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REGISTRO PAR A ÓRDENES DE M EDICAM ENTOS POR CORREO
Los Servicios Farmacéuticos Orchard son una farmacia de órdenes por correo para sus afiliados. Orchard les
ofrece la entrega mensual a domicilio de sus medicamentos, sin ningún costo de manejo y envío en
entregas regulares. Usted puede recibir hasta 90 días de suplido en la mayoría de sus medicamentos,
entregados directamente a su domicilio antes de que estos se terminen.
Para obtener sus medicamentos por correo directamente de Orchard, usted debe crear una cuenta. Usted
puede crear su cuenta antes de hacer su orden. . Para crear la cuenta y registrarse con Orchard, usted
deberá realizar uno los siguientes:
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Completar el formulario de registro envíelo por correo a:
Orchard Pharmaceutical Services, LLC
7835 Freedom Ave NW
North Canton, OH 44720; o
Inscribirse en la página web de Orchard, www.orchardrx.com; o
Regístrese por teléfono, llamando al 1-844-293-4761 o TTY 711 para audio impedidos
(Lunes a Viernes 8:00am-10:00pm y Sábado 8:30am-4:30pm)
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellido:
Nombre:
Inicial:
Dirección:
Apto:
Cuidad:
Estado:
Código de área:
Número de grupo:
Número de identificación del afiliado:
Fecha de nacimiento:
Sexo:  M  F Correo Electrónico:
Alergia a medicamentos:  Desconoce alergia
 Codeína
 Penicilina
 Eritromicina
INFORMACIÓN DE
Tarjeta de Crédito:  Visa
 MasterCard
 Discover
 Sulfa
 Aspirina
 Ninguna
 Otro:
PAGO
 AMEX
Nombre como aparece en la tarjeta:
Número de la tarjeta:
Fecha de expiración:
CVV:
 / 
Favor de iniciar en esta línea autorizando a Orchard a cargar a su tarjeta de crédito por cada
orden de medicamentos. Las fechas y cantidades de cargo pueden variar con cada orden.
Firma:
Si paga con cheque o por giro postal, enviar pago a Orchard Pharmaceutical Services.
CAN_S_1610062
Envíe sus recetas originales por correo con el formulario de registro o pídale a su médico enviarlas
directamente vía fax al 1-866-909-5171.
Una vez empezado el proceso de despacho de medicamentos, usted puede ordenar sus repeticiones las 24
horas al día, los 7 días a la semana llamando al 1-844-293-4761 o TTY 711 (Lunes a Viernes de 8:00 a.m.
a 10:00 p.m. y Sábado de 8:30 a.m. a 4:30 p.m.), para hablar con un representante o comunicarse con el
sistema automatizado. Usted también puede ordenar su repetición visitando la página web
www.orchardrx.com.
MANEJOS ESPECIALES
Favor de iniciar en esta línea si usted NO quiere tapas a prueba de niños en sus
medicamentos. Tapas fáciles de abrir serán enviadas en los frascos de sus medicamentos,
si esta línea es iniciada.
MEDICAMENTOS GENÉRICOS: Orchard Pharmaceuticals automáticamente dispensará medicamentos
genéricos a menos que su médico especifique lo contrario en la receta, y si la droga es de marca es
medicamente necesario. Los medicamentos de marca generalmente requieren un co-pago más alto.
USO Y M ANEJO DE INFORM ACIÓN PERSONAL DE SALUD
La Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996 (HIPAA por sus siglas en inglés)
establece que usted tiene derecho a tener más de una persona designada a su favor por usted para lo que
represente en su nombre en las decisiones tomadas a su favor sobre uso y manejo de su información
personal de salud. Usted puede limitar esta cantidad de información sobre su salud a la persona
autorizada(s), y usted puede cancelar esta designación en cualquier momento.
DESIGNACI ÓN DE REPRESENTANTE PERSONAL
Yo, (nombre)
(fecha de nacimiento)
/
/
nombro a
la siguiente persona a actuar como representante personal a mi favor con respecto a decisiones envueltas
en uso y/o manejo de mi información personal de salud.
(Nombre del representante personal designado)
(Relación del designado con el paciente)
(Número de teléfono del representante designado)
FAVOR DE MARCAR SOLO UNO A CONTINUACIÓN:
La persona nombrada arriba será la que tenga todos los privilegios de información en relación con
mi información personal de salud;
O
La persona nombrada arriba actuará como mi representante personal designado SOLO para la(s)
siguiente(s) funcione(s):
Entiendo que yo puedo cancelar esta designación en cualquier momento llamando a Orchard al 1-844-293-4761
o TTY 711 (Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 10:00 p.m. y Sábado de 8:30 a.m. a 4:30 p.m.). Entiendo que
cualquier cancelación puede aplicar a futuras determinaciones o acciones sobre mi información personal de
salud y que no puede cancelar acciones ya hechas o determinadas mientras la designación estuvo en efecto.
FIRMA:
FECHA: