1. No category

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Name (Nombre)_____________________
Date of Birth (Fecha de nacimiento): ___________
Por favor, háganos saber el motivo de su visita de hoy :
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Please let us know your reason for today’s visit
Current Medications (with dosage) Please include vitamins and herbal medications:
Medicamentos actuales (con la dosis) Por favor incluya vitaminas y medicamentos a base de plantas:
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Past Medical History (Your medical history) Historial Médico ( Su historial médico ):
Please answer the following as best as you can. Questions with ** are required. Any other medical problems that do not apply may be left blank. Thank you.
Por favor, responda a la siguiente de la mejor manera que pueda. Se requieren preguntas con ** . Cualquier otro problema médico que no se aplican se pueden
dejar en blanco. Gracias.
** High Blood Pressure
**Diabetes Mellitus
Yes
Yes
No
No
** Presión Arterial Alta
** Diabetes Mellitus
Sí
Sí
No
No
**Asthma
**Congestive Heart Failure
Yes
Yes
No
No
** Asma
** Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Sí
Sí
No
No
**Coronary Artery Disease
Yes
No (Please circle which one)
Angina
Myocardial Infarction (Heart Attack)
Heart Stent
Coronary Bypass Graft (CABG)
** Enfermedad coronaria
Sí
No ( Por favor circule cual)
Angina Infarto de miocardio (ataque al corazón )
Heart Stent
Coronario injerto de bypass (CABG )
High Cholesterol
Yes
No
Colesterol Alto
Sí
No
Lung Disease
Yes
No (Please circle which one)
Enfermedades Respiratorias
Asthma Pulmonary Fibrosis
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Asma
Fibrosis pulmonar
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Pulmonary Embolism
Sleep Apnea
Emphysema
Embolia pulmonar
Apnea del Sueño
Enfisema
Vascular Disease
Yes
No (Please circle which one)
Abdominal Aortic Aneurysm
Thoracic Aneurysm
Aneurisma aórtico abdominal
Aneurisma torácico
Revised 6.16.2014
Sí
Enfermedad Vascular
Aortic Dissection
Disección aórtica
No ( Por favor circule cual)
Pulmonary Hypertension
Pulmonar Hipertensión
Sí
No ( Por favor circule cual)
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Heart Valve Problem
Yes
Heart murmur
Soplo en el corazón
Mitral Valve Prolapse
Prolapso de válvula mitral
No (Please circle which one)
Válvula cardíaca Problema
Aortic stenosis
Aortic regurgitation
aórtica Estenosis
aórtica regurgitación
Mitral Stenosis
Rheumatic Heart Disease
Estenosis mitral
reumática del corazón
Vascular Disease of the Brain Yes
Carotid Stenosis
Estenosis carotídea
No (Please circle which one) Enfermedades Vasculares del Cerebro Sí
Stroke
Transient Ischemic Attack (TIA)
Stroke
Ataque transitorio de isquemia (TIA )
Congenital or Structural Heart Disease
Congénita o cardiopatía structural
Atrial Septal Defect
La comunicación interauricular
Hypertrophic Cardiomyopathy
Miocardiopatía hipertrófica
Yes
Sí
No ( Por favor circule cual)
No (Please circle which one)
No ( Por favor circule cual)
Ventricular Septal Defect
comunicación interventricular
Other congential cardiac abnormality
Otro anormalidad cardiaca congenital
EKG Abnormalities Yes No (Please circle which one)
EKG anomalías
Sí
Left Bundle Branch Block Right Bundle Branch Block
AV Block
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo AV
Heart Rhythm Problems Yes
Pacemaker
Sí
No ( Por favor circule cual)
Mitral regurgitation
mitral regurgitación
Pulmonic Stenosis
Enfermedad pulmonar Estenosis
No ( Por favor circule cual)
Wolff-Parkinson White
Wolff- Parkinson Blanco
No (Please circle which one) Ritmo Cardiaco Problemas Sí
No ( Por favor circule cual)
