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I Congreso de Comisiones de Salud de los
Parlamentos de las Américas
La importancia de impulsar APPS en salud
Sergio Bravo Orellana, PhD*
junio, 2015
• Pas Decano de Posgrado de ESAN – Perú
Director Fundador de Instituto de Regulación y Finanzas
Parte I
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte II
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte III
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte IV
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte V
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
S. Bravo
Parte I
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte II
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte III
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte IV
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte V
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
S. Bravo
Porqué se promueve el desarrollo de APPs?
“La promoción de APP surge inicialmente ante la necesidad de involucrar al
sector privado en el financiamiento y fomento de la inversión en infraestructura
y servicios públicos, cuidando la sostenibilidad fiscal del Estado.
Paulatinamente se ha girado la atención a las APP porque su ventajas en la
sostenibilidad de la infraestructura en el largo plazo, pero sobre todo es una
herramienta que permite realizar reformas estructurales en la provisión de los
servicios públicos.
El efecto acumulativo de la inversión, su mantenimiento y la reforma en los
estándares de la provisión de servicios permite dar competitividad a la
economía y calidad de vida al ciudadano beneficiado”.
Sector Salud
Sergio Bravo,
PhD
4
El Objetivo de las APPs
Mejorar la Calidad de Vida de la Población brindándole mejores
Servicios Públicos
Obra Pública
Adquisición Activos
Etapa de Construcción
Etapa Operativa
Constructor Privado
Operador Público
Visión de Largo Plazo
Etapa de Construcción
Etapa Operativa
Constructor Privado
Operador Privado
5
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Inversión Pública vs PPPs. Costos como Proyecto
$40´
$40´
Costos de
Operar
y Mantener
0
Inversión Pública
…….
1
2
3
4
5
14
15
$40´
Costos de
Operar
y Mantener
Inversión
$50’
Asociación
Público - Privada
$6´
Pago de la
Inversión
en cuotas
0
Sector Salud
1
$6´
…….
2
3
4
5
14
Sergio Bravo, PhD
15
Inversión Pública vs PPPs. Hospital a costos reales
$55´
$55´
Inversión Pública
Costos de
Operar
y Mantener
…….
0
1
2
3
4
5
14
15
$40´
Costos de
Operar
y Mantener
Inversión
$70’
Asociación
Público - Privada
$6´
Pago de la
Inversión
en cuotas
0
Sector Salud
1
$6´
…….
2
3
4
5
Sergio Bravo, PhD
14
15
Inversión Pública vs PPPs. Costos Hospital a Calidad similar
Inv Públ
COyM
$55´
APP
Inv Públ
COyM
$40´
Costos a igual
calidad
@Inv
$6´
Costos por Periodo
COyM
$70´
APP
COyM
$40´
@Inv
$6´
“El Hospital
viene de regalo”
Sector Salud
Costos por Periodo
Sergio Bravo,
PhD
8
Ventajas económicas de la APPs
ASOCIACIÓN
PÚBLICO - PRIVADA
INVERSIÓN PÚBLICA
Costos de
Operar
y Mantener
Costos de
Operar
y Mantener
$40´
$55´
$55´
…..
$6´
$6´
……
0
1
2
3
4
5
14
15
0
1
2
3
4
5
14
15
Pago por
inversión
Inversión
$70’
• Menores costos a condiciones de
calidad similar e incluso superior
• Pagos diferidos por la inversión
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Ventajas de la APP a una provisión privada
APP
COyM
$40´
@Inv
$6´
Privado
“La Provisión Privada será mas
cara porque no tiene un esquema
de relación de Largo Plazo, ni
respaldos de garantías que
reducen el costo del servicio”
COyM
$45´
@Inv
$8´
“La calidad del servicio está
regulada en los contratos APP, en
los compromisos del operador
respecto al cumplimiento de los
Índices de Servicio”
Costos por Periodo
Sector Salud
Sergio Bravo,
PhD
10
Secciones Principales del Contrato Tipo
Índices de
Servicio de la
Construcción de
las Obras:
Índices de
Servicio de la
Disponibilidad
de la
Infraestructura y
Equipos
Sector Salud
Índices de
Servicio de la
Prestación de los
Servicios
Sergio Bravo, PhD
Parte I
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte II
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte III
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte IV
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte V
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
S. Bravo
Esquema general de los Proyectos APP en EsSalud
Proporciona el Terreno
y/o Infraestructura
Inversión
Construcción
y Equipamiento
Derecho
de
Superficie
SOCIEDAD
OPERADORA
Inversión
El Adjudicatario del Proyecto deberá constituir
una Sociedad de Propósito Especial
(denominada Sociedad Operadora) para la
ejecución del Proyecto.
