1. No category

Medicina pediátrica en pequeños animales
Dosier de
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cirugía sin sangrado Cirugía
en la clínica de pequeños animales
presentación
Cirugía
en la clínica de pequeños animales
José Rodríguez (Director y coordinador)
Guillermo Couto
Jorge Llinás
Hemostasia
Anticoagulación
Técnicas quirúrgicas
Electrocirugía
Cirugía láser
Coagulación
electrotérmica bipolar
Criocirugía
Diagnóstico por imagen
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cirugía sin sangrado
Casos clínicos
José Rodríguez, junto a Guillermo Couto y Jorge Llinás,
vuelve a sorprendernos con un nuevo volumen de Cirugía en
la clínica de pequeños animales, aunque en esta ocasión se
centra en la aplicación de la cirugía sin sangrado. Los autores utilizan toda su experiencia para demostrar al lector la
importancia de la aplicación de una hemostasia correcta en
las intervenciones quirúrgicas.
La cirugía en imágenes, paso a paso
Desde los fundamentos básicos hasta su aplicación práctica
en diferentes casos clínicos, pasando por las diferentes técnicas que existen. La información se complementa con innumerables imágenes que ayudan al clínico en la práctica de la
hemostasia (realización de nudos paso a paso, procedimientos quirúrgicos mostrados en secuencias fotográficas…).
En esta ocasión, la obra destaca porque la versión digital incorpora vídeos de gran calidad e interés didáctico con los
que el lector podrá conseguir una formación de gran valor.
en la clínica de pequeños animales
Cirugía en la clínica
de pequeños
animales
Cirugía sin sangrado Cirugía
Cirugía sin sangrado
Cirugía
en la clínica de pequeños animales
José Rodríguez (Director y coordinador)
Guillermo Couto
Jorge Llinás
Hemostasia
Anticoagulación
Técnicas quirúrgicas
Electrocirugía
Cirugía láser
Coagulación
electrotérmica bipolar
Criocirugía
Diagnóstico por imagen
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cirugía sin sangrado
Casos clínicos
P37280_tapa_cirugia_sin_sangrado_SERVET.indd 1
15/09/14 15:42
Autores: José Rodríguez, Guillermo Couto,
Jorge Llinás y cols.
Formato: 23 x 29,7 cm.
Número de páginas: 288.
Número de imágenes: 500.
Encuadernación: tapa dura.
p.v.p.
90 €
José Rodríguez, junto a Guillermo Couto y Jorge Llinás, vuelve a
Incluye
versión
digital
sorprendernos con un nuevo volumen de Cirugía en la clínica de pequeños
animales, aunque en esta ocasión se centra en la aplicación de la cirugía
sin sangrado. La obra incluye desde los fundamentos básicos de la
hemostasia hasta su aplicación práctica en diferentes casos clínicos,
pasando por las diferentes técnicas que existen. La información se
complementa con innumerables imágenes que ayudan al clínico
en la práctica de la hemostasia (realización de nudos paso a paso,
procedimientos quirúrgicos mostrados en secuencias fotográficas…).
En esta ocasión, la obra destaca porque la versión digital incorpora vídeos
de gran calidad e interés didáctico con los que el lector podrá conseguir
una formación de gran valor.
Presentación de la obra
“Si quieres conseguir resultados diferentes no hagas siempre lo mismo”
Albert Einstein (1879-1955).
Durante una intervención quirúrgica se debe mantener un correcto aporte sanguíneo a
los tejidos para garantizar su correcta nutrición y oxigenación, pero al mismo tiempo el
equipo quirúrgico debe evitar el excesivo sangrado intraoperatorio que inevitablemente
se va a producir al seccionar y disecar los tejidos. Se debe llegar al equilibrio entre vascularización y hemostasia para llevar a cabo sin complicaciones la operación y conseguir la
recuperación favorable y rápida tanto del tejido intervenido como del paciente.
El éxito de cualquier intervención quirúrgica depende de la capacidad y habilidad del cirujano y de su equipo para identificar, controlar y manejar con precisión, eficiencia y eficacia
el sangrado antes, durante y después de la intervención quirúrgica.
Cualquier cirujano debe conocer el proceso normal de la coagulación y por qué se altera, así como los métodos y técnicas para conseguir y mantener la hemostasia durante
una intervención quirúrgica y durante el posoperatorio. Debe conocer los fármacos que
favorecen la coagulación, los métodos mecánicos, químicos, térmicos y quirúrgicos que
puede emplear para controlar el sangrado, así como identificar y actuar ante problemas
de coagulación y sangrado posquirúrgico.
