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INSTRUCTIVO DE DOCUMENTACION
ACCIDENTES SOAT
CODIGO: PGA 18
FECHA: FEB-02-2015
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
Victimas
INSTRUCTIVO – FORMATO FURTRAN
Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas
de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan
prestado el servicio de transporte de las víctimas de Evento Catastrófico o Accidente
de Tránsito.
Instrucciones Generales:
- Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde
el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de
Salud (IPS), a donde sea llevada la víctima.
- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se
va presentar.
- Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que
las copias sean legibles al igual que el original.
A continuación encontraran un formato FURTRAN con las casillas de obligatorio
diligenciamiento resaltadas en rojo y un instructivo adicional de como diligenciarlo
correctamente.
Este documento es confidencial y es propiedad de SISMEDICA LTDA “Especialista en trasporte, rescate y estabilización de pacientes”,
no debe ser divulgado a terceros o usado para razones diferentes para las cuales fue generado.
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ACCIDENTES SOAT
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COMO DILIGENCIAR CORRECTAMENTE EL FURTRAN
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Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
Victimas
Nº
COLUMNA
CONCEPTO
1
Fecha de entrega
No llenar
2
Número del radicado
anterior
No llenar
3
Nombre de la empresa o
razón social
SISMEDICA LTDA
4
5
6
7
8
Código de habilitación del Campo obligatorio colocar el
prestador de servicios de código individual asignado a la
salud
MOVIL por SISMEDICA LTDA.
Primer apellido
No llenar
Segundo apellido
No llenar
Primer Nombre
No llenar
Segundo Nombre
No llenar
DESCRIPCION
VALORES
PERMITIDOS
LONGITUD
1. Datos del trasportador reclamante
10
Tipo del documento del
reclamante
Numero de documento
de identidad del
reclamante
11
Tipo de servicio
9
Campo obligatorio colocar el
NIT de SISMDICA LTDA.
Por favor colocar el NIT
obligatorio.
Es de acuerdo a, si la
ambulancia es TAM
(Transporte Asistencial
Medicalizado) o TAB
(Transporte Asistencial Básico).
8
Reclamaciones
nuevas
1
1
12
1
1
1
1
NIT
4
NIT
830015870-8
6
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Placa de la Ambulancia
Dirección de reclamante
Teléfono del reclamante
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Es la placa de la ambulancia
asignada desde un principio
por SISMEDICA LTDA, en dado
caso en que la ambulancia sea
cambiada por mantenimiento
u otro motivo se debe
diligenciar la placa
inicialmente asignada.
Campo obligatorio donde
deben colocar el lugar donde
está registrada la ambulancia.
Este numero 3102637857
4
Incluyendo el
departamento
y el municipio
en los campos
hay mismo
asignados
40
CC, CE,
PA,TI,RC,AS
6
2. RELACION DE VICTIMAS TRASLADAS
15
Tipo de documento de
identidad de la victima
Depende del documento que
porte en el momento del
accidente.
16
Numero de documento de
identidad del reclamante
Corresponde al número de
documento que identifica al
paciente.
17
Primer Nombre
Campo obligatorio según
registra en el documento de
identificación.
1
Segundo Nombre
Campo obligatorio según
registra en el documento de
identificación.
1
17
18
19
Primer apellido
Campo obligatorio según se
registra en el documento de
identificación.
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Segundo apellido
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Campo obligatorio según se
registra en el documento de
identificación.
Es accidente de tránsito
Tipo de evento
obligatorio.
3. LUGAR DONDE SE RECOGE LA VICTIMA
Obligatorio: El municipio y el
departamento donde sucedió
el accidente, como el
kilometraje y el sentido de la
Dirección donde se recoge
vía, de donde hasta donde
la victima
conduce esa vía.
4º CERTIFICADO DE TRASLADO DE VICTIMAS
Fecha
Es el día en que ocurrió el
accidente de tránsito
registrado de la siguiente
manera, día/mes/año.
