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INMUNONUTRICIÓN
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan
sustancias nutritivas al tracto gastrointestinal, en forma distal a la cavidad oral, por medio
de sondas implantadas por vía nasal o enterostomía.
Según la Guía Argentina de Práctica Clínica de Alimentación enteral y parenteral de
pacientes internados y domiciliarios aprobada por el Ministerio de Salud en al año 2007,
deben iniciar alimentación enteral todos los pacientes que se encuentren imposibilitados
de recibir una adecuada ingesta de nutrientes vía oral (ingesta menor al 75 % de los
requerimientos), ya sea porque no quieren o no pueden ingerirlos. Así mismo deben
recibir alimentación enteral aquellos que presentan por su patología de base
hipermetabolismo – catabolismo y no logren cubrir sus requerimientos.
Los pacientes desnutridos que permanecerán entre
también deben iniciar alimentación temprana.
5 – 7 días sin alimentación oral,
Una fórmula enteral es aquel producto constituido por una mezcla definida de macro y
micronutrientes. Según la FDA (Food and Drug Administration), es considerado un
alimentos con propósitos médicos, que es prescripto cuando el paciente presenta
requerimientos nutricionales específicos para el manejo de su patología o condición de
salud.
Las primeras fórmulas enterales comerciales surgieron entre 1960 – 1970, las primeras
fueron las elementales, analizadas por la NASA en su búsqueda por lograr alimentos libres
de residuos para astronautas, sin embargo luego su uso no prosperó para tal fin y comenzó
a utilizarse para pacientes con malabsorción.
Actualmente existen en el mercado una gran variedad de fórmulas enterales, siendo la
elección de la misma un gran desafío para el nutricionista.
En los últimos años la inmunonutrición es objeto de estudio, fundamentalmente en
pacientes críticos, arrojando resultados controversiales.
La inmunonutrición se realiza a través de fórmulas enterales adicionadas con uno o mas
inmunonutrientes como ser arginina, glutamina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3,
conocidos por su acción inmunomoduladora, que han demostrado la reducción de las
complicaciones infecciosas en el postoperatorio entre otros beneficios.
Descripción de Inmunonutrientes
Glutamina
La glutamina es un aminoácido no esencial y es uno de los más abundantes de nuestro
organismo, es sintetizado en músculo principalmente y se utiliza como combustible de
células en rápida proliferación, como las células intestinales, macrófagos y linfocitos.
A nivel intestinal previene el deterioro la permeabilidad de la barrera intestinal y preserva
la función de la mucosa, evitando la translocación bacteriana.
Es el principal transportador de nitrógeno del músculo a los tejidos y ayuda a mantener el
equilibrio acido – base por participar en la producción de amoniaco en el riñón.
También interviene en la síntesis de ácidos nucleicos y nucleótidos y aminoazucares.
Cuando la glutamina se absorbe es degradada a alanina y amoniaco y es utilizado en el
proceso de gluconeogénesis.
La glutamina y alanina son sintetizadas a partir de los aminoácidos ramificados durante
el catabolismo proteico, cuando aumentan sus necesidades; también es utilizada en
hígado para la producción de proteínas de fase aguda en situaciones de estrés.
Por tal razón en situaciones de catabolismo proteico (pacientes críticos, posoperatorios,
ayunos prolongados o pacientes desnutridos) se la considera como un aminoácido
esencial ya que su demanda supera la producción endógena.
Por lo tanto en estados catabólicos se sugiere la adición de glutamina en la alimentación
ya que mejora la respuesta inmune en la mucosa gastrointestinal y previene el deterioro de
la función de barrera, diminuyendo el riesgo de infecciones y mejorando la retensión de
nitrógeno.
En las fórmulas enterales la glutamina forma parte de las proteínas, aproximadamente 14
% de las proteínas totales de la fórmula se convertirán en glutamina. Sin embargo la
mayoría de los estudios que muestran los beneficios de la glutamina en pacientes críticos
son realizados con fórmulas que tienen glutamina libre, con lo cual se desconoce si la
glutamina ligada a las proteínas tiene el mismo efecto.
Se debe tener en cuenta que la glutamina libre no es estable en soluciones liquidas por mas
de 24 hs, por eso se encuentra en fórmulas en polvo para reconstituir en dosis que varían
entre 4 – 14 g/l. La más utilizada en nuestro país contiene glutamina suplementada 14,2 g
en 1000 kcal. Se recomienda entre 20 – 40 g por dia.
Arginina
Esta al igual que la glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial en estados
críticos y es adicionada aproximadamente en un 2- 5 % de las calorias totales de las
fórmulas. Es sintetizada en hígado riñones y cerebro.
