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Inscripción Abierta 2016 para Beneficios de MasterCorp
Estamos felices de anunciar que usted es elegible para participar en el programa de beneficios de Mastercorp
2016. Nuestra inscripción abierta empieza el 01 de noviembre de 2015 hasta el 30 de noviembre de 2015.
Si usted está participando actualmente en los beneficios de MasterCorp, este es el momento de hacer cambios a
sus beneficios actuales; tales como la adición o eliminación de planes y / o dependientes de su seguro. Si usted
no desea hacer ningún cambio en sus elecciones actuales, no se requiere ninguna acción de usted - sus
elecciones seguirán como están.
¡Si usted no está participando actualmente y le gustaría participar en uno o más de los beneficios a
continuación, ahora es el momento para inscribirse!
Los beneficios disponibles para usted son los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
Médico (2 Opciones de que escoger)
Dental
Visión
Vida Voluntario y MA&D
Incapacidad a Corto Plazo
Cáncer
Accidente
Para obtener más información sobre cualquiera de los planes mencionados o acceder a un corto video que
explicará los beneficios en detalle por favor visite HR.mastercorp.com los siguientes links.
•
Médico/ Beneficios Suplementarios: http://mastercorp.com/es/h
* Los documentos adjuntos son sólo un breve resumen de los beneficios disponibles; por favor consulte con la
aseguradora para detalles de la política.
Si se estará inscribiendo por primera vez o realizara cambios en los beneficios actuales, la fecha de vigencia de
la cobertura /cambio será el 1 de enero, del 2016.
Estamos muy contentos de ofrecer estos beneficios, y apreciamos sinceramente todo el servicio que usted le
presta a nuestra empresa.
Con C.A.R.E.
Sindi Dotson
Administradora de Beneficios de MasterCorp
T:
855-489-6247
F:
800-920-8306
MasterCorp Inc.
INSCRIPCION/FORMULARIO DE CAMBIO
TO BE COMPLETED BY EMPLOYER:
DATE OF HIRE:_________________________
□ New Hire
□ Open Enrollment
□ Rehire
Fecha de Cobertura Efectiva: _________________
EARNINGS: $_______________________
HRS WKD/WK:______________________
□ Add/Change Dependents
□ Add/Change □ Medical
□ Dental
□ Vision
Reason for Change: □ Loss of other
□ Medical
□ Dental
□ Vision
□ Marriage
□ New Dependent
□ Court Order
□ Divorce
□ Death
INFORMACION PERSONAL –LETRA DE MOLDE APELLIDO DE EMPLEADO:
NOMBRE DE EMPLEADO:
NO. DE SEGURO SOCIAL:
FECHA DE NACIMIENTO:
I:
DIRECCION:
CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:
TELEFONO:
ESTADO CIVIL:
□S □ C □D □ V
TELEFONO CELULAR:
SEXO:
OCUPACIÓN:
SITIO
□ MASCULINO
□ FEMENINO
SEGURO MÉDICO - Tarifas Semanales (antes de impuestos)
OPCION 1
□ MasterWellness Empleado Solamente $ 32.18
□ MasterWellness Empleado/Cónyuge $ 67.51
□ MasterWellness Empleado/Hijo(s)
$ 58.84
□ MasterWellness Seguro de Familia $ 97.54
OPCION 2
□ HDHP Empleado Solamente
$ 27.01
□ HDHP Empleado/Cónyuge
$ 56.66
□ HDHP Empleado/Hijo(s)
$ 49.38
□ HDHP Familia
$ 81.86
DENTAL INSURANCE- Tarifas Semanales
□ Empleado Solamente
□ Empleado/Cónyuge
□ Empleado/Hijo(s)
□ Familia
□ Yo rechazo el Seguro Dental
$5.91
$11.55
$10.75
$81.86
□ Sin-MasterWellness Empleado Solamente
□ Sin-MasterWellness Employee/Cónyuge
□ Sin-MasterWellness Empleado/Hijo(s)
□ Sin-MasterWellness Familia
$ 36.20
$ 75.95
$ 66.19
$109.74
□ Yo rechazo el seguro médico de grupo
□ Otro Grupo/Individual
□ Cubierto por Cónyuge / Pareja
□ Otro___________ □ Decidí no inscribirme en este momento
□ Decidí no inscribirme debido al costo
VISION INSURANCE-Weekly Rates
□ Empleado
□ Empleado + Uno
□ Empleado + Hijo(s)
□ Familia
□ Yo rechazo el seguro de Vista
$1.54
$3.08
$3.23
$4.61
SEGURO DE VIDA OPCIONAL, DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO, SEGURO DE ACCIDENTE Y CANCER (Tarifas Semanales)
Acepto
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Rechazo
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Cobertura
Seguro de Vida:
Empleado Vida Voluntario – Cantidad de Beneficio__________Costo Semanal: _____________
MA&D Seguro Voluntario Empleado Iguala
Costo Semanal: ____________
Seguro de Vida Cónyuge – Cantidad de Beneficio____________Costo Semanal:____________
MA&D Seguro de Cónyuge Opcional Iguala
Costo Semanal:_____________
Hijo(s) Vida Voluntario – Cantidad de Beneficio____________ Costo Semanal:_____________
Hijo(s) Voluntario Iguala MA&D
Costo Semanal:_____________
Incapacidad a Corto Plazo – Cantidad de Beneficio___________Costo Semanal:_____________
Accidente:
Empleado
$4.36
Empleado /Cónyuge
$5.88
Empleado /Hijo(s)
$6.48
Empleado/Conyuge/Hijo(s)
$8.00
□
□
Cáncer:
□ Nivel 1
□ Nivel 2
□ Empleado
□ Empleado/Hijo(s)
□ Empleado/Cónyuge
□ Familia
INFORMACION DE DEPENDIENTE(S) – Requerido si cobertura de Dependientes es elegida
APELLIDO
NOMBRE
#De Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Sexo
Relación
Añadir
Elimin
BENEFICIARIOS – Aplica a todas las coberturas para las cuales se requiere la designación de beneficiarios
PRIMARIO- NOMBRE
COMPLETO
DIRECCION
# Seguro Social
RELACION
% DE
BENEFICIO
CONTINGENTE-NOMBRE
COMPLETO
DIRECCION
# Seguro Social
RELACION
% DE
BENEFICIO
MI FIRMA EN ESTA APLICACION CERTIFICA QUE:
Por la presente solicito todas las coberturas designadas mencionadas arriba de los cuales soy elegible bajo el plan de mi empleador. Yo
entiendo que si las coberturas son rechazadas, yo no tengo derecho a prestaciones bajo esas coberturas y que si quiero inscribirme más tarde,
debo presentar pruebas de buena salud por mis propios gastos. Soy consciente de que cualquier cobertura rechazada estarán sujetos a
restricciones a solicitud posterior. Yo entiendo que no tendré derecho a beneficios hasta la expiración de cualquier Limitación de Participante
Tarde especificada en la póliza. Autorizo las deducciones necesarias de mis ganancias. Designo al beneficiario nombrado en esta solicitud
para recibir los beneficios por pagar en el caso de mi muerte.
Yo declaro que toda información en esta solicitud es completa, correcta y verdadera a mi mejor conocimiento y entendimiento, y entiendo
que tengo que estar activamente en trabajando el número de horas especificadas en el acuerdo / política de participación para permanecer
asegurado.
Yo entiendo que debo satisfacer la elegibilidad y trabajar activamente en los requisitos de trabajo en el lugar habitual de mi empleador en la
fecha de cobertura para mí y para mis dependientes elegibles (si hay alguno) tome efecto. Si no estoy activamente en el trabajo, yo entiendo
que la cobertura para mí y para mis dependientes elegibles no se hará efectiva hasta que regrese a trabajar.
Entiendo que una parte del costo de esta cobertura se paga por mi empleador a través de un Plan de Cafetería. Yo estoy de acuerdo en estar
ligado por los términos y condiciones del Plan de Cafetería de mi empleador de que este plan es una parte. Yo entiendo que no puedo
cambiar mis elecciones durante el año del plan a menos que tenga un cambio calificado en la situación familiar o estado de trabajo. Yo
también entiendo si me niego a elegir cualquier cobertura de la que soy elegible; evidencia de asegurabilidad puede ser necesaria cuando
aplique después.
(Assurant Dental Solamente) Yo entiendo que tengo el derecho de seleccionar cualquier proveedor de cuidado dental de mi elección.
Entiendo que el plan dental de Assurant incluye una disposición pre-estimada que me aconseja con anticipación de los beneficios que pueda
ser elegible por si se realiza el procedimiento. Yo entiendo que las coberturas incluyen periodos de espera, limitaciones, exclusiones y
disposición de condiciones pre-existentes que pueden afectar mi derecho a los beneficios.
Cuando sea necesario, se me puede pedir ejecutar un formulario de autorización HIPAA, permitiendo que Union Security Insurance
Company y Blue Cross Blue Shield a usar y divulgar información médica protegida.
Cualquier persona que sabiendo y con intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud
de seguro o declaración de reclamo que contenga información falsa o que oculte con el propósito de engañar información
relacionada con cualquier hecho material, comete un acto fraudulento de seguro, lo que es un delito y es sujeto, dicha persona a
sanciones penales y civiles.
FIRMA DE EMPLEADO:____________________________________ FECHA FIRMADA: ____________________________
MasterCorp Inc
Fecha de vigencia: 01/01/2016
Red: S
Resumen de beneficios
Particularidades del plan de beneficios:
Opción/Presupuesto: 1
Su costo fuera de la red
Su costo dentro de la red
[1]
Deducible anual
Individual/Familiar
$6,000/$12,000
$3,000/$6,000
Cantidad máxima pagada fuera del bolsillo anual
Individual/Familiar
$4000/$8000
Prórroga del deducible del 4to. trimestre
Servicios cubiertos
Servicios de atención médica preventiva
[2]
$ 12000/$ 24000
Excluida
(vea la lista completa en la página 3)
Servicios de atención
del niño saludable
S i i d
ió
Cubierto al 100%
40% después del deducible
Cubierto al 100%
40% después del deducible
Cubierto al 100%
40% después del deducible
Servicios en consultorios de profesionales médicos
Consultas médicas con el médico de atención primaria
Copago de $30
40% después del deducible
Consultas en consultorio del especialista
Copago de $50
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
Ningún pago adicional
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
Cirugía en consultorio
[4] [5] [6]
Servicios diagnósticos rutinarios de laboratorio,
Imágenes radiológicas avanzadas
[3] [5] [7]
Medicamento especializado administrado por proveedor
[11]
Copago de $ 100
40% después del deducible
Servicios recibidos en un centro médico
(incluye cargos cobrados por profesionales y el centro)
Servicios para el paciente interno
Cirugía ambulatoria
[3] [5]
[4] [5] [6]
Servicios diagnósticos rutinarios - de carácter
Imágenes radiológicas avanzadas - de carácter
[3] [5] [7]
Otros servicios de carácter ambulatorio
[8]
[9]
20% después del deducible
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
100% después del deducible
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
Servicios de atención de emergencia
Copago de $250
Atención de emergencia imágenes radiológicas
20% después del deducible
Equipo médico
[4]
Copago de $250
20% después del deducible
Equipo médico perdurable
20% después del deducible
40% después del deducible
Prótesis
20% después del deducible
40% después del deducible
Dispositivos ortóticos
20% después del deducible
40% después del deducible
Aparatos auditivos (menores de 18 años)
20% después del deducible
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
Modificación del comportamiento
Paciente interno: Días sin límite por período anual de
[3][5]
beneficio
Paciente ambulatorio: Consultas ilimitadas por período
anual de beneficio
Servicios terapéuticos
Copago de $30
40% después del deducible
[10]
Limitados a 20-36 sesiones por período anual de
beneficio por cada tipo de terapia
Servicios en el centro de enfermería especializada
y centro de recuperación [3] [5]
Limitados a 60 días combinados
Servicios de atención médica en el hogar
20% después del deducible
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
20% después del deducible
40% después del deducible
[3]
Limitados a 60 visitas por período anual de beneficio
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
Particularidades del plan de beneficios:
Servicios de cuidados paliativos
Paciente interno
Su costo dentro de la red
[3]
Paciente ambulatorio
Servicio de ambulancia
Medicamentos recetados
Su costo fuera de la red
[1]
Cubierto al 100%
40% después del deducible
Cubierto al 100%
40% después del deducible
20% después del deducible
20% después del deducible
4
Anticonceptivos con receta médica
[16]
Cubierto al 100%
40% después del deducible
Marca genérica [13] [15] [17]
$ 10,00
40% después del deducible
Marca preferida [13] [15] [17]
[13] [15] [17]
Marca no preferida
$ 35,00
40% después del deducible
$ 50,00
40% después del deducible
$ 30,00
40% después del deducible
Red RX04 de venta al menudeo - hasta un surtido de 30
Red Plus90 o red de entrega a domicilio - hasta un
Marca genérica [14] [15]
Marca preferida
[14] [15]
Marca no preferida
[14] [15]
Medicamentos especializados autoadministrados
$105,00
40% después del deducible
$150,00
40% después del deducible
[11] [12]
[15]
Red de farmacias especializadas hasta un surtido de 30
días
$100,00
No está cubierto
Notas:
1. El pago fuera de la red se base en el cargo máximo permitido de BlueCross BlueShield of Tennessee. Usted es responsable de pagar cualquier
cantidad que exceda al cargo máximo permitido.
2. Los servicios incluyen: evaluación de salud anual, la inmunización infantil, vacunas recomendadas para adultos, la visión y audición realizada
por el médico durante el examen de salud preventiva.
3. Requiere la autorización previa.
4. Se requiere autorización previa para ciertos procedimientos, medicamentos y equipo.
5. Si se requiere autorización previa, cuando se utilicen proveedores fuera de la red de Tennessee para servicios médicos y para pacientes ambulatorios
y todos los servicios de proveedores fuera de la red, los beneficios se reducirán en un 10% sobre la base de los servicios fuera de la red si no
se obtuvo autorización previa y los servicios no son medicamente necesarios. Si los servicios no son médicamente necesarios no se
proporcionarán beneficios.
6. Las cirugías incluyen las incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos de inyección, tratamientos para las fracturas, aplicaciones de yesos y
tablillas, suturas y servicios diagnósticos invasivos (ej. colonoscopía, sigmoidoscopía y endoscopia).
7. Tomografías computarizadas, estudios PET, MRI, medicina nuclear y otras tecnologías similares.
8. Incluye servicios tales como, quimioterapia, terapia de radiación y diálisis renal.
9. Los copagos no serán cobrados si el paciente es hospitalizado.
10. La fisioterapia, terapia del habla, terapia para la modificación de conducta manipulativa (manipulative therapy) y terapia ocupacional están
limitadas a 30 sesiones anuales por cada tipo de terapia. Las terapias de rehabilitación cardíaca y pulmonar están limitadas a 36 sesiones
anuales por cada tipo de terapia.
11. Visite el sitio bcbst.com para ver la Lista de Medicamentos Especializados.
12. Usted tiene un acuerdo distinto para los medicamentos especializados autoadministrados. Para recibir los beneficios, usted tiene
que utilizar un proveedor dentro de la Red de Farmacias Especializadas Preferidas. Visite bcbst.com para ver una lista de los
proveedores que pertenecen a la Red de Farmacias Especializadas.
Los medicamentos especializados están limitados a un surtido de 30 días.
13. Copago por cada receta médica, hasta un surtido de 30 días.
14. Su plan requiere que usted reciba medicamentos a largo plazo en un suministro de 90 días por la entrega a domicilio o en una farmacia de venta al
menudeo que participe en la Red Plus90. Si elige utilizar una farmacia de venta al menudeo que no está integrada a la Red Plus90, usted estará
limitado a un surtido de 30 días.
Visite bcbst.com para ver una lista de las farmacias en la Red Plus90.
15. Una multa financiera puede ser aplicada si usted elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico equivalente está
disponible. Por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para información más específica.
16. Este plan cubre al 100% los siguientes servicios, según la disposición de los Servicios Preventivos para la Mujer, provistos en La Ley del Cuidado
de Salud a Bajo Precio: anticonceptivos genéricos, anillo vaginal, parche hormonal, anticonceptivos de emergencia disponibles con receta
médica.
Visite bcbst.com para ver una lista completa de los medicamentos anticonceptivos recetados cubiertos.
17.Las vacunas administradas en la farmacia están cubiertas al 100%.
Limitaciones y exclusiones. Estas páginas resumen los beneficios de su plan médico. Su Evidencia de Cobertura (EOC) y las cláusulas definen los
términos y condiciones en detalle. En caso de que surja alguna duda sobre los beneficios, la EOC prevalecerá. Para obtener una lista completa de las
limitaciones y exclusiones consulte su EOC.
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
Resumen de los servicios de atención preventiva
cubiertos al 100% dentro de la red
Los servicios preventivos dentro de la red que están cubiertos sin participación de costos incluyen:
• Los servicios de atención primaria con una recomendación A o B de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)
• Las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre las Prácticas de Inmunización que han sido adoptadas por los Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)
• Las recomendaciones de Bright Futures para bebés, niños y adolescentes que están respaldadas por la Administración de Recursos y
Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA)
• La atención preventiva y las pruebas de detección para las mujeres como ha sido indicado en las pautas marcadas por la HRSA
Los siguientes servicios de atención preventiva son servicios cubiertos. La cobertura de algunos servicios pueden
depender de la edad o de la exposición al riesgo.
Todos los miembros:
• Exámenes médicos preventivos una vez al año. Los exámenes preventivos más frecuentes son servicios cubiertos para niños de hasta 3
años de edad
• Todas las vacunas regulares adoptadas por CDC
• Pruebas de detección de cáncer colorrectal (personas entre 50 y 75 años), colesterol alto y lípidos, presión arterial alta, obesidad,
diabetes y depresión
• Pruebas de detección del VIH y determinadas enfermedades de transmisión sexual, y asesoramiento para la prevención de
enfermedades de transmisión sexual
• Pruebas de detección y asesoramiento en el entorno de atención primaria para el abuso de alcohol y el consumo de tabaco; el
asesoramiento para dejar de fumar en entorno de atención primaria se limitará a ocho visitas por año
• Asesoramiento nutricional para adultos con hiperlipidemia, hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad, enfermedad de las arterias
coronarias e insuficiencia cardíaca congestiva; limitado a seis visitas por año
Mujeres:
• Consulta anual de la mujer saludable, incluyendo el asesoramiento anual para la enfermedad de transmisión sexual (STI) y la evaluación
y asesoramiento anual para la violencia doméstica
• Pruebas de detección de cáncer del cuello uterino
• Pruebas de detección de anemia, insuficiencia de hierro, bacteriuria, virus de la hepatitis B, incompatibilidad del factor Rh, diabetes
gestacional en mujeres embarazadas
• Apoyo/consejos para el amamantamiento y los suministros (una consulta con una consultora de lactancia y un extractor de leche
manual conjuntamente con cada nacimiento)
• Asesoramiento a mujeres con alto riesgo de cáncer del seno para quimioprevención, incluyendo los riesgos y los beneficios
• Mamografías a los 40 años o mayores, y evaluaciones para pruebas genéticas del gen de cáncer del seno BRCA
• Pruebas de detección de osteoporosis (60 años o mayores)
• Pruebas de detección de VPH una vez cada 3 años, a partir de los 30 años
• Pruebas de detección anual del VIH y consejería
• Métodos anticonceptivos aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los E.E.U.U.A. (FDA) y Plan
médico de consejería: Anticonceptivos hormonales y métodos de protección inyectables o implantables, esterilización para las