Mantenimiento y
Conservación
Inversión
Prestación del Servicio
de Salud
Servicios
complementarios
Explotación de Zonas
complementarias
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Modelos de Estructuración de APPs
Riesgo de Construcción,
de Terminación y de
Calidad de la Obra
SECTOR PRIVADO
Riesgo de Demanda o
del Nivel de Ingresos
SECTOR PRIVADO
SECTOR PÚBLICO
I. MODELO DE COSTOS
Ingresos por Costos
Riesgo de Calidad del
Servicio
SECTOR PRIVADO
II. MODELO DE DEMANDA
Ingresos por Demanda
RECUPERACIÓN DE
LA INVERSIÓN
RECUPERACIÓN DE
LA INVERSIÓN
COSTOS DE
OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO
COSTOS DE
OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Definición del Modelo para Hospitales
ESSALUD
Alternativa 1
Alternativa 2
Operador Hospitalario
Operador Hospitalario
Pago por Procedimiento
Pago por Capitado (*)
¿QUIÉN ABSORBE EL RIESGO DE DEMANDA?
Operador
Privado
ESSALUD
II. MODELO DE DEMANDA
I. MODELO DE COSTOS
(*)Hospital tiene asignado un numero determinado de asegurados.
Recibe una cápita por cada individuo asignado.
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Administración del riesgo operativo
Ingreso
Ingreso
•
•
Op. Y
Mnto.
Actividades de contención
Actividades de Prevención
Riesgo
operativo
Mejora de rentabilidad
reduciendo costos
@Inv
Administración del Riesgo Operativo
HOSPITAL
Riesgo de operación:
La asume el operador
CENTROS DE ATENCION PREVENTIVA
Optimización: consiste en reducir los costos
• Actividades de contención
• Actividades de Prevención
Parte I
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte II
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte III
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte IV
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte V
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
S. Bravo
I.1Organización
de la SPE y Formación de Costos
SPE
Empresa Constructora
Empresa de
Equipamiento
Inversión
Infraestructura
Inversión
en Equipos
Empresa Operadora
Costo de Operación y Mantenimiento
Etapa Operativa
Inicio Operaciones
Inicio Equipamiento
Inicio Construcción
Etapa Pre Operativa
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
I.1Organización de la SPE y Formación de Costos
SPE
Empresa Constructora
Empresa de
Equipamiento
Empresa Operadora
Costo de Operación y Mantenimiento
Recuperación de la Inversión en Infraestructura
Recuperación de la Inversión en Equipos
Etapa Operativa
Etapa Pre Operativa
Costo de Operación y Mantenimiento
Recuperación de la Inversión en Infraestructura
Recuperación de la Inversión en Equipos
Etapa Operativa
Etapa Pre Operativa
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
COyM
Secciones Principales del Contrato Tipo
APPs en EsSalud
Servicio de Salud
Hospital III y
Centro de Atención
Primaria
Información Técnica
Diseño de Hospital
Gama de Servicios
Calidad de atención
Cobertura
Inversión en activos
Operación del Centro
Asistencial
Infraestructura
(salas e instalaciones)
Equipo e instrumental
médico
Administración del
Centro Asistencial
Prestación del servicio
médico
Retribución Inversión
en infraestructura
RPI-I
Retribución Inversión
en equipamiento
médico
RPI-E
Retribución por
Mantenimiento y
Operación
RPMO
Retribución por
Operación Asistencial
RPOA
Modelo Económico
Cálculo de las
retribuciones sobre la base
de información técnica y
requerimientos de servicio
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Recuperación de la Inversión
0
1
2
3
4
5
15
…
RPI-I
0
…
…
RPI-E
1
2
Inversión
Equipamiento
3
4
5
16
RPI - I
14
15
Hospitales
RPI Infraestructura … RPI-I
RPI Equipamiento … RPI-E
RPI - I = Pago(15,10.5%, Inv Ref Infr)
Inversión
Infraestructura
RPI - E = Pago(7,10%, Inv Ref Equip)
RPI-E
28
29
30
Recuperación de Costos de Operación y Mantenimiento
Hospitales
RPMO Servicio No Asistencial
…
…
RPMO Servicio Asistencial
…
…
0
1
RPI equipamiento
…
RPI Infraestructura
…
2
3
4
5
…
14
15
16
17
29
30
Pagos con CAO
13´1
PAO/RPI
13´1
…
Pago CAO 2 = $1´97
Pago CAO 1 = 1´31
0
1
2
3
4
5
14
15
El CAO representa en flujos una proporción del
PAO, promesas de pago que será cancelado según
el programa de pagos establecidos en la
estructuración económica del Contrato.

Hito 2
Hito 1
Inversión
$100´
CAO 1
10%
$10´
CAO 2
15%
$15´



Se divide la obra en Hitos Constructivos de avance de
obra.
El primer Hito será ejecutado con recursos propios del
Concesionario.
Se certifica el primer hito y se entrega al Operador el
Certificado de Avance de Obra (CAO)
Este CAO genera derechos al Operador de 15 pagos
anuales equivalentes a una fracción del PAO/RPI.
