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Guía de inscripción para 2015-2016
Opciones de seguro de salud complementario
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Homeland HealthCare
Tabla de contenido
1
Carta de bienvenida
3
Opciones de seguro de salud complementario
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
13
de indemnización por hospitalización Aflac
contra enfermedades graves Aflac de accidentes Aflac de incapacidad Aflac 4
6
8
10
Health Wise
Teladoc14
Kare36015
Care Rx
16
Outlook Vision
17
19
Limitaciones y exclusiones
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Homeland HealthCare
¡Bienvenido(a) a la Inscripción abierta para beneficios complementarios de
2015-2016!
Homeland HealthCare, Inc. se complace en asociarse con Marsh para ofrecerle beneficios de seguro
de salud complementario. Entendemos que tener acceso a seguro de salud para usted y sus seres
queridos es muy importante y le da tranquilidad sabiendo que usted está cubierto(a) en caso de
que suceda lo inesperado.
Durante la Inscripción abierta usted podrá inscribirse en dos tipos de beneficios de seguro de salud:
• Planes de seguro complementario, como seguro de indemnización por hospitalización, seguro
contra enfermedades graves y seguro de accidentes.
• Planes médicos mayores calificados bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus
siglas en inglés).
Esta Guía de inscripción proporciona información detallada sobre las opciones de seguro de salud
complementario disponibles para usted y sus dependientes elegibles. Revisar el material contenido
en esta guía le ayudará a tomar las mejores decisiones posibles sobre su selección de beneficios
de asistencia médica. También puede ver una copia de la Guía de inscripción en línea, en www.
marshdriverbenefits.com.
La Guía de inscripción no contiene información acerca de los planes médicos mayores de la ACA
que estarán disponibles en noviembre. Puede revisar la información sobre los planes médicos
mayores calificados bajo la ACA, antes de noviembre, yendo a www.marshdriverbenefits.com. Le notificaremos por correo electrónico cuando esta información esté disponible en el sitio Web.
Información importante acerca de cómo inscribirse
La Inscripción abierta se dividirá en dos fases. En la Fase uno, nos concentraremos en la inscripción
para beneficios de salud complementarios. Para inscribirse, llame al (844) 275-2721 para hablar con
un especialista en inscripciones. Dicho especialista puede responder cualquier inquietud y ayudarle
a inscribirse en los planes de seguro de salud que usted seleccione.
Durante la Fase dos, usted podrá inscribirse en un plan médico mayor calificado bajo la ACA.
Durante este tiempo, usted puede revisar a través del sitio Web la información sobre planes médicos
mayores disponibles, calificados bajo la ACA.
Homeland HealthCare, Inc. y Marsh esperan que usted esté satisfecho(a) con la variedad de planes
de seguro de salud complementario disponibles para usted y su familia. Esperamos ansiosos poder
servirle.
1
2
Opciones de seguro de
salud complementario
Seguro de indemnización por hospitalización
Seguro contra enfermedades graves
Seguro de accidentes
Seguro de incapacidad
Continental American Insurance Company (CAIC), un orgulloso miembro de la familia Aflac de aseguradores,
es una subsidiaria de Aflac Incorporated y suscribe la cobertura de grupo. CAIC no está autorizado para
solicitar negocios en Nueva York, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes. AGC08921 IV (6/15)
3
Seguro de indemnización por hospitalización
¿Por qué es importante el seguro de indemnización por hospitalización?
Sin importar cuán bueno sea su principal seguro médico, cuando usted está hospitalizado(a) por una lesión o enfermedad,
seguramente habrán gastos médicos y gastos de desembolso personal que no están cubiertos. Sin un plan financiero, usted podría
tener dificultades para pagar los altos gastos de desembolso personal resultantes de un accidente o enfermedad, como la hipoteca,
los pagos de alquiler o pagos del automóvil, transporte, alimentos y guardería.
Un plan de seguro de indemnización por hospitalización de Aflac ofrece beneficios que son pagados a usted en efectivo (a menos
que se especifique lo contrario) para que los utilice como mejor le parezca. Los beneficios son predeterminados y pagados
independientemente de cualquier otro seguro que usted tenga.
Características
• Expedición garantizada – ¡No se hacen preguntas sobre su salud ni exámenes!
• El plan paga independientemente de otros programas de seguros.
• Incluye el beneficio de medicamentos recetados fuera del hospital.
• Incluye el beneficio de cuidado preventivo para el bebé.
• Incluye el beneficio de cirugía y anestesia.
• El plan es portátil (con ciertas estipulaciones).
Cómo funciona
El (la) asegurado(a)
tiene una fiebre
alta y va a la sala de
emergencias.
El médico admite al
(a la) asegurado(a)
en el hospital.
+
$50
de beneficio de sala de
emergencias/médico
$500
de beneficio de
admisión hospitalaria
El (la) asegurado(a)
es dado(a) de alta
después de dos días.
+
$400
de beneficio de
hospitalización
($200 por día)
El Plan de seguro de
indemnización por
hospitalización de
Aflac le paga al (a la)
asegurado(a).
= $950
Seguro de indemnización por hospitalización
(para personas de 18 a 64 años)
Tipo de cobertura
Tarifas semanales
$10.02
Contratista
Contratista y cónyuge
†
†
$19.90
Contratista e hijos dependientes
$15.18
Familia
$25.06
Parejas de hecho aceptadas en estados reconocidos.
4
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
Seguro de indemnización por hospitalización (Continuación)
Beneficios de indemnización por hospitalización
Hospitalización (por día)
Paga la suma mostrada cuando un(a) asegurado(a) es hospitalizado(a) dentro de un período de 6 meses como
paciente interno, a consecuencia de lesiones recibidas en un accidente cubierto o a causa de una enfermedad
cubierta; el beneficio es pagadero por una sola hospitalización cada vez; máximo de 180 días al año.
$200
Ingreso al hospital (por hospitalización)
Este beneficio es pagadero en el monto mostrado cuando un(a) asegurado(a) es admitido(a) en el hospital y
hospitalizado(a) dentro de un período de 6 meses como paciente interno, debido a lesiones recibidas en un accidente
cubierto o a causa de una enfermedad cubierta.
Los residentes de Massachusetts no son elegibles para beneficios de ingreso al hospital por un monto
superior a $500
$500
Cuidados intensivos en hospital (por día)
El beneficio pagará el monto diario por cada día de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos, sin exceder
el máximo de 30 días durante cualquier período de hospitalización. Si el miembro es hospitalizado en una unidad de
cuidados intensivos otra vez dentro de un período de 6 meses debido a la misma enfermedad o a una enfermedad
relacionada, se considerará el mismo período de hospitalización. Esto se paga además del beneficio de ingreso al
hospital.
$200
Beneficio quirúrgico (por procedimiento)
El beneficio es pagadero por un procedimiento quirúrgico como se indica en el Programa de operaciones. Si una
operación no aparece en el Programa de operaciones, el beneficio pagará una suma comparable a aquella que sería
pagadera por la operación que figura en el Programa de operaciones (la operación que es más cercana en severidad
y complejidad). Si dos o más procedimientos quirúrgicos se realizan al mismo tiempo a través de las mismas
incisiones o de diferentes incisiones, sólo uno de los beneficios, el más grande, será proporcionado.
Hasta $2,000
Beneficio de anestesia (por procedimiento)
Cuando un(a) asegurado(a) recibe beneficios por un procedimiento quirúrgico cubierto por los beneficios quirúrgicos,
el plan pagará el monto del beneficio correspondiente que se muestra en el Programa de operaciones para la
anestesia administrada por un médico en relación con dicho procedimiento. El beneficio de anestesia pagado no
superará el 25 por ciento de la suma pagada bajo el beneficio quirúrgico.
Hasta $500
Beneficio de sala de emergencias/médico (por visita)
Paga la suma indicada si un(a) asegurado(a) recibe tratamiento como resultado de una enfermedad cubierta. Por
cargos médicos ($25), cargos de laboratorio ($25), radiografías ($50) e inyecciones/medicamentos ($25). Limitado al
máximo por año calendario de $250 por asegurado o $1,000 por familia. No debe exceder un máximo de $50 por
visita.
