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Capítulo 12
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Cristina Peris Martínez, Adriana Fandiño López, Juan A. Aviñó Martínez
1. Introducción
2. Diseño de un estudio de casos y controles
a) La selección de casos
casos, un estudio de cohortes necesitaría largo tiempo de observación de los pacientes, lo que a efectos
prácticos puede ser inviable.
b) La selección de controles
c) Diseño del estudio y sesgos
3. Otros estudios de casos-controles
1. INTRODUCCIÓN
El estudio de casos y controles parte de un grupo
de individuos enfermos o con determinado efecto
que deseamos estudiar (casos) y otro grupo de individuos comparables a ellos pero que no lo tienen
(controles), y se estudia la exposición a distintos
factores de riesgo o factores protectores en ambos
grupos (fig. 1). Representa uno de los métodos más
difundidos de análisis epidemiológico destinado a
la verificación de una hipótesis de investigación a
través de modelos no experimentales. Estos estudios
son de tipo observacional, pues el investigador actúa como mero espectador y analítico, pues establece comparación entre grupos de estudio y grupos
de control, a fin de establecer relación de causalidad. En función al seguimiento en el tiempo son
de tipo trasversal, ya que no existe seguimiento en
el tiempo de los pacientes. Por último, en función
del comienzo del estudio suelen ser retrospectivos,
pues el factor causal y el efecto se han producido
antes del comienzo del estudio. Hulley denomina a
este tipo de estudios «el vino de la casa» de la carta
de vinos de la investigación: la mayor parte de las
veces son eficaces y baratos, pero también son menos seguros. Es el estudio más adecuado en caso de
largos períodos de latencia entre el factor de riesgo
(o factor protector) y la enfermedad, ya que en estos
Fig. 1: Esquema del diseño de los estudios de casos-controles (1).
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12. Estudio de casos y controles
Ejemplo 12.1
L a publicación «Graves’ disease, endocrine ophthalmopathy and smoking». (Acta
Endocrinologica. Winsa B, Mandahl A,
Karlsson FA. 1993;128:156-60) es un
estudio de casos y controles en el que
se analiza el hábito de fumar en pacientes diagnosticados de enfermedad de
Graves y orbitopatía tiroidea que representan el grupo casos (208 pacientes), y
pacientes «sanos» sin orbitopatía tiroidea
que representan el grupo control (372
pacientes). Encontraron que el 41% de
los casos versus el 30% de los controles
fuman (p<0.01). El OR es de 1,6 (1,12,3) con intervalo de confianza del 95%.
Como el OR es mayor a 1, interpretamos
que el hecho de fumar se asocia al desarrollo de orbitopatía tiroidea. Además,
el intervalo del OR no incluye el valor 1,
por lo que podemos decir que esta relación es estadísticamente significativa.
Ejemplo 12.2
aparecer podría demorar décadas. En
su lugar, podemos hacer un estudio de
casos y controles: tomamos un grupo de
glaucomas y otro de población normal y
medimos que porcentaje de sujetos con
córneas menores de 500 micras existen en cada grupo. Si encontramos una
proporción mayor de la esperada en el
grupo de glaucomas podemos sospechar
que efectivamente se trata de un factor
de riesgo.
Las ventajas e inconvenientes (2) de este tipo de
estudios vienen detalladas en la tabla I.
2. DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES
El diseño epidemiológico se divide en: definición
del problema de estudio, definición y selección de
casos, definición y selección de controles, e información sobre antecedentes de exposición.
a) La selección de casos
eseamos saber si un grosor corneal meD
nor de 500 micras es un factor de riesgo
para el desarrollo de glaucoma. Se podría
realizar un estudio longitudinal de cohortes (capítulo 13) mediante el seguimiento de dos grupos de pacientes, uno con
córneas de menos de 500 micras y otro
con corneas mayores de 500 micras y
comprobar la aparición de glaucoma en
ambos grupos. Vemos que se trata de un
estudio inviable: la baja prevalencia del
glaucoma nos exige un tamaño muestral
enorme y el largo tiempo que tarda en
Para identificar los casos, primero se debe definir la enfermedad utilizando criterios admitidos por
la comunidad científica. Es muy importante fijar los
criterios diagnósticos que definen la enfermedad,
los criterios de inclusión y exclusión, la fuente de
donde se seleccionan los casos, la validez de la selección y si se tendrán en cuenta casos incidentes
o prevalentes. La selección de los casos debe conseguir un grupo lo más homogéneo posible desde
el punto de vista diagnóstico utilizando criterios
claros y reproducibles. La serie de casos generalmente se selecciona a partir de la población general definida de un país (selección poblacional), una
Tabla I. Ventajas e inconvenientes de los estudios casos-control
Ventajas
– Corta duración
– Fácil realización
– Bajo coste
– Aplicable en enfermedades poco frecuentes
– Útil en patologías con largo período de latencia
– Permite estudiar simultáneamente varios factores
– Permite formular nuevas hipótesis
Inconvenientes.