mujeres Plan Rx: Anticonceptivos orales e inyectables genéricos, anticonceptivo vaginal, parche, anticonceptivo de emergencia
recetado
Hombres:
• Pruebas de detección de cáncer de próstata a los 50 o mayores
• Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal a los 65 – 75 años (para los hombres que han fumado)
Niños:
• Pruebas de audición y de detección de fenilcetonuria (PKU), enfermedades tiroideas, anemia de células falciformes y fibrosis quística en
recién nacidos
• Retrasos en el desarrollo y pruebas de detección de autismo
• Pruebas de detección de insuficiencia de hierro
• Pruebas de la visión
• Pruebas de detección de trastornos depresivos graves
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
Fecha de vigencia: 01/01/20%16
Red: S
MasterCorp Inc
Resumen de beneficios
Particularidades del plan de beneficios:
Deducible anual
Opción/Presupuesto: 2
Su costo fuera de la red
Su costo dentro de la red
Individual/Familiar
$4,000/$8,000
[1]
$8,000/$16,000
Cantidad máxima pagada fuera del bolsillo anual
Individual/Familiar
$4000/$8000
Prórroga del deducible del 4to. trimestre
Servicios cubiertos
Servicios de atención médica preventiva
$ 120%00/$ 24000
Excluida
[2]
(vea la lista completa en la página 3)
Servicios de atención del niño saludable Servicios
de atención de la persona saludable
[2]
Evaluación anual de mujer saludable, mamografía
Cubierto al 100%
20% después del deducible
Cubierto al 100%
20% después del deducible
Cubierto al 100%
20% después del deducible
0% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
Servicios en consultorios de profesionales médicos
Consultas médicas con el médico de atención primaria
Consultas en consultorio del especialista
Cirugía en consultorio
[4] [5] [6]
Servicios diagnósticos rutinarios de laboratorio,
Imágenes radiológicas avanzadas
[3] [5] [7]
Medicamento especializado administrado por proveedor
[11]
20% después del deducible
Servicios recibidos en un centro médico
(incluye cargos cobrados por profesionales y el centro)
Servicios para el paciente interno
Cirugía ambulatoria
[3] [5]
[4] [5] [6]
Servicios diagnósticos rutinarios - de carácter ambulatorio
Imágenes radiológicas avanzadas - de carácter
[3] [5] [7]
[8]
20% después del deducible
Servicios de atención de emergencia
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
Atención de emergencia imágenes radiológicas avanzadas
0% después del deducible
0% después del deducible
Otros servicios de carácter ambulatorio
[9]
[7]
Equipo médico
[4]
0% después del deducible
Equipo médico perdurable
20% después del deducible
Prótesis
0% después del deducible
20% después del deducible
Dispositivos ortóticos
0% después del deducible
20% después del deducible
Aparatos auditivos (menores de 18 años)
0% después del deducible
20% después del deducible
Paciente interno: Días sin límite por período anual de
[3][5]
beneficio
0% después del deducible
20% después del deducible
Paciente ambulatorio: Consultas ilimitadas por período
anual de beneficio
0% después del deducible
20% después del deducible
Modificación del comportamiento
Servicios terapéuticos
[10]
0% después del deducible
Limitados a 20-36 sesiones por período anual de
beneficio por cada tipo de terapia
Servicios en el centro de enfermería especializada
y centro de recuperación [3] [5]
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
Limitados a 60 días combinados
Servicios de atención médica en el hogar
[3]
Limitados a 60 visitas por período anual de beneficio
20%% después del deducible
20% después del deducible
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
Particularidades del plan de beneficios:
Servicios de cuidados paliativos
Paciente interno
Su costo dentro de la red
[3]
Paciente ambulatorio
Servicio de ambulancia
Medicamentos recetados
[16]
Red RX04 de venta al menudeo - hasta un surtido de 30
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0%% después del deducible
20%% después del deducible
Cubierto al 100%
0% después del deducible
Marca genérica [13] [15] [18]
20% después del deducible
20% después del deducible
[13] [15] [18]
Marca preferida
[13] [15] [18]
Marca no preferida
Red Plus90 o red de entrega a domicilio - hasta un
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
Marca genérica [14] [15]
20% después del deducible
[14] [15]
Marca no preferida
[1]
4
Anticonceptivos con receta médica
Marca preferida
Su costo fuera de la red
[14] [15]
0% después del deducible
20% después del deducible
0% después del deducible
20% después del deducible
[17]
Medicamentos preventivos
Genéricos/preferidos/no preferidos
Medicamentos especializados autoadministrados
$3/$25/$50
[11] [12]
20% después del deducible
[15]
Red de farmacias especializadas hasta un surtido de 30
días
0% después del deducible
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
No está cubierto
Notas:
1. El pago fuera de la red se base en el cargo máximo permitido de BlueCross BlueShield of Tennessee. Usted es responsable de pagar cualquier
cantidad que exceda al cargo máximo permitido.
2. Los servicios incluyen: evaluación de salud anual, la inmunización infantil, vacunas recomendadas para adultos, la visión y audición realizada
por el médico durante el examen de salud preventiva.
3. Requiere la autorización previa.
4. Se requiere autorización previa para ciertos procedimientos, medicamentos y equipo.
5. Si se requiere autorización previa, cuando se utilicen proveedores fuera de la red de Tennessee para servicios médicos y para pacientes ambulatorios
y todos los servicios de proveedores fuera de la red, los beneficios se reducirán en un 10% sobre la base de los servicios fuera de la red si no
se obtuvo autorización previa y los servicios no son medicamente necesarios. Si los servicios no son médicamente necesarios no se
proporcionarán beneficios.
6. Las cirugías incluyen las incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos de inyección, tratamientos para las fracturas, aplicaciones de yesos y
tablillas, suturas y servicios diagnósticos invasivos (ej. colonoscopía, sigmoidoscopía y endoscopia).
7. Tomografías computarizadas, estudios PET, MRI, medicina nuclear y otras tecnologías similares.
8. Incluye servicios tales como, quimioterapia, terapia de radiación y diálisis renal.
9. Los copagos no serán cobrados si el paciente es hospitalizado.
10. La fisioterapia, terapia del habla, terapia para la modificación de conducta manipulativa (manipulative therapy) y terapia ocupacional están
limitadas a 30 sesiones anuales por cada tipo de terapia. Las terapias de rehabilitación cardíaca y pulmonar están limitadas a 36 sesiones
anuales por cada tipo de terapia.
11. Visite el sitio bcbst.com para ver la Lista de Medicamentos Especializados.
12. Usted tiene un acuerdo distinto para los medicamentos especializados autoadministrados. Para recibir los beneficios, usted tiene
que utilizar un proveedor dentro de la Red de Farmacias Especializadas Preferidas. Visite bcbst.com para ver una lista de los
proveedores que pertenecen a la Red de Farmacias Especializadas.
Los medicamentos especializados están limitados a un surtido de 30 días.
13. Copago por cada receta médica, hasta un surtido de 30 días.
14. Su plan requiere que usted reciba medicamentos a largo plazo en un suministro de 90 días por la entrega a domicilio o en una farmacia de venta al
menudeo que participe en la Red Plus90. Si elige utilizar una farmacia de venta al menudeo que no está integrada a la Red Plus90, usted estará
limitado a un surtido de 30 días.
Visite bcbst.com para ver una lista de las farmacias en la Red Plus90.
15. Una multa financiera puede ser aplicada si usted elige un medicamento de marca cuando un medicamento genérico equivalente está
disponible. Por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para información más específica.
16. Este plan cubre al 100% los siguientes servicios, según la disposición de los Servicios Preventivos para la Mujer, provistos en La Ley del Cuidado de
Salud a Bajo Precio: anticonceptivos genéricos, anillo vaginal, parche hormonal, anticonceptivos de emergencia disponibles con receta médica.
Visite bcbst.com para ver una lista completa de los medicamentos anticonceptivos recetados cubiertos.
17.Este plan ofrece copagos para los medicamentos de atención preventiva en lugar de tener que cumplir con el deducible de su plan para ciertos
medicamentos recetados. La lista contiene algunos de los medicamentos de atención preventiva más recetados comúnmente pero no están todos
incluidos.
18.Las vacunas administradas en la farmacia están cubiertas al 100%.
19.Los planes familiares tienen una cantidad deducible por miembro igual al nivel individual con un límite familiar combinado. Los miembros que
alcanzan la cantidad por miembro podrán acceder a los beneficios post-deducibles, mientras los otros miembros de la familia alcanzan el deducible
familiar.
Limitaciones y exclusiones. Estas páginas resumen los beneficios de su plan médico. Su Evidencia de Cobertura (EOC) y las cláusulas definen los
términos y condiciones en detalle. En caso de que surja alguna duda sobre los beneficios, la EOC prevalecerá. Para obtener una lista completa de las
limitaciones y exclusiones consulte su EOC.
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
Resumen de los servicios de atención preventiva
cubiertos al 100% dentro de la red
Los servicios preventivos dentro de la red que están cubiertos sin participación de costos incluyen:
• Los servicios de atención primaria con una recomendación A o B de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)
• Las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre las Prácticas de Inmunización que han sido adoptadas por los Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)
• Las recomendaciones de Bright Futures para bebés, niños y adolescentes que están respaldadas por la Administración de Recursos y
Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA)
• La atención preventiva y las pruebas de detección para las mujeres como ha sido indicado en las pautas marcadas por la HRSA
Los siguientes servicios de atención preventiva son servicios cubiertos. La cobertura de algunos servicios pueden
depender de la edad o de la exposición al riesgo.
Todos los miembros:
• Exámenes médicos preventivos una vez al año. Los exámenes preventivos más frecuentes son servicios cubiertos para niños de hasta 3
años de edad
• Todas las vacunas regulares adoptadas por CDC
• Pruebas de detección de cáncer colorrectal (personas entre 50 y 75 años), colesterol alto y lípidos, presión arterial alta, obesidad,
diabetes y depresión
• Pruebas de detección del VIH y determinadas enfermedades de transmisión sexual, y asesoramiento para la prevención de
enfermedades de transmisión sexual
• Pruebas de detección y asesoramiento en el entorno de atención primaria para el abuso de alcohol y el consumo de tabaco; el
asesoramiento para dejar de fumar en entorno de atención primaria se limitará a ocho visitas por año
• Asesoramiento nutricional para adultos con hiperlipidemia, hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad, enfermedad de las arterias
coronarias e insuficiencia cardíaca congestiva; limitado a seis visitas por año
Mujeres:
• Consulta anual de la mujer saludable, incluyendo el asesoramiento anual para la enfermedad de transmisión sexual (STI) y la evaluación
y asesoramiento anual para la violencia doméstica
• Pruebas de detección de cáncer del cuello uterino
• Pruebas de detección de anemia, insuficiencia de hierro, bacteriuria, virus de la hepatitis B, incompatibilidad del factor Rh, diabetes
gestacional en mujeres embarazadas
• Apoyo/consejos para el amamantamiento y los suministros (una consulta con una consultora de lactancia y un extractor de leche
manual conjuntamente con cada nacimiento)
• Asesoramiento a mujeres con alto riesgo de cáncer del seno para quimioprevención, incluyendo los riesgos y los beneficios
• Mamografías a los 40 años o mayores, y evaluaciones para pruebas genéticas del gen de cáncer del seno BRCA
• Pruebas de detección de osteoporosis (60 años o mayores)
• Pruebas de detección de VPH una vez cada 3 años, a partir de los 30 años
• Pruebas de detección anual del VIH y consejería
• Métodos anticonceptivos aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los E.E.U.U.A. (FDA) y Plan
médico de consejería: Anticonceptivos hormonales y métodos de protección inyectables o implantables, esterilización para las
mujeres Plan Rx: Anticonceptivos orales e inyectables genéricos, anticonceptivo vaginal, parche, anticonceptivo de emergencia
recetado
Hombres:
• Pruebas de detección de cáncer de próstata a los 50 o mayores
• Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal a los 65 – 75 años (para los hombres que han fumado)
Niños:
• Pruebas de audición y de detección de fenilcetonuria (PKU), enfermedades tiroideas, anemia de células falciformes y fibrosis quística en
recién nacidos
• Retrasos en el desarrollo y pruebas de detección de autismo
• Pruebas de detección de insuficiencia de hierro
• Pruebas de la visión
• Pruebas de detección de trastornos depresivos graves
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario independiente de BlueCross BlueShield
Nombre del Grupo:
Número de Grupo:
Fecha de vigencia:
MasterCorp Inc
94504
01/01/ 2016
VisionBlue
Beneficio
Costo para el Miembro
Dentro de la Red
Reembolso Fuera
de la Red
EXAMEN DE LA VISTA
Examen integral de la vista
Copago de $10
Hasta $35
Un examen dentro de un período de 12
meses para cada miembro cubierto por el plan.
Ajuste de lentes de contacto y seguimiento
Estándar
Premium
MATERIALES ÓPTICOS
Copago de $55
10% de descuento del
cargo al menudeo
Un examen dentro de un período de 12
meses para cada miembro cubierto por el plan.
Hasta $0
Hasta $0
Lentes plásticos estándar
Sencillos
Bifocales
Trifocales
Marcos
Un par de lentes dentro de un período de 12 meses
para cada miembro cubierto por el plan.
Copago de $25
Copago de $25
Copago de $25
Copago de $0 hasta el
cargo permitido de $120,
20% de descuento sobre el
cargo permitido
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesarios
Copago de $0 hasta el
cargo permitido de $120, 15% de
descuento del saldo del cargo
permitido
Copago de $0 hasta el
cargo permitido de $120
Completamente pagados
Hasta $30
Hasta $45
Hasta $60
Hasta $60 Un par de marcos dentro de un período de 24
meses para cada miembro cubierto por el plan.
Un par de lentes dentro de un período de 12 meses
para cada miembro cubierto por el plan (en lugar
de lentes y marcos).
Fuera de la red hasta $96
Fuera de la red hasta $96
Hasta $200
Opciones para lentes
Estándar de policarbonato
Copago de $40
Copago de $0
Estándar de policarbonato (Para hijos
dependientes cubiertos menores de
19 años de edad)
Tratamiento UV
Copago de $15
Tinte
Copago de $15
Capa plástica estándar contra las ralladuras
Copago de $15
Lentes progresivos Estándar
Copago adicional de $65
(incorporados a bifocales)
Lentes progresivos Premium
Copago adicional de $65,
(incorporados a bifocales)
20% de descuento del
cargo al menudeo menos
el cargo permitido de $120
Un par de lentes dentro de un período de 12
meses para cada miembro cubierto por el plan.
Hasta $0
Hasta $5
Hasta $0
Hasta $0
Hasta $0
Hasta $45
Hasta $ 45
Capa antireflectiva Estándar
Otras opciones para los lentes
Copago de $45
Hasta $0
20% de descuento
del cargo al menudeo
No se aplica
Este documento sirve como un resumen de los beneficios que se detallan en la Evidencia de Cobertura. Estos
beneficios están sujetos a los Servicios Cubiertos y Limitaciones de los Servicios Cubiertos, Exclusiones de
los Servicios Cubiertos y las secciones de las Cláusulas de Beneficios en la Evidencia de Cobertura.
Cuando los beneficios aplicables son pagados después del Copago antes mencionado y a la cantidad
permitida antes mencionada, los miembros son responsables de las cantidades que superen la cantidad
permitida.
Los miembros pueden consultar a cualquier oculista. Sin embargo, los proveedores contratados que forman
parte de nuestra red han aceptado limitar algunos cargos y brindar descuentos adicionales una vez que se
haya alcanzado la cantidad permitida. Debido a que no tenemos ningún contrato con los proveedores fuera de
la red, los miembros son responsables por todos los cargos que excedan el reembolso de los proveedores
fuera de la red.
Plan Dental PPO
¿Por qué la salud dental es tan importante?
La atención dental regular hace mucho más que mejorar su sonrisa. Junto con una buena higiene
bucal, dicha atención puede ayudarle a usted y su familia disminuir sus posibilidades de padecer
problemas médicos serios.
• Las enfermedades de las encías han sido vinculadas con un 50 por ciento de aumento en el
riesgo de padecer de cáncer de páncreas y de los riñones y con un 30 por ciento de aumento
en los cánceres de células sanguíneas.
• Investigaciones han demostrado, y expertos concuerdan, que existe una relación entre las
enfermedades periodontales y otras condiciones inflamatorias crónicas, como diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y la enfermedad de Alzheimer.
¿Cómo puedo obtener la cobertura que necesito?
El seguro dental le ofrece una forma conveniente de obtener atención dental regular y posiblemente
puede ayudar a prevenir problemas médicos que pongan en peligro su vida. Y a través de su
empleador, usted puede obtener esta protección aprovechando la tarifa costeable que se ofrece con
un plan de grupo asequible.
¿Cómo podre determinar si califico en este plan?
Usted puede participar en este plan si usted es un empleado de tiempo completo del titular de la poliza
del seguro o una empresa asociada y trabaja en los Estados Unidos. De tiempo completo significa
trabajar 30 horas o más por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas
estaciones del año no califican.
¿Cómo funciona mi plan?
Su plan cubre una amplia gama de servicios para usted y su familia. Los beneficios importantes se
detallan a continuación. Los beneficios serán pagados después que el deducible aplicable haya sido
saldado, sin exceder del máximo anual. Para obtener información específica, por favor solicite su
certificado de seguro.
Precio Semanal para Seguro Dental
Costo del Seguro Dental
Para usted
Para usted y su cónyuge
Para usted y sus hijos
Para usted y su familia
Costo Semanal*
$5.91
$11.55
$10.75
$16.39
¿Cómo usar un dentista dentro de la red ayuda mis costos?
Usted es libre de usar el dentista o especialista de su elección. Sin embargo, cuando usted elige a un
dentista en la red Assurant ®, Dental Network de la red de PPO de su plan, usted podrá ahorrar
dinero. Usando a un dentista de la red puede disminuir sus costos de su bolsillo por lo tanto, su
máximo anual le rendirá mucho más.
La red de servicios dentales de su plan incluye más de 100,000 dentistas exclusivos que han
celebrado contratos con Dental Health Alliance, LLC ® (DHA®) y dentistas integrados a otras redes
de servicios dentales bajo convenios de acceso con dichas redes. Para ubicar a uno de los dentistas
en su área geográfica o para proponer que su dentista se integre a nuestra red, vaya
a www.assurantemployeebenefits.com, y seleccione For Members, luego Find a Dentist, o llame
a Servicio al Cliente al 888.901.6377
Deducibles y máximos
• Un deducible anual de $100 por cada persona.
• Un Máximo anual de $1000 por cada persona.
Coseguro por los Proveedores