En pacientes quemados se ha observado que la administración de un 2 % de las calorías
como arginina en la dieta, logró disminuir la mortalidad y mejorar la respuesta
inmunitaria. También promueve la liberación de factores de crecimiento, mejora el
balance nitrogenado, la síntesis de colágeno, y es un potente inmunoestimulador ya que
mejora la capacidad de respuesta de linfocitos T y la población de células CD4.
Las fórmulas disponibles en nuestro país como el Alterna aporta 8.4 g/l. Se sabe que la
arginina además es precursor del oxido nítrico que modula síntesis hepática de proteínas,
reduce el tono vascular, es mediador de los efectos vasodilatadores de las endotoxinas y
reduce el crecimiento de tumores y bacterias.
Hay amplia experiencia que muestra que la arginina contribuye significativamente a la
cicatrización en pacientes quirúrgicos.
Esta puede ser metabolizada a oxido nítrico y citrulina a través de la oxido nitrico
sintetasa o a urea y ornitina a través de la arginasa. La ornitina es precursor de la
hidroxiprolina la cual aumenta la síntesis de colágeno a nivel de la herida.
Las células presentes en forma temprana en la herida quirúrgica metabolizan a la
arginina, luego de 72 hs, cuando se inicia la citolisis inflamatoria, comienza a ser
metabolizada por la arginasa produciendo ornitina con el aumento de la producción de
colágeno.
Un estudio randomizado doble ciego con pacientes sometidos a cirugía por cáncer
gástrico, donde un grupo recibió una fórmula inmunomoduladora (Impact) y el otro una
fórmula estándar con una infusión promedio de 65 ml/h y 60 ml/h respectivamente, sin
diferencias significativas en el aporte calórico y proteico, salvo en el contenido en los
inmunonutrientes, se demostro que la fórmula inmnmoduladora mejora en forma
significativa la cicatrización a través de la reducción de la aparición de la dehiscencia de
heridas,
con aumento importante de hidroxiprolina y síntesis de colágeno, al ser
administradas luego de 12 – 18 hs de la cirugía y durante un periodo de 7 días.
También se observo disminución de complicaciones infecciosas y disminución de la
morbilidad. Estos resultados fueron logrados a través de un consumo promedio de 18 g de
arginina (El Impact provee 12 g de arginina /l) Esta fórmula no esta disponible en la
argentina.
Aminoácidos ramificados
La valina, leucina e isoleucina son aminoácidos esenciales que disminuyen en situaciones
de estrés metabólico aumentando su movilización desde el músculo esquelético. La
mayoría de las fórmulas contienen entre un 18 – 22 % del total de proteínas como
aminoácidos ramificados, sin embargo la adición de estos aminoácidos en pacientes
críticos ha mostrado preservar la masa muscular. También son de utilidad en pacientes con
enfermedad hepática por el disbalanace que existe entre aminoácidos ramificados y
aromáticos.
Carnitina
Esta es un dipéptido producido en hígado y riñón a partir de la lisina y metionina, su
función principal es la de transportar los ácidos grasos de cadena larga al interior de la
mitocondria para ser metabolizados. En pacientes desnutridos o críticos o con
alimentación enteral y parenteral carente de carnitina, puede ocurrir un déficit de la
misma, por tal motivo muchas fórmulas diseñadas para pacientes en estado critico la
contienen como agregado.
Triglicéridos de Cadena Media (TCM):
Los triglicéridos de cadena media son de utilidad en pacientes con trastornos digestivos o
críticos donde muchas veces se dificulta la utilización de Triglicéridos de cadena larga, ya
sea por falta de sales biliares o función pancreática inadecuada, donde no se pueden
absorber o por disminución de carnitina disminuyendo la entrada a la mitocondria.
Estos lipidos no requieren de la lipasa pancreática ni sales biliares para absorberse ya que
son fácilmente absorbidos a través de la mucosa intestinal y circulan por vía portal, para
brindar una importante fuente de energía. Sin embargo pueden ocasionar trastornos
digestivos como nauseas, vómitos y no aportan ácidos grasos esenciales.
Ácidos grasos Omega 3
Los ácidos grasos de cadena larga intervienen en la modulación del sistema inmune.