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Hora
ES LA HORA DE LLEGADA AL
SITIO DEL EVENTO
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ESTA HORA
DEBE TENER
CONCORDANCIA
CON EL
CERTIFICADO DE
ATENCION PARA
VICTIMAS Y
CON LA
HISTORIA
CLINICA DE
SISMEDICA
LTDA
OBLIGATORIO
CLINICA,
LUGAR DONDE ES LLEBADA LA
HOSPITAL Y
Nombre de la IPS que
VICTIMA PARA
DEMAS
25
atiende a la victima
PROCEDIMIENTOS MEDICOS
OBLIGATORIO
NIT, DIRECCION , TELEFONO,
Dirección de la IPS que
DEPARTAMENTO Y
26
atendió a la victima
MUNICIPIO
OBLIGATORIO
EL NOMBRE, EL DOCUMENTO
Y EL SELLO DE LA PERSONA
RESPONSABLE DEL INGRESO
DE LA VICTIMA ALA
SELLO, FIRMA Y
Firmas y sellos de la entidad
INSTITUCION MEDICA ES
NUMERO DE
27
que atendió a la victima
OBLIGATORIO
DOCUMENTO
(NO DEBE TENER ENMENDADURAS)
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República de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
FORMULARIO ANEXO DE INSTITUCIONES
Este formato es un documento obligatorio para confirmar el accidente de tránsito, el cual
debe ir ligado a la solicitud de ambulancia o bitácora pertinente de la institución prestadora
del servicio. Por lo cual debe ser diligenciado de forma correcta y sin enmendaduras, todos
los campos son obligatorios, teniendo en cuenta que los campos de dirección, ciudad y
número telefónico son de la ubicación de la ambulancia; y que la firma y sello de la entidad
prestadora de salud es completamente indispensable ya que sin esto el FURTRAN carece
de validez total.
A continuación encontraran un formato del formulario anexo de instituciones
con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.
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COMO DILIGENCIAR CORRECTAMENTE EL ANEXO AL FORMULARIO DE
ISTITUCIONES
CONCEPTO
INFORME Nº
DESCRIPCION
FECHA
Corresponde al día en que sucede el accidente de tránsito y
será la misma que se registra en el FURTRAN.
PLACA DEL VEHICULO ACCIDENTADO
Placa del vehículo que sufre accidente de tránsito, esta debe
corresponder con la victima que está siendo cubierto por la
póliza SOAT. No la de la ambulancia.
NUMERO DE POLIZA
Debe relacionarse el serial en números que se encuentra en
la póliza SOAT que asegura el auto que sufre accidente de
tránsito.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
CONDUCTOR, DE, DIRECCION, CIUDAD,
TELEFONO
Se relaciona todos los datos que se mencionan como lo son,
el nombre completo, número de identificación, donde fue
registrado su documento de identificación, como también
dirección de residencia, ciudad en que está radicado y numero
celular, lo anterior aplica obligatoriamente para
del
conductor de la ambulancia no para el paciente accidentado.
TRANSPORTA VICTIMA DESDE
Deber relacionarse el sitio exacto donde es recogida la victima
de accidente de tránsito, esto debe relacionarse en
kilómetros, metros y sentido dela vía, de adonde, hasta donde
conduce esa vía.
HASTA
TIPO DE TRANSPORTE
PLACA
Es la IPS a la cual se traslada la victima de accidente de tránsito
que es la encargada de prestar el servicio de urgencias, debe
relacionarse el nombre completo ya sea de una clínica u o
hospital.
Únicamente se debe subrayar la casilla de AMBULANCIA
Corresponde a la placa de la ambulancia
PRESENTE RECLAMACION POR GASTOS
DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION
DELSEÑOR
Nombre completo de paciente, número de identificación, y
adonde fue registrado documento de unificación, esto
corresponde únicamente a la víctima de accidente de tránsito
y que fue trasladado por la ambulancia de SISMEDICA LTDA
(NO DEBE TENER ENMENDADURAS)
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MINISTERIO DE SALUD
CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS DE ACCIDENTES DE
TRANSITO, EXPEDIDO POR LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS
DE SALUD
Este formato es una certificación obligatoria para confirmar el accidente de tránsito por lo
cual debe ser diligenciado de forma correcta y sin enmendaduras, todos los campos son
obligatorios e implican responsabilidad las tres últimas anotaciones; ya que sin estas el
certificado carece de validez total.
