1. Ingeniería

Dra. Gladys T. Santiago Martínez
Presidente
Dr. N. Roque Reyes Castellanos
Vicepresidente
Dra. Clara Sofía Martínez
Secretaria del interior
Dr. Manuel San Pablo Tovar
Secretario del exterior
Dra. Silvia Gómez Ocampo
Tesorera
VOCALES
Dra. Patricia Cabrera Méndez
Dr. Miguel Eduardo Zárate Legaspi
Dra. Isabel Cruz Cruz
Dr. Carlos Martínez Avendaño
ENLACES REGIONALES
Dra. Brenda Morales García
Salina Cruz
Dr. José Manuel Antonio Javier
Sierra Sur
Dra. Xóchitl L. Aquino Sánchez
Putla
Dr. Yolver Rivera Aquino
Juchitán
Dr. Valentín Ruiz Martínez
Santa María el Tule
Dr. Eduardo Sánchez Cruz
Zimatlán
Dr. Pedro Santiago Pérez
Campeche
Dra. Leincy Bethelehem García Zúñiga
Huautla de Jiménez
Dr. José Luis Osorio López
Etla
Dra. Miriam Ríos Cortés
Ocotlán
Dr. E. Elías Amaya Chávez
Nochixtlán
Dra. Silvia de la Cruz Aquino
Pochutla
Dra. Soraya Domínguez Escobar
Tuxtepec
Dr. Luis Fernando Mendoza García
Matías Romero - Veracruz
Revista Mexicana de Atención Primaria a la Salud, Año 1 Revista 2 • DIRECTORIO • Editor: Ulises Reyes Gómez • Coordinador Editorial:
María Concepción Lira Rodríguez • Diseño editorial: LDG Eva Lis Alcérreca Ramos, Lic. Daniel Carrillo • Colaboradores: María del Pilar Cejudo García, María del Carmen Cervantes García, Luisa Chávez Solano, Wendy Elba Estrella Espinoza, Gerardo A. Gutiérrez Caballero, Gerardo López Cruz, Juan Manuel Martínez Carpintero Marco Antonio Peñuela Olaya, Armando Quero Hernández, Ulises Reyes Gómez, Diana
Piedad Reyes Hernández, Katy Lizeth Reyes Hernández, Manuel Ulises Reyes Hernández, Hugo Alberto Reyes Martínez, Nora Patricia Sánchez Chávez, Alejandro Sandoval García-Travesi, María Imelda Toledo Ramírez, Amado Jesús Francisco Vázquez Amparano • Revista Mexicana de Atención Primaria a la Salud es una publicación trimestral de carácter independiente, creada por el Órgano Oficial de la Sociedad de
Médicos Generales del Estado de Oaxaca • Número de certificado de licitud del título (en trámite) • Número de certificado de licitud de contenido (en trámite) • Revista Mexicana de Atención Primaria a la Salud no se hace responsable del contenido de los artículos y/o anuncios;
éstos son responsabilidad estricta de su autor o dueño, respectivamente • Visita nuestro sitio web: www.sociedaddemedicosgenerales.com
1
REVISTA MEXICANA DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD
► EDITOR
Acad. Ulises Reyes Gómez
AMP
► EDITOR EJECUTIVO
Dra. Gladys Santiago Martínez SOMEGEO
► EDITORES ADJUNTOS
Acad. Gerardo López Cruz AMP
Acad. Armando Quero Hernández AMP
Acad. Arturo Perea Martínez AMP
Acad. Alberto Manuel Angeles Castellanos ANM
Acad. Julio Cesar Ballesteros del Olmo AMP
Dra. Nora Patricia Sánchez Chávez FEUABJO
Dra. Katy Lizeth Reyes Hernández FMUASLP
► COMITÉ EDITORIAL
Acad. Estanislao Ramírez Vargas FMUABJO
Dr. José Armando Jiménez Martínez SMGO
Dr. Gerardo A. Gutiérrez Caballero HCDAV
Dr. Carlos Valdez Fonseca
Dr. Alejandro García Rodríguez CDE
Dr. Luis Medina Pacheco FMUABJO
Dr. Manlio Ibáñez Carrasco FMURSE
Dr. Hugo Alberto Reyes Martínez FMURSE
Dr. Maurilio Mayoral García SSEO
Dra. Ofelia Pérez Pacheco CDE
Dr. Manuel Ulises Reyes Hernández HGCMR
Dr. Francisco Alejandro Sandoval García HGCMR
Dr. Jesús Casillas Urrutia CDE
Dra. Ma. Concepción Lira Rodríguez SMGO
Dr. Enmanuel Paz Aragón CDE
Dra. Gema Hernández Bernardino HCDAV
Dr. Victor Cruz Hernández HCDAV
Dr. Luis Manuel Sánchez Navarro FMUABJO
Dr. Israel Flores Vega HEO
Enf. María Luisa Chávez Solano FEUABJO
Dr. José Manuel Antonio Javier SMGO
Dr. Arturo David Hernández Martínez IMSS
AMP: Academia Mexicana de Pediatría, ANM: Academia
Nacional de Medicina
SMGO: Sociedad de Médicos Generales de Oaxaca
FEUABJO: Facultad de Enfermería Universidad Autónoma
Benito Juárez de Oaxaca
FMUASLP: Facultad de Medicina Universidad Autónoma San
Luis Potosí
FMUABJO: Facultad de Medicina Universidad Autónoma
Benito Juárez de Oaxaca
HCDAV: Hospital Civil Dr. Aurelio Valdivieso de Oaxaca
FMURSE: Facultad de Medicina Universidad Regional del
Sureste
SSEO: Secretaria de Salud del Estado de Oaxaca
HGCMR: Hospital de Gineco Obstetricia Centro Médico la
Raza, México
CDE: Clínica Diana de especialidades, Oaxaca
HEO: Hospital de especialidades de Oaxaca
► ÍNDICE
Editorial
La Facultad de Medicina de la UABJO se coloca como una de las mejores del país
Factores que promueven comportamientos de riesgo con impacto en su morbimortalidad,
en motociclistas del estado de Oaxaca
Asociación de baja autoestima con la violencia en el noviazgo en universitarios
Escroto agudo
Telefonía celular su impacto en niños y adolescentes
Congreso de la Sociedad de Médicos Generales del Estado de Oaxaca
Enfermedad diarreica aguda, conceptos básicos en atención primaria - Parte 2
Hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal
Resiliencia, algunos aspectos básicos
La salud de los niños y el medio ambiente, conceptos básicos
2
3
4
5
13
17
22
28
29
35
38
44
La importancia de la prevención
Bienvenidos colegas a este segundo numero de
RMAPS, el titulo conlleva múltiples connotaciones,
en virtud de analizar muchas enfermedades que
atañen al ser humano. La buena noticia es que todas
ellas tienen una parte que puede ser prevenible si
consideramos los niveles de prevención descritos por
los doctores Leavell y Clark. Para ello habría de situar
al agente agresor, el medio ambiente y el huésped.
Sin este triangulo primario es muy difícil pensar que
la enfermedad pudiera presentarse.
Este número primordialmente esta dedicado a la
prevención de accidentes: Sean estos en motos,
Sánchez y cols. nos muestran los factores de riesgo
en motociclistas para que ocurra un accidente muchas
de las veces mortal o por conducir contestando el
celular lo cual incrementa 4 veces la posibilidad de
sufrir un accidente. La Dra Jeimy Galván de una
Universidad de Veracruz nos informa de un problema
creciente: Violencia en el noviazgo. El grupo de la
Academia Mexicana de Pediatría aborda un tema
relevante: Escroto Agudo. En otros temas no menos
importantes. Reyes Hernández de SLP presenta la 2ª
parte de la Enfermedad Diarreica Aguda, destaca en
este reporte los criterios de Gorelic para la evaluación
y toma de decisiones en menos de un minuto, ante
cualquier niño con enfermedad diarreica aguda en los
servicios de urgencias o en los centros de Atención
Primaria. Otros temas incluidos lo son: Sangrado no
variceal y la forma de abordarlo. Paty Reyes también
de San Luis Potosí nos escribe un tema dedicado a
los niños triquis basquetbolistas: La resiliencia dicho
termino relacionado a la fuerza interior y resistencia
que han mostrado estos niños para ganar aun contra
la adversidad. En un artículo especial el Dr. Garzón
nos documenta en forma preliminar la importancia del
cuidado del medio ambiente y como repercute en la
salud de los niños y en general de todos los seres
vivientes.
Disfruten este número como yo lo he disfrutado.
Quiero terminar diciendo que por encima del amor
esta la Puericultura que es el arte de la prevención
en niños, aunque muchas veces creamos lo contrario:
“Amor si me amas, no me mandes mensajes para
decírmelo y menos aun si voy conduciendo, ni fotos
de paisajes, mejor dímelo cuando estemos muy cerca,
toma mis manos, mira mis ojos y ofréceme el perfume
de tu piel que es similar a la de las rosas y jazmines
de nuestro jardín.”
Dr. Ulises Reyes Gómez
EDITOR
3
La Facultad de Medicina y Cirugía de la
Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca
se coloca como una de las mejores del país
Recientemente fuimos testigos de la develacion de la
placa de acreditacion dada por COMAEM a la Facultad
de Medicina y Cirugia de la Universidad Autónoma Benito
Juárez de Oaxaca, que tiene a su cargo el Dr. Miguel
Angel Reyes Franco, quien gracias a su gran labor y
esfuerzo como Director de esta maxima casa de estudios
en el periodo escolar del 15 de julio 2012 al 15 de julio
2015, se lograron grandes metas como son:
1.- Laboratorios de Investigación experimental, 2.Restructuracion de los laboratorios de Bioquímica,
Histologia, Ecologia y Fisiología. 3.- El mejor centro de
investigacion básica de toda la Universidad. 4.-Renovacion
del centro de cómputo con 100 computadoras nuevas.
5.-Inauguración de nuevas aulas y un Auditorio.
6.-Apoyo académico para cursos, sesiones, estancias e
intercambios a institutos nacionales, dentro de ellas de
Colombia y Argentina. 7.- Rotacion en campos clínicos
de los alumnos de 3º,4º,5º en las diferentes unidades
hospitalarias. 8.-Renovación de libros de textos básicos
de la biblioteca general de la facultad. 9.- Modernizacion
del servicio de ultrasonido con apoyo a la comunidad
y proximamente Laboratorio Clínico y Laboratorio de
plastinacion tambien para apoyo a la comunidad. 10.Restructuracion y modernizacion del estacionamiento.
11.- Alumbrado de la Facultad con luces letz. 12.Mejoramiento del parque vehicular.13.- Vehiculos para
servicio social. 14.- Bibliotecas virtuales. 15.- Gestión para
la rehabilitacion y funcionamiento del frontispicio, libros
antiguos y únicos.16.- Actualizacion del modelo educativo,
Inauguración de 5 aulas y un auditorio
4
Dra. Gladys Santiago y Dr. Miguel Ángel Reyes Franco
planes de estudios, reglamentos y cursos de actualización
a profesores.17.- Mejoramiento de jardines, áreas verdes,
areas recreativas de descanso.18.- mantenimiento a
toda la facultad. Y finalmente 19.- Recreaditación por la
COMAEM con una calificacion de excelente!!
Esto entre muchas otras cosas que ayudaron para
la certificacion de la facultad año 2015-2020. Cabe
mencionar que nuestro querido frontispicio funcionara
como museo de la medicina, biblioteca de libros antiguos
y sala de actos solemnes.
Nuestro reconocimiento al director de esta honorable
Facultad y a todo su equipo por un gran esfuerzo que
beneficia a muchos.
Los que somos egresados de esta nuestra querida
Facultad de Medicina felicitamos amplia y sinceramente al
Dr. Reyes Franco y a su equipo de colaboradores, por los
logros hasta el momento obtenidos, sin duda hay mucho
por hacer, pero esto marca un precredente importante en
el camino correcto a seguir y pone la pauta para el paso
siguiente: ¡LA EXCELENCIA!
DRA. GLADYS SANTIAGO MARTINEZ
PRESIDENTE ASOCIACION DE MEDICOS
GENERALES DEL ESTADO DE OAXACA
Factores que promueven comportamientos de
riesgo con impacto en su morbimortalidad, en
motociclistas del estado de Oaxaca
(Factors that promote risk behaviors impact on morbidity and mortality in motorcyclists
in the state of Oaxaca)
► Ulises Reyes Gómez1, Nora Patricia Sánchez
Chávez2, Arturo Perea Martínez3, Katy Lizeth
Reyes Hernández4, Yadira Mejía Mejía5, Patricia
Olimpia Reyes Hernández4.
1.- Departamento de investigación Clínica Diana de
especialidades, Oaxaca. Academia Mexicana de Pediatría.
2.- Coordinadora de Post-grados de la Facultad de Enfermería
de la UABJO, Enfermera Jefa de Servicio del Hospital Regional
Presidente Juárez del ISSSTE.
3.- Coordinador de la Clínica de Adolescentes, Instituto Nacional
de Pediatría, México, Academia Mexicana de Pediatría.
4.- Unidad de Investigación en Pediatría Instituto Pedagógico
San Rafael.
5.- Facultad de Enfermería y Nutriología de la Universidad
Autónoma de Chihuahua, profesor de tiempo completo.
► Resumen
Introducción: Tres de cada cinco accidentes
de tráfico suelen ocurrir principalmente por el factor
humano lo que significa que se pueden prevenir,
los accidentes en motociclistas son cada vez mas
frecuentes.
Material y métodos: Estudio descriptivo, con
entrevistas estructuradas para conductores para
indagar sobre el conocimiento que se tiene acerca de
las medidas de seguridad en el manejo de motocicleta.
En un muestreo no probabilistico, en cinco cruceros
del estado de Oaxaca, en días al azar, y durante
dos meses Las conductas demostradas por los
conductores se clasificaron y evaluaron en 3 grupos:
conductas negativas, neutras y positivas. Para la
valoración probabilística se utilizó el procedimiento
Monte Carlo.
Resultados: Se evaluaron 208 conductores, la
mayoría del sexo masculino, 69 eran adolescentes,
143 motociclistas viajan con dos, tres y cuatro
personas, muchos son niños. 65 masculinos y 28
mujeres usan casco, de las y los acompañantes
practicamente nadie porta casco. La significancia
estadística demuestra que las actitudes son
significativas hacia el conocimiento, en su mayoría
los conductores incurren en actitudes irresponsables
negativas y neutras. ya que siempre las realizan de
manera habitual. En lo que corresponde a velocidad
excesiva, incurrir en infracciones de tránsito, no uso
de casco que incluye acompañantes, e inclinación o
propensión a accidentes todas tuvieron significancia
estadística.
Conclusiones: Pese a los reglamentos de tránsito,
los motociclistas hacen caso omiso de estas y el
factor de riesgo aumenta. Se tienen que incrementar
las penalizaciones a los conductores para que
porten el casco. Y en definitiva no deberán ser
transportados niños de ninguna edad en ellas.
La inexperiencia de los conductores jóvenes y la
sobreestimación de sus capacidades como individuos
de exponerse a accidentes conducen finalmente a
alta morbimortalidad.
Palabras clave: Adolescentes, accidentes, cascos,
factores de riesgo, motos, morbimortalidad.
► Abstract
Introduction: Three of five accidents often
occur mainly by the human factor , this meaning
that can be prevented in motorcycle accidents are
becoming more frequent.
Methods: A descriptive study was performed with
structured interviews for drivers to inquire about the
5
knowledge we have about the security measures in
handling motorcycle. In a non-probability sampling,
in five cruises of Oaxaca, in days at random, and for
two months behaviors demonstrated by drivers were
classified and assessed in 3 groups: negative, neutral
and positive behaviors. The Monte Carlo method was
used for the probabilistic assessment.
Results: 208 drivers were examined, mostly male,
69 were teenagers, 143 motorcyclists traveling with
two, three and four, there are many children 65 men
and 28 women wear the helmet, and accompanying
the almost nobody carries the helmet. Statistical
significance shows that attitudes are significant to
knowledge, most drivers engage in negative and
neutral irresponsible attitudes. as always they have
done as usual. As relates to speeding, traffic violations
incurred, not wearing helmet including escorts,
and inclination or propensity to accidents all were
statistically significant.
Conclusions: Despite the traffic regulations,
motorcyclists ignore these and the risk factor increases.
They have to increase the penalties for drivers to wear
the helmet. And they shall not be transported children
of any age on them. The inexperience of young
drivers and overestimate their abilities as individuals
exposed to accidents ultimately lead to high morbidity
and mortality.
Key words: Adolescents, accidents, helmets, risk
factors, motorcycles, morbidity and mortality.
► Introducción.
En nuestra práctica como profesionales del área de
la salud es muy frecuente la atención de pacientes
afectados por accidentes de tránsito. Al indagar las
causas se observa en muchas ocasiones errores
humanos del conductor, que conllevan a la ocurrencia
de dichos accidentes.
Los accidentes de tráfico suelen ocurrir principalmente
por el factor humano lo que significa que se puede
prevenir, estos pueden, a su vez desglosarse en
diferentes subgrupos, de acuerdo con diversos
criterios. Según el propuesto por Evans en 1996,
recogido y adaptado en la revisión de Petridou y
Moustaky (2000) se pueden clasificar en los siguientes
cuatro grupos y colectivamente representan la
principal causa de 3 de cada 5 accidentes de tránsito.
1. Factores que reducen la capacidad de base a
6
largo plazo: inexperiencia, vejez, enfermedad e
incapacidad, alcoholismo y abuso de drogas.
2. Factores que reducen la capacidad de base a
corto plazo: fase de digestión tras la comida, estrés
psicológico agudo, distracción temporal.
3. Factores que promueven comportamientos de
riesgo con impacto a largo plazo: sobreestimación
de capacidades, comportamiento varonil, velocidad
excesiva de forma habitual, desatender habitualmente
las regulaciones de tráfico, comportamiento
incorrecto conduciendo, no uso de casco, sentarse
inapropiadamente mientras se conduce, inclinación o
propensión al accidente.
4. Factores que promueven comportamientos de riesgo
con impacto a corto plazo: consumo moderado de
etanol, drogas psicotrópicas, homicidio con vehículos
a motor, conducta suicida, actos compulsivos.1-2
En este primer estudio detectaremos los factores
que promueven comportamientos de riesgo con
impacto a largo plazo, siendo conductas observables
y modificables.
Hacemos hincapié en las condiciones en las que
deberán conducir los motociclistas:
• Podrán llevar un acompañante en su vehículo, el
cual también deberá utilizar casco y elementos de
seguridad.