Marcapasos
Pacemaker Defibrillator Marcapasos desfibrilador
Peripheral Vascular Disease
Yes
No (Please circle which one)
Enfermedad Vascular Periférica
Sí
No ( Por favor circule cual)
Varicose Veins
Venous Insufficiency
Peripheral Arterial Disease
Venas varicosas
Insuficiencia venosa
Enfermedad Periférica arterial
Peripheral Artery Bypass Surgery
Periférica de la arteria Cirugía de Bypass
Kidney Problems Yes
No (Please circle which one)
Impaired kidney function Renal Failure
Insuficiencia renal
Renal Insuficiencia
Problemas renales
Dialysis
Diálisis
Sí
Peripheral Stents
Periférica Stents
No ( Por favor circule cual)
Gastrointestinal problems Yes No (Please circle which one) Problemas gastrointestinales Sí
No ( Por favor circule cual)
Gastritis
Gastric Reflux Peptic Ulcer Disease
Liver Disease
Irritable Bowel
Gastritis
Reflujo gástrico
Enfermedad de Úlceras Péptica
Enfermedad del higado
Intestino Irritable
Inflammatory Bowel Disease
Crohn’s Disease
Diverticulosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn
La diverticulosis
Endocrine Problems
Yes
Hyperthyroidism
Hipertiroidismo
No (Please circle which one)
Hypothyroidism
Hipotiroidismo
Blood problems Yes
No (Please circle which one)
Sickle Cell disease
Anemia
Enfemedad de células falciformes
Anemia
Revised 6.16.2014
Endocrino Problemas
Problemas de la sangre
Bleeding Disorders
Trastornos de la coagulación
Sí No ( Por favor circule cual)
Sí
No ( Por favor circule cual)
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Cancer
Breast
Mama
Yes
No (Please circle which one)
Lung
Stomach
Liver
Colon
Pulmón Estómago
Hígado Colon
Infectious Disease
Yes
HIV
Hepatitis B
VIH
Hepatitis B
Cáncer
Leukemia
Leucemia
No (Please circle which one)
Hepatitis C
Syphillis
Hepatitis C
Sífilis
Sí
No ( Por favor circule cual)
Lymphoma
Skin
Bone
Linfoma
Piel
Hueso
Enfermedades Infecciosas
Herpes
Herpes
Sí
No ( Por favor circule cual)
Alergias - enumerar favor Ninguno
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Allergies – Please list NONE
Historia GYN
Last menstrual period
Date of last pap smear
Abnormal paps?
Currently sexually active
GYN History
El último período menstrual
__________________________________
Fecha de la última prueba de Papanicolau
__________________________________
Yes
No
Paps anormales ?
Sí
No
Yes
No
Actualmente la actividad sexual
Sí
No
Obstetrics History Obstetricia Historia
Total pregnancies
Total children living
Embarazos totales
Total de niños que viven
________________________
________________________
Surgical History (please list dates as well) None
Antecedentes quirúrgicos ( por favor indique las fechas también) Ninguno
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Hospitalizations(please list dates as well) None
Hospitalizaciones ( por favor indique las fechas también) Ninguno
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
PREVENTIVE SCRE ENING - When was the last time you had:
DETECCIÓN PREVENTIVA - ¿Cuándo fue la última vez que tuvo:
Bone Density Densidad Ósea
__________________________
Tetanus vaccine La vacuna antitetánica __________________________
Colonoscopy Colonoscopia
__________________________
Mammogram Mamografía
__________________________
Pap Smear
Prueba de Papanicolaou __________________________
Prostate Exam Examen de próstata __________________________
Pulmonary Function Test/Prueba de función pulmonar
__________________________
Testicular Exam Examen testicular
__________________________
Influenza vaccine La vacuna contra la influenza
__________________________
Pneumonia vaccine La vacuna contra la neumonía
__________________________
Revised 6.16.2014
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Family History Historia Familiar
