1. Ingeniería

Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora
PROCESO:
PRÁCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
ESTÁNDARES ORO
Código:
HGOIA-AC-ROP-002
Nombre de la Política:
Fecha de aprobación:
Julio 2015
IDENTIFICACIÓN / VERIFICACIÓN DE PACIENTES
Responsable consenso:
Coordinación PACG
Fecha de elaboración:
Mayo 2015
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Dirección Médica
Coordinación de Calidad
OBJETIVO:
Estandarizar el sistema de identificación con datos inequívocos para las pacientes de las áreas
obstétricas/ginecológicas y los recién nacidos en el HGOIA, para evitar errores de identidad durante su
hospitalización y fomentar su seguridad, mediante el uso de las manillas de identificación en forma
permanente.
ALCANCE:
Esta política se aplica a todas las pacientes y recién nacidos que sean hospitalizados.
Esta política debe ser cumplida por todo el personal del hospital.
RESPONSABLES:
La aplicación de esta política es responsabilidad de las enfermeras y auxiliares de los diferentes servicios.
La verificación de datos es responsabilidad de médicos, enfermeras y auxiliares.
El monitoreo de la norma es responsabilidad del Comité de Calidad de cada servicio y el Comité de
Calidad del Hospital.
DEFINICIONES Y/O GLOSARIO DE TÉRMINOS:
Seguridad de paciente1: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos, resultantes de la exposición al sistema de
atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos1
Verificación2: comprobación o examinación de algo, en este caso de los datos inequívocos de un/a
paciente.
1
Identificación : procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad del/a
paciente o recién nacido, durante el proceso de atención.
1
Manilla de identificación : dispositivo tipo brazalete o pulsera que contiene la información inequívoca de la
paciente o recién nacido mientras se encuentre hospitalizado/a
Datos de identificación inequívocos o identificadores1: aquellos que pertenecen a una sola paciente o
recién nacido y que no pueden ser compartidos por otros.
Embarazo de riesgo: gestación durante la cual la madre, el feto o el recién nacido tienen un riesgo
elevado de morbilidad o mortalidad antes durante o después del parto. Se lo clasifica en embarazo de
bajo, mediano y alto riesgo
CONSIDERACIONES GENERALES:
La Identificación de los pacientes es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de
la identidad de la persona durante su estadía en el hospital.
De esta manera, se incrementa la seguridad de pacientes porque se reduce el riesgo de la aparición de
eventos adversos, como “la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas, procedimientos con
personas equivocadas, y entrega de bebés a familias equivocadas, etc.”
*Accreditation Canada International. Prácticas Organizacionales Requeridas, Manual. Canadá: ACI; 2014.
Pp. 8.
Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora
PROCESO:
PRÁCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
ESTÁNDARES ORO
Código:
HGOIA-AC-ROP-002
Nombre de la Política:
Fecha de aprobación:
Julio 2015
IDENTIFICACIÓN / VERIFICACIÓN DE PACIENTES
Responsable consenso:
Coordinación PACG
Fecha de elaboración:
Mayo 2015
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Dirección Médica
Coordinación de Calidad
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:
Descripción de las actividades:
Todas las pacientes y recién nacidos que reciben atención intrahospitalaria contarán con manillas de
identificación que cuente con los dos identificadores: nombres-apellidos completos y fecha de nacimiento.
Las pacientes o neonatos/lactantes atendidos por Consulta Externa no requieren de manilla de
identificación, aunque es mandatorio que se realice la doble verificación de la identidad de paciente ante
cualquier procedimiento (nombres-apellidos completos y fecha de nacimiento)
Los datos que deben constar en las manillas de la paciente obstétrica o ginecológica son:
- Nombres y apellidos completos
- Fecha de nacimiento de la paciente
- Número de historia clínica única (cédula de ciudadanía/identidad) o código de 17 dígitos para pacientes
extranjeras o sin cédula.
- Número de archivo
- Edad
Los datos que deben constar en las manillas del recién nacido son:
- Nombres y apellidos de la madre
- Fecha y hora de nacimiento del recién nacido
- Sexo
Si se trata de un mortinato, la manilla contará con los mismos datos de un recién nacido vivo.
Si se trata de un recién nacido abandonado deben consignarse los siguientes datos:
- Nombre: “RN NN”
- Fecha y hora de ingreso por Emergencia
- Sexo
Si el niño nace o ingresa por Emergencia, el personal de Neonatología debe solicitar la elaboración de la
manilla en Centro Obstétrico, mediante un documento por escrito.