– Inadecuado para comprobar hipótesis previas de causalidad
– No permite establecer la relación entre exposición/factor de
riesgo y el efecto/enfermedad
– No determina directamente medidas de incidencias o prevalencia
– Poco eficiente en la evaluación de exposiciones raras
– No permite el estudio de multiefectividad del factor de riesgo
– Muy susceptible de sesgos de selección
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12. Estudio de casos y controles
región, un área de salud, o un hospital (selección
hospitalaria), durante un periodo de tiempo bien
definido. No es necesario incluir todos los casos,
suele seleccionarse una muestra. Idealmente, todos
los pacientes afectos deberían tener la misma probabilidad de entrar en el estudio, pero en ocasiones
no es necesario que los casos incluidos sean representativos de todos los casos. Pueden incluirse sólo
los casos incidentes (recién diagnosticados) o prevalentes (casos diagnosticados antes del inicio del
estudio). En general se recomienda incluir sólo los
casos incidentes ya que hace menos probable que
la enfermedad pueda modificar la exposición objeto de estudio. En determinados estudios, como los
relacionados con los hábitos de vida, es frecuente
que una vez aparecida la enfermedad el paciente
modifique la exposición al factor de riesgo. Si se
utilizan casos prevalentes, se puede llevar a la conclusión que los enfermos estaban menos expuestos
(por ejemplo, muchos pacientes con patología cardiovascular dejan de fumar. Si estudiamos un grupo
diagnosticado hace tiempo posiblemente la exposición al tabaco sea menor que en el mismo momento
del diagnóstico).
b) La selección de controles
Paradójicamente, los mayores errores en este tipo
de estudios surgen de la selección de controles. Los
controles deben ser una muestra representativa de la
población original de la que surgieron los casos. Deben ser además seleccionados independientemente
de la exposición, es decir, los controles deberían ser
representativos del nivel de exposición existente en
la población de base, la misma que la del grupo de
casos. Por último, deben cumplir la condición de que
si hubieran desarrollado la enfermedad en estudio
habrían participado en el estudio como casos.
leccionar y entrevistar a una muestra de controles
de la población es más laborioso que utilizar otras
fuentes de controles (son más difíciles de localizar,
cooperan menos y existe un porcentaje importante
de no respuestas). Entre estas últimas tenemos los
sujetos que acuden a centros sanitarios o grupos de
voluntarios o grupos especiales (vecinos, amigos, familiares, etc). Seleccionar controles entre pacientes
del mismo hospital aumenta la probabilidad de que
casos y controles provengan de la misma población.
Además son más fáciles de identificar, existe mayor
disponibilidad, los pacientes colaboran más, y tienden a recordar mejor su historia de exposición. Su
desventaja es, que al padecer alguna enfermedad
difieren de la población sana y pueden tener algún
factor de riesgo en común con el efecto que estudiamos. Es conveniente que los pacientes no tengan
todos la misma patología.
c) Diseño del estudio y sesgos
Aunque no es obligatorio, se suelen utilizar el
mismo número de casos que de controles. Cuando
el número de casos es limitado, aumentar el número
de controles supone aumentar la potencia del estudio para detectar asociaciones. La potencia aumenta
hasta que el número de controles es de 4 en relación
a cada caso, a partir de esta cifra la potencia se aumenta de forma insignificante .