$50
Cuidado preventivo para el bebé (por visita)
Paga la suma indicada cuando el bebé asegurado tiene 12 meses de edad o menos; no más de 4 visitas por año
calendario.
Este beneficio está disponible únicamente con la cobertura (de la) contratista e hijos dependientes y con
la cobertura familiar.
$25
Beneficio de medicamentos recetados fuera del hospital (por receta)
El beneficio será pagado por cada receta despachada para un(a) asegurado(a). Un medicamento recetado debe: (1)
ser ordenado por un médico; (2) ser dispensado por un farmacéutico con licencia; y (3) ser médicamente necesario
para el cuidado y tratamiento del paciente. No más de 5 recetas por año calendario por asegurado.
Este beneficio no incluye beneficios para:
• Aplicaciones o dispositivos terapéuticos;
• Medicamentos experimentales;
• Drogas, medicamentos o insulina utilizados por o administrados a un(a) asegurado(a) mientras está internado(a)
en un hospital, hogar de descanso, centro de cuidados prolongados, clínica de reposo, asilo de ancianos o
institución similar;
• Agentes de inmunización, sueros biológicos, sangre o plasma sanguíneo; o
• Materiales dispositivos o medicamentos anticonceptivos, o medicamentos para tratar la infertilidad, excepto
cuando la ley lo exija.
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
$10
5
Enfermedades graves
Considerando que los ataques al corazón afectan a más de 900,000 personas cada año, y los derrames cerebrales afectan a unas
795,000 personas cada año*, el plan de seguro contra enfermedades graves de Aflac puede ayudar a cubrir los costos de tratamiento
para estas enfermedades. Más importante aún, el plan le ayuda a usted a enfocarse en su recuperación en lugar de concentrarse en la
distracción y el estrés sobre los costos de las facturas médicas y personales.
¿Por qué el seguro contra enfermedades graves de Aflac puede ser la opción correcta para usted?
• Emisión de cobertura garantizada para usted y su cónyuge.
• Los beneficios se pagan en una suma global directamente a usted (a menos que se especifique lo contrario) tras el diagnóstico de cada
enfermedad grave cubierta.
• Los montos de los beneficios disponibles van de $5,000 hasta $50,000 para los contratistas y hasta $25,000 para el (la) cónyuge del (de
la) contratista, sin exceder la mitad de la suma del (de la) contratista.
• Cada hijo dependiente está cubierto al 50% de la suma de (la) asegurado(a) principal sin ningún cargo adicional.
• Beneficios de exámenes médicos anuales incluidos.
• Sin deducibles, copagos ni restricciones de la red —usted elige su propio proveedor de atención médica—.
Cómo funciona
Usted se inscribe
en el beneficio
de $10,000 de
seguro contra
enfermedades
graves.
Visita la sala de
emergencias. Un
médico determina
que usted ha
sufrido un ataque al
corazón.
Siente dolores
en el pecho y
adormecimiento en
el brazo izquierdo.
El seguro contra
enfermedades graves de
Aflac paga un beneficio de
primer acontecimiento de
$10,000
Prima semanal (para personas de 18 a 64 años)
Consumidor de tabaco - Contratista
$5,000
$10,000
$15,000
$20,000
$25,000
$30,000
$35,000
$40,000
$45,000
$50,000
18-29
$0.91
$1.42
$1.92
$2.43
$2.94
$3.45
$3.95
$4.46
$4.97
$5.48
30-39
$1.35
$2.29
$3.24
$4.18
$5.13
$6.08
$7.02
$7.97
$8.92
$9.86
40-49
$2.48
$4.55
$6.63
$8.71
$10.78
$12.86
$14.94
$17.02
$19.09
$21.17
50-59
$4.29
$8.18
$12.07
$15.95
$19.84
$23.73
$27.62
$31.51
$35.40
$39.28
60-69
$7.61
$14.82
$22.03
$29.25
$36.46
$43.67
$50.88
$58.09
$65.30
$72.52
Edad al
momento de
emisión
Uni-tabaco - Cónyuge †
$5,000
$7,500
$10,000
$12,500
$15,000
$17,500
$20,000
$22,500
$25,000
18-29
$0.91
$1.16
$1.42
$1.67
$1.92
$2.18
$2.43
$2.68
$2.94
30-39
$1.35
$1.82
$2.29
$2.77
$3.24
$3.71
$4.18
$4.66
$5.13
40-49
$2.48
$3.52
$4.55
$5.59
$6.63
$7.67
$8.71
$9.75
$10.78
50-59
$4.29
$6.23
$8.18
$10.12
$12.07
$14.01
$15.95
$17.90
$19.84
60-69
$7.61
$11.22
$14.82
$18.43
$22.03
25.64
$29.25
$32.85
$36.46
Edad al
momento de
emisión
* Estadísticas de enfermedad cardíaca y derrame cerebral, actualización de 2012, Asociación
Americana del Corazón.
†
Parejas de hecho aceptadas en estados reconocidos.
6
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
Enfermedades graves (Continuación)
Beneficios
Asegurado principal
$5,000 a $50,000
$5,000 - $25,000 (no debe exceder la mitad
de la suma de (la) contratista)
Cónyuge - Disponible para comprar 1
Hijo(s) dependiente(s) - sin cargo adicional 2
50% del monto del beneficio
de (la) asegurado(a) principal
Beneficio de primer acontecimiento (Período de espera de 30 días)
Enfermedades cubiertas bajo el plan
Porcentaje del valor nominal
Cáncer (interno o invasivo)
100%
Ataque cardíaco (infarto de miocardio)
100%
Trasplante de órganos principales
100%
Insuficiencia renal terminal
100%
Derrame cerebral (apoplejía o accidente cerebrovascular)
100%
Carcinoma in situ
25%
3
Cirugía de bypass de arteria coronaria
3
25%
Beneficio de acontecimiento adicional
Si un(a) asegurado(a) recauda beneficios completos por una enfermedad grave bajo el plan y más adelante sufre una de las restantes
enfermedades cubiertas, entonces pagaremos la suma del beneficio completo para cualquier enfermedad adicional. Las dos fechas de
diagnóstico deben estar separadas por al menos 6 meses y no deben ser causadas por una enfermedad grave para la cual se hayan pagado
beneficios.
Beneficio de recurrencia
Si un(a) asegurado(a) recibe beneficios completos por una enfermedad cubierta y se le diagnostica más adelante la misma enfermedad, pagaremos el beneficio completo otra vez. Estos acontecimientos deben estar separados por al menos 12 meses, o deben haber pasado por
lo menos 12 meses sin tratamiento en caso de cáncer. Un cáncer que se ha diseminado (metástasis) no se considerará un acontecimiento
adicional, a pesar de que haya aparecido un nuevo tumor, a menos que el (la) asegurado(a) haya estado sin tratamiento durante por lo menos
12 meses.
Beneficio de exámenes médicos - $50
Un(a) asegurado(a) puede recibir un máximo de $50 para cualquier prueba diagnóstica cubierta por año calendario, después de un período
de espera de 30 días. Pagaremos este beneficio independientemente de los resultados de la prueba. El pago de este beneficio no reducirá
el monto a pagar para el diagnóstico de una enfermedad grave. No hay límite en el número de años que el (la) asegurado(a) puede recibir
el beneficio de exámenes médicos; se pagará siempre y cuando la póliza permanezca en vigor. Este beneficio es pagadero para el (la)
contratista cubierto y su cónyuge. Este beneficio es pagadero para hijos dependientes. Los exámenes médicos cubiertos incluyen, de forma
enunciativa mas no limitativa:
• Prueba de esfuerzo en bicicleta o caminadora
• Prueba de glucosa en sangre en ayunas, examen de sangre para
triglicéridos o prueba de colesterol en suero para determinar el
nivel de HDL y LDL
• Pruebas de médula ósea
• Ultrasonido de los senos
• CA 15-3 (examen de sangre para cáncer de seno)
• CA 125 (examen de sangre para cáncer de ovario)
• CEA (examen de sangre para cáncer de colon)
• Radiografía de tórax
• Colonoscopia
• Sigmoidoscopia flexible
• Examen de sangre oculta en heces
• Mamografía
• Prueba de Papanicolaou
• PSA (examen de sangre para cáncer de la próstata)
• Electroforesis de proteína en suero (examen de sangre para el mieloma)
• Termografía
1
El (la) contratista podrá optar por comprar la cobertura para su cónyuge. Para solicitar la cobertura de cónyuge, el (la) contratista debe también solicitar su
propia cobertura. La suma del (de la) cónyuge no podrá sobrepasar el 50% de la suma de (la) contratista, sujeta al valor nominal mínimo de $5,000. Si el
(la) contratista no cumple con los requisitos de suscripción necesarios para participar en el plan, su cónyuge puede aún obtener cobertura. El (la) cónyuge
entonces se convertiría en el (la) principal asegurado(a), y la suma de la cobertura se limita a valores nominales entre $5,000 y $25,000.
