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“¿QUÉ ME PASA EN LA
MANO?”
Lidia Ferreiro Vigo
MIR IV-C.S.Elviña
9/10/2015
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TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES
FLEXORES.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN.
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO.
TENDINITIS DE QUERVAIN.
QUISTE SINOVIAL.
DEDO EN MARTILLO.
RIZARTROSIS.
Ministerio de Sanidad. Salud laboral.
Recomendación 2003/670/CE de la Comisión.
Lista europea de
enfermedades
profesionales:
5. Enfermedades provocadas
por los agentes físicos
siguientes:
(…)
505.01 Enfermedades
osteoarticulares de manos y
muñecas producidas por las
vibraciones mecánicas
505.02 Enfermedades angioneuríticas producidas por las
vibraciones mecánicas
506.10 Enfermedades de las
cavidades periarticulares
debidas a la presión
506.11 Bursitis prerrotuliana y
subrotuliana
506.12 Bursistis olecraniana
506.13 Bursitis del hombro
506.21 Enfermedades por
exceso de esfuerzo de las
vainas tendinosas
506.22 Enfermedades por
sobreesfuerzo del tejido
peritendinoso
506.23 Enfermedades por
sobreesfuerzo de las
inserciones musculares y
peritendinosas
506.30 Lesiones de menisco
a consecuencia de trabajos
prolongados efectuados de
rodillas o en cuclillas
506.40 Parálisis por
compresión de un nervio
506.45 Síndrome del túnel
carpiano
1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES
FLEXORES
•
“Dedo en resorte o en gatillo”.
•
Estrechamiento de la polea A1 secundario a una
inflamación crónica, que genera a su vez una
inflamación del tendón y un nódulo en el mismo.
Dicho nódulo se bloquea cada vez que pasa por la
polea (gatillo).
1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES
FLEXORES
1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES
FLEXORES
Mujeres 40-60 años.
Más frecuente 3º y 4º dedo.
FR:
-Artritis reumatoide.
-DM.
-Infecciones (TB).
-Uso excesivo del ratón.
1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES
FLEXORES
Diagnóstico: clínica + EF.
-Dolor.
-Sensación de chasquido o resorte.
-Bloqueo al realizar la extensión del dedo
afectado → extensión pasiva.
Tratamiento
1. Conservador:
-Inmovilización (4-6 semanas), 50-70%. AINEs.
1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES
FLEXORES
-Infiltración local
corticoides:
0.5-1 mL de 40 mgr/mL de
corticoide (Metilprednisolona o
Triamcinolona) + 0.5 mL de
Lidocaína al 1%.
-frio local y analgesia.
Reposo relativo.
-inmovilización con férula
10-15º de flexión (1-2
semanas).
-ejercicios pasivos de
estiramiento (3ª semana).
-reincorporación laboral
en 2-3 semanas.
2. Quirúrgico: más efectivo.
87- 97%.
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
•
Fibrosis de la
aponeurosis palmar
superficial y sus
prolongaciones
digitales
contractura
y dificultad para
extender los dedos.
•
Es debida a una
diferenciación y
proliferación de
miofibroblastos (que es
lo que origina los
nódulos).
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
•
Varones > 50 años.
•
Más frecuente en 4º y 5º dedo.
•
Etiología:
-Idiopática.
-AF.
-Autoinmunidad.
-FR: tabaco, alcohol, DM, epilepsia, EPOC,
asociación con trabajos relacionados con
traumatismos de repetición y vibratorios,...
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
•
Diagnóstico: clínica.
-Nódulos palpables en la zona palmar de las
manos → se van concentrando hasta formar
cuerdas que se extienden hacia los dedos y van
cerrando la mano. Limitación funcional: MTC-F
e IFP (no pueden abrir la mano).
-Raramente dolorosa.
-No afectación neurológica.
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Localización:
*Enfermedad ectópica regional.
*Enfermedad ectópica a distancia:
-Enfermedad de Lederhose o fibromatosis
plantar
(6-31%).
-Enfermedad de Peyronie o fibromatosis
peneana
(2-8%).
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Tratamiento:
-Curso evolutivo.
-Inyección intralesional de GC.
-Cirugía
pérdida funcional de la mano
(contractura articular de 30-40º entre metacarpiano
y falange o de 20º entre falanges)
fasciectomía
palmar selectiva.
2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
•
Inyecciones locales
de colagenasa de la
bacteria Clostridium
Histolyticum +
estiramiento de la
cuerda en las
siguientes 24 horas
(Uso hospitalario).
