
Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y
asesoramiento para prevenir ITS
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Dentro de la red
Icono de m anz ana.
Cubrimos exámenes para detectar infecciones de transmisión
sexual (ITS) como clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B.
Estos exámenes están cubiertos para mujeres embarazadas y
para ciertas personas que están en alto riesgo de tener ITS
cuando los exámenes son ordenados por un proveedor de
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Copago de $0 por cada
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
cuidados primarios. Cubrimos estas pruebas una vez una vez
cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.
78
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales al año, de 20 a
30 minutos de duración, de asesoramiento conductual de alta
intensidad para adultos sexualmente activos con alto riesgo de
contraer ITS. Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento
como un servicio preventivo si son provistas por un proveedor
de cuidados primarios y se realizan en un centro de cuidado
primario, como el consultorio del doctor.
Servicios para tratar enfermedades y padecimientos
renales
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación sobre enfermedades renales, para
enseñar los cuidados renales y ayudar a que los socios
tomen decisiones informadas sobre su atención. Para los
socios que padezcan enfermedad renal crónica en etapa
IV, cuando son referidos por su médico, cubrimos de por
vida hasta seis sesiones de servicios de educación sobre
enfermedades renales.
 Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluidos los tratamientos de diálisis cuando se encuentre
temporalmente fuera del área de servicios, según se
explica en el Capítulo 3)
 Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si
está hospitalizado para recibir atención especial)
 Capacitación en auto diálisis (incluye la capacitación para
que usted y cualquier otra persona pueda ayudarlo en sus
tratamientos de diálisis domiciliaria)
 Equipos y suministros de diálisis domiciliaria
 Ciertos servicios de asistencia domiciliaria (por ejemplo,
si es necesario, visitas de asistentes capacitados en diálisis
para controlar su diálisis domiciliaria, ayudar en casos de
emergencia así como verificar su equipo de diálisis y
suministro de agua)
Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su

Dentro de la red
Copago de $0 por cada
servicio cubierto por
Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
79
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para
obtener información sobre la cobertura de los medicamentos de
la Parte B, consulte la siguiente sección, “Medicamentos
recetados de la Parte B de Medicare".
Atención en un centro especializado de enfermería
(SNF)
(Para conocer la definición de “centro especializado de
enfermería”, consulte el Capítulo 12 del presente folleto. Los
centros especializados de enfermería también se denominan
“SNF”.)
No es necesario que tenga una hospitalización previa de 3 días.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
 Habitación semiprivada (o habitación privada si es
necesario según criterio médico)
 Comidas, incluidas las dietas especiales
 Servicios especiales de enfermería
 Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje
 Medicamentos administrados como parte de su plan de
atención (esto incluye sustancias que están presentes de
forma natural en el cuerpo, tal como factores de
coagulación).
 Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración.
La cobertura de sangre total y de glóbulos rojos
concentrados comienza con la primera pinta de sangre que
necesite.Debe pagar el costo de las primeras 3 pintas de
sangre que obtenga en un año calendario o tener sangre
donado por usted o alguien más. La cobertura del resto de
los componentes de la sangre comienza con la primera
pinta utilizada.
 Suministros quirúrgicos y médicos que por lo general son
facilitados por los SNF
 Pruebas de laboratorio que por lo general son realizadas
por los SNF
 Radiografías y otros servicios radiológicos que por lo
general son realizadas por los SNF
 Uso de accesorios, como sillas de ruedas, que por lo
Se requiere autorización
previa para admisiones
dentro y fuera de la red,
para garantizar que la
hospitalización cumpla
con las pautas de
cobertura de Medicare.
Usted está cubierto por un
número ilimitado de días en
cada periodo de beneficio.
Un periodo de beneficio
comienza el primer día que
acude a un hospital o centro
especializado de enfermería
cubierto por Medicare. El
periodo de beneficio finaliza
cuando usted no ha sido un
paciente hospitalizado en
cualquier hospital o centro
especializado de enfermería
durante 60 días
consecutivos. No hay límite
en cuanto al número de
períodos de beneficio que
usted puede tener.
Dentro de la red
$0 por día por una
hospitalización cubierta por
Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted

80
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
general son proporcionados por los SNF
Servicios médicos/especializados
En la mayoría de los casos, recibirá la atención de SNF en
centros pertenecientes al plan. Sin embargo, en ciertas
circunstancias que se describen a continuación, es posible que
reciba atención en un centro que no sea proveedor del plan, si es
que el centro acepta nuestros montos de pago del plan.

Un casa de reposo o comunidad de atención continua para
adultos mayores donde usted estaba viviendo antes de ser
hospitalizado (siempre y cuando brinde una atención
especializada de enfermería).

Un SNF donde su cónyuge vive al momento que usted sale
del hospital.
Dentro de la red
Terapia para dejar de fumar y consumir tabaco
(asesoramiento para dejar de fumar o consumir
tabaco)
Si consume tabaco pero no tiene signos ni síntomas de
enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos intentos
de asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses
como un servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento
de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas personales.
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por cada
visita al consultorio de su
PCP o especialista cubierta
por Medicare.
Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad
relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que
puedan verse afectados por el tabaco: Cubrimos los servicios de
asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de
asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses,
sin embargo, usted pagará el costo compartido aplicable. Cada
intento de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas
personales.
Atención médica de urgencia
La atención médica de urgencia es la atención brindada para
Dentro de la red
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
tratar una enfermedad, lesión o condición médica inesperada
que no constituye una emergencia pero que requiere de atención
médica inmediata. La atención médica de urgencia puede ser
suministrada por proveedores de la red o fuera de la red, si los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no
puede acceder a ellos..
Los servicios de atención médica de urgencia solo están
disponibles dentro de Estados Unidos.
Icono de m anz ana.
Cuidado de la visión
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de médicos para pacientes ambulatorios, para el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones
del ojo, incluyendo el tratamiento para la degeneración
macular asociada con la edad. El Original Medicare no
cubre exámenes oculares de rutina (refracciones oculares)
para anteojos o lentes de contacto.
 Para las personas con alto riesgo de glaucoma, como
aquellos que poseen un historial familiar de esta
enfermedad, personas con diabetes y afro americanos de
50 años o mayores: examen de detección de glaucoma
una vez por año.
 Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada
cirugía de cataratas que incluya inserción de un lente
intraocular. (Si se somete a dos operaciones de cataratas
por separado, no puede reservar el beneficio después de la
primera cirugía y comprar dos anteojos luego de la
segunda). Los marcos/lentes correctivos (y sus
reemplazos) necesarios después de una extracción de
cataratas sin implante de lentes.
 Un (1) examen ocular de rutina al año.
 Un (1) par de lentes (cristales, lentes de contacto y
monturas) están cubiertos cada 24 meses

81
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $0 por servicios
cubiertos por Medicare.
Se requiere autorización
previa para los servicios de
la red, para así garantizar
que las consultas cumplan
con las pautas de
cobertura de Medicaid.
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
examen ocular cubierto por
Medicare.
Copago de $0 por cada
examen ocular de rutina
limitado a una vez al año.
Copago de $0 para un par de
gafas o lentes de contacto
después de una cirugía de
cataratas.
Copago de $0 por cada
consulta con un PCP
cubierta por Medicare.
Copago de $0 por cada
consulta con un especialista
cubierta por Medicare.
Copago de $0 para un par de
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted
82
Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos
servicios
gafas o lentes de contacto
cada 2 años calendario.
Icono de m anz ana.
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre la única consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”.. La consulta incluye un revisión de su salud, así
como educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos
que necesite (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y
referencias para atención adicional, si fuera necesario.
Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses que usted tenga
Medicare Parte B. Cuando coordine su cita, informe al
consultorio de su médico que desea programar su consulta
preventiva “Bienvenido a Medicare”..
No existe coseguro, copago o
deducible para esta consulta
preventiva “Bienvenido a
Medicare”.
SECCIÓN 3
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1
Beneficios no cubiertos por el plan (exclusiones)
Esta sección describe qué tipos de beneficios están “excluidos”. Estar excluidos significa que el
plan no cubre estos beneficios. En algunos casos, Medicaid cubre productos o servicios
excluidos por Medicare. Para obtener más información sobre los beneficios de Medicaid, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos se encuentran en la contratapa del presente folleto).
La lista a continuación describe algunos de los servicios y artículos no cubiertos por el plan bajo
ninguna circunstancia y algunos que están excluidos por el plan solo bajo condiciones
específicas.
No pagaremos los beneficios médicos excluidos enumerados en esta sección (o en cualquier otro
lugar del presente folleto), ni tampoco serán pagados por el Original Medicare. La única
excepción: La única excepción: Si luego de una apelación, se determina que un beneficio de la
lista de exclusión es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto a causa de su
situación específica. (Para obtener información sobre la forma de apelar una decisión que hemos
tomado referida a la no cobertura de un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9
en el presente folleto)
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios, o en cualquier
otro lugar de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están
cubiertos por el Original Medicare ni por nuestro plan:

Servicios considerados no razonables ni necesarios, de acuerdo con los estándares del
Original Medicare, a menos que estos servicios estén mencionados como servicios
cubiertos por nuestro plan.

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos
que estén cubiertos por el Original Medicare o bajo un estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare. Consulte la Sección 5 del Capítulo 3 para obtener más
información sobre las indicaciones médicas aceptadas. Los artículos y procedimientos
experimentales son aquellos artículos y procedimientos que a criterio de nuestro plan y
del Original Medicare no son aceptados de forma general por la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando se considere necesario
según criterio médico y el Original Medicare lo cubra.

Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere necesario según criterio
médico.

Servicios de enfermería particular.

Artículos personales en su habitación del hospital o centro especializado de enfermería,
como un teléfono o televisión.

Cuidados de enfermería domiciliaria a tiempo completo.

La atención supervisada es realizada en un asilo, hospicio u otro centro establecido
cuando no necesite especialización médica o cuidado especializado de enfermería. La
atención supervisada o cuidados no especializados son cuidados que no requieren
atención continua o preparación médica de personal paramédico que le ayudan con las
actividades de la vida cotidiana, como bañarse o vestirse.

Los servicios de ama de casa, que incluyen asistencia básica en el hogar, incluidas
preparación de comidas o tareas domésticas livianas.

Honorarios cobrados por sus parientes inmediatos o socios de su hogar.

Comidas entregadas a domicilio.

Procedimientos o servicios de mejora voluntarios o electivos (incluyendo los tratamientos
de pérdida de peso, contra la caída del cabello, de rendimiento sexual, de rendimiento
atlético, de uso cosmético, así como de antienvejecimiento y rendimiento mental),
excepto cuando sean necesarios según criterio médico.

Cirugías o procedimientos cosméticos, a menos que se realicen luego de una lesión
accidental o para mejorar una malformación de alguna parte del cuerpo. Sin embargo, se
cubren todas las etapas de reconstrucción del seno luego de una mastectomía, así como el
seno no afectado para producir un aspecto simétrico.

Atención quiropráctica, excepto la manipulación manual de la columna, de acuerdo con
las pautas de cobertura de Medicare.
83
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)

Cuidados podológicos de rutina, excepto la cobertura limitada proporcionada de acuerdo
con las pautas de Medicare.

Calzado ortopédico, a menos que el calzado forme parte de un aparato ortopédico en la
parte inferior de la pierna y esté incluido en el costo de este aparato, o el calzado sea para
una persona que padece enfermedad del pie diabético.

Dispositivos de soporte para pies, excepto el calzado ortopédico o terapéutico para
personas que padecen enfermedad del pie diabético.

Exámenes de audición de rutina, aparatos auditivos o exámenes para colocar dispositivos
de audición.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para una visión
escasa.

Neutralización de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y
suministros de anticonceptivos de venta libre.

Acupuntura,

Servicios de naturopatía (que usan tratamientos naturales o alternativos).

Servicios de asesoría o derivación a los que nuestro plan se oponga en base a motivos
morales o religiosos. En el caso de nuestro plan, no brindaremos servicios de asesoría o
derivación relacionados con salud reproductiva y planificación familiar, incluyendo pero
no limitado al aborto, esterilización, ligadura de trompas y anticonceptivos artificiales, ni
recibiremos dinero de primas del gobierno federal por estos servicios. En la medida que
estos servicios estén cubiertos por Medicare, serán cubiertos por el plan del Original
Medicare. Para obtener mayor información, por favor llame a Servicios al Socio.

Servicios proporcionados a los veteranos en los centros de Asuntos para Veteranos (VA,
por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando se reciban servicios de emergencia en un
hospital de VA y el costo compartido del VA sea mayor al costo compartido según
nuestro plan, le reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los socios seguirán siendo
responsables de nuestros montos de costos compartidos.
El plan no cubrirá los servicios excluidos mencionados anteriormente. Incluso si usted recibe los
servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos seguirán sin cobertura.
84
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
85
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D
SECCIÓN 1
Introducción ...................................................................................... 87
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ............. 87
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ... 88
Sección 1.3 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ......... 88
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Sección 2.5
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Surta su receta en una farmacia de la red o a través del
servicio de pedido por correo del plan........................................... 89
Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la red .................. 89
Cómo encontrar farmacias de la red .............................................................. 89
Uso de los servicios de pedido por correo del plan ....................................... 90
Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo .............. 91
¿Cuándo puede acudir a una farmacia que no se encuentra en la red del
plan? .............................................................................................................. 91
Sus medicamentos deben estar en la "Lista de
Medicamentos” del plan .................................................................. 92
La “Lista de Medicamentos” le informa qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos ............................................................................................... 92
Existen cinco (5) “niveles de costos compartidos” para los medicamentos
en la Lista de Medicamentos ......................................................................... 93
¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista de
Medicamentos? .............................................................................................. 94
Existen restricciones de cobertura para algunos
medicamentos .................................................................................. 94
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?.................................. 94
¿Qué tipo de restricciones?............................................................................ 95
¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ..................... 96
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto
de la manera que usted lo desea? .................................................. 96
Existen caminos a seguir si su medicamento no está cubierto de la forma
que usted desea .............................................................................................. 96
¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la Lista de
Medicamentos o si posee algún tipo de restricción? ..................................... 97
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.3
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
Sección 9.4
SECCIÓN 10
86
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costos
compartidos que a su criterio es demasiado alto? ......................................... 99
¿Qué sucede si cambia la cobertura para uno de sus
medicamentos? .............................................................................. 100
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .......................... 100
¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted está
tomando? ..................................................................................................... 100
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el
plan? ................................................................................................ 102
Tipos de medicamentos no cubiertos .......................................................... 102
Muestre su tarjeta de membresía del plan al surtir una
receta ............................................................................................... 103
Muestre su tarjeta de membresía ................................................................. 103
¿Qué sucede si no lleva consigo su tarjeta de membresía? ......................... 103
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales ....................................................................................... 103
¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro especializado de
enfermería para una estadía cubierta por el plan? ....................................... 103
¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo? .......... 104
¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos por el plan de
un empleador o grupo de jubilados?............................................................ 104
¿Qué sucede si es residente de un centro de atención certificado por
Medicare? .................................................................................................... 105
Programas sobre seguridad y administración de
medicamentos ................................................................................ 106
Sección 10.1 Programas para ayudar a los socios a usar los medicamentos de forma
segura........................................................................................................... 106
Sección 10.2 Manejo de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los socios a manejar sus
medicamentos .............................................................................................. 106
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
87
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D
pregunta
¿Cómo puede obtener información acerca
de los costos de sus medicamentos?
Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica para y de hecho recibe
“Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de los medicamentos
recetados de su plan. Debido a que forma parte del programa de Ayuda
Adicional, es posible que cierta información incluida en esta Evidencia de
Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no
se aplique en su caso. Hemos incluido un inserto por separado, llamado “Anexo
de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para
pagar Medicamentos Recetados” (también llamado “Anexo del Subsidio para
Bajos Ingresos” o el “Anexo LIS” [por sus siglas en inglés]), que le brinda
información sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este inserto,
por favor llame a Servicios al Socio y solicite el “Anexo LIS.” (Los números
telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del
presente folleto.)
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la
Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El
próximo capítulo le explica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
(Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, Fidelis Dual Advantage también
cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:

El plan cubre los medicamentos que se le administran durante las estadías cubiertas en
un hospital o un centro especializado de enfermería. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios,
qué está cubierto) describe los beneficios y costos de los medicamentos durante una
estadía cubierta en un hospital o un centro especializado de enfermería.

La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, algunos
medicamentos inyectables que se le administran durante visitas al consultorio médico y
medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de
Beneficios, qué está cubierto y qué debe pagar) le informa sobre la cobertura y los costos
de los medicamentos de la Parte B.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
88
Además de la Parte D del plan y los beneficios médicos de la cobertura, tus medicamentos pueden
ser cubiertos por el Original Medicare si se encuentra en un centro Medicare. Para mayor
información, por favor diríjase a la Sección 9.4 (Qué sucede si es residente de un centro de atención
a largo plazo certificado por Medicare).
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están
cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le explica cómo obtener
información sobre la cobertura de los medicamentos de Medicaid.
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte
D del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:

Un proveedor de la red (un médico u otro profesional) debe emitir su receta.

Debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Surta su
receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan).

Su medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
del plan (se denomina “Lista de Medicamentos” en su forma abreviada). Sección 3. Sus
medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos” del plan.

Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médica aceptada. Una “indicación
médica aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Food and Drug
Administration (Administración de Drogas y Alimentos) o respaldado por cierta
documentación de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre
las indicaciones médicas aceptadas).
Sección 1.3 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del
plan


Efectivo desde el 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos sean cubiertos por
el beneficio de Parte D, CMS necesitará de la receta de sus doctores para que Medicare
los acepte o archive la documentación a CMS demostrando que están calificados para
entregar dichas receta.
Efectivo desde el 1 de junio de 2015, el médico que le receta debe aceptar Medicare o
archivar la documentación a CMS demostrando que están calificados para entregar dichas
receta. Debe consultar en la próxima visita a su médico si cumplen con esta condición.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
89
SECCIÓN 2
Surta su receta en una farmacia de la red o a través
del servicio de pedido por correo del plan
Sección 2.1
Para que sus recetas estén cubiertas, use una farmacia de la
red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son surtidas en las farmacias de
la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre el cuando cubrimos
recetas surtidas en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es aquella que posee un contrato con el plan para suministrarle sus
medicamentos recetados. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos
recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 2.2
Cómo encontrar farmacias de la red
¿Cómo ubica una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de Farmacias, visitar
nuestro sitio web(www.fideliscare.org), o llamar a Servicios al Socio (los números
telefónicos están en la contratapa del presente folleto). Elija lo que le resulte más fácil.
Puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red.
Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita surtir un medicamento que ha estado
tomando, puede solicitar que un proveedor emita una receta nueva o que su receta se transfiera a
su nueva farmacia de la red.
¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando deja la red?
Si la farmacia que ha estado utilizando deja la red, usted debe encontrar una nueva farmacia que
esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda en
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto) o usar el
Directorio de Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web,
www.fideliscare.org..
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
En ocasiones, las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria.

Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a
largo plazo. Por lo general, los centros de atención a largo plazo (como una casa de
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
90
reposo) cuentan con farmacias propias. Los residentes pueden obtener los
medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando ésta
forme parte de nuestra red. Si su centro de atención a largo plazo no forma parte de
nuestra red, comuníquese con Servicios al Socio.

Farmacias que prestan servicios para Servicios de Salud Indígena / Programa de
Salud Indígena Urbano / Tribal [Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health
Program] (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los
Nativos Norteamericanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en
nuestra red.

Farmacias que expidan medicamentos restringidos por la FDA a ciertos lugares o que
requieren de manipulación especial, coordinación del proveedor o educación sobre su
uso. (Nota: (Nota: Este escenario no debe ser muy frecuente).
Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame a
Servicios al Socio.(los teléfonos de su encuentran en la contratapa de este folleto)
Sección 2.3
Uso de los servicios de pedido por correo del plan
Usted puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. (Los medicamentos
pedidos por correo son medicamento que usted toma regularmente, para una enfermedad crónica
o condición a largo plazo). Las medicinas que no estén disponibles en el plan, el servicio de
orden por correo se encuentra en la sección 5 de medicamentos especializados.
Nuestro servicio de pedido por correo del plan le permite solicitar un suministro para 90 días.
Para obtener formularios de pedido e información para surtir sus recetas por correo, llame a
Servicios al Socio.
Por lo general, recibirá un pedido de farmacia por correo en no más de 10 días. Si prevemos una
demora en dicho envío mayor a 10 días nos comunicaremos con usted dentro de las 24 horas de
recibir y registrar la receta. Nos comunicaremos con usted para ayudarle a decidir si espera el
medicamento, cancela el pedido por correo o surte la receta en una farmacia local.
Nuestro servicio de orden vía correo del plan, le provee a los socios un servicio automático de
resurtido de medicinas Si utilizó anteriormente el resurtido automático, le enviaremos
automáticamente un resurtido de sus medicamentos cuando nuestros registros nos indiquen que
se les acabaran. Comienza en enero de 2014, sin embargo, necesitamos de su autorización antes
de enviarle el resurtido por correo Si usted nos pide enviarle las medicinas por correo, no
necesitaremos de su autorización en ese caso.
Este quizás sea un cambio si usted ha usado anteriormente el servicio de envío de medicinas de
su receta por correo Pero esto nos ayudaría a asegurarnos de que le entregamos las medicinas que
realmente necesita
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
91
Con el fin de contactarle para asegurarnos de que quiere resurtir, infórmenos la mejor manera de
comunicarnos con usted a través del Servicio al Socio Si no podemos contactarlo efectivamente,
quizás pierda la oportunidad de decirnos si quiere el resurtido y se le acabe su receta de
medicinas. Recuerde, sus medicinas no serán enviadas automáticamente a menos que usted nos
confirme que quiere la orden
Sección 2.4
Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo
plazo
Sección 3.4 Cómo puede recibir un suministro de medicamentos a largo plazo El plan ofrece dos
maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos “pedidos por correo” en la
Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted
toma regularmente, para una condición médica crónica o a largo plazo).
1. Algunas farmacias minoristas en nuestra red le permiten obtener un suministro a largo
plazo de medicamentos pedidos por correo. Algunas de estas farmacias minoristas
pueden aceptar el monto del costo compartido del pedido por correo para el suministro a
largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias minoristas pueden no
aceptar los montos del costo compartido del pedido por correo para medicamentos a largo
plazo pedidos por correo. En este caso, usted será responsable de pagar la diferencia en el
precio. Su Directorio de Farmacias le informa qué farmacias en nuestra red pueden
proporcionarle un suministro a largo plazo de medicamentos pedidos por correo. Puede
llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la tapa posterior del
presente folleto).
2. Usted puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Las medicinas
que no estén disponibles en el plan, el servicio de orden por correo se encuentra en la
sección 5 de medicamentos especializados. Nuestro servicio de pedido por correo del
plan le permite solicitar un suministro para 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener
mayor información sobre el uso de nuestros servicios de pedido por correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede acudir a una farmacia que no se encuentra en
la red del plan?
Su receta puede ser cubierta en ciertas situaciones
Contamos con farmacias fuera de nuestra área de servicios donde puede surtir sus recetas como
socio de nuestro plan. Por lo general, cubrimos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la
red solo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. A continuación le describimos en
qué circunstancias podríamos cubrir recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
92

Si no puede conseguir un medicamento cubierto a tiempo dentro de nuestra área de
servicios, porque no existen farmacias de la red que brinden servicio de 24 horas dentro
de una distancia razonable de transporte con automóvil.

Si trata de surtir un medicamento recetado cubierto que normalmente no está en
existencia en una farmacia minorista o de pedido por correo elegible de la red (estos
medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros fármacos especializados)

Si la receta está relacionada con la atención de una emergencia médica o de una atención
médica de urgencia.
En estos casos, consulte primero con Servicios al Socio para determinar si existe una farmacia de
la red cercana. (Los números telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la
contratapa del presente folleto.)
¿Cómo solicita un reembolso del plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general deberá pagar el costo total (en lugar de
su costo compartido normal) al surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos su parte
del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 7 explica de qué manera solicitar el reembolso al plan).
SECCIÓN 3
Sus medicamentos deben estar en la "Lista de
Medicamentos” del plan
Sección 3.1
La “Lista de Medicamentos” le informa qué medicamentos de
la Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)).” En esta Evidencia de
Cobertura, la llamamos “Lista de Medicamentos” en su forma abreviada.
Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un
equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por
Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, sección 1.1,
explica los medicamentos de la Parte D) Además de los medicamentos cubiertos por Medicare,
algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de
Medicamentos le explica cómo obtener información sobre la cobertura de los medicamentos de
Medicaid.
Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de Medicamentos del plan, siempre y
cuando cumpla con el resto de las reglas de cobertura explicadas en este capítulo, y que el uso
del medicamento sea una indicación médica aceptada. Una “indicación médica aceptada” es el
uso de un medicamento que esté:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
93

autorizado por la Food and Drug Administration (Administración de Drogas y
Alimentos). (Es decir que la Administración de Drogas y Alimentos ha aprobado el
medicamento para el diagnóstico o la condición para la cual se receta).

-- o -- posee el respaldo de cierta documentación de referencia. (Esta documentación de
referencia es la Información sobre Medicamentos del American Hospital Formulary
Service, el Sistema de Información DRUGDEX y USPDI o su sucesor).
La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos genéricos como de marca
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que posee los mismos principios activos
que el medicamento de marca. Por lo general, es igual de efectivo que el medicamento de marca
y normalmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para
muchos medicamentos de marca.
¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

En algunos casos, la ley no permite que plan alguno de Medicare cubra ciertos
tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la
Sección 7.1 en este capítulo).
En otros casos, hemos decidido no incluir algún medicamento en particular en la Lista de
Medicamentos.
Sección 3.2
Existen cinco (5) “niveles de costos compartidos” para los
medicamentos en la Lista de Medicamentos
Cada uno de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en
uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de
costos compartidos, más alto es el costo de su medicamento:

El nivel 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos. Se trata del
nivel de costos compartidos más bajo.

El nivel 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos no preferidos.

El nivel 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.

El nivel 4 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos no preferidos y
medicamentos de marca no preferidos.

El nivel 5 de costos compartidos incluye medicamentos especializados. Se trata del nivel
de costos compartidos más alto.
Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista
de Medicamentos del plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
94
Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista
de Medicamentos del plan.
El monto que paga en cada nivel de costos compartidos se describe en el Capítulo 6 (Lo que paga
por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Sección 3.3
¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la
Lista de Medicamentos?
Tiene tres maneras de averiguarlo:
1. Verificar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visitar el sitio web del plan (www.fideliscare.org). La Lista de Medicamentos del
sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llamar a Servicios al Socio para averiguar si un medicamento en particular está
en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los
números telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la
contratapa del presente folleto.)
SECCIÓN 4
Existen restricciones de cobertura para algunos
medicamentos
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
En el caso de ciertos medicamentos recetados, existen reglas especiales que restringen de qué
forma y cuándo son cubiertas por el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron
estas reglas para ayudar a que nuestros socios usen los medicamentos de la forma más efectiva.
Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, para
que la cobertura de sus medicamentos sea más accesible.
Por lo general, nuestras reglas le facilitan obtener los medicamentos indicados para su condición
médica, a la vez que sean seguros y efectivos. Siempre que un medicamento seguro y de menor
costo tenga la misma efectividad médica que un medicamento más caro, las reglas del plan están
diseñadas para facilitar que usted y su proveedor se decidan por la opción de menor costo.
También debemos cumplir con las reglas y normas de Medicare para la cobertura de y los costos
compartidos de los medicamentos.
Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que
usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho
medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá utilizar el proceso formal de
apelación y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos aceptar o no el dejar sin efecto
la restricción en su caso. (Consulte la Sección 7.2 del Capítulo 9 para obtener más información
sobre la forma de solicitar excepciones).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
95
Por favor tenga en cuenta que un medicamento puede aparecer más de una vez en la lista Esto se
debe a diferentes restricciones o costo compartidos pueden aplicar en base a factores como el
impacto, la cantidad o forma de la medicina recetada tengan en su salud (por ejemplo, 10mg
contra 100mg, una vez al día contra dos veces al día, tableta contra líquido)
Sección 4.2
¿Qué tipo de restricciones?
Nuestro plan utiliza distintos tipos de restricciones para ayudar a que nuestros socios usen los
medicamentos de la forma más efectiva. Las secciones a continuación le brindan más
información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restricción de un medicamento de marca cuando existe una versión genérica
disponible
Por lo general, un medicamento “genérico” es igual de efectivo que un medicamento de marca y
usualmente su costo es menor. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca
está disponible, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Por lo
general, no cubrimos el medicamento de marca cuando existe una versión genérica disponible.
No obstante, si su proveedor nos ha comunicado el motivo médico por el cual el medicamento
genérico no será efectivo en su caso, cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su
costo compartido sea mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).
Cómo obtener aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener autorización por adelantado del
plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. A esto se le conoce como autorización
previa. En ocasiones, el requisito de obtener autorización por adelantado nos ayuda a guiar el uso
apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta autorización, el plan podría no cubrir su
medicamento.
Trate de usar primero un medicamento diferente
Este requisito fomenta que usted intente un tratamiento con medicamentos menos costosos pero
igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento
A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, es posible que el plan le requiera optar
primero por el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, el plan cubrirá
entonces el Medicamento B. Esta solicitud se le llama Terapia Escalonada
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener del mismo. Por ejemplo, el
plan puede limitar la cantidad de recargas que obtiene, o la cantidad de un medicamento que
obtiene cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo
una pastilla por día de cierto medicamento, podemos limitar la cobertura para su receta a no más
de una pastilla por día.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 4.3
96
¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones mencionadas
anteriormente. Para saber si estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o
desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para acceder a la información más actualizada,
llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto) o
consulte nuestro sitio web (www.fideliscare.org).
Si existe una restricción para el medicamento que toma, por lo general esto significa que
usted o su proveedor deberán realizar trámites adicionales para que podamos cubrir dicho
medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que desea tomar, debe
comunicarse con Servicios al Socio para saber qué necesitarían hacer usted o su proveedor para
obtener la cobertura de dicho medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá
utilizar el proceso formal de apelación y solicitarnos que realicemos una excepción. Podemos
aceptar o no el dejar sin efecto la restricción en su caso. (Consulte la Sección 7.2 del Capítulo 9
para obtener más información sobre la forma de solicitar excepciones).
SECCIÓN 5
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera que usted lo desea?
Sección 5.1
Existen caminos a seguir si su medicamento no está cubierto
de la forma que usted desea
Suponga que hay un medicamento recetado que está tomando actualmente, o uno que usted y su
proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que la cobertura del medicamento sea la
adecuada para usted, pero existe la posibilidad de que tenga problemas. Por ejemplo:

¿Qué sucede si el plan no cubre el medicamento que desea tomar? Por ejemplo,
puede que el medicamento no esté cubierto. O quizás exista una versión genérica cubierta
del medicamento, pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones
adicionales para ese medicamento? Según se explica en la Sección 4, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan poseen reglas adicionales para restringir su uso. Por
ejemplo, es posible que se le pida que primero use un medicamento diferente, para
determinar si es efectivo, antes de que se cubra el medicamento que usted desea tomar. O
pueden existir límites sobre la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que
se cubre durante un periodo en particular. En algunos casos, usted puede solicitarnos que
lo eximamos de la restricción. Por ejemplo, usted puede solicitarnos cubrir cierto
medicamento sin haber intentado primero con otros . O puede solicitarnos cubrir una
mayor cantidad de un medicamento (cantidad de pastillas, etc.) de lo que normalmente
cubrimos.