2
La cobertura para hijos solamente no está disponible.
3
El pago del beneficio parcial por carcinoma in situ reducirá en un 25% el beneficio para cáncer interno. El pago del beneficio parcial para la cirugía de
bypass de la arteria coronaria reducirá en un 25% el beneficio para un ataque cardíaco.
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
7
Seguro de accidentes Advantage Plus
La importancia del seguro de accidentes
¿Qué significaría para usted el impacto financiero de una lesión? ¿Está preparado(a) para altos costos médicos además de los gastos
domésticos cotidianos y los salarios perdidos? Los gastos de desembolso personal asociados a un accidente son inesperados, pero el
impacto de un accidente sobre sus finanzas y su bienestar sin duda puede ser reducido.
Es seguro para la vida diaria
Después de un accidente, usted puede tener gastos que nunca ha considerado. ¿Sus finanzas pueden cubrirlos? Además, sus cuentas
regulares, tales como el pago de la hipoteca o alquiler, los pagos del auto y las facturas de servicios públicos no se detienen cuando
usted se está recuperando de un accidente. Es reconfortante saber que un plan de seguros de accidentes puede servirle de apoyo
a través de las muchas etapas de su atención, desde el tratamiento inicial de emergencia u hospitalización, hasta tratamientos de
seguimiento o terapia física.
¿Su familia estaría financieramente preparada en caso de una muerte accidental o
desmembramiento?
El seguro de muerte accidental y desmembramiento le paga usted o a sus beneficiarios una suma de dinero si su muerte o
desmembramiento son resultado directo de un accidente. Para recibir beneficios relacionados con un accidente, sus lesiones o su
muerte deben ocurrir dentro de los 90 días posteriores a la fecha del accidente.
Características
• La cobertura es de 24 horas, en el trabajo y fuera de él.
• Los beneficios son pagaderos independientemente de otros programas de seguros.
• La emisión de la cobertura es garantizada, siempre y cuando el solicitante sea elegible para la cobertura.
• No hay límite en el número de reclamaciones que un(a) asegurado(a) puede presentar.
• Los beneficios están disponibles para el (la) cónyuge y/o sus hijos dependientes.
• Los beneficios de muerte accidental y desmembramiento están incluidos.
Cómo funciona
Usted se lesiona
la pierna en un
accidente cubierto y
va al hospital en una
ambulancia.
$200
por ambulancia
+
El médico de la sala
de emergencias
le diagnostica una
fractura y se la trata.
$200
+
por tratamiento en
sala de emergencias
$2,400
por reducción cerrada
de fractura de pierna
Usted sale del
hospital en muletas.
+
$100
por las muletas
$30
El seguro de
accidentes
Advantage Plus de
Aflac le paga a usted.
= $2,930
por un tratamiento
de seguimiento
Pan de seguro de accidentes+ las 24 horas
Tipo de cobertura
Tarifas semanales
$4.36
Contratista
Contratista y cónyuge
†
†
$6.44
Contratista e hijos dependientes
$7.67
Familia
$9.75
Parejas de hecho aceptadas en estados reconocidos.
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Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
Seguro de accidentes Advantage Plus (Continuación)
El (la) contratista y su cónyuge deben tener al menos 18 años de edad, mientras que los hijos dependientes deben ser menores de 26 años.
Beneficios de accidente por accidente cubierto *
Fractura (diagnóstico y tratamiento dentro de 90 días)
Beneficios de reducción cerrada y abierta
$320 - $4,000
Luxaciones (diagnóstico y tratamiento dentro de 90 días)
Beneficios de reducción cerrada y abierta
$240 - $3,000
Laceraciones (tratamiento y curación dentro de 72 horas)
Monto pagado con base en la longitud de la laceración
$25 - $400
Lesiones que requieren cirugía
Lesiones de los ojos, tendones/ligamentos, hernia de disco, desgarro del cartílago de la rodilla
$50 - $600
Quemaduras (tratamiento dentro de 72 horas; las quemaduras de primer grado no están cubiertas)
Segundo grado
$100 - $1,000
Tercer grado
$1,000 - $20,000
Honorarios médicos (por servicios de radiografías o servicios médicos por accidentes dentro de 72 horas después del accidente cubierto)
Contratista o cónyuge
$125
Hijos
$75
Tratamiento de seguimiento después del accidente
Hasta seis tratamientos por accidente cubierto
$30
Terapia física
Hasta seis tratamientos (uno por día) por accidente cubierto
$30
Beneficios de sala de emergencias
Tratamiento en sala de emergencias (tratamiento en una sala de emergencias de un hospital dentro de las
72 horas posteriores al accidente.)
$200
Observación en sala de emergencias (en el hospital para observación durante por lo menos 24 horas,
y debe recibir tratamiento inicial dentro de las 72 horas posteriores al accidente)
$100
Beneficios de hospital y rehabilitación
Ingreso al hospital (uno por año calendario)
$1,000
Hospitalización (por día)
$200
Cuidados intensivos en hospital (por día)
$400
Beneficio de unidad de rehabilitación (por día)
$75
Trabajo dental de emergencia (daño a los dientes naturales y sanos) $50 - $150
Muerte accidental y desmembramiento (dentro de 90 días de la fecha del accidente)
Contratista
Cónyuge
Hijos
Muerte accidental
$50,000
$25,000
$5,000
Muerte accidental en transporte público
$100,000
$50,000
$15,000
Desmembramiento individual
$12,500
$5,000
$2,500
Desmembramiento doble
$25,000
$10,000
$5,000
Pérdida de uno o más dedos de manos o pies
$1,250
$500
$250
Amputación parcial de dedos de manos o pies
(incluyendo al menos una articulación)
$100
$100
$100
*Para revisar el resumen detallado y completo de beneficios, vaya a www.marshdriverbenefits.com.
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
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Seguro de incapacidad Advantage
¿Qué es el seguro de incapacidad a corto plazo?
El seguro de incapacidad a corto plazo es un plan de sustitución de ingresos que paga un porcentaje de sus ingresos si usted queda
incapacitado(a) temporalmente, lo que significa que no es capaz de trabajar por un período corto de tiempo debido a una enfermedad o
lesión cubierta. El plan de seguro proporciona un pago mensual de invalidez cuando un(a) contratista cubierto(a) está discapacitado(a) y
no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión cubierta.
¿Por qué necesita seguro de incapacidad Advantage?
El seguro de incapacidad Advantage de Aflac es como seguro para su cheque de pago. El plan asegura una porción de su salario
mensual en caso de que usted quede incapacitado(a) o sea incapaz de trabajar debido a una enfermedad o lesión cubierta. Los pagos
de beneficios comienzan después de satisfacer cualquier período de eliminación aplicable, y continúan durante la incapacidad, hasta el
período de beneficios de incapacidad.
Características
• Expedición garantizada – ¡No se hacen preguntas sobre su salud ni exámenes médicos!
• La cobertura es no-ocupacional, lo que significa que el plan cubre incapacidad debido a lesiones y enfermedades fuera del
trabajo.
• Beneficio de incapacidad parcial que permite un período de transición antes de volver al empleo a tiempo completo.
• Beneficio mensual mínimo de $300 hasta el beneficio máximo mensual de $3,000.
• Los pagos de la prima se eximen después de 90 días de incapacidad total.
• La máxima reposición de salario es del 50% de la remuneración de (la) contratista. Algunos estados limitan la máxima
reposición de salario al 40% del sueldo de (la) contratista (esto se llama máxima reposición de salario estatal por incapacidad).