• El 100% por los servicios preventivos, tales como exámenes bucales, radiografías de aleta de
mordida y limpiezas.
• Un 80% para servicios básicos tales como tratamiento paliativo (emergencia) de dolor,
periodoncia menor y empastes.
• Un 50% por los servicios mayores tales como puentes fijos, extracciones simples, raíces del
diente, periodoncia mayor, cirugía oral, coronas y dentaduras postizas.
Períodos de espera
Para una descripción detallada de los servicios y períodos de espera, por favor revise el certificado de
seguro. Si usted hubiera estado cubierto previamente bajo el plan proporcionado por su empleador, el
periodo de espera será eximido para cualquier clase de servicio cubierto bajo el plan previo y este
plan.
• Los servicios preventivos o básicos no conllevan periodos de espera.
• 6 meses para empastes.
• 12 meses para servicios mayores.
*El Porcentaje del Carga Permitido (un cargo basado en el nivel general de los cargos cobrados por
otros proveedores en la zona geográfica por tratamiento similar)
¿Quiénes son los dependientes que califican?
Los calificados para ser cubiertos por su plan dental incluyen su cónyuge y hijos menor de 26 años
de edad. Consulte su certificado o póliza de seguro grupal para obtener información detallada sobre
los requisitos de asegurabilidad adicionales.
Disposiciones, Limitaciones y exclusiones del plan dental
Ajustes en los Beneficios
Los beneficios serán coordinados con los de cualquier otra cobertura dental. Bajo la provisión de
Tratamiento Alterno, los beneficios serán pagados por los servicios o materiales más económicos y
siempre y cuando cumplan con los cañones generalmente aceptados en la práctica de la
odontología. Si la carga de cualquier tratamiento dental se espera que supere los $300, se
recomienda que un plan de tratamiento dental sea remetido a Assurant Employee Benefits para su
revisión antes de que inicie el tratamiento.
Esta cobertura no incluye el beneficio de salud esencial para la atención dental pediátrica requerido
bajo la Ley Federal para la Protección del Paciente y para Atencion Accesible (Federal Patient
Protection and Affordable Care Act.)
Es posible que existan variaciones estatales; por favor comuníquese con Assurant Employee
Benefits para obtener información adicional.
Seguro de Vida Voluntario
El plan Voluntario de Seguro de Vida Colectivoes un plan de Termino Fijo (Voluntary Group Term Life Insurance) por Muerte
Accidental y Desmembramiento (AD&D por sus siglas en inglés) está disponible para usted y puede ser comprado a través de
deducción de nómina en su cheque. El Seguro de Vida Voluntario es una manera efectiva de proteger a su familia en caso de
muerte, especialmente si usted tiene obligaciones financieras tales como una hipoteca o hijos en la Universidad.
El plan que su empleador ha seleccionado incluye lo siguiente:
Elegibilidad
• Usted es elegible para participar en el plan si usted es un empleado de tiempo completo del titular de la póliza del
seguro o una empresa asociada,
• Que se encuentre trabajando activamente, y
• Que esté trabajando en los Estados Unidos de América, excepto cualquier accionista, empleado de la administración
o trabajador temporal o estacional.
• También deben cumplirse otros requisitos establecidos por su empleador. "De Tiempo Completo " significa por lo
menos 30 horas semanales de trabajo.
• El Seguro de Vida para Dependiente está disponible para sus dependientes que califiquen para el mismo, incluso su
cónyuge legal (si este no se encontrara discapacitado o internado en un hospital en la fecha de vigencia) y los hijos
solteros hasta 19 años de edad (si no se encontraran internados en un hospital), o hasta los 25 años de edad si
fueran estudiantes de tiempo completo. La exclusión pertinente al internamiento en un hospital no aplica a un hijo que
nazca mientras el seguro para dependientes se encuentre vigente.
• Si usted y su cónyuge trabajan para el mismo empleador y son elegibles para este seguro como empleados, no
podrán cubrirse uno al otro como dependientes, y sólo uno de ustedes puede asegurar a sus hijos dependientes.
Cantidades Disponibles para el Seguro de Vida Voluntario
• La Cobertura de seguro de vida está disponible en unidades de $10,000 desde un mínimo de $20,000 hasta un
máximo de $150,000, siempre y cuando la cantidad seleccionada no exceda 5 veces su ganancia anual básica.
• A los 70 años de edad, la cantidad original del Seguro de Vida será reducida por un 33% de la cantidad original de
seguro de vida, y el resultado será redondeado a los siguientes $10,000, si la cantidad reducida no resultase en un
múltiplo exacto de $10,000. A los 75 años de edad, la cantidad que se encuentre vigente en dicho momento será
reducida por un 33% y el resultado redondeado similarmente. La cantidad reducida no será menor de $20,000.
• Si usted elige cobertura para sí mismo, usted puede comprar hasta un 50% de esa cantidad para su cónyuge en
unidades de $5,000 a un máximo de $75,000. Si usted elige cobertura para hijos son elegibles para cobertura de
$1,000, $5,000 o $10,000 cada uno. El monto del seguro para un dependiente elegible no puede ser más del 50% de
la cantidad elegida para usted.
Seguro por Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D)
La cantidad de beneficio AD&D, si es elegido, le equivaldrá al empleado la cantidad del Seguro de Vida del empleado o
dependiente, hasta un máximo de $150,000. Para elegir el Seguro AD&D para sus dependientes, usted tendrá que elegir el
seguro AD&D para sí mismo. El seguro AD&D lo cubrirá las 24 horas del día proporcionándole un beneficio en el caso si usted
muriera, perdiera una de las extremidades del cuerpo o la visión como resultado directo de un accidente, siempre y cuando la
perdida ocurriera dentro de los 365 días del accidente. La cobertura incluye:
o Un Beneficio para Educación Avanzada (Higher Education Benefit) pagará un beneficio adicional de $3,000
por año durante 4 años consecutivos a los estudiantes dependientes que califiquen. (Aplica exclusivamente al
Seguro AD&D del empleado)
o Un Beneficio por Accidente Automovilístico (Automobile Accident Benefit) que paga un 20% adicional de los
beneficios de AD&D programado, hasta un máximo de $100,000, si la persona cubierta muriera a causa de
lesiones sufridas en un accidente automovilístico llevando su cinturón de seguridad puesto, este beneficio será
pagado siempre y cuando el beneficio de AD&D fuera indemnizable. Ciertas limitaciones y exclusiones podrían
aplicar.
AD&D exclusiones - no pagaremos beneficios si la pérdida fuera atribuible, directa o indirectamente a: una guerra; motín o
insurrección; servicio en las fuerzas armadas; enfermedades físicas o mentales; infecciones (salvo las infecciones piógenas
que ocurriera por concepto de una herida accidentalmente sufrida); asalto o delito perpetrado por la persona cubierta; suicidio o
intento de suicidio; lesiones autoinfligidas intencionalmente; el consumo de cualquier droga, a menos que se hubiera sido
consumida de acuerdo con las ordenes de un médico; o su intoxicación, entre lo cual figura, sin limitación alguna, el conducir un
vehículo de motor encontrándose intoxicado.
Requisitos pertinentes a la prueba referente a su buen estado de salud
• La cantidad de Seguro de Emisión Garantizada para un empleado es de $150,000; para el cónyuge $50,000; para un
hijo $10,000.
• "Cantidad de Seguro de Emisión Garantizada" significa la cantidad de cobertura que usted puede comprar sin tener
que contestar preguntas de su estado de salud. La Cobertura de Cantidades Garantizadas podrá ser emitida al
empleado asegurable, que solicite la cobertura dentó del tiempo estipulado para la compra. El solicitante que se
registra oportunamente, es el que solicita la cobertura dentro de 31 días de la fecha en que se cumpla con todos los
requisitos de elegibilidad. Si rechaza la cobertura de Seguro de Vida Voluntario dentro del tiempo estipulado, se le
podría requerir evidencia de que usted se encuentra en buen estado de salud para poder ser asegurado.
Ventajas Adicionales
• Si usted quedara incapacitado, usted podrá quedar exento del pago de sus primas hasta su 65to cumpleaños, hasta
que se recupere de su incapacidad o hasta que se jubile si hubiera quedado incapacitado antes de su 60mo,
cumpleaños, la fecha que se cumpla primero. Si usted quedara incapacitado entre sus 60 y 64 años de edad, la
exención del pago de la prima se concederá por un periodo de un año, hasta su 65to. cumpleaños o hasta que usted
se jubile, la fecha que se cumpla primero. Usted podría ser considerado incapacitado por concepto de su Seguro de
Vida si fuera considerado incapacitado bajo nuestra póliza de Incapacidad a Largo Plazo (Long-Term Disability LTD).
Cuando el Seguro de Vida sea continuado bajo el beneficio de Exención del Pago de la Prima (Waiver of Premium) el
Seguro AD&D también será continuado (y la exención del pago de la prima concedida) por un periodo máximo de 1
año, contando a partir de la fecha de la incapacitad. Las limitaciones y exclusiones aplican.
• De conformidad con la disposición denominada Anticipado del Beneficio (Accelerated Benefit) una cantidad máxima
equivalente al 80% de la cantidad del beneficio de Seguro de Vida hasta un máximo de $250,000 será pagada si se
determinara que el asegurado padece una condición médica con la potencialidad de provocar la muerte, con una
expectativa de vida de 12 meses o menos. Un Anticipo del Beneficio también puede ser disponible para un cónyuge
asegurado. Limitaciones y exclusiones aplican.
• La portabilidad (transferibilidad) del plan le permite continuar su cobertura por un periodo máximo de 3 años después
de que su empleo actual haya terminado. Las limitaciones y exclusiones correspondientes se aplicarán.
• Un Privilegio de Conversión le permite convertir su póliza a una póliza de seguro individual, si parte o la totalidad de su
Seguro de Vida terminara mientras usted se encuentre asegurado bajo nuestra póliza colectiva Seguro de Vida. El
Seguro de AD&D no podrá ser convertido. Las limitaciones y exclusiones correspondientes se aplicarán.
Seguro de Vida Voluntario Semanal (52) Horario de Primas y deducciones:
Las primas de Vida del Empleado
Las primas se basan en la edad del empleado en cada aniversario de la política
Beneficio en
000’s
$20
$30
$40
$50
$60
$70
$80
$90
$100
$110
$120
$130
$140
$150
AD&D
Edad
Edad
Hasta
19
0.32
0.48
0.65
0.81
0.97
1.13
1.29
1.45
1.62
1.78
1.94
2.10
2.26
2.42
2024
0.32
0.48
0.65
0.81
0.97
1.13
1.29
1.45
1.62
1.78
1.94
2.10
2.26
2.42
2529
0.32
0.48
0.65
0.81
0.97
1.13
1.29
1.45
1.62
1.78
1.94
2.10
2.26
2.42
3034
0.51
0.76
1.02
1.27
1.52
1.78
2.03
2.28
2.54
2.79
3.05
3.30
3.55
3.81
3539
0.69
1.04
1.38
1.73
2.08
2.42
2.77
3.12
3.46
3.81
4.15
4.50
4.85
5.19
4044
0.88
1.32
1.75
2.19
2.63
3.07
3.51
3.95
4.38
4.82
5.26
5.70
6.14
6.58
4549
1.29
1.94
2.58
3.23
3.88
4.52
5.17
5.82
6.46
7.11
7.75
8.40
9.05
9.69
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
All
2.31
3.46
4.62
5.77
6.92
8.08
9.23
10.38
11.54
12.69
13.85
15.00
16.15
17.31
4.17
6.25
8.34
10.42
12.50
14.59
16.67
18.75
20.84
22.92
25.01
27.09
29.17
31.26
5.61
8.42
11.22
14.03
16.84
19.64
22.45
25.26
28.06
30.87
33.67
36.48
39.29
42.09
10.75
16.13
21.51
26.88
32.26
37.64
43.02
48.39
53.77
59.15
64.52
69.90
75.28
80.65
17.40
26.10
34.80
43.50
52.20
60.90
69.60
78.30
87.00
95.70
104.40
113.10
121.80
130.50
17.40
26.10
34.80
43.50
52.20
60.90
69.60
78.30
87.00
95.70
104.40
113.10
121.80
130.50
0.12
0.18
0.24
0.30
0.36
0.42
0.48
0.54
0.60
0.66
0.72
0.78
0.84
0.90
Las primas de Seguro de Vida de su Cónyuge
Las primas se basan en la edad del empleado en cada aniversario de la póliza
AD&D
Beneficio en
000’s
$60
$70
Hasta 20-24
25-29
19
$5
0.08
0.08
0.08
$10
0.16
0.16
0.16
$15
0.24
0.24
0.24
$20
0.32
0.32
0.32
$25
0.40
0.40
0.40
$30
0.48
0.48
0.48
$35
0.57
0.57
0.57
$40
0.65
0.65
0.65
$45
0.73
0.73
0.73
$50
0.81
0.81
0.81
0.97
0.97
0.97
1.13
1.13
1.13
Cantidad de Seguro de Hijo(s)
Seguro de Vida Hijo y AD&D- Primas
Seguro de Vida Solamente- Primas
Edad
30-34
0.13
0.25
0.38
0.51
0.63
0.76
0.89
1.02
1.14
1.27
1.52
1.78
354039
44
0.17
0.22
0.35
0.44
0.52
0.66
0.69
0.88
0.87
1.10
1.04
1.32
1.21
1.53
1.38
1.75
1.56
1.97
1.73
2.19
2.08
2.63
2.42
3.07
$1,000
0.05
0.04
Edad
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
All
0.32
0.65
0.97
1.29
1.62
1.94
2.26
2.58
2.91
3.23
3.88
4.52
0.58
1.15
1.73
2.31
2.88
3.46
4.04
4.62
5.19
5.77
6.92
8.08
$5,000
0.24
0.21
1.05
2.09
3.14
4.18
5.23
6.27
7.32
8.36
9.41
10.45
12.54
14.64
1.40
2.81
4.21
5.61
7.02
8.42
9.82
11.22
12.63
14.03
16.84
19.64
2.69
5.38
8.07
10.75
13.44
16.13
18.82
21.51
24.20
26.88
32.26
37.64
$10,000
0.48
0.42
4.35
8.70
13.05
17.40
21.75
26.10
30.45
34.80
39.15
43.50
52.20
60.90
4.35
8.70
13.05
17.40
21.75
26.10
30.45
34.80
39.15
43.50
52.20
60.90
0.03
0.06
0.09
0.12
0.15
0.18
0.21
0.24
0.27
0.30
0.36
0.42
Seguro Contra Cáncer
El seguro de Cáncer puede ayudar a proporcionar asistencia financiera
Esta póliza de seguro contra Cáncer paga los beneficios fijos para la detección temprana del cáncer y el tratamiento de ciertos tipos de
cáncer, incluso los gastos relacionados con las pruebas de detección, hospitalizaciones, radiación, quimioterapia, cirugía y mucho
más. Los beneficios son pagados directamente a usted, aunque cuente con alguna otra cobertura y lo podrá utilizar como más le
convenga.
Ventajas Significativas de Este Plan
•
•
•
•
Los beneficios son pagados directamente a usted; y los podrá utilizar como más le convenga.
Se pagará conjuntamente con cualquier otra cobertura que usted tenga.
Servicio puntual y preciso en la atención de reclamos.
La cobertura es completamente portátil – Si cambiara de trabajo se podrá llevar la cobertura con usted
Primas Económicas
Usted podrá elegir dos niveles de beneficios, dependiendo de la cobertura que usted necesite y de lo que usted pueda pagar. Las
primas para usted y sus dependientes están basadas en su edad, el hábito de consumir productos con tabaco y esta no aumentara
con los cambios de edad.
Deducciones de Nómina Semanal - Nivel 1
Hasta 39
Empleado
$2.89
Empleado+ Cónyuge
$4.91
Empleado + Hijo(s)
$3.17
Familia
$5.19
40-49
$2.89
$4.91
$3.17
$5.19
50-59
$3.56
$6.05
$3.84
$6.33
60-64
$5.68
$9.66
$5.96
$9.94
65+
$7.61
$12.93
$7.89
$13.21
Deducciones de Nómina Semanal - Nivel 2
Hasta 39
Empleado
$6.79
Empleado+ Cónyuge
$11.54
Empleado + Hijo(s)
$7.47
Familia
$12.22
40-49
$6.79
$11.54
$7.47
$12.22
50-59
$8.37
$14.23
$9.05
$14.91
60-64
$13.35
$22.70
$14.03
$23.38
65+
$17.88
$30.39
$18.56
$31.07
¿Podré cubrir a mi familia?
Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá elegir cobertura para los miembros de su familia que califiquen. Los miembros de la
familia que califican son su cónyuge legal y cualquier hijo soltero(s) menor de 19 años de edad, o de 25 años si fuera estudiante de
tiempo completo.
¿Necesito contestar algunas preguntas médicas o ser examinado/a por un médico para inscribirme?
No se requiere ningún examen de médico, pero si tendrá que contestar un simple cuestionario de preguntas médicas sobre usted y de
cualquier dependiente al que desee cubrir. Una vez que haya sido aprobado, la limitación pertinente a condiciones preexistentes será
aplicada (refiérase a la selección Limitaciones, para obtener información detallada acerca de condiciones preexistentes). Un periodo
de espera de 30 días será aplicado el beneficio de Primera Ocurrencia.
¿Cuáles son los beneficios que pueden ser pagados bajo este plan de seguro?
Los siguientes beneficios identificados cono Nivel 1 o Nivel 2 están disponibles. El Nivel 2 proporciona mayores beneficios para
algunas categorías. Las cantidades del beneficio son controladas por lo estipulado en la póliza emitida.
Servicios Cubiertos
Nivel 1 Beneficios
Nivel 2
Beneficios
$50
$200
$75
$200
Detección de cáncer
Este beneficio está limitado a una vez por año de beneficios.
Segunda Opinión Pre Quirúrgica
Cirugía y anestesia general. La combinación máxima por una intervención
quirúrgica es de $2,000 bajo el Nivel 1 y de $7,500 bajo el Nivel 2. Cirugía de cáncer
de la piel y reconstrucción no está cubierta bajo este beneficio.
Anestesia –$50 to
$1,815
Anestesia –$50 to
$1,815
quirúrgico –$150 to
$5,500
quirúrgico –$150 to
$5,500
$200 Diarios
$400 Diarios
$50 Diarios
$50 Diarios
Hospitalización
Sangre y plasma administrada en el hospital
Sangre y plasma administrada en un centro para pacientes ambulatorios
Ambulancia
$50 Diarios
$250
$50 Diarios
Terrestre – $250
Airea – $2,000
$25 Diarios
$25 Diarios
$100
$250
$375
$600
$100
$250
$375
$600
$300 semanales
$300 Primera Recet
a y por Resurtido
$1,000 semanales
$1,000 Primera Recet
a y por Resurtido
$150 por
cada Receta
$500 por
cada Receta
$300 semanales
$1,000 semanales
$400 semanales
$600 semanales
$450 semanales
$750 semanales
$400 semanales
$600 semanales
$200 diarios
$200 diarios
$100 diarios
$100 diarios
Consulta médica en un hospital
Cáncer de la piel
•
Biopsia solamente
•
Cirugía reconstructiva después de la escisión de cáncer de la piel
•
Escisión de cáncer de la piel sin colgajo o injerto
•
Escisión de cáncer de la piel con colgajo o injerto
Radiación y quimioterapia
•
Medicamentos citotóxicos inyectados
•
Medicamentos citotóxicos inyectados por bomba
•
Medicamentos citotóxicos en forma oral
•
•
Medicamentos citotóxicos Administración por cualquier otro método
Terapia por radiación extrema
•
Administración de radioisótopos o radio por inserción intersticial o intracavitaria.
•
Radiación vía Oral o endovenosa
Instalación de cuidado extendido
Hospicio
Beneficios Adicionales disponibles si se inscribe en el Nivel 2
•
Evaluación/Consulta en el National Cancer Institute
Este beneficio es limitado y será pagado una sola vez durante la vida de cada persona. -$ 500
•
Imágenes Médicas- $100
•
Atención médica en el hogar limitada a un máximo de 10 visitas por período de hospitalización; hasta 30 visitas por
año de beneficios - $ 50 por visita
•
Primera Incidencia un periodo de espera de 30 días aplica. Este beneficio será pagado una sola vez durante la vida
de cada persona cubierta $5,000
•
Cirugía ambulatoria Limitado a un máximo de 3 días por cada intervención -$250 diarios
•
Transportación limitada a 3 viajes de ida y regreso por cada año de beneficios, por persona cubierta. -$500
•
Hospedaje Limitado a 1 beneficio diario hasta un máximo 90 días por año de beneficios, por cada persona cubierta. $100 diarios
•
Trasplante de medula ósea o de células madre. Sera pagado solo una vez durante la vida de la persona
cubierta. Médula Ósea –$10,000 (Donante – $1,500) Células Madre –$2,500
•
Servicios de Enfermeras Limitado a 30 días por cada año de beneficio por cada persona cubierta. $125 diarios
•
Inmunoterapia Máximo vitalicio de $3,500 por persona cubierta - $450 mensual
•
Cirugía Reconstructiva Simetría de las mamas (modificación de la mama no cancerosa practicas dentro de los 5 años
después de la reconstrucción de la mama cancerosa) $350
o Reconstrucción Mamaria $700
o Reconstrucción facial $700
o Colgajo miocutáneo de la mama al Rectus Abdominis Transversal (Breast Transverse Rectus Abdoninis
Myocuntaneous) (TRAM) $2,500
•
•
•
•
Cuidado Alternativo Limitado a 20 visitas por cada año de beneficio bajo cualquier categoría por cada persona
cubierta y un máximo vitalicio de 2 años de beneficio. Además, un beneficio ($150) será pagado una sola vez por el
Asesoramiento y Educación Integral proporcionados por un profesional acreditado después del diagnóstico de cáncer de los