En este libro hemos recopilado la información necesaria para plantear y realizar cualquier intervención quirúrgica con el mínimo sangrado posible o controlando y minimizando esta complicación. Se repasará el proceso normal de la coagulación, la implicación
clínica cuando este proceso se altera, cómo detectar esta complicación y cómo actuar
ante ella. Se valorará el papel de la anestesia y los fármacos en la modificación de la
hemostasia y en el control del sangrado. Se presentarán métodos novedosos y técnicas
más comunes, eficaces y actuales para el control de la hemorragia quirúrgica.
Somos conscientes de que muchos temas tratados ya son conocidos por el lector pero
creemos que nunca está de más echar un vistazo y refrescarlos. Pero también esperamos aportar información novedosa y útil, así como nuestra experiencia en el control y
manejo de la hemorragia. El objetivo es conseguir que la cirugía sea más sencilla y que
discurra con mínimas complicaciones, para reducir el estrés que supone tanto para el
cirujano como para el paciente y que la recuperación sea más rápida y mejor.
Esperamos que los próximos capítulos sean de su interés y que le puedan servir para
incrementar la pasión por la cirugía.
José Rodríguez
Guillermo Couto
Jorge Llinás
Cirugía sin sangrado
Autores
José Rodríguez, LV, DV
Director y coordinador
Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid.
Profesor Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Guillermo Couto, LV
Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires.
Diplomado americano en Medicina Interna y Oncología.
Profesor del Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria.
Servicio de Oncología/Hematología de la Ohio State University (Ohio, EE UU).
Jorge Llinás, LV
Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Especialista Universitario en Cirugía Maxilofacial.
Director y fundador del Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).
Presidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria.
Colaboradores
Sheila Aznar, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Centro Veterinario Huellas (Jaca, España).
Beatriz Belda, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Valencia.
María Borobia, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Cristina Bonastre, LV, DV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Doctora en Veterinaria por la Universidad de Cáceres. Profesora Asociada del
Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Fausto Brandäo, DVM, MSc., Cert. Spec. EaMIS. Licenciado en Veterinaria por la
Universidad Técnica de Lisboa. MSc. Master Universitario en Laser de CO2.
Consultor Internacional Especialista Veterinario para Karl Storz GmbH & Co. KG
(Tuttlingen, Alemania).
Roberto Bussadori, LV, DMV. Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad de
Milán. Doctorado europeo en Veterinaria. Director de la Clínica Veterinaria Gran Sasso
(Milán, Italia).
Gabriel Carbonell, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Cardenal
Herrera-CEU de Valencia.
Vicente Cervera, LV, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI. Licenciado en Veterinaria por la
Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia. Diplomado americano y europeo en
Diagnóstico por Imagen Responsable del Área de Diagnóstico por Imagen del Hospital
Veterinario Valencia Sur.
Miguel Ángel de Gregorio, LM, DM. Licenciado y Doctor en Medicina por la
Universidad de Zaragoza. Catedrático de Radiología y Medicina Física de la
Universidad de Zaragoza. Jefe de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada
por Imagen del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Amaya de Torre, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Directora de la Clínica Veterinaria Hispanidad (Zaragoza, España). Profesora Asociada
del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Gabriele Di Salvo, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Messina. Clínica
Veterinaria Gran Sasso (Milán, Italia).
Cirugía sin sangrado
Azucena Gálvez, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de
Zaragoza. Directora de la Clínica Veterinaria Torrero (Zaragoza, España). Profesora
Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Luis García, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Director de
la Clínica Veterinaria Ejea (Zaragoza, España). Vicepresidente de la Sociedad Española
de Láser y Electrocirugía Veterinaria.
Olivia Gironés, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de
Zaragoza. Profesora Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de
Zaragoza.
Mª Cristina Iazbik, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires.
Directora de Operaciones del Banco de Sangre, Veterinary Medical Center, The Ohio
State University (Ohio, EE. UU.).
Manuel Jiménez, LV, Dipl. MRCVS. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de
Córdoba. Diplomado europeo del College Veterinary Surgery. Hospital Veterinario
Valencia Sur (Valencia, España).
Alicia Laborda, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de
Zaragoza. Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología Animal,
Universidad de Zaragoza.
Clara Lonjedo, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España).
Ángel Ortillés, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Becario de formación de profesorado universitario en la Universidad de Zaragoza.