De igual manera se procederá si en niño nace en quirófano de Patología Obstétrica
Si se trata de una paciente que no pueda proporcionar información (alteración de conciencia y sin
familiares), se colocará una manilla de identificación transitoria como N.N., con fecha y hora de ingreso
por Emergencia y número de archivo. Tan pronto se obtenga la identidad y más información de la
paciente se debe cambiar la manilla de identificación con datos según la norma.
Los datos definidos como inequívocos o identificadores para las manillas son:
• Nombres y apellidos completos
• Fecha de nacimiento de paciente
No se consideran datos inequívocos o identificadores para las manillas:
• Diagnóstico
• Número de cama
• Servicio de ingreso
• Número de archivo de paciente
• Número de historia clínica única (cédula de ciudadanía)
• Edad de paciente
Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora
PROCESO:
PRÁCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
ESTÁNDARES ORO
Código:
HGOIA-AC-ROP-002
Nombre de la Política:
Fecha de aprobación:
Julio 2015
IDENTIFICACIÓN / VERIFICACIÓN DE PACIENTES
Responsable consenso:
Coordinación PACG
Fecha de elaboración:
Mayo 2015
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Dirección Médica
Coordinación de Calidad
Los colores adoptados en el HGOIA para las manillas de identificación son:
- Amarillas para todas las pacientes obstétricas y ginecológicas, pues se considera que la institución
atiende a pacientes con algún tipo de riesgo al ser de III nivel de complejidad. En el Anexo ROP-003.1 se
enumeran las condiciones de embarazo de bajo y mediano riesgo.
- Rojas para aquellas pacientes obstétricas y ginecológicas que presentan patología de alto riesgo.
(Anexo ROP-003.1)
- Rosada para las recién nacidas.
- Celeste para los recién nacidos.
- Si un neonato tiene sexo indefinido se elaborarán y colocarán dos manillas, una manilla azul y una
rosada.
La identificación de las pacientes se hace inmediatamente después de decidir su ingreso en el Servicio de
Emergencia y tan pronto el neonato nazca en el Centro Obstétrico, en Centro Quirúrgico o en Patología
Obstétrica; de igual manera, si la paciente ingresa por Consulta Externa de Ginecología.
Las impresoras con las manillas de identificación se encuentran en los siguientes sitios, para realizar las
respectivas impresiones:
.- Emergencia: impresión de manillas amarillas y rojas
.- Patología Obstétrica: impresión de manillas rojas
.- Centro Obstétrico: impresión de manillas celestes y rosadas (recién nacidos)
.- Centro Quirúrgico: impresión de manillas celestes y rosadas (recién nacidos)
El proceso de identificación de pacientes por medio de las manillas está a cargo de las enfermeras que
ingresan los datos en el sistema Maternet.
Otros servicios que requieran imprimir manillas rojas (Ginecología, Centro Obstétrico o Quirúrgico) o para
recién nacidos (Patología Obstétrica, Emergencia) solicitarán el apoyo de los servicios que cuenten con
las impresoras y el material. Por ningún motivo, se retrasará la atención a la paciente o neonato debido a
la colocación de la manilla, pero tampoco se demorará la colocación de la misma más allá de 15 minutos.
El proceso de identificación de pacientes se mantiene a cargo de las enfermeras.
La manilla se colocará en la mano izquierda de la paciente y en el pie derecho del neonato. Si es
necesario cambiar esta localización se anotará en la historia clínica. (Ej. Paciente siquiátrica a la cual se
decide colocar las manillas en el pie derecho, debido a que se la retira de la mano)
Al ingreso de cada paciente, la enfermera que recibe a la paciente o neonato debe confirmar su identidad
al contrastar la información de la manilla y la historia clínica.
Tan pronto sea posible, el personal de atención directa debe demostrar a la madre que su manilla y la de
su recién nacido tienen los datos correctos.
Si por alguna razón es necesario retirar la manilla (daño de la manilla, edema de mano, colocación de vía,
cambio de información, etc.), son las enfermeras y auxiliares de enfermería las encargadas de retirar la(s)
manilla(s), colocarlas en otra extremidad y anotar este evento en la historia clínica.
El personal médico (médicos tratantes, residentes e internos rotativos), de enfermería (enfermeras y
auxiliares), de servicios de apoyo (laboratorios, imagen) y estudiantes (internos rotativos) tienen la
responsabilidad de verificar la identidad de la paciente o neonato ANTES de realizar un procedimiento o
administrar una medicación.
Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora
PROCESO:
PRÁCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
ESTÁNDARES ORO
Código:
HGOIA-AC-ROP-002
Nombre de la Política:
Fecha de aprobación:
Julio 2015
IDENTIFICACIÓN / VERIFICACIÓN DE PACIENTES
Responsable consenso:
Coordinación PACG
Fecha de elaboración:
Mayo 2015
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Dirección Médica
Coordinación de Calidad
No debe administrarse medicamentos, ni componentes sanguíneos a pacientes sin manillas de
identificación. En el caso de encontrarse con esta novedad, la enfermera responsable del/a paciente debe
colocar nuevamente la manilla correspondiente y hacer un reporte de evento adverso.
Toda paciente que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos debe tener manilla amarilla y
roja.
Las pacientes y neonatos ingresados en las áreas de Cuidados Intensivos deben conservar sus manillas
en todo momento.
En el caso de fallecimiento de la paciente o neonato, el cadáver permanecerá con la(s) manilla(s) de
identificación.
Educar a la paciente para que no se retire su(s) manilla(s) ni la de su neonato, sino hasta después de su
egreso del hospital.
En caso de que en la madre o paciente se haya resuelto la patología de gravedad, el médico solicitará por
escrito a Enfermería que retire la manilla roja y la engrampe a la historia clínica.
Debe darse a las madres las instrucciones claras y precisas de que no entreguen al recién nacido a
ningún personal que no esté identificado como funcionario del hospital y relacionado con el servicio, ni
durante la hospitalización, ni a la salida del hospital o durante el trayecto a su domicilio.
Al alta de todo neonato y antes de salir del servicio, se debe comparar su manilla de identificación con la
de la madre, y con las tarjetas de identificación del hospital. Se entregará a la madre, al padre o
representante legal la tarjeta de identificación correspondiente y firmará en la Historia Clínica su
conformidad; también firmará la persona responsable de la entrega del recién nacido.
Antes del egreso físico de pacientes, el guardia debe verificar la información de las manillas, tarjetas de
identificación y autorización de alta. La verificación será visual y/o electrónica con un lector.
El procedimiento completo de la identificación de pacientes mediante manillas se describe en los
algoritmos del Anexo ROP-003.2.
Plan de Contingencia:
En caso de falta de impresoras o manillas para imprimir, se elaborarán manillas con material
impermeable, que contengan los datos antes descritos. Bajo ningún concepto la falta de equipos o
material impedirá la identificación y verificación de pacientes intrahospitalarios.
Indicador:
Número de pacientes con la manilla de identificación con datos inequívocos por mes
____________________________________________________________
Número total de pacientes egresados/as por mes
Meta: 100%
Hospital Gineco Obstétrico
Isidro Ayora
PROCESO:
PRÁCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
ESTÁNDARES ORO
Código:
HGOIA-AC-ROP-002
Nombre de la Política:
Fecha de aprobación:
Julio 2015
IDENTIFICACIÓN / VERIFICACIÓN DE PACIENTES
Responsable consenso:
Coordinación PACG
Fecha de elaboración:
Mayo 2015
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Dirección Médica
Coordinación de Calidad
ANEXOS
ANEXO 1.- Clasificación Embarazo con Patologías de Bajo, Mediano y Alto Riesgo
ANEXO 1
CLASIFICACIÓN EMBARAZO DE RIESGO.docx
ANEXO 2.- Algoritmo del proceso de identificación de pacientes en el HGOIA
ANEXO 2 PROCESO
IDENTIFICACIÓN .pptx
- ANEXO 2.1.- IDENTIFICACIÓN PACIENTE OBSTÉTRICA/GINECOLÓGICA DESDE EMERGENCIA
- ANEXO 2.2.- IDENTIFICACIÓN DEL/A RECIÉN NACIDO/A
- ANEXO 2.3.- IDENTIFICACIÓN PACIENTE GINECOLÓGICA DESDE CONSULTA EXTERNA
Referencias:


Accreditation Canada International. Prácticas Organizacionales Requeridas, Manual. Canada: ACI;
2014.Acreditación Canadá. (2014).
Required Organizational Practices Handbook. 02/2014, de Acreditación Canadá Sitio web:
http://www.accreditation.ca/sites/default/files/rop-handbook-2014-en.pdf

http://www.enfermeria.hc.edu.uy/images/stories/004identificacin-de-paciente.pdf

http://buscon.rae.es/drae/srv/search?val=verifiquen
Rev.
1
2
3
Fecha:
Junio del 2014
Julio del 2015
Julio del 2015
Historial de Cambios
Descripción de la revisión:
Elaboración de la política
Primera revisión de la política
Aprobación y socialización de la política