1. Art and Diseño

M U N I C I P A L I D A D
D E
S A N T I A G O
D E
S U R C O
SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER AUTORIZACION
DE ESPECTACULOS PUBLICOS NO DEPORTIVOS Y ACTIVIDADES SOCIALES
(LEY N° 27276, LEY N° 27444, LEY N° 27972, ORDENANZA N° 292-MSS Y TUPA VIGENTE)
AÑO...............
GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO
SUBGERENCIA DE COMERCIALIZACION Y ANUNCIOS
SEÑOR SUBGERENTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO
I. DATOS DEL PREDIO
CONTRIBUYENTE CODIGO DE PREDIO
CODIGO CATASTRAL
II. IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL
III. DOMICILIO FISCAL
Av./Calle/Jr./Pje.
N°/Dpto.
Mz./Lt.
RUC /DNI /C.E. /C.I.
Distrito
Email
Telefono
IV. TIPO DE TRAMITE (Marcar con "X" lo que corresponda)
Autorización Temporal para el Desarrollo de Espectaculos Públicos No Deportivos
Autorización Temporal para el Desarrollo de Actividades Sociales
Otros
V. CLASE O NATURALEZA (Marcar con "X" lo que corresponda)
Espectaculo Público No Deportivo
Actividad Social
Actividad Cultural
(Marcar con "X" lo que corresponda)
VI. CLASIFICACION
Permanente
A partir del
Temporal
A partir del
Eventual
Solamente el
Actividad Artistica
Actividad Recreativa
Otros
VI. HORARIO
Al
Inicio
Termino
Al
Inicio
Termino
Inicio
Termino
VII. UBICACIÓN DEL LOCAL
Urbanización, Cooperativa, Cjto. Habitacional, AAHH, etc.
Nombre o Denominación del Local
Avenida, Jiron, Calle o Pasaje
Nº
Dpto.
Mz.
VIII. CONDICION DEL LOCAL
PROPIO
Lote
Telefono
Area del Local
Capacidad del Local
Localidades
Otros (especificar)
(Marcar con "X" lo que corresponda)
ARRENDADO
AREA A OCUPAR
CEDIDO
m2
OTROS (Especificar)
CONTRATO VIGENTE DESDE
HASTA
IX. NOMBRE DEL ARRENDADOR
X. OBSERVACIONES
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS
CONSIGNADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESAN LA
VERDAD Y SOY RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LOS
DOCUMENTOS E INFORMACION, EN VIRTUD AL PRINCIPIO
DE PRESUNCION DE VERACIDAD ESTIPULADO EN LA LEY
DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. ASIMISMO
DECLARO CONOCER Y ME SOMETO A LAS SANCIONES DE
ACUERDO A LEY Y DEMAS NORMAS MUNICIPALES
VIGENTES DE SER EL CASO, ASI COMO A LO ESTABLECIDO
EN EL ARTICULO 411º DEL CODIGO PENAL.
JTO-2011
Santiago de Surco,
Apellidos y Nombres del representante Legal
(Persona Juridica - Adjuntar Carta Poder)
Firma de Titular o Representante Legal
D.N.I./C.I./C.E.
de
del 200
DECLARACION JURADA
Me comprometo a cumplir las siguientes obligaciones de prevención y/o mitigación:
1.
No generar ruido nocivo ni molesto por el uso de altoparlantes, equipos de sonido o grupo
electrógeno.
2.
Respetar los niveles de ruido establecidos en la Ordenanza Nº 059-MSS que regula la supresión y
limitación de ruidos nocivos y molestos.
De lo contrario será sancionado(a) de acuerdo a lo establecido en las Ordenanza Nº 334-MSS (Régimen de
Aplicación de Sanciones y Cuadro de Infracciones y Sanciones de la Municipalidad de Santiago de Surco).
FECHA :
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/
……………………………………………………
Firma del Titular o Representante Legal
DNI/CE/RUC Nº…………………………………