Presentación de PowerPoint
Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas Pedro Escalona Sada MC Mutual-Madrid Introducción 2011-2014 Abiertas Cerradas Total MMII 60 (13,42%) 387 (86,58%) 447 MMSS 108 (14,38%) 643 (85,62%) 751 Total 168 (14,02%) 1030 ( 85,98%) 1198 Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 2 Principios de manejo FA • • • • • • Evaluación del paciente y clasificación Profilaxis de la infección Limpieza y desbridamiento quirúrgico Estabilización precoz Cobertura precoz Tratamiento precoz defectos óseos Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 3 Primera asistencia Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 4 Valoración de la extremidad Control hemorragia Eliminar contaminación grosera Fotografía Exploración NV Exploración NV Cubrir herida Analgesia Alinear Inmovilizar Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 5 Profilaxis de la infección Elección Alérgia a Penicillina Tipo I Cefazolina 1 gr iv al ingreso seguido de 1 gr/8 h iv 3 dosis Vancomicina 1 gr iv ( repetir dosis si cirugía>6 h) Tipo II,IIIA y B Cefazolina 2 gr iv al ingreso seguido de 1 gr/8 h iv durante 48 h Gentamicina 240 mg iv durante 48 h Vancomicina 1 gr iv/12 h durante 48 h Gentamicina 240 mg iv durante 48 h Tipo III C, gran Añadir a la pauta anterior contaminación, Penicillina G 4 mill U iv al aplastamiento ingreso Añadir Clindamicina 2,5 gr iv/ día en 2 a 4 dosis iguales Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 6 Evaluación preoperatoria • • • • Hª Clínica Exploración física Exámen radiológico Exploración quirúrgica Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 7 Historia clínica • Mecanismo lesión – – – – Accidente de tráfico Atropello Arma de fuego Accidentes industriales – Accidente deportivo – Contaminación • Antecedentes personales Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 8 Exploración física • Exploración vascular – – – – – • Pulsos Índice tobillo/brazo <0.9 Eco Doppler Arteriografía Consulta vascular Exploración neurológica – Anestesia plantar • Exploración de la piel: – Contaminación – Marcas – Equímosis • Exploración extremidad – Inestabilidad – Sindrome compartimental Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 9 Exploración radiológica Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 10 Clasificación • • • • • • • • Cauchoix (1965) Allgöwer-Anderson (1971) Gustilo (1976) Oestern y Tscherne (1982) Byrd (1985) Aybar (1989) AO (1990) Ruiz Martinez (1999) Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 11 Gustilo & Anderson Descripción Fractura Herida P. Blandas Tipo I Limpia Baja energia, Dentro afuera Trasversa / oblicua corta Menor 1 cm Mínima No aplastamiento Tipo II Contaminación moderada Conminución moderada Mayor 1 cm Sin lesión extensa, avulsiones, colgajos Tipo III Alta energia Herida contaminada Gran conminución No valorable Lesión extensa ( músculo,piel, NV) Tipo III A Aplastamiento Conminutas y segmentarias No valorable Cobertura adecuada Tipo III B Contaminación masiva Despegamiento periostico No valorable Despegamiento periostico y exposición de la fractura. Requiere cobertura Tipo III C Cualquiera Cualquiera No valorable Lesión vascular que requiere reparación Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 12 Amputación • • • • • Edad Estado general Antecedentes Lesión vascular Lesiones asociadas – Lange et al. Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. Lange RH, Bach AW, Hansen ST Jr, Johansen KH Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 13 Escalas predictivas • • • • MESS (Mangled Extremity Severity Score) PSI (Predictive Salvage Index) LSI (Limb Salvage Index) NISSSA (Nerve, Ischemia, Soft-tissue, Skeletal, Shock, Age) • HFS-97 ( Hannover Fracture Scale) Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. MacKenzie EJ1, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders R, Jones AL, McAndrew MP, Patterson B, McCarthy ML, Rohde CA;LEAP Study Group Complex limb salvage or early amputation for severe lower-limb injury: a meta-analysis of observational studies. Busse JW 1, Jacobs CL, Swiontkowski MF, Bosse MJ, Bhandari M; Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 14 ¿Amputación? Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 15 Limpieza y desbridamiento Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 16 ¿Cuándo realizarlo? • Gustilo & Anderson: regla 6 horas The urgency of surgical débridement in the management of open fractures. Werner CM1, Pierpont Y, Pollak AN Timing of débridement of open fractures. Pollak AN. Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 17 Técnica quirúrgica • • • • • • Lavado solución jabonosa extremidad Clorhexidina Depilado Manguito isquemia Ampliar bordes herida Unir heridas contiguas Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 18 Técnica quirúrgica • • • • Superficial profundo Centroperiferia Piel Tejido subcutaneo Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 19 Técnica quirúrgica • Músculo: – Regla 4 “C” • Hueso – Cortical – Esponjoso – Articular • Tendones • Vasos y nervios Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 20 Lavado quirúrgico • Suero fisiológico – Alta o baja presión • Aditivos: – Abtcos – Surfactantes – Antisépticos • Cantidad • Cultivos Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 21 Cierre herida • Cierre primario: – Tipo I,II y IIIA • Cierre secundario: – Gran contaminación – Isquemia – Tipo IIIB y IIIC • Desbridamientos sucesivos • Cobertura precoz Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 22 Cierre herida • Cura de vacio • Lechos de antibiótico Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 23 Conclusiones • • • • • • • • Estabilización paciente: SVA No minusvalorar lesión partes blandas Equipo multidisciplinar Profilaxis antibiótica y antitetánica Desbridamiento quirúrgico urgente Correcta clasificación de la fractura Cierre precoz Estabilización y cobertura precoz Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 24 Evaluación y principios de manejo inicial de las fracturas abiertas 25
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