Consulte la página 12 para obtener un listado de esos estados.
Beneficio de incapacidad
El plan de seguro de incapacidad Advantage incluye un beneficio total de incapacidad (paga el beneficio mensual cuando un[a]
contratista cubierto[a] está totalmente incapacitado[a] y no puede trabajar debido a enfermedad o accidente) y un beneficio parcial
de incapacidad (paga 50% del beneficio mensual cuando un(a) contratista cubierto[a] queda incapacitado[a] parcialmente y vuelve a
trabajar devengando menos del 80% del salario básico debido a enfermedad o lesión). Los beneficios comienzan tras el vencimiento de
un período de eliminación aplicable.
Para revisar el resumen detallado y completo de beneficios, vaya a www.marshdriverbenefits.com.
Edad al momento de emisión:
Contratista de 18-74 años
Elegibilidad:
Se requiere un mínimo de ganancias de $3,000 en los últimos 3 meses y un Acuerdo de contratista independiente activo.
Período de eliminación:
Período de la eliminación por accidente: 7 días
Período de eliminación por enfermedad: 7 días
Período de espera/Afecciones pre-existentes:
Habrá un período de espera de 12 meses para una incapacidad causada por una afección preexistente, y no estará
cubierta a menos que comience después de más de 12 meses de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
Duración del beneficio:
Máximo período de beneficios: 6 meses
Suma de expedición garantizada:
La suma de expedición garantizada es de $1,500
10
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
Seguro de incapacidad Advantage (Continuación)
La siguiente tabla refleja las tarifas de seguro de incapacidad para residentes de todos los estados, EXCEPTO CA, HI, NJ, NY, PR y RI.
Los residentes de CA, HI, NJ, NY, PR y RI deben ir a la página 12 para ver las tarifas aplicables a sus estados.
Sustitución del 50% de los ingresos por incapacidad no-ocupacional
Tarifas válidas para todos los estados, EXCEPTO CA, HI, NJ, NY, PR y RI
Tarifas semanales
Rango de salario
anual
Beneficio
mensual
18 a 49 años
50 a 64 años
65 a 74 años
$9,000 a $11,999
$400
$3.78
$3.94
$4.92
$12,000 a $14,399
$500
$4.72
$4.93
$6.15
$14,400 a $16,799
$600
$5.66
$5.91
$7.38
$16,800 a $19,199
$700
$6.61
$6.90
$8.61
$19,200 a $21,599
$800
$7.55
$7.88
$9.84
$21,600 a $23,999
$900
$8.49
$8.87
$11.07
$24,000 a $26,399
$1,000
$9.44
$9.85
$12.30
$26,400 a $28,799
$1,100
$10.38
$10.84
$13.53
$28,800 a $31,199
$1,200
$11.33
$11.82
$14.76
$31,200 a $33,599
$1,300
$12.27
$12.81
$15.99
$33,600 a $35,999
$1,400
$13.21
$13.80
$17.22
$36,000 a $38,399
$1,500
$14.16
$14.78
$18.45
$38,400 a $40,799
$1,600
$15.10
$15.77
$19.68
$40,800 a $43,199
$1,700
$16.05
$16.75
$20.91
$43,200 a $45,599
$1,800
$16.99
$17.74
$22.14
$45,600 a $47,999
$1,900
$17.93
$18.72
$23.37
$48,000 a $50,399
$2,000
$18.88
$19.71
$24.60
$50,400 a $52,799
$2,100
$19.82
$20.69
$25.83
$52,800 a $55,199
$2,200
$20.76
$21.68
$27.06
$55,200 a $57,599
$2,300
$21.71
$22.66
$28.29
$57,600 a $59,999
$2,400
$22.65
$23.65
$29.52
$60,000 a $62,399
$2,500
$23.60
$24.63
$30.75
$62,400 a $64,799
$2,600
$24.54
$25.62
$31.98
$64,800 a $67,199
$2,700
$25.48
$26.61
$33.21
$67,200 a $69,599
$2,800
$26.43
$27.59
$34.44
$69,600 a $71,999
$2,900
$27.37
$28.58
$35.67
$72,000 o más
$3,000
$28.32
$29.56
$36.90
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
11
Disability Advantage (Continued)
Beneficios de seguro estatal estatutario de incapacidad
Los beneficios se pagan cuando usted está enfermo(a) o lesionado(a) y no puede trabajar, hasta un 50% de su sueldo (hasta un 40% en
estados con incapacidad estatal †).
Sustitución del 40% de los ingresos por incapacidad no-ocupacional
Tarifas válidas para residentes de CA, HI, NJ, NY, PR y RI
†
Tarifas semanales
Rango de salario
anual
Beneficio
mensual
18 a 49 años
50 a 64 años
65 a 74 años
$9,000 a $11,999
$300
$2.83
$2.96
$3.69
$12,000 a $14,999
$400
$3.78
$3.94
$4.92
$15,000 a $17,999
$500
$4.72
$4.93
$6.15
$18,000 a $20,999
$600
$5.66
$5.91
$7.38
$21,000 a $23,999
$700
$6.61
$6.90
$8.61
$24,000 a $26,999
$800
$7.55
$7.88
$9.84
$27,000 a $29,999
$900
$8.49
$8.87
$11.07
$30,000 a $32,999
$1,000
$9.44
$9.85
$12.30
$33,000 a $35,999
$1,100
$10.38
$10.84
$13.53
$36,000 a $38,999
$1,200
$11.33
$11.82
$14.76
$39,000 a $41,999
$1,300
$12.27
$12.81
$15.99
$42,000 a $44,999
$1,400
$13.21
$13.80
$17.22
$45,000 a $47,999
$1,500
$14.16
$14.78
$18.45
$48,000 a $50,999
$1,600
$15.10
$15.77
$19.68
$51,000 a $53,999
$1,700
$16.05
$16.75
$20.91
$54,000 a $56,999
$1,800
$16.99
$17.74
$22.14
$57,000 a $59,999
$1,900
$17.93
$18.72
$23.37
$60,000 a $62,999
$2,000
$18.88
$19.71
$24.60
$63,000 a $65,999
$2,100
$19.82
$20.69
$25.83
$66,000 a $68,999
$2,200
$20.76
$21.68
$27.06
$69,000 a $71,999
$2,300
$21.71
$22.66
$28.29
$72,000 a $74,999
$2,400
$22.65
$23.65
$29.52
$75,000 a $77,999
$2,500
$23.60
$24.63
$30.75
$78,000 a $80,999
$2,600
$24.54
$25.62
$31.98
$81,000 a $83,999
$2,700
$25.48
$26.61
$33.21
$84,000 a $86,999
$2,800
$26.43
$27.59
$34.44
$87,000 a $89,999
$2,900
$27.37
$28.58
$35.67
$90,000 a $92,999
$3,000
$28.32
$29.56
$36.90
En Estados donde se reciben ingresos de incapacidad del estado, el seguro de incapacidad de grupo de Aflac se paga
además de esos ingresos por incapacidad y, por lo tanto, en un menor porcentaje.
12
Este es solamente un resumen breve de los productos. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los
beneficios pagaderos. Consulte las páginas 19-24 para las limitaciones y exclusiones. Las tarifas que se muestran
son las tarifas actuales y están sujetas a cambios.
Health Wise
Teladoc
Kare360
Care Rx
Outlook Vision
Tarifa semanal
INDIVIDUO + FAMILIA
$2.19
13
Teladoc®
Teladoc, fundada en 2002, es la primera y más grande empresa proveedora de telesalud de la
nación. Los médicos certificados de Teladoc en los Estados Unidos pueden resolver muchos
problemas médicos, las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año, a través de la
conveniencia de consultas por teléfono o video. Teladoc no reemplaza a su médico de atención
primaria, pero es una opción práctica para cuidado de calidad cuando sea necesario. Puede
tener acceso a Teladoc desde la casa, el trabajo, las vacaciones o mientras viaja en los Estados
Unidos o internacionalmente. Usted puede utilizar Teladoc tan a menudo como sea necesario
y no hay límite en el número de sus dependientes que pueden utilizar los servicios de Teladoc.