• Deberán usar de acuerdo con lo estipulado para
vehículos automotores, las luces direccionales.
• Cuando transiten por las vías de uso público
deberán hacerlo con las luces delanteras y traseras
encendidas.
• El conductor deberá portar siempre chaleco reflectivo
identificado con el número de la placa del vehículo en
el que transite.3
El enfoque de derechos y cuidado como actitud
son dos miradas que se complementan y se
retroalimentan, mientras el primero formaliza los
principios morales para una sociedad y los aplica de
forma imparcial y justa, el cuidado contextualiza de
acuerdo a las particularidades y detalles concretos
de cada situación. Igualmente desde la mirada del
cuidado hay una preocupación por ayudar al otro y
sentirse responsables de las demás personas, ser
capaces de sentir preocupación por el otro para salir
de la indiferencia y actuar de manera protectora.4 Esta
mirada promueve empatía, la solidaridad y el apoyo,
porque en el mundo se entiende como una red de
relaciones en donde todos nos afectamos mutuamente
y cada individuo es responsable de todos los demás.
Es necesario implementar la teoría de autocuidado y
sus principios para la implementación (Garma 1999).5
• Es un acto de vida que permite a las personas
convertirse en sujetos de sus propias acciones, por
tanto, es un proceso voluntario de la persona para
consigo misma.
• Debe ser una filosofía de vida y una responsabilidad
individual íntimamente ligada a la cotidianidad y a las
experiencias vividas de las personas, pero a su vez
debe estar fundamentado en un sistema de apoyo
formal e informal como es el sistema social y el de
salud.
• Es una práctica social que implica cierto grado de
conocimiento y elaboración de un saber y que da
lugar a intercambios y relaciones interindividuales.
► Material y métodos
Se realiza un estudio descriptivo, con entrevistas
estructuradas para conductores para indagar sobre
el conocimiento que se tiene acerca de las medidas
de seguridad en el manejo de motocicleta. Muestreo
no probabilístico, como estrategia los entrevistadores
y observadores realizaron las entrevistas en cinco
cruceros del estado de Oaxaca, en días al azar, y
durante dos meses en total 21 días de entrevistas en
los tres turnos: Matutino, vespertino y nocturno.
Para cuantificar las conductas desmostradas por los
conductores estan se clasificaron y evaluaron en 3
grupos:
• Conducta negativa, valorada como a aquella en
donde no utiliza ningún mecanismo de precaución
y cuidado hacia su persona y la o las personas que
viajan con el conductor.
• Conducta Neutra, valorada como aquella en donde
tiene el conocimiento y algunas veces utiliza medidas
de precaución hacia su persona y los demás
• Conducta positiva, valorada como aquella en donde
tiene conocimiento y siempre utiliza medidas de
precaución y cuidado hacia su persona y los demás.
Para la valoración probabilística se utilizó
el procedimiento Monte Carlo para generar
aleatoriamente, a partir de un modelo de distribución
de una muestra de datos observados, y a partir de
las muestras simuladas, se evaluó el error estadístico
, estimando parámetros para obtener el grado de
significación de una prueba de contraste de hipótesis.
Se realizó análisis estadístico descriptivo para
variables sociodemográficas, y de actitudes de
autocuidado.
Se entrevistaron 208 motociclistas conductores que
transitaron por los cruceros de Oaxaca.
Gráfica 1. De un total de 208 conductores de motocicletas encuestados, 35 son de sexo femenino y 173 son de sexo masculino,
de los cuales 69 son adolescentes.
7
Criterios de eliminación: se eliminaron motociclistas
que habían sido entrevistados en otro crucero u otro
turno.
Criterios de exclusión: se excluyeron motociclistas que
trabajan para una empresa, como fueron repartidores
de pizzas, y otros, telégrafos, policías federales. Ya
que a ellos solo se les permite ir sin acompañantes y
con uso de casco reglamentario.
► Resultados
De un total de 208 conductores de motocicletas
encuestados, 35 son de sexo femenino y 173 son de
sexo masculino, de los cuales 69 son adolescentes
(Gráfica 1).
65 motociclistas viajan solos y 143 motociclistas
viajan con dos, tres y cuatro personas del total de
208 conductores (Gráfica 2). De un total de 208
acompañantes, 103 son de sexo femenino y 98
de sexo masculino, del total de la muestra 18 son
lactantes y preescolares, 24 son escolares, 29
adolescentes, 31 son adultos jóvenes, y llama la
atención 4 acompañantes femeninas de la tercera
edad (Gráfica 3).
En cuanto a uso de casco 65 motociclistas de sexo
masculino lo usan y 112 no lo usan, del sexo femenino
28 lo usan y solo 7 no lo usan, una de las conductas
más riesgosas es el no uso de casco ya que la
persona de menos conductas riesgosas la primera
conducta es el uso de casco (Gráfica 4).
La significancia estadística demuestra que las
actitudes son significativas hacia el conocimiento,
en su mayoría los conductores incurren en actitudes
irresponsables negativas y neutras (Tabla 1). En la
escala de medición a largo plazo de comportamientos
de riesgo se demostró que son significativos los
cinco puntos de reflexión hacia los comportamientos
constantes ya que siempre los realizan de manera
habitual. En lo que corresponde a velocidad excesiva,
incurrir en infracciones de tránsito, no uso de casco
que incluye acompañantes, e inclinación o propensión
a accidentes (Tabla 2).
► Discusión
De acuerdo al informe sobre la situación mundial
de la seguridad vial del 2013 de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)6 las lesiones causadas
por tránsito son la octava causa mundial de muerte
y la primera entre los jovenes de 15 a 29 años. Las
tendencias indican que, si no se toman medidas
urgentes, los accidentes se convertiran en 2030 en
la quinta causa de muerte. Desde el 2009 instan
en estrategias comprobadas para reducir estas
lesiones. Gracias a su aplicación varios países han
adoptado medidas exitosas, en 2010 gobiernos de
todo el mundo proclamaron el Decenio de acción
para la seguridad víal 2011-2020 cuyo objetivo
principal es reducir las tendencias de estas muertes
por accidentes de tránsito, se calculan que se
salvaran 5 millones de vidas en esos 10 años de
aplicarse bien esas medidas. Estamos refiriendonos
que cada año ocurren 1.24 millones de muertes
en promedio desde el año 2007 con un aumento
mundial de 15%. Los países de ingresos medios
son los que tienen mayores tasas de mortalidad
Gráfica 2. Gráfica descriptiva: donde 65 motociclistas viajan solos y 143 motociclistas viajan con dos, tres y cuatro personas del
total de 208 conductores.
8
20.1 por 100 000 en compración de 8.7 en los
der ingresos elevados. En ellos tienen el 5 % de
vehiculos registrados de todo el mundo.7 La mitad de
los fallecidos son peatones, ciclistas y motociclistas
(22,5 y 23%) respectivamente. En los países del
pacífico occidental 36% de accidentes implican
vehículos motorizados de dos a tres ruedas.
Una de las estrategias de mas impacto es reducir
la velocidad de los vehiculos en zonas urbanas
esto protege a peatones y a ciclistas, es decir
la velocidad aumenta la probabilidad de que se
produzcan accidentes y estos sean de mayor
magnitudad conforme se incrementa esta. La
propuesta consiste en limitar la velocidad en zonas
urbanas a un máximo de 50 km/h, aunque se
reconoce que el limite máximo de 30 km/h en zonas
de gran concentración es aun mucho mas eficaz.
Si bien se han promulgado leyes sobe seguridad
vial en 35 países, solo el 7% de la población
Gráfica 3. GRAFICO DESCRIPTIVO, de un total de 208 acompañantes, 103 son de sexo femenino y 98 de sexo masculino,
del total de la muestra 18 son lactantes y preescolares, 24 son escolares, 29 adolescentes, 31 son adultos jóvenes, y llama la
atención 4 acompañantes femeninas de la tercera edad.
Gráfica 4. El uso de cascos 65 motociclistas de sexo masculino lo usan y 112 no lo usan, del sexo femenino 28 lo usan y solo
7 no lo usan, una de las conductas más riesgosas es el no uso de casco ya que la persona de menos conductas riesgosas la
primera conducta es el uso de casco.
9
mundial esta cubierta por leyes mas integrales.
Es decir solo un 39% tiene un límite de velocidad
nacional en zonas urbanas de 50 km/h o menos. La
observación de los límites de velocidad es esencial
para crear una conducción mas segura, de igual
forma sucede cuando se establece una alcoholemia
máxima permitida de 0.05 g/dl o menos solo 66%
de la población tiene este estándar. Otra estretegia
que es aplicable al presente estudio es seguir
endureciendo las leyes sobre el uso del casco por
los motociclistas y fomentar la normalización de los
mismos. El Dr. Rivara en los Estados Unidos con
una sola estrategia (EL PORTAR EL CASCO) logró
disminuir la gravedad de los accidentes en los niños
y por tanto con gran repercusión en la mortalidad,
el uso de casco de buena calidad reduce el riesgo
de muerte en un 40% y el riesgo de lesiones graves
en un 70% de los traumas craneales. Noventa
países (77%) de la población mundial, disponen de
leyes integrales sobre el uso del casco que abarcan
a todos los usuarios, todos los tipos de vía pública
y todos los tipos de motores y aplican normas para
homologar los cascos.
En México, la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT, 2012)8 documentó que, según
el testimonio de la madre o el cuidador, el 4.4% de
los niños había sufrido algún accidente no fatal en
el último año, con una mayor frecuencia en hombres
que en mujeres (5.3 y 3.4%, respectivamente). El
13.71 % fue en accidentes viales en niños mayores
de 10 años.
Un reporte reciente en Argentina documenta a casi un
Tabla 1. La significancia estadística demuestra que las actitudes son significativas hacia el conocimiento, en su mayoría los
conductores incurren en actitudes irresponsables negativas y neutras.
10
Tabla 2. En la escala de medición a largo plazo de comportamientos de riesgo se demostró que es significativo los cinco puntos
de reflexión hacia los comportamientos constantes ya que siempre los realizan de manera habitual. En lo que corresponde a
velocidad excesiva, incurrir en infracciones de tránsito, no uso de casco.
tercio de los ingresos a hospitales por traumatismo son
heridos por chocar en moto (27.2%), la mayoría son
varones de 14 a 34 años, los que mas se lastiman al
caer es la cabeza (28.4%), seguido de lesiones en las
extremidades (21.7%) El trauma es mayor en varones
4 a 1, las lesiones de la extremidades son las que
mas tiempo de rehabilitacion requieren con enormes
costos, pérdidas de horas de trabajo y discapacidad,
concluye que 32 mil personas al año mueren por
trauma incluidos los accidentes en moto, concluyen
que la mejor medida preventiva de protección lo es el
casco y que no viajen mas de dos personas por moto
y ambas porten el casco.9
La sociedad de hoy esta inmersa en un mundo
altamente competitivo, falta de tiempo, falta de
precauciones y seguridad, entre otros. El presente
estudio no es la exepción. Los vehiculos de motor
cada vez son mas potentes, las motocicletas de
igual forma. Lo que es un hecho indiscutible es que
las mujeres cada vez son conductores de ambas
formas vehiculares pero sobre todo adolescentes y
esto es un riesgo mismo por la edad en donde aun
no toman consciencia y se vive en un mundo de alto
riesgo llameses alcohol, conductas sexuales, estrés
y comportamientos sociales en general. Pero no
solo es esta edad sino el riesgo se asume para los
familiares de menores de edad incluidos lactantes
los cuales se transportados en motos lo cual de
entrada no debiera permitirse por tanto el riesgo
de sufrir un accidente es secundario ya que ellos
no toman discisiones y estan supeditados al riesgo
mismo que imponen los adolescentes o adultos
conductores llamese hermanos, padres, tíos, etc.
11
Ya que en su gran mayoría viajan 3 o mas en una
moto llevando implicito un alto riesgo de accidentes
ya que incrementa el peso sobre la misma, pero
ademas hará mas difícil su conducción por disminuir
la posibilidad de maniobrar ante una situación que
requiera realizarlo (un tope, un alto, un rebase, etc.)
pero aún mas si se le agrega el aspecto personal
temerario de rebasar por la derecha, el de no
respetar los semaforos, el conducir en estado de
ebriedad, o desvelado, etc. Incrementa aun mas
este riesgo de alta morbimortalidad, muchas de
estas condiciones han sido ampliamente analizadas
recientemente.10
En cuanto al uso del casco en terminos generales
tratandose del conductor 2 de cada 3 no lo usa,
y menos aun los acompañantes, sin embargo al
comparar el sexo, la situación se invierte es decir
3 de 4 conductoras mujeres si lo usan. La falta de
casco es un conducta altamente riesgosa, en el
caso del uso de casco sería una conducta altamente
positiva.
De acuerdo a los resultados llevados a la estadística
las actitudes de conducta negativa: irresponsables y
neutras predominan sobre las positivas. Esto es lo mas
importante del presente trabajo y es aquí donde se
tiene que incidir, pues son estos los factores de riesgo
que llevaran finalmente a accidentes que pudieron
haberse previsto. En la escala de medición a largo
plazo de comportamientos de riesgo se muestra que
son significativos los cinco puntos de reflexión hacia
los comportamientos constantes ya que siempre los
realizan de manera habitual. En lo que corresponde
a: Velocidad excesiva, incurrir en infracciones de
tránsito, no uso de casco que incluye acompañantes,
e inclinación o propensión a accidentes. Todo estos
puntos con un valor estadístico demostrado.
► Conclusiones
A nivel individual, el principal determinante de la
probabilidad que tiene un sujeto de involucrarse en
un accidente es la intensidad de su exposición. A
pesar de la aparente simplicidad de la exposición,
su impacto a largo plazo es un factor de riesgo para
el conductor, los acompañantes y la sociedad que
transita en paso peatonal.
El presente estudio pone de manifiesto que pese a
12
los reglamentos de tránsito, los motociclistas hacen
caso omiso de estas y el factor de riesgo aumenta.
Se tienen que incrementar las penalizaciones a los
conductores para que porten el casco. Y en definitiva
no deberán ser transportados niños de ninguna edad
en ellas. La inexperiencia de los conductores jóvenes
y la sobreestimación de sus capacidades como
individuos de exponerse a accidentes. La Atención
Primaria a la Salud es el camino correcto en este
caso para la prevención de accidentes que cuando
se trata de motos, muchos de los accidentados ya no
alcanzan el beneficio de los hospitales por ser de alta
mortalidad, debido a lo endeble y poco protectora que
resulta la moto ante un percance.
► Referencias bibliográficas
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8. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy
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Med Hosp Infant Mex 2014; 71: 2-10
Asociación de baja autoestima con la violencia
en el noviazgo en universitarios
(Association of low self-esteem and dating violence in university youth)
► Jeimy Ibeth Galván Orellán1, Félix Gilberto Islas
Ruíz2, Mercedes Margarita Méndez3, Katy Lizeth
Reyes Hernández4, Ulises Reyes Gómez5.
1.- Ex Residente de Medicina Familiar del 3er. año adscrita a
la U. M. F. No. 73 en Poza Rica de Hidalgo, Ver. Adscrita al
servicio de urgencias del HGZ1 Hospital Ignacio García Téllez,
San Luis Potosí.
2.- Profesor adjunto a la Residencia de Medicina Familiar de la
U. M. F. No. 61 y del H. G. Z. No. 71 de Veracruz, Ver.
3.- Directora de La Facultad de Psicología de la Universidad
Veracruzana Campus Poza Rica – Tuxpan.
4.- Unidad de Investigación en Pediatría Instituto San Rafael
San Luis Potosí.
5.- Departamento de Investigación, Clínica Diana de
Especialidades, Oaxaca.
► Resumen
Introducción. De acuerdo a la encuesta nacional
de violencia en las relaciones de noviazgo mas del 15%
de esta en jóvenes entre 15 y 24 años han sido victimas
de violencia en cualquiera de sus formas.
Objetivo. Determinar la asociación de baja autoestima
con violencia en el noviazgo en población universitaria.
Material y Método. Encuesta transversal, en 400
universitarios en Poza rica Veracruz, se aplica el
cuestionario de Rosenberg que mide autoestima y la
versión modificada de la Conflicts Tactics Scale que
mide violencia, se analizaron: tendencia central, Chi2 y
correlación de Spearman.
Resultados: La edad promedio fue de 20 ± 2años, de
los cuales 73% pertenecían al sexo femenino y 23% al
masculino, una evolución de su noviazgo de 45% menor
de un año. El ítem violencia verbal/psicológica fue un
15% y 85% de los demás sin ninguna agresión. De la
autoestima respondieron con 75% alta y 25% media.
Se observo correlación baja entre los ítems de violencia
verbal/psicológica y una asociación con p< 0.001 entre
ésta y la autoestima media.
Conclusion: Se encontró asociación de la autoestima
media con la violencia en el noviazgo en jóvenes
universitarios, por lo que se propone elevar la
autoestima durante la educación universitaria para así
poder obtener relaciones más sanas.
Palabras clave: Autoestima, jovenes universitarios,
violencia, noviazgo.
► Abstract
Introduction. According to the national
survey of violence in dating relationships, more
than 15% of this in aged 15 to 24 have been
victims of violence in all its forms.
Objective. To determine the association of low
self-esteem to dating violence in university.
Material and Methods. Cross-sectional survey of
400 college students in rich Veracruz Poza, the
Rosenberg questionnaire measuring self-esteem
and modified version of the Conflicts Tactics
Scale which measures applied violence were
analyzed: central tendency, Chi2 and Spearman
correlation.
Results: The mean age was 20 ± 2years, of which
73% were female and 23% male, an evolution of
their courtship lower than a year in 45%. The
item verbal / psychological violence was 15%
and 85% of others without any aggression.
Self-esteem responded with 75% high and
25% average. A low correlation was observed
between items of verbal / psychological violence
and an association with p <0.001 between it and
the average self-esteem.
Conclusion: It was found a association among
low self-esteem with dating violence among
university students, so it is proposed to raise selfesteem during college in order to get healthier
relationships.
Keywords:
Self-esteem,
university
youth,
violence, dating.
► Introducción.
Actualmente es frecuente que las relaciones de
noviazgo se den a una edad más temprana. Y cada vez
existen más parejas sin intención de formalizar o llegar
al matrimonio.
El noviazgo es una relación transitoria entre un hombre
13
y una mujer, la cual les brinda la oportunidad de
conocerse más a fondo para decidir en un determinado
momento pasar a la siguiente fase que es el matrimonio.