¿Qué sucede si se cubre el medicamento, pero en un nivel de costos compartidos que
a su criterio encarece mucho su nivel de costos compartidos? El plan coloca cada
medicamento en uno de cinco (5) niveles de costos compartidos diferentes. La cantidad
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
97
que paga por su receta depende en parte de en qué nivel de costos compartidos se
encuentre su medicamento.
Existen caminos a seguir si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desea. Sus
opciones dependen del tipo de problema que tenga:

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está
restringido, consulte la Sección 5.2 para saber cuáles son los pasos a seguir.

Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que a su criterio encarece
mucho sus costos, consulte la Sección 5.3 para saber cuáles son los pasos a seguir.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en la
Lista de Medicamentos o si posee algún tipo de restricción?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, estos son
algunas de los pasos a seguir:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los socios bajo ciertas
circunstancias pueden obtener un suministro temporal). Esto permitirá que tanto usted
como su proveedor tengan tiempo de elegir otro medicamento o de presentar una
solicitud para que se cubra el medicamento.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede pedir una excepción y solicitar que el plan cubra el medicamento o elimine las
restricciones que existen sobre el medicamento.
Quizás pueda obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento
cuando este no se encuentra en la Lista de Medicamentos, o cuando posee algún tipo de
restricción. Esto le brinda tiempo para consultar a su proveedor sobre el cambio de cobertura y
para determinar los pasos a seguir.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos siguientes:
1. El cambio de cobertura de los medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos:


El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del
plan.
-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora posee algún tipo de restricción (la
Sección 4 de este capítulo le informa cuáles son las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos socios que estaban en el plan el año pasado y no se encuentran en un
centro de atención a largo plazo:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D








98
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento por una vez sola durante los
primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un
máximo de 30 días, o menos si su receta es por menos días. La receta debe surtirse en una
farmacia de la red.
Para aquellos socios nuevos en el plan que no se encuentran en un centro de
atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento por una vez sola durante los
primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un
máximo de 30 días, o menos si su receta es por menos días. La receta debe surtirse en una
farmacia de la red.
Para aquellos socios que estaban en el plan el año pasado y no se encuentran en un
centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento por una sola vez durante los
primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal durará un máximo de 91
días, o menos si su receta es por menos días. Si su receta es solo para algunos días, le
daremos espacio suficiente para proveerle un máximo de 91 días. (Tome en cuenta de que
la farmacia de cuidado a largo plazo puede darle pequeñas cantidades de medicamento
para prevenir que estos se malgasten. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.
Para aquellos socios nuevos en el plan que residen en un centro de atención a largo
plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan. El primer suministro durará un máximo de 93 días, o menos si
su receta es por menos días. (Tome en cuenta de que la farmacia de cuidado a largo plazo
puede darle pequeñas cantidades de medicamento para prevenir que estos se malgasten.
Si es necesario, cubriremos recargas adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
Para aquellos socios que han estado en el plan durante más de 90 días, residen en un
centro de atención a largo plazo y necesitan el suministro inmediatamente:
Cubriremos un suministro de 34 días, o menos si su receta es por menos días. Esto es
adicional al suministro de transición del centro de atención a largo plazo antes
mencionado.

Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica solo a aquellos
medicamentos de la Parte D que se compran en una farmacia de la red. La
política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no
sea de la Parte D o un medicamento fuera de la red, a menos que usted califique
para el acceso fuera de la red. Para solicitar un suministro temporal, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos se encuentran en la contratapa del
presente folleto).
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos se
encuentran en la contratapa del presente folleto).
Durante el tiempo en el que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con
su proveedor para decidir qué hacer cuando este suministro temporal se acabe. Puede elegir otro
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
99
medicamento cubierto por el plan o solicitarnos que realicemos una excepción para usted y que
cubramos el medicamento que toma actualmente. Las secciones a continuación le brindan más
información sobre estas opciones.
Puede elegir otro medicamento
En primer lugar, hable con su proveedor. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el
plan que sea igual de efectivo para usted. Puede llamar a Servicios al Socio para solicitar una
lista de los medicamentos cubiertos para tratar la misma condición médica. Esta lista puede
ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted.
(Los números telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del
presente folleto.)
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan realice una excepción y cubra el medicamento
de la forma que usted lo desea. Si su proveedor afirma que usted posee motivos médicos que lo
justifican, puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar que el
plan cubra un medicamento incluso si no está incluido en la Lista de Medicamentos. O puede
solicitar que el plan realice una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se
informan cuáles son los pasos a seguir. Allí se explican los procedimientos y plazos establecidos
por Medicare para garantizar que su solicitud se procese de forma pronta y justa.
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
costos compartidos que a su criterio es demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que a su criterio es muy alto, en primer
lugar hable con su proveedor.
Puede elegir otro medicamento
Quizás exista un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que sea igual
de efectivo para usted. Puede llamar a Servicios al Socio para solicitar una lista de los
medicamentos cubiertos para tratar la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su
proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números
telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.)
Puede solicitar una excepción
En el caso de los medicamentos de Marca Preferido(sección 2), de Marca No Preferido y
Especializado(sección 4), usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una
excepción en el nivel de costo compartido para que usted pague menos por este medicamento. Si
su proveedor afirma que usted posee motivos médicos que lo justifican, puede ayudarle a
solicitar una excepción a la regla.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
100
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se
informan cuáles son los pasos a seguir. Allí se explican los procedimientos y plazos establecidos
por Medicare para garantizar que su solicitud se procese de forma pronta y justa.
Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costos compartidos no son elegibles para
este tipo de excepción. No pasaremos a un nivel de costos compartidos más bajo a medicamentos
de los niveles de Marca Preferida (Nivel 3) o Especializado (Nivel 5).
SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué sucede si cambia la cobertura para uno de sus
medicamentos?
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cada
año (1 de enero). Sin embargo, durante el año el plan puede realizar muchos tipos de cambios en
la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:

Agregar o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos. A cada momento están
disponibles nuevos medicamentos, entre ellos medicamentos genéricos nuevos. Quizás el
gobierno ha brindado su aprobación para un uso nuevo de un medicamento existente. En
ocasiones, se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O bien, podemos retirar un
medicamento de la lista porque se ha descubierto que no es efectivo.

Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener
más información sobre las restricciones de cobertura, consulte la Sección 4 en este
capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar los cambios
que efectuemos en la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que
usted está tomando?
¿Cómo se enterará si se ha modificado la cobertura de su medicamento?
Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un
aviso para notificárselo. Normalmente, se lo informaremos por lo menos con 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente debido a que se ha descubierto
que no es seguro, o por otros motivos. En este caso, el plan eliminará inmediatamente el
medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos lo antes posible si se produce un
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
101
cambio de este tipo. Su proveedor también estará informado acerca de este cambio y podrá
trabajar junto a usted para encontrar otro medicamento para su condición.
¿Los cambios a su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios abarca a un medicamento que está tomando, el
cambio no lo afectará hasta el 1 de enero del año siguiente si permanece en el plan:

Si movemos su medicamento a un nivel de costos compartidos más alto.

Si establecemos una restricción en el uso de su medicamento.

Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro
repentino o porque un medicamento genérico nuevo lo ha reemplazado.
Si se produce cualquiera de estos cambios en algún medicamento que está tomando, el cambio
no afectará su uso o lo que paga como costo compartido hasta el 1 de enero del año siguiente.
Hasta esa fecha, probablemente no observe ningún incremento en sus pagos o ninguna
restricción adicional en el uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente,
los cambios le afectarán.
En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un medicamento
genérico nuevo, el plan debe avisarle al menos con 60 días de anticipación o facilitarle
una recarga de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.
o Durante este periodo de 60 días, usted debe coordinar con su proveedor para
cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubramos.
o O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que realice una excepción
y siga cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información
sobre cómo pedir una excepción, vea el Capítulo 9: Qué hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Nuevamente, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubrió
que es inseguro o por otros motivos, el plan lo eliminará inmediatamente de la Lista de
Medicamentos. Le informaremos lo antes posible si se produce un cambio de este tipo.
o Su proveedor también estará informado acerca de este cambio y podrá trabajar
junto a usted para encontrar otro medicamento para su condición.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
102
SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por
el plan?
Sección 7.1
Tipos de medicamentos no cubiertos
Esta sección describe qué tipos de beneficios están “excluidos”. Esto significa que Medicare no
pagará estos medicamentos.
No pagaremos los medicamentos enumerados en esta sección. La única excepción: La única
excepción: Si luego de una apelación se determina que el medicamento solicitado no está
excluido según la Parte D y debíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica.
(Para obtener información sobre la forma de apelar una decisión que hemos tomado referida a la
no cobertura de un servicio médico, consulte la Sección 7.5 del Capítulo 9 en el presente folleto)
A continuación, tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes de Medicare no
cubrirán bajo la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que será cubierto por la Parte A o Parte B de Medicare .

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.

Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso aceptado para otros propósitos. El
“uso aceptado para otros propósitos” es cualquier uso del medicamento distinto al
indicado en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Food and Drug
Administration (Administración de Drogas y Alimentos).
o Por lo general, la cobertura para “uso aceptado para otros propósitos” se permite
solo cuando el uso tiene el respaldo de cierta documentación de referencia. Esta
documentación de referencia es la Información sobre Medicamentos de American
Hospital Formulary Service, el Sistema de Información DRUGDEX y USPDI o
su sucesor. Si el uso no está respaldado por alguna de estos textos de referencia,
nuestro plan no puede cubrir su “uso aceptado para otros propósitos”.
Además, según la ley, las categorías de medicamentos enumeradas a continuación no están
cubiertas por Medicare:

Medicamentos de venta libre (también llamados medicamentos sin receta)

Medicamentos utilizados para tratamientos de fertilidad

Medicamentos utilizados para el alivio de síntomas del resfrío o tos

Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para el crecimiento del cabello

Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparados de
flúor
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
103

Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción eréctil o sexual, como Viagra,
Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el
incremento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los cuales el fabricante intente solicitar
la compra exclusiva de pruebas o servicios de monitoreo asociados como condición de
venta
SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de membresía del plan al surtir una
receta
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de membresía
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red de su
elección. Al mostrar su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le facturará
automáticamente al plan nuestra parte de los costos compartidos de su medicamento recetado
cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo al retirar su receta.
Sección 8.2
¿Qué sucede si no lleva consigo su tarjeta de membresía?
Si no lleva consigo su tarjeta de membresía al surtir su receta, deberá solicitar que se llame al
plan desde la farmacia para conseguir la información necesaria.
Si la farmacia no puede conseguir la información necesaria, es posible que deba pagar el costo
total de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos el reembolso de su parte. Consulte la
Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener información sobre la forma de solicitar un reembolso en
el plan).
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales
Sección 9.1
¿Qué sucede si está en un hospital o en un centro
especializado de enfermería para una estadía cubierta por el
plan?
Si es ingresado en un hospital o en un centro especializado de enfermería para una estadía
cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante
dicha estadía. Una vez que abandone hospital o en el centro especializado de enfermería, el plan
cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando cumplan todas nuestras reglas de cobertura.
Consulte las partes previas de esta sección que incluyen información sobre las reglas para
obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que pagará por sus medicamentos
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
104
recetados Parte D) brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted
debe pagar.
Sección 9.2
¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo
plazo?
Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como una casa de reposo) posee su propia
farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si reside en un
centro de atención a largo plazo, es posible que obtenga sus medicamentos recetados en la
farmacia del centro, siempre y cuando forme parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a
largo plazo forma parte de nuestra red. En caso contrario, o si necesita más información,
comuníquese con Servicios al Socio (los teléfonos se encuentra en la contratapa de este folleto)
¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo y se convierte en
un nuevo socio del plan?
Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o posee
algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los
primeros 90 días de su membresía. El primer suministro durará un máximo de 93 días, o menos
si su receta es por menos días. (Tome en cuenta de que la farmacia de cuidado a largo plazo
puede darle pequeñas cantidades de medicamento oportunamente para prevenir que estos se
malgasten.) Si es necesario, cubriremos recargas adicionales durante sus primeros 90 días en el
plan.
Si ha sido socio de nuestro plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está
incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan posee algún tipo de restricción para su
cobertura, cubriremos un suministro de 34 días, o menos si su receta es por menos días.
Durante el tiempo en el que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con
su proveedor para decidir qué hacer cuando este suministro temporal se acabe. Quizás exista un
medicamento diferente cubierto por el plan que sea igual de efectivo para usted. O bien, usted y
su proveedor pueden solicitar que el plan realice una excepción y cubra el medicamento de la
forma que usted lo desea. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección
7.4 del Capítulo 9 se informan cuáles son los pasos a seguir.
Sección 9.3
¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos
por el plan de un empleador o grupo de jubilados?
¿Cuenta actualmente con otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o
grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? En ese caso, comuníquese con el administrador de
beneficios de ese grupo. De ese modo podrá obtener ayuda para determinar de qué forma
funcionará su cobertura de medicamentos actual con nuestro plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
105
Por lo general, si actualmente posee empleo, nuestra cobertura de medicamentos recetados será
secundaria respecto a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Esto significa que su
cobertura grupal debe pagar en primer lugar.
Nota especial sobre ‘cobertura acreditable’:
Todos los años, su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso para informarle si su
cobertura de medicamentos recetados para el próximo año calendario es “acreditable”, así como
las opciones de cobertura de medicamentos con las que cuenta.
Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable,” significa que se espera que la cobertura de
medicamentos del plan pague, en promedio, la misma cantidad que la cobertura de
medicamentos recetados estándar de Medicare.
Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que posiblemente los necesite más
adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos de la
Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura
acreditable. Si no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo
de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o plan de
jubilados, o del empleador o sindicato.
Sección 9.4
¿Qué sucede si es residente de un centro de atención
certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca son cubiertos al mismo tiempo por el centro de cuidados paliativos y
nuestro plan. Si está inscrito en un hospicio Medicare y necesita medicinas contra las náuseas,
laxantes, contra la ansiedad, analgésicos y esa medicina no está cubierta por su hospicio porque
no está relacionado a su enfermedad terminal y condiciones aplicadas, nuestro plan debe recibir
una notificación del que realiza la receta o el proveedor del hospicio antes de que nuestro plan
cubra el medicamento. Para evitar retrasos al recibir medicamentos no relacionados que deberían
ser cubiertos por el plan, puede solicitar al proveedor del hospicio o al que emite la receta de
asegurarse de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de
pedirle a la farmacia que surta su receta.
En caso de que su hospicio revoque o lo retire del hospicio nuestro plan debería cubrir todos sus
medicamentos. Para prevenir algún retraso en la farmacia cuando el beneficio de hospicio de
Medicare culmine, debería traer la documentación a la farmacia para verificar que ha sido
retirado del hospicio. Consulte las partes previas de esta sección que incluyen información sobre
las reglas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que
pagará por sus medicamentos recetados Parte D) brinda más información sobre la cobertura de
medicamentos y lo que usted debe pagar.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
106
SECCIÓN 10
Programas sobre seguridad y administración de
medicamentos
Sección 10.1
Programas para ayudar a los socios a usar los medicamentos
de forma segura
Realizamos revisiones al uso de los medicamentos de nuestros socios para garantizar que están
recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente importantes para
socios que poseen más de un proveedor que les receta medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros
registros de forma regular. Durante estas revisiones, buscamos potenciales problemas como:

Posibles errores de medicación

Medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que está tomando otro
medicamento para tratar la misma condición médica

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados para usted debido a su edad o
género

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser dañinas si se toman
simultáneamente

Recetas emitidas para medicamentos que poseen ingredientes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si observamos un posible problema en el uso de sus medicamentos, coordinaremos con su
proveedor la forma de corregir el problema.
Sección 10.2
Manejo de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los socios a
manejar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros socios en situaciones especiales. Por ejemplo,
algunos socios padecen afecciones médicas graves y complejas, o pueden necesitar varios
medicamentos al mismo tiempo, o pueden tener costos muy altos por sus medicamentos.
Estos programas son voluntarios y gratuitos para los socios. Un equipo de farmacéuticos y
médicos desarrollaron los programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a garantizar
que nuestros socios usen los medicamentos más efectivos para tratar sus afecciones médicas y
ayudarnos a identificar posibles errores en la medicación.
Un programa se denomina Gestión de terapia de Medicación Pueden calificar algunos socios que
tomen varios medicamentos por diferentes condiciones médicas Un farmaceuta u otro
profesional de la salud pueden darle una explicación integral de todos sus medicamentos. Puede
hablar de la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier inconveniente que
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
107
tenga. Obtendrá un resumen por escrito de la conversación. El resumen contienen un plan de
acción de medicamentos que le recomienda la mejor manera de tomarlos, con espacios para sus
notas y escribir cualquier pregunta. También obtendrá una lista de medicamentos personal que
incluirá todas las medicinas que esta tomando y cuando las toma.
Si contamos con un programa que se adapta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente
en él y le enviaremos información al respecto. Si usted decide no participar, debe notificárnoslo
para que lo retiremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas,
comuníquese con Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente
folleto).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
108
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
Introducción .................................................................................... 110
Use este capítulo junto a otros materiales que explican su cobertura de
medicamentos .............................................................................................. 110
Tipos de costos de desembolso que posiblemente pague por sus
medicamentos cubiertos .............................................................................. 111
Lo que paga por un medicamento depende de en qué
“etapa de pago por medicamento” se encuentra al recibirlo ..... 111
¿Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los socios de
Fidelis Dual Advantage? ............................................................................. 111
Le enviamos informes que explican los pagos por sus
medicamentos y en que etapa de pago se encuentra ................. 112
Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de
Beneficios” (“EOB”, por sus siglas en inglés) ............................................ 112
Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de
medicamentos .............................................................................................. 113
SECCIÓN 4
Sección 4.1
No existe deducible por Fidelis Dual Advantage ......................... 114
Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D .............. 114
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte
que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted
paga la suya .................................................................................... 115
Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en sí y del
lugar donde surta su receta .......................................................................... 115
Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes de un
medicamento ............................................................................................... 116
Si su doctor le receta menos de un mes de suministro, quizás no tenga
que pagar el costo del suministro total del mes ........................................... 117
Cuadro que muestra sus costos por el suministro a largo plazo (hasta por
90 días) de un medicamento ........................................................................ 118
Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial, cuyos costos de
bolsillo por año alcanzan los$4.700 ............................................................ 119
Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para los medicamentos
recetados ...................................................................................................... 120
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Sección 5.4
Sección 5.5
Sección 5.6
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
Sección 9
Sección 9.1
Sección 9.2
Sección 9.3
Sección 9.4
109
Durante la etapa de transición de cobertura, el plan provee
alguna cobertura por medicinas ................................................... 122
Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos
totales de desembolso alcancen los $4.700 ................................................ 122
Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para los medicamentos
recetados ...................................................................................................... 123
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan pagará
todos los costos de sus medicamentos....................................... 125
Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica,
permanecerá en ella durante el resto del año ............................................... 125
Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las reciba ........................................... 125
Nuestro plan posee una cobertura por separado para las vacunas de la
Parte D propiamente dichas y para el costo de aplicación de las vacunas .. 125
Quizás desee llamar a Servicios al Socio antes de aplicarse una vacuna .... 127
¿Qué es Medicaid? ......................................................................... 127
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................ 127
¿Cuál es el costo de la prima de su plan? .................................................... 128
En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar multa ....... 128
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con una multa por inscripción
tardía? .......................................................................................................... 129
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
110
¿Cómo puede obtener información acerca de
los costos de sus medicamentos?
Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica para y de hecho recibe “Ayuda
Adicional” de Medicare para pagar los costos de los medicamentos recetados de su plan.
Debido a que forma parte del programa de Ayuda Adicional, es posible que cierta
información incluida en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los
medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Hemos incluido un
inserto por separado, llamado “Anexo de la Evidencia de Cobertura para Personas que
reciben Ayuda Adicional para pagar Medicamentos Recetados” (también llamado
“Anexo del Subsidio para Bajos Ingresos” o el “Anexo LIS” [por sus siglas en inglés]),
que le brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este
inserto, por favor llame a Servicios al Socio y solicite el “Anexo LIS.” (Los números
telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente
folleto.)
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Use este capítulo junto a otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D. Para
mantener las cosas simples, en este capítulo utilizamos la palabra “medicamento” para referirnos
a los medicamento recetados de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos son de la Parte D; algunos de ellos están excluidos por ley de la cobertura de la
Parte D. Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están cubiertos en
la Parte A o Parte B de Medicare o bajo Medicaid. Para comprender la información sobre los
pagos que le brindamos en este capítulo, debe conocer los aspectos básicos de los medicamentos
cubiertos, en qué lugares surtir sus recetas y qué reglas seguir al obtener sus medicamentos
cubiertos. A continuación, los materiales que explican estos aspectos básicos:

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para hacerlo más sencillo,
la denominamos “Lista de Medicamentos”.
o Esta Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos están cubiertos para usted.
o También le indica en cuál de los cinco (5) “niveles de costos compartidos” se
encuentra el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura para el
mismo.
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Socio (los
números telefónicos están en la contratapa del presente folleto). También puede
encontrar esta información en nuestro sitio web en www.fideliscare.org. La Lista de
Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

Capítulo 5 del presente folleto. El Capítulo 5 incluye los detalles sobre su cobertura de
medicamentos recetados, incluidas las reglas que debe seguir al recibir dichos
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
111
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le informa qué tipos de medicamentos
recetados no están cubiertos por nuestro plan.
El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones debe
utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (para conocer los
detalles, consulte el Capítulo 5). El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las
farmacias en la red del plan. También explica de qué manera puede obtener un suministro a largo
plazo de un medicamento (por ejemplo, la manera de surtir una receta para un suministro de tres
meses).
Sección 1.2
Tipos de costos de desembolso que posiblemente pague por
sus medicamentos cubiertos
Para entender la información de pago en este capítulo, necesita saber sobre los tipos de costos de
desembolso que debe realizar para cubrir los servicios. El monto que usted paga por un
medicamento se denomina «costo compartido» y hay tres maneras en la que usted puede pagar.

“Deducible” - Es el monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que
nuestro plan comience a pagar.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surta una receta.

“Coseguro” significa que paga un porcentaje del total del costo del medicamento cada
vez que surta una receta.
SECCIÓN 2
Lo que paga por un medicamento depende de en qué
“etapa de pago por medicamento” se encuentra al recibirlo
Sección 2.1
¿Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los
socios de Fidelis Dual Advantage?
Como se muestra en el siguiente cuadro, existen “etapas de pago por medicamentos” para la
cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo Fidelis Dual
Advantage. La cantidad que paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre
al momento de surtir o resurtir una receta.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
112
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa De Deducible
Anual
Etapa de Cobertura
inicial
Etapa de Transición
de cobertura
Etapa de Cobertura
Catastrófica
Debido a que no
existe deducible para
el plan, esta etapa de
pago no se aplica en
su caso.
Usted comenzará en
esta etapa al surtir su
primera receta del
año.
Usted recibe Ayuda
Adicional de
Medicare para pagar
sus medicamentos
recetados, las reglas
de multa por
inscripción tardía no
aplican a usted.
Durante esta etapa,
el plan paga la parte
del costo que le
corresponde de sus
medicamentos y
usted paga su parte.
Permanecerá en esta
etapa hasta que sus
costos “de bolsillo
acumulados del año”
(sus pagos) alcancen
los $4.700.
(Los detalles se
incluyen en la
Sección 5 de este
capítulo).
Para medicamentos
genéricos preferidos
(sección 1), paga un
copago de $0. Para
otras secciones,
usted hace un
copago basado en
sus costos LIS
Durante esta etapa,
el plan pagará todos
los costos de sus
medicamentos por el
resto del año
calendario (hasta el
31 de diciembre de
2015).
Permanecerá en esta
etapa hasta que sus
costos “de
desembolso
acumulados del año”
(sus pagos) alcancen
los $4.700. Este
monto y estas
normas para
contabilizar costos
hacia este monto han
sido establecidos por
Medicare.
(Los detalles se
incluyen en la
Sección 7 de este
capítulo).
(Los detalles se
incluyen en la
Sección 6 de este
capítulo).
SECCIÓN 3
Le enviamos informes que explican los pagos por
sus medicamentos y en que etapa de pago se
encuentra
Sección 3.1
Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de
Beneficios” (“EOB”, por sus siglas en inglés)
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha
realizado al surtir o recargar sus recetas en la farmacia. De este modo, podemos informarle si ha
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
113
pasado de una etapa de pago por medicamentos a la siguiente. En particular, existen dos tipos de
costos a los que les hacemos el seguimiento:

Llevamos registro de cuánto ha pagado. Esto se denomina su costo de “desembolso”.

Nosotros mantenemos registro de su “costo total de medicamentos.” Este es el
monto que paga por desembolso o que otros pagan por usted, más el monto pagado
por el plan.
Nuestro plan preparará un informe por escrito llamado Explicación de Beneficios (el “EOB”)
cuando usted haya surtido una o más recetas a través del plan, durante el mes anterior. Este
informe incluye:

Información para ese mes. Este informe incluye los detalles de pago acerca de las
recetas que ha surtido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los
medicamentos, lo que el plan ha pagado y lo que otros han pagado por usted.

Los totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información “acumulada del
año”. Allí se muestran sus costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus
medicamentos desde que comenzó el año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre
sus pagos de medicamentos
Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y de los pagos que realizó por ellos,
utilizamos los registros que nos facilitan las farmacias. A continuación, le mostramos de qué
forma puede ayudarnos a que su información esté actualizada y sea correcta:

Muestre su tarjeta de membresía cada vez que surte una receta. Para asegurarse de
que nosotros sepamos qué recetas está surtiendo y el monto que paga, muestre su tarjeta
de membresía cada vez que surte una receta.