órganos. -$50 por visita
Tratamiento experimental-beneficio mensual máximo es de $1,050. No pagaremos beneficios bajo esta disposición para
análisis de laboratorio, inmunoterapia, radiografías diagnósticas y dispositivos terapéuticos u otras intervenciones
relacionadas con estos tratamientos. Este beneficio no será pagado por ningún día en que el beneficio por Radiación o
Quimioterapia sea pagado. -$150 diarios
Inhibidores de nauseas - $ 100 mensuales
Consultas médicas después de la alta de un hospital- $ 50 por visita
Seguro Colectivo contra Accidentes
(Group Accident Insurance)
El Seguro contra Accidentes podrá ayudarle financieramente
Para lesiones cubiertas accidentalmente sufridas, los beneficios son pagados directamente a usted, aunque
cuente con alguna otra cobertura y podrá utilizar los beneficios como más le convenga. Los beneficios son
pagados de conformidad con un cuadro fijo que incluye beneficios por hospitalización, fracturas y
dislocaciones, visitas a salas de emergencia, exámenes diagnósticos complejos, fisioterapia y mucho más.
Las Ventajas Significativas de este Plan
• Ofrece cobertura para accidentes fuera del trabajo
• Los beneficios son pagados directamente a usted; y los podrá usar utilizar como más le convenga
• Paga en adición a cualquier otra cobertura que usted tenga
• Ninguna pregunta de carácter medico ni limitación por condiciones preexistentes
• Servicio puntual y preciso en la atención de reclamaciones
• La cobertura es totalmente transferible (portátil) – usted podrá retener su cobertura si cambiara de
trabajo.
Primas Económicas
Deducción de Nómina SEMANAL
Empleado Solamente
$4.36
Para agregar Cónyuge
$1.52
Para agregar hijo(s)
$2.12
¿Qué es el beneficio Anual de Pruebas de Reconocimiento de Buen Estado de Salud?
Si usted y sus dependientes se inscriben en el plan, cada uno de ustedes calificara para recibir $50 por cada
año de beneficio para cualquier prueba de detección de bienestar que aparezca en una lista de más de 20
pruebas cubiertas. Para recibir este beneficio, usted tendrá que comprobar que las pruebas de reconocimiento
fueron practicadas, remitiendo la documentación de su médico o el medico de su dependiente.
¿Podré cubrir a mi familia?
Si elige cobertura para sí mismo, usted podrá elegir la cobertura para los miembros de su familia que
califiquen. Familiares elegibles son su cónyuge legal y cualquier hijo(s) solteros menores de 26 años.
¿Qué beneficios serán pagados por los Accidentes cubiertos?
Tratamiento inicial de Emergencia: Se pagara un beneficio por una visita a una sala de emergencia,
transporte en una ambulancia para recibir tratamiento médico de un accidente cubierto y otros servicios.
Ambulancia*
Tratamiento de Emergencia Accidental*
$200 – ambulancia terrestre $1,500 – ambulancia aérea
$150 – Sala de emergencia $75 – No sala de emergencia
Limitado a una sola vez por cada accidente y una sola vez
durante cualquier período de 24 horas.
Exámenes diagnósticos complejos *
Sangre / plasma / plaquetas
$200 por año de beneficio
$200, pagado una sola vez por cualquier accidente
Atención Hospitalaria: Las pólizas de seguro médico tradicionales podrían incluir deducibles y copagos
relacionados con el hospitalizaciones. Los beneficios por Accidente podrían ayudarle a cubrir las cantidades
que tuviera que pagar de su bolsillo por concepto de una hospitalización atribuible a un accidente cubierto.
Accidente Inicial
Hospitalización
$1,000 limitado a una sola vez por año de beneficio.
Aumenta a $1,500 si fuera admitido inmediatamente a una
sala de cuidados intensivos (ICU).
Beneficio diario por
Hospitalización
$250; sin exceder de 365 días
Internamiento diario en
Sala de cuidados intensivos
$500; sin exceder 15 días por cada Accidente.
Pagado en adición del Beneficio Diario por
Hospitalización.
Lesiones accidentalmente sufridas:
Los beneficios son pagados por numerosas lesiones.
Dislocación (articulación separada) *
Fracturas (huesos quebrados)
Intervenciones dentales de
Emergencia *
Conmoción cerebral *
Lesión en los Ojos
Laceraciones *
Quemaduras *
Hasta $ 4,000 por una Reducción abierta (quirúrgica).
Hasta $ 1,000 por Reducción cerrada (reparación con
manipulación).
Limitado a 2 dislocaciones por accidente.
Si la reducción fuera practicada sin anestesia general, el
25% del beneficio por la reducción cerrada será pagado.
Hasta $ 5,000 por una Reducción abierta (quirúrgica).
Hasta $ 2,500 por reducciones cerradas (reparación por
manipulación).
Limitado a 2 fracturas por cada accidente.
Un 25% de la cantidad que hubiera sido pagada por una
reducción cerrada será pagada por las fracturas
conminutas (chip fractures) y otras fracturas que no fueran
reducidas por reducción abierta o cerrada
$200 – Dientes quebrados reparados con coronas
$65 – Dientes quebrados que requieren extracción
Limitado a 1 beneficio por cada accidente.
$100
$300 –Reparación quirúrgica
$65 – Extracción de cuerpo extraño por un médico
$35 hasta $500
Quemaduras del tercer grado – $1,000 to $20,000**
Quemaduras de segundo grado – $400 to $2,000**
Injerto de piel – el 50% del beneficio * total que fuera
pagado por quemaduras
** El beneficio por quemaduras es una cantidad fija
determinada por la dimensión del área quemada.
Atencion Quirúrgica: Se pagara un beneficio por las intervenciones quirúrgicas cubiertas que fueran
practicadas dentro de los 90 días después del accidente.
$1,250
Cirugía abierta abdominal (incluso
las laparotomías exploratorias), cráneo (cabeza), la
hernia, o (en el pecho) cirugía torácica.
$625
Reparación de tendones y/o ligamentos, desgarre del
rotador de hombro, ruptura de disco intervertebral o
cartílagos de rodilla desgarrado.
$300
Artroscopia sin reparación quirúrgica o cirugía miscelánea
que requiera anestesia general que no fuera cubierta bajo
ningún otro beneficio de cantidad específica por una
lesión. La cirugía miscelánea está limitada a una
intervención quirúrgica por cada periodo de 24 horas.
Transportación: Ayuda cuando un empleado o dependiente cubierto requiera la atención o tratamiento
medico ordenado por un médico de interviniente, siempre y cuando dicha atención o tratamiento no estuviera
disponible dentro de una distancia dentro de 100 millas del accidente o de la residencia del empleado o
dependiente cubierto.
Transportación
$600, limitado a 3 viajes de ida y vuelta por cada año de
beneficios por cada empleado y dependiente cubierto
después de completar el viaje de ida y vuelta. No cubre
ambulancia terrestre o aérea.
Asistencia con hospedaje: Si un empleado o dependiente cubierto fuera internado en un hospital ubicado
más de 100 millas de la residencia del empleado cubierto o dependiente cubierto debido a una lesión, la póliza
puede ayudar con los gastos.
Hospedaje
$100 diarios
Limitado a un beneficio por cada día y 30 días por
accidente por cada año de beneficio.
Muerte Accidental y Desmembramiento: Si la lesión resultara en la muerte o desmembramiento, un
beneficio será pagado en la forma de una suma global.
Beneficio por Muerte Accidental
Beneficio por Muerte en Accidente
De Vehículo de Transporte Publico
Desmembramiento
Empleado – $25,000; cónyuge – $25,000; Hijo – $5,000
Empleado – $100,000; cónyuge – $100,000; Hijo– $20,000
El beneficio por muerte accidental o el beneficio por
muerte accidental viajando en vehículo de transporte
publico será pagado, pero no ambos.
Pérdida de un dedo de la mano, dedo de los pies, mano,
pie, brazo, pierna, ojo – $750 hasta $15,000
Atención de seguimiento: Ayuda con los gastos por atención adicional o apoyo que pudiera ser requerido
después del tratamiento inicial por un accidente. Es posible que ciertos beneficios no sean pagados si los
servicios fueran proporcionados en el mismo día.
Tratamiento de seguimiento *
Fisioterapia *
Dispositivos Médicos
Unidad de Rehabilitación
Prótesis
$25 diarios, sin exceder 6 pagos
$25 diarios, hasta un máximo de 10 días de tratamiento
$125 – silla de ruedas, aparato ortopédico para pierna o
espalda, muletas o andaderas. Limitado a un dispositivo
por cada accidente.
$150 diarios; limitado a 30 días por cada período de
hospitalización y limitado a 60 días por cada año de
beneficio.
$500; limitado a una por accidente
Accidentes graves: Los accidentes graves pueden afectar el estilo de vida. Los beneficios serán pagados por
las siguientes condiciones, si fueran resultado de una lesión cubierta accidentalmente sufrida.
Coma
$20,000 $50,000 para Cuadriplejía; $25,000 por Paraplejia
Parálisis
Pagado sólo una vez durante la vida de la persona
cubierta.
* Tratamiento inicial debe proporcionarse dentro de 72 horas del accidente.
Seguro Voluntario por Incapacidad a Corto Plazo
Anuncia protección de ingreso para sus empleados
Si usted sufriera un accidente o una enfermedad y no pudiera trabajar, ¿estaría económicamente
preparado? El Seguro Voluntario de indemnización por Incapacidad a Corto Plazo le puede ayudar a
proteger sus ingresos si usted quedara incapacitado debido a lesiones o enfermedades no relacionadas
con el trabajo. Su empleador le ofrece la oportunidad de comprar el Seguro STD de Incapacidad a Corto
Plazo mediante convenientes deducciones de nómina.
El plan que su empleador ha elegido ofrece lo siguiente:
Elegibilidad
• Es elegible el empleado cuyo pago anual exceda o sea igual de $12,000 dólares
• Es elegible el empleado que se encuentre trabajando activamente,
• Es elegible el empleado que se encuentre trabajando en los Estados Unidos de América,
excepto cualquier trabajador temporal o que trabaje durante ciertas temporadas del año.
• También es elegible el empleado que le requerirá cumplir con cualquier otro requisito impuesto
por su empleador. "De tiempo completo" significa por lo menos 30 horas semanales de trabajo.
Ventajas del Plan
• Indemnizaciones semanales están disponibles en unidades de $50, con una elección mínima de
$100 y una elección máxima de $1,000 por semana, sin exceder el 60% del sueldo semanal
básico cubierto.
• El pago comenzara en el 15vo día de incapacidad por concepto de un accidente y en el 15vo
día de incapacidad debido a enfermedad o embarazo. Los embarazos serán cubiertos como
cualquier otra discapacidad. Las indemnizaciones serán pagadas en un periodo máximo de 11
semanas.
• Si usted es elegible para la cobertura y opta por no inscribirse, usted será considerado un
solicitante fuera de plazo (late applicant) bajo nuestro plan y tendrá que esperar para inscribirse
durante el siguiente período de inscripción anual. Se aplicará una limitación de las condiciones
preexistentes normales.
• Este plan incluye beneficios para Rehabilitación que proporcionan servicios e iniciativas de
apoyo destinados a ayudarle a regresar al trabajo activamente.
• Este plan tiene una limitación por condiciones preexistentes. Una condición preexistente es
aquella que por concepto de la cual ha visto a un médico o tomado medicamentos en los 6
meses antes de la fecha efectiva de cobertura. No pagamos beneficios por cualquier
incapacidad que se le pueda atribuir a esta condición, directa o indirectamente a una condición
preexistente a menos que la incapacidad ocurriera después de 12 meses consecutivos durante
los cuales usted haya estado continuamente cubierto bajo este plan.
No obstante, nosotros pagaremos un Beneficio Limitado por Condiciones Preexistentes. Esto significa
que le pagaremos el 25% de la Cantidad Programada del beneficio por un periodo de hasta 4 semanas,
si su incapacidad ocurriera durante el período de condiciones existentes. Este beneficio se ofrece como
una ayuda financiera mientras nosotros estamos llevando a cabo nuestra investigación. Si
concluyéramos que su reclamo es debido a una condición preexistente, no se realizará ningún pago
adicional. Si su incapacidad fuera atribuible a una condición preexistente y aprobamos el reclamo,
pagaremos el saldo de beneficio remanente.
•
•
La cantidad de la indemnización podrá ser reducida por concepto de las indemnizaciones por
incapacidad provenientes de jubilación, planes gubernamentales, otros planes colectivos de
seguro de indemnización por incapacidad, beneficios provenientes de seguros contra riesgos
extracontractuales (no fault insurance) e ingresos devengados al regresar a trabajar. Si la
cantidad de su indemnización fuese reducida, una indemnización mensual mínima de $25 será
pagada.
Un privilegio de conversión es incluido. Se aplican limitaciones y exclusiones.
Nosotros no pagaremos indemnizaciones alguna por los periodos en que usted se encuentre recluido en
una institución como resultado de haber sido declarado culpable de un delito u ofensa pública. Tampoco
pagaremos indemnización alguna por los periodos durante los cuales usted estuviese recibiendo una
indemnización derivada a tenor de la Ley de Seguro Contra Accidentes Laborales (Worker’s
Compenasation Act) o de alguna otra ley similar. Nosotros no pagaremos indemnización alguna por
concepto de una incapacidad atribuible a una guerra o cualquier acto bélico, declarado declarados o no;
lesiones auto infligidas intencionalmente, encontrándose o no en pleno uso de sus facultades mentales;
participar en o como resultado de participar en la perpetración de un asalto o delito; una lesión que surja
u ocurriera durante el transcurso de cualquier ocupación que devengue ingresos o ganancias; o una
enfermedad por concepto de la cual usted tuviera derecho a los beneficios provenientes de cualquier Ley
de Seguro Contra Accidentes Laborales (Worker’s Compensation Act) o alguna otra ley parecida.
Tampoco pagaremos indemnización alguna, si su empleador, el titular de la póliza o una compañía
afiliada le ofreciera a usted la oportunidad de regresar a trabajar restringidamente minetas usted se
encuentre incapacitado; funcionalmente usted puede desempeñar el trabajo restringido que se le
ofreciera; y no regresara a trabajar cuando y como se le haya programado.
Esta cobertura conlleva limitaciones y exclusiones. No cubriremos las incapacidades resultantes de una
condición pre-existente o una condición relacionada a la misma. Para obtener más información, por favor
póngase en contacto con el representante de su empresa beneficios o consulte su folleto de beneficios.
Esta hoja es una breve descripción de la cobertura disponible. En caso de que exista una discrepancia,
prevalecerán las disposiciones de la política. Podemos cancelar la póliza después de dar aviso por
escrito con 31 días de anticipación.
CALENDARIO DE DEDUCCIÓN basado en 52 DEDUCCIONES DE NÓMINA POR AÑO
Usted puede elegir unidades de $50 hasta el 60% de sus ganancias semanales cubiertos Y hasta un
máximo de $1,000 por semana. Sus ganancias semanales deben ser su salario básico semanal. Pago
de horas extras u otra compensación que no sean considera como pago básica no debería incluirse.
BENEFICIO
SEMANAL
MÁXIMO
$100
$150
$200
$250
$300
$350
$400
$450
$500
$550
$600
$650
$700
$750
$800
$850
$900
$950
$1,000
Hasta
24
2.21
3.31
4.41
5.52
6.62
7.72
8.82
9.93
11.03
12.13
13.24
14.34
15.44
16.55
17.65
18.75
19.86
20.96
22.06
25-29
30-34
35-39
40-44
EDAD
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70+
2.63
3.95
5.26
6.58
7.89
9.21
10.52
11.84
13.15
14.47
15.78
17.10
18.42
19.73
21.05
22.36
23.68
24.99
26.31
1.93
2.90
3.87
4.83
5.80
6.77
7.74
8.70
9.67
10.64
11.60
12.57
13.54
14.50
15.47
16.44
17.40
18.37
19.34
1.48
2.22
2.96
3.70
4.44
5.18
5.92
6.66
7.40
8.14
8.88
9.62
10.35
11.09
11.83
12.57
13.31
14.05
14.79
1.48
2.22
2.95
3.69
4.43
5.17
5.91
6.65
7.38
8.12
8.86
9.60
10.34
11.08
11.82
12.55
13.29
14.03
14.77
1.53
2.30
3.06
3.83
4.60
5.36
6.13
6.90
7.66
8.43
9.19
9.96
10.73
11.49
12.26
13.02
13.79
14.56
15.32
1.80
2.70
3.60
4.49
5.39
6.29
7.19
8.09
8.99
9.89
10.79
11.69
12.58
13.48
14.38
15.28
16.18
17.08
17.98
2.25
3.37
4.50
5.62
6.74
7.87
8.99
10.11
11.24
12.36
13.49
14.61
15.73
16.86
17.98
19.11
20.23
21.35
22.48
2.57
3.85
5.14
6.42
7.71
8.99
10.27
11.56
12.84
14.13
15.41
16.70
17.98
19.26
20.55
21.83
23.12
24.40
25.68
2.87
4.30
5.74
7.17
8.61
10.04
11.47
12.91
14.34
15.78
17.21
18.65
20.08
21.51
22.95
24.38
25.82
27.25
28.68
3.27
4.91
6.55
8.19
9.82
11.46
13.10
14.74
16.37
18.01
19.65
21.29
22.92
24.56
26.20
27.83
29.47
31.11
32.75
:MasterCorp Inc (OPT#1)
Summary of Benefits & Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Coverage Period: 01/01/2016 - 12/31/2016
Coverage for: Individual or Family | Plan Type: PPO
This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan
document at www.bcbst.com or by calling 1-800-565-9140. Coverage documents are not available until after the effective date of your
coverage, but you may obtain a sample at http://www.bcbst.com/samplepolicy/2016/LG . This sample may not match your benefits
exactly, so you should review your coverage document once it is available.
Contributions made by you and/or your employer to health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs), or health
reimbursement arrangements (HRAs) may help pay your deductible or other out-of-pocket expenses.
Important Questions
What is the overall
deductible?
Are there other
deductibles for specific
services?
Is there an out–of–
pocket limit on my
expenses?
What is not included in
the out–of–pocket
limit?
Is there an overall
annual limit on what
the plan pays?
Does this plan use a
network of providers?
Answers
In-network: $3,000 person/$6,000
family
Out-of-network: $6,000
person/$12,000 family
Doesn’t apply to preventive care.
Copays do not apply to the deductible.
Yes. $200 for Brand drugs Deductible
- per person
There are no other specific
deductibles.
Yes. In-network: $4,000
person/$8,000 family
Out-of-network: $12,000
person/$24,000 family
Premium, balance-billed charges,
penalties, and health care this plan
doesn't cover.
Why this Matters:
You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins
to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see
when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the
chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you
meet the deductible.
You must pay all of the costs for these services up to the specific deductible
amount before this plan begins to pay for these services.
The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period
(usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps
you plan for health care expenses.
Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of-pocket
limit.
No.
The chart starting on page 2 describes any limits on what the plan will pay for
specific covered services, such as office visits.
Yes. This plan uses Network S. For a
list of in-network providers, see
www.bcbst.com or call 1-800-5659140.
If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay
some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or
hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the
term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See
the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers.
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., an Independent Licensee of the BlueCross BlueShield Association.
Questions: Call 1-800-565-9140 or visit us at www.bcbst.com.
If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary
at www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf or call 1-800-565-9140 to request a copy.
1 of 9
(Grp#94504/Q#234/HCR)
Important Questions
Do I need a referral to
see a specialist?
Are there services this
plan doesn’t cover?