A continuación encontraran un formato del certificado de atención médica para víctimas de
accidentes de tránsito con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.
NOTA: En el caso de no diligenciar este formato es de extrema obligatoriedad de los
tripulantes solicitar la copia de la epicrisis del paciente en la institución prestadora
del servicio de salud.
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República de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
INFORME DE ACCIDENTE DE TRANSITO
El informe de accidente es una descripción de los pormenores de un accidente de tránsito
bien sea simple, con lesiones o muertos, levantado en el sitio de los hechos por el agente
de policía.
El informe de accidente de tránsito debe estar en su totalidad diligenciado como soporte del
accidente de forma clara y sin enmendaduras.
En caso de haber más de un vehículo involucrado se debe diligenciar la casilla que dice
vehículo (2) y de haber más de 2 vehículos involucrados se debe especificar en la
ampliación de los hechos junto con un relato breve de lo sucedido de forma clara y objetiva.
En el área de personas que resultaron lesionadas por el accidente de tránsito se debe
diligenciar correctamente todos los datos teniendo muy en cuenta: el vehículo en el que se
encontraba cada lesionado y escribiendo claramente la placa del vehículo; en el caso de
ser no tripulante si no peatón especificarlo en la misma casilla.
La grado, nombre, firma, y pos firma (número de placa) del agente que se hace presente
en el accidente de tránsito es completamente indispensable ya que sin esto el informe
carece de validez total.
La NOTA que claramente dice: ANEXO COPIAS DE CEDULA DE CIUDADANIA,
LICENCIA DE CONDUCCION, LICENCIA DE TRANSITO, TARJETA DE PROPIEDAD Y
SOAT hace referencia a la obligatoriedad de anexar estos documentos, de lo contrario se
debe especificar el por qué no se anexan en la parte inferior de la misma.
A continuación encontraran un formato de informe de accidente de tránsito con las
casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.
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DIRECTORIO DE SEDES HABILITADAS:
Departamento
Municipio
Código
Prestador
Antioquia
NECOCLÍ
549012859
Atlántico
BARRANQUILLA
Bogotá D.C
BOGOTÁ
Bolívar
CARTAGENA
1300101927
Boyacá
TUNJA
Cauca
Nombre
Prestador
SISMEDICA
LTDA
Código
Sede
Nombre
SISMEDICA
URABA
Zona
549012859
01
800102249
01
1100107189
01
SISMEDICA
LTDA
1300101927
01
SISMEDICA
LTDA
URBANA
1500101319
SISMEDICA
LTDA
1500101319
01
SISMEDICA
LTDA
URBANA
CALDONO
1913708004
SISMEDICA
LTDA POPAYAN
1913708004
01
SISMEDICA
LTDA POPAYAN
RURAL
Cesar
VALLEDUPAR
2000101505
SISMEDICA
VALLEDUPAR
2000101505
01
SISMEDICA
VALLEDUPAR
URBANA
Córdoba
MONTERÍA
2300100911
SISMEDICA
MONTERIA
2300100911
01
SISMEDICA
MONTERIA
URBANA
Cundinamarca MADRID
2543000397
SISMEDICA
LTDA
2543000397
02
SISMEDICA
RURAL
CUNDINAMARCA
Magdalena
FUNDACIÓN
4728801439
SISMEDICA
FUNDACION
4728801439
01
SISMEDICA
FUNDACION
Magdalena
SANTA MARTA
4700100799
SISMEDICA
LTDA
4700100799
01
SISMEDICA
LTDA
Meta
VILLAVICENCIO
5000101493
5000101493
01
SISMEDICA
Nariño
PASTO
5200101591
01
Santander
LEBRÍJA
6840603516
01
Sucre
SAN MARCOS
7070801154
01
Valle del
cauca
PALMIRA
7652007929
01
SISMEDICA
LTDA
SISMEDICA
1100107189
LTDA
800102249
SISMEDICA
LTDA
SISMEDICA
5200101591 LTDA AGENCIA
PASTO
SISMEDICA
6840603516
BUCARAMANGA
SISMEDICA
7070801154
LTDA
7652007929
SISMEDICA