Ventajas de Teladoc
Hable con
un médico
en cualquier
momento y en
cualquier lugar
Reciba atención
de calidad por
teléfono o video
en línea
Tratamiento rápido,
se le devolverá
la llamada en un
promedio de
17 minutos
1 hora
30
• Sinusitis
Sin límite de
tiempo en las
consultas
97%
Problemas de los
pacientes resueltos
Afecciones tratadas
Satisfacción de los
miembros
30 30
30 30
30
Gestión
de
medicamentos recetados
• Recetas electrónicas (SureScripts) o por teléfono, si
es necesario
• Infección del tracto urinario
• Conjuntivitis
• Bronquitis
• Infección respiratoria superior
• Congestión nasal
• Salud del comportamiento
• Frecuencia de receta de medicamentos inferior para
los mismos diagnósticos, cuando se comparan las
mejores prácticas de proveedor
(aproximadamente 80% vs. 83%)
30
• Uso de antibióticos que se limita a corta duración; educación
para pacientes y recordatorios del médico para uso adecuado de
medicamentos
30
• Infección del oído
• Alergias
Historia clínica
electrónica
segura, personal
y portátil
91%
Tiempo de respuesta
garantizado
• Dermatología
Una red de
médicos que
pueden tratar
a niños de
cualquier edad
• Gripe
• Tos
30
• No se recetan sustancias controladas por la DEA, medicamentos
para enfermedades psiquiátricas ni medicamentos de estilo de
vida (p. eje.: para la disfunción eréctil, dieta, dejar de fumar)
• Los medicamentos genéricos se recomiendan automáticamente
30
Facilitando el acceso
Teladoc ofrece lo último en innovación con sus aplicaciones móviles en plataformas Apple y Android,
que le permiten configurar, acceder y administrar su cuenta, así como llevar a cabo video consultas
desde su dispositivo móvil. La seguridad de datos y transacciones es una alta prioridad para Teladoc.
Se emplean tecnologías de vanguardia y salvaguardas para proteger sus datos. Al final de cada
llamada, el médico se asegura de que todas las preguntas hayan sido respondidas.
14
Teladoc no está disponible en AR.
Kare360
Con un conjunto de servicios de navegación que van desde Navegación de
asistencia médica, hasta Negociación de facturas médicas y Ahorros en costos
de cirugía, Kare360 ofrece servicios integrales y expertos a sus empresas clientes
y miembros. Kare360 ayuda a aligerar la carga que muchos se ven obligados a
soportar mientras navegan el complicado sistema de salud de hoy en día.
Navegación de asistencia médica
Los asesores de Kare360 harán lo siguiente:
• Encontrarán médicos, especialistas y cirujanos de calidad en la zona donde reside el miembro, los cuales se
enfocarán en las necesidades de asistencia médica específicas de cada miembro.
• Buscarán cuidados alternativos en campos como la quiropráctica, acupuntura, homeopatía y naturopatía.
• Proporcionarán costos estimados para varios procedimientos ambulatorios, para que los miembros sepan qué
esperar.
• Programarán visitas con el médico de atención primaria y especialistas, exámenes de laboratorio, imágenes
diagnósticas, vacunas contra la gripe, y mucho más.
• Organizarán la transferencia transparente entre proveedores de las historias clínicas de los miembros.
• Ayudarán a aclarar los beneficios del seguro médico, y ayudarán a resolver problemas y agilizar soluciones.
• Ayudarán a los miembros a encontrar centros de vivienda asistida, coordinar servicios de salud a domicilio, y
a responder preguntas sobre Medicare, beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), seguro
complementario, y más.
Los capellanes están disponibles para pasar tiempo con los miembros por teléfono, escuchándolos y
apoyándolos. Los capellanes ayudan a los miembros a encontrar respuestas y dirección, con apoyo, guía y
sanación.
Los asesores están disponibles de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., hora central.
Negociación de facturas médicas
• Los asesores de Kare360 harán lo siguiente asignarán un dedicado defensor del paciente para que trabaje
directamente con el proveedor de atención médica del miembro (consultorio médico, hospital, etc.) para
ayudar a reducir el monto de las facturas médicas. Todas las facturas deben estar relacionadas con un solo
incidente médico, y los costos de desembolso personal por servicios médicos deben exceder los $2,000.
• Los asesores de Kare360 harán lo siguiente podrán negociar los costos médicos potenciales antes de un
procedimiento. Los miembros proporcionan un estimado escrito (debe estimarse que las facturas médicas
excedan los $2,000) y los asesores negociarán previamente las facturas médicas potenciales, aliviando de
ese modo el estrés y ahorrando dinero.
• Kare360 tiene resultados sin precedentes en la negociación de descuentos. Los miembros pueden ahorrar
un promedio del 65% con seguro y 85% sin seguro.
Ahorros en costos de cirugía
Cada miembro de Kare360 tiene acceso a una enfermera registrada experimentada que investiga hasta cinco
centros quirúrgicos para procedimientos que no son de emergencia, en la zona de residencia del miembro, y
averigua información sobre costo, calidad, disponibilidad, y privilegios de médico.
Con Ahorros en costos de cirugía, los miembros ahorran un promedio máximo de $13,000.Los asesores han
encontrado un 64% de diferencia entre los mayores y menores costos para cirugías, cotizados por diferentes
centros quirúrgicos.
Descargo de responsabilidad: Kare360 no es un seguro y no proporciona fondos para pagar facturas. Este servicio se presta haciendo los mayores
esfuerzos posibles. A pesar de los esfuerzos diligentes de Kare360 en nombre de los miembros, algunos proveedores se rehúsan a ayudar a resolver las
cuentas médicas pendientes. Pueden aplicar otras restricciones y exclusiones. Favor de comunicarse con Servicios a miembros, para obtener detalles
completos.
15
Tarjeta Care Rx
Su inscripción en el programa incluye Care Rx —una tarjeta de descuento para
medicamentos recetados—. El programa Rx está diseñado para ofrecer máximos
descuentos en las necesidades de medicamentos recetados.
La tarjeta Care Rx tiene las siguientes características:
• Ahorros de hasta un 75% en medicamentos recetados.
• Aceptada en más de 56,000 farmacias a nivel nacional, incluyendo las cadenas más importantes.
• Un formulario abierto, así que casi todos los medicamentos califican para descuentos.
• Descuentos en medicamentos de marca y genéricos.
Las farmacias participantes incluyen:
• CVS/Pharmacy
• Walmart
• Target
• Walgreens
• Kroger
• Winn Dixie
• Albertsons
• Tom Thumb
• Rite Aid
Ahorros y descuentos adicionales:
• 39DollarGlasses.com – Elija entre cientos de diferentes estilos de monturas y tipos de lentes, mientras ahorra dinero en gafas graduadas.
• ProSmileUSA.com – Kits de blanqueamiento dental de alta calidad que son enviados a los miembros directamente, con un ahorro de
aproximadamente el 70% sobre el costo de una consulta con un dentista cosmético.
• DiabeticSavingsPlan.com – Ahorre hasta un 50% en suministros para diabéticos con descuento, enviados por correo directamente a los
miembros, ahorrándoles tiempo y dinero.
• USHearingPlan.net – Este programa de descuento para audición se compromete a proporcionar audífonos y suministros con ahorros de
hasta el 50%.
Este programa/tarjeta es un cupón para medicamentos. ESTO NO ES UN SEGURO. Esto no es un plan de medicamentos recetados de Medicare.
16
Outlook Vision Services*
OUTLOOK Vision Services es un programa de descuento, que proporciona ahorros sustanciales
sobre el precio regular de venta al por menor para gafas y lentes en proveedores participantes.
Outlook Vision Services opera en todos los cincuenta (50) estados como una red de descuentos.
La red de proveedores OUTLOOK está compuesta por centros nacionales y regionales para el
cuidado de la vista, optómetras y ópticas independientes, centros ópticos minoristas pequeños
y grandes, y centros ópticos tipo “una hora”. Cada proveedor aprobado es cuidadosamente
seleccionado a través de un riguroso proceso, para garantizar que el estándar de calidad del
programa no se vea comprometido. Todas las ópticas tienen licencia, cuentan con personal
capacitado en el uso de las técnicas y equipos más modernos, y ofrecen productos y servicios
de la más alta calidad. Todos los proveedores tienen inventarios actualizados de primera calidad,
de los principales fabricantes.