Asegúrese de que contemos con la información necesaria. Hay ocasiones en que usted
paga por algunos medicamentos recetados y no recibimos automáticamente la
información que necesitamos para llevar un registro de sus costos de desembolso. Para
ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso, usted puede facilitarnos
copias de los recibos de los medicamentos que ha adquirido. (Si se le factura un
medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague su parte de costo de ese
medicamento. Para obtener las instrucciones para hacerlo, consulte la Sección 2 del
Capítulo 7 del presente folleto). A continuación, algunos tipos de situaciones en las que
es aconsejable que nos facilite copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse
de que contemos con un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos: A
continuación, algunos tipos de situaciones en las que es aconsejable que nos facilite
copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse de que contemos con un
registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
114
o Cuando adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a precio
especial o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de
nuestro plan.
o Cuando realiza un copago por medicamentos que se suministran como parte de un
programa de asistencia del fabricante del medicamento al paciente.
o En cualquier momento que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias
fuera de la red, o cuando haya pagado el precio completo por un medicamento
cubierto en circunstancias especiales.

Envíenos la información sobre los pagos que otras personas han realizado por usted.
Los pagos realizados por algunos individuos y organizaciones también se toman en
cuenta en el cálculo de sus costos de bolsillo y ayudan a que usted pueda calificar para
recibir cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de
asistencia de medicamentos contra el SIDA, el Indian Health Service y la mayoría de las
beneficencias se toman en cuenta para sus costos de desembolso. Usted debe llevar un
registro de estos pagos y enviárnoslos para que nosotros hagamos lo propio con sus
costos.

Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios
(la EOB) por correo, léala con cuidado para asegurarse de que la información esté
completa y sea correcta. Si piensa que falta información en el informe, o si tiene alguna
pregunta, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del
presente folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de
sus gastos por medicamentos.
SECCIÓN 4
No existe deducible por Fidelis Dual Advantage
Sección 4.1
Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte
D
No existe deducible por Fidelis Dual Advantage. Usted comenzará en la Etapa de Cobertura
Inicial al surtir su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre
su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.
La mayoría de nuestros socios reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para poder pagar los
costos de sus medicamentos recetados. Usted recibe Ayuda Adicional, esta etapa de pago no
aplica a usted
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
115
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la
parte que le corresponde del costo de sus
medicamentos y usted paga la suya
Sección 5.1
Lo que paga por un medicamento depende del medicamento
en sí y del lugar donde surta su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de medicamentos recetados
cubiertos que le corresponde y usted paga la suya (su monto de copago). Su parte del costo
variará según el medicamento y el lugar donde surta su receta.
EL plan tiene cinco (5) niveles de costos compartidos
Cada uno de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en
uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más alto es el número que
identifica al nivel de costos compartidos, más alto es su costo por el medicamento:

El nivel 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos. Se trata del
nivel de costos compartidos más bajo.

El nivel 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos no preferidos.

El nivel 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.

El nivel 4 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos no preferidos y
medicamentos de marca no preferidos.

El nivel 5 de costos compartidos incluye medicamentos especializados. Se trata del nivel
de costos compartidos más alto.
Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista
de Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacias
Lo que paga por un medicamento dependerá del lugar donde lo obtenga:

En una farmacia minorista que se encuentra dentro de la red de nuestro plan

En una farmacia que no se encuentra en la red del plan

En la farmacia de pedidos por correo del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias para surtir sus recetas, consulte
el Capítulo 5 en el presente folleto, o el Directorio de Farmacias del plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.2
116
Cuadro que muestra sus costos por el suministro de un mes
de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un
copago.

“Copago” significa que paga un monto fijo cada vez que surta una receta.
Como se muestra en el cuadro a continuación, el monto del copago o coseguro depende del nivel
de costos compartidos en el que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta que:

Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago mencionado en el
cuadro, usted pagará el precio menor por ese medicamento. Usted pagará o el precio
completo del medicamento o bien el monto del copago, el menor de ambos.

Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas.
Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información sobre los casos en que
cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red.
Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes (o menos) de un
medicamento recetado de la Parte D cubierto de:
Farmacia fuera
de la red
COSTO
COMPARTIDO
Nivel 1
(Medicamentos
Genéricos
Preferidos)
COSTO
COMPARTIDO
Nivel 2
(Medicamentos
Genéricos No
Preferidos)
Farmacia de la
red
Servicio de
pedidos por
correo del plan
Red
de farmacias
de cuidado de
larga duración
(suministro de
hasta 30 días)
(suministro de 90
días)
(suministro de
hasta 30 días)
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; para
obtener los detalles,
consulte el Capítulo
5).
(suministro de
hasta 30 días)
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
copago de $0 $2.65
copago de $0 $2.65
copago de $0 $2.65
copago de $0 $2.65
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
117
Farmacia fuera
de la red
COSTO
COMPARTIDO
Nivel 3
(Medicamentos de
Marca Preferidos)
COSTO
COMPARTIDO
Nivel 4
(Medicamentos de
marca no
preferida)
COSTO
COMPARTIDO
Nivel 5
Farmacia de la
red
Servicio de
pedidos por
correo del plan
Red
de farmacias
de cuidado de
larga duración
(suministro de
hasta 30 días)
(suministro de 90
días)
(suministro de
hasta 30 días)
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; para
obtener los detalles,
consulte el Capítulo
5).
(suministro de
hasta 30 días)
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
No disponible
copago de $0 $6.60
copago de $0 $6.60
(Medicamentos
Especializados)
Sección 5.3
Si su doctor le receta menos de un mes de suministro, quizás
no tenga que pagar el costo del suministro total del mes
Normalmente, usted realiza un copago por el mes completo de suministro por los medicamentos
cubiertos. Sin embargo, su doctor puede recetarle menos de un mes de suministro de
medicamentos. Pueden haber momentos en los que le pida a su doctor que le recete menos
medicamentos para un mes (por ejemplo, cuando está usando medicamentos por primera vez,
que es cuando tiene efectos secundarios importantes) Si su doctor lo aprueba, no tendrá que
pagar por suministros mensuales de algunas medicinas
La cantidad que paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un
coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares
del medicamento).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
118

Si usted es responsable de coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si es por un
suministro de medicamentos mensual o por solo algunos días. Sin embargo, ya que el
costo entero de los medicamentos es más bajo si usted obtiene un suministro para menos
de un mes, usted pagará menos.

Si es responsable por un copago de medicinas, su copago será menor en base al número
de días de medicinas que reciba. Calcularemos el monto que pagará por medicinas por
día (el “costo diario compartido”) multiplicado por el número de medicinas diarias que
recibe.
o Por ejemplo: Digamos que su copago mensual por medicinas (por 30 días) es de
$30. Quiere decir que su monto por día de medicinas es de $1. Si usted recibe un
suministro de medicinas por 7 días, entonces su pago será de $1 multiplicado por
7 días, lo que da un pago total de $7.
o No tendrá que pagar más por día ya que usted está empezando con un suministro
menor a un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que su doctor confirma
que la medicina que usted usa está funcionando bien y que debería continuar
tomándola después de que se agote su suministro de 7 días. Si usted recibe una
segunda receta por el resto del mes, o de 23 días más de medicinas, seguirá
pagando $1 por día, o $23. Su costo total por el mes será de $7 por su primara
receta y $23 por su segunda receta, lo que da un total de $30, lo mismo que su
copago por un mes entero de suministro.
El costo de gasto compartido le permite asegurar que su medicina funcione antes de tener que
pagar por un suministro mensual completo.
Sección 5.4
Cuadro que muestra sus costos por el suministro a largo
plazo (hasta por 90 días) de un medicamento
En el caso de algunos medicamentos, al surtir su receta puede obtener un suministro a largo
plazo (también denominado “suministro extendido”). Un suministro a largo plazo es un
suministro para 90 días. (Para obtener detalles sobre el lugar y la forma de obtener un suministro
a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, sección 2.4).
El siguiente cuadro le muestra lo que debe pagar al obtener un suministro a largo plazo (hasta
por 90 días) de un medicamento.
Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un
medicamento recetado de la Parte D cubierto de:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Costos
compartidos del
Nivel 1
119
Farmacia de la red
Servicio de pedidos por
correo del plan
(suministro de hasta 90 días)
(suministro de hasta 90 días)
Copago de $0
Copago de $0
copago de $0 - $2.65
copago de $0 - $2.65
copago de $0 - $6.60
copago de $0 - $6.60
copago de $0 - $6.60
copago de $0 - $6.60
(Medicamentos
Genéricos Preferidos)
Costos
compartidos del
Nivel 2
(Medicamentos
Genéricos No
Preferidos)
Costos
compartidos del
Nivel 3
(Medicamentos de
Marca Preferidos)
Costos
compartidos del
Nivel 4
(Medicamentos de
marca no preferida)
Costos
compartidos del
Nivel 5
(Medicamentos de
copago de $0 - $6.60
Un suministro a largo plazo no
está disponible para
medicamentos en el nivel 5.
especialidad)
Sección 5.5
Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial, cuyos
costos de bolsillo por año alcanzan los$4.700
Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de bolsillo
alcancen los $4,700. Medicare tiene reglas que establecen lo que se toma en cuenta y lo que no
se toma en cuenta en el cálculo de sus costos de bolsillo. (Vea la sección 5.6 para mayor
información sobre cómo calcula Medicare sus costos de desembolso.) Cuando alcance un límite
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
120
de bolsillo de $4.700, dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura
Catastrófica.
La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a llevar un registro de la
cantidad que usted y el plan han gastado en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas
personas no alcanzan el límite de $4.550 en un año.
Si usted alcanza el monto de $4.700, se lo informaremos. Cuando alcance este monto, usted
dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Sección 5.6
Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para los
medicamentos recetados
Medicare tiene reglas que establecen lo que se toma en cuenta y lo que no se toma en cuenta en
el cálculo de sus costos de bolsillo. Cuando alcance un límite de bolsillo de $4.700, dejará la
Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
A continuación, las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos el seguimiento de
sus costos de bolsillo por los medicamentos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
121
Estos pagos están incluidos en sus costos de bolsillo
Al sumar sus costos de bolsillo, puede incluir los pagos mencionados a continuación
(siempre y cuando sean por medicamentos cubiertos de la Parte D y haya seguido las
reglas de cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 del presente folleto):
 El monto que paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las
siguientes etapas de pago de medicamentos:
o
La Etapa de Cobertura Inicial.
 Cualquier pago que realizó durante este año calendario como socio de un plan
diferente de medicamentos recetados de Medicare antes de unirse a nuestro plan.
Es importante determinar quién paga:
 Si es usted quien realiza estos pagos, se tomarán en cuenta para sus costos de
desembolso.
 Estos pagos también se incluyen si ciertas personas u organizaciones los
realizan por usted. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un
amigo o familiar, por la mayoría de las beneficencias, por programas de asistencia
para medicamentos contra el SIDA, o por Indian Health Service. También se
incluyen los pagos realizados a través del programa “Ayuda Adicional” de
Medicare.
Cambiarse a la Etapa de Cobertura Catastrófica:
Cuando usted (o quienes paguen por usted) hayan gastado un total de $4.700 de costos de
desembolso en el transcurso del año calendario, pasará de la Etapa de Cobertura Inicial a
la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso
Al sumar sus costos de bolsillo, no se le permite incluir ninguno de los siguientes tipos de
pagos para medicamentos recetados:
 Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
 Medicamentos no cubiertos por nuestro plan.
 Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumple con los
requisitos del plan para cobertura fuera de la red.
 Medicamentos cubiertos solo por Medicaid.
 Recetas de medicinas que no están cubiertas por Parte A o Parte B
 Pagos que realice en concepto de medicamentos recetados no cubiertos normalmente
en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
 Pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos durante la Transición de
Cobertura.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
122
 Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los
planes de salud de empleadores.
 Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguros y por
programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración
de Veteranos.
 Pagos por sus medicamentos realizados por terceros bajo obligación legal de pagar
por los costos de las recetas (por ejemplo, una Indemnización Laboral).
Recordatorio: Si cualquier otra organización como las mencionadas paga una parte o
todo el costo de desembolso de sus medicamentos, es obligatorio que lo informe a
nuestro plan. Para hacerlo, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la
contratapa del presente folleto).
¿Cómo puede hacer el seguimiento del total de los costos de bolsillo?
 Nosotros le ayudaremos a hacerlo. El informe de Explicación de Beneficios (EOB)
que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de bolsillo (la Sección 3 en este
capítulo le brinda información sobre este informe). Cuando alcanza un total de $4.700
en costos de bolsillo en el transcurso del año, este informe le indicará que ha dejado la
Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
 Asegúrese de que contemos con la información necesaria. La Sección 3.2 le informa
lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado
estén completos y actualizados.
SECCIÓN 6
Durante la etapa de transición de cobertura, el plan
provee alguna cobertura por medicinas
Sección 6.1
Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que
sus costos totales de desembolso alcancen los $4.700
Cuando usted se encuentre en la Etapa de Transición de Cobertura, el programa de Medicare de
transición de cobertura provee descuento del fabricante en medicinas de marca. Existe un
descuento disponible del 45% sobre el precio negociado (no incluye la tarifa de despacho ni la
tarifa de administración de vacunas, si las hubiese), para aquellos medicamentos de marca de
fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. Tanto el monto que usted pague como el
monto descontado por el fabricante se contarán como costos de desembolso, como si usted los
hubiera pagado, y se tomarán en cuenta para la transición de cobertura.
Usted también recibe algún tipo de cobertura por los medicamentos genéricos. No paga más del
65% del costo por medicinas genéricas y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos
genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no se toma en cuenta para el cálculo de sus costos
de desembolso. Solo se toma en cuenta el monto que usted paga a través de la transición de
cobertura.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
123
Continua pagando descuentos en precios por medicamentos de marca y no más del 65% por
medicamentos genéricos hasta que sus desembolsos de pagos alcancen el monto máximo que
Medicare ha fijado. En 2015 el monto es de $2.960
Medicare tiene reglas que establecen lo que se toma en cuenta y lo que no se toma en cuenta en
el cálculo de sus costos de bolsillo. Cuando alcance un límite de bolsillo de $2.960, dejará la
Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Sección 6.2
Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo para los
medicamentos recetados
A continuación, las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos el seguimiento de
sus costos de desembolso por los medicamentos.
Estos pagos están incluidos en sus costos de bolsillo
Al sumar sus costos de bolsillo, puede incluir los pagos mencionados a continuación
(siempre y cuando sean por medicamentos cubiertos de la Parte D y haya seguido las reglas
de cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 del presente folleto):
 El monto que paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes
etapas de pago de medicamentos:
o
La Etapa de Cobertura Inicial.
 Cualquier pago que realizó durante este año calendario como socio de un plan
diferente de medicamentos recetados de Medicare antes de unirse a nuestro plan.
Es importante determinar quién paga:
 Si es usted quien realiza estos pagos, se tomarán en cuenta para sus costos de
desembolso.
 Estos pagos también se incluyen si ciertas personas u organizaciones los realizan
por usted. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o
familiar, por la mayoría de las beneficencias, por programas de asistencia para
medicamentos contra el SIDA, por un programa estatal de asistencia farmacéutica o
por Indian Health Service. También se incluyen los pagos realizados a través del
programa “Ayuda Adicional” de Medicare.
 Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuentos de Transición de
Cobertura de Medicare están incluidos. El monto que el fabricantepaga por su nombre
de marca de medicina está incluido Sin embargo, el monto que el fabricante paga por
su medicina genérica no está incluido.
Cambiarse a la Etapa de Cobertura Catastrófica:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
124
Cuando usted (o quienes paguen por usted) hayan gastado un total de $2.960 en
concepto de gastos de bolsillo en el transcurso del año calendario, pasará de la Etapa de
Cobertura Inicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso
Al sumar sus costos de bolsillo, no se le permite incluir ninguno de los siguientes tipos de
pagos para medicamentos recetados:
 Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
 Medicamentos no cubiertos por nuestro plan.
 Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumple con los
requisitos del plan para cobertura fuera de la red.
 Recetas de medicinas que no están cubiertas por Parte A o Parte B
 Pagos que realice en concepto de medicamentos recetados no cubiertos normalmente
en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
 Pagos que realice en concepto de medicamentos recetados no cubiertos normalmente
en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
 Pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos durante la Transición de
Cobertura.
 Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los
planes de salud de empleadores.
 Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguros y por
programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración
de Veteranos.
 Pagos por sus medicamentos realizados por terceros bajo obligación legal de pagar
por los costos de las recetas (por ejemplo, una Indemnización Laboral).
Recordatorio: Si cualquier otra organización como las mencionadas paga una parte o
todo el costo de desembolso de sus medicamentos, es obligatorio que lo informe a
nuestro plan. Para hacerlo, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la
contratapa del presente folleto).
¿Cómo puede hacer el seguimiento del total de los costos de bolsillo?
 Nosotros le ayudaremos a hacerlo. El informe de Explicación de Beneficios (EOB)
que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de bolsillo (la Sección 3 en este
capítulo le brinda información sobre este informe). Cuando alcanza un total de $2.960
en costos de bolsillo en el transcurso del año, este informe le indicará que ha dejado la
Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
125
 Asegúrese de que contemos con la información necesaria. La Sección 3.2 le informa
lo que puede hacer para asegurarse que nuestros registros de lo que usted ha gastado
estén completos y actualizados.
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan
pagará todos los costos de sus medicamentos
Sección 7.1
Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura
Catastrófica, permanecerá en ella durante el resto del año
Calificará para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso hayan
alcanzado el límite de $4.700 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de
Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta finalizar el año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos.
SECCIÓN 8
Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las reciba
Sección 8.1
Nuestro plan posee una cobertura por separado para las
vacunas de la Parte D propiamente dichas y para el costo de
aplicación de las vacunas
Nuestro plan ofrece cobertura para una serie de vacunas de la Parte D. También cubrimos
vacunas que se consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de
estas vacunas, consulte la Tabla de Beneficios en la Sección 2.1 del Capítulo 4.
Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos partes:

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un
medicamento recetado.

La segunda parte es el costo de la aplicación de la vacuna. (Esto en ocasiones se
denomina la “administración” de la vacuna).
¿Qué debe pagar por una vacuna de la Parte D?
Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (la enfermedad contra la que se inmuniza).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para obtener información
sobre la cobertura de estas vacunas, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios
(qué está cubierto y qué debe pagar).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
126
o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar
la lista de estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del
plan.
2. Dónde obtiene la vacuna.
3. Quién le aplica la vacuna.
Lo que paga en el momento que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo:

En algunas ocasiones, cuando le aplican la vacuna debe pagar el costo total, tanto el de la
vacuna como el de la aplicación. Puede solicitarle a nuestro plan un reembolso por la
parte que nos corresponde del costo.

En otras ocasiones, cuando reciba la vacuna o se la aplique, solo pagará su parte del
costo.
Para que entienda cómo funciona este mecanismo, existen tres maneras comunes en las que
puede recibir la aplicación de una vacuna de la Parte D.
Situación 1:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la
farmacia de la red. (Esto será una opción según su lugar de residencia.
Algunos Estados no permiten que las farmacias administren una vacuna).
 Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna
propiamente dicha.
 Nuestro plan pagará el costo de la administración de la vacuna.
Situación 2:
Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
 Al recibir la vacuna, pagará el costo total de la vacuna y su
administración.
 Luego puede solicitar a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del
costo a través de los procedimientos descritos en el Capítulo 7 del
presente folleto (Cómo solicitar el pago de una factura que ha recibido
para la cobertura de servicios médicos o medicamentos).
 Se le reembolsará el monto pagado, menos su copago normal por la
vacuna (incluida su administración), y cualquier diferencia entre el
monto que el médico cobre y lo que pagamos normalmente. (Si recibe
“Ayuda Adicional,” le reembolsaremos esta diferencia).
Situación 3:
Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al
consultorio de su médico para que se la administre.
 Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna
propiamente dicha.
 Cuando su médico le aplique la vacuna, deberá pagar el costo total de
este servicio. Luego puede solicitar que nuestro plan le reembolse
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

Sección 8.2
127
nuestra parte del costo a través de los procedimientos descritos en el
Capítulo 7 del presente folleto.
Se le reembolsará el monto que el médico le cobró por administrar la
vacuna.
Quizás desee llamar a Servicios al Socio antes de aplicarse
una vacuna
Las reglas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Le
recomendamos que, siempre que piense en aplicarse una vacuna, llame primero a Servicios al
Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto). (Los números
telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.)

Podemos informarle cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo.

Podemos informarle cómo hacer que sus costos no sean muy elevados si usa proveedores
y farmacias de nuestra red.

Si no puede usar proveedores y farmacias de nuestra red, podemos decirle lo que debe
hacer para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo.
Sección 9
¿Qué es Medicaid?
Sección 9.1
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados.
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda extra"), deberá mantener su
cobertura de la Parte D o podría ser objeto de multa por inscripción tardía si decidiera inscribirse
a la Parte D en el futuro.
Para estos socios, la penalidad por inscripción tardia se añade a la prima mensual del plan. Usted
puede deber una multa por inscripcíon tardía si en cualquier momento después de que su periodo
de inscripción haya finalizado, hay un periodo de 63 días o más seguidos en los que usted no
tuvo la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura de
Medicamentos Recetados Acreditable - Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de
un empleador o un sindicato) que se espera pagar, en promedio, por lo menos tanto como la
cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) El monto de la penalidad depende
de cuanto tiempo esperó para inscribirse a un a receta de medicamentos acreditable de la
cobertura del plan en cualquier momento después del final del período de inscripción inicial o
cuantos meses completos pasó sin receta de medicamentos acreditables cubiertos. Usted deberá
pagar una multa por inscripción tardía siempre y cuando usted tenga la cobertura Parte D.
Cuando se inscriba por primera vez en Fidelis Dual Advantage, le informaremos el monto de la
multa. Su multa por inscripción tardía será tomada en cuenta en su prima del plan. Si no paga la
multa por inscripción tardía, puede perder los beneficios de medicamentos recetados
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 9.2
128
¿Cuál es el costo de la prima de su plan?
Medicare determina el monto de la multa. A continuación, explicamos de qué manera funciona
esta protección.

Primero cuente la cantidad de meses de retraso al inscribirse en el plan de medicamentos
Medicare, después de ser elegible para la inscripción. O cuente la cantidad de meses en
los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados, si ese espacio de
tiempo sin cobertura fue mayor a 63 días. La multa es de 1% por cada mes que no tuvo
cobertura acreditable. Por ejemplo, si estuvo 14 meses sin cobertura, el promedio de
multa será del 14%.

Entonces, Medicare determina el monto del promedio mensual de la prima por el plan de
medicamentos Medicare en el país desde el año anterior. Para 2015, el monto promedio
de la prima es $33.

Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el promedio
mensual de la prima y redondéelo a los 10 céntimos más cercanos. En este ejemplo sería
14% de $33,00 el cual es $4,62. Esto se redondea a $4,60 Este monto se añadirá a la
prima mensual para alguien con una multa por inscripción tardía
Hay tres cosas importantes a tener en cuenta en esta penalidad por inscripción tardía

Primero, la penalidad puede cambiar cada año, porque el promedio de prima mensual
puede cambiar cada año. Si el promedio nacional de prima (determinado por Medicare)
aumenta, su multa aumentará.

Segundo, usted continuará pagando la multa cada mes siempre y cuando usted esté
inscrito en un plan que tenga Medicare Parte D de beneficios de medicamentos.

Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios Medicare, la multa de
inscripción tardía reiniciará cuando cumpla 65 años. Luego de que cumpla 65 años, su
multa será en base a solo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de
inscripción inicial para la tercera edad de Medicare.
Sección 9.3
En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que
pagar multa
Aun si usted se inscribió con retraso en un plan ofrecido por Medicare Parte D, cuando
ustedestaba elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa.
Si se encuentra en alguna de estas situaciones, puede hacer lo siguiente:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera pague, en promedio,
al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.
Medicare le llama a esto «Cobertura acreditable de medicamentos» Tenga en cuenta
que:
o La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un ex
empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
129
Su asegurador o su departamento de recursos humanos le dirá cada año si su
cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información podría
serle enviada en una carta o incluida en un boletín informativo del plan. Guarde
esta información ya que podría necesitarla si se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare luego.

Tenga en cuenta que: Si usted recibe un “certificado de cobertura
acreditable” cuando su cobertura de salud termine, no significa que su
cobertura de medicamentos sea acreditable. El aviso debe indicarle que
usted tenía una cobertura por receta de medicamentos “acreditable” que
puede pagarle tanto como el plan de recetas de medicamentos estándar de
Medicare.
o Las siguientes no son coberturas por recetas de medicamentos no acreditable:
tarjetas de descuentos para receta de medicamentos, clínicas gratuitas y paginas
web de descuento de medicinas.
o Para obtener más información sobre las coberturas acreditables, lea el folleto
Medicare and you 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a
estos números de forma gratuita, las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

Si estaba sin cobertura acreditable, pero si estaba sin la misma por menos de 63 días
consecutivos.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda extra"), deberá mantener su
cobertura de la Parte D o podría ser objeto de multa por inscripción tardía si decidiera
inscribirse a la Parte D en el futuro.
Sección 9.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con una multa por
inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted puede pedir una revisión de la
decisión de la multa. Generalmente, debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después de la
fecha en que recibió la carta informando que debía pagar la multa por inscripción tardía.
Comuníquese con Servicios al Socio si necesita más información sobre la forma de hacerlo (los
números telefónicos están en la contratapa del presente folleto).
Importante: No deje de pagar la multa mientras espere la decisión de la revisión de la multa por
inscripción tardía. Si no paga, podría ser suspendido por falta de pago de primas.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
130
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Situaciones en las cuales debe solicitarnos el pago de sus
servicios o medicamentos cubiertos............................................ 131
Si paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una
factura, puede solicitarnos el pago .............................................................. 131
Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos una
factura que ha recibido .................................................................. 133
Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago ......................................... 133
Consideraremos su solicitud de pago y la aceptaremos o
rechazaremos ................................................................................. 134
Verificaremos para determinar si debemos cubrir el servicio o
medicamento y el monto que adeudamos .................................................... 134
Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o parte del servicio
médico o medicamento, usted puede apelar ................................................ 134
Otras situaciones en la que debe guardar sus recibos y
enviarnos copias ............................................................................ 135
En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a
llevar un registro de sus costos de desembolso por los medicamentos ....... 135
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
131
SECCIÓN 1
Situaciones en las cuales debe solicitarnos el pago
de sus servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si paga por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si
recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Nuestro proveedor de red le envía directamente la factura por los servicios. Si recibe una
factura por atención médica o medicamentos, debe enviárnosla para que podamos pagarla.
Cuando nos envíe la factura, la analizaremos para decidir si deben cubrirse los servicios. Si
decidimos que deben cubrirse, le pagaremos directamente al proveedor.
Si ya ha pagado los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar que nuestro
plan le devuelva el dinero (esto también se llama “reembolso”). Es su derecho recibir un
reembolso de parte de nuestro plan siempre que haya pagado más de su parte del costo por
servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan. Cuando nos envíe una factura que ya ha
pagado, la analizaremos para decidir si deben cubrirse los servicios o medicamentos. Si
decidimos que deben cubrirse, le reembolsaremos el monto de los servicios o medicamentos.
A continuación, algunos ejemplos de situaciones en las cuales quizás necesite solicitarle a
nuestro plan que le reembolse una factura que ha recibido.
1. Si ha recibido atención de emergencia o atención médica de
urgencia de un proveedor que no está en la red de nuestro plan
Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, forme parte de nuestra red o
no. Cuando reciba atención de emergencia o atención médica de urgencia de un proveedor
que no forma parte de nuestra red, debe solicitarle al proveedor que le facture al plan.

Si paga todo el monto en el momento de recibir la atención, debe solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con la documentación
de todos los pagos realizados.

En ocasiones, puede recibir una factura del proveedor donde se le solicita un pago que
usted no adeuda. Envíenos esta factura junto con la documentación de todos los pagos
ya realizados.
o Si se le debe algo al proveedor, se lo pagaremos directamente.
o Si ya ha pagado más de su parte del costo por el servicio, determinaremos
cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que a su criterio no
debe pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan. Pero en ocasiones
cometen errores y le solicitan que pague más de su parte del costo.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
132

Usted solo debe pagar el monto de los costos compartidos del plan al recibir servicios
cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo". .
Esta protección (que consiste en que nunca deberá pagar más del monto de los costos
compartidos del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de
lo que cobra por un servicio, e incluso si existe una disputa y no le pagamos ciertos
cargos al proveedor. Consulte la Sección 1.5 del Capítulo 4, para mayor información
sobre la facturación del saldo.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que a su criterio sea más de lo
que usted debe pagar, debe enviarnos la factura. Nos comunicaremos directamente con
el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si ya le ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero a su criterio ha pagado
demasiado, envíenos la factura junto a la documentación de todos los pagos realizados.
Debe solicitarnos el reembolso de la diferencia entre el monto pagado y el monto
adeudado según el plan.
3. Si está inscrito retroactivamente en nuestro plan.
En ocasiones, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Esto quiere decir que el
primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede haber pasado
incluso el año anterior).
Si estaba inscrito retroactivamente en nuestro plan y ha pagado costos de bolsillo por
cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción,
puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá enviarnos la
documentación para que podamos tramitar el reembolso.