En el noviazgo se pasa de la mera simpatía o del simple
“gustarse” a una nueva relación de mayor conocimiento
y que a su vez debe estar inspirada por el espíritu de
entrega, de comprensión, de respeto, de delicadeza.
Existe muchos tipos de noviazgo, algunos se viven
como un juego, otros son más cercanos y profundos.
En 1996 la OMS declaro que la violencia de pareja
es un problema de Salud Pública, susceptible de
estudio e intervención, las investigaciones indican que
la violencia en el noviazgo es vista por los jóvenes
como algo natural o normal; no reconocen de forma
clara un noviazgo violento, por lo que hay violaciones
recurrentes, infecciones de transmisión sexual,
ausencia de placer, baja autoestima, deserción y escaso
rendimiento escolar, trastornos alimenticios, agresiones
físicas, inestabilidad emocional, embarazos precoces,
utilización de sustancias adictivas y suicidios.
En virtud de la importancia que reviste el conocer el
grado de violencia que existe en la pareja, en el año
2007 se planteó la necesidad de conocer esta en el
noviazgo de tal forma que se tuvieran datos precisos
sobre este y sus consecuencias a futuro, en dicha
encuenta se considero dentro de los Items: tiempo
de relación expectativa y percepción de apoyo que
se buscan y se tienen en esta relación de noviazgo,
tensiones y conflictos, carecterísticas de la relación,
relaciones sexuales, violencia sexual, preferencia
sexual y percepción de la violencia en las relaciones de
pareja, conocimientos de los métodos anticonceptivos
y enfermedades de transmisión sexual, esterotipos
de género, adicciones y discriminación. En encuesta
Nacional de Violencia en las Relaciones de Noviazgo,
fue realizada por el Instituto Mexicano de la Juventud
en 2007, los resultados señalaron que: 15% de los
mexicanos de entre 15 y 24 años con relaciones de
pareja ha sido víctima de violencia física, 76% ha sufrido
agresiones psicológicas y 16% ha vivido al menos una
experiencia de ataque sexual.1
Estas cifras se han incrementado exponencialmente
de tal forma que reportes recientes muestran
incremento de esta, pero aun mas se documentan
casos extremos que han llevado a la muerte de
la pareja. De acuerdo a una encuesta realizada en
Oaxaca una de cada cuatro mujeres ha sufrido algún
14
tipo de violencia por parte de su pareja, ocupando
el primer lugar la violencia psicológica, seguida de
la física y sexual, episodios que seguramente se
generaron desde el noviazgo. Una característica de
la violencia de género que dificulta enormemente
su erradicación, es el alto grado de invisibilización
y tolerancia que la rodea. Debido a complejas
razones históricas y culturales, muchas mujeres son
educadas en la creencia de que su valor se vincula
con el de los hombres que hay en sus vidas, ya sea
que se trate del padre, hermanos, esposos, novios o
hijos. Este aprendizaje las hace verse reducidas al
aislamiento si no complacen a dichos hombres, o si
los desobedecen, y las hace vincular su autoestima
a su capacidad de ofrecer satisfacción a los demás.
Es frecuente que las relaciones de noviazgo se
den a una edad más temprana. Y cada vez existen
más parejas sin intención de formalizar o llegar al
matrimonio. Existe muchos tipos de noviazgo, algunos
se viven como un juego, otros son más cercanos y
profundos, se encontró que el 50% de las estudiantes
universitarias entrevistadas, tienen las primeras
señales de violencia en su relación de noviazgo;
12% sufren una relación de abuso; 5% relaciones de
abuso severo y el 2% ya sufre una relación violenta,
es decir en su conjunto el 69% de las estudiantes
universitarias sufre de algún grado de violencia en
su relación de noviazgo.2 De acuerdo a diferentes
encuentas se concluye que existen 5 tipos de violencia
contra la mujer.De acuerdo a las recomendaciones
internacionales: Física Sexual Psicológica de control
Psicológica emocional Económica.3
► Objetivo
Determinar la asociación de baja autoestima como un
factor que condiciona o permite que ocurra la violencia
en el noviazgo en la población universitaria.
► Material y métodos
Tipo de estudio: Encuesta transversal prospectiva,
observacional .
Universo de estudio: 400 universitarios, toda la unidad
de ciencias de la salud del campus Poza Rica - Tuxpan
de la Universidad Veracruzana.
Criterios de inclusión: Con relación de noviazgo de
6 meses o más, que no estuvieran casados, ni que
vivieran en unión libre.
Instrumento: Encuesta auto administrada con
cuestionarios de Rosenberg que midió autoestima
baja, media y alta; con una confiabilidad Alpha de 0.95
y Violencia en el noviazgo: la versión modificada de la
Conflicts Tactics Scale (M-CTS) que midió la violencia
desde verbal, psicológica hasta física grave con una
confiabilidad Alpha desde 0.65 a 0.85.
Valor estadistico: Se analizó con medidas de tendencia
central, Chi2 y correlación de Spearman; con
significancia p< 0.001.
► Resultados
Se encuestaron 400 jóvenes universitarios con edad
promedio de 20 ± 2años, de los cuales 73% pertenecían
al sexo femenino y 23% al masculino, solo 3% estudiaban
y laboraban; una evolución de su noviazgo de 45% menor
de un año. El ítem violencia verbal/psicológica fue un 15%
y 85% de los demás sin ninguna agresión. (Tabla 1)
De la autoestima respondieron con 75% alta y 25% media,
sin autoestima baja. (Gráfica 1) Se observo correlación
baja entre los ítems de violencia verbal/psicológica y una
asociación con p< 0.001 entre ésta y la autoestima media.
Para buscar asociación se utilizo la Chi Cuadrada en:
autoestima alta y media y violencia o no violencia; solo
así y para convertir violencia y no violencia tomamos en
cuenta la violencia grave como si violencia y violencia leve
o no violencia como no violencia.
► Discusión
Una de las maneras de iniciar relaciones afectivas
en pareja es el noviazgo, el cual anteriormente era
con fines matrimoniales, e incluso era una manera de
presentación de los futuros esposos, ya que la pareja
era frecuentemente elegida por el padre o alguna
persona con estatus sobre los futuros esposos.
El noviazgo es una experiencia donde dos personas
que se atraen viven por primera vez la extraordinaria
aventura de los inicios del amor, es soñar despierto,
es el intento de buscar un amor diferente al
maternal, es una costumbre social que tiene como
fundamento en la natural atracción de los géneros
y que tiene como finalidad cultivar y conocer la
propia capacidad de dar y recibir afecto. A muchos
jóvenes el noviazgo le ayuda a relacionarse con los
demás, a conocerse recíprocamente en cuanto a
carácter, sentimientos, gustos, aficiones, ideales de
vida, permite la formación de la voluntad, combate
el egoísmo, fomenta la generosidad, confianza,
honestidad, el respeto; estimula la reflexión y el
sentido de responsabilidad. Con el noviazgo se
puede practicar la habilidad de resolver conflictos sin
el compromiso del matrimonio. El noviazgo provee la
manera de encontrar una pareja apropiada. Ofrece la
oportunidad de llegar a ser una persona más fuerte y
lograr madurar en varios aspectos. Te puede ayudar
a ver las cosas de distintas maneras. El noviazgo
te permite que te tomes el tiempo necesario para
decidir cuando quieres llevar esa relación a algo
más estable y definitivo. A partir de los 15 años y
hasta antes del matrimonio, las y los adolescentes
comienzan a aprender y ensayar nuevas formas de
comportamiento acordes con su creciente libertad e
independencia de la familia de origen, para adoptarlas
en su vida futura. Es una etapa de propensión a
experimentar, a rebelarse y las relaciones más
importantes son la amistad; se depende del grupo
de amistades para descubrir la identidad personal.
Un muchacho que quiera cumplir cabalmente con el
rol de género masculino tradicional será propenso
a la violencia: aparentar actividad sexual, ser quien
tome las decisiones en relación a la pareja, dominar
y controlar las actividades y comportamientos de ella,
probar constantemente que él es “hombre” a través de
actos agresivos y dureza por temor al estigma de la
homosexualidad, esperar que la novia renuncie a sus
intereses o a otras relaciones y dé la máxima prioridad
a su relación con él. Por otro lado, una muchacha
puede ceder a la presión del grupo e intentar cumplir
con las prescripciones del rol de género femenino
tradicional: creer que puede cambiar al hombre que
ama, sentirse culpable por los problemas y hacerse
responsable del funcionamiento de la relación, pensar
que jamás encontrará otro novio, lo que la pondrá
en riesgo de involucrarse en relaciones potencial o
abiertamente violentas.4-6
La violencia en el noviazgo ocurre en una relación
amorosa en que una de las personas abusa física,
emocional o sexualmente para dominar y mantener
el control sobre la otra. Es imposible pensar una
relación amorosa sin una dosis de sentimiento hostil,
porque así nos enseñaron desde la infancia: “Un buen
día nos damos cuenta que mamá, papá o ambos, no
nada más nos tratan amorosamente, sino también
nos regañan, nos pegan, nos gritan, se enojan,
nos amenazan con la pérdida de su amor. Y eso se
reproduce, de algún modo, en relaciones posteriores
que son, todas, ambivalentes, con dosis de amor
15
y de odio. Debemos reconocer hasta qué punto
la violencia en el noviazgo puede ser considerada
como “normal” y tomar las medidas necesarias
para construir los roles tradicionales de hombres
y mujeres para mejorar la forma de relacionarse
entre los géneros. Algunas consecuencias de esta
violencia son: depresión, aislamiento, fracaso
escolar, bajo rendimiento laborar, además puede ser
el inicio de una vida en pareja y posteriormente en
familia, marcada por el maltrato.1,7,8
La violencia en el noviazgo es muy frecuente como
lo muestra este estudio, sin embargo decir que si
existe violencia en el noviazgo en cualquiera de sus
formas esta se perpetuará en la vida matrimonial
como un hecho evidente. Forzosamente se tiene
que incrementar la autoestima en los jóvenes para
hacer valer su yo, lo cual hará mas consciente que
el maltrato en cualquiera de sus formas no es normal
como se percibe este cuando se tiene la autoestima
baja.
► Conclusión
Tabla 1. Cuestionario MCTS en 400 jóvenes universitarios
16
Nuestro estudio mostró asociación de la autoestima
media con la violencia en el noviazgo en jóvenes
universitarios, por lo que se propone elevar la autoestima
durante la educación universitaria para así poder
obtener relaciones más sanas cuyos frutos dará origen
a hogares sin violencia.
► Referencias bibliográficas
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de noviazgo 2007. Instituto Mexicano de la Juventud,
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Escroto agudo
(Acute scrotal pain)
► Gerardo López Cruz1, Armando Quero Hernández2,
Katy Lizeth Reyes Hernández3, Ulises Reyes Gómez2.
Palabras clave: abordaje, escroto agudo, causas,
pediatría, urgencia aguda.
1.- Académico Numerario. Academia Mexicana de Pediatría.
Cirujano Pediatra, adscrito al Hospital Civil de Oaxaca “Dr.
Aurelio Valdivieso” Urólogo Pediatra. Departamento de
Urología y Urodinámica CRIT Oaxaca.
2.- Academia Mexicana de Pediatría.
3.- Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael,
San Luis Potosí.
► Abstract
The acute scrotum in children is generally
associated with testicular torsion, testicular rupture,
inguinal hernia, epididymitis, and testicular trauma. The
vast majority of cases occur by testicular torsion, testicular
appendage torsion and epididymitis in children under
17 years hospitalized for acute scrotal pain and scrotal
edema. Many of these conditions require conservative
treatment, while others require surgical exploration. This
article is a review of the current approach to this entity.
Keywords: approach, acute scrotum, causes,
pediatrics, acute urgency.
► Resumen
El escroto agudo en pediatría generalmente
está asociado con torsión testicular, ruptura testicular,
hernia inguinal, epididimitis, y trauma testicular. La
gran mayoría de los casos ocurre por torsión testicular,
torsión de apéndices testiculares y epididimitis en
niños menores de 17 años hospitalizados por dolor
escrotal agudo y edema escrotal. Muchas de estas
condiciones requieren tratamiento conservador,
mientras que otras requieren exploración quirúrgica.
El presente artículo es una revisión actual del abordaje
de esta entidad.
► Introducción
El dolor escrotal agudo muchas veces representa
un verdadero desafío diagnóstico que debe ser
cuidadosamente evaluado mediante una historia
clínica completa y un riguroso examen físico. El dolor
17
escrotal depende de la naturaleza misma del escroto,
del edema, de los cambios en la piel escrotal que
acompañan a muchas patologías escrotales. Se debe
tomar en consideración en cada paciente, la edad,
historia sexual, duración y severidad del dolor y si
es necesario enfocarse en los datos clínicos para
un correcto diagnóstico. La forma aguda del dolor
escrotal representa una verdadera emergencia
médica que requiere una inmediata atención para
corregir una torsión testicular si este fuera el caso. El
examen físico muchas veces incluye una cuidadosa
evaluación del abdomen, región inguinal y examen
genital para descartar o documentar una posible
hernia inguinal complicada, también debe pensarse
en las causas no urológicas del dolor escrotal que
puedan retrasar el diagnóstico. Estas causas incluyen
peritonitis, hernia encarcelada, ruptura de aneurisma
abdominal con dolor referido al escroto.1, 2
El escroto agudo en pediatría generalmente está
asociado con torsión testicular, ruptura testicular,
hernia inguinal, epididimitis, y trauma testicular.
Aunque el escroto agudo más frecuentemente ocurre
por algún factor predisponente. En algunos estudios
la torsión testicular, torsión de apéndices testiculares
y la epididimitis representan el 94% de todos los
diagnósticos de escroto agudo en niños menores
de 17 años hospitalizados por dolor escrotal agudo
y edema escrotal. Muchas de estas condiciones
requieren tratamiento conservador, mientras que
otras requieren exploración quirúrgica.3,4
► Torsión testicular
La torsión testicular fue descrita, por primera vez
en 1840 por Dalasiavue; en un recién nacido, en
Inglaterra se reporta el primer caso por Taylor en 1897.
La torsión de los apéndices testiculares fue descrita
en 1913 por Ombredanne. En 1961, Lyon propone la
orquidopexia contra lateral para el testículo sano. En
pacientes con torsión testicular. En 1963, Abeshouse
predice que 5 a 30% de los testículos contra laterales no
fijados pueden sufrir una torsión; en 1967, Papadatos y
Moutsouris, reportan por primera vez torsión testicular
bilateral; para 1990, se comienza a hablar en la
literatura de la necesidad de explorar el testículo contra
lateral aparentemente sano o con hidrocele reactivo,
en busca de torsiones no diagnosticadas, para realizar
la orquidopexia correspondiente. Previniendo futuras
torsiones, a partir de una consulta entre cirujanos y
18
Fig. 1. Muestra los tipos más frecuentes de torsión testicular. A:
Torsión intravaginal B: Torsión extravaginal. C: Torsión debido
a anomalía en “badajo de campana”.
urólogos pediatras realizada en Estados Unidos. En
2008 a 2010 esta conducta parece ser la más aceptada.
La torsión testicular es una emergencia médica que
requiere tratamiento urgente por el riesgo de perder el
testículo si no se atiende con prontitud. La incidencia
es de 1:4000 hombres menores de 25 años. La torsión
testicular puede ser intravaginal o extravaginal (Fig. 1)
y es típica en los pacientes neonatos y en adolescentes
antes de que se complete el descenso testicular la
fusión a la pared escrotal. La torsión intravaginal ocurre
cuando el testículo se encuentra libre y rota dentro de la
túnica vaginalis, esto debido a una anomalía congénita
llamada en “badajo de campana”. Esta anomalía
se debe a una falla en el anclaje del gubernaculum
epidídimo y testículo, esto ocasiona que el testículo
rote libremente dentro de la túnica vaginalis. La torsión
estravaginal ocurre cuando los testículos rotan dentro
del escroto por una inadecuada fusión del testículo a la
pared escrotal, o incremento en la movilidad. La torsión
ocurre después de la rotación del cordón espermático
que ocasiona isquemia. El grado de torsión testicular
esta directamente correlacionado con la posibilidad de
salvar el testículo después de la detorsión y al grado
de necrosis. La torsión de los apéndices testiculares se
presentan generalmente entre los 7 y 13 años de edad
y y se presentan en forma similar a la torsión testicular
y ocurre en 24 a 46% de los cuadros de escroto agudo.1
La torsión testicular ocurre en 26% de los casos de escroto
agudo. Y es uno de los más importantes diagnósticos porque
es una verdadera emergencia quirúrgica. Porque el tiempo
de interrupción del flujo sanguíneo al testículo afectado
es crucial para salvar al testículo afectado. El rango de
recuperación del testículo con cirugía es de 80 a 100%, si la
cirugía se practica dentro de las 6 primeras horas. Y menos
del 20% si la cirugía se practica después de 12 horas. Los
pacientes se presentan con dolor escrotal difuso, nausea
de ser un estudio de diagnóstico rápido y libre de
radiaciones.4 En la figura 2 se ilustra las características
que se encuentran en el ultrasonido doppler color en
el paciente con torsión testicular y después de la re
perfusión con el tratamiento quirúrgico.
► Diagnóstico diferencial
Fig. 2. Muestra en la imagen izquierda testículo con torsión
testicular. En la imagen del testículo con el asterisco después
de la re perfusión con el tratamiento quirúrgico.
y vómito. Los hallazgos clínicos característicos incluyen
testículo localizado en una posición alta en la bolsa escrotal,
y reflejo cremasteriano ausente.
► Diagnóstico por ultrasonido
En los reportes de la literatura el diagnostico por
ultrasonido se reporta hasta un 100% de especificidad
y sensibilidad en el diagnostico de torsión testicular.
El grupo de edad más común para torsión testicular
se ubica en 14 a 18 años de edad. En muchos centros
hospitalarios se utiliza ultrasonido doppler color en
pacientes que se presentan en urgencias con dolor
escrotal agudo “Escroto agudo”. El ultrasonido es
una herramienta de diagnóstico muy útil para evitar
intervenciones quirúrgicas innecesarias. Ademas
El diagnóstico diferencial se puede agrupar en signos
mayores y signos menores. Los signos mayores
están estrechamente relacionados con la patología
propiamente del testículo. Por lo que su presencia
obliga a una estrecha vigilancia y un diagnostico
temprano. Los signos menores son manifestaciones
no directamente relacionadas a la patología testicular
pero que pueden estar relacionadas con ella. También
es conveniente un examen físico minucioso y una
historia clínica exhaustiva. Para descartar compromiso
isquémico del testículo. La figura 3 muestra la ubicación
anatómica de los diferentes apéndices vestigiales que
se pueden encuentran en los testículos y que son
susceptibles de presentar torsión.