Ahorros que usted puede ver
• Ahorre del 10% al 50% sobre el precio de venta de gafas y lentes, incluyendo: gafas graduadas, lentes de contacto, gafas de sol
sin receta y accesorios.
• Los lentes de contacto convencionales se ofrecen con un descuento del 5% al 20% sobre el precio minorista regular, cuando se
compran en la mayoría de centros ópticos OUTLOOK aprobados. (No todos los centros ópticos despachan lentes de contacto).
Los lentes de contacto también están disponibles a través del exclusivo sistema de pedido por correo de OUTLOOK.
• Ahorros sobre los costos estándar de la cirugía de corrección de la visión (láser/Lasik) en lugares seleccionados, donde estén
aprobados.
• Más de 11,800 ópticas para elegir en todo el país.
• Descuentos especiales en exámenes de la vista en lugares seleccionados, donde estén aprobados.
• La inscripción incluye a toda la familia.
• No hay límite en la selección ni límite en las cantidades.
• Los ajustes menores de las gafas están incluidos.
• Satisfacción 100% garantizada.
Como miembro de OUTLOOK, usted puede elegir entre toda nuestra red de profesionales del cuidado de la vista, compuesta por
ópticas minoristas reconocidas, como por ejemplo: Cohen Fashion Optical, D.O.C. Optics, Dr. Tavel’s One Hour Optical, Eyemart
Express, For Eyes Optical, General Vision Services, J.C. Penney Optical, LensCrafters, National Vision Centers ubicados dentro de
algunas tiendas Walmart, Pearle Vision (Express), Sears Optical, Shopko Optical, Site For Sore Eyes, Sterling Optical, Texas State
optical, Vision Works, y Walmart Vision, así como ópticas independientes en varias zonas. Llame al (800) 342-7188 o visite www.
outlookvision.com para encontrar las ópticas participantes más cercanas a usted.
Su tarjeta de identificación es todo lo que necesita para usar su beneficio de descuento de OUTLOOK. Simplemente, lleve su
fórmula actual a cualquier proveedor de OUTLOOK para comprar nuevas gafas o lentes de contacto y pague la suma descontada
directamente al proveedor en el momento de la compra. Puede aplicarse un cargo nominal de dispensación en ciertas zonas.
* Este programa NO es un seguro. Es un programa de descuento. Usted es responsable por el costo
total de los servicios de asistencia médica comprados. Usted recibirá descuentos por servicios médicos
en ciertos proveedores de atención médica que tengan un contrato con el programa. Los miembros
tienen el derecho de cancelar su inscripción dentro de un plazo de treinta días. Este programa no hace
pagos directamente a los proveedores de asistencia médica. Una lista de todos los proveedores del
programa dentro de la zona de servicio del titular prospectivo de la tarjeta, que incluye su nombre,
ciudad, estado y especialidad médica, está disponible antes de la compra, a solicitud. Los descuentos
para servicios hospitalarios no están disponibles. Este programa es administrado por Access One
Consumer Health, su Organización de plan médico de descuento, 84 Villa Rd. Greenville, SC 29615.
www.accessonedmpo.com. El programa y sus administradores no tienen ninguna responsabilidad de
proveer ni garantizar ningún servicio ni la calidad del servicio prestado.
17
Acuerdo de participación para miembros del plan de cuidado de la vista
Como miembro, USTED ha elegido convertirse en un participante de un Plan Médico de Descuento (DMP, por sus siglas en inglés) proporcionado
por AccessOne Consumer Health, Inc. A continuación se muestran los términos y condiciones de su afiliación a Outlook Vision dentro del plan
médico de descuento AccessOne. Este acuerdo es entre usted y AccessOne.
Este acuerdo de afiliación entra en vigor a partir de la fecha indicada en su tarjeta de identificación de afiliado, y deberá continuar mes a mes hasta
que usted notifique su cancelación a AccessOne o a Homeland HealthCare. Además, debe notificársele a su empleador sobre cualquier otra
deducción de nómina.
DIVULGACIONES:
• Esto no es una póliza de seguro;
• Los descuentos para servicios de salud son proporcionados en ciertos proveedores de asistencia médica;
• AccessOne no hace pagos directamente a los proveedores de servicios de asistencia médica;
• Usted está obligado a pagar por todos los servicios de asistencia médica, pero recibirá un descuento de proveedores de
atención médica que tengan un contrato con AccessOne;
• AccessOne está localizado en: 84 Villa Road, Greenville SC 29615 www.accessonedmpo.com
Usted puede encontrar una lista de proveedores participantes en www.accessonedmpo.com, o puede llamar a Servicios para miembros de
Homeland HealthCare, al (800) 493-4240. Usted podrá aplicar los descuentos del plan a todos los proveedores participantes de cada red
participante. Este plan incluye descuentos en servicios y artículos para el cuidado de la vista. La lista y la descripción de estos servicios y los cargos
asociados con cada uno se incluyen en www.WBIMembershipVP.com, y por referencia se convierten en parte de este Acuerdo de participación
de miembro.
El proveedor participante le facturará en el momento del servicio y aplicará los descuentos aplicables a esa factura. En ningún caso AccessOne
puede hacer pagos directamente al proveedor en su nombre. Su participación en el plan continuará mes a mes con el pago de sus cuotas
mensuales y cesará si (i) no puede realizar el pago mensual; o (ii) si presenta una notificación por escrito (USPS, correo electrónico o fax) de que
desea cancelar su afiliación a: 825 Market Street, Suite 300, Allen, TX 75013, Fax (214) 953-1101. Además, debe notificársele a su empleador
sobre cualquier otra deducción de nómina.
Usted tiene el derecho de suspender su participación en el programa en cualquier momento. Si lo hace dentro de los 30 días siguientes al recibo
de sus materiales de afiliación, recibirá un reembolso completo de todos los cargos o cuotas pagadas para participar en este plan.
Este programa incluye a todos los miembros de su familia (usted, su cónyuge y dependientes legales). Usted no tiene que suministrar una lista de
sus dependientes para participar en el plan.
Si tiene alguna queja con respecto al plan, puede ir a www.accessonedmpo.com o llamar al (800) 896-1962. También puede escribir a AccessOne
Consumer Health, Inc. 84 Villa Rd. Greenville, SC 29615. La queja se estudiará y usted recibirá una respuesta en un plazo de 15 días.
Este acuerdo y sus aprobaciones representan el acuerdo completo entre usted y AccessOne Consumer Health, Inc. y sustituyen a todas las demás
representaciones, declaraciones o acuerdos escritos anteriores entre usted y AccessOne.
RESIDENTES DE ALASKA: Este plan no está disponible para los residentes de Alaska.
RESIDENTES DE ILLINOIS: Si usted tiene una queja, puede contactar al Departamento de seguros de Illinois.
RESIDENTES DE MASSACHUSETTS: Este plan no es una cobertura de seguro y no cumple con los requisitos de cobertura mínima creíble
bajo M.G.L. c. 111M & 956 CMR 5.00; la gama de descuentos para servicios médicos, farmacéuticos o servicios complementarios específicos,
proporcionados bajo el plan, variará dependiendo del tipo de proveedor y el tipo de servicios recibidos; este plan no hace pagos a los proveedores
por los servicios recibidos.
RESIDENTES DE MONTANA: Este plan no está disponible para los residentes de Montana.
RESIDENTES DE TEXAS: Esto no es un seguro. Este programa no garantiza la calidad de los servicios o productos ofrecidos por los proveedores
individuales. No vendemos su información personal. Llame gratis al número para miembros, que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación,
para presentar una queja relacionada con este programa. Regulado por el Departamento de seguros de Texas, P.O. Box 12157 Austin Texas 78711:
teléfono (800) 252-3439 o (512) 463-6515; sitio Web: www.tdi.state.texas.com.
UTAH RESIDENTS: RESIDENTES DE UTAH: Este programa no está cubierto por la Ley de garantía de seguro médico de Utah.
RESIDENTES DE VERMONT: Este plan no está disponible para los residentes de Vermont.