David Osuna, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid.
Director del Servicio de Cirugía Móvil Veterinaria
Carolina Serrano, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad
de Zaragoza. Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología Animal,
Universidad de Zaragoza.
Pedro Suay, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España).
Ana Whyte, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.
Profesora Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.
Servicios de comunicación
Sitio web
Visualización online del capítulo promocional.
Archivo pdf del dosier de presentación.
Presentación del autor.
Visualización y descarga de pdf compatible con dispositivos móviles.
Comunicación en medios
Anuncio. 1
Entrevista al autor. 1
Nota de prensa.
www.grupoasis.com/promo/cirugia_sin_sangrado
1 Consultar condiciones.
Cirugía
en la clínica de pequeños animales
José Rodríguez (Director y coordinador)
Guillermo Couto
Jorge Llinás
Hemostasia
Anticoagulación
Técnicas quirúrgicas
Electrocirugía
Cirugía láser
Coagulación
electrotérmica bipolar
Criocirugía
Diagnóstico por imagen
La cirugía en imágenes, paso a paso
Cirugía sin sangrado
Casos clínicos
Índice de contenidos
1. Introducción
2. Hemostasia y trastornos
hemostáticos
Fisiología de la hemostasia para el clínico
Manifestaciones clínicas en los
síndromes hemorrágicos
Técnicas de evaluación de la hemostasia
Recuento de plaquetas
Tiempo de sangrado de membranas
mucosas
Pruebas de laboratorio
Evaluación hemostática prequirúrgica
Manejo del paciente con coagulopatías
o hemorragias preoperatorias
Coagulopatías comunes en la clínica
veterinaria
Trastornos hemostáticos primarios
4. Principios de la transfusión
sanguínea
Introducción
Indicaciones
Grupos sanguíneos
Tipificación de los grupos sanguíneos
Administración de sangre
Complicaciones de la terapia de transfusión
Prueba de reacción cruzada (crossmatch)
5. Anestesia y sangrado perioperatorio
Introducción
Factores implicados
Posicionamiento del paciente
Ventilación mecánica
Cambios en la ventilación del paciente
Efectos de los fármacos anestésicos
Trastornos hemostáticos secundarios
Fenotiacinas
Trastornos hemostáticos mixtos
Benzodiacepinas
Agonistas α2
3. Anticoagulación y fibrinólisis
Introducción
Opioides
Ketamina
Propofol
Enfermedades tromboembólicas
Alfaxalona
Fármacos antiagregantes,
anticoagulantes y fibrinolíticos
Tiopental sódico
Etomidato
Antiagregantes
Anestésicos inhalatorios
Anticoagulantes
Anticolinérgicos
Fibrinolíticos
Cirugía sin sangrado
Bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes
Antiinflamatorios no esteroideos
Fluidoterapia
Tratamientos hemostáticos
complementarios
Acupuntura Homeopatía
Cristaloides
Coloides
Anestesia local y regional
Infiltración local con anestésicos locales
y/o adrenalina
Anestesia epidural
Anestesia regional intravenosa
(bloqueo de Bier)
Hipotermia
Comportamiento de los agentes
anestésicos en situaciones de hipotermia
Acidosis
Técnicas anestésicas que minimizan
el sangrado
Hipotensión controlada
Hipotensión permisiva o resucitación
hipotensiva
Hemodilución normovolémica aguda
Hemodilución hipervolémica aguda
7. Técnicas de hemostasia
intraoperatoria
Técnicas para minimizar la pérdida de
sangre durante la intervención quirúrgica
Hemostasia preventiva
Hidrodisección
Ligaduras
Clamps vasculares y torniquete de Rumel
Clips hemostáticos. Grapadoras
quirúrgicas
Aplicaciones clínicas en cirugía hepática,
esplénica y pulmonar
Hemostasia definitiva
Hemostasia por compresión
Agentes hemostáticos tópicos
Técnicas quirúrgicas de hemostasia
Pinzas hemostáticas
Ligaduras
6. Técnicas de hemostasia
prequirúrgica
Fármacos prohemostáticos sistémicos
Análogos de la lisina
Etamsilato
Otros tratamientos
Técnica
Suturas
Estimación de la pérdida intraoperatoria
de sangre
Método subjetivo
Método gravimétrico
Otros métodos
8. Equipos e instrumentos
quirúrgicos de alta energía
Introducción
Electrocirugía
9. Crioterapia y criocirugía
Hipotermia local. Crioterapia
Criocirugía
Ventajas y desventajas de la criocirugía