•
¡Tratamiento precoz,
casos avanzados son
proclives a necrosis
cutáneas o lesiones
neurovasculares con
la cirugía!
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Neuropatía
periférica por
atrapamiento del
nervio mediano a
nivel de la
muñeca.
•
Acroparestesias
de MMSS.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Más frecuente
mujeres (2:1),
40-60 años.
•
Bilaterales
(50%).
•
Pulgar, 2º, 3º y
mitad radial del
4º dedo.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Etiología:
-Idiopática.
-Predisposición genética.
-Profesional: camareros, informáticos, ...
-Traumatismos u otras lesiones de la muñeca.
-Embarazo, menopausia, ACHOs.
-Alcoholismo.
-LOEs (quistes, tumores,...).
-Artritis reumatoide.
-Endocrinológicas: hiperactividad de la pituitaria,
hipotiroidismo, DM, obesidad.
-Amiloidosis.
-Mieloma, …
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Diagnóstico: clínica + EF.
-Dolor.
-Parestesias.
-Sensación de tumefacción en el territorio de
inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia
a antebrazo y codo, de carácter progresivo y
predominio NOCTURNO.
-Atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para
los movimientos de abducción y oposición del primer
dedo.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Signos clínicos y maniobras en el STC:
-Abducción contra resistencia.
-Atrofia tenar.
-Alteración de la sensibilidad vibratoria.
-Disminución de la sensibilidad entre dos puntos.
-Hipoalgesia en la cara palmar del dedo índice.
-Signo de sacudida (Flick): “¿Qué hace usted con la
mano cuando los síntomas son peores?”, y el
paciente responde agitando su mano (71%).
•
Signo del puño cerrado: al
cerrar el puño con fuerza
durante un minuto aparecen
parestesias.
•
Signo de Tinel: percusión con
el martillo de reflejos sobre el
ligamento anular (cara
ventral de la muñeca) produce
sensación de descarga
eléctrica sobre el segundo y el
tercer dedo.
•
Signo de Phalen: flexión
máxima de la muñeca durante
dos minutos produce
parestesias.
•
Signo de Pyse-Phillips: al
elevar el miembro desaparece
la clínica.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Pruebas complementarias:
-EMG confirma el diagnóstico y valora la severidad.
*Normal: latencia sensitiva > 3.7 milisg. Latencia
motora >4 milisg.
*Retraso en la conducción nerviosa sensitiva y
motora a su paso por el carpo.
-Analítica: hemograma, VSG, bioquímica,
proteinograma, ANA, FR, TSH y T4.
-Rx muñeca (postraumáticos).
-RNM y ecografía (incremento del área de la sección
transversal del nervio mediano en la entrada del
túnel carpiano =/> 9 mm (S 87.3%, E 83.3%), para
buscar otras causas.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Diagnóstico diferencial:
-Tenosinovitis de los flexores del carpo.
-Artritis reumatoide.
-Rizartrosis.
-Radiculopatía C6-C7.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
•
Tratamiento:
-Etiológico (retirada de los ACHOs, en gestantes
despúes del parto,...).
-Conservador:
*STC leve-moderado (desmielinización
preferentemente sensitiva):
-Reposo mano y/o uso de férula dorsal nocturna en
extensión (2-3 semanas). ¿AINEs?
-Infiltración con GC en el túnel del carpo (vs GC
orales).
-Yoga, acupuntura,…
•
Revisión Sistemática Cochrane (1)
(inyección local de corticoesteroides):
-Mejoría clínica frente a placebo al mes.
-STC leve 50% efecto positivo >15 meses, STC
moderado 5 meses y STC severo a 4,5 meses.
(1)Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus nonsurgical treatment for carpal tunnel syndrome. Oxford: The
Cochrane Library, Issue 2; 2002.
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
-Tratamiento quirúrgico
sensitiva y motora):
●
●
●
●
STC severo (axonotmesis
Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento
médico o estudio electrofisiológico muy patológico.
Déficit sensitivo o motor establecidos (atrofia
eminencia tenar) .
Lesiones ocupantes de espacio que requieran
extirpación.
Síntomas severos o progresivos más de 12 meses.
**¡Sección del ligamento anular para aumentar el canal!
(85%).
3. SÍNDROME DEL TUNEL
CARPIANO (STC)
Pregabalina,
Gabapentina,...: si
dolor severo previo
a cirugía, si el
paciente rechaza la
intervención
quirúrgica, o si
persisten los
síntomas postcirugía.