RESIDENTES DE VIRGINIA OCCIDENTAL: Si después de recibir nuestra respuesta, usted no está satisfecho con la solución, puede escribir o
llamar al Comisionado de Seguros de Virginia Occidental.
18
Limitaciones y exclusiones
19
Hospital Indemnity
Limitación por afección preexistente
Una afección preexistente se refiere a una afección por la cual se ha recibido o
recomendado consejo médico o tratamiento dentro del período de 12 meses
antes de la fecha de vigencia del certificado del (la) asegurado(a).
No se pagarán beneficios por ninguna pérdida o lesión que sea causada por,
o resultado de, una afección preexistente durante los 12 meses siguientes a la
fecha de entrada en vigor del certificado del (la) asegurado(a), o durante los 12
meses siguientes a la fecha en que el (la) asegurado(a) recibió atención médica,
tratamiento, o suministros para una afección preexistente —el tiempo que sea
menor—.
Una reclamación de beneficios por una pérdida que comienza después de 12
meses de la fecha de vigencia del certificado del (la) asegurado(a) no podrá ser
reducida ni negada alegando que es causada por una afección preexistente.
El embarazo se considera una afección preexistente si la concepción fue antes de
la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
Tratamiento significa consulta, atención o servicios proporcionados por un médico.
Esto incluye las medidas de diagnóstico y el consumo de los medicamentos
recetados.
Si el certificado es expedido como reemplazo de un certificado previamente
expedido bajo este plan, entonces la disposición de Limitación por afección
preexistente del nuevo certificado se aplica sólo a cualquier aumento en los
beneficios sobre el certificado previo. Cualquier período restante de limitación por
afección preexistente del certificado anterior sigue aplicándose al nivel previo de
beneficios.
Exclusiones
No pagaremos beneficios por pérdidas causadas por afecciones preexistentes
(excepto como se indica en la disposición de Limitación por afección preexistente,
explicada anteriormente).
No pagaremos beneficios por una pérdida causada por o resultante de:
1. Guerra – Participar en una guerra, declarada o no, o en cualquier acto de
guerra o participar o tener contrato con las fuerzas armadas de cualquier país
o autoridad internacional. Devolveremos la prima prorrateada de cualquier
período no cubierto por este certificado cuando el (la) asegurado(a) esté en
dicho servicio.
2. Suicidio – Cometer o intentar cometer suicidio, ya sea que la persona esté
cuerda o demente.
3. Lesiones autoinfligidas – Lesionarse o intentar lesionarse a sí mismo
intencionalmente.
4. Viaje – Viajar más de 40 millas fuera de los límites territoriales de los Estados
Unidos, Canadá, México, Puerto Rico, las Bahamas, Islas Vírgenes, Bermudas
y Jamaica.
5. Carreras – Conducir cualquier vehículo de motor en una carrera, espectáculo
de acrobacia o prueba de velocidad.
6. Aviación – Operar o aprender a operar un avión, servir como miembro de la
tripulación, o saltar o caer de cualquier avión, incluyendo los que no son de
motor.
7. Intoxicación – Estar legalmente intoxicado, o estar bajo la influencia de cualquier
narcótico, a menos que tal sustancia sea tomada bajo las instrucciones de un
médico.
8. Actos ilegales – Participar o intentar participar en una actividad ilegal, o trabajar
en un empleo ilegal.
9. Deportes – Participar en cualquier deporte organizado: profesional o semiprofesional.
10. Exámenes físicos de rutina y curas de reposo.
11. Servicios asistenciales. Este tipo de atención simplemente pretende ayudar a
las personas que no pueden cuidar de sí mismas.
12. Tratamiento para sobrepeso, bypass gástrico o engrapado, bypass intestinal y
cualquier procedimiento relacionado, incluyendo complicaciones.
13. Servicios prestados por un familiar.
14. Servicios relacionados con cambio de sexo, esterilización, fecundación in
vitro, reversión de una vasectomía o ligadura de trompas.
15. Un servicio o un suministro proporcionado por o en nombre de cualquier
agencia gubernamental, a menos que el pago del cargo sea necesario a falta
de seguro.
16. Aborto electivo.
17. Tratamiento, servicios o suministros recibidos fuera de los Estados Unidos y
sus posesiones o Canadá.
18. Lesión o enfermedad cubierta por indemnización por accidente laboral.
19. Servicios o tratamientos dentales.
20
20. Cirugía estética, salvo cuando la cirugía plástica reconstructiva sea
médicamente necesaria.
21. Trastornos mentales o emocionales sin enfermedad orgánica demostrable.
22. Alcoholismo, drogadicción o farmacodependencia.
Continental American Insurance Company no tiene conocimiento de si un(a)
contratista recibirá beneficios de Medicare, Medicaid o una variación estatal.
Si los contratistas o sus dependientes están sujetos a Medicare, Medicaid o una
variación estatal, se podrían asignar todos los beneficios bajo este plan.
Esto significa que los contratistas no pueden recibir ninguno de los beneficios
del plan.
Como resultado, por favor revise la cobertura en todas las pólizas de seguro
médico que un(a) contratista pueda tener ya o que pueda tener antes de que el
(la) contratista compre este seguro, para verificar la ausencia de asignaciones o
gravámenes.
Rescisiones
El seguro de un(a) contratista terminará en la primera de las siguientes fechas:
• La fecha en que se cancela el plan;
• El día 31 después de la primera fecha de pago de la prima, si no se ha pagado
la prima requerida;
• La fecha en que un(a) asegurado(a) no cumple ya con la definición de Contratista
bajo un acuerdo de Contratista independiente activo con un transportador
terrestre aprobado que aparece en el Calendario A de la solicitud principal, a
menos que el (la) asegurado(a) aproveche el privilegio de portabilidad.
• La fecha de pago de la prima que cae en el cumpleaños número 70 del (la)
contratista o que lo sucede; o
• La fecha en que un(a) contratista ya no pertenece a una clase elegible.
El seguro para un(a) cónyuge asegurado(a) o hijo dependiente terminará en la
primera de las siguientes fechas:
• La fecha en que se cancela el plan;
• La fecha en que el (la) cónyuge o hijo dependiente deja de ser un(a) dependiente; o
• La fecha de pago de la prima que sucede a la fecha en que recibimos la solicitud
escrita de rescindir la cobertura para el (la) cónyuge de un(a) asegurado(a) y/o
todos sus hijos dependientes.
Si se cancela la póliza principal de grupo o el certificado, proporcionaremos
cobertura para reclamaciones derivadas de enfermedades o accidentes cubiertos
que hayan ocurrido mientras el plan estaba en vigor.
DEFINICIONES
Lesión o lesiones – Lesiones corporales accidentales o lesiones causadas por
un accidente cubierto.
Accidente cubierto – Un accidente que ocurre en, o después de la fecha de
vigencia del (de la) asegurado(a), mientras el certificado del (de la) asegurado(a)
está en vigor, y que no está excluido específicamente.
Enfermedad – Una enfermedad, infección, afección o cualquier otra condición
física anormal, que no es causada exclusivamente por una lesión.
Enfermedad cubierta – Una enfermedad, infección, afección o cualquier otra
condición física anormal, que no es causada exclusivamente por una lesión, la
cual:
1. Ocurre cuando la cobertura del (de la) asegurado(a) se encuentra vigente; y
2. No fue tratada, o el (la) asegurado(a) no recibió asesoramiento ni tratamiento
dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de vigencia del certificado del
(de la) asegurado(a); y
3. No se excluye por nombre o descripción específica en el plan.
Año calendario – El período que comienza en la fecha de entrada en vigor de la
póliza y termina el 31 de diciembre del mismo año. Después de eso, es el período
que empieza el 1 de enero y termina el 31 de diciembre de cada año siguiente.
Doctor o médico – Una persona, diferente al (a la) asegurado(a) o un miembro de
la familia inmediata del asegurado, que:
• Está autorizada por el estado para practicar un arte de sanación;
• Presta servicios que están permitidos por su licencia; y
• Presta servicios para los cuales el Plan proporciona beneficios.