► Signos mayores
Torsión del testículo
Torsión de apéndices vestigiales.
a) Apéndice testicular
b) Apéndice del epidídimo
c) Apéndice de paradidimo (órgano de Giraldes)
d) Apéndice aberrante de Haller
Epididimitis/orquitis
Infecciones
Traumatismos.
► Signos menores
Fig. 3. Muestra los diferentes apéndices testiculares que
presenta el testículo.
Fig. 4. Muestra apéndice testicular (asterisco), epidídimo
(flecha) y testículo (T). Modificado de: Sung et al.6
19
síntomas se prolongan y el cuadro clínico no se resuelve
espontáneamente. También está indicado el tratamiento
quirúrgico con el apéndice testicular torcido se ha tornado
en gangrena y es necesaria su escisión dando por
resultado una rápida resolución de los síntomas.6
► Trauma testicular
Fig. 5. Muestra zona de hiperemia alrededor del apéndice
testicular torcido (asterisco). Modificado de: Sung et al.6
Edema escrotal idiopático
Hernia/hidrocele
Púrpura de Henoch-Schoenlein
Traumatismos
Tumores.
► Torsión de apéndices testiculares
La torsión de apéndices testiculares es una causa
común de escroto agudo en niños pre púberes.
Los apéndices testiculares son remantes normales
de tejido embriológico y usualmente se localizan
en el polo superior del testículo, o en la cabeza
del epidídimo. Los apéndices testiculares son
más frecuentes en el epidídimo. Sin embargo
la distinción clínica de estos es difícil y no tiene
relevancia clínica.
Los pacientes con torsión de apéndices testiculares
se presentan típicamente con dolor escrotal localizado
de inicio variable. Los hallazgos físicos incluyen un
nódulo para testicular y una coloración azul de la
piel del escroto “signo del punto azul”. Por medio
de Ultrasonido se observa una masa oval sin flujo
sanguíneo. De ecogenicidad variable localizada entre
el testículo y el epidídimo. (Fig. 4)
Los hallazgos adicionales incluyen edema escrotal e
hidrocele reactivo. El Doppler color muestra hyperhemia
alrededor del apéndice testicular torcido. (Fig. 5)
► Tratamiento de la torsión de apéndices testiculares
El tratamiento para esta condición es básicamente
conservadora. Y que consiste en observación mediante
valoración frecuente del paciente, analgésicos. La
intervención quirúrgica está indicada cuando el
diagnostico de torsión testicular no se ha descartado y los
20
El trauma testicular que ocasiona daño al testículo es
poco frecuente porque el testículo está protegido por su
movilidad dentro de escroto, la laxitud del mismo, por la
piel escrotal y por su cubierta, la túnica albuginea.8
► Fractura testicular
La fractura testicular involucra la fractura o una
pérdida de la continuidad dentro del parénquima
testicular normal. Sin embargo muchas veces la
túnica albugínea permanece intacta. Y esto mantiene
al testículo dentro de la cubierta de la túnica
albugínea. Ultrasonogarficamente se presenta como
una línea hipoecogenica “línea de fractura” dentro de
un testículo aparentemente normal. El tratamiento de
este tipo de fractura es conservador.
Fig. 6. Muestra la presencia de una línea hipoecogenica “línea
de fractura” (flechas) y una zona heterogénea dentro del
testículo (asterisco) que corresponde a un hematoma.
► Hematoma testicular
Los hematomas testiculares pueden ser intratesticulares o extratesticulares. Ultrasonograficamente
usualmente muestran una región sin flujo sanguíneo
heterogénea dentro o fuera del testículo, imagen que
corresponde al hematoma.(Fig. 6) El tratamiento de
estos pequeños hematomas es conservador. Sin embargo los hematomas grandes requieren tratamiento
quirúrgico para aliviar la presión dentro del parénquima testicular con el fin de evitar la necrosis de este
tejido y evitar la atrofia testicular secundaria.9
realizar orquidopexia del testículo contra lateral.
► Escroto agudo
► Referencias bibliográficas
El manejo del escroto agudo en pacientes pediátricos
es desafiante. En pacientes con torsión testicular
aguda, el retraso en la valoración, diagnóstico o
tratamiento definitivo. Origina como consecuencia
un pronóstico poco optimista, y posiblemente
perdida del testículo afectado. Estudios previos
han demostrado que muchas varaibles afectan la
recuperación de los testículos afectados. Incluyendo
estos: duración de los síntomas, tipo de seguridad
social, grupo étnico, y la edad. Todo esto impacta
de manera negativa en el grado de recuperación
testicular en algunos estudios, mientras que en otros
estudios se muestra de manera positiva entre la edad
y porcentaje de recuperación testicular. En aéreas
geográficas donde no es posible brindar atención
médica especializada a los pacientes pediátricos
con esta patología deben ser referidos a donde se
cuente con urólogos pediatras y anestesiólogos
pediatras, para que se les proporcione un adecuado
diagnóstico y tratamiento.10
1. Gordhan CG, Sadegh NH. Scrotal pain: Evaluation
and management. Korean J Urol. 2015; 56; 3-11.
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[Epub ahead of print]
10. Sung EK, Setty BN, CastroAI. Sonography of
the pediatric scrotum: Emphasis on the TS-Torsion,
trauma and Tumors. ARJ. 2012; 198:996-1003.
► Conclusiones
1.- En todo paciente pediátrico con diagnostico de
escroto agudo es indispensable solicitar ultrasonido
doppler color.
2.- En caso de contar con los recursos humanos
especializados para establecer un adecuado
diagnostico y tratamiento el paciente debe ser referido
a un centro de atención médica donde se pueda
brindar la atención médica inmediata.
3.-El retraso en el diagnóstico y tratamiento ocasiona
pérdida de los testículos involucrados.
4.- Cuando se realiza tratamiento quirúrgico es importante
21
Telefonía celular su impacto en niños y
adolescentes
(The mobile telephony in children and adolescents)
► Samuel Hernández Lira1, Katy Lizeth Reyes
Hernández2, Ulises Reyes Gómez2, Patricia Olimpia
Reyes Hernández2, Ma. Imelda Toledo Ramírez1,
Ernesto Garzón Sánchez2.
1.- Departamento de Investigación en Pediatría, Clínica Diana
de Especialidades, Oaxaca.
2.- Unidad de Investigación en Pediatría del Instituto San
Rafael San Luis Potosí.
► Resumen
La telefonía celular es una tecnología introducida al mundo
de las comunicaciones en la década de los setentas.
Cuando esta paso a ser parte de redes inalambricas su
impacto en los niños y adolescentes fue mayúsculo. Los
menores se están convirtiendo en los principales usuarios
de los distintos servicios que ofrece la telefonía móvil en la
actualidad: envío de mensajes cortos –sms-, fotografías,
descarga de tonos musicales, juegos, etc. Estos aparatos
son ya para los menores verdaderos instrumentos de
ocio a los que dedican cada vez más tiempo y recursos
económicos. Por otro lado, son también los menores
quienes se están convirtiendo en objeto de acoso en unas
ocasiones, en receptores de publicidad no solicitada y,
en general en consumidores de todo tipo de artículos y
productos asociados, pero ademas hay un incremento de
accidentes vehiculares durante su uso en adolescentes.
Este artículo revisa su impacto y sugiere algunas normas
básicas de prevención.
Palabras clave: Adolescentes, accidentes, telefonía
celular, impacto, niños.
► Abstract
The mobile telephony is a technology that was
22
introduced to the world of communications in the late
seventies. When this became part of wireless networks,
its impact on children and adolescents was enormous.
Today, all children are becoming in the main users
of the various services offered by the mobile phone:
short messaging -sms - pictures, download ringtones,
games, etc. These devices are leisure real instruments
which the children are devoting their time and financial
resources. On the other hand, the children are
becoming subject to harassment on some occasions,
in recipients of unsolicited advertising and, in general,
in consumers of all types of items and related products,
but also there is an increase in motor vehicle accidents
for use in adolescents. This article reviews the impact
and suggests some basic prevention rules.
Key words: Adolescents, telephony mobile, impact,
children.
► Introducción
Desde la creación del primer celular así como su
comercialización se han visto grandes avances
en cuanto a esta tecnología y junto con ello un
aumento de diferentes problemas que conlleva su
utilización actual. Martin Cooper fue el pionero en
esta tecnología, a él se le considera “el padre de la
telefonía celular” al introducir el primer radioteléfono
en 1973 en los Estados Unidos mientras trabajaba
para Motorola; pero no fue hasta 1979 en que aparece
el primer sistema comercial en Tokio Japón por la
compañía NTT (Nippon Telegraph & Telephone Corp.)
La tecnología inalámbrica tuvo gran aceptación, por
lo que a los pocos años de implantarse se empezó
a saturar el servicio, por lo que hubo la imperiosa
necesidad de desarrollar y buscar otras formas de
acceso múltiple al canal de esta forma transformar los
sistemas analógicos a digitales para darle cabida a
más usuarios. Para separar una etapa de la otra, a la
telefonía celular se ha categorizado por generaciones:1
La 1G de la telefonía móvil hizo su aparición en 1979,
se caracterizó por ser analógica y estrictamente para
voz. La calidad de los enlaces de voz era muy baja,
baja velocidad, la transferencia entre celdas era muy
imprecisa, tenían baja capacidad y la seguridad no
existía. La 2G arribó hasta 1990 y a diferencia de la
primera se caracterizó por ser digital. El sistema 2G
utiliza protocolos de codificación más sofisticados
y son los sistemas de telefonía celular usados en
la actualidad. Las tecnologías predominantes son:
GSM. Los protocolos empleados en los sistemas 2G
soportan velocidades de información mas altas para
voz pero limitados en comunicaciones de datos. Se
pueden ofrecer servicios auxiliares tales como datos,
fax y SMS.
La tecnología 2.5G es más rápida y más económica
para actualizar a 3G. Ofrece características extendidas
para ofrecer capacidades adicionales que los sistemas
2G. La 3G es tipificada por la convergencia de la voz y
datos con acceso inalámbrico a Internet, aplicaciones
multimedia y altas transmisiones de datos. Los
protocolos empleados en los sistemas 3G soportan
más altas velocidades de información enfocados para
aplicaciones mas allá de la voz tales como audio
(MP3), video en movimiento, video conferencia y
acceso rápido a Internet, sólo por nombrar algunos. La
4G es 50 veces más rápida en velocidad que la tercera
generación.2 Los menores se están convirtiendo en
los principales usuarios de los distintos servicios
que ofrece la telefonía móvil en la actualidad: envío
de mensajes cortos –sms-, fotografías, descarga de
tonos musicales, juegos, etc. Estos aparatos son ya
para los menores verdaderos instrumentos de ocio
a los que dedican cada vez más tiempo y recursos
económicos. Por otro lado, son también los menores
quienes se están convirtiendo en objeto de acoso
en unas ocasiones, en receptores de publicidad no
solicitada y, en general, en consumidores de todo tipo
de artículos y productos asociados.
Un estudio realizado entre adolescentes entre 11 y 17
años muestra que resulta llamativo constatar que el
teléfono móvil no es utilizado por los menores como
tal, salvo en contadas ocasiones. Hablar con otras
personas utilizando la voz y en tiempo real es casi la
función menos utilizada de la terminal. Uno de cada
cuatro menores que tiene teléfono móvil lo utiliza
para hacer llamadas casi a diario. Al contrario de lo
que sucede en el punto anterior, los menores utilizan
con mucha mayor frecuencia el teléfono móvil para
Cuadro 1.
23
enviar mensajes cortos –SMS- que para mantener
conversaciones orales y en tiempo real, podemos
destacar que uno de cada cuatro menores envía
durante el fin de semana entre 10 y 20 mensajes
cortos –SMS-. Se envían muchos más mensajes
durante los fines de semana que en días lectivos. Los
menores que disponen de teléfono móvil, dedican una
parte importante del dinero que reciben a mantener
suficiente saldo para utilizar su celular, un 7% chatea
a través del móvil no sólo con amigos sino también
con desconocidos. También Entre los menores de
ambos sexos el acoso sexual a través del móvil es
algo que se sufre ya con relativa frecuencia: un 18%
de los menores ya se ha sentido acosado a través
del teléfono móvil, y algunos de ellos/as en diversas
ocasiones.3 Contrasta con un estudio previo en donde
la pornografia y la consulta de la sexualidad por parte
de los adolescentes se efectuaba en un Internet fijo
solo disponible en cibercafes, esto fue desplazado
pues ahora este se da directamente a otra pantalla
(el celular) con todas las implicaciones e impacto que
este tiene en la adquisición de conocimientos sobre
sexualidad en forma equivocada y en etapas muy
tempranas. Actualmente se han rebasado expectativas
con la venta del iPhone 5C el año pasado, la empresa
Apple vendio 5 millones de iPhone 5 en su primer fin
de semana. En tanto en 2011, el iPhone 4S alcanzó
los 4 millones de unidades en el mismo período.
Se estima que se venderán entre 5 y 6 millones de
iPhone (combinando 5S y 5C). Citi Research cree
que en la primera semana a la venta Apple venderá
4,5 millones unidades del iPhone 5C, por encima de
los 3,2 millones previstos para el 5S. Se ha producido
una serie de situaciones como arrestos en la cola de
espera para hacerse con uno de los nuevos iPhones.4
Una investigación que tuvo por objetivo identificar los
usos del Internet y la telefonía celular que podrían
poner a niñas y niños en riesgo de contacto con
situaciones asociadas a la explotación sexual:
enganchamiento en línea, consumo de pornografía y
producción de imágenes sexualizadas y humillantes,
de mayor impacto que estudios previos.5 En España,
el 99,7% de los centros de enseñanza secundaria
están informatizados y tienen conexión a Internet. En
México el porcentaje es menor, pero la penetrancia de
la telefonía móvil en el colectivo de adolescentes es
muy elevada en ambos países, por lo que se dan las
condiciones adecuadas para utilizar estas tecnologías
como instrumento de la EpS. En la literatura científica
24
existen ya muchas experiencias sobre su utilización
para generar conductas saludables.6 Sin duda el
celular se ha convertido en un arma de dos filos ya
que si bien es un medio de comunicación muy útil en
la actualidad, también se ha utilizado para fomentar
malas prácticas.
► Celulares y accidentes vehiculares
Un estudio que usó simuladores de conducción
mostró que el uso de teléfonos es peligroso, sin
importar dónde se lleve. No hay una posición segura
para usar mensajes de textos mientras se conduce,
los usuarios más compulsivos de teléfonos celulares
tienen más accidentes en los autos. y es predictivo a
futuro respecto a los accidentes, planteó Whitehill. Si
es así, quizás podemos identificar a esas personas,
y posiblemente aconsejarlas. Todos hallazgos fueron
presentados en la reunión anual de las Academia
Americana de Pediatría en Boston.7
Los conductores distraídos por hablar por teléfono
celulares o enviar mensaje de textos causaron la
muerte de unas 16000 personas entre el 2001 y 2007
en Estados Unidos. Uno de los primeros intentos
científicos por saber qué cantidad de personas
mueren en accidentes causados específicamente
por distracción debido al uso de teléfono móvil,
también señala que una creciente proporción de
estos conductores tienen menos de 30 años, muchos
de ellos adolescentes. Los incrementos recientes y
rápidos en los volúmenes de (mensajes de) textos
generaron miles de fatalidades adicionales en Estados
Unidos, hablar por teléfono celular puede distraer
al conductor y varios estudios lo demuestran, aun
cuando se emplean los llamados dispositivos manos
libres. Se documentó en las personas que poseen un
teléfono celular y conducen, lo utilizan en promedio
50 minutos por mes y que esto tiene un efecto global
de incremento de la frecuencia de accidentes de
tránsito, con referencia a personas que conducen en
forma similar pero no emplean el teléfono celular, de
5 veces. Es decir los que hablan por el celular cuando
conducen se accidentan cinco veces más que los que
no lo hacen. Un estudio realizado en Inglaterra mostró
que el momento más peligroso para la asociación
entre la llamada telefónica y el accidente es cuando
ésta se inicia (los primeros 3 segundos), bien sea
que el conductor llame o sea llamado. De igual
forma aunque en menor proporción puede ocurrir si
el copiloto esta hablando por celular ya que es un
distractor para el conductor, dichas distracciones son
3 veces más frecuentes y serias en conductores de
más de 50 años.8
En el 2008 aproximadamente uno de cada cinco
choques vehiculares fueron por un conductor
distraído mientras manejaba. Además de las víctimas
mortales más de 300000 adolescentes acaban
heridos. Escribir mensajes de textos con el celular ha
sustituido a la conducción bajo los efectos de alcohol
como la primera causa de muerte al volante entre
los adolescentes en Estados Unidos. Más de 3000
jóvenes mueren cada año por este motivo. Según
revela un estudio realizado por el Steven y Alejandra
Cohen en el Children´s Medical Center de New York,
los datos son cada vez más alarmantes y van en
aumento. Además de las víctimas mortales, más de
300000 adolescentes acaban heridos tras tener un
accidente por ir escribiendo mientras conducen. Un
estudio realizado un periodo entre septiembre 2010
y diciembre 2011 el cual evaluó a 8.947 adolescentes
de entre 15 y 18 años de todo el país, un 49% de los
chicos admitió escribir mensajes mientras conducen,
frente al 45% de las chicas.9 Aun cuando en muchos
estados de la Unión Americana, todavía se permite
conducir enviando mensajes, el incremento de
accidentes relacionados a este obligan a regular la
ley de prohibir dicha práctica, para los jóvenes ahora
el peligro más grande tal vez ya no sea el alcohol y
accidentes lo cual sucede más en fin de semana, sino
el peligro es toda la semana por el uso de la telefonía
celular al conducir.10
En España, el país con mayor porcentaje de teléfonos
celulares inteligentes (66%), las distracciones es la
primera causa de accidentes en carretera. Provocaron
33000 accidentes con heridos en 2010 y 260 muertos
en el 2011. La mayoría de estas distracciones fueron
culpa del móvil según un estudio de Race. No en
vano, contestar mensajes al conductor equivale a
conducir completamente borracho, como mostró
un trabajo reciente de la Universidad de Barcelona.