Comuníquese con el departamento de Servicios al Socio para obtener información
adicional sobre cómo solicitarnos el reembolso y los plazos para realizar la solicitud.
(Los números telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la
contratapa del presente folleto.)
4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para surtir
una receta, seguramente la farmacia no podrá enviarnos el reclamo directamente. En ese
caso, deberá pagar el costo total de su receta. (Cubriremos las recetas surtidas en farmacias
fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Para obtener más información,
consulte el Capitulo 5, sección 2.5.)

Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos el reembolso de nuestra parte del
costo.
5. Cuando paga el costo total de una receta debido a que no lleva consigo
su tarjeta de membresía del plan
Si no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan, puede solicitarle a la farmacia que llame
al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
133
puede obtener inmediatamente la información de inscripción, es posible que deba pagar el
costo total de la receta.

Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos el reembolso de nuestra parte del
costo.
6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones
Es posible que pague el costo total de una receta debido a que descubre que el medicamento
no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, el medicamento puede no estar incluido en la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario) del plan, o puede tener un requisito o una restricción que usted
desconocía o que a su criterio no se aplica en su caso. Si decide obtener
inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo total.

Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos el reembolso. En algunas
situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para poder
reembolsar fe nuestra parte del costo del medicamento.
Cuando nos envíe una solicitud de pago, analizaremos su solicitud y decidiremos si el servicio o
medicamento debe cubrirse o no. A esto se lo conoce como capitación. Esto se denomina
“decisión de cobertura”. Si decidimos que debe cubrirse, pagaremos nuestra parte del costo por
el servicio o el medicamento. Si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión.
El Capítulo 9 del presente folleto(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones
de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información sobre cómo hacer una apelación.
SECCIÓN 2
Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos
una factura que ha recibido
Sección 2.1
Cómo y a dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación de cualquier pago que
haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y de sus recibos para sus
registros.
Envíenos su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos por correo a la siguiente
dirección:
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
134
Debe enviarnos su reclamo dentro de los 90 días siguientes de la fecha en que recibió el
servicio, artículo o medicamento.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la
contratapa del presente folleto). Si no sabe lo que debería haber pagado, o recibe facturas y no
sabe qué hacer al respecto, podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea brindarnos más
información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y la
aceptaremos o rechazaremos
Sección 3.1
Verificaremos para determinar si debemos cubrir el servicio o
medicamento y el monto que adeudamos
Cuando recibamos su solicitud de pago, le comunicaremos si necesitamos que nos brinde más
información. En caso contrario, analizaremos su solicitud para tomar una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted ha seguido
las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio. Si usted ya ha
pagado el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte
del costo. Si aún no ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos el pago por
correo directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para
que se cubran sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para
que se cubran sus medicamentos recetados de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no
siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el
medicamento. En su lugar, le enviaremos una carta donde se explicarán los motivos por
los cuales no le enviamos el pago solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.
Sección 3.2
Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o parte del
servicio médico o medicamento, usted puede apelar
Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no acepta el monto que
hemos pagado, puede apelar. Al apelar, estará solicitándonos que modifiquemos la decisión
tomada al rechazar su solicitud de pago.
Para obtener detalles sobre la forma de presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 del
presente folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos
detallados y plazos importantes. Si nunca ha presentado una apelación, quizás le sea de utilidad
leer primero la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una introducción que explica el proceso
de las decisiones de cobertura y las apelaciones, e incluye definiciones de términos tales como
“apelación”. Luego de leer la Sección 5, puede consultar la sección en el Capítulo 9 que le indica
los pasos a seguir para su situación:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
135

Si desea apelar para obtener un reembolso por un servicio médico, consulte la Sección
6.3 del Capítulo 9.

Si desea apelar para obtener un reembolso por un medicamento, consulte la Sección 7.5
del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en la que debe guardar sus recibos
y enviarnos copias
Sección 4.1
En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para
ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso
por los medicamentos
Existen algunas situaciones en las cuales debe informarnos los pagos que ha realizado por sus
medicamentos. En estos casos, no estará solicitándonos un pago. En su lugar, nos informará qué
pagos ha realizado para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso. Esto
puede ayudarle a calificar de forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
A continuación, un ejemplo de una situación en la cual debe enviarnos copias de sus recibos para
informarnos sobre pagos que ha realizado por medicamentos:
Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al
paciente ofrecido por el fabricante del medicamento
Algunos socios están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por el
fabricante de un medicamento que se encuentra fuera de los beneficios del plan. Si obtiene
algún medicamento a través de este tipo de programas, es posible que deba abonarle un
copago al programa de asistencia al paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tomar en cuenta sus gastos de
desembolso en el cálculo de su calificación para la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Tenga en cuenta que: Debido a que obtiene el medicamento a través del programa de
asistencia al paciente y no a través de los beneficios de plan, no pagaremos ninguna
parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos una copia del recibo, nos
permite calcular correctamente sus costos de bolsillo y quizás ayudarle a calificar de
forma más rápida para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Debido a que en el caso descrito anteriormente usted no solicita un pago, esta situación no se
considera una decisión de cobertura. En consecuencia, no podrá presentar una apelación si no
está de acuerdo con nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
136
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.9
Nuestro plan debe honrar sus derechos como socio del
plan .................................................................................................. 137
Debemos brindar la información de una forma que sea conveniente para
usted (en otros idiomas además del inglés, en Braille, en una impresión
grande o otros formatos alternativos, etc.). ................................................. 137
Debemos tratarlo de forma justa y respetuosa en todo momento................ 138
Debemos garantizarle que obtenga acceso oportuno a sus servicios y
medicamentos cubiertos .............................................................................. 138
Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ....... 138
Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y los
servicios que cubre ...................................................................................... 139
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica 141
Tiene derecho a realizar quejas y a solicitarnos que volvamos a
considerar las decisiones que hayamos tomado .......................................... 143
¿Qué puede hacer si a su criterio lo hemos tratado de forma injusta o no
hemos respetado sus derechos? ................................................................... 143
Cómo obtener información sobre sus derechos ........................................... 144
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Tiene algunas responsabilidades como socio del plan .............. 144
¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 144
Sección 1.1
Sección 1.2
Sección 1.3
Sección 1.4
Sección 1.5
Sección 1.6
Sección 1.7
Sección 1.8
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
137
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe honrar sus derechos como socio
del plan
Sección 1.1
Debemos brindar la información de una forma que sea
conveniente para usted (en otros idiomas además del inglés,
en Braille, en una impresión grande o otros formatos
alternativos, etc.).
Para obtener información sobre nosotros de una manera que le resulte conveniente a usted, por
favor llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente
folleto).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios de intérprete de idiomas disponibles para
responder las preguntas de los socios que no hablan inglés. También podremos brindarle la
información en español, en Braille, en una impresión grande o en otros formatos alternativos si
usted lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos
ofrecerle información sobre los beneficios del plan que son accesibles y apropiados para usted.
Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas
relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana, y dígales que quiere
presentar una queja. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Nuestro plan tiene personas y servicios de intérprete de idiomas disponibles para responder las
preguntas de los socios que no hablan inglés. También podremos brindarle la información en un
formato de audio, en una impresión grande o en otros formatos alternativos si usted lo necesita.
Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos ofrecerle información
sobre los beneficios del plan que son accesibles y apropiados para usted.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to
language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours
a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-4862048.
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обслуживания клиентов по номеру1-800-247-1447 (Пользователям телетайпа нужно
звонить 1-800-695-8544). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14
февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30
сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски,
могут получить бесплатную помощь переводчиков.
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至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00，2 月 15 日到 9 月 30 日期間，我們的辦公時間是週一至週五
每天上午 8:00 至 晚上 8:00。會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務。
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
138
Debemos tratarlo de forma justa y respetuosa en todo
momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto.
No discriminamos a la persona en base a su raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad,
discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamos, historia clínica,
información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de
servicios.
Si desea más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, llame a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-3681019 (TTY 1-800-537-7697), o a su Oficina de Derechos Civiles local.
Si padece una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, por favor llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto). Si tiene
una queja, como problemas de acceso con silla de ruedas, Servicios al Socio puede ayudarlo.
Sección 1.3
Debemos garantizarle que obtenga acceso oportuno a sus
servicios y medicamentos cubiertos
Como socio de nuestro plan, tiene derecho a elegir un médico de atención primaria (PCP) dentro
de la red del plan para coordinar y prestarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más
sobre este tema). Llame a Servicios al Socio para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos
(los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto).
Como socio del plan, tiene derecho a concretar citas y a recibir servicios cubiertos dentro de la
red de proveedores del plan en un periodo de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener
servicios oportunos de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho
a surtir o recargar sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras largas.
Si de acuerdo a su criterio no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D
en un periodo de tiempo razonable, la Sección 11 del Capítulo 9 del presente folleto le informa
qué pasos puede seguir. (Si hemos rechazado la cobertura de su atención médica o medicamentos
y usted no acepta nuestra decisión, la Sección 5 del Capítulo 9 le informa qué pasos puede
seguir).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información de salud
personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información
sobre su salud personal. Protegemos la información sobre su salud personal según lo estipulado
por estas leyes.

Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos entregó al
inscribirse en este plan, así como su historia clínica y otra información médica y de salud.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

139
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención
de información y el control de la forma en que se usa su información de salud. Le
brindamos un aviso por escrito, llamado “Aviso de Práctica de Privacidad”, que le
informa sobre estos derechos y le explica de qué manera protegemos la privacidad de su
información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Garantizamos que ninguna persona no autorizada tenga acceso o modifique sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si les damos su información de salud a personas que no
le brindan atención médica ni pagan por ella, nuestra obligación es solicitar su
autorización por escrito antes de hacerlo. La autorización por escrito la puede dar usted
u otra persona a la que le haya entregado un poder legal para tomar decisiones en su
nombre.

Existen ciertas excepciones donde no se requiere que obtengamos su autorización por
escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.
o Por ejemplo, se nos exige divulgar información de salud a agencias
gubernamentales que controlan la calidad de la atención médica.
o Debido a que usted es socio de nuestro plan a través de Medicare, se nos solicita
que le brindemos su información de salud a Medicare, incluida la información
sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga la
información con fines de investigación o para otros usos, esto se llevará a cabo de
acuerdo a los estatutos y normas federales.
Puede ver la información de sus registros y saber si otras personas han accedido
a ella
Tiene derecho a ver los registros médicos que conserva el plan y a obtener una copia de ellos.
Tenemos derecho a cobrarle un cargo por las copias. También tiene derecho a solicitarnos que
realicemos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos lo solicita, trabajaremos
junto a su proveedor de salud para decidir si deben realizarse estos cambios.
Tiene derecho a saber si otras personas han tenido acceso a su información de salud por otros
motivos más allá de los rutinarios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la privacidad de su salud personal, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto).
Sección 1.5
Debemos brindarle información sobre el plan, su red de
proveedores y los servicios que cubre
Como socio de nuestro plan Fidelis Dual Advantage, tiene derecho a que le brindemos distintos
tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a que le
brindemos información de la forma que sea conveniente para usted. Esto incluye recibir la
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
140
información en otros idiomas además del inglés, en una impresión grande u otros formatos
alternativos).
Si desea que le brindemos alguno de los tipos de información que se mencionan a continuación,
llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la
condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de
apelaciones presentadas por los socios y las calificaciones de rendimiento del plan,
incluidas las calificaciones de socios del plan y su posición respecto a otros planes de
salud de Medicare.

Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de
nuestra red.
o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre las
calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red, y sobre la forma
en que les pagamos a los proveedores de nuestra red.
o Para obtener una lista de los proveedores en la red del plan, consulte el Directorio
de Proveedores.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores y farmacias,
puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa
del presente folleto) o visite nuestro sitio web en www.fideliscare.org.

Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usarla.
o En los capítulos 3 y 4 del presente folleto, le explicamos qué servicios médicos
abarca su cobertura, todas las restricciones que se aplican a ella y qué reglas debe
seguir para recibir servicios médicos cubiertos.
o Para obtener detalles sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte
D, consulte los capítulos 5 y 6 del presente folleto, y también la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) por su plan. Estos capítulos, junto a la
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informarán qué medicamentos
están cubiertos y le explicarán las reglas que debe seguir si desea obtener
cobertura para ciertos medicamentos.
o Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones, por favor llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente
folleto).

Información sobre el motivo por el cual algo no posee cobertura y qué puede hacer
al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto en su caso, o
si su cobertura posee algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación
por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación incluso si ha recibido el
servicio médico o el medicamento en un proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado
sobre de la atención médica o medicamento de la Parte D que esté cubierto en su
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
141
caso, tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisión. Esto puede
lograrse a través de una apelación. Para obtener detalles sobre los pasos a seguir si
algo no está cubierto en la forma que a su criterio debería estarlo, consulte el
Capítulo 9 del presente folleto. Allí se brindan los detalles sobre la forma en que
puede apelar si desea que modifiquemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también
le informa cómo puede presentar una queja sobre la calidad de la atención médica,
los tiempos de espera y otras inquietudes).
o Si desea solicitar que nuestro plan pague su parte de una factura que ha recibido
por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el
Capítulo 7 del presente folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
atención médica
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las
decisiones sobre su atención médica
Tiene derecho a recibir información completa de sus médicos y otros proveedores de atención de
salud cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle cuál es su condición
y sus opciones de tratamiento de una forma en que usted lo pueda comprender.
También tiene derecho a participar completamente en las decisiones sobre su atención médica.
Para ayudarle a tomar decisiones junto a sus médicos en determinar cuál es el mejor tratamiento
para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a recibir información
sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, más allá de su
costo o del hecho de que estén cubiertas por nuestro plan. Esto también incluye recibir
información sobre programas que nuestro plan ofrezca para ayudar a que los socios
administren sus medicamentos y los usen de forma segura.

Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre todos los riesgos que
involucran su atención médica. Si cualquier tipo de atención o tratamiento médico forma
parte de un experimento de investigación, debe recibir esta información por adelantado.
Siempre tiene la opción de negarse a cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a cualquier tratamiento recomendado.
Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le
recomienda lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar su medicación. Por
supuesto, si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicación, aceptará toda la
responsabilidad por lo que le suceda a su organismo como resultado de ello.

Recibir una explicación si se le niega la cobertura de su atención. Tiene derecho a
recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor ha rechazado atenderlo y a su
criterio debería hacerlo. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos que tomemos
una decisión de cobertura. El Capítulo 9 del presente folleto le informa cuáles son los
pasos a seguir para solicitar una decisión de cobertura al plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
142
Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que no
pueda tomar decisiones médicas por sí mismo
En ocasiones, las personas no pueden tomar decisiones médicas por sí mismas debido a
accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decidir qué sucederá si usted llegara a
encontrarse en una situación de ese tipo Esto significa que, si lo desea, usted puede:

Llenar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones médicas por usted si en algún momento no puede tomarlas por sí mismo.

Brindarles instrucciones escritas a sus médicos sobre la forma en que usted desea que
manejen su atención médica si no puede tomar las decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que puede usar para expresar sus deseos por adelantado en estas
situaciones se llaman “instrucciones anticipadas”. Existen distintos tipos de instrucciones
anticipadas y diferentes nombres que las designan. Los documentos denominados “testamento
vital” y “poder judicial para atención médica” son dos ejemplos de instrucciones anticipadas.
Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para expresar sus deseos, debe hacer lo siguiente:

Obtener el formulario. Si desea preparar una instrucción anticipada, debe obtener un
formulario por parte de su abogado, trabajador social o en ciertas tiendas de artículos para
oficina. En ocasiones, puede obtener formularios de instrucciones anticipadas en
organizaciones que brindan información sobre Medicare. Completar el formulario y
firmarlo. Más allá del lugar donde haya obtenido el formulario, tenga en cuenta que se
trata de un documento legal. Debería pensar en obtener la ayuda de un abogado para su
preparación.

Entregue copias a las personas indicadas. Debe entregarles una copia del formulario a
su médico y a la persona que menciona en el formulario como la que tomará las
decisiones en su lugar si usted no puede hacerlo. Quizás también desee entregar copias a
amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.
Si sabe con antelación el momento en que será hospitalizado y ha firmado una instrucción
anticipada, lleve una copia con usted al hospital.

Si es hospitalizado, se le preguntará si ha firmado una instrucción anticipada y si la trae
consigo.

Si no la ha firmado, el hospital posee formularios disponibles y se le preguntará si desea
hacerlo.
Recuerde que es su decisión completar una instrucción anticipada o no (incluido el hecho de
firmar una cuando se encuentra en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención
médica ni discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
143
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado una instrucción anticipada y a su criterio un médico o el hospital no han seguido
las indicaciones incluidas en ella, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York.
Sección 1.7
Tiene derecho a realizar quejas y a solicitarnos que volvamos
a considerar las decisiones que hayamos tomado
Si tiene algún problema o inquietud acerca de sus servicios o atención cubierta, el Capítulo 9 del
presente folleto le indica los pasos a seguir. Allí se brindan los detalles para tramitar todo tipo de
problemas y quejas.
Como se explica en ese capítulo 9, lo que debe hacer para resolver un problema o inquietud
depende de cada situación. Es posible que deba solicitarle a nuestro plan que tome una decisión
de cobertura para su caso, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de
cobertura, o puede presentar una queja. Cualquiera sea la opción que elija (solicitar una decisión
de cobertura, apelar o presentar una queja) es nuestra obligación tratarlo de manera justa.
Tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros
socios han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favor
llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si a su criterio lo hemos tratado de forma
injusta o no hemos respetado sus derechos?
Si se trata de un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si a su criterio no ha sido tratado de manera justa o no se han respetado sus derechos debido a su
raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad de origen,
debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos
al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local.
¿Si se trata de otra cosa?
Si a su criterio no ha sido tratado de manera justa o no se han respetado sus derechos, pero no se
trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema:

Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la tapa posterior del
presente folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud. Para obtener
detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del
Capítulo 2.

O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.9
144
Cómo obtener información sobre sus derechos
Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la tapa posterior del
presente folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud. Para obtener
detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del
Capítulo 2.

Usted puede contacto Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descarga la publicación “Sus
Derechos y Protecciones bajo Medicare”. (Esta publicación está disponible en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf).
o OO puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Tiene algunas responsabilidades como socio del plan
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación, se mencionan las cosas que debe hacer como socio del plan. Si tiene alguna
pregunta, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa del presente
folleto). Estamos aquí para ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtener
estos servicios cubiertos.. Utilice el presente folleto de Evidencia de Cobertura para
obtener información sobre lo que abarca la cobertura en su caso y las reglas que debe
seguir para acceder a sus servicios cubiertos.
o Los capítulos 3 y 4 brindan detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que
abarca la cobertura y lo que no, las reglas a seguir y lo que debe pagar.
o Los capítulos 5 y 6 brindan detalles sobre su cobertura para medicamentos
recetados de la Parte D.

Si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud o medicamentos recetados además de
nuestro plan, es su obligación comunicárnoslo. Para hacerlo, llame a Servicios al Socio
(los números telefónicos están en la contratapa del presente folleto).
o Estamos obligados a seguir reglas establecidas por Medicare y Medicaid para
garantizar que usted está usando toda su cobertura en combinación al recibir los
servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de
beneficios”, ya que involucra la coordinación de beneficios de salud y de
medicamentos que obtiene de nuestro plan, con el resto de los beneficios de
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
145
salud y de medicamentos disponibles para usted. Le ayudaremos a coordinar sus
beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios,
consulte la Sección 7 del Capítulo 1).

Comuníqueles a su médico y a otros proveedores de atención de salud que es socio de
nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan y su tarjeta de Medicaid siempre
que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

Para que sus médicos y los otros proveedores puedan ayudarle, bríndeles información,
hágales preguntas y lleve un registro de su atención médica.
o Para que sus médicos y el resto de sus proveedores le brinden la mejor atención
médica, obtenga la mayor cantidad de información posible sobre sus problemas de
salud y bríndeles la información que necesitan sobre su persona y su estado de
salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas entre usted y
sus médicos.
o Asegúrese de que sus médicos estén actualizados respecto a los medicamentos
que está tomando, incluidos medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos.
o Si tiene alguna pregunta, no dude en realizarla. Se supone que sus médicos y el
resto de sus proveedores de salud deben explicarle las cosas de tal manera que
usted pueda comprenderlas. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta
que le brindan, vuelva a preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros socios respeten los derechos del resto
de los pacientes. También esperamos que se comporte de manera tal que ayude al buen
funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.

Pague lo que debe.. Como socio del plan, es responsable de realizar estos pagos:
o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener Medicare Parte A y Medicare Parte
B. Para la mayoría de los socios de Fidelis Dual Advantage, Medicaid paga la
prima de la Parte A (si no califica automáticamente para ella) y la prima de la
Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar
pagando dichas primas para seguir siendo socio del plan.
o Para la mayoría de los medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su
parte del costo al obtener el medicamento. Esto será un copago (un monto fijo) O
coseguro (porcentaje del costo total) El Capítulo 4 le informa lo que usted debe
pagar por los servicios El Capítulo 6 le informa lo que usted debe pagar por sus
medicamentos recetados de la Parte D
o Si recibe algún servicio médico o medicamento no cubierto por nuestro plan ni
por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un
servicio o medicamento, puede apelar. Consulte el Capítulo 9 del presente
folleto para obtener información sobre la forma de presentar una
apelación.
o Si se le exige abonar una multa por inscripción tardía, deberá hacerlo para seguir
siendo socio del plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
146
o Si debe pagar un monto extra por la Parte D por tener un ingreso alto (como
indica su pago de impuesto) debe pagar un monto extra directamente al gobierno
para continuar siendo socio del plan

Si se muda, deberá comunicárnoslo. Si se va a mudar, es importante que nos lo
comunique inmediatamente. Llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en
la tapa posterior del presente folleto).
o Si se muda fuera del área de servicios de nuestro plan, no podrá seguir siendo
socio del plan. (El Capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Podemos
ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicios.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicios, de todos modos deberá
comunicárnoslo para que podamos mantener actualizado su registro de membresía
y sepamos cómo comunicarnos con usted.
o También es importante que llame al Seguro social o a la Junta de Jubilación para
Ferroviarios si se muda o cambia su dirección postal. (Encontrará los números
telefónicos y la información de contacto para Medicaid en la Sección 2 del
Capítulo 2 del presente folleto.)