Conceptos básicos sobre electricidad
Agentes criogénicos
Características de las corrientes que
genera la unidad electroquirúrgica
Nitrógeno líquido
Cómo responde el tejido al paso
de la electricidad
Dimetiléter y propano
Seguridad en electrocirugía
Equipos electroquirúrgicos y electrodos
Láser quirúrgico
Principios físicos básicos
Láser en cirugía veterinaria
Óxido nitroso
Técnicas de aplicación del agente
criogénico
Aplicación mediante pulverización
Aplicación con sonda (terminal de contacto)
Aplicación con torundas
Advertencias y cuidados posoperatorios
Elementos básicos de los láseres
Modo temporal de salida
Elección del láser
10.Hemorragia posquirúrgica
Interacción del láser sobre los tejidos
Introducción
Claves para optimizar el uso del láser en
cirugía
Causas del sangrado
Otros equipos
Coagulación electrotérmica bipolar
Protección del personal
Humo
Riesgos y precauciones con un láser
quirúrgico
Evaluación de la gravedad del sangrado
Tratamiento
Tratamiento inicial
Evolución del sangrado posquirúrgico
Diagnóstico y seguimiento ecográfico del
sangrado posquirúrgico
11.Aplicaciones y casos clínicos en la cirugía
Cirugía maxilofacial
Caso clínico / Premaxilectomía
Cirugía oftalmológica
Caso clínico / Blefaroplastia de Hotz-Celsus
con láser de CO2
Cirugía auricular
Caso clínico / Ablación del conducto auditivo
externo
Cirugía del pene
Caso clínico / Amputación parcial del pene
Cirugía hepática
Caso clínico / Lobectomía hepática
Cirugía de glándulas adrenales
Caso clínico / Adrenalectomía
Adrenalectomía en hurones
Cirugía cardiovascular
Caso clínico / Pericardiectomía toracoscópica
Caso clínico / Tetralogía de Fallot
Fístulas perianales
Caso clínico / Tratamiento con láser de CO2
Síndrome braquicefálico
Ampliación de los ollares
Palatoplastia
Escisión de los sáculos laríngeos
12.Bibliografía
Cirugía sin sangrado
Introducción
28
Alicia Laborda, José Rodríguez, Miguel Ángel de Gregorio
Dado que las enfermedades cardiovasculares en
la especie humana son, a día de hoy, la primera
causa de muerte en el mundo (cardiopatía
isquémica y accidente cerebrovascular ostentan
el primer y segundo puesto, respectivamente), los
antiagregantes y anticoagulantes son posiblemente
el grupo de fármacos de uso profiláctico más
frecuente en medicina humana. De hecho, se
utilizan comúnmente como profilaxis primaria,
para prevenir un potencial evento cuando existen
suficientes factores de riesgo.
En medicina veterinaria, debido a las diferencias
fisiológicas de los carnívoros, el uso de estos
fármacos es residual y se utilizan siempre como
prevención secundaria, es decir, como profilaxis
de un nuevo evento tromboembólico cuando ya
se ha producido alguno o cuando se dan varios
factores de riesgo concomitantes
(p. ej.: hiperadrenocorticismo y sepsis).
03_Fibrinolisis.indd 28
En primer lugar, es importante distinguir entre los conceptos de
trombosis y tromboembolismo.
La trombosis es la formación de un coágulo (trombo) en el interior de un vaso sanguíneo que obstruye el flujo de la sangre a través
de este vaso. Un ejemplo de trombosis sería la trombosis de la vena
porta que se puede producir en animales afectados de neoplasia
hepática.
Un tromboembolismo es la obstrucción de un vaso sanguíneo
a causa de un trombo que se ha producido en una parte diferente
del organismo, y que viaja vehiculado por el torrente sanguíneo
hasta un vaso distal. Un ejemplo de esto es el tromboembolismo de
la bifurcación aórtica (trombo en silla de montar) en el que el trombo
se produce habitualmente en el corazón izquierdo, para luego desprenderse y quedar atrapado en la bifurcación aórtica, produciendo
la isquemia de las extremidades posteriores.
Tradicionalmente, se citan tres factores predisponentes para la
formación de trombos en el organismo, que se conocen como la
tríada de Virchow: hipercoagulación, daño endotelial y estasis sanguíneo (fig. 1).
Es importante destacar que los factores principales que
se observan en medicina humana, no son los mismos que
encontramos en veterinaria.