Incluso, los que no conducen no se libran de sufrir un
accidente de 30% de los peatones cruza sin poner
su atención en la carretera por estar distraído con
el whatsApp o el Facebook de su aparato. Estos
peatones descuidados tardan mucho más en cruzar
la calle y sin atender debidamente a lo que ocurre
a su alrededor, un viandante que teclea multiplica
por cuatro sus posibilidades de cruzar de forma
insegura, ya sea por no hacer casos a las señales,
por no mirar a los lados o por circular por donde no
debe. Un estudio realizado por investigadores del
Assaf Harofeh Medical Center (Israel), publicado en
American Journal of Ophthalmology, señala que la
conversación con teléfono de manos libres causa
en algunas personas una pérdida significativa de
estímulos visuales, una reacción más lenta y una
reducción en la precisión del campo visual.11
► Salud mental, adicción, cáncer y otros impactos
Con una amplia oferta de funciones, que van desde
visualizar mapas, sacar fotos y navegar en el Web,
la adopción creciente de los teléfonos inteligentes
genera inquietudes entre psicólogos y especialistas
sobre su uso indebido. Mientras que a los usuarios
de teléfonos inteligentes les preocupa las fallas de
seguridad, privacidad y otras amenazas similares,
psicólogos y otros especialistas están preocupados
por otros problemas crecientes: la adicción de
muchas personas a sus dispositivos móviles. Se
han observado una serie de comportamientos entre
usuarios de telefonos multiusos, algunos pacientes
fingen estar hablando por teléfono o utilizando los
programas de sus celulares para evitar contactos
con otras personas en fiestas y bares. Otros están
tan ensimismados con sus teléfonos que ignoran
a todo el mundo a su alrededor. Más allá de los
accidentes, puede aparecer tendinitis cuando el
tecleo esta asociado a muchas horas de uso indebido
del teléfono. El uso del Smartphone y sus cada vez
más jugosas aplicaciones también está incluida en
relaciones sociales, efectivas y sexuales. Científicos
de varias Universidades Australianas en colaboración
con la Universidad de Barcelona han comparado
el efecto del uso del móvil con los del alcoholismo
en la conducta a través de una simulación. Una
conversación telefónica con alta demanda cognitiva
o contestar a un mensaje de texto, equivale a una
tasa de alcohol en sangre (BAC) con el efecto del uso
del teléfono móvil, vieron que cuando la conversación
telefónica requerida una lata demanda cognitiva
que cuando contestaban a un mensaje de texto el
equivalente al test de alcohol estaba por encima de
lo permitido en España (0.5 grados por litros). Para
simular el efecto de manos libres utilizando unos
auriculares.
Los adolescentes que envían 120 mensajes de texto
25
al dia son más propensos a beber, fumar y tener
relaciones sexuales. El uso extremo de los mensajes
de texto y de redes sociales está vinculado a niveles
más altos de comportamientos de riesgos. Los
chicos crean códigos incomprensibles, degradación
de lenguaje, búsqueda de mayor expresividad,
penetración de la oralidad en la lengua escrita y
hasta un negocio que termina en la publicación de
diccionarios son algunas de las consecuencias,
entre apocalípticas y prometedoras, que trae esta
tendencia son muchos. Y también son muchas las
transgresiones y modificaciones que se hacen del
lenguaje. Se trata de conocer el código, un conjunto
de abreviaturas, contracciones de palabras y frases,
con el objeto de comunicarse en forma rápida y
económica. Cada día, en la Argentina se envían 18
millones de mensajes de texto, según un estudiode
la consultora Price & Cooke. El intercambio
de mensajes cortos, que en ingles se abrevian
SMS(Short Message Service), creció aquí en un 80%
entre 2003 y 2004. Estas alteraciones del lenguaje
se mudan de internet y de los celulares a las hojas
del papel de los alumnos en la escuela, mezclan
números con letras, reemplazan la preposición
>por< por las letras equis, y toman eso como norma,
en esta forma de comunicación se pasa por alto todo
elemento de corrección gramatical, como acentos y
mayúsculas, ya que molestan y demoran. El 30 por
ciento de los adolescentes usuarios de Internet o de
Cuadro 2.
26
consolas de videojuegos y/o celulares desarrollan
adicción a esta actividad.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud,
la Sociedad Americana del Cáncer y las Instituciones
Nacionales de Salud de los Estados Unidos, la
evidencia científica hasta la fecha no apoya ningún
efecto adverso a la salud asociada al uso de celulares.
El estudio trabaja con los operadores de móviles para
examinar el uso del participante si hace llamadas,
manda mensajes o descarga datos. También estudian
cómo llevan los usuarios su teléfono, si en el pantalón,
en el bolsillo del pecho y si usan dispositivos de
manos libres. La sección de participantes también
incluye a aquellos que usan el móvil más que otros.12
Sin embargo es casi un hecho que en esta década
apareceran muchos efectos secundarios y patologias
tanto orgánicas y psiquicas relacionadas con el
celular.
Los jóvenes que usan en exceso sus teléfonos
celulares tienen mayores problemas para conciliar el
sueño, sufren más estrés y fatiga, según un estudio
presentado ante la reunión anual de la Asociación
Profesional de Sociedades del Sueño en Westchester,
Estado de Illinois. El grupo control realizó menos de
cinco llamadas diarias y/o envió cinco mensajes de
texto al día. El grupo experimental realizó más de
154 llamadas y/o envió 15 mensajes de texto. La
acción al teléfono celular se está haciendo cada vez
más común. Los jóvenes se sienten presionados a
estar interconectados durante todo el tiempo, esto
resta horas de sueño, los cuales se recomiendan en
adolescentes y jovenes debe de ser de 8 a 9 horas.13
El cibersexo, la conexión compulsiva a la Red o el
juego on-line atrapan con facilidad, pero también hay
adolescentes que se enganchan al móvil, hasta el
punto de que el 38% de los alumnos de bachillerato
admiten sentir ansiedad cuando se ven privados de
él. El problema es que ni ellos ni sus padres suelen
ser conscientes del peligro, que sí pone en alerta
a psicólogos y pedagogos. Informes de referencia
sitúan en torno al 12% el riesgo que tienen los jóvenes
en Galicia de desarrollar una adicción vinculada a las
nuevas tecnologías.14
La revista Andrology difundió una revisión
sistemática y meta-análisis que confirma que el uso
de teléfonos celulares tiene un efecto perjudicial
sobre la calidad del semen. Múltiples investigaciones
se han publicado en la última década sobre los
posibles efectos nocivos a la salud por la exposición
a la radiación electromagnética de radiofrecuencia,
emitida por los teléfonos móviles. Si bien sigue el
debate científico sobre el tema, muchos estudios
informan que este tipo de electromagnetismo sería
perjudicial para el cerebro, el corazón, el sistema
endocrino, además de conducir a la fatiga, el dolor
de cabeza y dificultad de concentración. Ahora
una nueva revisión sistemática y meta-análisis,
publicada en la última edición de Andrology,15 afirma
que los teléfonos celulares tendrían un efecto
perjudicial sobre la calidad del semen. Esta revisión
y meta-análisis halló que en la mayoría de los
estudios realizados en humanos, el uso del teléfono
móvil tuvo efectos negativos en los parámetros
del esperma. Específicamente, en cuanto a los
estudios de laboratorio in vitro, cuatro de cada cinco
dieron como resultado que la motilidad y viabilidad
de los espermatozoides disminuyó después de la
exposición a los celulares.
Finalmente diversos consensos de grupos de expertos
tanto en Suecia, Inglaterra, Finlandia, Israel, España y
otros en relación a las radiaciones electromagnéticas
resumen
algunas
recomendaciones
básicas
relacionadas a estas, así como otros aspectos básicos
a considerar al usar el celular. (Ver cuadro 1 y 2)
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guerra de los celulares, Publicado en la Revista RED
Mayo de 2001.
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quality: a systemic review and meta-analysis” Andrology
2014; 2 (4): 491-501.
27
La sociedad de médicos generales del estado de
Oaxaca agradece a todos los compañeros que
acudieron a nuestro pasado magno congreso
“GENERALIDADES EN MEDICINA PARA EL
MEDICO DE PRIMER CONTACTO” en el Hotel
Fortín Plaza donde pudimos nutrir el conocimiento
con excelentes ponenecias, 6 talleres intensivos,
asi como disfrutar de un concierto a cargo del
TENOR LUIS ADRIAN a quien felicitamos por
haber ganado un concurso el cual le llevo a PRAGA
como tenor orgullosamente oaxaqueño, tuvimos
el honor de homenajear al Dr. ULISES REYES
GÓMEZ quien nos ha compartido gran parte
de su conocimiento, las empresas participantes
en nuestra area comercial quienes siempre
muestran su apoyo a esta honorable sociedad. El
pasado 12 de junio logramos exitosamente tener
la primera jornada intensiva de PEDIATRIA Y
GINECOLOGIA en la facultad de medicina y cirugía
de la UABJO, contamos con un taller de atencion
de parto impartido por expertos, agradecemos a
cada ponente, congresistas, empresas, por asistir
esperando contar con ustedes en nuestro próximo
congreso ENCUENTRO NACIONAL DE MEDICOS
GENERALES Y MEDICINA DE URGENCIAS”, el
22,23,24 de octubre del 2015 en el Hotel Fortín
Plaza, los esperamos!!!
Jornada Intensiva de Ginecología y Pediatría
28
Dra. Gladys Santiago, Dr. Ulises Reyes y Verónica Quevedo
de Villacaña
Enfermedad diarreica aguda, conceptos básicos
en atención primaria - Parte 2
(Acute diarrheal disease: basic concepts in primary care part 2)
► Katy Lizeth Reyes Hernández1, Ulises Reyes
Gómez2, Gerardo López Cruz2, Armando Quero
Hernández2, Diana Piedad Reyes Hernández1, Nora
Patricia Sánchez Chávez3.
1.- Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael
San Luis Potosí.
2.- Academia Mexicana de Pediatría.
3.- Coordinadora de Post-grados de la Facultad de Enfermería
y Obstetricia de la Universidad Autónoma Benito Juárez de
Oaxaca. Enf. Jefa de servicios del Hospital Regional Presidente
Juárez del ISSSTE, Oaxaca.
► Resumen
La presente revisión es un complemento de
conceptos, sobre los conocimientos básicos en el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica
aguda (EDA). Recalca la valoración clínica básica
rápida de un minuto con los criterios de Gorelic para
la toma de decisiones del médico de primer contacto
que atiende niños, tanto en la comunidad, como en
los servicios de Urgencia de los centros de Atención
Primaria. Se solventa que la estrategia de manejo
básica lo es la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) y en
algunos casos específicos la Hidratación Parenteral. Se
comenta además sobre sueros de sabor, rehidratación
con agua de coco, atole de arroz. Las indicaciones
para probioticos, antisecretores, micronutrientes y
antibioticos, así como las contrindicaciónes de terapia
oral, sueros hiperosmolares, soluciones hipotónicas y
antieméticos.
Palabras clave: Terapia de rehidratación oral,
parenteral, sueros de sabor, agua de coco, atole de
arroz, antisecretores, micronutrientes, antibióticos.
► Abstract
The present review is an add-on basic
skills in the diagnosis and treatment of acute
diarrheal disease. It emphasizes the rapid
clinical assessment basic in a minute utilized
the Gorelic criteria for decision making in the
primary care physician who treats children, as
well as in the community as in the Emergency
services in primary care centers. It reviews
the basic management strategy: the Oral
Rehydration Therapy and in some specific
cases, the Parenteral hydration. It also says in
taste of oral rehydration salts, rehydration with
coconut water, drink of rice; the indications for
probiotics, antisecretory, micronutrients and
antibiotics, as well as contraindicatión of the oral
therapy, hyperosmolar oral rehydration salts, and
antiemetics hypotonic solutions.
Key words: Therapy oral, parenteral, sera
flavor, coconut water, rice gruel, antisecretory,
micronutrients rehydration, antibiotics.
► Introducción.
El médico de Atención Primaria a la Salud que atiende
niños, tiene que tener presente siempre los criterios de
Gorelic (Cuadro 1) para la toma de decisiones ante un
niño que es traído a consulta por enfermedad diarreica
aguda (EDA) Dicha valoración sirve y es práctica
para Clasificar EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN
constituye actualmente la piedra angular y esta
compuesta por 10 puntos que incluye: Elasticidad
cutánea disminuida, tiempo de llenado o relleno capilar,
deterioro del estado general, ausencia de lágrimas,
respiración anormal, mucosas secas, ojos hundidos,
pulso radial débil, taquicardia y diuresis disminuida.
Se da un punto por cada parámetro, menos de 3
puntos es igual a deshidratación leve (pérdida de
liquidos menor a 5%), de 3 a 5 puntos equivale a
deshidratación moderada (pérdidas de líquidos de
5-9%) y de 6 a 10 puntos equivale a deshidratación
grave (pérdidas de líquidos de 10% o más).
Tambien el médico de primer contacto deberá de
conocer las contraindicaciones absolutas para TRO
(Cuadro 2).
► Tips básicos
Es importante considerar no como contraindicaciones
29
absolutas a los vómitos y la tasa alta de diarrea, dado
que el uso de atole de arroz o el agua de coco reduce
esta y permite la TRO. La solución se prepara con 50
gr de harina de arroz comercial en un litro de agua,
sometidos a cocción durante diez minutos y reaforado
a un litro para reponer el agua evaporada durante
el proceso de cocimiento. El uso de TRO/arroz no
muestra la misma eficacia.
La hidratación de las mucosas orales no es un dato
fidedigno al I00% tiene un factor de error cuando el niño
esta respirando por la boca y no por la nariz, deberá
de coincidir con brillo en las mucosas de la lengua y
el tono ocular deberá ser mayor al de la punta de la
nariz, el signo del pliegue se deberá realizar en la
región maleolar y no en la abdominal en este ultimo sitio
estará presente en niños desnutridos por poca cantidad
de panículo adiposo o bien si el paciente muestra
distensión abdominal este no se documentará.
De un 2 a un 10% de niños sobre todo preescolares
que ya le toman sabor a las soluciones de TRO no
aceptaran esta por su sabor salado, si se encuentran
deshidratados generalmente esto no ocurre. Para ello
una estrategia recomendada por expertos es utilizar
TRO de sabor Un estudio efectuado en el Hospital
Cuadro 1.
30
Infantil de México por Mota y colaboradores1 reveló
que el suero mejor tolerado es el de sabor manzana
en un 68%, y el de menor aceptación el de sabor
naranja. Un estudio efectuado por nuestro grupo en
preescolares con TRO comercial2 documentó como
el de mejor tolerancia el de sabor uva Otra estrategia
bastante efectiva en niños con tasa alta de diarrea lo
es atole de arroz, este mostró ser mejor cuando se le
comparo con agua de arroz (solución hipotónica).
Un estudio efectuado por Carbajal3 en Cuba
comparando la TRO de la UNICEF versus agua de
coco en 85 pacientes, mostro mayor efectividad de
tratamiento con el agua de coco 72.7% vs 81.8%,
Aceptación 50.8% vs 87.3%, Diarrea osmótica 21.2
vs 0% (por tanto esta es un estretegia importante
en niños con tasas de diarrea alta, siempre y
cuando se cuente con el recurso, bajo el entendido
que el agua de coco es una solución isotónica que
contiene electrolitos (sodio, potasio, cloro, fósforo,
vitaminas A,B1, B2, B5, C y minerales (magnesio) en
cantidades muy similares a la TRO estándar. Con la
diferencia de tener mas cantidad de potasio 32.4 a
53.5 mmol/L versus 20 mmol/L, valor que varía: En
cuanto más cerca de la playa se haya obtenido este
las cantidades de electrolitos seran mayores.
Cuadro 2.
El poder de los medios de la televisión es sumamente
impactante en automedicación. Por tanto soluciones
como Suerox (NC) y otros no tienen bases científicas
y NO se recomiendan en EDA por ser soluciones
altamente hiperosmolares (osmolaridad mayor que el
plasma) agravando la deshidratación.
Hablando de estudios sobre automedicación esta es
una practica comun en paises desarrollados como
el nuestro, la exposición de más de 5 veces a un
comercial de la television (TV), conlleva a que el
producto anunciado sera utilizado por la persona que
lo ve. Esto fue demostrado por un estudio reciente
efectuado por nuestro grupo4 Otras soluciones de
uso comun en la EDA, o como energizantes son
Coca Cola, Gatorade, Red Bull, Pepsicola, etc. son
soluciones altamente hiperosmolares, con gran
cantidad de cafeína, algunas contienen taurina,
pero todas ellas tienen gran cantidad de azúcar:
por tanto agravan el desequilibrio hidroelectrolitico e
incrementan el riesgo que la deshidratación sea mas
acentuada y de tipo hipernatrémica lo cual conlleva
muchas más complicaciones.5
► Los VÓMITOS NO contraindican la TRO
Uno de los grandes problemas que seguimos
observando con relativa frecuencia es el uso de
antieméticos en niños con EDA, razón que no tiene
sustento científico, recordemos que el citrato que
contienen las soluciones de hidratación oral (lo cual le
da un ph alcalino) en cuestión de minutos de su ingesta
se convierte en bicarbonato lo cual amortigua el ph
gástrico y por ende permite la aceptación del mismo.
La clave esta en enseñarle a la madre que el suero
oral tiene que ofrecérsele al niño en escasa cantidad,
ministrarlo con una cuchara y de acuerdo a tolerancia
este se vaya incrementando en forma paulatina,
esto esta perfectamente demostrado en un estudio
de Velásquez, analizando 233 niños deshidratados
por EDA, el 80% de ellos presentaron vómitos en las
24 horas previas a su ingreso, solo 18.3% tuvieron
vómitos durante la TRO, lo cual no impidió corregir la
deshidratación en la mayoría de ellos.
Un estudio reciente analizando 66 recetas médicas de
práctica privada de las cuales 49 fueron prescritas para
niños con EDA, 41 (84%) correspondieron a médicos
generales y 8 (16%) a médicos especialistas en estas
encontramos que existían asociaciones de fármacos
antieméticos en 5 casos, en antiemético mas usado
fue la metoclopramida, seguido de butilhioscina,
mezclicina/piridoxima, ondasetron, pargaverina. Se
usó por frecuencia la vía oral, seguida de la parenteral
y rectal. Predominó el uso de gotas, en 5 recetas las
dosis terapéuticas sobrepasaron hasta 10 veces esta, 3
fueron hospitalizados por intoxicación Las reacciones
extrapiramidales de los antihemeticos son un gran
riesgo innecesario,6 sabiendo que la historia natural
de la EDA no va mas alla de 48 a 72 hrs en su fase
mas aguda y en donde realmente lo mas importante
es la hidratación. El paralizar el intestino con estos
fármacos va asociado a más complicaciones que el
propio cuadro diarreico per se.