Mother
Madre
High Blood Pressure Diabetes Coronary Artery Disease
Stroke
Presion alta
Diabetes
Enfermedad de la arteria coronaria
Derrame
Aneurysm
Peripheral Vascular Disease
Cancer (Type) ____________________
Aneurisma
Enfermedad vascular periférica
Cáncer(tipo)_____________________________
Father
Padre
High Blood Pressure Diabetes
Coronary Artery Disease
Stroke
Presion alta
Diabetes
Enfermedad de la arteria coronaria
Derrame
Aneurysm
Peripheral Vascular Disease
Cancer (Type) ____________________
Aneurisma
Enfermedad vascular periférica
Cáncer(tipo)_____________________________
Siblings
Hermanos
High Blood Pressure Diabetes
Coronary Artery Disease
Stroke
Presion alta
Diabetes
Enfermedad de la arteria coronaria
Derrame
Aneurysm
Peripheral Vascular Disease
Cancer (Type) ____________________
Aneurisma
Enfermedad vascular periférica
Cáncer(tipo)_____________________________
How many: Brothers ______ Sisters ______ Cuantos: Hermanos _______ Hermanas ______
Children
High Blood Pressure
Diabetes
Coronary Artery Disease
Stroke
Aneurysm
Peripheral Vascular Disease
Cancer (Type) ______________________________
How many: Sons? ________________________ Daughters? _________________________
Presion alta
Diabetes
Enfermedad de la arteria coronaria
Derrame
Aneurisma
Enfermedad vascular periférica
Cáncer(tipo)_____________________________________
Cuantos: Hijos ____________________
Hijas_____________________________
Niños
Social History Historia Social
Marital Status :
Single
Married
Estado civil:
Soltero
Casado
Occupation:
_____________________________________________
Tobacco Use
Uso de tabaco :
Are you a ¿Es usted un :
Current smoker
Current every day smoker
Fumador actual
Fumador diario actual
Current status unknown
Non-smoker
Estado actual desconocido
No fumador
Divorced
Separated
Widowed
Divorciado
Separado
Viudo
Ocupación: _____________________________________________
Current some day smoker
Fumador algun dias actual
Unknown if ever smoked
Desconocido si ha fumado
Former smoker
Ex Fumador
How many cigarettes a day do you smoke? ¿Cuántos cigarrillos al día fuma usted ?
5 or less
6-10
11-20
21-30 31 or more
How long have you been smoking for? ¿ Cuánto tiempo ha estado fumando durante?____________________________
Are you interested in quitting? ¿Estás interesado en dejar de fumar ?
Ready to quit
Thinking about quitting
Listo para dejar de fumar
Pensando en dejar de fumar
For former smokers Para los ex fumadores :
When did you quit smoking?
How long did you smoke for?
Revised 6.16.2014
Not ready to quit
No está listo para dejar de fumar
¿Cuándo se deja de fumar ?
____________________________
¿Por cuánto tiempo esta fumando? ____________________________
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Alcohol use:
Yes
No
El consumo de alcohol :
Did you have a drink containing alcohol in the past year?
¿Tuviste una bebida que contiene alcohol en el último año?
Sí
Yes
Sí
No
No
No
How often did you have 6 or more drinks on one occasion in the past year?
¿Con qué frecuencia usted tiene 6 o más bebidas en una ocasión en el último año ?
Never Less than monthly
Monthly
Weekly
Daily or almost daily
Nunca Menos de mes
Mensualmente
Semanalmente
Cadi a diario
How many drinks did you have on a typical day when you were drinking in the past year?
¿Cuántas bebidas tomó en un día típico cuando estaba bebiendo en el último año ?
1 or 2 drinks
3 or 4 drinks
5 or 6 drinks
7 to 9 drinks
10 or more drinks
1 o 2 bebidas
3 o 4 bebidas
5 o 6 bebidas
7-9 bebidas
10 o más bebidas
How often did you have a drink containing alcohol in the past year?
¿Con qué frecuencia consume alguna bebida que contenga alcohol en el último año ?