Answers
No. You don't need a referral to see a
specialist.
Why this Matters:
You can see the specialist you choose without permission from this plan.
Some of the services this plan doesn’t cover are listed on page 6. See your policy
or plan document for additional information about excluded services.
Yes.
Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service.
Co-insurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example,
if the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your co-insurance payment of 20% would be $200. This may
change if you haven’t met your deductible.
The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the
allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay
and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)
This plan may encourage you to use in-network providers by charging you lower deductibles, co-payments and co-insurance amounts.
Common
Medical Event
Your cost if you use a
Services You May Need
Primary care visit to treat
an injury or illness
Specialist visit
If you visit a health
care provider’s
office or clinic
If you need drugs to
treat your illness or
condition
Out-Of-Network
Provider
Limitations & Exceptions
$30 co-pay/visit
40% co-insurance
Office surgery subject to office.
$50 co-pay/visit
40% co-insurance
20% co-insurance
40% co-insurance
Office surgery subject to office.
Therapy visits limited to 30 per type
per year. Cardiac/Pulmonary Rehab
visits limited to 36 per type per year.
No Charge
40% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
No Charge
40% co-insurance
Not subject to the deductible.
Imaging (CT/PET scans,
MRIs)
20% co-insurance
40% co-insurance
Generic drugs
$10 co-pay
40% co-insurance
Other practitioner office
visit
Preventive
care/screening/immunizati
on
Diagnostic test (x-ray,
blood work)
If you have a test
In-Network Provider
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
30-day supply retail; up to 90 day
supply home delivery or Select90
network. Co-pay per 30-day supply.
Brand drugs subject to $200
deductible.
10/21/2015 10:39 AM
2 of 9
Common
Medical Event
Your cost if you use a
Services You May Need
In-Network Provider
Out-Of-Network
Provider
Limitations & Exceptions
More information
about prescription
drug coverage is
available at
Preferred brand drugs
$35 co-pay
40% co-insurance
www.bcbst.com.
Non-preferred brand drugs $50 co-pay
40% co-insurance
Self-Administered
Specialty drugs
$100 co-pay
Not Covered
Facility fee (e.g.,
ambulatory surgery
center)
20% co-insurance
40% co-insurance
Physician/surgeon fees
20% co-insurance
40% co-insurance
Emergency room services
Emergency medical
transportation
$250 co-pay/visit
$250 co-pay/visit
30-day supply retail; up to 90 day
supply home delivery or Select90
network. Co-pay per 30-day supply.
Brand drugs subject to $200
deductible. When a Brand Drug is
chosen and a Generic Drug
equivalent is available, Your cost
share will increase by the difference
between the cost of the Brand Drug
and the Generic Drug.
Up to a 30 day supply. Must use a
pharmacy in Specialty pharmacy
network.
Prior Authorization required for
certain outpatient procedures. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
Prior Authorization required for
certain outpatient procedures. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
–––––––––––none–––––––––––
20% co-insurance
20% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
Urgent care
See Limitations &
Exceptions
See Limitations &
Exceptions
Facility fee (e.g., hospital
room)
20% co-insurance
40% co-insurance
Physician/surgeon fee
20% co-insurance
40% co-insurance
If you have
outpatient surgery
If you need
immediate medical
attention
If you have a
hospital stay
Urgent Care benefits are determined
by place of service, such as
physician's office or ER.
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
–––––––––––none–––––––––––
10/21/2015 10:39 AM
3 of 9
Common
Medical Event
If you have mental
health, behavioral
health, or substance
abuse needs
If you are pregnant
If you need help
recovering or have
other special health
needs
If your child needs
dental or eye care
Your cost if you use a
Services You May Need
In-Network Provider
Out-Of-Network
Provider
Limitations & Exceptions
Mental/Behavioral health
outpatient services
$30 co-pay/visit for office
visits and 20% coinsurance other outpatient
services
40% co-insurance
Mental/Behavioral health
inpatient services
20% co-insurance
40% co-insurance
Substance use disorder
outpatient services
$30 co-pay/visit for office
visits and 20% coinsurance other outpatient
services
40% co-insurance
Substance use disorder
inpatient services
20% co-insurance
40% co-insurance
Prenatal and postnatal care
Delivery and all inpatient
services
Home health care
Rehabilitation services
20% co-insurance
40% co-insurance
Prior Authorization required for
electro-convulsive therapy (ECT).
Your cost share may increase to 50%
if not obtained.
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
Prior Authorization required for
electro-convulsive therapy (ECT).
Your cost share may increase to 50%
if not obtained.
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
–––––––––––none–––––––––––
20% co-insurance
40% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
20% co-insurance
20% co-insurance
40% co-insurance
40% co-insurance
Habilitation services
20% co-insurance
40% co-insurance
Skilled nursing care
20% co-insurance
40% co-insurance
Durable medical
equipment
20% co-insurance
40% co-insurance
Hospice service
No Charge
40% co-insurance
Eye exam
Glasses
Dental check-up
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Limited to 60 visits.
Therapy limited to 30 visits per type
per year. Cardiac/Pulmonary Rehab
limited to 36 visits per year.
Skilled Nursing and Rehabilitation
Facility limited to 60 days/year
combined.
Prior Authorization may be required
for certain durable medical
equipment. Your cost share may
increase to 60% if not obtained.
Prior Authorization required for
Inpatient Hospice. Your cost share
may increase to 60% if not obtained.
–––––––––––none–––––––––––
–––––––––––none–––––––––––
–––––––––––none–––––––––––
10/21/2015 10:39 AM
4 of 9
10/21/2015 10:39 AM
5 of 9
Excluded Services & Other Covered Services:
Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)