De igual forma el uso de suspensiones que contengan
Caolín y Peptina dan unicamente una falsa seguridad
de mejoria al hacer que las heces se vean más
31
semipastosas o pastosas.
Otras de las intoxicaciones que practicamente ya no
vemos en nuestro país,7 son las que ocurren por el
uso de anís de estrella en niños con EDA o trastornos
gastrointestinales etiquetados en la cultura popular
como “curas para el empacho” Un reporte de 47 casos
ocurridos en Costa Rica entre 2001-2005 en donde
predominaron en mas del 97% síntomas neurológicos
(espasticidad, desviación de la mirada, hiperreflexia,
pobre succion, movimientos oculógiros y convulsiones)
estos se dieron sobre todo en lactantes incluso aun
cuando su ingesta del mismo fue por una sola vez .
► Antisecretores
El Racecadotril
Un análisis realizado por Cochrane en el año 2011 en
un “ensayo aleatorio controlado”, sobre racecadotrilo
y diarrea, teniendo como medidas de resultados:
heces solidas, duración de la esta, y número de las
deposiciones. Con 659 participantes utilizando 1.5mg/
kg de racecadotril. El meta-análisis mostró que
racecadotril es eficaz en la reducción en la producción
de heces en 48 horas Este hallazgo fue congruente
para aquellos positivos para rotavirus y por la duración
de la diarrea. La probabilidad de curación después
de siete días de tratamiento fue mayor en el grupo
racecadotril en comparación con el grupo control.
Se utilizó Racecadotrilo mas sales de rehidratación
oral fue solo en términos de seguridad y tolerabilidad
Este se absorbe rápidamente por vía oral, se hidroliza
rápidamente, eliminandose a través de los riñones,
heces y pulmones. La actividad máxima contra la
encefalinasa plasmática se logra después de 2 y
media horas y corresponde a la inhibición de 90% de la
actividad enzimática después de una dosis administrada
de 1.5 mg/kg. La vida media biológica de racecadotrilo
es de 3hrs. Para una dosis de 100mg, Reduce la
hipersecreción intestinal de agua y electrolitos que
provoca la toxina del cólera o la inflamación, sin afectar
la secreción basal No presenta ningún riesgo durante
la lactancia o para el lactante. No se han reportado
ninguna alteración hasta el momento. La dosis diaria
total no debe excederse de aproximadamente 8mg/
kg. Su uso esta solventado para EDA por rotavirus y
diarrea por E. coli enterosecretora.
Probióticos
Los probióticos (del griego pro, para, y bios, vida) son
32
preparaciones o componente de células microbianas
viables, que administrados en dosis adecuadas, tiene
un efecto benéfico en la salud del hospedero. Pero
debido a la gran cantidad de probióticos existentes
en el mercado, se ha propuesto una definición
mas estricta: deben de ser de origen humano, no
patógenos, resistentes al procesamiento, estables
en secreciones ácidas y biliares, adherirse a la pared
intestinal y tener influencia en la actividad metabólica
local. Una gran variedad de probióticos se han utilizado
para las siguientes condiciones o entidades clínicas:
Prevención y tratamiento de la EDA, prevención de
enterocolitis necrosante e infecciones nosocomiales,
síndrome de intestino irritable y constipación, cólico
del lactante, tratamiento de dermatitis atópica y asma
entre otras indicaciones.8 Los principales mecanismos
de acción de los probióticos es el de impedir la fijación
de los agentes patógenos a la mucosa intestinal
sean estos virus o bacterias, protegiendo las
microvellosidades, participan en la inducción de los
procesos de reconstrucción celular de los enterocitos.
No hay riesgo de transferencia o de resistencia. El
mecanismo de acción consiste en la colonización,
estimulación de funciones inmunitarias antibacterianas
específicas o inespecíficas locales o a distancia,
antitumorales y disminución del colesterol.
En el tratamiento de la EDA muchos estudiados
han empleado Lactobacillus casei cepa GG (ahora
rhamnosus) y Enterococo LAB cepa SF68 que reportaron
efectos benéficos. La combinación de Lactobacillus
acidophilus y Lactobacillus bifidus fue muy efectiva.
Estudios que emplearon Streptoccus thermophilus y
Lactobacillus bulgaricus no tuvo efecto benéfico, pero
el número de pacientes incluidos fue suficiente para
concluir su utilizada. Los criterios de evaluación es
el menor contenido líquido de la evacuación o heces
formadas, se concluyo que todos ellos reducen el
riesgo de diarrea al tercer día, el promedio de diarrea
disminuyó en 30 a 48 hrs, pero sobre todo la evaluación
fue contundente a los 4 días, generalmente no hubo
efectos adversos, ocasionalmente se reportaron
vómitos durante su uso.
Un metanálisis9 que incluyó cinco ensayos utilizando S
boulardii redujo significativamente la tasa de diarrea,
en comparación con controles con una diferencia
media de -1.1día, los riesgos de diarrea en el día 3,
6 y 7 y el riesgo de diarrea por mas de 7 días, en
Cuadro 3.
33
paciente inmunocomprometidos o desnutridos existe
el riesgo de fungemia.
Otro ensayo en 80 niños menores de 4 años con
Lactobacillus LB vs placebo disminuyo la diarrea en
6.6 horas en el grupo que recibió Lactobacillus.
► Antimicrobianos
Un estudio italiano en cinco grupos que recibieron
diferente probióticos en 600 pacientes mostro que la
duración total de la diarrea fue significativamente menor
en el grupo que recibío Lactobacillus GG y la mezcla
de probióticos, el estudio corroboró la utilizada de
Lactobacillus GG en el tratamiento de la diarrea; no se
encontró el mismo efecto para S boulardi a pesar que
en varios ensayos se ha identificado un efecto benéfico.
Existen 2 grandes grupos los no absorbibles
(nifuroxazida y las aminopenicilinas, sulfas,
macrólidos, aminoglucósidos, imidazoles y quinolonas
las indicaciones precisas de ellos están referidos en
los diferentes consensos, en el Cuadro 3 se resumen
sus indicaciones y las dosis).
Podemos concluir que los probióticos tienen lugar
dentro de la terapéutica de la EDA independientemente
de su etiología, que su uso en forma temprana tiene
mayor efectividad, considerándose que de 5 a 10 mil
millones UFC por día son las necesarias y seguras
pero todo depende de la condición clínica del paciente.
La EDA por rotavirus tiene como base preventiva: a
las inmunizaciones (monovalente o pentavalente),
la lactancia materna y el saneamiento ambiental
(agua limpia) y como base de tratamiento tanto
preventivo como curativo a: La TRO, probióticos,
antisecretores, dieta astringente y micronutrientes
(zinc, vitamina A y hierro) y solo en contados cosas
complicados con colonización bacteriana invasiva, a
los antimicrobianos.
► Micronutrientes
Con el advenimiento de la nutrigenómica cada vez más
la evidencia científica da un lugar preponderante a los
micronutrientes, en EDA los más usados han sido la
vitamina A y el sulfato de zinc 2000 UI/día y 2 mg/kg/día
respectivamente. La vitamina A por sus propiedades
antiinfecciosas y la recuperación de los tejidos, el
sulfato de zinc por el buen funcionamiento del intestino,
modulador de estructuras proteicas, estabilizador de
membranas y mejora en la absorción de agua y sodio.
El hierro constituye también un importante mineral
vinculado al proceso inmunológico y su deficiencia se
asocia con un marcado incremento de las infecciones
a nivel gastrointestinal y respiratorio 1mg/kg/día. La
evolución clínica de 126 pacientes con EDA en el grupo
suplementado con nutrientes mostró una estadía mas
corta, y la duración del episodio fue menor.
Un reporte reciente de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) considera 2 grandes directrices para el
tratamiento de la EDA la TRO y el aporte sistemático
de suplementos de zinc, en dosis de 20 mgs al día en
niños mayores de 6 meses y de 10 mgs en menores de
esta edad durante 10 a 14 días.10 Se ha comprobado
que el aporte de suplementos de zinc reduce la
duración y la gravedad de los episodios de diarrea
34
y la probabilidad de recurrencia de las infecciones
durante 2-3meses, son eficaces sea cual sea la sal
de zinc que se utilice (sulfato de zinc, acetato de zinc
o gluconato de zinc).
► Conclusión
► Referencias bibliográficas
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el tratamiento de la diarrea Biblioteca electrónica
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Hemorragia no variceal del tubo digestivo
proximal
(Non variceal bleeding in proximal digestive tube)
► Emmanuel Paz Aragón1, Katy Lizeth Reyes
Hernández2, Ulises Reyes Gómez2, Idalia Hernández
Lira1.
1.- Servicio de Medicina Interna y consulta externa Clínica
Diana de Especialidades, Oaxaca.
2.- Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael
San Luis Potosí.
Helicobacter pylori may slightly increase the risk
thereof. In this article is reviewed the addressing
and when there will be performing endoscopy,
also the classification of Forrest that places
bleeding according to gravity.
Keywords: approach, Forrest classification,
etiology, no variceal bleeding.
► Concepto
► Resumen
La Hemorragia no variceal del tubo digestivo es
aquella que ocurre generalmente secundaria a la ingesta
de antiinflamatorios no esteroideos principalmente del
tipo de los salicilatos, esteroides, o la combinación de
ambos, estrés, falla orgánica múltiple y quemaduras de
más del 25-30% de la superficie corporal. La presencia
de Helicobacter pylori cagA positivo puede aumentar
ligeramente el riesgo de la misma. Se revisa el abordaje
y el momento en el que habrá de realizar endoscopia. Se
revisa la clasificación de Forrest que situa al sangrado
de acuerdo a la gravedad.
Palabras clave: Abordaje, clasificación de Forrest,
etiologia, hemorragia no variceal.
► Abstract
The non-variceal gastrointestinal bleeding
usually occurs secondary to ingestion NSAIDs
mainly on the type of salicylates, steroids, or a
combination of both. Other causes are stress,
multiple organ failure and burns more than
25-30% the body surface. The presence of
Es la hemorragia que se origina dentro del tracto
gastrointestinal proximal al ángulo de Treitz, cuyo
origen no es por várices. Puede manifestarse como
hematemesis, melena o ambas y ocasionalmente
hematoquezia.
► Epidemiología
La frecuencia anual reportada en la literatura de
estudios realizados en países desarrollados varía de 36
a 170 casos por 100,000 habitantes.1-5 En nuestro país
no existe suficiente información en población general.
Por ejemplo, en el HGZ No.1 del IMSS en la ciudad de
Durango, la tasa anual de prevalencia reportada es de
46.6 casos por 1,000 egresos hospitalarios.
► Etiología
En una revisión retrospectiva de todos los
trabajos presentados en congresos nacionales de
gastroenterología en México, entre 1995 y 2002, en
los que se reportan las causas de hemorragia del tubo
35
digestivo proximal diagnosticadas por endoscopia y
que incluyeron 3,437 pacientes, se resumen en el
Cuadro 1 las diversas causas.6,7
► Factores de riesgo
Es importante diferenciar aquellos que predisponen a
desarrollar hemorragia, de aquellos que aumentan la
morbimortalidad o la posibilidad de recurrencia (como las
alteraciones en la coagulación) o necesidad de cirugía
una vez que ésta se ha presentado. Entre los factores
que predisponen al desarrollo de hemorragia debida a
lesiones pépticas se encuentran: uso de antiinflamatorios
no esteroideos (incluyendo ácido acetilsalicílico a dosis
bajas)7 estrés fisiológico incluyendo intubación por más
de 48 horas, falla orgánica múltiple y quemaduras de más
de 25-30% de la superficie corporal.7,8 En pacientes que
ingieren corticosteroides existe un riesgo ligeramente
aumentado de desarrollar hemorragia del tubo digestivo
proximal, más notorio cuando se utilizan AINEs o ASA
concomitantemente. La presencia de Helicobacter pylori
cagA positivo puede aumentar ligeramente el riesgo,
también en especial cuando se usan AINEs o ASA en
forma concomitante.8,9 Los anticoagulantes por vía
bucal y la coagulopatía exacerban la magnitud de la
hemorragia, pero no predisponen necesariamente a la
hemorragia en ausencia de una lesión ocasionada por
alguno de los otros factores mencionados anteriormente.
► Factores de mal pronóstico
Pueden dividirse en:
Factores clínicos:
• Edad > de 60 años.
• Enfermedades asociadas graves.
• Hipotensión o choque al ingreso.
• Transfusión de más de 5 U de paquete globular en
24 horas.
• Coagulopatía importante.
• Hospitalizado al momento de la hemorragia.
• Reaparición de la hemorragia.
Factores endoscópicos:
• Hemorragia activa.
• Forrest (Ia,Ib,IIa y IIb).
anticoagulantes,
antecedente
de
enfermedad
ácido péptica, enfermedades concomitantes, etc.
Características de la hemorragia como: aspecto,
cantidad, tiempo de evolución, recurrencia, repercusión
hemodinámica, datos de choque, etc. Se recomienda
seguir los criterios de ATLS. Toma de muestras
sanguíneas, BH completa, glucosa, urea y electrólitos,
pruebas básicas de coagulación, grupo sanguíneo y Rh,
así como pruebas cruzadas. No se recomienda colocar
una sonda nasogástrica.8,9
Una vez valorada la gravedad de la hemorragia, en
los casos leves y sin datos de choque, el paciente
deberá ser vigilado, la endoscopia se puede diferir a
más de 24 horas, dependiendo de la evolución. En
los casos graves, tan pronto las condiciones clínicas
del paciente lo permitan, se practicará el estudio
endoscópico, teniendo en cuenta que el procedimiento
es potencialmente terapéutico, se debe contar con los
recursos mínimos indispensables.8,9
La endoscopia está indicada en todos los casos
de hemorragia del tubo digestivo alto, excepto en
los pacientes en estado de choque grave o con
una contraindicación formal para el procedimiento
(perforación concomitante, dificultad respiratoria
grave, negativa del paciente). Consideramos que una
endoscopia urgente (dentro de las primeras 24 horas)
se debe realizar una vez estabilizado el paciente
(adecuar ATLS), mientras más rápido se haya
practicado, son mejores las posibilidades de encontrar
la causa de la hemorragia y de realizar un método de
control endoscópico de la misma, con repercusiones
en el costo beneficio. Una de las ventajas de la
► Diagnóstico
Es indispensable una valoración clínica inicial enfatizando
factores de riesgo, por ejemplo, edad, alcoholismo, toma
de medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos,
36
Cuadro 1.
endoscopia temprana es localizar la lesión activa y
estigmas mayores de riesgo; en la úlcera péptica,
que es una de las tres causas más frecuentes de
hemorragia, se debe utilizar la clasificación de Forrest,
para el pronóstico y el tratamiento (Cuadro 2).10
► Otros métodos diagnósticos
de infusión de 8 mg/h por 72 horas) disminuyen la
recurrencia de hemorragia temprana (< 3 días) y
tardía (de 4 a 30 días), también reducen la necesidad
de reintervención endoscópica, cirugía, tempo de
hospitalización, requerimientos transfusionales y
morbimortalidad.11
No hay ninguna indicación de radiología con medio de
contraste por vía oral, en el diagnóstico de la hemorragia
digestiva. La angiografía selectiva se puede realizar, en
caso de falla de la endoscopia, por hemorragia torrencial
o endoscopia “negativa”, en este caso la angiografía es
útil para la hemorragia de origen oscuro y podrá ser
un procedimiento terapéutico. Los estudios de imagen
como Tomografía computada, USE y Resonancia
Magnética Nuclear, no tienen ninguna utilidad en la
hemorragia digestiva alta no variceal.
La evidencia existente y guías previas sugieren realizar
tratamiento endoscópico cuando se encuentren estigmas
mayores de hemorragia, ya que el índice de recurrencia
es alto. En los casos en los que se encuentra un coágulo
adherido (Forrest IIb) ha sido motivo de controversia;
sin embargo, existen ya algunos estudios que muestran
beneficio al extirpar el coágulo para tratar la lesión
subyacente.11,12 Deben recibir tratamiento endoscópico
los pacientes con úlcera péptica gastroduodenal Forrest
I, Forrest IIa y lesión de Dieulafoy y pacientes con Mallory
Weiss con hemorragia.
► Tratamiento
► Mortalidad
Las medidas terapéuticas iniciales son aquellas
necesarias para lograr la estabilización hemodinámica,
respiratoria y neurológica del paciente con hemorragia
de tubo digestivo proximal (HTDP). Los pacientes
que son sometidos a una reanimación intensiva
oportuna tienen menor riesgo de morir o de presentar
complicaciones cardiovasculares graves.10
De acuerdo con la literatura internacional, en promedio
es de 10% (rango de 3.7 a 33%), sin embargo, ésta
puede incrementarse o disminuir dependiendo de la
población estudiada y de los recursos disponibles en
la unidad de atención al paciente. Estudios realizados
en México reportan tasas variables de mortalidad: 3%
en el Hospital Español, 3.7% en Médica Sur, 9% en
el Hospital General de México y 14% en el Hospital
Universitario de la UANL en Monterrey.12
La evaluación inmediata del grado de hemorragia
utilizando el manual de la ATLS es recomendable para
definir qué pacientes requerirán de manejo intensivo. Con
el objeto de mantener el control de la vía aérea se sugiere
intubar a los pacientes con hemorragia grave (grados III o
IV de ATLS) o aquellos que presenten deterioro progresivo
independientemente de su clasificación inicial. En todos
los casos es útil suplementar oxígeno. Se deben instalar
accesos vasculares y reponer volumen
con cristaloides en caso de hemorragia
grado I o II y con coloides y cristaloides
en los grados III y IV. Los casos graves
se benefician de la administración precoz
de paquetes globulares. Se sugiere que
en los servicios de urgencias exista un
protocolo de manejo, equipo adecuado y
personal capacitado para que la atención
del paciente sea eficiente.
Existe evidencia de que los inhibidores
de bomba a dosis altas (por ejemplo,
esomeprazol, 80 mg en 30 min, seguido Cuadro 2.
► Complicaciones
Las principales son cardiovasculares (choque
hipovolémico, angina hemodinámica, insuficiencia
cardiaca congestiva, bloqueo A-V completo),
pulmonares (neumonía, derrame pleural, neumotórax
37
y embolia pulmonar), infecciosas (sepsis y flebitis)
y metabólicas (en diabéticos). ¿Cuáles son los
requerimientos de transfusiones? La cifra internacional
reportada es desde 1.3 hasta 4.1 unidades de paquete
globular con promedio de 2 unidades. En México el
promedio reportado es de 2.8 unidades.
