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RECONSTRUCCIÓN MICROQUIRÚRGICA
DE NERVIO RECURRENTE
Luís Silveira
Luís Antunes, Severiano Silva, David Ferreira,
Salviano Soares, Maria de Lurdes Pinto,
Isabel Dionísio y Pedro Serralheiro
Leonardo Da Vinci, Primera representación de nervio recurrente
Bilbao, 24 de Abril de 2015
Reconstrucción del nervio laringeo recurrente – Introducción anatómica-­‐funcional
NLR
Inerva aductores y el único abductor de las cuerdas vocales, el CAP, es esencial para la
fonación, respiración, deglutición y reflejo de la tos.
Grabado rupestre de cabra, Paleolítico Superior – 20 000 aC
Museu do Côa, Vila Nova de Foz Côa
La abertura sincronizada de las cuerdas vocales com la inspiración obliga a la
coordinación central entre
los cricotiroideos y los cricoaritenoideos posteriores.
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo – Introducción
INVESTIGACIÓN SOBRE LA REMOVILIZACIÓN DE LA CUERDA VOCAL
Y RECONSTRUCCIÓN DE NERVIO RECURRENTE . NEUROTIZACIÓN – SU, 2007
. INJERTOS NEUROMUSCULARES:
-­‐ DE OMOHIOIDEO PARA EL CAP – TUCKER, 1976-­‐97
-­‐ RAMA DE ASA CERVICAL PARA EL
TIROARITENOIDEO – YUMOTO, 2010
. ANASTOMOSIS DEL NRL A:
-­‐ NERVIO FRÉNICO EN T-­‐T O T-­‐L – COLLEDGE, 1927-­‐8
-­‐ RAMA DESCENDENTE DEL NERVIO HIPOGLOSSO – FRAZIER, 1924
-­‐ ASA CERVICAL DEL HIPOGLOSSO – CRUMLEY, 1982-­‐91
-­‐ NERVIO HIPOGLOSSO (XII) – PANIELO, 2000
. Neurotización -­‐ Millesi
. ANASTOMOSIS TERMINO-­‐TERMINAL (aTT) -­‐ Horsley
!
JULIUS CASSERIUS. (1601). Representación de los recurrentes (R). (pp. 69).
De vocis auditusque organis historia anatomica. http://books.google.pt/
. ATT MICROQUIRÚRGICA – Millesi, 1967
. Injertos de nervio
Acción eficaz
Reconstrucción del nervio recurrente laríngeo – Removilización de la cuerda vocal
INVESTIGACIÓN SOBRE LA RECONSTRUCCIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
. QUIMIOTATISMO NERVIOSO
Politis, 1982
CANALES ORIENTADORES DE LA REGENERACIÓN NERVOSA
. VENA RELLENADA CON MÚSCULO ENTRE LOS EXTREMOS DEL NERVIO
Brunelli, 1993; Battiston, 2000
BERENGARIUS DA CARPI. (1523). Isagogae breves. (pp. 122). http://
books.google.pt/books/download/Isagogae_breves
Representación de recurrente (NERVUS REVERSUS)
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo Nervios de la laringe y faringe de la cabra
10 -­‐ n. recurrente laringeo !
Reproduçción de la página del título de la segunda edición de “De Humani Corporis Fabrica”, 1555. Saunders, C.M., O’Malley, C. (1993). The illustrations from the works of ANDREAS VESALIUS of Brussels. (Special Edition). (pp. 45). Cleveland: The World Publishing Company. (Ediçción original 1950). RECONSTRUCCIÓN DEL
NERVIO RECURRENTE LARINGEO
CON INTERPOSICIÓN DE INJERTO VENA-­‐MÚSCULO
Marc Chagal, 1911
I and the village. Óleo sobre lienzo
MOMA, New York
FFCR, 1896
Pote, Barro coccido
Museu José́ Malhoa, Caldas da Rainha
ANIMALES Y MÉTODOS
NUEVE (9) CABRAS de raza Serrana, ecotipo Transmontano y especie doméstica Capra hircus GRUPO I -­‐ EXPERIMENTAL
Seis cabras nos: 340, 48, 49, 5002, 5003 y 597
GRUPO II -­‐ CONTROL
Tres cabras nos: 47, 225 y 22 Vídeo da técnica utilizada
Confección del injerto de vena rellena de músculo e anastomosis telescópica a las extremidades nerviosas.