Acupuncture
Bariatric surgery
Cosmetic surgery
Dental care (Adult)
Dental care (Children)




Hearing aids for adults
Infertility treatment
Long-term care
Private-duty nursing




Routine eye care (Adult)
Routine eye care (Children)
Routine foot care for non-diabetics
Weight loss programs
Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these
services.)

Chiropractic care

Hearing aids for children under 18

Non-emergency care when traveling outside
the U.S.
Your Rights to Continue Coverage:
If you lose coverage under the plan, then, depending upon the circumstances, Federal and State laws may provide protections that allow you to keep
health coverage. Any such rights may be limited in duration and will require you to pay a premium, which may be significantly higher than the
premium you pay while covered under the plan. Other limitations on your rights to continue coverage may also apply.
For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1-800-565-9140. You may also contact your state insurance
department, the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa, or the U.S.
Department of Health and Human Services at 1-877-267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov.
Your Grievance and Appeals Rights:
If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For
questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact:



Your Plan at 1-800-565-9140 or www.bcbst.com.
The Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Consumer Insurance Services within the Tennessee Department of Commerce and Insurance at 1-800-342-4029 or visit
www.tn.gov/insurance/consumerRes.shtml.
Additionally, a consumer assistance program can help you file your appeal. Contact the Tennessee Department of Commerce and Insurance (TDCI)
at 1-800-342-4029, https://sbs-tn.naic.org/Lion-Web/servlet/org.naic.sbs.ext.onlineComplaint.OnlineComplaintCtrl?spanishVersion=N, or email
them at [email protected]. You may also write them at 500 James Robertson Pkwy, Davy Crockett Tower, 6th Floor, Nashville, TN
37243.
10/21/2015 10:39 AM
6 of 9
Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage?
The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy
does provide minimum essential coverage.
Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?
The Affordable Care Act establishes a minimum value standard of benefits of a health plan. The minimum value standard is 60% (actuarial value).
This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.
Language Access Services:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-565-9140.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-565-9140.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-565-9140.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-565-9140.
–––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.––––––––––––––––––
10/21/2015 10:39 AM
7 of 9
.
About these Coverage
Examples:
These examples show how this plan might
cover medical care in given situations. Use
these examples to see, in general, how much
financial protection a sample patient might get
if they are covered under different plans.
This is
not a cost
estimator.
Don’t use these examples to
estimate your actual costs
under this plan. The actual
care you receive will be
different from these
examples, and the cost of
that care will also be
different.
See the next page for
important information about
these examples.
Having a baby
Managing type 2 diabetes
(normal delivery)
(routine maintenance of
a well-controlled condition)
 Amount owed to providers: $7,540
 Plan pays $3,750
 Patient pays $3,790
 Amount owed to providers: $5,400
 Plan pays $3,700
 Patient pays $1,700
Sample care costs:
Hospital charges (mother)
Routine obstetric care
Hospital charges (baby)
Anesthesia
Laboratory tests
Prescriptions
Radiology
Vaccines, other preventive
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Sample care costs:
Prescriptions
Medical Equipment and Supplies
Office Visits and Procedures
Education
Laboratory tests
Vaccines, other preventive
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
Patient pays:
Deductibles
Copays
Co-insurance
Limits or exclusions
Total
$3,000
$60
$700
$30
$3,790
Patient pays:
Deductibles
Copays
Co-insurance
Limits or exclusions
Total
$200
$1,500
$0
$0
$1,700
10/21/2015 10:39 AM
8 of 9
:MasterCorp Inc (OPT#1)
Coverage Examples
Coverage Period: 01/01/2016 - 12/31/2016
Coverage for: Individual or Family | Plan Type: PPO
Questions and answers about the Coverage Examples:
What are some of the assumptions
behind the Coverage Examples?