Never Monthly or less
2 to 4 times a month
2 to 3 times a week
4 or more time a week
Nunca Mensual o menos 2 a 4 veces al mes
2 a 3 veces a la semana
4 o mas veces a la semana
Review of Systems Revisión de los Sistemas
General General
Fatigue
Fatiga
Weight loss
Pérdida de peso
Fever
Headache
Fiebre
Dolor de cabeza
Night sweats
Sudores nocturnos
Lightheadedness
Mareo
Sleep disturbance
Alteraciones del sueño
Weight gain
Aumento de Peso
Ears/Nose/Throat Oídos / Nariz / Garganta
Decreased hearing
Ear pain
Disminución de la audición Dolor de oído
Ringing in the ears
Zumbido en los oídos
Sore throat
Swollen glands
Sinus pain
Dolor de garganta Inflamación de las glándulas Dolor del sino
Endocrine endocrino
Cold intolerance Heat intolerance
Intolerancia al frío Intolerancia al calor
Excessive sweating
Sudoración excesiva
Weight loss
Pérdida de peso
Respiratory respiratorio
Cough
Pain with inspiration
Tos
Dolor con la inspiración
Sputum production
Producción de esputo
Wheezing
Sibilancias
Cardiovascular cardiovascular
Chest pain at rest
Chest pain with exertion
Difficulty lying flat
Dolor en el pecho en reposo
Dolor en el pecho con el esfuerzo
Dificultad acostado
Fluid accumulation in the legs
Irregular heartbeat
Shortness of breath
La acumulación de líquido en las piernas Latido del corazón irregular Dificultad para respirar
Breathlessness when lying flat
Leg pain with activity
Palpitations
Dificultad para respirar al acostarse
Dolor en las piernas con la actividad
Palpitaciones
Revised 6.16.2014
Excessive thirst
Sed excesiva
Dizziness
Mareos
Shortness of breath with activity
Dificultad para respirar con la actividad
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Gastrointestinal Gastrointestinal
Abdominal pain
Dolor abdominal
Blood in the stool
Sangre en las heces
Constipation
Estreñimiento
Heartburn
La acidez
Decreased appetite
Diarrhea
Nausea
Disminución del apetito
Ddiarrea
Náuseas
Change in bowel habits
Difficulty swallowing
Cambio en los hábitos intestinales
Dificultad para deglutir
Vomiting
Vómitos
Hematology Hematología
Easy bruising
Prolonged bleeding
Fácil aparición de moretones El sangrado prolongado
Genitourinary Genitourinario
Blood in the urine Difficulty urinating
Sangre en la orina Dificultad para orinar
Frequent urination
Micción frecuente
Musculoskeletal Trastornos musculoesqueléticos
Painful joints
Swollen joints
Dolor en las articulaciones
Hinchazón de las articulaciones
Pain in the lower back
Dolor en la parte baja de la espalda
Joint stiffness
Rigidez articular
Painful urination
Dolor al orinar
Muscle aches
Dolores musculares
Peripheral vascular vascular periférica
Absent pulses in the feet Absent pulses in hands
Cold extremities
Blanching of the skin
Ausencia de pulsos en los pies Ausencia de pulsos en las manos
Extremidades frías
El blanqueo de la piel
Pain/cramping in the legs with walking
Ulceration of feet
Decreased sensation in extremities
El dolor / calambres en las piernas al caminar
La ulceración de los pies
Disminución de la sensibilidad en las extremidades
Skin piel
Dry skin
La piel seca
Moles
Moles
Rash
Salpullidos
Scaly lesions of the skin/scalp
Lesiones escamosas de la piel / cuero cabelludo
Discoloration
Descoloramiento
Skin lesion
Lesión cutánea
Neurologic Neurológico
Headache
Dizziness
Difficulty speaking
Memory loss
Transient loss of vision
Dolor de cabeza
Mareo
Dificultad para hablar
Pérdida de la memoria
Pérdida transitoria de la visión
Tremor
Tinging/numbness
Balance difficulty
Gait abnormality
Loss of strength
Temblor
Tiñendo / entumecimiento
Equilibre dificultad
Anormalidad de la marcha
La pérdida de fuerza
Fainting
Desmayo
Psychiatric Psiquiátrico
Anxiety
Depressed Mood
Ansiedad
Estado de ánimo depresivo
Stressors
Los factores de estrés
What is your preferred pharmacy?
¿Cuál es su farmacia preferida?
Name of Pharmacy Nombre de Farmacia
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Address
Dirección
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City, Zip Code Ciudad, Código Postal
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Phone Number Número de teléfono
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Revised 6.16.2014