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INSTITUTO EVANGÉLICO AMERICANO
NIVEL INICIAL – NIVEL PRIMARIO – NIVEL SECUNDARIO
Simbrón 3160 - Villa del Parque
C1417EUF Buenos Aires - Argentina
Teléfono: 4504-3900 – Fax: 4504-4474
E-mail: [email protected] / Web: www.iea.edu.ar
Incorporado a la Enseñanza Oficial (A-36)
“Para seguir creciendo en dignidad, trabajemos unidos”
AÑO/GRADO:................................
CICLO LECTIVO:
2016
 DATOS DEL ALUMNO/A :
APELLIDO y Nombre:
D.N.I. Nº:
Grupo Sanguíneo:
Fecha de Nac :
........ / ........ / ........
Factor RH:
Nacionalidad :
Lugar de nac. :
Domicilio :
Cód. Post.:
Localidad:
Teléfono:
Religión:
Correo electrónico familiar:
 DATOS DEL PADRE:
APELLIDO y Nombre:
D.N.I. Nº:
Religión :
Fecha de Nac : ........ / ........ / ........
Nacionalidad:
Estudios:
Profesión:
Domicilio Particular:
Teléfono:
Domicilio Laboral :
Teléfono:
Nº de Teléfono Celular :
Es exalumno de IEA? (en caso afirmativo indicar nivel – año de promoción)
 DATOS DE LA MADRE:
APELLIDO y Nombre:
D.N.I. Nº:
Fecha de Nac : ........ / ........ / ........
Religión :
Domicilio Particular:
Domicilio Laboral :
Estudios:
Nacionalidad:
Profesión:
Teléfono:
Teléfono:
Nº de Teléfono Celular :
Es exalumno de IEA?
(en caso afirmativo indicar nivel – año de promoción)
 DATOS DE ADULTOS RESPONSABLES PARA RETIRARLO EN CASO DE EMERGENCIA: (debe ser
mayor de 18 años)
APELLIDO NOMBRES
Teléfono/s
D.N.I. Nº
Parentesco
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, los
mantendré actualizados en caso de variar alguno de ellos.
Nota: Las firmas que constan en esta ficha son las que deben figurar en los Boletines y trámites institucionales. En la presente ficha debe
figurar al menos un teléfono dónde comunicarnos en caso de enfermedad o accidente dentro de la escuela.
Firma de la Madre
Firma del Padre o Tutor
Aclaración de Firma
Aclaración de Firma
Nº de D.N.I.
Nº de D.N.I.
Fundado en 1920 por la Congregación “El Redentor”
de la Iglesia Evangélica Luterana Unida
E-mail: [email protected]
Web: www.redentor.org.ar