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DDT-SOLGMMMI-04042015
SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
INDIVIDUAL (FAMILIAR)
DATOS DEL CONTRATANTE
Nombre
RFC
DOMICILIO
Calle y número (Exterior e Interior)
Delegación o Municipio
Colonia
Estado
Teléfono
Código Postal
Celular
COBERTURA BÁSICA
Vigencia
dd
Desde:
mm
aaaa
Hasta:
Suma Asegurada
dd
mm
Deducible
Coaseguro
aaaa
Plan
Medios de Pago Prima
Forma de pago
Plan Magno
(LHQ 30 SMGM)
Efectivo
Plan Elíte
(LHQ 23 SMGM)
Tarjeta de Crédito
Semestral
Plan Óptimo
(LHQ 18 SMGM)
Cheque
Trimestral
Plan Esencial
(LHQ 13 SMGM)
CIE
Mensual
LHQ = LÍMITE DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS.
Domiciliación
Anual
SMGM = SALARIO MÍNIMO GENERAL MENSUAL
COBERTURAS (OCPIONALES)
Cobertura Dental
Cobertura Visual
Sólo Titular
Sólo Titular
Titular y Dependientes
Titular y Dependientes
Plan Reducido
Plan Básico
DATOS DE LOS SOLICITANTES
No.
0
apellido paterno, apellido materno y
nombre(s)
Parentesco
Fecha de
nacimiento
Titular
dd/mm/aaaa
Edad
Sexo
Estado
Civil
Estatura
Peso
Ocupación
M/F
1
2
3
4
5
6
Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Periférico Sur No. 4355, Col. Jardines en la Montaña, Del. Tlalpan, C.P. 14210, México D.F.
ServicioSeguro 01800 277 1234 / planseguro.com.mx
CUESTIONARIO PARA SOLICITAR
PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
I) Marque con “X” si alguno de los Solicitantes padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades.
Dependientes
Titular
Sí
1.
Infarto del corazón.
2.
Otras enfermedades del corazón.
3.
Hipertensión arterial (presión arterial alta).
4.
Enfermedades arteriales o venosas.
5.
Bronquitis crónica, Asma o Enfisema.
6
Tuberculosis.
7.
Sinusitis o desviación del tabique nasal.
8.
Amigdalitis, otitis o rinitis crónica.
9.
Úlcera del estómago o duodeno.
10.
Colitis crónica.
11.
Otras enfermedades del estómago, esófago o intestino.
12.
Enfermedades del hígado o de la vesícula biliar.
13.
Enfermedades del páncreas.
14.
Diarrea crónica.
15.
Enfermedad mental.
16.
Parálisis permanente o pasajera.
17.
Ataques epilépticos (crisis convulsiva).
18.
Pérdida del conocimiento.
19.
Enfermedades en los riñones.
20.
Cálculos en vías urinarias.
21.
Enfermedades de la próstata.
22.
Enfermedades de la vejiga.
23.
Incontinencia urinaria.
24.
Enfermedades de transmisión sexual.
25.
Enfermedades reumáticas o del sistema músculo esquelético.
26.
Enfermedades de los ojos o del oído.
27.
Padecimientos de la glándula tiroides o suprarrenales.
No
1
Sí
2
No
Sí
3
No
Sí
4
No
Sí
5
No
Sí
Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Periférico Sur No. 4355, Col. Jardines en la Montaña, Del. Tlalpan, C.P. 14210, México D.F.
ServicioSeguro 01800 277 1234 / planseguro.com.mx
No
CUESTIONARIO PARA SOLICITAR
PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Dependientes
Titular
Sí
28.
Diabetes Mellitus.
29.
Alergias o enfermedades de la piel.
30.
Cáncer o tumores.
31.
Hernias de cualquier tipo.
32.
Várices, hemorroides o úlceras en la piel.
33.
Sobrepeso.
34.
Baja de peso.
35.
Intervenciones quirúrgicas de cualquier tipo.
36.
Fracturas o quemaduras.
37.
¿Ha estado internado en algún Hospital?
38.