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Animales y Métodos
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS -­‐ GRUPO II
Cabeça de carneiro, séc II-­‐I aC, Babilónia, Cerâmica, Musée du Louvre, Paris
EXCISIÓN DE 5MM DE NRL, 1CM ANTES DE ENTRAR EN LOS MÚSCULOS DE LA LARINGE
TODOS LOS ANIMALES FUERON OPERADOS, DE NUEVO, DESPUÉS DE 11 MESES.
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ animales y métodos
Jan Brueghel I, 1607-­‐8
La Terre ou Le Paradis terrestre
Óleo sobre lienzo
Musée du Louvre, Paris
MÉTODOS
PARÁMETROS PARA ESTUDIO
. EVOLUCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LAS CUERDAS VOCALES . EVOLUCIÓN DE LA VOZ DE LAS CABRAS . OBSERVACIÓN PERI-­‐OPERATÓRIA DEL INJERTO V-­‐M . ESTUDIO HISTOLÓGICO DEL CONJUNTO V-­‐M
TABLAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
Evolución del movimiento de las cuerdas vocales
Observación intraoperatório del injerto V-­‐M
Evolución de la voz de las cabras
Test
Objetivos
Test
Subjetivos
Jitter
HNR
Encuesta
A 30 personas
Estudio histológico del conjunto v-­‐m
Arthur Dove, 1935
Goat. Óleo sobre lienzo
Metropolitan Museum, New York
RESULTADOS
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
No
hubo
mortalidad
ni
morbilidad
?, ?, Lobo que mató um cabrito, Bronce
Kunstmuseum, Trondheim
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
MOVIMIENTO DE LAS CUERDAS VOCALES
V 1 pré-­‐op ic 1
cv moviéndose coordinada y simétricamente
V 2 pós-­‐op ic 1
cv izquierdas paralizadas en la región mediana
No tenemos grabación de la cabra 48
V 2 pós-­‐op ic 2
cv izquierdas paralizadas en la región mediana
Abraham Bloemaert, 1630
Paisaje, Óleo sobre lienzo
Gemaldegalerie, Berlin
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
EVOLUCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LAS CUERDAS VOCALES
GRUPO I -­‐ V 1 PRÉ-­‐OP IC 2
. 5 cabras (340, 5002, 5003, 597 y 49) tuvieron recuperación simétrica de los movimientos de la cv;
. 1 cabra (48) -­‐ cv izquierda hace 2/3 del recorrido de la cv derecha, que no hacía aducción completa.
Grupo I -­‐ pGE= 0,020 – Wilcoxon test
Leopoldo de Almeida, 1949
Niña del kid, Yeso
Museu José Malhoa, Caldas da Rainha
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
EVOLUCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LAS CUERDAS VOCALES
GRUPO II -­‐ V 1 PRE-­‐OP IC 2 . 9 p – en la cabra 47
. 1 p – en las cabras 225 y 22
Grupo II -­‐ pGC= 0,317 – Wilcoxon test
Picasso, 1950, She-­‐Goat, Bronze, MOMA, New York
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
EVOLUCIÓN DE LA VOZ DE CUATRO CABRAS
. El método de balir por simpatia no resulta -­‐ pocos y malos registros
. Sólo fue posible analizar los registros de tres cabras (49, 5003 e 597) del Grupo I y una (47) del Grupo II;
. Recuperación de la voz: 49 y 597 hasta la 19ª semana
5003 hasta la 5ª semana
Cornelis van Poelenburch, 1622-­‐3
Paisage con ruinas romanas y pastores
Óleo sobre lienzo, Museo del Prado, Madrid
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
EVOLUCIÓN DE LA VOZ DE CUATRO CABRAS
Jakob Philipp Hackert, 1794, Lago d'Averno
Óleo sobre lienzo, Alte Pinakothek, Munich
Test objetivos
. Jitter
p>0,05
. HNR
p>0,05
Test subjetivos
p=0,05
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
OBSERVACIÓN INTRAOPERATÓRIA DEL INJERTO Y EXTREMOS NERVIOSOS
Grupo
Experimental
