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FORMULARIO DE ALTA DE SOCIO/A
SOCIO/A
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
DIRECCIÓN
C.P.
CORREO ELECTRÓNICO
TFNO. 1
FECHA DE NACIMIENTO
LOCALIDAD
TFNO. 2
Solicita ser admitido/a como miembro de la Asociación TAGONIUS a partir de la fecha 1 de Enero de 20__, abonando la cuota del
año en que realiza la solicitud, correspondiente a la categoría de socio/a (Señalar la indicada):
CUOTA
TIPO DE CUOTA
CANTIDAD
PLENARIO/A
30€
PREIODICIDAD
ANUAL
PROTECTOR/A (Cuota voluntaria superior a 30€)
ANUAL
DONACIÓN
PAGO ÚNICO
LUGAR
FECHA
FIRMA SOCIO
DOMICILIACIÓN BANCARIA DE CUOTAS
NOMBRE Y APELLIDOS (TITULAR DE LA CUENTA)
IBAN
ENTIDAD
OFICINA
DNI
DC
CUENTA
Según lo exigido por la Ley de Servicios de Pago 16/2009, AUTORIZO a la Asociación sin ánimo de lucro TAGONIUS con C.I.F.
G 87151536 a girar en el número de cuenta indicado, desde la fecha de la presente y con carácter indefinido, los recibos
correspondientes a las cuotas de socio/a de la asociación.
LUGAR
FECHA
FIRMA TITULAR DE LA CUENTA
De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le
informamos que sus datos serán incluidos en un fichero del que es titular la Asociación sin ánimo de lucro TAGONIUS y podrán
ser utilizados para realizar los trámites administrativos necesarios para gestionar el alta o renovación del carnet de socio en
nuestra asociación. Le informamos además que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en
el domicilio de la Asociación TAGONIUS en la calle Jardines, 3; 28514 - Nuevo Baztán (Madrid).
EL ALTA DEL SOCIO SERÁ EFECTIVA UNA VEZ REALIZADO EL PAGO DE LA CUOTA DE SOCIO CORRESPONDIENTE,
PREFERIBLEMENTE POR DOMICILIACIÓN BANCARIA O INGRESO EN LA CUENTA DE: LA CAIXA ES42-2100-4044-05- 2200194264
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ESTE DOCUMENTO NO SUPONE EN NINGÚN CASO JUSTIFICANTE DE PAGO DE LA CUOTA DE SOCIO.
CONTACTO SOCIOS/AS
TFNO: 647 733 827
[email protected]
www.tagonius.org