Costs don’t include premiums.
Sample care costs are based on national
averages supplied by the U.S.
Department of Health and Human
Services, and aren’t specific to a
particular geographic area or health
plan.
The patient’s condition was not an
excluded or preexisting condition.
All services and treatments started and
ended in the same coverage period.
There are no other medical expenses for
any member covered under this plan.
Out-of-pocket expenses are based only
on treating the condition in the
example.
The patient received all care from innetwork providers. If the patient had
received care from out-of-network
providers, costs would have been
higher.
What does a Coverage Example
show?
Can I use Coverage Examples to
compare plans?
For each treatment situation, the Coverage
Example helps you see how deductibles,
copayments, and co-insurance can add up.
It also helps you see what expenses might be
left up to you to pay because the service or
treatment isn’t covered or payment is
limited.
Yes. When you look at the Summary of
Does the Coverage Example predict
my own care needs?
 No. Treatments shown are just
examples. The care you would receive for
this condition could be different based on
your doctor’s advice, your age, how
serious your condition is, and many other
factors.
Does the Coverage Example predict
my future expenses?
 No. Coverage Examples are not cost
Benefits and Coverage for other plans,
you’ll find the same Coverage Examples.
When you compare plans, check the
“Patient Pays” box in each example. The
smaller that number, the more coverage
the plan provides.
Are there other costs I should
consider when comparing plans?
Yes. An important cost is the premium
you pay. Generally, the lower your
premium, the more you’ll pay in out-ofpocket costs, such as copayments,
deductibles, and co-insurance. You
should also consider contributions to
accounts such as health savings accounts
(HSAs), flexible spending arrangements
(FSAs) or health reimbursement accounts
(HRAs) that help you pay out-of-pocket
expenses.
estimators. You can’t use the examples to
estimate costs for an actual condition.
They are for comparative purposes only.
Your own costs will be different
depending on the care you receive, the
prices your providers charge, and the
reimbursement your health plan allows.
Questions: Call 1-800-565-9140 or visit us at www.bcbst.com.
If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary
at www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf or call 1-800-565-9140 to request a copy.
9 of 9
:MasterCorp Inc (OPT#2)
Summary of Benefits & Coverage: What this Plan Covers & What it Costs
Coverage Period: 01/01/2016 - 12/31/2016
Coverage for: Individual or Family | Plan Type: HDHP
This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan
document at www.bcbst.com or by calling 1-800-565-9140. Coverage documents are not available until after the effective date of your
coverage, but you may obtain a sample at http://www.bcbst.com/samplepolicy/2016/LG . This sample may not match your benefits
exactly, so you should review your coverage document once it is available.
Contributions made by you and/or your employer to health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs), or health
reimbursement arrangements (HRAs) may help pay your deductible or other out-of-pocket expenses.
Important Questions
What is the overall
deductible?
Are there other
deductibles for specific
services?
Is there an out–of–
pocket limit on my
expenses?
What is not included in
the out–of–pocket
limit?
Is there an overall
annual limit on what
the plan pays?
Does this plan use a
network of providers?
Answers
In-network: $4,000 person/$8,000
family
Out-of-network: $8,000
person/$16,000 family
Doesn’t apply to preventive care.
Copays do not apply to the deductible.
No.
Yes. In-network: $4,000
person/$8,000 family
Out-of-network: $12,000
person/$24,000 family
Premium, balance-billed charges,
penalties, and health care this plan
doesn't cover.
Why this Matters:
You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins
to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see
when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the
chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you
meet the deductible.
You don’t have to meet deductibles for specific services, but see the chart
starting on page 2 for other costs for services this plan covers.
The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period
(usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps
you plan for health care expenses.
Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of-pocket
limit.
No.
The chart starting on page 2 describes any limits on what the plan will pay for
specific covered services, such as office visits.
Yes. This plan uses Network S. For a
list of in-network providers, see
www.bcbst.com or call 1-800-5659140.
If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay
some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or
hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the
term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See
the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers.
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., an Independent Licensee of the BlueCross BlueShield Association.
Questions: Call 1-800-565-9140 or visit us at www.bcbst.com.
If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary
at www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf or call 1-800-565-9140 to request a copy.
1 of 9
(Grp#94504/Q#250/HCR)
Important Questions
Do I need a referral to
see a specialist?
Are there services this
plan doesn’t cover?




Answers
No. You don't need a referral to see a
specialist.
Why this Matters:
You can see the specialist you choose without permission from this plan.
Some of the services this plan doesn’t cover are listed on page 6. See your policy
or plan document for additional information about excluded services.
Yes.
Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service.
Co-insurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example,
if the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your co-insurance payment of 20% would be $200. This may
change if you haven’t met your deductible.
The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the
allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay
and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)
This plan may encourage you to use in-network providers by charging you lower deductibles, co-payments and co-insurance amounts.
Common
Medical Event
Your cost if you use a
Services You May Need
Primary care visit to treat
an injury or illness
Specialist visit
If you visit a health
care provider’s
office or clinic
Other practitioner office
visit
Preventive
care/screening/immunizati
on
Diagnostic test (x-ray,
blood work)
If you have a test
Imaging (CT/PET scans,
MRIs)
In-Network Provider
Out-Of-Network
Provider
Limitations & Exceptions
No charge, after deductible
20% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
No charge, after deductible
20% co-insurance
No charge, after deductible
20% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
Therapy visits limited to 30 per type
per year. Cardiac/Pulmonary Rehab
visits limited to 36 per type per year.
No Charge
20% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
No charge, after deductible
20% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
No charge, after deductible
20% co-insurance
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
10/21/2015 10:44 AM
2 of 9
Common
Medical Event
Your cost if you use a
Services You May Need
In-Network Provider
Out-Of-Network
Provider
If you need drugs to
treat your illness or
condition
Generic drugs
No charge, after deductible
20% co-insurance
More information
about prescription
drug coverage is
available at
Preferred brand drugs
No charge, after deductible
20% co-insurance
www.bcbst.com.
Non-preferred brand drugs No charge, after deductible
20% co-insurance
Self-Administered
Specialty drugs
No charge, after deductible
Not Covered
Facility fee (e.g.,
ambulatory surgery
center)
No charge, after deductible
20% co-insurance
Physician/surgeon fees
No charge, after deductible
20% co-insurance
Emergency room services
No charge, after deductible
Emergency medical
transportation
No charge, after deductible
Urgent care
No charge, after deductible
20% co-insurance
Facility fee (e.g., hospital
room)
No charge, after deductible
20% co-insurance
Physician/surgeon fee
No charge, after deductible
20% co-insurance
If you have
outpatient surgery
If you need
immediate medical
attention
If you have a
hospital stay
No charge, after
deductible
No charge, after
deductible
Limitations & Exceptions
30-day supply retail; up to 90 day
supply home delivery or Select90
network. $3/$25/$50 co-pay per 30
day supply for generic/preferred
brand/non-preferred brand drugs on
Preventive Drug List.
30-day supply retail; up to 90 day
supply home delivery or Select90
network. $3/$25/$50 co-pay per 30
day supply for generic/preferred
brand/non-preferred brand drugs on
Preventive Drug List.
Up to a 30 day supply. Must use a
pharmacy in Specialty pharmacy
network.
Prior Authorization required for
certain outpatient procedures. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
Prior Authorization required for
certain outpatient procedures. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
–––––––––––none–––––––––––
–––––––––––none–––––––––––
Urgent care benefits are determined
by place of service, such as
physician’s office or ER.
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
–––––––––––none–––––––––––
10/21/2015 10:44 AM
3 of 9
Common
Medical Event
If you have mental
health, behavioral
health, or substance
abuse needs
If you are pregnant
If you need help
recovering or have
other special health
needs
If your child needs
dental or eye care
Your cost if you use a
Services You May Need
In-Network Provider
Out-Of-Network
Provider
Limitations & Exceptions
Mental/Behavioral health
outpatient services
No charge, after deductible
20% co-insurance
Mental/Behavioral health
inpatient services
No charge, after deductible
20% co-insurance
Substance use disorder
outpatient services
No charge, after deductible
20% co-insurance
Substance use disorder
inpatient services
No charge, after deductible
20% co-insurance
Prenatal and postnatal care
Delivery and all inpatient
services
Home health care
Rehabilitation services
No charge, after deductible
20% co-insurance
Prior Authorization required for
electro-convulsive therapy (ECT).
Your cost share may increase to 50%
if not obtained.
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
Prior Authorization required for
electro-convulsive therapy (ECT).
Your cost share may increase to 50%
if not obtained.
Prior Authorization required. Your
cost share may increase to 50% if not
obtained.
–––––––––––none–––––––––––
No charge, after deductible
20% co-insurance
–––––––––––none–––––––––––
No charge, after deductible
No charge, after deductible
20% co-insurance
20% co-insurance
Habilitation services
No charge, after deductible
20% co-insurance
Skilled nursing care
No charge, after deductible
20% co-insurance
Durable medical
equipment
No charge, after deductible
20% co-insurance
Hospice service
No charge, after deductible
20% co-insurance
Eye exam
Glasses
Dental check-up
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Not Covered
Limited to 60 visits.
Therapy limited to 30 visits per type
per year. Cardiac/Pulmonary Rehab
limited to 36 visits per year.
Skilled Nursing and Rehabilitation
Facility limited to 60 days/year
combined.
Prior Authorization may be required
for certain durable medical
equipment. Your cost share may
increase to 60% if not obtained.
Prior Authorization required for
Inpatient Hospice. Your cost share
may increase to 60% if not obtained.
–––––––––––none–––––––––––
–––––––––––none–––––––––––
–––––––––––none–––––––––––
10/21/2015 10:44 AM
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10/21/2015 10:44 AM
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Excluded Services & Other Covered Services:
Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)





Acupuncture
Bariatric surgery
Cosmetic surgery
Dental care (Adult)
Dental care (Children)




Hearing aids for adults
Infertility treatment
Long-term care
Private-duty nursing




Routine eye care (Adult)
Routine eye care (Children)
Routine foot care for non-diabetics
Weight loss programs
Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these
services.)

Chiropractic care

Hearing aids for children under 18

Non-emergency care when traveling outside
the U.S.
Your Rights to Continue Coverage:
If you lose coverage under the plan, then, depending upon the circumstances, Federal and State laws may provide protections that allow you to keep
health coverage. Any such rights may be limited in duration and will require you to pay a premium, which may be significantly higher than the
premium you pay while covered under the plan. Other limitations on your rights to continue coverage may also apply.
For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1-800-565-9140. You may also contact your state insurance
department, the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa, or the U.S.
Department of Health and Human Services at 1-877-267-2323 x61565 or www.cciio.cms.gov.
Your Grievance and Appeals Rights:
If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For
questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact:



Your Plan at 1-800-565-9140 or www.bcbst.com.
The Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration at 1-866-444-3272 or www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Consumer Insurance Services within the Tennessee Department of Commerce and Insurance at 1-800-342-4029 or visit
www.tn.gov/insurance/consumerRes.shtml.
Additionally, a consumer assistance program can help you file your appeal. Contact the Tennessee Department of Commerce and Insurance (TDCI)
at 1-800-342-4029, https://sbs-tn.naic.org/Lion-Web/servlet/org.naic.sbs.ext.onlineComplaint.OnlineComplaintCtrl?spanishVersion=N, or email
them at [email protected]. You may also write them at 500 James Robertson Pkwy, Davy Crockett Tower, 6th Floor, Nashville, TN
37243.
10/21/2015 10:44 AM
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Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage?
The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy
does provide minimum essential coverage.
Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?
The Affordable Care Act establishes a minimum value standard of benefits of a health plan. The minimum value standard is 60% (actuarial value).
This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.
Language Access Services:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-565-9140.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-565-9140.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-565-9140.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-565-9140.
–––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.––––––––––––––––––
10/21/2015 10:44 AM
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.
About these Coverage
Examples:
These examples show how this plan might
cover medical care in given situations. Use
these examples to see, in general, how much
financial protection a sample patient might get
if they are covered under different plans.
This is
not a cost
estimator.
Don’t use these examples to
estimate your actual costs
under this plan. The actual
care you receive will be
different from these
examples, and the cost of
that care will also be
different.
See the next page for
important information about
these examples.
Having a baby
Managing type 2 diabetes
(normal delivery)
(routine maintenance of
a well-controlled condition)
 Amount owed to providers: $7,540
 Plan pays $3,510
 Patient pays $4,030
 Amount owed to providers: $5,400
 Plan pays $1,360
 Patient pays $4,040
Sample care costs:
Hospital charges (mother)
Routine obstetric care
Hospital charges (baby)
Anesthesia
Laboratory tests
Prescriptions
Radiology
Vaccines, other preventive
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Sample care costs:
Prescriptions
Medical Equipment and Supplies
Office Visits and Procedures
Education
Laboratory tests
Vaccines, other preventive
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
Patient pays:
Deductibles
Copays
Co-insurance
Limits or exclusions
Total
$4,000
$0
$0
$30
$4,030
Patient pays:
Deductibles
Copays
Co-insurance
Limits or exclusions
Total
$4,000
$40
$0
$0
$4,040
10/21/2015 10:44 AM
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:MasterCorp Inc (OPT#2)
Coverage Examples
Coverage Period: 01/01/2016 - 12/31/2016
Coverage for: Individual or Family | Plan Type: HDHP
Questions and answers about the Coverage Examples:
What are some of the assumptions
behind the Coverage Examples?