¿Le han realizado Radiografías, Ultrasonidos, Tomografías,
Resonancias magnéticas u otro estudio especial?
39.
¿Le han practicado algún Electrocardiograma?
40.
¿Alguna vez ha recibido transfusión sanguínea o similar?
41.
¿Alguna otra enfermedad no especificada y/o algún
accidente?
42.
¿Alguno de los Solicitantes ha sido tratado por un
Médico?
43.
¿Le han realizado pruebas para el Diagnóstico de
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?
44.
¿Ingiere bebidas alcohólicas?
No
1
Sí
2
No
Sí
3
No
Sí
4
No
Sí
5
No
Sí
En caso afirmativo, señalar cantidad, frecuencia y tipo:
45.
¿Ha recibido o esta recibiendo Indemnización por
Accidente o Enfermedad?
46.
¿Le ha sido rechazado, no renovado, modificado o
pospuesto algún Seguro de Vida, Gastos Médicos o
Accidentes?
II) En caso de respuestas afirmativas, dar amplia información precisando tipo de padecimiento(s), fechas y Médicos que
le atendieron, Hospitales y otros datos que se consideren convenientes para poder evaluar su estado de salud actual.
Especifique la persona afectada.
Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Periférico Sur No. 4355, Col. Jardines en la Montaña, Del. Tlalpan, C.P. 14210, México D.F.
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No
CUESTIONARIO PARA SOLICITAR
PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
III) Cuestionario de la Mujer
Dependientes
Titular
Sí
1.
Enfermedades de las glándulas mamarias, matriz u
ovarios.
2.
¿Está usted actualmente embarazada?
3.
¿Ha estado embarazada?
No
1
Sí
2
No
Sí
3
No
Sí
4
No
Sí
5
No
Sí
No
En caso afirmativo, indicar cuántas veces:
4.
¿Le han practicado alguna cesárea?
En caso afirmativo, indicar cuántas:
5.
¿Ha tenido algún legrado?
En caso afirmativo, indicar cuántos:
IV) Información General
1.
Tipo de sangre
2.
Alérgico a:
Sulfas
Penicilina
Aines
3.
¿Es usted diabético?
4.
¿Es usted hipertenso?
Médico(s) que haya(n) atendido a la familia (familiar, Pediatra, Ginecólogo, etc.)
Nombre:
Teléfono:
Domicilio:
Nombre:
Teléfono:
Domicilio:
DE INTERÉS PARA EL SOLICITANTE (leerlo antes de firmar): Se previene al Solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, debe aclarar todo lo que se refiere a la
Solicitud de Seguro tal y como lo conozca o deba conocer en el momento de firmarla, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho
importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso.
En caso que durante la vigencia del Seguro se presentará alguna eventualidad que agrave el riesgo con que se cotizó, el Asegurado tendrá la obligación de informar de manera
inmediata a Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros; de no hacerlo, tal omisión podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso.
Enterado de lo que antecede y para efectos de esta Solicitud de Seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un Exámen Médico si Plan Seguro S.A. de C.V.,
Compañía de Seguros lo estima conveniente. Además, autorizo a las Instituciones Médicas y Médicos que me hayan atendido para que participen a Plan Seguro S.A. de C.V.,
Compañía de Seguros del historial clínico y los libero expresamente de cualquier responsabilidad.
Firma del Titular Solicitante
Este Documento sólo constituye una Solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna
de que la misma será aceptada por Plan Seguro S.A. de C.V., Compañía de Seguros, ni de que, en caso
de aceptación, ésta concuerde totalmente con los términos de la Solicitud.
En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la Documentación Contractual y la Nota Técnica que integran este Producto
de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 17 de octubre de 2014, con el número CNSF H0701-0064-2014.
Lugar y Fecha
Nombre, Clave y Firma del Agente
Firma del Contratante Solicitante
Corroboro la información de la presente Solicitud con Documentos originales y declaro que
informé al Solicitante de las Coberturas contratadas.
Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Periférico Sur No. 4355, Col. Jardines en la Montaña, Del. Tlalpan, C.P. 14210, México D.F.
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