Varios de los mediadores de la inflamación asociados con el shock, la septicemia y la
insuficiencia de órganos como las prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de
plaquetas derivan de los ácidos grasos omega 6 como el linoleico. El acido graso linoleico
se metaboliza a araquidonico el cual es prescursor de Prostaglandinas tipo 2 y
Leucotrienos 4 que inducen la respuesta inflamatoria e inducen la inmunosupresión. Por
otro lado el acido linolénico omega 3 es metabolizado a acido eicosapentanoico precursor
de Protaglandinas de tipo 3 y Leucotrienos 5 que ejercen el efecto contrario, produciendo
un efecto antiinflamatorio y mejoría la función inmune. A su vez los omega 3 inhiben la
produción de omega 6, por lo tanto la sustitución de los ácidos grasos omega 6 por omega
3 es benéfica en pacientes críticos.
Contenido en inmunonutrientes
Fórmula
Alterna
Reconv
an
Arginina g/litro
8,4
7
(relación
6/omega 3)
omega
4.8:1
2:1
Triglicéridos cadena
media
40 %
18 %
Inmunonutrición – Evidencia científica
Los distintos estudios realizados en los últimos años muestran controversia en la eficacia
de las fórmulas inmunomoduladoras, debido quizás a varios factores, uno de los cuales es
el déficit en la administración de volumen total y por ende cantidad de inmunonutrientes,
situación que puede alterar los resultados; También cobra importancia la población en
estudio, ya que son los pacientes mas vulnerables los que se ven favorecidos por la
nutrición enteral y la inmunonutrición, por lo tanto no se deberían considerar los estudios
realizados en pacientes sanos.
En los últimos años se ha utilizado la inmunonutrición en forma más agresiva y creciente,
lo que ha mejorado los resultados a favor de la misma. En general las poblaciones
estudiadas en este campo son pacientes traumatizados, con cáncer gastrointestinal
quirúrgicos y pacientes internados en la unidad de terapia intensiva utilizando fórmulas
inmunomoduladoras con arginina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos.
Sin embargo a pesar de los beneficios demostrados por la inmunonutrición en algunos
casos estas fórmulas se encuentran contraindicados, como el uso de arginina en pacientes
críticos sépticos .
En otros casos el uso de las fórmulas con modificación de macro y micronutrientes no han
mostrado beneficios con respecto a una fórmula polimérica, como ser pancreatitis,
insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal en diálisis.
En pacientes quemados en los cuales el gasto energético puede llegar a un 200 % del gasto
metabólico basal se ha mostrado que tanto la arginina como la glutamina generan
beneficios con un nivel de evidencia B a través de efectos en el metabolismo proteico, la
barrera intestinal y la cicatrización.
Con respecto a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, los cuales en general se
encuentran desnutridos severamente e inmunosuprimidos, existe evidencia que la
inmunonutrición mejora la respuesta inmunológica postoperatoria y la recuperación de la
inmunodepresión seguida del acto quirúrgico con la reducción de incidencia de
infecciones. . Además en estos pacientes se observó una disminución de los niveles de
factor de necrosis tumoral alfa en comparación con una fórmula estándar.
Iguales resultados se observaron en un estudio aleatorizado con pacientes quirúrgicos
digestivos, en comparación con una fórmula polimérica.
Un Review sobre inmunonutrición mostró que la misma debe ser considerada en
pacientes candidatos a cirugía gastrointestinal por cáncer durante el pre y post operatorio
especialmente desnutridos, pacientes politraumatizados, pacientes en la UTI, con un
apache entre 10 – 20 (ya que a mayor gravedad menor efecto de la inmunonutrición)
Además se determinaron las estrategias para asegurar el éxito de la inmunonutrición las
cuales son
-
Administrar fórmulas con arginina con una dosis mayor de 12 g / l
-
La duración del soporte debe ser mayor de 3 días (entre 5 – 10 días
preferentemente)
-
El objetivo nutricional debe ser como mínimo 25 kcal/kg o > 800 ml/día de
fórmula.
-
La alimentación enteral se debe progresar cada 4 – 6 horas para alcanzar
rápidamente los objetivos nutricionales.
Un meta análisis publicado en julio de 2008 reviso 24 estudios con fórmulas
inmunomoduladoras, observando que aquellas adicionadas con aceite de pescado (omega
3), mejoraron la evolución de los pacientes internado en la unidad de cuidados intensivos,
aunque las adicionadas con arginina con o sin glutamina no mostraron beneficios contra
las fórmulas estándar. En general se demostró una disminución en el número de
infecciones.
Por lo tanto podemos recomendar el uso de la inmunonutrición en:
→ Pacientes con politraumatismo
→ Cirugía por cáncer (especialmente cirugía abdominal en pacientes desnutridos)
→ Pacientes desnutridos en general
→ Pacientes críticos inmunosuprimidos con un score de APACHE ≥10 – 20.
→ Pacientes críticos con requerimiento de ventilación mecánica, y distress respiratorio
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