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DECLARACION JURADA FAMILIAR
INFORMACION CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA POSTULACION A LA BECA DE ESTUDIO “OSCAR BAILETTI”
(Adjunte la documentación que sustente la información contenida en la presente declaración)
Además adjuntar Informe Social emitido por el Departamento de Bienestar Estudiantil del Centro de Estudio
1.
DATOS GENERALES
Carrera que estudia
Ciclo
Centro de Estudio
Facultad
Particular
Estatal
2. DATOS DEL POSTULANTE A LA BECA
Apellido
Paterno
Lugar de
nacimiento:
Fecha de
nacimiento
Dirección:
Vive con:
Apellido Materno
País
Nombres
Departamento
Provincia
Edad
Distrito
Sexo
Jr./ calle
Padres
Parientes
Colegio de
Estado civil
N°
Urb.
Amigos
Estatal
Telf.
Casa:
Celular:
Otros
Pensión
Particular
procedencia:
3. DATOS FAMILIARES
3.1. DEL PADRE
Apellidos y nombres
Edad
Estado Civil
Lugar de residencia
Dirección
Teléfono
domiciliaria
Grado de instrucción
Profesión
Ocupación principal: Centro
de Trabajo
Cargo
Tiempo de servicios
En caso de ser jubilado
Centro de trabajo
o cesante:
donde laboró
Fecha de cese
3.2. DE LA MADRE
Apellidos y nombres
Edad
Estado Civil
Lugar de
residencia
Dirección
Teléfono
domiciliaria
Grado de instrucción
Profesión
Ocupación principal:
Centro de Trabajo
Cargo
Tiempo de servicios
En caso de ser jubilado o
Centro de trabajo donde
cesante:
laboró
Fecha de cese
1
3.3. RELACION DE HIJOS DEPENDIENTES DE LOS PADRES
NOMBRE DEL
NOMBRE
EDAD
GRADO DE
COLEGIO/UNIVERSIDAD U OTRO
INSTRUCCIÓN
CENTRO DE ESTUDIO
COSTO MENSUAL
3.4. OTROS FAMILIARES QUE COMPARTEN LA VIVIENDA
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
GRADO DE
PROFESIÓN U
CENTRO DE TRABAJO O
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTUDIOS
4. SITUACIÓN ECONÓMICA
4.1. INGRESOS FAMILIARES: Indique los ingresos que correspondan a su situación particular
INGRESO NETO TOTAL (Deducidos solo los descuentos de Ley)
CONCEPTO

Sueldos y salarios

Honorarios profesionales

Trabajo artesanal o técnico independiente

Pensión de jubilación y cesantía

Empresas y otros negocios

Renta de inmuebles

Intereses de depósitos bancarios

Gastos de representación

Asignación por movilidad

Pagos por recibo

Gasolina

Otros (especificar)
PADRE
TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL
MADRE
CONYUGE
OTROS
S/.
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
2
4.2. EN CASO DE TRABAJO PROFESIONAL INDEPENDIENTE
4.2.1 DEL PADRE
Número de años que trabaja en forma independiente
Tiene local propio:
Sí
No
Ubicación
Días y horario de trabajo
4.2.2 DE LA MADRE
Número de años que trabaja en forma independiente
Tiene local propio:
Si
No
Ubicación
Días y horario de trabajo
4.3 EN CASO DE TRABAJO ARTESANAL O TECNICO INDEPENDIENTE
Tipo de trabajo
Ubicación del local
N° de años que realiza este trabajo
N° de trabajadores a los que da ocupación
Explique brevemente la forma de trabajo y el público a los
que ofrece sus productos o servicios
4.4 PATRIMONIO
INMUEBLES:
UBICACIÓN
USO
1.
2.
VEHICULOS:
AÑO
MARCA
USO
1.
2.
4.5 EGRESOS MENSUALES (LLENAR SOLO LOS RUBROS EN LOS QUE HAY GASTOS REALES):
CONCEPTO
MONTO
CONCEPTO

Alquiler de vivienda

Materiales de estudio

Préstamo vivienda

Salud

Mantenimiento edificio

Vivienda

Luz

Empleada del hogar

Agua

Artículos de tocador

Teléfono

Artículos de limpieza

Cable

Lavandería

Gas

Lavandera

Alimentación

Periódicos y revistas

Mantenimiento de auto

Reparaciones

Gasolina

Recreación

Movilidad escolar


Pensiones de estudio (especificar)
Deudas (especificar)
1.
1.
2.

2.
Otros (especificar)
3.
1.
4.
2.
TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL S/.
Observaciones:
3
MONTO
5. SALUD
Indique los problemas de salud que existan en la familia y a qué miembros de la familia afectan:
Señale si siguen tratamiento médico
Sí
Lugar donde reciben tratamiento:
Cuenta con algún seguro:
No
Hospital
Essalud
Clínica
EPS
Médico Particular
Otro (especificar)
Tiene algún otro de tipo de ayuda para atender los problemas de salud
Si
No
En caso positivo, describir la ayuda que recibe:
Señale el gasto mensual que realiza para atender el problema de salud
S/.
Cómo financia dicho gasto:
Observaciones:
6. VIVIENDA
Propia
Alquilada
Alquiler -venta
Otros
En caso de Otros (especificar)
En caso de vivienda propia:
Año de adquisición
Forma de adquisición
Cómo se financió
Antigüedad
Estado de conservación
N° de pisos
N° de habitaciones
Ubicación de la vivienda:
Independiente
Edificio
Callejón
Material de construcción:
Noble
Adobe
Otro
Habilitación urbana y servicios:
Agua
Desagüe
Pistas
Veredas
Electricidad
Teléfono
Explicar si afronta algún problema relacionado a la vivienda:
4
Cable
Quinta
Otro
Vigilancia
7. SI DESEA AMPLIAR LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE DECLARATORIA O EXPONER ALGUNA SITUACIÓN
ESPECIAL, SÍRVASE HACERLO EN LA SIGUIENTE HOJA:
8.
ADICIONALMENTE, DETALLE SI TIENE FAMILIARES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O
SEGUNDO DE AFINIDAD QUE TRABAJEN PARA EL ESTADO PERUANO:
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
GRADO DE
PROFESIÓN U
CENTRO DE TRABAJO O
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTUDIOS
DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD.
Lima, ______________ de ____________________________ del ____________
_______________________________________
________________________________________
Firma del Alumno postulante a la Beca
Firma del Padre
DNI _____________________
DNI ________________________
5
ANEXO
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
Puntos de referencia para ubicar la vivienda:
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
6