Si dos de estos tres puntos están alterados, entonces se asume que existe una
predisposición a la trombosis. En la tabla I
podemos observar los factores de riesgo
más importantes en la clínica veterinaria.
Hipercoagulación
Véase Hemostasia
y trastornos hemostáticos
pág. 8
TROMBOSIS
estasis
sanguíneo
Daño
enDotelial
Fig. 1. Tríada de Virchow.
18/09/14 11:41
Anticoagulación y fibrinólisis / Introducción
Los sistemas de coagulación y fibrinólisis se encuentran en un
constante equilibrio en el organismo, autorregulándose mutuamente. Cuando existe un fallo de regulación en uno u otro sentido,
aparecen las alteraciones de la coagulación. En la tabla II puede
verse cómo puede desviarse esta balanza.
Este capítulo se centrará específicamente en las distintas terapias
con anticoagulantes, antiagregantes y fibrinolíticos, para lo cual debemos comprender que la trombosis puede ocurrir en el sistema
venoso o en el sistema arterial y sus características no son las
mismas.
Tabla I.
Tríada de Virchow y su correspondencia patológica
Estasis sanguíneo
Hipercoagulabilidad
Daño endotelial
■■ Hipovolemia
■■ Anemia hemolítica autoinmune
■■ Presencia de catéteres intravasculares
■■ Alteraciones vasculares
■■ Nefropatía perdedora de proteínas
■■ Marcapasos y válvulas cardiacas
■■ Cardiomiopatía
■■ Hiperadrenocorticismo
■■ Cirugía o traumatismo
■■ Arritmias
■■ Enfermedad hepatobiliar
■■ Quimioterapia
■■ Hiperviscosidad de la sangre
■■ Enfermedades relacionadas con inflamación sistémica
■■ Obstrucción venosa por neoplasias
(sepsis, pancreatitis, etc.)
■■ Parálisis o inmovilidad
Tabla II.
Balance coagulación-fibrinólisis
Coagulación
Anticoagulantes endógenos
Aumento de la actividad y agregación plaquetaria
Reducción de la proteína C
Activación anómala de factores de coagulación
Reducción de la proteína S
Aumento de procoagulantes (fibrinógeno)
Reducción de la antitrombina
Fibrinólisis
Reducción de la fibrinólisis
29
Activación de la vía extrínseca (daño endotelial)
En el sistema arterial, debido a la elevada presión sanguínea y al
flujo de la sangre, condiciones como la inmovilización del paciente
no afectan significativamente a la formación de trombos y la hipercoagulabilidad juega un papel menor. En cambio, las turbulencias,
la interrupción del flujo laminar y las alteraciones de cizallamiento
(shear stress) hacen que la presencia de plaquetas sea muy alta
en los trombos arteriales. Por tanto, las estrategias para inhibir la
trombogénesis arterial deben centrarse en la terapia antiagregante.
La clínica del tromboembolismo arterial suele ser aguda,
sus consecuencias muy graves (isquemia del área irrigada)
y el tratamiento debe ser urgente.
Por otro lado, el sistema venoso sí se ve muy afectado por el estasis sanguíneo, la inmovilidad del paciente y las condiciones de
hipercoagulabilidad. Los trombos venosos maduros contienen un
número de plaquetas muy inferior. Las estrategias para limitar la
trombosis venosa deben enfocarse principalmente a la anticoagulación, aunque también se complementan con terapia antiagregante.
03_Fibrinolisis.indd 29
Las trombosis venosas son significativamente menos frecuentes en
los animales en comparación con la especie humana. En veterinaria no se dan los factores de riesgo asociados a la bipedestación,
como la presencia de venas varicosas o la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.
A diferencia de las arteriales, las trombosis venosas habitualmente no presentan un riesgo vital para el animal. Para su tratamiento se recomienda instaurar una terapia conservadora con anticoagulantes. No existen indicios de que la eliminación temprana
del trombo por medios quirúrgicos o una terapia trombolítica aporte
algún beneficio a largo plazo, con el inconveniente de que puede
producirse una hemorragia secundaria al tratamiento.
Las causas más frecuentes de tromboembolismos arteriales y
venosos son diferentes en medicina veterinaria y en medicina
humana.
