EMBAJADA DE LA REPUBLICA DE INDONESIA http://www.bogotaindonesia.org.co Carrera 11 No.75-27/29, Bogota D.C.- Colombia Fecha I - - (dd-mm-aaaa) Informacion General Duracion de Estadia en Indonesia Tipo de Visita : : Dia (s) Mes (es) Año (s) Transito Una Entrada Visita Multiple Estadia Limitada Fotografia a Color 3x4 o 4x6 Transito - Pais de Destino - Puerto de Entrada - No. Vuelo / Aerolinea : : : Visita - Tipo de Visita - Lugar/es a Visitar - No. Vuelo / Aerolinea : Turismo Convención Visita Familiar Deportiva Estudios Arte Commercial Otros Social Otros : : Estadia Limitada - Tipo de Estadia Limitada - Direccion en Indonesia - Ciudad - Provincia : : : : Trabajo - - No. Telefónico Puerto de Entrada Fecha de Entrada II Familiar : : - - - (dd-mm-aaaa) Datos Personales Primer Nombre Segundo Nombre Nombre Familiar / Apellidos Sexo Estado Civil Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad Direccion Ciudad Provincia/estado : : : : : : : : : : : Nombre de Compañia Direccion Ciudad Provincia/estado Femenino Casado/a Soltero/a - - - No. Telefonico Ocupacion Masculino : (dd-mm-aaaa) - Profesional Gubernamental Ventas Estudiante Ama de Casa Otros : : : : - No. Telefonico - No. Leave it blank, to be filled by the officer III Informacion del Pasaporte Pasaporte / Documento de Viaje. Lugar de Expedicion Fecha de Expedicion Fecha de Vencimiento Tipo de Pasaporte * : : : : : - - (dd-mm-aaaa) - - (dd-mm-aaaa) Personal Familiar * Llenar, si el tipo de pasaporte es familiar No. Relacion/es Sexo Nombre/s Fecha de Nacimiento (dd-mm-aaaa) - - - - - - - - - - - - * (Relacion/es : 1. Esposo 2. Esposa 3. Hijos) * (Sexo : F: femenino M: Masculino) IV PATROCINADOR / CONTACTO EN INDONESIA Individual Tipo de Patrocinador / Contacto : Compañia Nombre de Compañia : Direccion : Ciudad : Provincia/estado : - No. Telefonico V Gubernamental Institucion International NGO Otros - Otras Informaciones Ha estado antes en Indonesia? : Si No Tiene y/o posee algun otro documento de viaje de otro pais? : Si No Se le ha asignado alguna vez la visa de Indonesia? : Si No Le ha sido alguna vez denegada la visa de Indonesia? : Si No Le ha sido ordenado abandonar Indonesia alguna vez? : Si No Le ha sido alguna vez arrestado o inculpado por un acto criminal? : Si No Tiquete de Retorno/Aerolinea : Lugar de Expedicion : Fecha de Expedicion : - - (dd-mm-aaaa) : - - (dd-mm-aaaa) Fecha de Vencimiento Declaro que: La informacion dada en la presente es verdadera, que conozco que pese a tener visa de Indonesia, el permiso de ingreso continua siento pertinente a las autoridades de inmigracion en Indonesia. Estoy advertido tambien de: Que durante mi visita a Indonesia en caso de turismo, debo abstenerme de contratar con ninguna empresa o institucion remunerada. Sobrepasar el tiempo de estadia permitido. Que si llegase a incumplir cualquiera de las indicaciones antes mencionadas, corro el riezgo de ser perseguido y expulsado del territorio nacional de Indonesia. Firma del Aplicante Nombre completo………………………………….. - - (dd-mm-aaaa)
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