Costs don’t include premiums.
Sample care costs are based on national
averages supplied by the U.S.
Department of Health and Human
Services, and aren’t specific to a
particular geographic area or health
plan.
The patient’s condition was not an
excluded or preexisting condition.
All services and treatments started and
ended in the same coverage period.
There are no other medical expenses for
any member covered under this plan.
Out-of-pocket expenses are based only
on treating the condition in the
example.
The patient received all care from innetwork providers. If the patient had
received care from out-of-network
providers, costs would have been
higher.
What does a Coverage Example
show?
Can I use Coverage Examples to
compare plans?
For each treatment situation, the Coverage
Example helps you see how deductibles,
copayments, and co-insurance can add up.
It also helps you see what expenses might be
left up to you to pay because the service or
treatment isn’t covered or payment is
limited.
Yes. When you look at the Summary of
Does the Coverage Example predict
my own care needs?
 No. Treatments shown are just
examples. The care you would receive for
this condition could be different based on
your doctor’s advice, your age, how
serious your condition is, and many other
factors.
Does the Coverage Example predict
my future expenses?
 No. Coverage Examples are not cost
Benefits and Coverage for other plans,
you’ll find the same Coverage Examples.
When you compare plans, check the
“Patient Pays” box in each example. The
smaller that number, the more coverage
the plan provides.
Are there other costs I should
consider when comparing plans?
Yes. An important cost is the premium
you pay. Generally, the lower your
premium, the more you’ll pay in out-ofpocket costs, such as copayments,
deductibles, and co-insurance. You
should also consider contributions to
accounts such as health savings accounts
(HSAs), flexible spending arrangements
(FSAs) or health reimbursement accounts
(HRAs) that help you pay out-of-pocket
expenses.
estimators. You can’t use the examples to
estimate costs for an actual condition.
They are for comparative purposes only.
Your own costs will be different
depending on the care you receive, the
prices your providers charge, and the
reimbursement your health plan allows.
Questions: Call 1-800-565-9140 or visit us at www.bcbst.com.
If you aren’t clear about any of the underlined terms used in this form, see the Glossary. You can view the Glossary
at www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf or call 1-800-565-9140 to request a copy.
9 of 9
Important Notice from MasterCorp Inc. About Your Prescription Drug Coverage and Medicare
Please read this notice carefully and keep it where you can find it. This notice has information about your current prescription drug
coverage with MasterCorp Inc. and about your options under Medicare’s prescription drug coverage. This information can help you decide
whether or not you want to join a Medicare drug plan. If you are considering joining, you should compare your current coverage, including
which drugs are covered at what cost, with the coverage and costs of the plans offering Medicare prescription drug coverage in your area.
Information about where you can get help to make decisions about your prescription drug coverage is at the end of this notice.
There are two important things you need to know about your current coverage and Medicare’s prescription drug coverage:
1. Medicare prescription drug coverage became available in 2006 to everyone with Medicare. You can get this coverage if you join a
Medicare Prescription Drug Plan or join a Medicare Advantage Plan (like an HMO or PPO) that offers prescription drug coverage. All
Medicare drug plans provide at least a standard level of coverage set by Medicare. Some plans may also offer more coverage for a higher
monthly premium.
2. MasterCorp Inc. has determined that the prescription drug coverage offered by Blue Cross Blue Shiled is, on average for all plan
participants, expected to pay out as much as standard Medicare prescription drug coverage pays and is therefore considered Creditable
Coverage. Because your existing coverage is Creditable Coverage, you can keep this coverage and not pay a higher premium (a penalty) if
you later decide to join a Medicare drug plan.
When Can You Join A Medicare Drug Plan?
You can join a Medicare drug plan when you first become eligible for Medicare and each year from October 15th to December 7th.
However, if you lose your current creditable prescription drug coverage, through no fault of your own, you will also be eligible for a two (2) month
Special Enrollment Period (SEP) to join a Medicare drug plan.
What Happens To Your Current Coverage If You Decide to Join A Medicare Drug Plan?
If you decide to join a Medicare drug plan, your current MasterCorp Inc. coverage will be affected.
If you do decide to join a Medicare drug plan and drop your current MasterCorp Inc. coverage, be aware that you and your dependents will be able to
get this coverage back.
When Will You Pay A Higher Premium (Penalty) To Join A Medicare Drug Plan?
You should also know that if you drop or lose your current coverage with MasterCorp Inc. and don’t join a Medicare drug plan within 63 continuous
days after your current coverage ends, you may pay a higher premium (a penalty) to join a Medicare drug plan later.
If you go 63 continuous days or longer without creditable prescription drug coverage, your monthly premium may go up by at least 1% of the
Medicare base beneficiary premium per month for every month that you did not have that coverage. For example, if you go nineteen months without
creditable coverage, your premium may consistently be at least 19% higher than the Medicare base beneficiary premium. You may have to pay this
higher premium (a penalty) as long as you have Medicare prescription drug coverage. In addition, you may have to wait until the following October
to join.
For More Information About This Notice Or Your Current Prescription Drug Coverage…
Contact the person listed below for further information at 855-489-6247. NOTE: You’ll get this notice each year. You will also get it before the next
period you can join a Medicare drug plan, and if this coverage through MasterCorp Inc. changes. You also may request a copy of this notice at any
time.
For More Information About Your Options Under Medicare Prescription Drug Coverage…
More detailed information about Medicare plans that offer prescription drug coverage is in the “Medicare & You” handbook. You’ll get a copy of the
handbook in the mail every year from Medicare. You may also be contacted directly by Medicare drug plans.
For more information about Medicare prescription drug coverage:
•
Visit www.medicare.gov
•
Call your State Health Insurance Assistance Program (see the inside back cover of your copy of the “Medicare & You” handbook for their
telephone number) for personalized help
•
Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-486-2048.
If you have limited income and resources, extra help paying for Medicare prescription drug coverage is available. For information about this extra
help, visit Social Security on the web at www.socialsecurity.gov, or call them at 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Remember: Keep this Creditable Coverage notice. If you decide to join one of the Medicare drug plans, you may be required to provide a
copy of this notice when you join to show whether or not you have maintained creditable coverage and, therefore, whether or not you are
required to pay a higher premium (a penalty).
Date: October 15, 2015
Name of Entity/Sender: MasterCorp Inc.
Contact--Position/Office: Benefits Administrator/Corp Office
Address: PO Box 4027, Crossville TN 38557
Phone Number: 855-489-6247
Nuevas opciones de cobertura en el mercado de
seguros médicos y su cobertura médica
Formulario aprobado
OMB N.° 1210-0149
(caduca el 31-1-2017)
PARTE A: Información general
Cuando entren en vigencia las partes clave de la ley de salud en el 2014, habrá una nueva forma de adquirir
seguros médicos: a través del mercado de seguros médicos. A fin de ayudarle mientras evalua las opciones para
usted y su familia, este aviso brinda información básica sobre el nuevo mercado y la cobertura médica basada en
el empleo que brinda su empleador.
¿Qué es el mercado de seguros médicos?
El mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfaga sus necesidades y se ajuste
a su presupuesto. El mercado ofrece opciones de compra en un solo sitio, para buscar y comparar opciones de
seguros médicos privados. También es posible que sea elegible para un nuevo tipo de crédito tributario que reduce
su prima mensual de inmediato. El periodo de inscripción para la cobertura de seguro médico a través del
mercado comienza en octubre del 2013 para la cobertura que comienza el 1.º de enero del 2014.
¿Puedo ahorrar dinero en las primas del seguro médico que ofrece el mercado?
Es posible que tenga la oportunidad de ahorrar dinero y reducir su prima mensual, pero solo si su empleador no
ofrece cobertura médica u ofrece una cobertura que no cumple con determinadas normas. Los ahorros en la
prima por la cual puede ser elegible dependen de los ingresos de su familia.
¿La cobertura médica del empleador afecta la elegibilidad para los ahorros en la prima a través del
mercado?
Sí. Si su empleador brinda cobertura médica que cumple con determinadas normas, no será elegible para un
crédito tributario a través del mercado y es possible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador. No
obstante, es posible que sea elegible para un crédito tributario que reduce la prima mensual o para una reducción
en la cuota de los costos si su empleador no brinda cobertura o no brinda cobertura que cumple con determinadas
normas. Si el costo del plan de su empleador que le brindaría cobertura a usted (y no, a los demás miembros de
la familia) supera el 9.5 % del ingreso anual de su familia, o si la cobertura médica que brinda su empleador no
cumple con la norma de "valor mínimo" establecida por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable
Care Act o ACA, por sus siglas en inglés), es posible que sea elegible para un crédito tributario.1
Nota: Si adquiere un plan de salud a través del mercado en lugar de aceptar la cobertura médica que brinda su
empleador, es posible que pierda las contribuciones (si las hay) que el empleador da para la cobertura médica que
brinda. Además, las contribuciones del empleador (así como sus las contributions como empleado para la
cobertura médica que brinda el empleador) a menudo se excluyen del ingreso sujeto impuesto federal y estatal.
Los pagos para la cobertura médica a través del mercado se realizan después de impuestos.
¿Cómo puedo obtener más información?
Para obtener más información sobre la cobertura que brinda el empleador, consulte el resumen de la descripción
del Plan o comuníquese con Sindi Dotson 800-489-1718 ext 4440
.
El mercado puede ayudarlo a evaluar sus opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para la cobertura a través
del mercado y sus costos. Visite CuidadoDeSalud.gov para obtener más información, incluida una solicitud en
línea de cobertura de seguros médicos e información de contacto para un mercado de seguros médicos en su
área.
1 Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con la "norma de valor mínimo" si la participación del plan en los costos totales de beneficios
permitidos cubiertos por el plan no es inferior al 60 por ciento de dichos costos.
PARTE B: Información sobre la cobertura médica que brinda su empleador
Esta sección incluye información sobre la cobertura médica que brinda su empleador. Si decide completar una
solicitud de cobertura médica en el mercado, deberá brindar esta información. Esta información está enumerada de
forma tal que coincida con la solicitud del mercado.
3. Nombre del empleador
MasterCorp Inc.
5. Dirección del empleador
4. Número de identificación del empleador (EIN,
por sus siglas en inglés)
62-1206906
6. Número de teléfono del empleador
3505 N Main St
800-489-1718
7. Ciudad
8. Estado
Crossville
TN
9. Código postal
38555
10. ¿Con quién podemos comunicarnos en relación con la cobertura médica del empleado en este empleo?
MasterCorp Human Resources Department
11. Número de teléfono (si difiere del que figura arriba)
12. Dirección de correo electrónico
[email protected]
A continuación, encontrará información básica sobre la cobertura médica que brinda este empleador:
• Como su empleador, ofrecemos un plan de salud para los siguientes:
Todos los empleados.
Algunos empleados. Los empleados elegibles son los siguientes:
• En cuanto a los dependientes:
Sí ofrecemos cobertura médica. Los dependientes elegibles son los siguientes:
No ofrecemos cobertura médica.
Si marca esta opción, esta cobertura médica cumple con la norma de valor mínimo. Asimismo, el costo de la
cobertura se pretende que sea asequible para usted según los salarios de los empleados.
**
Incluso si el objetivo de su empleador es brindarle cobertura asequible, es posible que sea elegible para
obtener un descuento en la prima a través del mercado. El mercado utilizará el ingreso de su grupo
familiar, junto con otros factores, para determinar si es elegible para recibir un descuento en la prima. Si,
por ejemplo, sus salarios varían de una semana a la otra (tal vez es un empleado por hora o trabaja con
comisiones), si fue contratado recientemente a mitad de año o si tiene otras pérdidas de ingreso, aún así
es posible que reúna los requisitos para recibir un descuento en la prima.
Si decide adquirir cobertura a través del mercado, visite CuidadoDeSalud.gov para obtener instrucciones sobre
cómo hacerlo. Aquí encontrará la información del empleador que debe ingresar cuando visita CuidadoDeSalud.gov
para saber si puede obtener un crédito tributario para reducir las primas mensuales.
La siguiente información corresponde a la Herramienta de cobertura del empleador a través del mercado. Los
empleadores no tienen la obligación de completar esta sección, pero hacerlo ayudará a garantizar que los
empleados entienden sus opciones de cobertura.
13. Actualmente, ¿el empleado es elegible para la cobertura que brinda el empleador o lo
será en los próximos 3 meses?
Sí. (Continúe).
13a. Si el empleado no es elegible actualmente, incluso como resultado de un período de espera o de prueba, ¿cuándo será
elegible para la cobertura?
(dd/mm/aaaa). (Continúe).
No. (DETÉNGASE y devuelva este formulario al empleado).
14. ¿El empleador brinda un plan de salud que cumple con la norma de valor mínimo*?
Sí. (Pase a la pregunta 15).
No. (DETÉNGASE y devuelva el formulario al empleado).
15. Para el plan de menor costo que cumple con la norma de valor mínimo* ofrecido únicamente al empleado (no incluya los planes familiares):
Si el empleador dispone de programas de bienestar, incluya la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo para los programas
para dejar de fumar y no recibiera ningún otro descuento sobre la base de los programas de bienestar.
a. ¿Cuánto tendría que pagar el empleado en lo que respecta a las primas para este plan? $
b. ¿Con qué frecuencia?
Semanalmente
Cada 2 semanas
Dos veces al mes
Mensualmente
Trimestralmente
Anualmente
Si el año del plan está por finalizar y usted sabe que los planes de salud ofrecidos sufrirán una modificación, pase
a la pregunta 16. Si no lo sabe, DETÉNGASE y devuelva el formulario al empleado.
16. ¿Qué modificación hará el empleador para el nuevo año del plan?
El empleador no brindará cobertura médica.
El empleador comenzará a brindar cobertura médica a los empleados o modificará la prima para el plan de
menor costo disponible únicamente para el empleado, que cumple con la norma de valor mínimo*. (La
prima debe reflejar el descuento para los programas de bienestar. Vea la pregunta 15).
a. ¿Cuánto tendrá que pagar el empleado en lo que respecta a las primas para dicho plan? $
b. ¿Con qué frecuencia?
Semanalmente
Mensualmente
Cada 2 semanas
Trimestralmente
Dos veces al mes
Anualmente
Fecha de la modificación (dd/mm/aaaa):
• Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con la "norma de valor mínimo" si la participación del plan en los costos
totales de beneficios permitidos cubiertos por el plan no es inferior al 60 por ciento de dichos costos (Artículo 36B(c)(2)(C)(ii) del
Código Tributario de 1986).