18/09/14 11
Cirugía sin sangrado
José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano,
Cristina Bonastre, Ángel Ortillés
Técnicas quirúrgicas de hemostasia
Las técnicas quirúrgicas hemostáticas son aquellas
que el cirujano lleva a cabo durante la intervención,
para evitar el sangrado, aplicando instrumental y
material específico, como pinzas de forcipresión,
clips vasculares o empleando hilos quirúrgicos para
realizar ligaduras o suturar los vasos.
Se recomienda emplear pinzas hemostáticas curvas para
facilitar la visualización de su colocación y que estas pinzas
solo se empleen para realizar hemostasia. Si se utilizan para
otros cometidos, se pueden deformar perdiendo su precisión
y eficiencia.
+
La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos
técnicos que el cirujano puede emplear para controlar la
hemorragia que se produce durante la intervención quirúrgica.
Ver vídeo en la versión digital
Aplicación de una pinza hemostática sobre
un vaso superficial y hemostasia definitiva
realizada por torsión del vaso.
Pinzas hemostáticas
122
Las pinzas hemostáticas actúan por dos mecanismos complementarios, por un lado ocluyen el vaso para evitar la pérdida de sangre
y por otro, lesionan su pared favoreciendo la formación del coágulo.
Dependiendo del diámetro vascular y de la presión sanguínea,
la hemostasia conseguida mediante pinzamiento será definitiva o
temporal. Si el calibre vascular es pequeño, la hemostasia se conseguirá en unos minutos y la pinza se podrá retirar con seguridad.
Si el vaso es de mayor calibre y la presión sanguínea expulsa el
trombo formado, habrá que completar la hemostasia con la ligadura
o coagulación del vaso.
Hay una gran variedad de pinzas hemostáticas, entre ellas los
autores prefieren las pinzas mosquito Halsted y las Rochester-Pean
(fig. 1).
Recomendaciones para el uso correcto de las pinzas hemostáticas:
■■ Utilizar
la pinza hemostática del menor tamaño posible.
■■ Las
pinzas curvas son preferibles a las rectas para que la mano
del cirujano no se interponga en la visión del vaso sangrante.
■■ Sujetar la pinza con la mano dominante para asegurar su correcta
manipulación (fig. 2).
■■ La
pinza debe atrapar solamente el vaso lesionado o la menor
cantidad de tejido circundante.
■■ Para
la oclusión de vasos superficiales:
■■ Si
el vaso se identifica claramente, pinzarlo directamente con la
punta del instrumento (fig. 3).
■■ Si
se observa el punto de sangrado pero no el vaso, pinzar
la menor cantidad posible de tejido adyacente al vaso con la
parte convexa del extremo de la pinza (fig. 4)
■■ Para
la oclusión de vasos profundos e importantes, así como pedículos vasculares:
A
■■ Colocar la pinza perpendicularmente al vaso con la parte convexa
dirigida hacia el paciente así se facilita el deslizamiento de la sutura y la realización de la ligadura posterior (fig. 5).
■■ Utilizar
principalmente las ramas de la pinza más que la punta.
■■ Asegurarse
B
de que no se han incluido estructuras adyacentes.
La hemostasia por pinzamiento de vasos sanguíneos de baja presión se consigue tras varios minutos de espera. Para lograr una hemostasia definitiva de vasos pequeños también se puede emplear
la técnica de torsión. Esta consiste en pinzar el vaso y hacer girar la
pinza que lo sujeta sobre su eje varias veces, hasta que se rompe
por la torsión realizada. Este método tiene la ventaja de que no deja
hilos de sutura en el paciente, y puede ser efectivo en vasos de
calibre inferior a 0,5 mm.
Fig. 1. Pinzas hemostáticas:
A. Rochester-Pean
B. Mosquito Halsted
07.2_hemostasia.indd 122
18/09/14 11:29
Hemostasia intraoperatoria / Hemostasia definitiva
A
B
Fig. 2A. La pinza se debe sujetar con la mano dominante, siguiendo su
Fig. 2B. El cierre y la apertura se realizan con los dedos pulgar y anular, sin
curvatura, para conseguir la correcta visualización del vaso y la mayor
precisión posible en su colocación.
introducirlos en las anillas. Los dedos índice y corazón se apoyan en las ramas
de la pinza para controlar el temblor y la precisión en su colocación.
123
Fig. 3. El cierre de los vasos sanguíneos superficiales se debe realizar con la punta
de la pinza hemostática.
Fig. 4. Cuando no se observa con claridad el punto hemorrágico, se puede pinzar
el tejido que rodea al vaso con las ramas del instrumento. Siempre debe afectar al
mínimo tejido perivascular y ser lo menos traumático posible.
