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ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA CORE
Referencia de la orden de domiciliación
Nº de autorización:
Operación 1
Operación 2
Operación 3
Operación 4
Operación 5
* En caso de que no sea posible facilitar la referencia de la orden de domiciliación en el momento de la contratación, el acreedor comunicará la
misma al deudor en la primera comunicación a realizar tras la autorización del contrato).
Datos del acreedor
Identificador del acreedor (*Dato facilitado por su entidad):
ES46 000A 7865 0348
Nombre del acreedor: BANCO CETELEM, S.A.
Dirección del acreedor: C/ RETAMA, 3
Población:Código
Postal: 28045
MADRID
MADRID
ESPAÑA
Provincia:País:
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor, y en su caso el tercer pagador, autoriza (A) al acreedor BANCO CETELEM a enviar instrucciones a la
entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor, como consecuencia
del contrato de crédito suscrito con BANCO CETELEM y del que la presente hoja es ANEXO. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso
por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro del plazo establecido al efecto
en la legislación vigente. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
El deudor y, en su caso, tercer pagador autoriza/n a que sus datos personales se incorporen a un fichero propiedad de BANCO CETELEM, S.A. para la gestión de
la presente orden de domiciliación. El titular de los datos tendrá, de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, el derecho de información, acceso, rectificación,
cancelación y oposición, al tratamiento de los datos que le conciernen dirigiéndose a BANCO CETELEM, S.A. C/ Retama, 3, 28045 Madrid, Departamento de
Atención al Cliente o mediante correo electrónico a la dirección [email protected].
Datos del deudor
Nombre del deudor (*Titular de la cuenta de cargo):
D.N.I.: Dirección del deudor:
Población:Código Postal:
Provincia:País de residencia:
Swift- BIC del banco deudor:
Número de cuenta - IBAN: E S
*En España el IBAN consta de 24 posiciones)
Tipo de pago:
Pago recurrente (*Este mandado se puede usar para mandatos recurrentes)
ccc - nº de cuenta bancaria
Pago único
(*Este mandado únicamente se puede usar una sola vez)
Fecha:Firma del deudor:
Localidad:
Datos del tercer pagador
Nombre del tercer pagador (*Titular de la cuenta de cargo):
D.N.I.: Autoriza a que se cargue en su cuenta bancaria el pago de las cantidades adeudas por el Deudor en las
condiciones pactadas en su contrato con BANCO CETELEM que declara conocer.
Dirección del tercer pagador:
Población:Código Postal:
Provincia:País de residencia:
Swift- BIC del banco deudor del tercer pagador:
Número de cuenta - IBAN: E S
*En España el IBAN consta de 24 posiciones)
ccc - nº de cuenta bancaria
Fecha:Firma del pagador:
Localidad:
LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS CORRECTAMENTE UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE
DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA
(Para modificar su cuenta bancaria es necesario que nos envíe este documento por fax o correo electrónico o correo ordinario adjuntando copia de su DNI
y la primera hoja de su cartilla o un justificante bancario donde aparezca usted como titular)
Banco Cetelem, S.A. C/Retama, 3. 28045 Madrid. Insc. en el Reg. Merc. de Madrid. T.8316, G7224. Sección 3.ª F.51. h. 79276. Insc. 1.ª C.I.F. A78650348.
Insc. Reg. Bancos y Banqueros N.º 0225 - Asociados en ASNEF, N.º 510. E-mail: [email protected]
MDT02- 02/2014