47
Control
Cabra
Tiempo ic1-­‐ic2
340
12 meses (m)
48
Observación ic 2
Pontuación
Anastomosis (A) proximal MB; A distal peq. dilatación
MB -­‐ 9
11,5 m
Sin ninguna dilatación de las As o injerto
E -­‐ 10
49
11,5 m
Ligera dilatación del injerto
MB -­‐ 9
5002
11,25 m
Ligera dilatación de las As
MB -­‐ 9
5003
11,75 m
E -­‐ 10
597
11,75 m
Sin ninguna dilatación de las As o injerto
22
Ligera dilatación del injerto
MB -­‐ 9
47
13 m
Neuroma organizado con mayor dilatación en los extremos
Bom -­‐ 7
225
12,75 m
Neuromas en ambos extremos; alguna continuidad
Med -­‐ 3
22
12 m
Neuromas en ambos extremos; alguna continuidad
Med -­‐ 3
GRUPO II -­‐ RESULTADOS MEDIOCRES (3 P), EN 66,7% Y BUENO (7P) EN 33,3% Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
OBSERVACIÓN INTRAOPERATÓRIA DEL INJERTO Y EXTREMOS NERVIOSOS
Anne-­‐Xavier Leprince, 182?, Paisaje de Susten en Suíça
O{ leo sobre lienzo, Musée du Louvre, Paris
Grupo
Experimental
Control
Cabra
Tiempo ic1-­‐ic2
340
12 meses (m)
48
Observación ic 2
Pontuación
Anastomosis (A) proximal MB; A distal peq. dilatación
MB -­‐ 9
11,5 m
Sin ninguna dilatación de las As o injerto
E -­‐ 10
49
11,5 m
Ligera dilatación del injerto
MB -­‐ 9
5002
11,25 m
Ligera dilatación de las As
MB -­‐ 9
5003
11,75 m
Sin ninguna dilatación de las As o injerto
E -­‐ 10
597
11,75 m
Ligera dilatación del injerto
MB -­‐ 9
47
13 m
Neuroma organizado con mayor dilatación en los extremos
Bom -­‐ 7
225
12,75 m
Neuromas en ambos extremos; alguna continuidad
Med -­‐ 3
22
12 m
Neuromas en ambos extremos; alguna continuidad
Med -­‐ 3
P=0,005 – MANN-­‐WHITNEY TEST
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
OBSERVACIÓN INTRAOPERATÓRIA DEL INJERTO Y EXTREMOS NERVIOSOS
597
48
49
Grupo I -­‐ Resultados EXCELENTES Y MUY BUENOS (10 Y 9 PUNTOS), 100%
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
ESTUDIO HISTOLÓGICO DEL INJERTO V-­‐M Y EXTREMOS NERVIOSOS
Grupo
Experimental
Cabra
340
Normal padrón histológico (nph) de nervio periférico
48
Neuromas, sin continuidad; sin regeneración
49
Escasas imagenes de regeneración en el extremo distal
Pontuación
E -­‐ 10
Med -­‐ 2
S -­‐ 3
5002 Existe alguna continuidad entre las fibras nerviosas
B -­‐ 8
5003 Neuromas; sin continuidad de fibras; sin producción de mucopolissacáridos; regeneración en los extremos
597 Nph de nervio periférico, con alguna distorción S -­‐ 4
47
Control
Estudo histológico
225
22
Neuromas; sin continuidade de fibras o producción de mucopolissacáridos; escasa regeneración en los extremos
Neuromas; sin continuidad de fibras; sin producción de mucopolissacáridos; regeneración en los extremos
Neuromas; sin continuidad de fibras; sin producción de mucopolissacáridos; regeneración en los extremos
MB -­‐ 9
S -­‐ 3
S -­‐ 4
S -­‐ 4
EL ESTUDIO HISTOLÓGICO NO FUE CONCLUYENTE P=0,394 – MANN-­‐WHITNEY TEST
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Resultados
ESTUDIO HISTOLÓGICO DEL INJERTO V-­‐M Y EXTREMOS NERVIOSOS
Grupo
Experimental
Cabra
340
Normal padrón histológico (nph) de nervio periférico
48
Neuromas, sin continuidad; sin regeneración
49
Escasas imagenes de regeneración en el extremo distal
Pontuación
E -­‐ 10
Med -­‐ 2
S -­‐ 3
5002 Existe alguna continuidad entre las fibras nerviosas
B -­‐ 8
5003 Neuromas; sin continuidad de fibras; sin producción de mucopolissacáridos; regeneración en los extremos