LTDA
SISMEDICA
LTDA
SISMEDICA
BOGOTA
SISMEDICA
LTDA AGENCIA
PASTO
SISMEDICA
BUCARAMANGA
SISMEDICA
SUCRE
SISMEDICA
PALMIRA
URBANA
URBANA
URBANA
Dirección
KM 4
VILLAMARIA DG
A AGUAS DE
URABA VIA
TURBO NECLOCI
CARRERA 49B
No.79 197
CARRERA 60 #
97A- 36
PIE DE LA POPA
CALLE REAL No
102-42
CALLE 8 SUR N
6-32
VIA
PANAMERICANA
KM 49+600
Calle 7C No 8A46
DIAGONAL 3 N 7
106
AUT. MEDELLIN
KM 15 PUENTE
PIEDRA
URBANA CALLE 4 # 2 60
Teléfono
3102637857
3143951764
3108679024
3102637857
3102637857
3102637857
3143951764
6222429
3102637857
3143951764
5737219
3102637857
3102637857
3102637857
AVENIDA
URBANA LIBERTADOR No 3108679024
24 - 107
CARRERA 33 n
URBANA
3143951764
12-23
RURAL
CRA 29 A N 18 09 OF 204
KM 64 + 400 VIA
LEBRIJA
CALLE 31 CON
URBANA
CRA 21
KM 14 + 700
RURAL
RECTA CALI
PALMIRA
RURAL
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INSTRUCTIVO DE DOCUMENTACION
ACCIDENTES SOAT
CODIGO: PGA 18
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RECOMENDACIONES GENERALES

Es de carácter obligatorio tener en cuenta este instructivo y las siguientes
observaciones para un adecuado manejo de los accidentes SOAT.

Se debe comunicar a los pacientes accidentados que cada compañía de
seguros los estará llamando para verificación del accidente y prestación del
servicio; no para cobros respecto al mismo.

La norma es muy clara con respecto al traslado de pacientes donde se
reconoce el servicio teniendo en cuenta la capacidad del medio de trasporte
para movilizar las victimas en las debidas condiciones, por lo cual solo se
permitirá el traslado de una víctima por ambulancia y en caso eventual y
justificado máximo dos.

En caso de lo anterior como condicional para llevar dos pacientes o más en
la ambulancia, es de carácter obligatorio comunicar a las víctimas que serán
contactados por la aseguradora, caso en el que deben indicar que se dirigían
en la ambulancia como único paciente al centro hospitalario o de lo contrario
no podrán prestarles el servicio.

De no haber presencia policiaca en el sitio del evento o accidente, de igual
forma es obligatorio llenar el formato de informe de transito sin ninguna
observación adicional a la que se le solicita en el mismo.

Es de estricto cumplimiento que la documentación enviada a SISMEDICA
LTDA como soportes de servicio, para poder realizar el cobro ante el SOAT,
deben ir en el siguiente orden:
1. FUTRAN ¨ Formulario único de reclamación de gastos de transporte y
movilización de victimas¨
2. Anexo al formulario de instituciones.
3. Certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito.
4. Historia clínica de SISMEDICA LTDA.
5. Informe de accidente de tránsito.
6. Todos los soportes a la reclamación como son las fotocopias de la
documentación del paciente y la del vehículo, cedula, tarjeta de
identidad, registro civil, póliza SOAT, licencia de conducción, etc.
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El no cumplir con este instructivo y observaciones serán motivo de sanciones
disciplinarias o cobro del servicio.
Cualquier inquietud será atendida en el número de celular 3174037945 o al
3156120780 el cual pueden llamar desde los equipos asignados a cada ambulancia.
Cordialmente,
_____________________________
EDIER ESCOBAR MARCHAN
FACTURACION CARTERA Y SOAT
SISMEDICA LTDA.
______________________________
JAIRO RINCON RAMIREZ
COORDINADOR DE CALIDAD SST
SISMEDICA LTDA.
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