CAO en Hospitales
Inversión
Hito
Hito
CAO 2
Hito
CAO 1
Sector Salud
S. Bravo – ESAN - 2005
Sergio Bravo, PhD
Esquema de Fideicomisos
Recaudación
Aportes de
Asegurados
Fideicomiso “Madre”
1
100%
Cuenta Recaudadora
Fideicomitente
Fiduciario
Fideicomisario
Excedentes
Fideicomiso “Hijo”
2
1
Cuenta Reserva RPO
Cuenta Administradora de Caja
Cuenta Recaudadora Matriz
Cuenta Reserva RPI
Cuenta Irrevocable RPI
3
Cuenta de Supervisión
4
Cuenta IGV
Fideicomitente
Sector Salud
Fiduciario
Fideicomisarios
Sociedad
Operadora
Sergio Bravo, PhD
Supervisor
…
Parte I
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte II
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte III
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte IV
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte V
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
S. Bravo
Proyectos adjudicados bajo la modalidad de APP
Como estrategia para cubrir la brecha de servicios en el SECTOR SALUD, el Seguro Social de Salud viene desarrollando
diversos proyectos de inversión bajo la modalidad de APP. En el marco del presente proceso ESSALUD ha adjudicado
los siguientes proyectos:
Hospital Callao
Hospital Villa María
Gestión de Almacenes y
Farmacias
Asociación Público Privada
en el Nuevo Hospital III
Callao y Centro de Atención
Primaria de la Red Asistencial
Sabogal de EsSalud.
Asociación Público Privada
en el Nuevo Hospital III Villa
María del Triunfo de la Red
Asistencial
Rebagliati
de
EsSalud.
Asociación Público Privada
en la red de almacenes y
farmacias de Lima del Seguro
Social de Salud – EsSalud.
1. Construcción
y
mantenimiento
de
infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Gestión
4. Prestación de servicios.
1. Construcción
y
mantenimiento
de
infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Gestión
4. Prestación de servicios.
1. Construcción
y
mantenimiento
de
infraestructura
2. Dotación de equipamiento
3. Prestación de servicios de
gestión de:
- almacenamiento
- distribución
- entrega de productos.
30 años
30 años
10 años
Proyecto
Descripción
Prestaciones
Plazo
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Proyectos adjudicados bajo la modalidad de APP
Consulta Externa Especializada en torre TRECCA
Consulta Externa Especializada
Proyecto
Descripción
Prestaciones
Mecanismo de pago
Iniciativas Privadas para la Provisión de Servicios de Consulta Externa
Especializada para las redes asistenciales de Lima.
1.
2.
3.
4.
Adecuación de infraestructura
Dotación de equipamiento
Gestión
Prestación de servicios:
- Consulta externa
- Procedimientos
- Riesgo quirúrgico
- Urgencias
- Lectura de placas (nivel nacional).
Pago por servicio con contratación de demanda mínima asegurada
15 años
Plazo
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Hospitales APP en EsSalud
Hospital Leopoldo Barton
Thompson
Red Asistencial Sabogal
Operado por la empresa Callao
Salud S.A.C.
Hospital Guillermo Kaelin De la
Fuente
Operado por la empresa Villa
María del Triunfo Salud S.A.C.
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Parte I
Las APP como estrategia de inversiones en EsSalud
Parte II
Selección del Modelo de APP. Costos o Demanda
Parte III
Esquema de pago en un Modelo de Costos / Capitado
Parte IV
Experiencias de APPs en EsSalud
Parte V
APP en proceso. Iniciativas Privadas y Públicas
S. Bravo
Fecha de
Admisión
Autosostenible
Etapa
19/03/2014
Opip Evalúa La
Ip, Propone
Ampliaciones y/o
Modificaciones
23/12/2014
Formulación
Estudios de Pre
inversión
1
Cofinanciada
2
Cofinanciada
09/09/2014
3
Sector Salud
Formulación
Estudios de Pre
inversión
Sergio Bravo, PhD
Fecha de
Admisión
Cofinanciada
Etapa
09/09/2014
Opip Evalúa La Ip,
Propone
Ampliaciones y/o
Modificaciones
09/09/2014
Formulación
Estudios de Pre
inversión
02/10/2014
Ratificación de
interés MINSA
4
Cofinanciada
5
Cofinanciada
6
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Fecha de
Admisión
Cofinanciada
Etapa
09/09/2014
7
Ratificación de
interés MINSA
Cofinanciada
8
09/09/2014
Ratificación de
interés MINSA
09/09/2014
Formulación
Estudios de
Pre inversión
Cofinanciada
9
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD
Fecha de
Admisión
Cofinanciada
1
0
Etapa
Jun-2015
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Jun-2015
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Cofinanciada - Regiones
1
1
Cofinanciada - Regiones
Jun-2015
1
2
Sector Salud
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Sergio Bravo, PhD
Fecha de
Admisión
Cofinanciada
Jun-2015
1
3
Etapa
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Cofinanciada - Regiones
Jun-2015
1
4
Sector Salud
Opinión de
Relevancia y
Prioridad
Sergio Bravo, PhD
MINSA
1
ESSALUD
2
ESSALUD
3
ESSALUD
4
Sector Salud
Sergio Bravo, PhD