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Resiliencia, algunos aspectos básicos
~ En homenaje a los niños triquis, gigantes de la montaña
(Resilience, some basics)
► Patricia Olimpia Reyes Hernández1, Martha
Patricia Hernández Rico1, Leticia Hernández Rico1,
Katy Lizeth Reyes Hernández1, Diana Piedad Reyes
Hernández1, Ernesto Garzón Sánchez2, Ulises Reyes
Gómez2.
1.- Unidad de Investigación en Pediatría Instituto Pedagógico
San Rafael, San Luis Potosí.
2.- Departamento de investigación, Clínica Diana de
Especialidades, Oaxaca.
38
► Resumen
La resiliencia es un término que se acuña de la
resistencia observada en algunos materiales. Es aplicable
en forma metafórica a la fortaleza que las personas
muestran ante la adversidad. Los niños y los adolescentes
se ven inmersos en una sociedad de riesgo en un entorno
altamente violento, el cual exige de ellos su individualidad
para alcanzar el desarrollo máximo de sus capacidades
cuando se tiene resiliencia y otros factores pueden aun
ante la adversidad desarrollarse positivamente. El presente
artículo intenta definir en forma clara como la resiliencia
puede acorazar y en su momento proteger dicho objetivo.
Palabras clave: Adolescentes, niños, resiliencia,
violencia escolar.
► Abstract
The resilience is a term coined of resistance
observed in some materials. This could be applied
metaphorically to the people that show strength in
adversity. Children and teenagers are involved in a
joint venture in a highly violent environment, which
requires them their individuality to achieve maximum
development of their capabilities when you have
resilience and other factors may still develop positively
to adversity. This article attempts to clearly define
resilience as can armor and eventually protect that
objective.
Key words: Adolescents, children, resilience, school
violence.
► Introducción
“Resiliencia” es un concepto que se plantea como
un aporte al desarrollo de los seres humanos en el
siglo XXI. La inspiración provino de la propiedad de
resistencia observada en los materiales, la resiliencia.
Ello impulsó una exitosa metáfora que dio origen a
la búsqueda de las fortalezas de las personas frente
a la adversidad, siendo relacionada con una multitud
de factores que promueven respuestas positivas del
ser humano en diversas situaciones. Su principal
aplicación implica el énfasis en los factores de
avances de la salud y desarrollo, para desplazar la
mirada patologizante del funcionamiento humano, que
buscaba más bien erradicar las disfuncionalidades.
Como señala Beck1 las sociedades contemporáneas se
han constituido en sociedades de riesgo, la aceleración de
cambios, producto de la modernización y la globalización,
también demandan estrategias aún más cruciales para
que el individuo se apoye más en sus capacidades
personales y dependan menos de las instituciones.
Debe tenerse en cuenta que la resiliencia se teje: no
hay que buscarla solo en la interioridad de la persona
ni en su entorno, sino entre los dos. Durante toda la
vida es fundamental otro humano para superar las
adversidades, y esto es posible a partir del desarrollo
de las fortalezas que constituyen la resiliencia. Debe
ser un vínculo profundamente afectivo, tierno, de la
calidad de los genuinos vínculos afectivos.
► Exposición diferente a la resiliencia
Es importante destacar que existe un contraste
en cuanto a la adversidad entre los niños y el
adolescente. Las etapas fundantes y por lo tanto, de
mayor receptividad y posibilidad de consolidación de
los modos de interacción son la infancia y la niñez,
con gran influencia del micromundo que forma el
contexto para el desarrollo de los seres humanos en
esos periodos.
A medida que se avanza en la edad, durante las etapas
de crecimiento, el medio familiar, escolar, comunitario,
laboral, los comportamientos emergentes, las nuevas
interacciones sociales, los espacios de exploración e
inserción, ofrecen diversas posibilidades de riesgo y
enriquecimiento psicosocial. La fase juvenil es la etapa
en la que más cruciales resultan las interacciones de
los recursos personales y grupales con las opciones
y características del entorno. Se incrementa la
necesidad de los adolescentes y jóvenes de encontrar
elementos para organizar su comportamiento y dar
sentido a su relación presente con el mundo como
nos menciona Krauskopf.2
Los y las adolescentes deben confrontar su pasado y
su futuro, además de asumir los cambios biológicos
que los llevan a hacer frente a su nuevo rol social.
Ausbel3 complementa las condiciones sociales con
el medio cultural para modular la relevancia de la
dependencia durante el periodo juvenil.
► Educación: pilares de resiliencia en la
adolescencia
Se entiende hoy que los educandos especialmente
en la adolescencia y juventud, tienen que
aprender prioritariamente a analizar y evaluar las
informaciones y conceptos que reciben, siendo esto
de gran utilidad en la vida cotidiana como adultos.
Más importante que acumular conocimientos es
aumentar su capacidad de resolver problemas y de
reaccionar creativamente para desempeñarse en un
mundo en permanente evolución. Estas aptitudes
constituyen un comportamiento significativo de
lo que hoy llamamos pilares de la resiliencia y
se las incluye con el nombre de “pensamiento
crítico”, siendo esta la capacidad de cada individuo
39
de aquilatar sus propias nociones, extraer sus
propias conclusiones, cuestionando y evaluando el
razonamiento de los otros.
Para conocer el propio sufrimiento es necesario identificarlo,
analizarlo y entenderlo, asumiendo la responsabilidad de
hacerle frente y actuar en consecuencia.
En respuesta frente a la violencia social, las nuevas
configuraciones familiares, la devaluación del saber
en la sociedad, la fragmentación de las redes
sociales, los modelos poco saludables difundidos en
los medios de comunicación, estas situaciones nos
llevan a ubicar la escuela como institución en medio
de una realidad con características complejas por lo
cual debes de reconocer los desafíos multicausales.
Desde el enfoque de riesgo, puede creerse que la
raíz de la adversidad reside casi exclusivamente
en la familia o situación económica imperante.
Esto evidencia una escuela paralizada, que hace
una oferta homogénea, en la cual aquellos que
llegan a estándares socialmente establecidos
pueden ser incluidos. La propuesta revalorizadora
es ver a la escuela como un factor protector, se
abre el juego para pensar en las posibilidades
ante la adversidad considerando las dimensiones
de la dinámica institucional, desde la conducción
hasta el ámbito áulico y por consiguiente la
comunidad como contexto demandante y realista
que define las dinámicas educativas. Este enfoque
invita a representar la práctica docente desde un
pensamiento crítico.3
El primer punto practico al momento de promover
la resiliencia en la escuela seria trabajar con el
plantel docente las características de esta etapa,
modificar procedencias negativas y reforzar la
aceptación positiva de las personas, es decir,
aceptar a la otra persona como sujeto de derecho
y, a la vez, marcar límites y no tolerar ciertas
actitudes o comportamientos. La función docente,
entonces, implica no solo preocuparse, sino ocuparse
responsable y afectivamente de su función como tal;
siendo un adulto significativo para los alumnos.
► Violencia escolar
La violencia consiste en el uso recurrente de actos
agresivos como modelo de resolver conflictos. Puede
40
ser física, verbal y psicológica. El abuso se dirige a
una persona que está en inferioridad de condiciones.
La violencia no se reduce tan solo a agresión
ejercida directamente, sino también a la tendencia
de desvalorizar y deslegitimar al otro, desde un
determinado discurso.
Es un fenómeno que traspasa la conducta individual
y se convierte en un proceso interpersonal, porque
afecta a quien la ejerce, a quien la padece y a los que
contemplan sin querer o poder evitarla.
Se considera bullying a la intimidación entre pares y
comportamientos violentos en el mundo escolar, acto
intencional de hacer daño de forma constante con
una asimetría de poder.4, 5
Los orígenes de la violencia juvenil son multifuncionales,
algunos buscan las causas en situaciones de abandono
de padres que han renunciado a ejercer un rol formador.
Otra opinión son un gremio de profesores con desgaste
profesional y problemas de salud mental que carecen
de herramientas para manejar conflictos o estilos de
liderazgo autoritario y/o negligente. Corroborando,
Filsecker y López6 manifiestan que aquellos quienes
ejercen la violencia quieren manifestar algo que no
pueden decir de otro modo.
► La construcción de la autoestima y los factores
del resiliente
Es la capacidad de ser consciente de sí mismo, de
estructurar una identidad y de darle un valor. Esto
es estimado para Haueussler7 como la capacidad de
establecer relaciones interpersonales y diferenciarnos
de los demás. En este sentido, Grotberg7 defiende
que las acciones resilientes contienen declaraciones,
verbalizaciones, que se expresan diciendo “yo soy”,
“yo tengo”, “yo puedo”, “yo estoy”.
Pero además Puig7 establece la posesión de estas
atribuciones verbales como una fuente generadora
de resiliencia:
- “tengo” personas a mi alrededor en quienes confío y
quienes me quieren incondicionalmente
- “soy” una persona digna de respeto y cariño
- “estoy” seguro de que todo saldrá bien
- “puedo” hablar de cosas que me asusten o me
inquietan y encontrar a alguien que me ayude cuando
lo necesito.
Maddi8 define el concepto con estas tres actitudes:
COMPROMISO (Capacidad de implicarse y
relacionarse con las personas y el entorno), CONTROL
(La creencia de que uno tiene la posibilidad de actuar
sobre el problema y que es dueño de su destino,
RETO (Mantener una actitud desafiante ante la vida
aceptando la incertidumbre y asumiendo que el error
es parte del aprendizaje).
El componente de la personalidad resiliente se forma
con tres elementos como nos mencionan Lemaitre y
Puig9:
1. FORTALEZA INTRAPSIQUICA
Aquellos recursos internos de cada persona, que
puede ser fortalecidos en su interacción con el
ambiente, que conforma su personalidad y le protegen
frente a las adversidades.
2. HABILIDAD PARA LA ACCIÓN
Adquisición de habilidades interpersonales o sociales
que son entrenables y aparecen como manifestación
de fortalezas intrapsíquicas.
3. COMPETENCIAS, RESPUESTAS AMORTIGUADORAS
Se activan en la persona como consecuencia de
las situaciones estresantes concretas o sucesos
potencialmente traumáticos.
► Proyecto de vida
Vanistendael10 destaca lo trascendente que es para
el fortalecimiento de la resiliencia el desarrollo de
un proyecto de vida, siendo este la acción siempre
abierta y renovada de superar el presente y abrirse
camino hacia el futuro, utilizando oportunamente
las experiencias anteriores, sus posibilidades, las
alternativas concretas que le ofrece el ambiente en
ciertas etapas de su vida . Es la formación simbólica y
cognitiva; debe hallarse, no puede darse.
La planificación de vida no siempre es racional, pero
si orientador. La capacidad de construir un futuro está
relacionado con el sentido de autonomía y de la propia
eficacia, así como de la confianza en que uno puede
tener cierto grado de control sobre el ambiente. Dentro
de estas categorías entran varias cualidades a las
que llamamos habitualmente “factores protectores”:
expectativas saludables, dirección hacia objetivos
y orientación para alcanzarlos (éxito en lo que se
emprenda), motivación para los logros, fe en un futuro
mejor, y sentido de la anticipación y coherencia.
► La espiritualidad como promotor de resiliencia
La palabra proviene del latín “spiritus”, que significa
aliento de vida. Es una manera de experimentar
y actuar que resulta del reconocimiento de una
dimensión trascendental construido por experiencias
humanas, es una dimensión propia de la vida humana
que incluye valores, actitudes, perspectivas, creencias
y emociones.
Los aspectos religiosos y espirituales se encuentran
asimismo íntimamente ligados a la salud. Cuando el
ser humano, al perder la salud, percibe que su vida
está en peligro, suele orientar su búsqueda hacia
variados aspectos espirituales religiosos. En la
medicina occidental se observa que ciertos estados
de ánimo son capaces de influir en el pronóstico de
una determinada enfermedad. Científicos en el área
de psiconeuroendocrinoinmunología encuentran
nuevas explicaciones a muchas enfermedades y
padecimientos, que llevan a establecer un vínculo
más estrecho entre la mente y el cuerpo, situaciones
de tensión y estrés son capaces de desencadenar
patologías que nunca antes habían sido considerados
“psicosomáticas”.
El estudio de Benson11, refuerza esta idea formando
un muestreo con aquellas personas que practican
oración en forma periódica, quienes tienen menor
presión arterial y su frecuencia cardiaca y respiratoria
es más baja, lo que se puede comprobar a partir de la
utilización de dosaje de epinefrina.
También podemos citar el caso de Kushner, un
rabino a cuyo hijo se le diagnostica profería, así se
decide a escribir un libro y comenta “Nadie nunca
nos prometió una vida exenta de dolores; lo máximo
que nos prometieron fue que no estaríamos solos en
nuestro dolor, y que podríamos recurrir a una fuente
externa a nosotros para obtener la fortaleza y el valor
que necesitamos”.
► Medición de resiliencia
La resiliencia como proceso lleva implícita la idea de
movimiento-dinamismos e interacción entre factores
personales y ambientales. En este sentido, a pesar
de que somos conscientes de la complejidad de la
vida, normalmente hablamos en términos lineales
y monocausales. Una dificultad añadida es que no
41
podemos medir el proceso a menos que esta medición
se lleve a cabo frente a una situación adversa.
Luthar y Cushing12 describieron tres métodos de
medir la resiliencia:
1. MEDICIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE
MÚLTIPLES FACTORES. Se presenta a los sujetos
experimentales una escala de eventos negativos
(AVE escala de acontecimientos vitales estresantes)
que el individuo debe señalar en el caso de que hayan
estado presentes en su historia vital.
2. SITUACIONES DE VIDA ESPECÍFICA. En este caso
puede ser el individuo quien define las adversidades,
el marco social o incluso los investigadores. Un
ejemplo de utilización de este método, puede ser
frente a un conflicto armado, etc.
3. CONSTELACIÓN DE MULTIPLES RIESGOS. Esta
forma de medir atiende a las distintas fuentes de las que
puede provenir la adversidad, así como a su interacción.
► Formación de resiliencia
La formación de la misma en los primeros años
de vida es fundamental, ¿por qué? Los eventos
traumáticos o adversos sean psicológicos o físicos
elevan los niveles de cortisol y a su vez este afecta al
metabolismo, el sistema inmune y al cerebro.
El primer círculo social al que se expone el niño es la
familia, explicación de la acción detonante de está en
el fomento de situaciones y contextos propicios para
el desarrollo infantil, por consiguiente los maestros y
comunidad fungen con un papel reafirmante o de duda
de las primeras creencias del niño. En los siguientes
círculos se estará expuesto a actividades y puntos de
vista diferentes.
La escuela, como espacio por excelencia de
enseñanza- aprendizaje, y complementando la
acción Maestros-profesores (Cuadro 1) será el
escenario de tareas progresivas tanto en aspectos
individuales: asistencia regular a las clases, alta
motivación por participar, capacidad lúdica e
imaginativa, concentración en trabajos determinados,
desarrollo de habilidades motrices y cognitivas,
como colectivos: desarrollo de afectividad, sentido
de pertenencia al grupo , expresión de sentimientos
y emociones, valoración de pares, desarrollo de
relaciones con otros a través de juegos libres y en
el establecimiento de normas y límites etc. Como
42
nos menciona Gonzáles (2005) las actividades
educativas pueden abordar distintas dimensiones
de la resiliencia y estas a su vez son importantes
no solamente en un nivel de educación básica; a
lo largo de nuestra vida laboral y social se verán
reflejados procedimientos similares.
Se expone en el ámbito Comunidad (Cuadro 1) un
desarrollo continuo, así como oportunidades congruente
a la edad y experiencia en ámbitos como: nutrición,
salud, educación ya que la resiliencia abraca casi todos
los momentos y aspectos de nuestra vida.
Podemos concluir que las personas no reaccionan
de la misma forma a los mismos eventos de vida
según Kolb (1973), reconocer la propia fortaleza y
recursos para tratar situaciones ayuda al desarrollo
de confianza: se necesita identificar una estrategia
personal para crear áreas de oportunidad donde no
existen.
► Conclusión
Las personas “resilientes” no son aquellas que no
han tenido carencia en áreas básicas de la vida,
como la nutrición o salud. Son aquellas que a
pesar de las limitaciones sobresalen por poseer
un nivel competitivo alto en diferentes áreas como:
autoestima, independencia, desarrollo intelectual,
emocional, estilos de enfrentamientos, motivación al
logro autosugestionado, etc.
► Referencias bibliográficas
1. Beck U. La sociedad de riesgo. Hacia una nueva
modernidad. Buenos Aires: Paidós; 1998.
2. Krauskopf, D. Estado del arte de los programas
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Lima 18, Perú: Pan American Health Organization;
2006.
3. Latin-American Review of Social Sciences,
Childhood and Youth, Colombia; 2013.
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Bullying En La Sala De Clase. Revista Novedades
Educativas. Ediciones Novedades Educativas de
México, 2009; 224:14-15.
5. Domínguez F. Las manifestaciones del bullyng en
adolescentes. Uaricha Rev de Psic. 2011; 8 (17): 21
6. Valdivieso P, Contreras A. Violencia en el Ámbito
Escolar: una dolorosa realidad de Chile, 2006; (p.5).
Chile: rme
7. Puig G. Manual de resiliencia aplicada Barcelona:
Editorial Gedisa; 2011 pp. 16-17, 49-53 y 110-111
8. Munist M, Santos H. Manual de identificación y
promoción de resistencia en niños y adolescentes.
Washington DC: Organización Panamericana de la
Salud; 1988.
9. Juárez A. Construir desde las fortalezas, trabajo
social y resiliencia . Miscelánea Comillas 2011;
70(2012):16
10. Munist M,Suárez B. Salud y bienestar de
adolescentes y jóvenes: una mirada integral . Buenos
Aires, Argentina, 1982; Organización Panamericana
de la Salud.
11. Cyrulnik, B. (2003), “El realismo de la esperanza,
Testimonios de experiencias profesionales en torno
a la resiliencia”, 2003; Barcelona España: Editorial
Gedisa, pp. 51-55 y 11-12.
12. Suárez ON. Adolescencia y Resiliencia, Editorial
Paidos En Argentina, 2007; pp. 19-20, 51-61.
Cuadro 1. Roles sociales en el asunto de resiliencia: ¿CÓMO? y ¿PARA QUÉ?