Ligaduras
Anteriormente se expuso cómo realizar y emplear ligaduras como
técnicas profilácticas para evitar el sangrado intraoperatorio. En
este capítulo se abordará cómo realizar la ligadura alrededor de una
pinza hemostática.
Independientemente de cómo se pinzó el vaso sanguíneo, se
debe posicionar la pinza de forma que se simplifique el deslizamiento y la colocación de la ligadura correspondiente.
La pinza hemostática debe colocarse con su borde convexo
dirigido hacia el paciente para facilitar el deslizamiento del
hilo de sutura.
Fig. 5. Para la oclusión de pedículos vasculares profundos, la punta de la pinza
hemostática debe dirigirse hacia el cirujano. De esta forma es fácil deslizar por su
parte convexa, que está dirigida hacia el paciente, un hilo de sutura para realizar la
ligadura correspondiente.
07.2_hemostasia.indd 123
Véase Ligaduras
pág. 86
18/09/14 11:3
Cirugía sin sangrado
Pedículo vascular amplio
En el caso de un pedículo vascular amplio, existe una fuerza expansiva que dificulta la realización de la ligadura y su estabilidad.
■■ Se
coloca el hilo de sutura alrededor del pedículo vascular, y se
hace la primera lazada del nudo. En este caso se suelen realizar
dos o tres vueltas para aumentar la fricción del hilo y dificultar el
deslizamiento retrógrado (fig. 10).
■■ Al mismo tiempo que el cirujano aprieta la primera lazada, un ayu-
dante abre un poco la pinza hemostática, sin retirarla, para permitir la compresión del tejido (fig. 11).
■■ El
ayudante vuelve a cerrar la pinza para facilitar la realización de
las siguientes lazadas y controlar un posible sangrado si la ligadura no se realizó correctamente
Se afloja la presión de la pinza hemostática para permitir que
el tejido se frunza al mismo tiempo que se aprieta la primera
lazada de la ligadura. La pinza no debe retirarse del todo hasta
que no haya finalizado la ligadura.
+
Ver vídeo en la versión digital
Realización del nudo de Miller modificado para la
ligadura de un pedículo vascular amplio.
126
Fig. 10. Se coloca el hilo de sutura alrededor del
pedículo vascular a cierta distancia de la pinza para
evitar su deslizamiento posterior.
Para ligar pedículos amplios se
recomienda realizar el nudo de Miller.
Fig. 11. Al apretar la primera lazada se afloja
la pinza hemostática para permitir que la ligadura
se cierre sin tensión.
07.2_hemostasia.indd 126
18/09/14 11:31
Hemostasia intraoperatoria / Hemostasia definitiva
Pedículo vascular oculto
Si no se identifica el vaso sangrante y no se puede pinzar, se puede
cohibir la hemorragia realizando un punto en masa amplio que englobe el tejido alrededor del foco sangrante (fig. 12).
Suturas
En general, las suturas ponen en contacto los tejidos y favorecen
la hemostasia de los mismos, pero existen patrones de sutura que
cohíben aún más el sangrado del tejido suturado.
La sutura festoneada de Reverdin o entrelazada de Ford coapta
mejor los bordes de la herida que una sutura continua simple y es
más hemostática (fig. 13).
Sutura entrelazada de Ford
Fig. 12. Realización de un punto de sutura simple en masa. Con esta técnica se
pueden cerrar vasos sanguíneos que no se pueden identificar o que son muy difíciles
de ocluir con una pinza hemostática, como ocurre en este caso.
Con la sutura entrelazada de Ford
se consigue una mayor fuerza de
afrontamiento de los bordes de la
herida y una mejor hemostasia de la
misma.
127
Fig. 13. La sutura entrelazada de Ford es una
modificación de la sutura continua simple en la que,
después de realizar cada punto, se pasa el hilo con la
aguja por dentro de la lazada anterior. De esta forma
se consigue una mejor coaptación de los bordes de
la herida y una mayor hemostasia, como se puede
observar en este caso en el que se ha utilizado esta
técnica para suturar la mucosa uretral a la piel, tras
la realización de una uretrostomía escrotal.
07.2_hemostasia.indd 127
18/09/14 11:3
Cirugía sin sangrado
Caso clínico / Adrenalectomía
José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano,
Cristina Bonastre, Ángel Ortillés
Este caso corresponde a un paciente que sufría un
síndrome de Cushing como consecuencia de una
neoplasia de la glándula adrenal izquierda.