Llame a Servicios al Socio para obtener ayuda si tiene alguna pregunta o inquietud.
También esperamos que nos comunique cualquier sugerencia que tenga para
mejorar nuestro plan.
o Los números telefónicos y los horarios de atención de Servicios al Socio se
encuentran en la contratapa del presente folleto.
o Para obtener más información sobre la forma de comunicarse con nosotros,
incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
147
Capitulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES ....................................................................................................... 150
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
Introducción .................................................................................... 150
Qué hacer si tiene un problema o una inquietud ......................................... 150
¿Qué sucede con los términos legales? ....................................................... 150
SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de organizaciones
gubernamentales que no tienen relación con nosotros ............. 151
Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 151
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para solucionar su problema, ¿a qué procesos debe
recurrir? .......................................................................................... 154
¿Debe usar el proceso para beneficios de Medicare o para beneficios de
Medicaid? .................................................................................................... 154
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE .............................. 155
SECCIÓN 4
Sección 4.1
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Sección 6
Sección 6.1
Sección 6.2
Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios
de Medicare ..................................................................................... 155
¿Debe recurrir al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O
debe usar el proceso para presentar quejas? ................................................ 155
Guía para conocer los aspectos básicos de las decisiones
de cobertura y las apelaciones ..................................................... 156
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:
consideraciones generales ........................................................................... 156
Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar
una apelación ............................................................................................... 157
¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación? ...... 158
Calidad de su atención médica Cómo solicitar una decisión
de cobertura o presentar una apelación ...................................... 159
Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener
cobertura para su atención médica o si desea que le reembolsemos
nuestra parte del costo de su atención ......................................................... 159
Paso a paso: presentar una queja Paso a paso: cómo solicitar una decisión
de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la
cobertura de atención médica que desea) .................................................... 161
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 6.3
Sección 6.4
Sección 6.5
Sección 7
Sección 7.1
Sección 7.2
Sección 7.3
Sección 7.4
Sección 7.5
Sección 7.6
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
Sección 8.3
Sección 8.4
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 9.2
148
Paso a paso: presentar una queja Cómo presentar una Apelación de Nivel
1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención
médica tomada por nuestro plan) ................................................................ 164
Paso a paso: Apelación de Nivel 2 .............................................................. 167
¿Qué sucede si nos solicita reembolsarle nuestra parte de una factura que
ha recibido por atención médica? ................................................................ 169
Cobertura de medicamentos con receta médica Parte D
Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación ......................................................................................... 171
Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener
un medicamento de la Parte D, o si desea que le efectuemos un reembolso
por un medicamento de la Parte D .............................................................. 171
¿Qué es una excepción? .............................................................................. 173
Aspectos importantes que debe saber para solicitar excepciones ............... 175
Paso a paso: Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluida una excepción ................................................................................ 176
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la
revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................ 179
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ............................. 182
Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más
prolongada si a su criterio el médico le otorga el alta
demasiado pronto .......................................................................... 184
Durante su hospitalización, recibirá un aviso escrito de Medicare donde
se le informarán sus derechos ...................................................................... 185
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital ............................................................................. 186
Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital ........................................................... 189
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de
Nivel 1? ....................................................................................................... 190
Cómo solicitarnos que continuemos la cobertura de ciertos
servicios médicos si a su criterio su cobertura finaliza
demasiado pronto .......................................................................... 194
Esta sección trata solo acerca de tres servicios: Atención médica
domiciliaria, atención en centros especializados de enfermería y servicios
de Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) 194
Le informaremos con antelación el momento en que finalizará su
cobertura ...................................................................................................... 194
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 9.3
Sección 9.4
Sección 9.5
149
Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo ............................. 195
Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo ............................. 198
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de
Nivel 1? ....................................................................................................... 199
SECCIÓN 10
Cómo presentar apelaciones de Nivel 3 y superiores................. 202
Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de servicios médicos ....... 202
Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de medicamentos de la
Parte D ......................................................................................................... 204
SECCIÓN 11
Sección 11.1
Sección 11.2
Sección 11.3
Sección 11.4
Sección 11.5
Cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes .... 205
¿Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de queja? .......... 205
El nombre formal para “realizar una queja” es “presentar un reclamo” ..... 207
Paso a paso: Una queja. ............................................................................... 208
También puede realizar quejas sobre la calidad de la atención en la
Organización de Mejoramiento de la Calidad ............................................. 209
También puede comunicarle a Medicare sobre su queja ............................. 209
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID ............................... 210
SECCIÓN 12
Cómo resolver problemas relacionados con sus beneficios
de Medicaid ..................................................................................... 210
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
150
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Qué hacer si tiene un problema o una inquietud
Este capítulo explica los procesos para manejar problemas e inquietudes. El proceso que usted
usará para manejar su problema depende de dos cosas:
1. Si su problema se refiere a beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si desea
ayuda para decidir si opta por el proceso de Medicare, el proceso de Medicaid o ambos,
comuníquese con Servicios al Socio.
2. El tipo de problema que tiene:
o Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso de decisiones de
cobertura y presentación de apelaciones.
o Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para realizar una queja.
Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar el manejo justo y pronto de sus
problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que tanto usted como
nosotros debemos respetar.
¿Cuál debe usar? La guía incluida en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado
para usted.
Sección 1.2
¿Qué sucede con los términos legales?
Existen términos técnicos legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos
que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la mayoría de
las personas y pueden ser difíciles de comprender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales con palabras
más sencillas en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente se
refiere a "realizar una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en
lugar de “determinación sobre la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización
de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También se usa la
menor cantidad de abreviaturas posible. También usa abreviaciones lo menos posible
Sin embargo, puede ser útil (y en ocasiones bastante importante) que usted sepa los términos
legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos debe usar le
ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa al tratar su problema, así como para obtener
la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos debe usar,
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
151
incluimos los términos legales al brindarle los detalles para resolver tipos de situaciones
específicas.
SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de organizaciones
gubernamentales que no tienen relación con
nosotros
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
En ocasiones, comenzar o llevar adelante el proceso para tratar un problema puede ser confuso.
Esto puede ser el caso especialmente si usted no se siente bien o sus energías son limitadas. En
otras oportunidades, es posible que usted no cuente con el conocimiento que necesita para dar el
próximo paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que desee
obtener ayuda o asesoramiento de personas no relacionadas con nosotros. Siempre puede
comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP). Este
programa gubernamental ha capacitado consejeros en todos los Estados. El programa no está
relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los consejeros de
este programa pueden ayudarle a comprender qué procesos debe usar para tratar su problema.
También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle asesoramiento
sobre los pasos a seguir.
Los servicios de los consejeros de SHIP son gratuitos. Encontrará los números telefónicos en la
Sección 3 del Capítulo 2 del presente folleto.
Medicare también puede brindarle ayuda e información
Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse
con Medicare. Estas son dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Medicaid puede brindarle ayuda e información
CONDADO
LLAME AL
ESCRIBA A
Albany
518-447-7492
Departamento de Servicios Sociales (DSS)
del Condado de Albany
162 Washington Avenue
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Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
152
Albany, NY 12210
Condado de
Allegany
585-268-9622
Broome
607-778-8850
Cattaraugus
716-373-8065
Chenango
607-337-1500
Columbia
518-828-9411/12
Cortland
607-753-5248
Delaware
607-746-2325
Dutchess
845-486-3000
Erie
716-858-8000
Greene
518-943-3200
Hamilton
518-648-6131
Herkimer
315-867-1291
Montgomery
518-853-4646
DSS del Condado de Allegany
7 Court Street
Belmont, NY 14813
DSS del Condado de Broome
36-42 Main Street
Binghamton, NY 13905
DSS del Condado de Cattaraugus
1701 Lincoln Avenue Suite 6010
Olean, NY 14760
DSS del Condado de Chenango
PO Box 590, Court Street
Norwich, NY 13815
DSS del Condado de Columbia
25 Railroad Avenue
PO Box 458
Hudson, NY 12534
DSS del Condado de Cortland
60 Central Avenue
Cortland, NY 13045
DSS del Condado de Delaware
111 Main Street
Delhi, NY 13753
DSS del Condado de Dutchess
60 Market Street
Poughkeepsie, NY 12601-3299
Condado de Erie
95 Franklin Street
Buffalo, NY 14202
DSS del Condado de Greene
411 Main Street
PO Box 528
Catskill, NY 12414-1716
Condado de Hamilton
PO Box 725, White Birch Lane
Indian Lake, NY 12842
Herkimer County DSS
301 North Washington Street, Suite 2110
Herkimer, NY 13350
DSS del Condado de Montgomery
County Office Building
PO Box 745
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
153
Fonda, NY 12068
NYC
718-557-1399
Bronx,
Kings,
Manhattan,
Queens,
Richmond
Nassau
Human Resources Administration
(Administración de Recursos Humanos)
516-227-7474
Niagara
716-439-7600
Oneida
315-798-5632
Onondaga
315-435-2928
Orange
845-291-4000
Oswego
315-963-5000
Putnam
845-225-7040
Rensselaer
518-270-3928
Rockland
845-364-3040
Schenectady
518-388-4470
DSS del Condado de Nassau
60 Charles Lindbergh Blvd.
Uniondale, New York 11553-3656
DSS del Condado de Niágara
20 East Avenue
PO Box 506
Lockport, NY 14095
DSS del Condado de Oneida
800 Park Avenue
Utica, NY 13501-2981
DSS del Condado de Onondaga
Onondaga County Civic Center
421 Montgomery Street
Syracuse, NY 13202-2923
DSS del Condado de Orange
Box Z, 11 Quarry Road
Goshen, New York 10924-0678
Oswego County DSS
100 Spring Street
PO Box 1320
México, NY 13114
Condado de Putnam:
110 Old Route Six Center
Carmel, New York 10512-2110
Rensselaer County DSS
1801 6th Avenue
Troy, NY 12180
DSS del Condado de Rockland
Building L
Sanatorium Road
Pomona, NY 10970
Schenectady County DSS
797 Broadway
Schenectady, NY 12305
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Suffolk
Sullivan
631-854-9700
Riverhead 631-852-3710
Hauppauge
631-853-8730
845-292-0100
Ulster
845-334-5000
Westchester
914-995-3333
Wyoming
585-786-8900
154
DSS del Condado de Suffolk
3085 Veterans Memorial Highway
Ronkonkoma, New York 11779-8900
DSS del Condado de Sullivan
P.O. Box 231
19 Community Lane
Liberty, New York 12754
Ulster County DSS
1061 Development Center
Kingston, NY 12401-1959
DSS del Condado de Westchester
White Plains District Office
85 Court Street
White Plains, NY 10601-4201
DSS del Condado de Wyoming
466 North Main Street
Warsaw, NY 14569
SECCIÓN 3
Para solucionar su problema, ¿a qué procesos debe
recurrir?
Sección 3.1
¿Debe usar el proceso para beneficios de Medicare o para
beneficios de Medicaid?
Debido a que tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, existen diferentes procesos a los
que puede recurrir para resolver su problema o reclamo. Para saber qué proceso utilizar, deberá
determinar si el problema está relacionado con beneficios de Medicare o de Medicaid. Si su
problema está relacionado con un beneficio cubierto por Medicare, debe utilizar el proceso de
Medicare. Si su problema está relacionado con un beneficio cubierto por Medicaid, debe utilizar
el proceso de Medicaid. Si desea ayuda para decidir si opta por el proceso de Medicare, el
proceso de Medicaid o ambos, comuníquese con Servicios al Socio.
Los procesos de Medicare y de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para
saber qué parte debe leer, use el cuadro a continuación.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
155
Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica,
COMIENCE AQUÍ
¿Su problema está relacionado con beneficios de Medicare o beneficios de Medicaid?
(Si desea ayuda para decidir si está relacionado con uno o con otro problema con Medicare
o Medicaid, comuníquese con Servicios al Socio). Los números telefónicos para
comunicarse con Servicios al Socio están en la contratapa del presente folleto.)
Mi problema está relacionado con beneficios de Medicare.
Consulte la siguiente sección de este capítulo: Sección 4, “Cómo resolver
problemas relacionados con sus beneficios de Medicare”.
Mi problema está relacionado con la cobertura de Medicaid
Pase a la Sección 12 de este capítulo: “Cómo resolver problemas
relacionados con sus beneficios de Medicaid”.
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Cómo resolver problemas relacionados con sus
beneficios de Medicare
Sección 4.1
¿Debe recurrir al proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se apliquen a
su situación. El cuadro a continuación le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo
para problemas o reclamos sobre beneficios cubiertos por Medicare.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
156
Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud sobre los
beneficios de Medicare, use el siguiente cuadro:
¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o con su cobertura?
(Esto incluye problemas para determinar si cierta atención médica o medicamentos
recetados están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y problemas relacionados
con el pago de atención médica o medicamentos recetados).
Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura.
Diríjase a la siguiente sección del presente capítulo, Sección 5, “Guía para
conocer los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las
apelaciones”.
No. Mi problema no está relacionado con beneficios o cobertura
Pase a la Sección 11 de este capítulo. «Cómo realizar una queja sobre la
calidad de servicio, tiempos de espera, servicio al cliente y otros aspectos»
SECCIÓN 5
Guía para conocer los aspectos básicos de las
decisiones de cobertura y las apelaciones
Sección 5.1
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar
apelaciones: consideraciones generales
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas
relacionados con sus beneficios y su cobertura, incluidos los problemas de pago. Este es el
proceso que debe usar para problemas tales como determinar si algo está cubierto o no y la
manera en que se cubre.
Cómo solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que realizamos sobre sus beneficios y su cobertura, o
sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una
decisión de cobertura siempre que decidimos lo que abarca su cobertura y cuánto debemos pagar.
Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted
siempre que le brinda atención médica o si lo deriva a un especialista. Usted también puede
comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura si su médico no sabe con
certeza si cubriremos un servicio médico particular o si se niega a brindarle atención médica que
a su criterio es necesaria. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes
de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
157
En algunos casos, podremos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o si
Medicare ya no lo cubre en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede
presentar una apelación.
Hacer una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura que a usted no le satisface, puede “apelarla”. Una
apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de
cobertura que hemos tomado.
Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para
determinar si hemos seguido apropiadamente todas las reglas. Su apelación pasa por las manos
de otros revisores, diferentes a los responsables de la decisión desfavorable original. Luego de
completar la revisión, le comunicamos nuestra decisión.
Si rechazamos de forma total o parcial su Apelación de Nivel 1, puede pasar a una Apelación
de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 está a cargo de una organización independiente que no
posee relación con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la
organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si este es el caso, se lo
comunicaremos. En otras situaciones, deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está
satisfecho con la decisión en la Apelación de Nivel 2, existe la posibilidad de continuar con
varios niveles más de apelación.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación
¿Desea obtener ayuda? A continuación le presentamos recursos que quizás desee usar si decide
solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la tapa posterior del
presente folleto).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga
relación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia para
Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico u otro proveedor pueden realizar la solicitud en su representación.
o Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una
Apelación de Nivel 1 en su representación. Si su apelación es negada al Nivel 1,
será llevada automáticamente a Nivel 2 Para solicitar cualquier apelación superior
al Nivel 2, su médico u otro proveedor deben ser nombrados como su
representante.
o Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una
Apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su representación. Para solicitar cualquier
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
158
apelación superior al Nivel 2, su médico u otro proveedor deben ser nombrados
como su representante.

Puede solicitarle a alguien que actúe en su representación. Si lo desea, puede nombrar
a una persona que actúe como su “representante” para solicitar decisiones de cobertura o
realizar apelaciones.
o Es posible que existan personas que ya posean la autorización legal para actuar
como su representante según la ley estatal.
o Si otra persona, además de su médico, apela nuestra decisión en su representación,
su apelación debe incluir el formulario de Nombramiento de Representante, donde
se autoriza a que esta persona lo represente. (Para obtener el formulario, llame a
Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa de este folleto) y
solicite el formulario “Nombramiento de Representante”. Nuestro formulario de
medicamentos también está disponible en nuestro sitio web en:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web o
en http://www.fideliscare.org/enus/products/medicareadvantageanddualadvantage/importantmedicareinformation
/plangrievance,coveragedeterminationandappealsinformation.aspx.) Aunque
podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos
completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el
formulario dentro de los 44 días posteriores a la recepción de su solicitud de
apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre ella), la enviaremos a la
Organización de Revisión Independiente para que sea rechazada. Si esto sucede, le
enviaremos una notificación por escrito explicándole su derecho de ser enviado a
una Organización de revisión independiente para revisar nuestra decisión.

También tiene derecho a contratar un abogado para que actúe como su
representante. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de uno
en el Colegio de Abogados local u otro servicio de referencias. También existen
grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos indicados.
Sin embargo, no es obligatorio que contrate un abogado para solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o apelar una decisión.
Sección 5.3
¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su
situación?
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y
apelaciones. Debido a que cada situación tiene reglas y plazos diferentes, brindamos los detalles
para cada una de ellas en una sección distinta:

Consulte la Sección 6 de este capítulo. “Su atención médica: Cómo solicitar una

Consulte la Sección 7 de este capítulo. “Sus medicamentos recetados de la Parte D:
decisión de cobertura o presentar una apelación”
Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

Consulte la Sección 8 de este capítulo. Cómo solicitarnos la cobertura de una

Consulte la Sección 9 de este capítulo. “Cómo solicitarnos que continuemos la
159
hospitalización más prolongada si a su criterio el médico le otorga el alta demasiado
pronto
cobertura de ciertos servicios médicos si a su criterio su cobertura finaliza demasiado
pronto” (Solo aplica a los siguientes servicios: atención médica domiciliaria, atención
en centro especializado de enfermería y servicios de Centros de Rehabilitación Integral
de Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés))
Si no sabe con certeza qué sección utilizar, llame a Servicios al Socio (los números
telefónicos están en la contratapa del presente folleto). También puede obtener ayuda o
información de organizaciones gubernamentales, tal como su Programa Estatal de Asistencia
para Seguros de Salud (la Sección 3 del Capítulo 2 del presente folleto incluye los números
telefónicos de este programa).
Sección 6
pregunta
Calidad de su atención médica Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía básica para tomar decisiones
de cobertura y apelaciones Si no la ha leído, quizás le convenga hacerlo
antes de comenzar con esta sección.
Sección 6.1
Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas
para obtener cobertura para su atención médica o si desea
que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención
Esta sección trata sobre sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se
describen en el Capítulo 4 del presente folleto: Cuadro de Beneficios (qué está cubierto). Tabla
de Beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar) En términos simples, por lo general nos
referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en
lugar de repetir “atención médica, o tratamientos, o servicios” en cada oportunidad.
Esta sección le indica qué hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones:
1. No recibe algún tipo de atención médica que desea y a su criterio está cubierta por el plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea
que usted reciba y a su criterio esa atención está cubierta por el plan.
3. Ha recibido atención médica o servicios que a su criterio están cubiertos por el plan, pero
nos hemos negado a pagarlos.
4. Ha recibido y pagado por atención médica o servicios que a su criterio están cubiertos por
el plan y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por ellos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
160
5. Se le comunica que la cobertura de algún tipo de atención médica que ha estado
recibiendo (y que nosotros hemos aprobado en el pasado) se reducirá o se interrumpirá, y
a su criterio reducir o detener esta atención podría traer consecuencias adversas para su
salud.

NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es por atención hospitalaria,
atención médica domiciliaria, atención en un centro especializado de
enfermería o servicios de Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes
Ambulatorios (CORF), debe leer una sección distinta de este capítulo, ya que se
aplican reglas especiales para estos tipos de atención. A continuación, le
detallamos qué documentación debe consultar en estas situaciones:
o Capítulo 9, sección 8: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización
más prolongada si a su criterio el médico le otorga el alta demasiado pronto
o Capítulo 9, sección 9: Cómo solicitarnos que continuemos la cobertura de
ciertos servicios médicos si a su criterio su cobertura finaliza demasiado pronto
Esta sección trata solo sobre tres servicios: atención médica domiciliaria,
atención en centros especializados de enfermería y servicios de Centros de
Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF).

En el caso de todas las demás situaciones que involucran que le comuniquen que la
atención médica que recibe se interrumpirá, use esta sección (Sección 6) como guía
para conocer los pasos a seguir.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si se encuentra en esa
situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea averiguar si cubriremos la
atención médica o los servicios que
desea?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de
cobertura para su caso.
Consulte la próxima sección de este capítulo,
Sección 6.2.
¿Ya le hemos comunicado que no
cubriremos o pagaremos un servicio
médico de la forma en que usted desea
que sea cubierto o pagado?
Puede presentar una apelación (Esto significa que
nos solicita reconsiderar nuestra decisión).
Pase a la Sección 6.3 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos el reembolso de la
atención médica o los servicios que ya ha
recibido y pagado?
Puede enviarnos la factura.
Pase a la Sección 6.5 de este capítulo.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 6.2
161
Paso a paso: presentar una queja Paso a paso: cómo solicitar
una decisión de cobertura
(cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la
cobertura de atención médica que desea)
Términos Legales
Cuando una decisión de cobertura
involucra su atención médica, se denomina
“determinación de la organización”.
Paso 1. Le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la
atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida,
debe solicitarnos una “decisión rápida”.
Términos Legales
La “decisión rápida de cobertura” también
se denomina “determinación expedita”.
Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que
brindemos la cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su
representante pueden hacerlo.

Para obtener detalles de cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del
Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando
solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica y cuidados de
medicamentos recetados de Parte D.
Por lo general, usamos los plazos estándar para tomar nuestra decisión
Para comunicarle nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar”, a menos que hayamos
acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que conocerá nuestra
respuesta dentro de los 14 días siguientes a la recepción de su solicitud.

Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si nos
solicita más tiempo, o si necesitamos información (como registros médicos) que
pueda beneficiarlo. Si decidimos tomarnos días adicionales para comunicarle la
decisión, se lo informaremos por escrito.

Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted presenta
una queja rápida, debemos responder a ella en un lapso de 24 horas. (El proceso
para presentar una queja es distinto al proceso de decisiones de cobertura y
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
162
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas,
incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, puede solicitarnos una “decisión rápida”

Una decisión rápida significa que será respondida en un lapso de 72 horas.
o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días adicionales si descubrimos
que falta información que podría beneficiarlo, o si necesita tiempo para
entregarnos información para que podamos analizarla. Si decidimos
tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. (Para
obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las
quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo). Lo llamaremos
apenas tomemos la decisión.

Para pedir una decisiónrápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede pedir una decisiónrápida solo si solicita cobertura para atención
médica que aún no ha recibido. (No puede pedir una decisiónrápida si su
solicitud está relacionada con el pago de atención médica que ya ha
recibido).
o Puede pedir una decisiónrápida solo si el uso de los plazos estándar puede
causar daños graves a su salud o incapacitarlo.

Si su médico le comunica que su salud requiere una decisiónrápida”, se le
otorgaremos automáticamente dicha decisión rápida

Si solicita una decisión decisión por su cuenta, sin el apoyo de su médico,
decidiremos si su salud lo amerita tomar una decisiónrápida
o Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una
decisión rápida, le enviaremos una carta para comunicárselo (y utilizaremos
los plazos estándar en su lugar).
o Esta carta también le explicará que en caso de que su médico solicite la
decisión rápida, le otorgaremos automáticamente. una decisiónrápida
o La carta también incluirá información sobre cómo presentar una “queja rápida”
sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión estándar en lugar de la
decisión decisiónrápida solicitada. (Para obtener más información sobre el
proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección
11 de este capítulo).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
163
Paso 2. Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le
brindamos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

Por lo general, en el caso de unadecisión rápida, le comunicaremos nuestra respuesta
en 72 horas.
o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario
adicionales bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales
para comunicarle la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted
presenta una queja rápida, debemos responder a ella en un lapso de 24 horas.
(Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas
las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
o Si no le brindamos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si existe un
periodo de tiempo extendido al finalizar ese lapso), usted tiene derecho a
presentar una apelación. La Sección 6.3 a continuación le explica cómo hacerlo.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica acordada en las 72 horas
siguientes a la recepción de su solicitud. Si el tiempo necesario para tomar nuestra
decisión se ha extendido, debemos proporcionar la cobertura al final de ese período
extendido.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le
enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra
decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”

Por lo general, en el caso de una decisión estándar, le brindaremos nuestra respuesta
dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud.
o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“un periodo de tiempo
extendido”) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales
para comunicarle la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted
presenta una queja rápida, debemos responder a ella en un lapso de 24 horas.
(Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas
las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
o Si no le brindamos nuestra respuesta en un lapso de 14 días (o si existe un
periodo de tiempo extendido al finalizar ese lapso), usted tiene derecho a
presentar una apelación. La Sección 6.3 a continuación le explica cómo hacerlo.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
164

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura acordada en los 14 días siguientes a la recepción
de su solicitud. Si el tiempo necesario para tomar nuestra decisión se ha extendido,
debemos proporcionar la cobertura al final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra
decisión.
Paso 3. Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, debe decidir
si desea presentar una apelación.

Si nos negamos, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos (e incluso
cambiemos) nuestra decisión a través de una apelación. Una apelación es otro intento
para obtener la cobertura de atención médica que desea.

Si decide presentar una apelación, significa que ingresará al Nivel 1 del proceso de
apelaciones (consulte la Sección 6.3 a continuación).
Sección 6.3
Paso a paso: presentar una queja Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de
atención médica tomada por nuestro plan)
Términos Legales
Una apelación al plan sobre una decisión
de cobertura de atención médica se
denomina una “reconsideración” del plan.
Paso 1. Debe comunicarse con nosotros para presentar su apelación. Si su salud
requiere una pronta respuesta, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer

Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben
comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre la forma de comunicarse
con nosotros para cualquier aspecto relacionado con su apelación, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con
nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito a través de una
solicitud firmada. Para solicitar una apelación, también puede llamarnos al
número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse
con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
165

Si otra persona, además de su médico, apela nuestra decisión en su representación, su
apelación debe incluir el formulario de Nombramiento de Representante, donde se
autoriza a que esta persona lo represente. (Para obtener el formulario, llame a
Servicios al Socio y solicite el formulario “Nombramiento de Representante”. Nuestro
formulario de medicamentos también está disponible en nuestro sitio web
en:http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web
en http://www.fideliscare.org/enus/products/medicareadvantageanddualadvantage/importantmedicareinformation/p
langrievance,coveragedeterminationandappealsinformation.aspx.)

Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos
completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el
formulario dentro de los 44 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación
(nuestro plazo para tomar una decisión sobre ella), la enviaremos a la Organización de
Revisión Independiente para que sea rechazada. Si esto sucede, le enviaremos una
notificación por escrito explicándole su derecho de ser enviado a una Organización de
revisión independiente para revisar nuestra decisión.Si solicita una apelación
rápida, hágalo por escrito o llámenos al número telefónico que aparece en la
Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una
apelación sobre su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario
posteriores a la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para
comunicarle nuestra respuesta a su solicitud para una decisión de cobertura. Si no
cumple el plazo y tiene motivos valederos para hacerlo, es posible que le
otorguemos más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de motivos
valederos para no cumplir el plazo son: una enfermedad grave que le impidió
comunicarse con nosotros, o que le hayamos brindado información incorrecta o
incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión
médica y agregar más información para sustentar su apelación.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación.
o Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para
sustentar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacer una solicitud
llamándonos)
Términos Legales
La “apelación rápida” también se
denomina “reconsideración expedita”.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
166

Si está apelando la decisión que tomamos sobre una cobertura por atención médica
que aún no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una
“apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los existentes
para obtener una “decisión rápida” Para solicitar la apelación rápida, siga las
instrucciones para solicitar una “decisiónrápida. (Estas instrucciones se encuentran en
una parte anterior de esta sección).

Si su médico nos comunica que su salud requiere una “apelación rápida”, se la
otorgaremos.
Paso 2. Consideraremos su apelación y le brindaremos nuestra respuesta.

Al revisar su apelación, analizaremos nuevamente y con sumo cuidado toda la
información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Nuestro
análisis determinará si seguimos todas las reglas al rechazar su solicitud.

Si es necesario, recolectaremos más información. Es posible que nos comuniquemos
con usted o con su médico para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”

Al utilizar los plazos rápidos, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de las 72
horas posteriores a la recepción de su apelación. Le daremos nuestra respuesta
antes si su estado de salud así lo requiere.
o Sin embargo, si nos solicita más tiempo, o si necesitamos recolectar más
información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días
calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para
comunicarle la decisión, se lo informaremos por escrito.
o Si no le brindamos una respuesta dentro de 72 horas (o al final del periodo de
tiempo extendido, si nos tomamos días adicionales), estamos obligados o enviar
automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisado por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le
daremos información sobre esta organización y le explicaremos qué sucede en
el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas
siguientes a la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos
enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente
para una apelación de Nivel 2.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
167
Plazos para una apelación “estándar”

Si usamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 30
días calendario posteriores a la recepción de su apelación, si esta se refiere a la
cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le comunicaremos nuestra decisión
antes si su estado de salud así lo requiere.
o Sin embargo, si nos solicita más tiempo, o si necesitamos recolectar más
información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días
calendario adicionales.
o Si cree que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos este plazo extra. Cuando usted
presenta una queja rápida, debemos responder a ella en un lapso de 24 horas.
(Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas
las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
o Si no le brindamos una respuesta en el plazo mencionado (o al final del periodo
de tiempo extendido, si nos tomamos días adicionales), estamos obligados o
enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado
por una organización externa. Más adelante en esta sección, le brindaremos
información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede
en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada en los 30 días siguientes a
la recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos
enviado automáticamente su apelación a una Organización de Revisión Independiente
para una apelación de Nivel 2.
Paso 3. Si nuestro plan rechaza de forma total o parcial su apelación, su caso se
enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para garantizar que hemos seguido todas las reglas al rechazar su apelación rápida,
estamos obligados a enviar su apelación a una “Organización de Revisión
Independiente”.. Al hacerlo, significa que su apelación ingresará en el nivel
siguiente del proceso de apelaciones, es decir el Nivel 2.
Sección 6.4
Paso a paso: Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
168
Términos Legales
El nombre de la “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente (IRE, por sus
siglas en inglés). (Esto en ocasiones se
denomina “IRE.”
Paso 1. La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente, es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y
tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida
por Medicare para hacerse cargo del rol de Organización de Revisión Independiente.
Medicare supervisa su trabajo.

Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información
se llama el “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su
expediente del caso. Usted tiene derecho de darle información a la Organización de
Revisión Independiente para sustentar su apelación.

Los revisores que trabajan en ella analizarán en profundidad toda la información
relacionada con su apelación.
Si le han otorgado una apelación “rápida” en el Nivel 1, también se le otorgará una en el
Nivel 2

Si le han otorgado una apelación rápida para nuestro plan en el Nivel 1, recibirá una
automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe brindarle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción
de su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recolectar más
información que puede beneficiarlo, esto puede tomar hasta 14 días calendario
adicionales.
Si le han otorgado una apelación “estándar” en el Nivel 1, también se le otorgará una en
el Nivel 2

Si le han otorgado una apelación estándar para nuestro plan en el Nivel 1, recibirá una
automáticamente en el Nivel 2. La organización de revisión debe brindarle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 30 días posteriores a la recepción
de su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recolectar más
información que puede beneficiarlo, esto puede tomar hasta 14 días calendario
adicionales.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
169
Paso 2. La Organización de Revisión Independiente le brinda su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y le
explicará sus motivos.

Si la organización de revisión acepta de forma total o parcial lo que ha
solicitado, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un lapso de 72
horas o brindar el servicio en los 14 días calendario posteriores a la recepción de la
decisión por parte de la organización de revisión.

Si esta organización rechaza de forma total o parcial su apelación, significa que
aceptan la decisión de nuestro plan en cuanto a que su solicitud de cobertura de
atención médica (o parte de ella) no debe aprobarse. (Esto se denomina “respaldar la
decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”). También se denomina
“rechazar su apelación”).
o Hay un cierto valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el
proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación
en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que
solicita debe llegar a un determinado monto mínimo. Si el valor en dólares
que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo que
significa que la decisión del Nivel 2 será definitiva. El aviso que recibe de la
de Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares que
debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3. Si su caso cumple los requisitos, debe decidir si desea llevar adelante su
apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (para
un total de cinco niveles de apelaciones).

Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y
presentar una tercera apelación. Los detalles sobre la forma de presentarla se
encuentran en el aviso por escrito que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

Un juez contencioso-administrativo maneja la Apelación de Nivel 3. La Sección 10 de
este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 6.5
¿Qué sucede si nos solicita reembolsarle nuestra parte de una
factura que ha recibido por atención médica?
Si desea solicitarnos un pago por atención médica, le conviene comenzar por la lectura del
Capítulo 7 del presente folleto: Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una
factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos El Capítulo 7 describe
las situaciones en las cuales posiblemente deba solicitar un reembolso o pagar una factura que ha
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
170
recibido de un proveedor. También le informa cómo enviarnos la documentación mediante la
cual se nos reclama el pago.
Solicitar un reembolso es solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura
Si nos envía la documentación para solicitarnos un reembolso, nos está solicitando que
tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de
cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura,
determinaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el
Capítulo 4: Cuadro de beneficios [qué está cubierto]). Tabla de Beneficios (qué está cubierto y
qué debe pagar) También determinaremos si siguió todas las reglas para usar su cobertura de
atención médica (estas reglas se explican en el Capítulo 3 del presente folleto: Uso de la
cobertura del plan para sus servicios médicos). Uso de la cobertura del plan para sus servicios
médicos).
Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos
el pago de la parte que nos corresponde del costo de su atención médica dentro de los 60
días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. O, en caso de que no haya
pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente a su proveedor. (Enviar el
pago es lo mismo que responder de manera afirmativa a su solicitud de una decisión de
cobertura).

Si la atención médica no está cubierta, o si no siguió todas las reglas, no le enviaremos el
pago. En su lugar, le enviaremos una carta donde explicamos en detalle que no pagaremos
los servicios y nuestros motivos para no hacerlo. (Rechazar su solicitud de pago es lo
mismo que responder de manera negativa a su solicitud de decisión de cobertura).
¿Qué sucede si usted solicita un pago y nos negamos a realizarlo?
Si no acepta nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Al
apelar, estará solicitándonos que modifiquemos la decisión de cobertura tomada al rechazar su
solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso para apelaciones que se describe en la parte
5.3 de esta sección. Consulte esta parte para acceder a las instrucciones paso a paso. Al seguir
estas instrucciones, tenga en cuenta que:

Si presenta una apelación para recibir un reembolso, debemos brindarle nuestra
respuesta dentro de los 60 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. (Si
nos solicita un reembolso por atención médica que ya ha recibido y pagado, no se le
permitirá presentar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el
pago, debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor en un lapso de 30 días
calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
171
apelación luego de Nivel 2, debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor en
un lapso de 60 días calendario.
Sección 7
pregunta
Cobertura de medicamentos con receta médica Parte
D Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía básica para tomar decisiones
de cobertura y apelaciones Si no la ha leído, quizás le convenga hacerlo
antes de comenzar con esta sección.
Sección 7.1
Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas
para obtener un medicamento de la Parte D, o si desea que le
efectuemos un reembolso por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como socio de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
recetados para pacientes ambulatorios. Por favor, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan. Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médica aceptada.
(Una A “indicación médica aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Food and
Drug Administration [Administración de Drogas y Alimentos] o respaldado por cierta
documentación de referencia. Consulte el Capítulo 5 Sección 3 para obtener más información
sobre las indicaciones médicas aceptadas).