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
•
Síndrome de la tabaquera anatómica
•
Inflamación y fibrosis sobre el borde radial del
ligamento anular de la primera corredera tendinosa
(formada por el abductor largo y el extensor corto
del pulgar).
•
Provoca un dolor crónico al hacer una inclinación
cubital de la corredera.
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
•
Más frecuente en mujeres, 30-50 años.
•
Etiología: ocupacional (movimientos repetidos),
embarazo.
•
Diagnóstico: clínico.
-Dolor agudo o subagudo en la cara externa de la
muñeca (apófisis estiloides radial), irradiado hacia
el pulgar y a la diáfisis del radio, que aumenta con
los movimientos de flexión, extensión y abducción
del pulgar.
-Edema e hipersensibilidad.
-Ecografía: confirmación.
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
•
Signo de Finkelstein: se
pide al paciente que
flexione el pulgar sobre
la palma de la mano y
luego que lo coloque
dentro del puño cerrado
mientras le realizamos
flexión cubital.
¡Explorar tabaquera
anatómica para
descartar una lesión de
escafoides!
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
•
Diagnóstico diferencial:
-Tenosinovitis de la 2ª corredera.
-Atrapamiento del nervio radial superficial.
-Pseudoartrosis del escafoides.
-Artrosis trapecio-metacarpiana (rizartrosis del
pulgar).
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
•
Tratamiento:
1. Conservador (2-6 semanas):
-Reposo.
-Inmovilización con férula.
-AINEs.
2. Infiltración con corticoides (muy eficaz, 6090%).
3. Tratamiento quirúrgico: apertura de la corredera
fibrosada (no respuestra tras 3 meses de
tratamiento).
*Rehabilitación.
4. TENDINITIS DE QUERVAIN
5. QUISTE SINOVIAL
•
Ganglión.
•
Pseudoquiste de la
cápsula de la
articulación o de la
vaina sinovial que está
relleno de un contenido
viscoso gelatinoso
(mucina). No son
malignos.
•
Más frecuente en
mujeres (3:1). 20-40
años.
•
Localización: cara
ventral o dorsal de la
muñeca, así como en la
base de los dedos.
5. QUISTE SINOVIAL
•
Etiología: desconocida (15% AP traumático).
Puede existir componente hereditario.
•
Diagnóstico: clínica y EF.
-Tumoración indolora/dolorosa, fluctuante, no
adherida a planos profundos y que suele
localizarse en cara anterior o posterior de la
muñeca. Limitación funcional.
5. QUISTE SINOVIAL
•
Tratamiento:
-Control evolutivo (50%).
-Aspiración del contenido
(R 50%).
-Férula para inmovilizar
mano o muñeca (dolor,
limitación funcional o
estética).
-Quirúrgico: resección de
una parte de la cápsula
articular o vaina de los
tendones cercana al
quiste.
6. DEDO EN MARTILLO
•
Deformidad en flexión de la articulación IFD de un dedo
secundaria a un traumatismo que lesiona/rotura el
tendón extensor de la falange distal.
6. DEDO EN MARTILLO
6. DEDO EN MARTILLO
•
Diagnóstico: clínica.
-Dolor.
-Hiperalgesia.
-Limitación para la extensión del dedo.
6. DEDO EN MARTILLO
•
Tratamiento:
-Conservador: férula de
Stack.
-Quirúrgico:
1.Fractura/arrancamient
o mayor de 1/3 de la
superficie articular.
2.Fractura abierta.
3.Fracaso del
tratamiento
conservador.
7. RIZARTROSIS
•
Desgaste o degeneración de la articulación de
la base del pulgar (articulación trapeciometacarpiana). Cuando el cartílago articular se
lesiona se desarrolla la artrosis.
•
Mujeres > 40 años.
•
FR: fracturas, esguinces,...
7. RIZARTROSIS
•
Diagnóstico: clínica.
-Dolor (aumenta con la actividad → oposición del
pulgar).
-Inflamación y rigidez.
-Deformidad del metacarpo y falanges.
-Limitación para la movilidad (extensión).
7. RIZARTROSIS
Pruebas
complementarias:
Rx mano (severidad):
pérdida del espacio
articular, inestabilidad
o mala alineación de la
articulación, osteofitos,
calcificaciones de los
tejidos blandos.
Diagnóstico diferencial:
STC.
7. RIZARTROSIS
•
Tratamiento:
1. Ejercicios. Férula.
AINEs.
2. Infiltración local.
3. Quirúrgico
(artroplastia).
GRACIAS