El apareamiento (o matching) se refiere al proceso
de reclutamiento por el que se seleccionan controles idénticos a los casos con respecto a una o más
variables de confusión. La utilidad del apareamiento proviene de la mejora de la eficiencia estadística
(mayor potencia estadística, mayor precisión de la estimación). Si en el estudio se aparea por una variable
ya no puede estimarse el efecto de ésta en la enfermedad, puesto que el apareamiento ha igualado la
exposición a esa variable en ambos grupos. Por esto,
el apareamiento debe restringirse a aquellas variables
que ya son factores de riesgo ampliamente reconocidos como pueden ser la edad, el sexo y la raza.
Ejemplo 12.3
Si los casos son una muestra representativa de
todos los casos que aparecen en una población bien
definida, y los controles son una muestra obtenida
de esta población general, se dice que el estudio
de casos y controles es de base poblacional. Se-
eseamos estimar si realizar una queD
ratoplastia penetrante de más de 7 mm
es un factor de riesgo de rechazo. Tomamos para ello dos grupos: pacientes con
rechazo y pacientes sin rechazo y estimamos el porcentaje de injertos de más de
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12. Estudio de casos y controles
7 mm en cada grupo. Si fuera significativamente mayor en el grupo de pacientes
con rechazo nos indicaría la posibilidad
de que fuera un factor de riesgo. Pero sabemos que la vascularización profunda
en el lecho donante es un factor de riesgo conocido de rechazo. Para evitar que
actúe como variable de confusión por
cada caso con vascularización profunda
en el grupo de casos tomamos otro en el
grupo de controles.
Las desventajas del apareamiento son que no se
puede estudiar el efecto de la variable por la que
se aparea, que es un proceso laborioso, y si se elige como variable de apareamiento una que no es
factor de confusión se obtendrá una medida poco
precisa.
Existen numerosos sesgos que pueden amenazar
la validez de los estudios de casos y controles y los
más importantes se tratan en el capítulo 24.
3. OTROS ESTUDIOS DE CASOS-CONTROLES
Existen estudios mixtos, que comparten características de los estudios de cohortes y de casos y
controles, también llamados estudios anidados.
A partir de una cohorte se toman algunos o todos
los casos que han desarrollado la enfermedad y se
constituyen como grupo de casos. Aleatoriamente
por cada caso se toma uno o más de los sujetos que
no han desarrollado la enfermedad como controles.
Este tipo de estudio elimina alguno de los sesgos de
selección típicos de los casos y controles, ya que
la población de la que se parte es la misma y es
útil cuando es necesario realizar mediciones muy
costosas.
Ejemplo 12.4
n estudio de cohortes estudió 48.314
U
individuos a los que se les practicó un
estudio de salud y a los que se siguió durante siete años. De ellos 245 desarrollaron cancer de colon. Para estudiar si la
colesterolemia y otros factores eran factores de riesgo para la aparición de la enfermedad, se tomaron unos mil pacientes
de la cohorte inicial que actuaron como
grupo control. Realizar la medición de la
colesterolemia en estos pacientes suponía un coste importante, pero no tanto
como hacerlo en los 48.314 sujetos de la
cohorte original.
BIBLIOGRAFÍA
1.Bolúmar Montrull F. Estudios de casos controles. En: Piédrola Gil G, editor. Medicina Preventiva y Salud Pública. 4
ed. Barcelona: Masson; 2002. p.111-122.
2.Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la investigación clínica. Ediciones Doyma, Barcelona 1993.
3.Fernández Pérez C.. Estudios observacionales II. Cohortes/
casos control. 2011-2012. In: Diploma superior en metodología de la investigación 5ª edición (Internet, http://
www.ffomc.org).
4. Wacholder S, McLaughlin JK, Silverman DT, Mandel JS. Selection of controls in case-control studies. I. Principles. Am
J Epidemiol 1992; 135: 1019-1028.
5. Schlesselman JJ. Sample size requirements in cohort and casecontrol studies of disease. Am J Epidemiol 1974; 99: 381-384.
6.Cobo E, Muñoz P, González JA. Bioestadística para no estadísticos. Bases para interpretar artículos científicos. Barcelona: Elsevier Masson Editors; 2007.
7.Winsa B, Mandahl A, Karlsson FA. Graves’ disease, endocrine ophthalmopathy and smoking. Acta Endocrinol
1993; 128: 156-160.
8.Sidney S, Friedman GD, Hiatt RA. Serum cholesterol and
large bowel cancer. Am J Epidemiol 1986; 124: 33-38.