Esta sección trata solamente de sus medicamentos de la Parte D. En términos
simples, por lo general decimos “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de
repetir “medicamento recetados cubierto para paciente ambulatorio” o “medicamento de
la Parte D” en cada oportunidad.

Para obtener detalles y saber qué queremos decir al referirnos a los medicamentos de la
Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de
cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan
para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que pagará por sus
medicamentos recetados de la Parte D).
Decisiones y apelaciones de cobertura de la Parte D
Según se analizó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus
medicamentos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
172
Términos Legales
Una decisión de cobertura inicial sobre sus
medicamentos de la Parte D se llama una
“determinación de cobertura”.
A continuación, algunos ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarnos sobre sus
medicamentos de la Parte D:

Puede solicitarnos realizar una excepción, entre ellas:
o Solicitarnos la cobertura de un medicamento de la Parte D que no esté incluido en
la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
o Solicitarnos que desestimemos una restricción en la cobertura del plan por un
medicamento (como los límites en la cantidad de un medicamento que puede
obtener)
o Solicitarnos el pago de un monto de costos compartidos menor para un
medicamento no preferido cubierto

Puede preguntarnos si un medicamento está cubierto en su caso y si cumple los requisitos
de cobertura. (Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Formulario) pero se requiere nuestra aprobación antes de cubrirlo en su caso).
o Tenga en cuenta que: Tenga en cuenta: Si su farmacia le informa que su receta no
puede surtirse de acuerdo a lo expresado en ella, recibirá un aviso por escrito en el
cual se explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de
cobertura.

Nos solicita el pago de un medicamento recetado que ya ha comprado. Esta es una
solicitud para que tomemos una decisión de cobertura sobre un pago.
Si no acepta la decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación.
Use el siguiente cuadro para ayudarle a determinar qué parte incluye la información para su
situación:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
173
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si se encuentra en esa situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no está
incluido en nuestra Lista de
Medicamentos o necesita que
desestimemos una regla o restricción de
un medicamento cubierto?
Puede solicitarnos que realicemos una excepción.
(Este es un tipo de decisión de cobertura).
Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.
¿Desea que cubramos un medicamento
de nuestra Lista de Medicamentos que a
su criterio cumple con todas las reglas o
restricciones del plan (tal como obtener
la aprobación por adelantado) para el
medicamento que necesita?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de
cobertura.
Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos el reembolso de un
medicamento que ya ha recibido y
pagado?
Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de
decisión de cobertura).
Pase a la Sección 7.4 de este capítulo.
¿Ya le hemos comunicado que no
cubriremos o pagaremos un
medicamento de la forma en que usted
desea que sea cubierto o pagado?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos
solicita reconsiderar nuestra decisión).
Pase a la Sección 7.5 de este capítulo.
Sección 7.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea, puede solicitarnos que
realicemos una “excepción”. Una excepción es un tipo de determinación sobre la cobertura. Igual
que otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud y no accedemos a la
excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que le receta deberán explicar los
motivos médicos por los cuales necesita que se apruebe la excepción. En ese caso,
consideraremos su solicitud. A continuación, tres ejemplos de excepciones que usted, su médico
u otra persona que le receta puede solicitarnos:
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
174
1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario). (La llamamos “Lista de Medicamentos” en su
forma abreviada).
Términos Legales
Solicitar la cobertura de un medicamento
que no está incluido en la Lista de
Medicamentos en ocasiones se denomina
solicitar una “excepción del formulario”.

Si aceptamos realizar una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en
la Lista de Medicamentos, deberá pagar el monto de costos compartidos que
corresponde a todos nuestros medicamentos. No puede solicitar una excepción para el
monto de copago o coseguro que le requerimos pagar por el medicamento.
2. Eliminar la restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen
reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5
y busque la Sección 4).
Términos Legales
Solicitar la eliminación de una restricción
de cobertura para un medicamento, se
denomina en ocasiones solicitar una
“excepción de formulario”.

Las reglas y restricciones adicionales de cobertura para ciertos medicamentos
incluyen:
o La obligación de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
o Obtener la aprobación del plan por adelantado para que podamos aceptar
cubrir un medicamento para usted. (En ocasiones, a esto se le conoce como
“autorización previa”).
o La obligación de intentar con un medicamento diferente en primer lugar antes
de que aceptemos cubrir el medicamento que nos solicita. (En ocasiones, esto
se denomina “terapia escalonada”).
o Límites de cantidad En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones
en la cantidad de dicho medicamento que puede obtener.

Si aceptamos realizar una excepción y desestimamos una restricción en su caso,
puede solicitarnos una excepción para el monto de copago o coseguro que le
requerimos pagar por el medicamento.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
175
3. Cómo cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costos compartidos
más bajo. Cada uno de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos se
encuentra en uno de cinco (5) niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más
bajo es el nivel de costos compartidos, menos pagará por su parte del costo del
medicamento.
Términos Legales
Solicitar el pago de un precio preferido
más bajo por un medicamento no preferido
cubierto, se denomina en ocasiones
solicitar una “excepción de
categorización”.

Si su medicamento está incluido en nuestro nivel de medicamentos de marca (nivel 4)
no preferida o de especialidades, puede pedirnos que lo cubramos según el monto de
costo compartido que aplica a los medicamentos que están en el nivel (nivel 3) de
medicamentos de marca preferida. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel
de medicamentos de genérico (nivel 2) no preferida puede pedirnos que lo cubramos
según el monto de costo compartido que aplica a los medicamentos que están en el
nivel (nivel 1) de medicamentos genéricos preferidos. Esto haría disminuir su parte
del costo del medicamento.
Sección 7.3
Aspectos importantes que debe saber para solicitar
excepciones
Su médico debe comunicarnos los motivos médicos
Su médico u otra persona que le recete deben enviarnos una declaración donde se expliquen los
motivos médicos por los que se solicita una excepción. Para obtener una decisión más rápida,
incluya esta información médica de su médico o de otra persona que le recete al solicitar la
excepción.
Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
determinada condición. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos
“alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera igual de efectivo que el medicamento que
nos solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no
aprobamos su solicitud para que realicemos una excepción.
Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aceptamos su solicitud para que realicemos una excepción, normalmente nuestra
aprobación es válida hasta el final del año del plan. Esto es válido siempre que su médico
continúe recetándole el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y
efectivo para tratar su condición.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

176
Si rechazamos su solicitud para que realicemos una excepción, puede solicitar que
revisemos nuestra decisión mediante una apelación. La Sección 7.5 le indica cómo
presentar una apelación si rechazamos su solicitud.
La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Sección 7.4
Paso a paso: Paso a paso: cómo solicitar una decisión de
cobertura, incluida una excepción
Paso 1. Nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los
medicamentos o pagos que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida,
debe solicitarnos una “decisión rápida”. (No puede pedir una decisión rápida”.si
solicita que le reembolsemos un monto por un medicamento que ya ha
comprado).
Qué debe hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. En primer lugar, debe llamar,
escribir o enviar por fax su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra
persona que le recete) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de
decisión de cobertura a través de nuestro sitio en internet. Para obtener los detalles,
consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo
comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus
medicamentos de la Parte D. Si solicita que le reembolsemos el costo de un
medicamento, consulte la sección llamada Dónde enviarnos una solicitud para el
pago de nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que haya
recibido.

Usted, su médico u otra persona que lo represente pueden solicitar una decisión
de cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo dar permiso por escrito
para que otra persona actúe como su representante. También puede optar por un
abogado para que sea su representante.

Si desea solicitarnos un reembolso por un medicamento, le conviene comenzar
leyendo el Capítulo 7 del presente folleto: Cómo solicitarnos el pago de la parte
que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales usted
puede solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos la
documentación para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un
medicamento que usted ha pagado.

Si solicita una excepción, debe proveer «informe médico» Su médico u otra
persona que le recete deben brindarnos los motivos médicos para la excepción del
medicamento que está solicitando. (Llamamos a esto “informe médico”). Su
médico u otra persona que le recete puede enviárnoslo por fax o por correo. O
bien, su médico u otra persona que le recete pueden comunicarse con nosotros por
teléfono y luego enviarnos por fax o por correo un informe escrito en caso de que
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
177
sea necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre
la forma de solicitar excepciones.

Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud al Planilla
de Solicitud de Determinación del modelo de Cobertura o nuestra planilla de plan
disponible en nuestro sitio web.
Si su salud lo requiere, puede solicitarnos una “decisión rápida”
Términos Legales
La “decisión rápida” también se denomina
“determinación expedita de cobertura”.

Para comunicarle nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar”, a menos que
hayamos acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que
conocerá nuestra respuesta dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de la
declaración del médico. Una decisiónrápida significa que será respondida en un
lapso de 24 horas.

Para pedir una decisiónrápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede pedir una decisión rápida solo si solicita cobertura para un medicamento
que aún no ha recibido. (No puede pedir una decisiónrápida si solicita que le
reembolsemos un monto por un medicamento que ya ha comprado).
o Puede pedir una decisiónrápida solo si el uso de los plazos estándar puede
causar daños graves a su salud o incapacitarlo.

Si su médico u otra persona que le receta le comunican que su salud requiere
una “decisiónrápida, le otorgaremos automáticamente una “decisiónrápida

Si solicita una decisiónrápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otra
persona que le receta), decidiremos si su salud lo amerita una decisión rápida
o Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una
decisión rápida, le enviaremos una carta para comunicárselo (y utilizaremos
los plazos estándar en su lugar).
o Esta carta también le explicará que en caso de que su médico u otra persona
que le receta solicite la decisiónrápida, le otorgaremos automáticamente la
decisiónrápida.
o La carta también incluirá información sobre cómo presentar una queja sobre
nuestra decisión de otorgarle una decisiónestándar en lugar de la decisión
rápida solicitada. Le indicará de qué manera presentar una queja "rápida”, lo
que significa que debemos responderle en 24 horas. (El proceso para presentar
una queja es distinto al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para
obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las
quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
178
Paso 2. Consideraremos su solicitud y le daremos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un lapso
de 24 horas.
o Por lo general, esto significa dentro de las 24 horas después de recibir su
solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las
24 horas posteriores a la recepción del informe médico que respalda su
solicitud. Le brindaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud así lo
requiere.
o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2
del proceso de apelaciones, donde será analizada por una organización externa
independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre
esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en una Apelación de
Nivel 2.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud,
debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 24 horas siguientes a la
recepción de su solicitud o del informe médico que la respalda.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le
enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra
decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no ha
recibido

Si utilizamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta en un lapso
de 72 horas.
o Por lo general, esto significa dentro de las 72 horas después de recibir su
solicitud. Si solicita una excepción, le brindaremos nuestra respuesta dentro
de las 72 horas posteriores a la recepción del informe médico que respalda su
solicitud. Le brindaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud así lo
requiere.
o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2
del proceso de apelaciones, donde será analizada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información
sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en una
Apelación de Nivel 2.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud:
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
acordada dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o del
informe médico que la respalda.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

179
Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos
una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya
ha comprado

Debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la
recepción de su solicitud.
o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones, donde será analizada por una organización independiente.
Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización
de revisión y le explicaremos qué sucede en una Apelación de Nivel 2.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud, también
estamos obligados a realizarle el reembolso dentro de los 14 días calendario posteriores a
la recepción de su solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud, le enviaremos
una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra decisión.
Paso 3. Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted debe decidir si desea
presentar una apelación.

Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar una apelación. Esto significa
que nos estará solicitando que reconsideremos (y posiblemente modifiquemos) la
decisión que hemos tomado.
Sección 7.5
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura
tomada por nuestro plan)
Términos Legales
Una apelación al plan sobre una decisión
de cobertura de un medicamento de la Parte
D se denomina una “redeterminación”
del plan.
Paso 1. Debe comunicarse con nosotros para presentar su Apelación de Nivel 1.
Si su salud requiere una pronta respuesta, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante, su médico u otra persona
que le receta) debe comunicarse con nosotros.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
180
o Para obtener detalles sobre la forma de comunicarse con nosotros por
teléfono, fax o correo por cualquier motivo relacionado con su apelación,
consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo
comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus
medicamentos recetados de Parte D.

Para solicitar una apelación, puede enviarnos una solicitud escrita o también
llamarnos al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo
comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus
medicamentos recetados de Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o puede llamarnos
al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo
comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus
medicamentos recetados de Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud
presentada en la Planilla de Solicitud de Determinación del Modelo de Cobertura
CMS, disponible en nuestro sitio web.
También puede presentar una solicitud electrónica a través del siguiente sitio
web: http://www.fideliscare.org/apps/medicareDrugDetermination/

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario
posteriores a la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para
comunicarle nuestra respuesta a su solicitud para una decisión de cobertura. Si no
cumple el plazo y tiene motivos valederos para hacerlo, es posible que le
otorguemos más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de motivos
valederos para no cumplir el plazo son: una enfermedad grave que le impidió
comunicarse con nosotros, o que le hayamos brindado información incorrecta o
incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más
información.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación. Si lo desea, usted, su médico u otra persona que le receta pueden
brindarnos información adicional para sustentar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
Términos Legales
La “apelación rápida” también se denomina
“redeterminación expedita”.

Si apela una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento que aún no ha
recibido, usted, su médico u otra persona que le receta deberán decidir si necesita una
“apelación rápida”.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

181
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los
existentes para obtener una “decisión rápida” en la Sección 7.4 de este capítulo.
Paso 2. Consideraremos su apelación y le brindaremos nuestra respuesta.

Al analizar su apelación, nuestro plan revisará nuevamente y en profundidad toda la
información sobre su solicitud de cobertura. Nuestro análisis determinará si seguimos
todas las reglas al rechazar su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted,
su médico u otra persona que le receta para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”

Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de 72
horas después de que recibamos su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si
su estado de salud así lo requiere.
o Si no le brindamos una respuesta dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar
su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizado por una
Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le
brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos
qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud,
debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la
recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra
decisión y cómo apelarla.
Plazos para una apelación “estándar”

Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7
días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Le brindaremos nuestra
decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo
requiere. Si a su criterio su estado de salud lo requiere, debe solicitar una apelación
“rápida”.
o Si no tomamos una decisión dentro de 7 días calendario, estamos obligados a
enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizado
por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección,
le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le
explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial para su solicitud:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
acordada lo antes posible en la medida que lo requiera su salud, pero a más
tardar en 7 días calendario desde la recepción de su apelación.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
182
o Si aprobamos una solicitud para reembolsarle el pago de un medicamento que
ya ha comprado, estamos obligados a enviarle el pago en los 30 días calendario
posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial para su solicitud, le
enviaremos una declaración escrita donde se explicarán los motivos de nuestra
decisión y cómo apelarla.
Paso 3. Si rechazamos su apelación, usted deberá decidir si desea continuar con
el proceso de apelaciones y realizar otra apelación.


Si rechazamos su apelación, usted deberá decidir si acepta esta decisión o continúa
con otra apelación.
Si decide realizar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del
proceso de apelaciones (ver la siguiente sección).
Sección 7.6
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su apelación, usted deberá decidir si acepta esta decisión o continúa con otra
apelación. Si decide continuar con una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisará la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
Términos Legales
El nombre de la “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente (IRE, por sus
siglas en inglés). (Esto en ocasiones se
denomina “IRE.”
Paso 1. Para presentar una Apelación de Nivel 2, debe comunicarse con la
Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviaremos incluirá
instrucciones para realizar una Apelación de Nivel 2 a través de la Organización
de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede hacer esta
Apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo comunicarse con la
organización de revisión.

Al presentar una apelación a través de la Organización de Revisión Independiente,
esta organización recibirá la información que tengamos sobre su apelación. Esta
información se llama el “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una
copia de su expediente del caso. Usted tiene derecho de darle información a la
Organización de Revisión Independiente para sustentar su apelación.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
183
Paso 2. La Organización de Revisión Independiente llevará a cabo una revisión
de su apelación y le brindará una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente, es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y
tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida
por Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de los beneficios de la Parte D
que posee con nosotros.

Los revisores que trabajan en ella analizarán en profundidad toda la información
relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y
le explicará sus motivos.
Plazos para una apelación “rápida” en el Nivel 2

Si su estado de salud lo requiere, puede solicitarle una “apelación rápida” a la
Organización de Revisión Independiente.

Si la organización de revisión acepta concederle una “apelación rápida”, la
organización de revisión debe brindarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2
dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta de forma total o parcial su
solicitud, debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por la
organización de revisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la
decisión por parte de la organización de revisión.
Plazos para una apelación “estándar” en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe
brindarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario
posteriores a la recepción de su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta de forma total o parcial su
solicitud:
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de
cobertura, debemos brindarle la cobertura del medicamento aprobada por la
organización de revisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la
decisión de la organización de revisión.
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de
reembolso por un medicamento que ya ha comprado, estamos obligados a
enviarle el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de
la decisión por parte de la organización de revisión.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
184
¿Que sucede si la organización de revisión brinda una respuesta negativa a su
apelación?
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con nuestra decisión de
no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “respaldar la decisión”. También se denomina
“rechazar su apelación”).
Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del
medicamento que solicita debe llegar a un monto mínimo. Si el valor en dólares que solicita es
demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 será definitiva. El
aviso que recibe de la de Organización de Revisión Independiente le indicará el valor en dólares
que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con los
requisitos, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (para
un total de cinco niveles de apelación).

Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y
presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles
para hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió luego de su segunda
apelación.

Un juez contencioso-administrativo maneja la Apelación de Nivel 3. La Sección 10 de
este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos la cobertura de una
hospitalización más prolongada si a su criterio el
médico le otorga el alta demasiado pronto
Al ser hospitalizado, tiene derecho a recibir todos los servicios de hospital cubiertos que son
necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre
nuestra cobertura de su hospitalización, incluidas todas las limitaciones de esta cobertura,
consulte el Capítulo 4 del presente folleto: Cuadro de Beneficios (qué está cubierto). Tabla de
Beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar)
Durante su hospitalización, su médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted con el
fin de prepararlo para el día en que salga del hospital. También ayudarán a coordinar la atención
que pueda necesitar luego del alta.

El día que usted deja el hospital se llama su “fecha de alta”. La cobertura de
hospitalización de nuestro plan finaliza en esa fecha.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
185

Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo
comunicarán.

Si piensa que la fecha de alta que le comunican es prematura, puede solicitar una
hospitalización más prolongada y se tomará en cuenta su pedido. Esta sección le explica
de qué manera puede hacerlo.
Sección 8.1
Durante su hospitalización, recibirá un aviso escrito de
Medicare donde se le informarán sus derechos
Durante su hospitalización, se le entregará un aviso médico llamado Mensaje importante de
Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de este aviso
en el momento de ser admitidos en un hospital. Alguna persona en el hospital (por ejemplo, un
trabajador social o una enfermera) debe entregárselo dentro de los dos días posteriores a su
ingreso. Si no recibe el aviso, puede solicitárselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita
ayuda, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la tapa posterior del presente
folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios con TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea en detalle este aviso y realice preguntas si no lo comprende. Aquí se le explican
sus derechos como paciente del hospital, entre ellos:

Su derecho a recibir servicios cubiertos de Medicare durante y después de su
hospitalización, según lo indicado por su médico. Esto incluye el derecho a conocer
cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede recibirlos.

Su derecho a participar de cualquier decisión acerca de su hospitalización y saber
quién la pagará.

Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de atención en el
hospital.

Su derecho a apelar la decisión sobre su alta, si a su criterio se produce demasiado
pronto.
Términos Legales
El aviso escrito de Medicare le explica
cómo “solicitar una revisión inmediata”.
Solicitar una revisión inmediata es una
manera formal y legal de solicitar una
demora en su fecha de alta, para que
podamos cubrir su atención en el hospital
durante más tiempo. (La Sección 8.2 a
continuación le indica de qué manera
puede solicitar una revisión inmediata).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
186
2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que ha recibido y comprendido sus
derechos.

Usted o la persona que lo represente deben firmar el aviso. (La Sección 5 de este
capítulo le indica cómo brindar permiso por escrito para que otra persona actúe como
su representante).

Firmar el aviso solo sirve como comprobante de que ha recibido la información sobre
sus derechos. El aviso no incluye su fecha de alta (su médico o el personal del
hospital se la comunicarán). Firmar el aviso no significa que está aceptando una
fecha de alta determinada.
3. Conserve su copia del aviso firmado para contar con información disponible que le
permitirá presentar una apelación (o denunciar una inquietud sobre la calidad de
atención) si la necesita.

Si firma el aviso antes de 2 días de su salida del hospital, recibirá otra copia antes de
su alta programada.

Para consultar por anticipado una copia de este aviso, puede llamar a Servicios al
Socio o a 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.Los usuarios con TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. También puede
consultarlo en línea en
http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 8.2
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea solicitarnos que cubramos sus servicios en el hospital durante más tiempo, deberá
recurrir a los procesos de apelación. Antes de comenzar, debe comprender lo que necesita y
cuáles son los plazos.

Respete el proceso. A continuación se explican cada uno de los pasos en los dos
primeros niveles de apelaciones.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y respetar
los plazos que corresponden a los pasos que sigue.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier
momento, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa
del presente folleto). O bien, llame a su Programa Estatal de Asistencia para Seguros
de Salud, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa
su apelación. Lo hace para determinar si su fecha de alta planificada es apropiada para usted
según criterio médico.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
187
Paso 1. Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad en su
Estado y solicite una “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital. Usted
debe actuar con rapidez.
Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata”.
¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son
pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta
organización es financiada por Medicare para que verifique y ayude a mejorar la
calidad de la atención de las personas con Medicare. Esto incluye la revisión de las
fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que ha recibido (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos)
le indica cómo hacerlo. (O puede buscar el nombre, la dirección y el número
telefónico de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su Estado en la
Sección 4 del Capítulo 2 del presente folleto).
Actúe con rapidez:

Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento
de la Calidad antes de abandonar el hospital y antes de su fecha de alta
planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha en que se ha estipulado que
debe abandonar el hospital).
o Si cumple este plazo, podrá permanecer en el hospital después de su fecha de
alta sin cargo alguno mientras espera que la Organización de Mejoramiento de
la Calidad tome una decisión sobre su apelación.
o Si no cumple este plazo y decide permanecer en el hospital después de su
fecha de alta planificada, es posible que deba pagar todos los costos de la
atención en el hospital que reciba después de su fecha de alta planificada.

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de
la Calidad sobre su apelación, puede optar por presentar su apelación directamente en
nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de presentar su
apelación, consulte la Sección 8.4.
Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar una “revisión rápida” de su fecha de alta a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa que le está
solicitando a la organización el uso de plazos “rápidos” para una apelación en lugar
de los plazos estándar.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
188
Términos Legales
Una “revisión rápida” también se llama
“revisión inmediata” o “revisión
expedita”.
Paso 2. La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (a
fines prácticos, los llamaremos “los revisores”) le preguntarán a usted o a su
representante por qué creen que la cobertura de los servicios debe continuar. No es
necesario que prepare algo por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que el hospital les haya facilitado.

Al mediodía del día siguiente al que los revisores informan a nuestro plan sobre
su apelación, usted recibirá un aviso escrito donde se indicará su fecha de alta
planificada y se le explicarán los motivos por los cuales su médico, el hospital y
nosotros creemos que es correcto (apropiados según criterio médico) que se le
otorgue el alta en esa fecha.
Términos Legales
Este aviso de explicación se denomina
“Explicación Detallada de la No
Cobertura”. Esta explicación por escrito
se denomina“Aviso de Alta Detallado”.
Para obtener una muestra de este aviso,
puede llamar a Servicios al Socio o a 1800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios con TTY deberán llamar al 1-877486-2048. O pueden obtener una muestra
en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3. Luego de pasado un día completo de contar con toda la información
necesaria, la Organización de Mejoramiento de la Calidad le brindará una
respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

Si la organización acepta su apelación, debemos seguir prestándole los servicios
cubiertos del hospital siempre y cuando sean necesarios según criterio médico.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

189
Deberá seguir pagando su parte de los costos (tal como deducibles y copagos, si
corresponden). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios
hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 del presente folleto).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la organización de revisión rechaza su apelación, estarán afirmando que su fecha
de alta planificada es apropiada según criterio médico. En este caso, nuestra
cobertura de sus servicios de hospitalfinalizará al mediodía del día siguiente que la
Organización de Mejoramiento de la Calidad le brinde una respuesta a su apelación.

Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que
reciba después del mediodía del día siguiente al que la Organización de Mejoramiento
de la Calidad le brinde una respuesta a su apelación.
Paso 4. Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted deberá
decidir si desea presentar otra apelación.

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y
además usted desea permanecer en el hospital luego de su fecha de alta planificada,
puede presentar otra apelación. Esto significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Sección 8.3
Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de
Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted desea
permanecer en el hospital luego de su fecha de alta planificada, puede presentar una Apelación
de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada en su primera apelación.
Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que
deba pagar el costo total de su hospitalización después de su fecha de alta planificada.
A continuación, los pasos a seguir para el proceso de apelación del Nivel 2:
Paso 1. Se comunica nuevamente con la Organización de Mejoramiento de la
Calidad y solicita otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en
que la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1.
Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en
que finalizó su cobertura de atención.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
190
Paso 2. La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.

Los revisores de dicha Organización analizarán nuevamente en profundidad toda la
información relacionada con su apelación.
Paso 3. En un lapso de 14 días calendario, los revisores de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se le
comunicarán.
Si la organización de revisión brinda una respuesta afirmativa:

Será nuestra obligación reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención
hospitalaria que recibió desde el mediodía del día siguiente en que la Organización de
Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos seguir
brindándole cobertura para su atención en el hospital durante el tiempo que sea
necesario según criterio médico.

Deberá continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen
límites a la cobertura.
Si la organización de revisión brinda una respuesta negativa:

Significa que están de acuerdo con la decisión tomada en su Apelación de Nivel 1 y
no la modificarán.

El aviso que recibirá le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar
con el proceso de revisión. Le brindará detalles sobre la forma de pasar al siguiente
nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4. Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con su
apelación y pasar al Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2, para un
total de cinco niveles de apelaciones. Si la organización de revisión rechaza su Apelación
de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 para presentar otra
apelación. En el Nivel 3, un juez analizará su apelación.

La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelaciones.
Sección 8.4
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su
Apelación de Nivel 1?
Usted puede apelar a nosotros en su lugar
Como se explica anteriormente en la Sección 8.2, debe actuar con rapidez y comunicarse con la
Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar la primera apelación de su alta del
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
191
hospital.(«Rápido» significa antes de que abandone el hospital y después de la fecha planificada
de su alta. Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma
de presentar su apelación.
Si usa esta forma alternativa de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son
diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,
puede presentar una apelación ante nosotros y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
Términos Legales
La revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se denomina “apelación
expedita”.
Paso 1. Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener detalles sobre la forma de comunicarse con nosotros, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con
nuestro plan cuando realiza una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”: Esto significa que nos solicitará que
le brindemos una respuesta a través de los plazos “rápidos”, no de los plazos
“estándar”.
Paso 2. Llevaremos a cabo una revisión “rápida” de su fecha de alta planificada y
analizaremos si ha sido apropiada según criterio médico.

Durante esta revisión, analizaremos toda la información sobre su hospitalización.
Determinaremos si su fecha de alta planificada ha sido apropiada según criterio
médico. Determinaremos si la decisión sobre el momento en que debía abandonar el
hospital ha sido justa y de acuerdo con todas las reglas.

En esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para
responder esta revisión.
Paso 3. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a
su solicitud para una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que aún necesita permanecer en el hospital luego de la fecha de alta, y le seguiremos
brindando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario según criterio
médico. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
192
costos de atención que usted ha recibido desde la fecha en que indicamos que
finalizaría su cobertura. (Usted deberá pagar su parte de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, estamos afirmando que su fecha de alta
planificada era apropiada según criterio médico. Nuestra cobertura por sus servicios
hospitalarios finalizan el día que indicamos que terminaría la cobertura.
o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible
que deba pagar el costo total de la atención en el hospital que recibió después de
dicha fecha de alta planificada.
Paso 4. Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente
al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para garantizar que hemos seguido todas las reglas al rechazar su apelación rápida,
estamos obligados a enviar su apelación a una “Organización de Revisión
Independiente”. Esto significa que pasará automáticamente al “Nivel 2” del proceso
de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
Términos Legales
El nombre de la “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente (IRE, por sus
siglas en inglés). (Esto en ocasiones se
denomina “IRE.”
Paso 1. Le enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión
Independiente.

Estamos obligados a enviarle la información de su Apelación de Nivel 2 a la
Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas posteriores a que le
comuniquemos que hemos rechazado su primera apelación. (Si piensa que no hemos
cumplido con éste u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente del proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo le explica cómo
presentar una queja).
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
193
Paso 2. La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una “revisión
rápida” de su apelación. Los revisores le brindan una respuesta dentro de 72
horas.

La Organización de Revisión Independiente, es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y
tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida
por Medicare para hacerse cargo del rol de Organización de Revisión Independiente.
Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores que trabajan en ella analizarán en profundidad toda la información
relacionada con la apelación de su alta del hospital.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle su
dinero) la parte que nos corresponde de los costos de la atención hospitalaria que
recibió desde la fecha de su alta planificada. Además, debemos continuar con la
cobertura del plan de sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sean necesarios
según criterio médico. Usted debe continuar pagando su parte de estos costos. Si
existen limitaciones de cobertura, estas podrían afectar el monto de lo que le
reembolsemos o el tiempo en que continuaremos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con
nosotros en que su fecha de alta planificada del hospital es apropiada según criterio
médico.
o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará
por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión.
Le brindará detalles sobre la forma de pasar a la Apelación de Nivel 3, que
está a cargo de un juez.
Paso 3. Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
deberá decidir si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2, para
un total de cinco niveles de apelaciones. Si los revisores rechazan su Apelación de
Nivel 2, usted deberá decidir si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una
tercera apelación.

La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
194
SECCIÓN 9
Cómo solicitarnos que continuemos la cobertura de
ciertos servicios médicos si a su criterio su cobertura
finaliza demasiado pronto
Sección 9.1
Esta sección trata solo acerca de tres servicios:
Atención médica domiciliaria, atención en centros
especializados de enfermería y servicios de Centros de
Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF)
Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención:

Los servicios de atención médica domiciliaria que usted recibe.

La atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro
especializado de enfermería. (Para conocer sobre los requisitos para ser considerado un
“centro especializado de enfermería”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de
palabras importantes).

El tratamiento de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro
de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
Por lo general, esto significa que recibe tratamiento para una enfermedad o accidente, o
que se está recuperando de una intervención quirúrgica de gran magnitud.(Para obtener
más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de
palabras importantes).
Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo sus
servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para
diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios
cubiertos, incluida su parte de los costos y cualquier limitación de cobertura que pueda existir,
consulte el Capítulo 4 del presente folleto: Tabla de Beneficios (qué está cubierto y qué debe
pagar)
Cuando decidamos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de estos tres tipos
de atención en su caso, es nuestra obligación comunicárselo con anticipación. Cuando finalice su
cobertura para esta atención, dejaremos de pagar la parte que nos corresponde de los costos por
dicha atención.
Si a su criterio estamos interrumpiendo la cobertura de su atención demasiado pronto, puede
apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo solicitar una apelación.
Sección 9.2
Le informaremos con antelación el momento en que finalizará
su cobertura
1. Recibirá un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de
cubrir su atención, la agencia o el centro que se lo brinda le entregará un aviso.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

Este aviso escrito le informa la fecha en que interrumpiremos la cobertura de su
atención.

El aviso también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro plan
cambie su decisión sobre el momento de interrumpir su atención y continúe
cubriéndola por un periodo de tiempo más prolongado.
195
Términos Legales
Al indicarle qué hacer, el aviso escrito le informa de qué
manera puede solicitar una “apelación acelerada”.
Solicitar una apelación acelerada es una forma legal de
solicitar un cambio de nuestra decisión de cobertura
sobre cuándo interrumpir su atención. (La Sección 9.3 a
continuación le explica cómo solicitar una apelación
acelerada).
El aviso por escrito se denomina “Aviso de No
Cobertura de Medicare". Para obtener una copia de
muestra, llame a Servicios al Socio o a 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios con TTY deberán llamar
al 1-877-486-2048). O puede consultar una copia en
línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Debe firmar el aviso escrito como comprobante de que lo ha recibido.

Usted o la persona que lo represente deben firmar el aviso. (La Sección 5 de este
capítulo le indica cómo brindar permiso por escrito para que otra persona actúe como
su representante).

Firmar el aviso sirve solo como comprobante de que recibió la información acerca
del momento en que se interrumpirá su cobertura. Firmarlo no significa que acepta
la decisión del plan sobre el momento de interrumpir la atención.
Sección 9.3
Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de
Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más
tiempo
Si desea que cubramos su atención por un periodo de tiempo más prolongado, deberá usar el
proceso de apelaciones para realizar este pedido. Antes de comenzar, debe comprender lo
que necesita hacer y cuáles son los plazos.

Respete el proceso. A continuación se explican cada uno de los pasos en los dos
primeros niveles de apelaciones.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y respetar
los plazos que corresponden a los pasos que sigue. También existen plazos que
nuestro plan debe cumplir. (Si piensa que no estamos cumpliendo nuestros plazos,
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
196
puede presentar una queja. La Sección 11 de este capítulo le explica cómo presentar
una queja).

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier
momento, llame a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la contratapa
del presente folleto). O bien, llame a su Programa Estatal de Asistencia para Seguros
de Salud, una organización gubernamental que ofrece asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa
su apelación y decide si cambia la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1. Realice su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización de
Mejoramiento de la Calidad en su Estado y solicite una revisión. Usted debe
actuar con rapidez.
¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de la salud pagados por el
gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Verifican la calidad
de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan
sobre el momento de interrumpir la cobertura de ciertos tipos de atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió le explica cómo comunicarse con esta organización. (O
puede buscar el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad de su Estado en la Sección 4 del Capítulo 2 del presente
folleto).
¿Qué debe solicitar?

Solicítele a esta organización que lleve a cabo una revisión independiente para
determinar si es apropiado según criterio médico que interrumpamos la cobertura de
sus servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización.

Debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su
apelación antes del mediodía del día siguiente a la recepción del aviso escrito donde
se le comunica que interrumpiremos la cobertura de su atención.

Si no cumple el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la
Calidad sobre su apelación, puede optar por presentar su apelación directamente ante
nosotros. Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de presentar su
apelación, consulte la Sección 9.5.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
197
Paso 2. La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (a
fines prácticos, los llamaremos “los revisores”) le preguntarán a usted o a su
representante por qué creen que la cobertura de los servicios debe continuar. No es
necesario que prepare algo por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su
médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.

Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación y además usted
recibirá un aviso escrito que incluirá nuestros motivos para interrumpir la
cobertura de sus servicios.
Términos Legales
Este aviso de explicación se denomina
“Explicación Detallada de la No
Cobertura”.
Paso 3. Pasado un día completo después de contar con toda la información
necesaria, los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

Si los revisores aceptan su apelación, debemos seguir proporcionándole servicios
cubiertos durante el tiempo que sea necesario según criterio médico.

Deberá seguir pagando su parte de los costos (tal como deducibles y copagos, si
corresponden). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios cubiertos
(consulte el Capítulo 4 del presente folleto).
¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le
hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos para esta atención.

Si decide seguir recibiendo atención médica domiciliaria, atención en un centro
especializado de enfermería o servicios de Centros de Rehabilitación Integral de
Pacientes Ambulatorios (CORF) después de esta fecha de finalización de su
cobertura, deberá pagar el costo total de esta atención por su cuenta.
Paso 4. Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted deberá
decidir si desea presentar otra apelación.

Esta primera apelación es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores
rechazan su Apelación de Nivel 1 y usted decide seguir recibiendo atención después
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
198
de la finalización de su cobertura para esa atención, podrá entonces presentar otra
apelación.

Esto significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 9.4
Paso a paso: Paso a paso: cómo presentar una Apelación de
Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más
tiempo
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted decide
continuar recibiendo cobertura luego de que la atención ha finalizado, puede presentar una
Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización de
Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada en su primera apelación.
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible
que deba pagar el costo total de su atención médica domiciliaria, atención en el centro
especializado de enfermería, o los servicios de Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes
Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le indicamos que finalizaría su cobertura.
A continuación, los pasos para el proceso de apelación del Nivel 2:
Paso 1. Se comunica nuevamente con la Organización de Mejoramiento de la
Calidad y solicita otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en
que la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1.
Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo atención después de la fecha
en que finalizó su cobertura para la atención.
Paso 2. La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.

Los revisores de dicha Organización analizarán nuevamente en profundidad toda la
información relacionada con su apelación.
Paso 3. En un lapso de 14 días, los revisores de la Organización de Mejoramiento
de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se le comunicarán.
¿Qué sucede si la organización de revisión brinda una respuesta afirmativa a su
apelación?

Tendremos que reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha
recibido desde la fecha en que indicamos que su cobertura finalizaría. Debemos
seguir brindándole cobertura para su atención durante el tiempo que sea necesario
según criterio médico.

Usted deberá seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen
limitaciones de cobertura.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
199
¿Qué pasa si la organización de revisión brinda una respuesta negativa?

Significa que están de acuerdo con la decisión tomada en su Apelación de Nivel 1 y
no la modificarán.

El aviso que recibirá le explicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar
con el proceso de revisión. Le brindará detalles sobre la forma de pasar al siguiente
nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4. Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con su
apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de
cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, puede
optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el
Nivel 3, un juez analizará su apelación.

La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelaciones.
Sección 9.5
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su
Apelación de Nivel 1?
Usted puede apelar a nosotros en su lugar
Como se explicó anteriormente en la Sección 9.3, debe actuar con rapidez para comunicarse con
la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación (en el lapso de
un día o dos, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización,
existe otra forma de presentar su apelación. Si usa esta forma alternativa de presentar su
apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,
puede presentar una apelación ante nosotros y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
Estos son los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:
Términos Legales
La revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se denomina “apelación
expedita”.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
200
Paso 1. Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener detalles sobre la forma de comunicarse con nosotros, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con
nuestro plan cuando realiza una apelación sobre su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”: Esto significa que nos solicitará que
le brindemos una respuesta a través de los plazos “rápidos”, no de los plazos
“estándar”.
Paso 2. Llevaremos a cabo una revisión “rápida” de la decisión que tomamos
sobre cuándo interrumpir la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, analizaremos nuevamente toda la información sobre su caso.
Determinaremos si hemos seguido todas las reglas al establecer la fecha para
interrumpir la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo.

Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para responder esta
revisión. (Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una
“revisión rápida”, estamos autorizados a decidir si aceptamos su solicitud y ofrecerle
una "revisión rápida". Pero en esta situación, las reglas requieren que le brindemos
una respuesta rápida si usted la solicita).
Paso 3. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a
su solicitud para una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que necesita los servicios durante más tiempo, y seguiremos brindándole los servicios
cubiertos durante el tiempo que sea necesario según criterio médico. También
significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que
usted ha recibido desde la fecha en que indicamos que finalizaría su cobertura. (Usted
deberá pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de
cobertura).

Si rechazamos su apelación agilizada, su cobertura finalizará en la fecha que le
habíamos indicado y no efectuaremos pagos después de ella.

Si siguió recibiendo atención médica domiciliaria, atención en un centro
especializado de enfermería o servicios de Centros de Rehabilitación Integral de
Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le indicamos que
finalizaría su cobertura, deberá pagar el costo total por esta atención.
Paso 4. Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para garantizar que hemos seguido todas las reglas al rechazar su apelación rápida,
estamos obligados a enviar su apelación a una “Organización de Revisión
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
201
Independiente”. Esto significa que pasará automáticamente al “Nivel 2” del proceso
de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
Términos Legales
El nombre de la “Organización de Revisión
Independiente” es “Entidad de Revisión
Independiente (IRE, por sus siglas en inglés).
(Esto en ocasiones se denomina “IRE.”
Paso 1. Le enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión
Independiente.

Estamos obligados a enviarle la información de su Apelación de Nivel 2 a la
Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas posteriores a que le
comuniquemos que hemos rechazado su primera apelación. (Si piensa que no hemos
cumplido con éste u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente del proceso de apelaciones. La Sección 11 de este capítulo le explica cómo
presentar una queja).
Paso 2. La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una “revisión
rápida” de su apelación. Los revisores le brindan una respuesta dentro de 72
horas.

La Organización de Revisión Independiente, es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y
tampoco es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida
por Medicare para hacerse cargo del rol de Organización de Revisión Independiente.
Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores que trabajan en ella analizarán en profundidad toda la información
relacionada con su apelación.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle dinero)
la parte que nos corresponde de los costos de la atención que recibió desde la fecha en
que le indicamos que finalizaría su cobertura. Además, debemos continuar cubriendo
su atención durante el tiempo que sea necesario según criterio médico. Usted debe
continuar pagando su parte de estos costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas
podrían afectar el monto de lo que le reembolsemos o el tiempo en que continuaremos
cubriendo sus servicios.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

202
Si esta organización rechaza su apelación, significa que aceptan la decisión tomada
por nuestro plan acerca de su primera apelación y no la modificará.
o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le indicará
por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión.
Le brindará los detalles sobre la forma de pasar a una Apelación de Nivel 3.
Paso 3. Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
deberá decidir si desea continuar con su apelación.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de
cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, puede
optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 para presentar otra apelación. En el
Nivel 3, un juez analizará su apelación.

La Sección 10 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelaciones.
SECCIÓN 10
Cómo presentar apelaciones de Nivel 3 y superiores
Sección 10.1
Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de servicios
médicos
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado apelaciones Nivel 1 y Nivel 2, pero
ambas han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado alcanza ciertos niveles
mínimos, podrá pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor al
mínimo, no podrá seguir apelando. Si el valor en dólares alcanza el monto requerido, la respuesta
escrita que recibe para su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién debe comunicarse y que
debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan en gran parte de la misma manera. A continuación, indicamos quiénes están a cargo de
revisar su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
brindará una respuesta. Este juez se denomina “Juez de lo Contencioso
Administrativo”.

Si el Juez de lo Contencioso Administrativo acepta su apelación, el proceso de
apelaciones puede haber finalizado o no. Nosotros decidiremos si apelamos esta
decisión al Nivel 4. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2 (Organización de
Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea
favorable para usted.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
203
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro
de los 60 días posteriores a la recepción de la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
Apelación de Nivel 4 con toda la documentación complementaria. Es posible que
esperemos la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el
servicio en disputa.

Si el Juez en lo Contencioso Administrativo rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones puede haber finalizado o no.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
habrá finalizado.
o Si no acepta la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el juez en lo contencioso administrativo rechaza su apelación, el aviso
que recibirá le explicará qué debe hacer a continuación para continuar con su
apelación.
APELACIÓN DE NIVEL 4 El Consejo de Apelación revisará su apelación y le brindará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno
federal.

Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza
nuestra solicitud de revisar una decisión de Apelación de Nivel 3 favorable, el
proceso de apelaciones puede haber finalizado o no. Nosotros decidiremos si apelar
esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2 (Organización de
Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea
favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en los
60 días posteriores a la recepción de la decisión del Consejo de Apelaciones de
Medicare.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de
revisión, el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
habrá finalizado.
o Si no acepta la decisión, quizás pueda continuar con el siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que
recibirá le explicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si
las reglas le permiten avanzar, el aviso escrito también le indicará con quién debe
comunicarse y los pasos a seguir para continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Primera Instancia revisará su apelación.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)

204
Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativo.
Sección 10.2
Niveles de Apelación 3, 4 y 5, para apelaciones de
medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado apelaciones Nivel 1 y Nivel 2, pero
ambas han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del medicamento que ha apelado alcanza ciertos niveles mínimos, podrá
pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor al mínimo, no podrá
seguir apelando. La respuesta escrita que recibe para su Apelación de Nivel 2 le explicará con
quién debe comunicarse y que debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan en gran parte de la misma manera. A continuación, indicamos quiénes están a cargo de
revisar su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
brindará una respuesta. Este juez se denomina “Juez de lo Contencioso
Administrativo”.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Se ha
aprobado lo que usted solicitaba en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la
cobertura del medicamento que fue aprobada por el juez contencioso administrativo
dentro de las 72 horas posteriores (24 horas en el caso de apelaciones rápidas) o
realizar el pago en un plazo no superior a 30 días calendario después de la recepción
de la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
habrá finalizado.
o Si no acepta la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de
revisión. Si el juez en lo contencioso administrativo rechaza su apelación, el aviso
que recibirá le explicará qué debe hacer a continuación para continuar con su
apelación.
APELACIÓN DE NIVEL 4 El Consejo de Apelación revisará su apelación y le brindará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno
federal.

Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones habrá finalizado. Se ha
aprobado lo que usted solicitaba en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la
cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones de
Medicare dentro de las 72 horas posteriores (24 horas en el caso de apelaciones
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
205
rápidas) o realizar el pago en un plazo no superior a 30 días calendario después de la
recepción de la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
habrá finalizado.
o Si no acepta la decisión, quizás pueda continuar con el siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, el
aviso que recibirá le explicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de
Nivel 5. Si las reglas le permiten avanzar, el aviso escrito también le indicará con
quién debe comunicarse y los pasos a seguir para continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Primera Instancia revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 11
pregunta.
Cómo presentar una queja sobre la calidad de
atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente
y otras inquietudes
si su problema es una decisión relacionada con beneficios, cobertura o
pago, esta sección no se aplica a su caso. En su lugar, debe usar el
proceso de decisiones y apelaciones de cobertura. Consulte la Sección 5
de este capítulo.
Sección 11.1
¿Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de
queja?
Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza
solo para ciertos tipos de problemas . Entre ellos se encuentran problemas relacionados con la
calidad de atención, tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A continuación,
algunos ejemplos de los tipos de problemas que abarca el proceso de quejas.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
206
Si tiene alguno de los siguientes tipos de problemas,
Queja
Por ejemplo:
Calidad de su
atención médica

¿No está conforme con la calidad de la atención que ha recibido
(incluida la atención en el hospital)?
Acerca de su
privacidad

¿Cree que alguna persona no respetó su derecho a la privacidad o
compartió información sobre su persona que a su criterio debería ser
confidencial?
Faltas de respeto,
servicio al cliente
deficiente u otras
conductas
negativas


¿Alguna persona ha sido descortés o le ha faltado al respeto?
¿No está conforme con el tratamiento que ha recibido de nuestro
departamento de Servicios al Socio?
¿Siente que está siendo alentado a dejar el plan?
Tiempos de
espera



¿Tiene problemas para conseguir una cita o debe esperar mucho
para hacerlo?
¿Ha sufrido esperas demasiado largas por parte de médicos,
farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿Ha sufrido esperas
demasiado largas por parte de Servicios al Socio u otros miembros
del personal del plan?
o Algunos ejemplos son esperas muy prolongadas por teléfono, en
la sala de espera, al conseguir una receta o en la sala de
exámenes.
Limpieza

¿No está conforme con la limpieza o el estado de una clínica,
hospital o del consultorio del médico?
Información
proporcionada
por nosotros

¿Cree que no le hemos proporcionado un aviso que debería haber
recibido?
¿Piensa que la información escrita que le hemos proporcionado es
difícil de comprender?

Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
207
Queja
Por ejemplo:
Oportunidad
Estos tipos de
quejas están
relacionados con lo
oportuno de
nuestras acciones
relativas a las
decisiones de
cobertura y
apelaciones
El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones
se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si está solicitando una
decisión o presentando una apelación debe usar ese proceso, no el de
quejas.
Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o presentado
una queja y a su criterio no hemos respondido con la rapidez necesaria,
también puede presentar una queja por nuestra lentitud. A continuación,
algunos ejemplos:




Sección 11.2
Si nos ha solicitado que le brindemos una “respuesta rápida” por una
decisión o apelación de cobertura y nos hemos negado, puede
presentar una queja.
Si a su criterio no cumplimos los plazos para brindarle una decisión
de cobertura o una respuesta a una apelación que ha realizado,
puede presentar una queja.
Cuando una decisión de cobertura que hemos tomado se revisa y
nos comunican que debemos efectuarle un reembolso o cubrir
ciertos servicios médicos o medicamentos, existen plazos que se
aplican. Si piensa que no estamos cumpliendo estos plazos, puede
presentar una queja.
Cuando no le brindamos una decisión a tiempo, estamos obligados a
enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo
hacemos en el plazo requerido, usted puede presentar una queja.
El nombre formal para “realizar una queja” es “presentar un
reclamo”
Términos Legales

Lo que en esta sección se llama
“queja” también se denomina
“reclamo”.

Otro término para “realizar una
queja” es “presentar un reclamo”.

Otra forma de decir “usar el proceso
de quejas” es “usar el proceso para
presentar un reclamo”.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 11.3
208
Paso a paso: Una queja.
Paso 1. Comuníquese con nosotros lo antes posible, ya sea por teléfono o por
correo.

Por lo general, el primer paso consiste en llamar a Servicios al Socio. Si hay algo más
que deba hacer, Servicios al Socio se lo informará. Llame al Servicios al Socio, nuestros
horarios son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. siete días a la semana del 1ro. de octubre al 14 de
febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre.
Los usuarios con TTY pueden llamar al 1-800-695-8544 (las llamadas a estos números son
gratuitas).

Si no desea llamar (o si ya llamó y no está conforme con la solución brindada), puede
poner su queja por escrito y enviárnosla. Si pone su queja por escrito, la responderemos
por escrito.

El reclamo debe enviarse dentro de los 60 días posteriores al evento o incidente.
Debemos resolver su reclamo lo antes posible según lo requiera su caso en base a su
estado de salud, pero a más tardar 30 días después de recibido el reclamo. Podemos
extender el periodo de tiempo hasta 14 días adicionales si usted solicita una extensión, o
si justificamos la necesidad de obtener información adicional y la demora es en su
beneficio. Si rechazamos su reclamo de forma total o parcial, nuestra decisión por escrito
explicará los motivos y le informaremos sobre todas las opciones para la resolución de
disputas que tenga.

Sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse inmediatamente con Servicios al
Socio. El reclamo debe realizarse dentro de los 60 días calendario posteriores al problema
por el que desea quejarse.

Si presenta una queja debido a que negamos su solicitud de obtener una “respuesta
rápida” a una decisión de cobertura o apelación, le otorgaremos automáticamente una
queja “rápida”. Si consigue una queja “rápida”, significa que le brindaremos una
respuesta dentro de 24 horas.
Términos Legales
Lo que en esta sección se llama “queja
rápida” también se denomina “reclamo
expedito”.
Paso 2. Analizaremos su queja y le daremos nuestra respuesta.

Si es posible, le contestaremos de inmediato. Si nos llama con una queja, es posible que
le demos una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere
que le respondamos rápidamente, así lo haremos.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
209

La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más
información y la demora es en su beneficio, o si usted solicita más tiempo, podemos
tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder
su queja.

Si no aceptamos su queja de forma total o parcial, o no asumimos la responsabilidad por
el problema que motivó la queja, se lo comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá los
motivos que la fundamentan. Responderemos si estamos de acuerdo con la queja o no.
Sección 11.4
También puede realizar quejas sobre la calidad de la atención
en la Organización de Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención que le brindamos a través del
proceso paso a paso que se describe anteriormente.
Cuando su queja se refiere a la calidad de atención, además cuenta con dos opciones adicionales:

Puede presentar su queja ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si
lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió
directamente ante esta organización(sin presentar una queja ante nosotros).
o La Organización de Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y
otros expertos de la salud en actividad, pagados por el gobierno federal, que
controlan y mejoran la atención que se les brinda a los pacientes de Medicare.
o Para buscar el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización
de Mejoramiento de la Calidad de su Estado, revise la Sección 4 del Capítulo 2
del presente folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos
junto a ellos para resolverla

También puede presentar ambas quejas de forma simultánea. Si lo desea, puede
presentar su queja sobre la calidad de atención ante nosotros y ante la Organización de
Mejoramiento de la Calidad.
Sección 11.5
También puede comunicarle a Medicare sobre su queja
Puede enviar una queja sobre Fidelis Dual Advantage directamente a Medicare. Para enviar una
queja a Medicare en línea, ingrese a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas muy en serio y usará dicha información para mejorar la calidad del
programa Medicare.
Si tiene algún comentario o preocupación, o considera que el plan no cubre sus espectativas, por
favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY/TDD deben llamar
al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)
210
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12
Cómo resolver problemas relacionados con sus
beneficios de Medicaid
Además, como socio del plan, es posible que algunos de los servicios de su plan estén cubiertos
por Medicaid. En consecuencia, si cree que hemos rechazado un servicio o el pago de un servicio
de forma impropia, también tiene derecho a apelar esta decisión ante Medicaid. Puede solicitar
una Audiencia al llamar gratuitamente al 1-800-342-3334, o escribir a la oficina en Nueva York
de Asistencia Temporal y MinusvalidezOficina Administrativa de AudienciaUnidad de Gestión de
Cuidado, P.O. Box 22023, Albany, NY 12201, en internet www.otda.ny.gov y fax 518-473-6735.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
211
Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción .................................................................................... 212
Este capítulo trata sobre la finalización de su membresía en nuestro plan . 212
SECCIÓN 2
¿En qué momento puede finalizar su membresía en nuestro
plan? ................................................................................................ 212
Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan en cualquier
momento ...................................................................................................... 212
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su
membresía? .................................................................................................. 213
Sección 2.1
Sección 2.2
SECCIÓN 3
Sección 3.1
SECCIÓN 4
Sección 4.1
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
¿De qué forma puede finalizar su membresía en nuestro
plan? ................................................................................................ 214
Por lo general, usted finaliza su membresía en nuestro plan cuando se
inscribe en otro ............................................................................................ 214
Hasta que su membresía finalice, debe seguir recibiendo
sus servicios médicos y medicamentos a través de
nuestro plan .................................................................................... 215
Hasta que su membresía finalice, usted sigue siendo socio de nuestro plan 215
Fidelis Dual Advantage debe finalizar su membresía del
plan bajo ciertas circunstancias ................................................... 216
¿En qué momento debemos finalizar su membresía en el plan? ................. 216
Ante cualquier situación relacionada con su salud, no podemos solicitarle
que abandone nuestro plan .......................................................................... 217
Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía en
nuestro plan ................................................................................................. 217
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
212
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo trata sobre la finalización de su membresía en
nuestro plan
La finalización de su membresía en Fidelis Dual Advantage puede ser voluntaria (por decisión
propia) o involuntaria (no por decisión propia):

Podría dejar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo.
o Puede finalizar su membresía en el plan en cualquier momento. La Sección 2 le
explica los tipos de planes en los que puede inscribirse y el momento en que
comenzará su nueva cobertura.
o El proceso para finalizar voluntariamente su membresía varía según el tipo de
cobertura nueva que elija. La Sección 3 le explica cómo finalizar su membresía en
cada situación.

Además, existen situaciones limitadas donde, aunque usted no desee hacerlo, es nuestra
obligación finalizar su membresía. La Sección 5 describe las situaciones en las que
debemos finalizar su membresía.
Si usted va a dejar nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de él
hasta que su membresía finalice.
SECCIÓN 2
¿En qué momento puede finalizar su membresía en
nuestro plan?
Sección 2.1
Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan en
cualquier momento
Puede finalizar su membresía en Fidelis Dual Advantage en cualquier momento.

¿En qué momento puede finalizar su membresía? La mayoría de las personas con
Medicare pueden finalizar su membresía solo durante ciertos momentos del año. Sin
embargo, debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, puede finalizar su
membresía en Fidelis Dual Advantage en cualquier momento.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse? Si decide cambiarse a un plan nuevo, puede
elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos recetados o no).
o Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por
separado.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales

213
§Si se cambia al Original Medicare y no se inscribe en un plan de
medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que
Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted
se haya dado de baja de la inscripción automática.
Nota: Recuerde que si no mantiene la cobertura de medicamentos con receta
médica Medicare u otra cobertura de medicamentos con receta médica
acreditable, quizá tenga que pagar una penalidad por inscripción fuera de término
si se inscribe en la cobertura de medicamento de receta de Medicare en el
futuro.(«Acreditable» quiere decir que la cobertura de medicamentos pague en
promedio al menos la cobertura estandard de prescripción de medicamentos.) Para
más información acerca de la multa por inscripción tardía, vea el Capítulo 6
sección 10
Comuníquese con su Oficina Estatal de Medicaid para obtener información sobre las
opciones de su plan de Medicaid (los números telefónicos se encuentra en la Sección
6 del Capítulo 2 del presente folleto).

¿Cuándo finalizará su membresía? Por lo general, su membresía finalizará el
primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud para cambiar de plan. Su
inscripción en el plan nuevo también comenzará ese día.
Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
finalizar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre el momento en que puede finalizar su
membresía:

Puede llamar a Servicios al Socio (los números telefónicos están en la tapa posterior
del presente folleto).

Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2015.
o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y
Usted al comenzar el otoño. Los socios nuevos de Medicare la recibirán
durante el mes siguiente a su inscripción por primera vez.
o Descargue una copia desde la web de Medicare en http://www.medicare.gov ).
O bien, usted puede solicitar una copia impresa, llamando a Medicare al
número indicado a continuación.

Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
214
SECCIÓN 3
¿De qué forma puede finalizar su membresía en
nuestro plan?
Sección 3.1
Por lo general, usted finaliza su membresía en nuestro plan
cuando se inscribe en otro
Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, solo debe inscribirse en otro plan de
Medicare. Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan al Original Medicare pero no ha
seleccionado un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, debe solicitar que se
le dé de baja de nuestro plan. Existen dos maneras que usted puede solicitar para que le demos de
baja:

Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios al Socio si
necesita más información sobre la forma de hacerlo (los números telefónicos están en
la contratapa del presente folleto).

--o bien-- Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al 1-877486-2048.
El siguiente cuadro explica la forma en que debe finalizar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Otro plan de salud de Medicare.
Esto es lo que debe hacer:

Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Se le desincorporará automáticamente de
Fidelis Dual Advantage cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.

Original Medicare con un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado.

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos
recetados de Medicare.
Se le desincorporará automáticamente de
Fidelis Dual Advantage cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Original Medicare sin un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado.
215
Esto es lo que debe hacer:

o §Si se cambia al Original Medicare
y no se inscribe en un plan de
medicamentos recetados de

Medicare por separado, es posible
que Medicare lo inscriba en un
plan de medicamentos, a menos
que usted se haya dado de baja de
la inscripción automática.

o Recuerde que si no mantiene la
cobertura de medicamentos con
receta médica Medicare u otra
cobertura de medicamentos con
receta médica acreditable, quizá
tenga que pagar una penalidad por
inscripción fuera de término si se
inscribe en la cobertura de
medicamento de receta de
Medicare en el futuro. Para más
información acerca de la multa por
inscripción tardía, vea el Capítulo
6 sección 10
Envie una solicitud de desincorporación
por escrito. Comuníquese con Servicios al
Socio si necesita más información sobre la
forma de hacerlo (los números telefónicos
están en la contratapa del presente folleto).
También puede comunicarse con Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las
24 horas del día, los 7 días de la semana y
solicitar la dada de baja. Los usuarios con
TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.
Usted será automáticamente desincorporado
de Fidelis Dual Advantage cuando comience
su cobertura en Original Medicare.
SECCIÓN 4
Hasta que su membresía finalice, debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a
través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que su membresía finalice, usted sigue siendo socio de
nuestro plan
Si se retira de Fidelis Dual Advantage, puede pasar algún tiempo antes de que finalice su
membresía y su nueva cobertura de Medicare tenga vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener
información sobre el momento en que comenzará su nueva cobertura). Durante este lapso, debe
continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas hasta
que finalice su membresía en el plan. Por lo general, sus medicamentos recetados solo
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
216
se cubren si se surten en una farmacia de la red, incluidos los servicios de farmacia de
pedido por correo.

Si está hospitalizado el día en que finaliza su membresía, por lo general su
hospitalización estará cubierta por nuestro plan hasta su alta (incluso si su alta es
posterior al comienzo de su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Fidelis Dual Advantage debe finalizar su membresía
del plan bajo ciertas circunstancias
Sección 5.1
¿En qué momento debemos finalizar su membresía en el plan?
Fidelis Dual Advantage debe finalizar su membresía en el plan en cualquiera de los
siguientes casos:

Si no permanece inscrito de manera continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.

Si ya no es elegible para Medicaid. Como se explicó en la Sección 2.1 del Capítulo 1,
nuestro plan está dirigido a personas elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.
Usted regresará al Original Medicare y a la cobertura de pago por servicio de Medicaid, a
menos que elija un plan Medicare Advantage.

Si no paga por sus gastos como paciente, en caso de que aplique

Se muda fuera de nuestra área de servicios.

Si se muda fuera de nuestra área de servicios durante más de seis meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar a Servicios al Socio para saber
si el lugar donde se muda o el destino de su viaje está dentro del área de nuestro
plan. (Los números telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en
la contratapa del presente folleto.)

Si es encarcelado (si está preso).

Si miente u oculta información sobre otros seguros que tiene y le proporcionan cobertura
de medicamentos recetados.

Si nos brinda información incorrecta de forma intencional al inscribirse en nuestro plan y
esa información afecta su elegibilidad para el mismo. No podemos obligarlo a dejar el
plan por este motivo, a menos consigamos primero el permiso de Medicare para hacerlo.

Si exhibe continuamente mala conducta y eso dificulta que podamos brindarle atención
médica a usted y a otros socios nuestro plan. No podemos obligarlo a dejar el plan por
este motivo, a menos consigamos primero el permiso de Medicare para hacerlo.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales

217
Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener atención médica. No
podemos obligarlo a dejar el plan por este motivo, a menos consigamos primero el
permiso de Medicare para hacerlo.
o Si finalizamos su membresía por este motivo, es posible que Medicare derive su
caso para que sea investigado por el Inspector General.

Si usted debe pagar un monto extra y no lo paga, podría ser suspendido del plan y perder
la cobertura por medicamentos prescritos.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre el momento en que podemos finalizar su
membresía:

Puede llamar a Servicios al Socio para más información (los números telefónicos están
en la tapa posterior del presente folleto).
Sección 5.2
Ante cualquier situación relacionada con su salud, no
podemos solicitarle que abandone nuestro plan
Ante cualquier situación relacionada con su salud, Fidelis Dual Advantage no puede solicitarle
que abandone nuestro plan.
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si a su criterio se le solicita abandonar el plan por un motivo relacionado con su salud, debe
llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas, los 7 días de la semana.
Sección 5.3
Tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su
membresía en nuestro plan
Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos comunicarle por escrito las razones por
las cuales lo hacemos. También debemos explicarle de qué manera puede presentar una queja
sobre nuestra decisión de finalizar su membresía. Además, en la Sección 11 del Capítulo 9,
puede buscar información sobre la manera en que puede presentar una queja.
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
218
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1
Aviso acerca de las leyes vigentes ............................................... 219
SECCIÓN 2
Aviso contra la discriminación ..................................................... 219
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador
Secundario de Medicare ................................................................ 219
Evidencia de Cobertura de Fidelis Dual Advantage para el 2015
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1
219
Aviso acerca de las leyes vigentes
Muchas leyes aplican a la presente Evidencia de Cobertura y es posible que también se apliquen
algunas disposiciones adicionales que son obligatorias por ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley
principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social, y las
normas creadas bajo la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid, o CMS. Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas
circunstancias, las leyes del Estado en el que vive.
SECCIÓN 2
Aviso contra la discriminación
No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, etnia, credo,
edad o nacionalidad de la persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes de Medicare
Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la discriminación,
incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de
1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades y el resto de las leyes que se apliquen a organizaciones que reciben
financiamiento federal, así como cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otro
motivo.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación del
Pagador Secundario de Medicare
Tenemos el derecho y responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare por los
cuales Medicare no es el principal pagador. De acuerdo con las regulaciones CMS en las
secciones 42 CFR 422.108 y 423.462, Fidelis Dual Advantage, como una Organización
Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que la Secretaría ejerce bajo
las regulaciones CMS en las subpartes desde la B hasta la D del 411 y 42 CFR y las normas
establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del Estado.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Apelación -Una apelación es algo que usted realiza si no está de acuerdo con nuestra decisión de
rechazar una solicitud de cobertura de servicios de salud o medicamentos recetados, así como
pagar por servicios o medicamentos que ya ha recibido. También puede presentar una apelación
si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que está recibiendo. Por
ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que a
su criterio debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso que
implica presentarlas.
Área de servicios- Es el área geográfica donde un plan de salud acepta socios, si limita su
membresía en base al área de residencia de las personas. En el caso de planes que limitan qué
médicos y hospitales puede usar, por lo general también es el área donde puede recibir servicios
de rutina (no considerados de emergencia). El plan puede darle de baja si se muda del área de
servicios estipulada.
Atención en un Centro Especializado de Enfermería (SNF) - Servicios especializados de
enfermería y de rehabilitación prestados de forma continua y cotidiana en un centro
especializado de enfermería. Algunos ejemplos de este tipo de atención son terapia física o
inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un médico o una enfermera
registrada.
Atención Médica de Urgencia – La atención médica de urgencia es la atención brindada para
tratar una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no constituye una emergencia,
pero que requiere de atención médica inmediata. Atención médica de urgencia puede ser
brindada por proveedores de la red, o fuera de la red, si los proveedores de la red no están
disponibles temporalmente o usted no puede acceder a ellos.
Autorización Previa - Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos
medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de
la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene “autorización previa”
de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la
Tabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u
otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que
necesitan autorización previa están marcados en el formulario.
Auxiliar de Salud a Domicilio - Un auxiliar de salud adomicilio ofrece servicios que no
precisan de los conocimientos de una enfermera o terapeuta licenciado, tal como la asistencia en
el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o llevar a cabo los ejercicios
indicados). Los auxiliares de salud en el hogar no poseen una licencia de enfermería ni realizan
tratamientos médicos.
Ayuda Adicional - Es un programa de Medicare para ayudar a que las personas con ingresos y
recursos limitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare,
como las primas, los deducibles y los coseguros.
Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) - Es un centro que
principalmente ofrece servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y presta
una serie de servicios que incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia
respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patologías del habla/lenguaje, así como servicios
de evaluación del entorno en el hogar.
Centro Quirúrgico Ambulatorio - Un Centro Quirúrgico Ambulatorio es una entidad que
funciona exclusivamente con el fin de prestar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que
no requieran hospitalización y cuya permanencia estimada en el centro no supere las 24 horas.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - Es la agencia federal que administra
Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Cobertura de Medicamentos Recetados Acreditable - Cobertura de medicamentos recetados
(por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera pagar, en promedio, por lo menos
tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que
poseen este tipo de cobertura, al volverse elegibles para Medicare generalmente pueden
conservar dicha cobertura sin pagar una multa, si es que deciden inscribirse después en la
cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para
ayudar a que los pacientes ambulatorios paguen sus medicamentos recetados, vacunas, productos
biológicos y algunos materiales no cubiertos por las Parte A y Parte B de Medicare.
Copago - Es el monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un artículo o
servicio médico, tal como una consulta médica, una consulta como paciente ambulatorio de un
hospital o un medicamento recetado. Por lo general, un copago es un monto fijo y no un
porcentaje. Por ejemplo, puede pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento
recetado.
Coseguro - Es el monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo por servicios o
medicamentos recetados. Por lo general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, el 20%).
Costo Compartido Estandard - Es compartir los costos ofrecidos en una farmacia de la red
Costos Compartidos –Los costos compartidos se refieren a montos que un socio debe pagar al
recibir servicios o medicamentos. Costos compartidos incluyen cualquier combinación de los tres
siguientes tipos de pagos: Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de los
siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan pueda imponer antes de
cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de “copago” fijo que un plan requiera
cuando se recibe un medicamento o servicio específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un
porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiera cuando
se recibe un medicamento o servicio específico. Una “tarifa de costo compartido diario” quizás
aplique cuando su doctor recete medicamentos para menos de un mes con algunos medicamentos
para usted y necesite realizar un copago.
Costos de Desembolso – Consulte la definition de “costo compartido” anterior. Al requisito de
costos compartidos de un socio, según el cual debe pagar una porción de los servicios o
medicamentos recibidos, también se conoce como el requisito de costos “de bolsillo” del socio.
Cuidados de emergencia se refieren a los servicios que son: 1) prestados por un proveedor
calificado para brindar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una
condición médica de emergencia.
Deducible - Es el monto que debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan
comience a pagar.
Desincorporación - El proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La desincorporación
puede ser voluntaria (por propia decisión) o involuntario (no por propia decisión).
Determinación de Cobertura - Decisión para determinar si un medicamento que le han
recetado está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiese, que usted debe pagar por la receta.
Por lo general, si lleva su receta a una farmacia y ahí le informan que su receta no está cubierta
según el plan, eso no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan
para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se
denominan “decisiones de cobertura” en el presente folleto. El Capítulo 9 explica de qué forma
nos puede solicitar una decisión de cobertura.
Determinación de la Organización - La organización Medicare Advantage realiza una
determinación sobre la organización cuando ésta, o alguno de sus proveedores, toman una
decisión para determinar si un servicio debe ser cubierto, o cuánto debe pagar una persona por
los servicios cubiertos. El plan de ventaja de Medicare de proveedor de red también tiene una
determinaciones de organización cuando presta un servicio o lo refiere a un proveedor fuera de la
red por dicho servicio. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de
cobertura” en el presente folleto. El Capítulo 9 explica de qué forma nos puede solicitar una
decisión de cobertura.
Emergencia – Una emergencia médica se produce cuando usted o cualquier otra persona lega
prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que manifiesta síntomas
médicos que requieren atención inmediata para evitar la pérdida de la vida, de un miembro o del
funcionamiento de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor
agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Equipo Médico Duradero - Son ciertos equipos médicos que son ordenados por su médico para
usar en su hogar. Algunos ejemplos son andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.
Etapa de Cobertura Catastrófica - Es la etapa de Beneficio de Medicamentos de la Parte D
donde usted realiza un pago bajo del copago o del coseguro por sus medicamentos, después que
usted u otras partes calificadas que lo representen hayan gastado $2.750 en medicamentos
cubiertos durante el año cobertura. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Es la agencia federal que administra a Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con
CMS.
Etapa de Cobertura Inicial - Es la etapa anterior a que sus gastos totales de medicamentos
alcancen los $4.550, incluidos los montos que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado
por usted.
Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) e Información de Divulgación - El
presente documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto,
anexo u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer,
sus derechos y lo que debe hacer como socio de nuestro plan.
Excepción - Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al
formulario), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de costos compartidos preferido
(una excepción de categorización). Además, puede solicitar una excepción si el patrocinador de
su plan requiere que usted intente con otro medicamento antes de recibir el solicitado, o si el plan
limita la cantidad o la dosis que solicita (una excepción al formulario).
Farmacia de la Red - Una farmacia de la red es una farmacia donde los socios de nuestro plan
pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red”
debido a que tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas se cubren
solo si son surtidas en una de nuestras farmacias de la red.
Farmacia Fuera de la Red - Una farmacia que no posee un contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a socios de nuestro plan. Como se explicó en
la presente Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en una farmacia
fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.
Hospicio - Un afiliado que tenga 6 o menos tiempo de vida tiene derecho a elegir un hospicio.
Su plan, debe proveer una lista de hospicios cercanos a su zona. Si elige un hospicio usted sigue
siendo socio de nuestro plan si continua pagando las primas. Usted continuará recibiendo todos
los servicios médicos necesarios asi com otambién beneficios suplementarios que ofrecemos. El
hospicio le ofrecerá un tratamiento especial de acuerdo a su estado.
Hospitalización - Una hospitalización cuando ha sido admitido formalmente en un hospital de
servicio médico especial.Incluso si permanece en el hospital durante la noche, seguirá siendo
considerado como “paciente ambulatorio”.
Indicación Médica Aceptada - Es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos o respaldado por cierta documentación de referencia. Consulte la Sección 3
del Capítulo 5 para obtener más información sobre las indicaciones médicas aceptadas.
Individuo con Elegibilidad Doble - Es una persona que califica para recibir cobertura de
Medicare y Medicaid.
La atención supervisada - es realizada en un asilo, hospicio u otro centro establecido cuando no
necesite especialización médica o cuidado especializado de enfermería. La atención supervisada
es la atención personal que pueden ofrecer personas sin capacitación o conocimientos
profesionales; por ejemplo, ayuda con las actividades cotidianas, tal como bañarse, vestirse,
comer, sentarse o pararse de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir
el tipo de atención relacionada con la salud de la que se encarga la mayoría de las personas,
como colocarse gotas en los ojos. Medicare no paga por atención supervisada.
Límite de Cobertura Inicial - El límite máximo de cobertura según la Etapa de Cobertura
Inicial.
Límites de Cantidad - Una herramienta de administración que está diseñada para limitar el
consumo de ciertos medicamentos por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites
pueden estar aplicados a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por períodos de
tiempo definidos.
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”) - Es una lista de
los medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos incluidos
en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos genéricos y
de marca.
Medicaid (o Asistencia Médica) - Es un programa conjunto federal y estatal para ayudar a que
las personas de bajos ingresos y recursos limitados paguen sus costos médicos. Los programas
Medicaid varían de un Estado a otro, pero la mayoría de los costos médicos están cubiertos si
califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para
obtener más información sobre la forma de comunicarse con Medicaid en su Estado.
Medicamento de Marca - Es un medicamento recetado que se fabrica y vende a través de la
compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca
tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin
embargo, la fabricación y comercialización de medicamentos genéricos está a cargo de otros
fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca
haya expirado.
Medicamento Genérico - Es un medicamento recetado que está aprobado por la Administración
de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) con la certificación de que posee los
mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento
“genérico” es igual de efectivo que un medicamento de marca y usualmente su costo es menor.
Medicamentos Cubiertos - Es el término que utilizamos para englobar todos los medicamentos
recetados cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos de Parte D - Medicamentos que pueden cubrirse según la Parte D. (Consulte su
formulario para acceder a una lista específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de
medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de su cobertura como
medicamentos de Parte D.
Medicare - Es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o mayores,
algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con Enfermedad
Renal en Etapa Terminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que
necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su
cobertura de salud de Medicare a través del Original Medicare, un plan Medicare Cost, un plan
PACE o un plan Medicare Advantage.
Médico de Atención Primaria (PCP)- por sus siglas en inglés) - Su proveedor de cuidado
primario es el médico u otro proveedor al que usted acude en primer lugar para la mayoría de los
problemas de salud. Su función es garantizarle que reciba la mejor atención que necesita para
estar saludable. El médico de atención primaria también puede hablar con otros médicos y
proveedores de salud sobre su atención y realizar derivaciones. En muchos planes de salud de
Medicare, en primer lugar debe consultar a su médico de atención primaria antes de consultar a
otro proveedor de salud. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener información sobre
el proveedor de cuidado primario.
Monto Máximo de Bolsillo - Lo máximo que pagará de su bolsillo durante el año calendario por
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Los montos que paga por las primas de su plan, las
primas de las Parte A y Parte B de Medicare, así como por los medicamentos recetados no se
toman en cuenta para calcular el monto máximo de bolsillo. (Nota: Debido a que nuestros socios
también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos socios alcanzan alguna vez este costo de
desembolso máximo. Consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4 para obtener información sobre
losmonstos máximos de desembolso.
Multa por Isncripción Tardía - Un motno añadido a su prima mensual si ya tiene una cobertura
de medicamentos recetados que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura
de medicamentos recetados estándar de Medicare, por un período continuo de 63 días o más.
Usted paga un monto más alto mientras tenga un plan de medicamentos Medicare. Existen
algunas excepciones. Usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos
recetados, y usted no pagará una multa por inscripción tardía.
Necesario Según Criterio Médico – Servicios, suministros o medicamentos necesarios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los
estándares aceptados de la práctica médica.
Nivel de Costos Compartidos – Todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertos
se encuentran en uno de cinco5 niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto más alto es
el nivel de costos compartidos, más alto es su costo por el medicamento.
Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) - Es un grupo de
médicos y otros expertos de la salud en actividad, pagados por el gobierno federal, que controlan
y mejoran la atención que se les brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del
Capítulo 2 para obtener más información sobre la forma de comunicarse con la QIO de su
estado.
Original Medicare (“Medicare Tradicional” o Medicare “de cuota por servicio”) - el Original
Medicare es ofrecido por el gobierno, no por un plan de salud privado como los planes Medicare
Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con el Original Medicare, los servicios de
Medicare están cubiertos al pagarles a los médicos, hospitales y otros proveedores de salud los
montos de pago establecidos por el Congreso. Puede consultar a cualquier médico o a otro
proveedor de atención de salud que acepte Medicare. Deberá pagar el deducible. Medicare
pagará su parte del monto aprobado por Medicare y usted pagará la suya. El Original Medicare
tiene dos partes: El Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte
B (seguro médico), y está disponible en todo Estados Unidos.
Parte C - Consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D - El programa voluntario de beneficios para medicamentos recetados de Medicare. (Para
una referencia más fácil, llamaremos al programa de beneficios para medicamentos recetados
como Parte D).
Período de Beneficios - Es la manera en que Medicare original mide su uso de los servicios del
hospital y del centro especializado de enfermería (SNF, por sus siglas en inglés). Un período de
beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o centro especializado de
enfermería. El periodo de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún tipo de atención
para paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos.
Si ingresa a un hospital o a un centro especializado de enfermería después de finalizado un
periodo de beneficios, comenzará uno nuevo. Deberá pagar el deducible de hospitalización en
cada período de beneficio. No hay límite en cuanto al número de períodos de beneficios.
Periodo de Inscripción Inicial - Apenas se vuelve elegible para recibir Medicare, el periodo de
tiempo en el cual puede firmar para la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para la
Parte B al cumplir 65 años, su Período de Inscripcion Inicial es el período de 7 meses que
comienza 3 mseses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en el cual cumple años
y finaliza 3 mses después.
Plan de Necesidades Especiales - Un tipo especial de plan Medicare Advantage que ofrece
atención de salud más específica para grupos determinados de personas, como aquellas personas
que tienen tanto Medicare como Medicaid, residen en un asilo o padecen ciertas enfermedades
crónicas.
Plan de Necesidades Especiales (SNP) Institucional - Es un Plan de Necesidades Especiales
que inscribe a individuos elegibles que residen de forma continua (o se espera que lo hagan)
durante 90 días o más en un centro de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés.
Estos centros LTC pueden incluir un centro especializado de enfermería (SNF, por sus siglas en
inglés), un centro de enfermería (NF, por sus siglas en inglés), un SNF/NF, un centro de
cuidados intermedios para retardados mentales (ICF/MR, por sus siglas en inglés) y/o un centro
de hospitalización para pacientes psiquiátricos. Un Plan de Necesidades Especiales Institucional
que preste servicios para residentes de centros de LTC de Medicare, debe tener un acuerdo
contractual con (o ser el dueño y encargado del funcionamiento de) los centros de LTC
específicos.
Plan de Necesidades Especiales (SNP) Institucional Equivalente - Es un Plan de Necesidades
Especiales que inscribe a individuos elegibles que viven en la comunidad, pero requieren un
nivel de atención institucional en base a la evaluación del Estado. La evaluación debe realizarse
usando la misma herramienta de evaluación de la atención al nivel estatal respectivo y ser
administrada por una entidad que no sea la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de
Necesidades Especiales puede restringir la inscripción para individuos que residen en un centro
de residencia asistida contratada (ALF, por sus siglas en inglés), en caso de que sea necesario
para garantizar una prestación uniforme de cuidados especializados.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) - Un plan de Organización de
Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores contratados
que han aceptado tratar a socios del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe
cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de proveedores dentro de la red o fuera
de ella. Por lo general, los costos compartidos de los socios serán más altos cuando los beneficios
del plan se reciban a través de proveedores fuera de la red. Los planes PPO poseen un límite
anual en sus costos de desembolso por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos),
y un límite más alto en sus costos de desembolso combinados totales para proveedores de la red
(preferidos) y fuera de la red (no preferidos).
Plan de Salud Medicare - Un plan de salud Medicare es ofrecido por una compañía privada que
contrata a Medicare para brindarle beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare
que se inscriben en el plan. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan
privado de cuota por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés), o un plan de cuenta de ahorros
médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Al inscribirse en un plan Medicare
Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan por el
Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen
la Parte D de Medicare (cobertura para medicamentos recetados). Estos planes se denominan
planes Medicare Advantage con cobertura para medicamentos recetados. Todas las personas
que tienen las Parte A y Parte B de Medicare son elegibles para unirse a cualquier plan de salud
de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal en Etapa
Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).
Plan de Salud Medicare - Un plan de salud Medicare es ofrecido por una compañía privada que
contrata a Medicare para brindarle beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare
que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los planes Medicare Advantage, planes
Medicare Cost, programas de demostración/piloto y Programas de Atención Integral para
Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés).
Plan PACE - Un plan PACE (Programa de Atención Integral para Ancianos) combina servicios
médicos, sociales y de atención a largo plazo para personas de salud frágil, para ayudar a que
conserven su independencia y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a una casa de
reposo) durante el mayor tiempo posible, al mismo tiempo que reciben la atención de alta calidad
que necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben sus beneficios de Medicare y
Medicaid a través del plan.
Póliza “Medigap” (Seguro Complementario Medicare) - Seguro complementario Medicare
vendido por compañías de seguro privadas para suplir “brechas” en el Original Medicare. Las
pólizas Medigap solo funcionan con el Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es
una póliza Medigap).
Prima - Es el pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de salud por al
cobertura de salud o de medicamentos de venta con receta médica.
Programa de Descuentos de la Transición de Cobertura Medicare - Es un programa que
ofrece descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca inscritos en la Parte D, que han
alcanzado la Etapa de Transición de Cobertura y que aun no reciben “Ayuda Adicional”. Los
descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos.
Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y algunos laboratotios de
medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca (aunque no todos)
poseen descuento.
Proveedor de la Red - “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros
profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica licenciados o certificados
por Medicare y por el estado para prestar servicios de salud. Los llamamos “proveedores de la
red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en
algunos casos para coordinar así como para también prestar servicios cubiertos a socios de
nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red en base a los acuerdos que posee
con ellos, o si los proveedores aceptan brindarle a usted los servicios cubiertos por el plan. Los
proveedores de la red también pueden denominarse “proveedores del plan”.
Proveedor Fuera de la Red o Centro Fuera de la Red - Un proveedor o centro con el que no
hemos contratado la coordinación o cobertura de servicios para socios de nuestro plan. Los
proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, que no pertenecen a
nuestro plan ni operan bajo sus condiciones, ni están obligados por contrato a ofrecerle servicios
cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 del presente
folleto.
Reclamo - Es un tipo de queja que presenta sobre nosotros o uno de los proveedores o farmacias
de nuestra red, incluida una queja acerca de la calidad de atención. Este tipo de queja no implica
disputas de cobertura o pago.
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) - Es un beneficio mensual
pagado por la Administración del Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados
que padecen una discapacidad, ceguera o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son
iguales a los del Seguro Social.
Servicios al Socio - Es un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus
preguntas sobre membresía, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para
obtener información sobre la forma de comunicarse con el departamento de Servicios al Socio.
Servicios Cubiertos - Es el término general que utilizamos para englobar todos los artículos y
servicios de salud cubiertos por nuestro plan.
Servicios Cubiertos por Medicare -Servicios cubiertos por Medicare Parte A y B. Todos los
planes de salud de medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están
cubiertos por Medicare Parte A y B.
Servicios de Rehabilitación - Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla/lenguaje y
terapia ocupacional.
Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda extra"), deberá mantener su
cobertura de la Parte D o podría ser objeto de multa por inscripción tardía si decidiera inscribirse
a la Parte D en el futuro.
Socio (Socio de nuestro Plan o “Socio del Plan”) - Es una persona con Medicare y elegible
para recibir servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan, y cuya inscripción ha sido
confirmada por los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
Subsidio por Bajos Ingresos - Ver “Ayuda Adicional”.
Tarifa de Despacho - Es una tarifa cobrada cada vez que un medicamento cubierto se despacha,
para pagar el costo de surtir una receta. La tarifa de despacho cubre costos como el tiempo que le
lleva al farmacéutico preparar y envolver la receta.
Terapia Escalonada - Una herramienta de utilización que le obliga a intentar primero otro
medicamento para tratar su condición médica, antes de que cubramos el medicamento que su
médico puede haberle recetado inicialmente.
Una tarifa de costo diario quizás aplique cuando su doctor recete medicamentos para menos de
un mes con algunos medicamentos para usted y necesite realizar un copago. Una tarifa de costo
diario es una tarifa de copago dividido entre el número de días en un mes de suministro Ejemplo:
Si su copago por un mes de medicamentos es de $30, y si su mes de medicamentos en su plan es
de 30 días, entonces si tarifa de costo diario es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1
por cada día de suministro cuando surte su receta.
Servicios al Socio de Fidelis Dual Advantage
Método
Servicios al Socio - Informacion de Contacto
LLAME AL
1-800-247-1447
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de
febrero hasta el 30 de diciembre, atendemos los 7 días de la semana
de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Y desde el 15 de febrero al 30 de
septiembre atendemos de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m
TTY
Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete
disponibles para personas que no hablan inglés.
1-800-695-8544
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultades para escuchar y hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de
febrero hasta el 30 de diciembre, atendemos los 7 días de la semana
de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m. Y desde el 15 de febrero al 30 de
septiembre atendemos de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 8:00
p.m
FAX
1-877-533-2402
ESCRIBA A
Fidelis Care
Departamento de Servicios al Socio
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374
SITIO WEB
www.fideliscare.org
Programa de Consejería, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud (HIICAP)
(New York SHIP)
El Programa de Consejería, Asistencia e Información sobre Seguros de Salud (HIICAP) del
Estado de Nueva York es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar
asesoramiento gratuito sobre los seguros de salud a personas con Medicare.
Método
Información de Contacto
LLAME AL
1-800-701-0501
ESCRIBA A
SITIO WEB
De Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza, Albany
NY 12223-1251
http://www.aging.ny.gov/HealthBenefits/Index.cfm