43
La salud de los niños y el medio ambiente,
conceptos básicos
(The health of children and the environment. Some basics)
► Ernesto Garzón Sánchez1, Katy Lizeth Reyes
Hernández2, Ulises Reyes Gómez3, Patricia
Olimpia Reyes Hernández2, Jeimy Ibeth Galván
Orellán4.
1.- Médico Pediatra con Entrenamiento en Salud Ambiental
Infantil y Prevención en Enfermedades Crónicas en América
Latina Instituto Nacional de Salud Pública Unidad de
Investigación en Pediatría Instituto San Rafael San Luis Potosí.
2.- Unidad de Investigación en Pediatría Instituto San Rafael
San Luis Potosí.
3.- Academia Mexicana de Pediatría.
4.- Ex Residente de Medicina Familiar del 3er. año adscrita a la
U. M. F. No. 73 en Poza Rica de Hidalgo, Veracruz. Adscrita al
servicio de urgencias del HGZ1 Hospital Ignacio García Téllez,
San Luis Potosí.
annually by causes and conditions related to the
environment. The children have a very special
characteristics in their physiological, immunological
and metabolic systems, they are also still under
development, these make them extremely sensitive to
all the contaminants in life, both in water and in the
air or in the food itself. This article is a brief review
of the impact of these pollutants and some basic
measures as an alternative primary care to improve
the environmental health of all inhabitants of this
planet
Keywords: Contaminants, preventive measures,
children, environmental health.
► Introducción
► Resumen
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud
(OMS), anualmente mueren más de tres millones de niños
menores de cinco años por causas y afecciones relacionadas
con el medio ambiente. En el niño sus características muy
especiales en sus sistemas fisiológicos, inmunológicos y
metabólicos además que todavía se encuentran en fase de
desarrollo de los mismos los que los hacen extremadamente
sensibles a todos los contaminantes presentes en la vida,
tanto en el agua, como en el aire o en los propios alimentos.
El presente artículo es una revisión somera del impacto
de estos contaminantes y de algunas medidas básicas
para evitarlas, como una alternativa de atención primaria
de mejorar la salud ambiental de todos habitantes de este
planeta.
Palabras clave: Contaminantes, medidas preventivas,
niños, salud ambiental.
► Abstract
According to the World Health Organization
(WHO), over three million children under five die
44
Cada año mueren más de tres millones de menores de
cinco años por causas y afecciones relacionadas con
el medio ambiente. Este es uno de los factores que
influyen de forma más decisiva en el tributo mundial
de diez millones de defunciones infantiles anuales.1
Entendemos por medio ambiente el conjunto de
condiciones físicas, químicas, biológicas, sociales,
culturales y económicas con las que interactúan los
seres humanos.
Dadas las elevadas cifras de contaminación
existentes hoy en las grandes ciudades, así como el
cambio climático global en el que nos encontramos
inmersos, en las últimas décadas ha aumentado
considerablemente la cantidad de información
referente a las distintas formas en las que el medio
ambiente puede influir sobre la salud de la población.
En este sentido, la salud ambiental infantil, hace
referencia al estudio del impacto de las sustancias
contaminantes que se encuentran en el medio
ambiente y que inciden directa o indirectamente,
sobre la salud de los niños.
El colectivo infantil es un sector especialmente
vulnerable a los efectos ambientales, ya que el
organismo de un niño presenta algunas características
muy especiales en sus sistemas fisiológicos,
inmunológicos y metabólicos, además que todavía
se encuentran en fase de desarrollo de los mismos
haciéndolos extremadamente sensibles a todos los
contaminantes presentes en la vida, tanto en el agua,
como en el aire o en los propios alimentos. Este
tipo de riesgo ambiental, aparece en una fase tan
temprana como es la formación del feto, en el interior
de la madre.1
que afrontamos todos, tanto niños como adultos, así
como las razones por las cuales cada año mueren
más de tres millones de menores de cinco años, en
todo el mundo.2
En 2009 la OMS desarrolló otra investigación al
respecto y entre sus conclusiones encontró que
aproximadamente un tercio de los nueve millones
de defunciones de menores de cinco años que se
producen cada año, se debe a causas y enfermedades
relacionadas con el medio ambiente. Los factores
de riesgo ambiental suelen estar relacionados
con condiciones económicas y sociales adversas,
tales como los conflictos armados, la pobreza y la
malnutrición.
Un niño en su rutina diaria, desde que se levanta
para ir a la escuela hasta que se acuesta al terminar
sus tareas, está expuesto a cientos de amenazas
ambientales de las cuales, paradójicamente,
somos nosotros los seres humanos, los principales
causantes. Así por ejemplo, mientras el niño espera
en la parada a su autobús escolar, al circular con
nuestros vehículos cerca de él, estamos provocando
que este inhale directamente el humo que expulsan
los tubos de escape.
Está claro que para hablar de salud ambiental infantil,
un factor determinante de la misma es el lugar en
el que nacemos- vivimos, así como el acceso a los
recursos económicos con los que cuenta nuestra
familia. En este sentido, la OMS distingue entre
riesgos tradicionales, los directamente relacionados
con la pobreza y el desarrollo insuficiente; y los
riesgos modernos, son aquellos que se dan en las
poblaciones económica y tecnológicamente más
desarrolladas.3, 4
Otra situación bastante común es cuando le damos
una fruta que no ha sido certificada en cuanto a
su cultivo ecológico, el niño correrá el riesgo de
ingerir una serie de pesticidas y otras sustancias
potencialmente tóxicas, que no son buenas para su
organismo. Otro de los focos de peligro radica en los
productos de limpieza, los cuales están compuestos
por cientos de componentes químicos altamente
nocivos para la salud.2 Visiblemente las distintas
situaciones de peligro en la salud ambiental infantil,
se repiten constantemente. Y es que el sistema
tecnológico en el que vivimos, no nos lo pone muy
fácil para evitarlas. Aún y así, sí que es posible
reducir los riesgos teniendo en cuenta algunos
conceptos y sobre todo, siendo muy conscientes de
que están ahí.
► Agua contaminada y saneamiento deficiente
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó
en 2004 el primer “Atlas sobre salud infantil y medio
ambiente”. La obra expone un conjunto de datos
sobre los efectos de los riesgos ambientales en la
salud de los niños que, observados globalmente,
ofrecen una imagen muy clarificadora de los peligros
En México, en los niños de 1 a 4 años de edad las
enfermedades infecciosas intestinales ocuparon el 5°
sitio como causa de muerte en 2010 (266 muertes con
tasa de 3.5 por 100 000 nacimientos estimados).5 El
compromiso en los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) es reducir la mortalidad infantil en dos terceras
partes hacia 2015. La prevención, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad diarreica aguda (EDA)
son algunas de las intervenciones del Programa
Nacional para la Reducción de la Mortalidad Infantil,
por ello, la Estrategia Atención Integrada y Consulta
Completa, buscan la atención oportuna y eficiente
de los cuadros de diarrea mediante la promoción
de la no interrupción de la alimentación habitual ni
la suspensión de la lactancia, la terapia de sales y
rehidratación oral, identificación de signos clínicos
de alarma y referencia oportuna al segundo nivel de
atención.6-7
Las prevalencias de EDA en los menores de cinco
años en las dos semanas previas al levantamiento
45
de las encuestas fueron 12.6, 13.1 y 11.0% para
ENSA 2000, ENSANUT 2006 y ENSANUT 2012
respectivamente. El análisis comparativo muestra
que:
• La prevalencia de diarreas en niños menores de
cinco años fue de 13.1% en 2006 (IC: 12.0-14.2)
y la registrada en 2012 de 11.0% (IC: 10.2-11.8),
esto muestra una disminución estadísticamente
significativa.
• En los niños menores de un año, la prevalencia de
diarreas en 2006 fue de 15.7% (IC: 13.3-18.5) y en
2012 de 12.5%(IC: 10.6-14.7). Esta disminución no
fue estadísticamente significativa.
• El grupo con prevalencias consistentemente más
altas a lo largo de los diferentes periodos fue el grupo
de un año, particularmente en niños.
• Las proporciones de EDA en áreas rurales fueron de
12.2, 13.1 y 12.3%; y en áreas urbanas de 13.1, 12.8
y 10.5%, en la NSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
respectivamente, (IC: 10.6-14.7). Esta disminución
no fue estadísticamente significativa. 13.1 y 12.3%; y
en áreas urbanas de 13.1, 12.8 y 10.5%, en la ENSA
2000, ENSANUT 2006 y 2012 respectivamente.10
En resumen la diarrea causa la muerte de más 1,6
millones de niños por año, principalmente debido al
agua contaminada y a un saneamiento deficiente.
Analicemos someramente que está sucediendo
con algunos aspectos relacionados con el agua: Su
distribución y su falta es un problema grave. Según
la OMS en el mundo existen más de 1,100 millones
de personas que carecen de acceso al agua potable,
equivalentes a 18% de la población. Además hay
otros 2,400 millones que no cuentan con drenaje
doméstico adecuado. En México, el panorama es
preocupante: 10.6 millones de personas no cuentan
con agua potable y entre 30 y 50% del líquido
para abastecimiento público se pierde en fugas.
Esto genera un fuerte desabasto en todo el país,
principalmente en las ciudades.
El problema del agua es verdaderamente crítico.
Un análisis pasado mostró la pérdida de acuíferos,
problemas de abastecimiento muy serios en las
ciudades y comunidades, contaminación acelerada
de los cuerpos de agua superficiales y subterráneos,
pérdida de bosques, áreas verdes, recarga de
acuíferos o cuencas que se deberían respetar,
pero no se hace. Desde 2012, México incluye en
su Constitución el derecho humano al agua, pero el
46
problema de desabasto y la falta del vital elemento
sigue ahí. Existen varios factores que afectan la
distribución y el abasto de agua. En México la
distribución del agua dulce es polarizada: en el norte
hay poca agua, pero tienen mayor acceso, y en el
sur hay mucha agua pero tienen poco acceso. Para
muestra recientemente fue contaminada el agua en
Tabasco por un derrame de petróleo. También se
han incrementado los conflictos sociales por agua y
se ha dificultado una buena gestión del recurso. El
cambio climático complicará aún más el escenario.
En los próximos 30 años, la irrigación de las cosechas
implicará un proceso logístico complejo, e incluso el
agua para beber podría provenir de un proceso de
reciclaje, garantizar el derecho al acceso, disposición
saneamiento de agua para consumo personal y
doméstico en forma suficiente, salubre, aceptable y
asequible, así como regular las aguas nacionales.
Se requiere convertir la ley nacional en ley general,
porque de esta forma se hace una ley obligatoria
para los estados y municipios. Es una ley de carácter
general que ‘todos’ deben cumplir, como la Ley
General de Salud. El esquema es el correcto. En
Veracruz, Oaxaca, Guerrero y Chiapas, a falta de
servicios públicos de agua por parte del municipio, las
propias comunidades se han unido en Organismos
Comunitarios para abastecerse por sus propios
medios. Esta figura, la ley no la contempla. Además, en
la ley no está previsto consultar a estas comunidades
y en cualquier momento podría llegar un organismo
operador y situarse sobre cualquier estas. En la Zona
Metropolitana del Valle de México, 30% del agua que
se consume proviene de las Cuencas de Lerma o
Cutzamala. Además existe sobreexplotación de los
acuíferos en las 56 zonas metropolitanas del país.8
► Contaminación del aire
La contaminación del aire en locales cerrados
asociada a la utilización todavía generalizada
de combustibles de biomasa causa la muerte de
casi un millón de niños al año, principalmente por
infecciones respiratorias agudas( Ejemplo la cuenca
del Papaloapan en el Estado de Oaxaca) Las madres,
que se encargan de cocinar o permanecen próximas
al fogón después de haber dado a luz, son quienes
corren más riesgo de :
• Enfermedades respiratorias crónicas.
• El paludismo, dengue y chikungunya cuya amenaza
se puede exacerbar como consecuencia de un
manejo y un almacenamiento deficientes del agua,
viviendas inadecuadas, deforestación y pérdida de
biodiversidad, causa la muerte de aproximadamente
un millón de menores de cinco años, principalmente
en África.2, 3
• En una muestra realizada a hombres
principalmente blancos de edad avanzada, la
contaminación del aire estaba asociada con
el índice de aumento de la presión arterial,
según publica el equipo en American Journal of
Epidemiology. Es el primer estudio para identificar
relaciones positivas entre las variaciones de la
contaminación del aire. Las asociaciones más
sólidas correspondieron a la concentración de
partículas, principalmente ultrafinas, que genera
el tránsito vehicular”, dijo el autor principal del
estudio, doctor Amar J. Mehta, investigador de
la Facultad de Salud Pública de Harvard. Aún
se desconoce si esos pequeños cambios del AIx
afectarían a las personas más susceptibles a la
morbilidad y mortalidad cardiovascular asociadas
con la contaminación ambiental, como los
pacientes con enfermedad coronaria o diabetes.
• Estos resultados respaldan la hipótesis de que
la exposición a la contaminación del aire altera la
función vascular, pero también demuestran que existe
la necesidad de que los próximos estudios evalúen y
comparen el impacto de la exposición prolongada y
breve a las sustancias contaminantes del aire en las
variaciones del AIx.9
► Riesgos ambientales
Los traumatismos físicos no intencionales, que
pueden estar relacionados con riesgos ambientales
presentes en el hogar o la comunidad, causan la
muerte de casi 300 000 niños por año; de ese total,
40 000 defunciones se atribuyen a ahogamiento.
La exposición a riesgos ambientales perjudiciales
para la salud puede comenzar antes del nacimiento.
El plomo en el aire, el mercurio en los alimentos, así
como otras sustancias químicas, pueden tener efectos
a largo plazo, a menudo irreversibles, como infertilidad,
abortos espontáneos y defectos de nacimiento. La
exposición de las mujeres a plaguicidas, disolventes y
contaminantes orgánicos persistentes pueden afectar
a la salud del feto. Además, aunque se reconocen
los beneficios generales de la lactancia natural, la
salud del recién nacido puede verse afectada por la
presencia de altos niveles de contaminantes en la
leche materna. Los niños pequeños, cuyos cuerpos
se desarrollan con rapidez, son especialmente
vulnerables, y en algunos casos los efectos en la
salud sólo se manifiestan en años posteriores de la
vida.
Además, hay niños de cinco años de edad que trabajan
en entornos peligrosos. Las embarazadas que viven y
trabajan en entornos peligrosos y las madres pobres
y sus hijos corren mayores riesgos porque se hallan
expuestos a medios muy degradados, a menudo
desconocen las repercusiones de ello para la salud
y carecen de acceso a información sobre las posibles
soluciones.
Mejorar la salud ambiental de los niños y sus madres
ocupándose de las cuestiones que afectan a su salud
constituye una contribución esencial para el logro de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)10
- Los compuestos organoclorados, cuya principal vía
de ingestión es la dieta, el aire y el agua de consumo,
se asocian al crecimiento y el desarrollo motor y al
posterior desarrollo cognitivo.
- La mayoría de compuestos químicos provoca
problemas cutáneos y conjuntivitis oculares si no se
protegen frente a su exposición. La contaminación
atmosférica también produce reacciones muy graves
en la piel, entre las que se pueden diferenciar la
dermatitis irritante, la dermatitis alérgica por contacto
y la dermatitis fotosensible. Asimismo, la reducción
de la capa de ozono sobre el Ártico, en el hemisferio
norte, facilita que llegue a la superficie de la tierra una
mayor cantidad de radiación ultravioleta, aumentando
la incidencia del cáncer de piel.
- Otro peligro ambiental es el plomo, cuyas
partículas, cuando están suspendidas en el
aire, pueden ser absorbidas en la sangre y aun
en concentraciones relativamente bajas suelen
tener un efecto negativo en el desarrollo mental
de los niños y en su crecimiento. Los países
industrializados han disminuido drásticamente o
eliminado el consumo de gasolina con plomo, lo
que se ha reflejado claramente en los niveles de
plomo en la sangre de la población en general.
Muchos países en desarrollo, por el contrario,
todavía continúan usando gasolina con este
aditivo.
- Los accidentes -especialmente vehiculares- asumen
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cada vez mayor importancia como problema de salud
pública, en tanto que la violencia en general se ha
convertido en una causa cada vez más significativa
de morbilidad y mortalidad.
Las condiciones mínimas requeridas para que exista
un medio ambiente saludable, son tres: contar con
un aire limpio, tener acceso al agua potable en
cantidades suficientes y convivir en un ecosistema
global adecuado para los seres humanos. En
general las ciudades que cuentan con una
especial intensidad de tráfico de vehículos, están
densamente urbanizadas y poseen industrias en sus
inmediaciones, son las que presentan unos niveles
más altos de contaminantes para la salud. Para
paliar dichos efectos, ya estamos en condiciones
mínimas para dirigirnos hacia la eficiencia
energética, así como disminuir el consumo de
combustibles fósiles y aumentar el uso de energías
renovables.11 A su vez es importante conocer los
alimentos que consumimos, leer su composición y
evitar los productos químicos que se usan para el
desarrollo y la conservación de los mismos.
Para alcanzar este objetivo es necesario que no
dejemos toda la responsabilidad a las instancias
decisorias a nivel internacional, regional y nacional,
también es importante que las organizaciones no
gubernamentales, las comunidades y las familias
tomen conciencia de los principales riesgos
ambientales, se unan esfuerzos para evitarlos y se
pongan en marcha nuevas medidas preventivas.
Pero nada de esto funcionará si no empezamos
por nosotros mismos, es decir, tomando conciencia
individual de la importancia del cambio. Debemos
servir como ejemplo al sector infantil de cómo
protegernos, evitar y enfrentarnos a los riesgos
ambientales con los que convivimos a diario, así
como disminuir su presencia en nuestro entorno,
siempre y cuando esté dentro de nuestras
posibilidades.12
► Comentario final
El cambio está en nuestras manos.
Medidas tan simples como el cuidado integral del
agua, el evitar arrojar basura al medio ambiente, uso
de material reciclable, el lavado de manos en forma
correcta, el evitar el tabaquismo, el caminar para no
utilizar el automóvil, utilizar la bicicleta, la correcta
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deposición de excretas (letrinas, drenaje), el uso de
pañales ecológicos o de tela para los bebes, el evitar
plaguicidas, insecticidas, el favorecer mercadeo
de productos orgánicos, el utilizar abono orgánico,
arbolar. Entre otras medidas básicas pueden ayudar
a mejorar la salud infantil al mantener un entorno
más sano Todo ello será abordado en una próxima
comunicación.
► Referencias bibliográficas
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Children - Initiating an Alliance for Action. World
Health Organización, Geneva for Action. World Health
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