Es una cirugía muy delicada que se debe realizar
con mucha meticulosidad.
238
Se realiza una laparotomía supraumbilical y se exploran el hígado y los ganglios linfáticos regionales para detectar metástasis
tumorales.
A continuación, se retiran las asas intestinales y se aísla la zona
adrenal con compresas y gasas humedecidas (fig. 1).
Se realiza la disección delicada y precisa de la zona periglandular, evitando lesionar grandes vasos sanguíneos próximos como la
vena cava o los vasos renales (fig. 2).
Se localiza, diseca y liga la vena frenicoabdominal, que atraviesa
la glándula adrenal. El objetivo es evitar que las sustancias vasoactivas que se liberan al manipular la glándula puedan llegar al torrente
circulatorio (figs. 3 y 4).
La hemostasia preventiva de la vena frenicoabdominal se realiza con ligaduras de material sintético absorbible a largo plazo
o con clips vasculares.
Fig. 1. Preparación del campo quirúrgico retirando las asas intestinales y
los lóbulos hepáticos próximos a la glándula tumoral. Es muy importante la
estabilidad de esta preparación para simplificar la técnica quirúrgica y controlar lo
mejor posible las maniobras de disección, sección y hemostasia.
Fig. 2. La disección del tejido periglandular debe ser muy meticulosa y delicada
para no lesionar vasos sanguíneos importantes que se encuentran próximos,
como la vena renal izquierda, cuando la glándula afectada es la de este lado, o la
vena cava, cuando la glándula tumoral es la derecha.
Fig. 3. En este caso la glándula estaba muy adherida a la vena renal izquierda
(flecha). Tras su liberación se diseca y liga la vena frenicoabdominal para evitar el
paso de sustancias vasoactivas o células tumorales a la circulación sistémica.
11.1_Casos_clinicos.indd 238
18/09/14 11:19
Aplicaciones y casos clínicos en cirugía / Cirugía de glándulas adrenales
Fig. 4. La hemostasia preventiva de la vena
frenicoabdominal se realiza fácilmente con clips
vasculares como se observa en esta imagen.
Se disecan y coagulan con pinzas bipolares todos los pequeños vasos que se encuentran alrededor de la glándula para evitar su sangrado (fig. 5).
239
Fig. 5. La glándula adrenal tiene un gran número
de vasos nutricios periféricos a su alrededor. Se
debe ir realizando hemostasia preventiva con pinzas
bipolares antes de seccionarlos.
Tras la extirpación de la neoplasia y antes
de reponer los órganos abdominales en su
sitio y cerrar el abdomen se debe confirmar
la correcta hemostasia de la zona intervenida (fig. 6).
Fig. 6. Antes de concluir la intervención se debe
comprobar la correcta hemostasia realizada durante
la cirugía. En esta imagen se pueden observar los
clips vasculares empleados para el cierre de la vena
frenicoabdominal (flechas blancas) y los numerosos
vasos arteriales coagulados (flechas azules).
11.1_Casos_clinicos.indd 239
18/09/14 11:2
Cirugía sin sangrado
En algún caso se puede identificar un trombo tumoral en el interior de la vena cava (fig. 7). En esta situación se puede realizar el
pinzamiento de la vena cava para llevar a cabo un venotomía para
eliminar el trombo.
+
La mortalidad intraoperatoria o en el posoperatorio inmediato
puede ser elevada debido a hemorragia no controlada, tromboembolismo, peritonitis, fallo renal, infección y pancreatitis. Por este
motivo, la técnica quirúrgica debe ser impecable y se debe evitar el
tromboembolismo.
Ver vídeo en la versión digital
Adrenalectomía de la glándula derecha en un paciente con
hiperadrenocorticismo secundario a la neoplasia de esta glándula.
+
En estos pacientes se recomienda el cierre de la cavidad
abdominal con material no absorbible.
Ver vídeo en la versión digital
Adrenalectomía complicada por las
adherencias y la gran cantidad de grasa
del espacio retroperitoneal.
240
Fig. 7. Cuando la neoplasia de la glándula adrenal invade la vena cava se puede observar el trombo tumoral por trasparencia (flecha) a través de la pared venosa.
11.1_Casos_clinicos.indd 240
18/09/14 11:20
La fuerza editorial de Grupo Asís
La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia
en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e
internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han
sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso.
Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y
exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño
único y un excelente contenido.
Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales
multinacionales del sector.
Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.)
Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I
Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España)
Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com