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Centro de Estimulación
Temprana y Educación Inicial
FICHA DE SOLICITUD DE MATRÍCULA
Foto
Año de Ingreso 2015
DATOS PERSONALES:
Apellidos y nombres del Alumno(a) ……………………………………………………………..……………….
Fecha y lugar de nacimiento …………………………..…… Nacionalidad...………….…………………
Lengua Materna
………………………….……. Segunda Lengua ……………………...……………….
N°de DNI
………………………………. ó C.E. ………………………………………………………….
Dirección domiciliaria:
Calle
Jr.
Avenida
……………………………………………………………………… Urbanización ……………………………………………
Distrito ……………………………………….……………… Teléfono de casa ……..…………….……..………
DATOS SALUD:
Parto
Normal
Controles
(Nacimiento)
Alergias
Cesárea
Fue complicado Sí
No
…….……………………………………… Tipo de sangre…………….…………..
Experiencias Traumáticas………………………………………………….……………….……..
Actividad Psicomotríz
A qué edad se paró? …….….… A qué edad se sentó? ………..… A qué edad caminó?..........
DATOS FAMILIARES:
Apellidos y Nombres del Padre: ………………………………………………………….……..……..……………
Fecha y lugar de Nacimiento: …………….……..……….. Nacionalidad….………..………....………
DNI: ………………..……...… Religión …………..…………… Vive con el(a) alumno(a)………………..
Estado Civil: Casado
Divorciado
Soltero
Separado
Viudo
Conviviente
Grado de Instrucción ………………………..….. Profesión / Ocupación …………..………………………..
Centro de trabajo ………………………………………….………….. Telf. Oficina………………….………………
N° de Celular …………………………….. Email(letra imprenta) ……………………………………………………
Apellidos y Nombres de la Madre: …………………………………………………….…………….………….…….
Lugar y fecha de Nacimiento : ………………………….…………… Nacionalidad:…………..………....…
DNI: ……………………......… Religión …………………….…… Vive con el(a) alumno(a)…………..…..
Estado Civil:
Casada
Soltera
Separada
Divorciada
Viuda
Conviviente
Grado de Instrucción ……………………………...…… Profesión/ Ocupación ……….……………………..
Centro de trabajo ………………………………………..……………… Telf. oficina …………………….…………
N° de Celular ………………………… Email (letra imprenta) ……………………………………………………….
HERMANOS DEL ALUMNO(A):
Nombre
Edad
Grado
Colegio
¿A qué colegios piensan presentar a su niño(a) en un futuro?
………………………………………………………………………………………………………………………..…
Año en que ingresará al colegio:
……………………………………………….…………..……
OTROS DATOS IMPORTANTES
En caso de emergencia a qué otro familiar que no sea mamá y papá se le puede avisar:
1. Nombre completo…………………………………………..……. Parentesco ……………………………….…..
N° de Celular ………………………………..…………….…… Teléfono de casa …………………….……….
2. Nombre completo…………………………………………..……. Parentesco ……………………………….…..
N° de Celular ………………………………..…………….…… Teléfono de casa …………………….….…….
Personas autorizadas para recoger al niño:
Nombre
Apellido
Parentesco
Tlf. Celular
Tlf. domicilio
¿Quién le recomendó el nido?: …………………………………………………………
Por favor marcar con una X lo que corresponda
Padres del Nido
Vivo por la zona
Publicidad externa
Página Web
Otros (especificar: …………………………………………)
Estuvo en clases de Estimulación en Aridane
Sí
No
¿Recibió clases en algún otro centro?
Estimulación
Nombre del centro:……………………………………………………….
Nido
Nombre del centro:……………………………………………………….
Código del estudiante (en caso de haber estado en otro nido)
……………………………..…………….
Fecha actual: …………………………………….. Firma: …………………………………………………..