597 Nph de nervio periférico, con alguna distorción S -­‐ 4
47
Control
Estudo histológico
225
22
Neuromas; sin continuidade de fibras o producción de mucopolissacáridos; escasa regeneración en los extremos
Neuromas; sin continuidad de fibras; sin producción de mucopolissacáridos; regeneración en los extremos
Neuromas; sin continuidad de fibras; sin producción de mucopolissacáridos; regeneración en los extremos
MB -­‐ 9
S -­‐ 3
S -­‐ 4
S -­‐ 4
EL ESTUDIO HISTOLÓGICO NO FUE CONCLUYENTE P=0,394 – MANN-­‐WHITNEY TEST
DISCUSIÓN
Manuel Henrique Pinto, 1894
La terquedad, Óleo sobre lienzo
Museu José Malhoa, Caldas da Rainha
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Discusión
Tournai, siglo XVI, AQ maneira de Portugal e da InR dia
Tapiceria de lana y seda, Museu do Caramulo, Caramulo
MOVIMIENTO DE LAS CUERDAS VOCALES
. Recuperación de la motilidad de la cuerda vocal con simetria;
. Los movimientos recuperados son sincrónicos con la respiración.
. El injerto v-­‐m permitió la reinervación eficaz e fisiológica de TODOS los músculos intrínsecos de la laringe, que e NRL inerva,
Por tanto hubo un tropismo selectivo y discriminativo entre las fibras nerviosas.
. Se restabeleció la continuidad de las fibras a través del injerto v-­‐m
e no por cualquer otro medio alternativo, pues la cuerda vocal se paralizó,
de nuevo, después de la resección del injerto v-­‐m para el estudio histológico.
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Discusión
Jean Lurçat, 1955 -­‐ La Mare aux EtR oiles
Tapiceria de Aubusson, Museu do Caramulo, Caramulo
VOZ Mejores métodos de inducción de la voz;
Test adaptados al balido;
Michol, Qui rabidos ursos, qui fregerat ora leonum, faeminae
salvus debuit esse manu – Tapiceria, Rezidence, Munich
OBSERVACIÓN INTRAOPERATÓRIA DEL INJERTO V-­‐M
Buena movilidad de la cuerda vocal -­‐
-­‐ injerto v-­‐m parece “pertenecer” al nervio;
ESTUDIO HISTOLÓGICO
Sólo en tres cabras (48, 49 y 5003) se demostró continuidad de las fibras entre los extremos, aunque las otras tres recuperaron la motilidad de la cuerda vocal.
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Discusión
Discusión
Max Liebermann, 1890, Mujer con cabras en las dunas
Óleo sobre lienzo, Alte Pinakothek, Munich
. Es posible la extrapolación para el hombre de los resultados obtenidos en la cabra, dada la similitud entre los aparatos fonadores;
CONCLUSIONES
Oveja tumbada (vista de frente)
Formación granítica natural
Escalhão, Figueira de Castelo Rodrigo
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Conclusiones
Conclusiones
Noroeste de Iran -­‐ VIII-­‐VII séc. aC, Jarro con cabeza de carnero
Plata, Metropolitan Museum, New York
. El injerto vena-­‐músculo posibilitó la removilización de la cuerda vocal con perfección;
. Los movimentos recuperados de la cuerda vocal reinervada son síncronos con la respiración;
Reconstrucción del nervio recurrente laringeo -­‐ Conclusiones
Conclusiones
Ferdinand Waldmuller, 1847, Paisage a la puesta de sol con rebaño de cabras
Óleo sobre lienzo, Alte Pinakothek, Munich
ESTA TÉCNICA ES SENCILLA, ECONÓMICA, FÁCIL DE REPRODUCIR, SIN SECUELAS FUNCIONALES O ANATÓMICAS Y LA REGENERACIÓN NERVIOSA ESTÁ GARANTIZADA EN EL 100%
MUCHAS GRACIAS
MUITO OBRIGADO
Santí Surós Forns, 1950
Pasión. Óleo sobre lienzo
Museo de Bellas Artes, Bilbao