Hospital – un lugar que:
• Está legalmente autorizado y opera como un hospital;
• Proporciona cuidado durante la noche a personas lesionadas y enfermas;
• Es supervisado por un médico;
•Tiene enfermeros(as) a tiempo completo bajo la supervisión de un(a)
enfermero(a) certificado(a);
•Tiene equipos de rayos-x, laboratorio y servicios quirúrgicos en sus
instalaciones; y
• Mantiene registros permanentes de historias clínicas.
Un hospital no es:
• Un asilo de ancianos;
• Un centro de cuidados prolongados;
• Una clínica de reposo;
• Un hogar de descanso;
• Un lugar para alcohólicos o drogadictos; o
• Una institución mental.
Unidad de cuidados intensivos de un hospital – Un lugar que:
1. Es un área del hospital específicamente designada, denominada unidad de
cuidados intensivos, que ofrece el máximo nivel de atención médica y es
exclusiva para pacientes que están gravemente enfermos o lesionados y que
requieren observación y un cuidado integral intensivo;
2. Es separada y aparte de la sala de recuperación quirúrgica y de habitaciones,
camas y salas habitualmente utilizadas para el confinamiento de los pacientes;
3. Está permanentemente equipada con equipo de salvamento especial para el
cuidado de las personas gravemente enfermas o lesionadas;
4. Está bajo la observación constante y continua de un personal de enfermería
especializado, asignado exclusivamente a la unidad de cuidados intensivos
durante veinticuatro horas; y
5. Tiene un médico asignado a la unidad de cuidados intensivos a tiempo
completo.
Una unidad de cuidados intensivos de un hospital no es ninguna de las
siguientes unidades:
1. Una unidad de cuidados progresivos;
2. Una unidad de cuidados intensivos subaguda;
3. Una unidad de cuidados intermedios;
4. Una habitación privada monitoreada;
5. Una sala de recuperación quirúrgica;
6. Una unidad de observación; o
7. Cualquier instalación que no cumpla con la definición de una unidad de
cuidados intensivos de hospital como se define en el plan.
Hijos dependientes – Los hijos naturales, hijastros, hijos en acogida temporal,
hijos adoptados legalmente o hijos en adopción de un(a) contratista, que sean
menores de 26 años de edad.
Los hijos naturales del (de la) contratista estarán cubiertos desde el momento del
nacimiento, siempre y cuando el nacimiento sea después de la fecha de entrada
en vigor de la Cláusula de beneficios para hijos dependientes. Ninguna notificación
o prima adicional es necesaria si la Cláusula de beneficios para hijos dependientes
ya está en vigor. Los bebés recién nacidos no están cubiertos desde el momento
del parto, a menos que la cobertura bajo la Cláusula de beneficios para hijos
dependientes ya esté vigente antes del parto.
La cobertura de hijos dependientes terminará el día en que los hijos dependientes
cumplan 26 años de edad.
Sin embargo, si un hijo es incapaz de tener un empleo que le permita sostenerse
económicamente debido a retraso mental o discapacidad física, y es dependiente
de sus padres para su sustento, no se aplicará la anterior disposición sobre los
26 años de edad. Prueba de dicha incapacidad y dependencia debe presentarse
a la empresa dentro de los 31 días siguientes al cumpleaños número 26 del hijo.
Cónyuge – El (la) cónyuge legal de un(a) contratista que tiene entre 18 y 64 años
de edad, y que es nombrado(a) en la solicitud de inscripción.
Tratamiento – Consulta, atención o servicios proporcionados por un médico,
incluyendo medidas de diagnóstico y el consumo de medicamentos recetados.
Enfermedad grave
Limitaciones y exclusiones
Este Certificado contiene un “período de espera” de 30 días. Esto significa que
ningún beneficio es pagadero para ninguna persona asegurada que haya sido
diagnosticada con una enfermedad grave especificada antes de que su cobertura
haya estado vigente 30 días a partir de la fecha de vigencia que se muestra en el
programa del Certificado. Si un(a) asegurado(a) es diagnosticado(a) por primera
vez durante el “período de espera”, los beneficios para el tratamiento de la
enfermedad grave se aplicarán sólo a la pérdida que comienza después de 12
meses de su fecha de vigencia; o, a opción del (de la) contratista, él o ella podrá
optar por anular el Certificado desde el comienzo y recibir un reembolso completo
de la prima.
Deben haber pasado por lo menos 6 meses entre la fecha del diagnóstico de una
enfermedad grave y la fecha de diagnóstico de otra enfermedad grave posterior,
o deben haber pasado por lo menos 6 meses sin tratamiento para el cáncer.
Deben haber pasado por lo menos 12 meses entre la fecha del diagnóstico de una
enfermedad grave y la fecha de diagnóstico posterior de la misma enfermedad
grave, o deben haber pasado por lo menos 12 meses sin tratamiento para el
cáncer. Un cáncer que se ha diseminado (metástasis) no se considerará un
acontecimiento adicional, a pesar de que haya aparecido un nuevo tumor, a
menos que el (la) asegurado(a) haya estado sin tratamiento durante por lo menos
12 meses.
Se pagará la cantidad del beneficio aplicable si la fecha de diagnóstico ocurre
después del período de espera, la fecha del diagnóstico ocurre mientras que
la cobertura del (de la) asegurado(a) se encuentra vigente; y la causa de la
enfermedad no está excluida por nombre o descripción específica.
No se pagarán beneficios por pérdida debida a:
1. Lesiones o acciones autoinfligidas intencionalmente;
2. Suicidio o intento de suicidio, ya sea que la persona esté cuerda o demente;
3. Actividades ilegales o participación en una ocupación ilegal;
4. Guerra, declarada o no declarada, o conflictos militares, participación en una
insurrección o motín, o conmoción civil;
5. Alcoholismo y drogadicción;
6. Afecciones preexistentes.
No se pagarán beneficios por un diagnóstico o tratamiento recibido fuera de los
Estados Unidos.
Limitación por afección preexistente
“Afección preexistente” significa una enfermedad o afección física que, dentro
del período de 12 meses anterior a la fecha de vigencia del certificado, tuvo
como consecuencia que una persona asegurada recibiera asesoría médica o
tratamiento.
No pagaremos beneficios por ninguna enfermedad o afección física que comience
dentro de los 12 meses siguientes a la fecha efectiva de un(a) asegurado(a) y que
sea causada por una afección preexistente.
Una reclamación de beneficios por una pérdida que comience después de 12
meses de la fecha de vigencia de un(a) asegurado(a) no será reducida ni negada
alegando que es causada por una afección preexistente.
Una afección ya no se considerará afección preexistente al final de un período de
12 meses consecutivos, comenzando y terminando después de la fecha efectiva
de un(a) asegurado(a).
DEFINICIONES
Cáncer significa un tumor maligno caracterizado por el crecimiento incontrolado y
la propagación de células malignas y la invasión de los tejidos distantes. El cáncer
incluye la leucemia. Se excluyen los cánceres no invasivos, tales como:
1. Tumores pre-malignos o pólipos;
2. Carcinoma in situ;
3. Cualquiera de los cánceres de piel, excepto melanoma;
4. Carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas de la piel; y
5. Melanoma que se diagnostica como nivel I o II de Clark o nivel de Breslow
menor de 0.77mm..
El cáncer también se define como una enfermedad que cumple con los criterios
de diagnóstico de malignidad establecidos por la Junta Americana de Patología
después de un estudio de la arquitectura histocitológica o patrón del tumor, tejido
o espécimen sospechoso.
Carcinoma in situ se refiere a un cáncer que está en el lugar natural o normal,
confinado al sitio de origen sin haber invadido el tejido vecino.
El cáncer y el carcinoma in situ deben ser diagnosticados en una de dos maneras:
1. Diagnóstico patológico - Un diagnóstico patológico de cáncer o carcinoma
in situ se basa en un estudio microscópico de tejido fijado o preparaciones del
sistema hematológico (sangre). Este tipo de diagnóstico debe ser realizado por un
patólogo certificado, cuyo diagnóstico de malignidad esté en consonancia con las
normas establecidas por la Junta Americana de Patología.
2. Diagnóstico clínico - Un diagnóstico clínico de cáncer o carcinoma in situ se
basa en el estudio de los síntomas.
Pagaremos beneficios por un diagnóstico clínico solamente si:
1. No se puede hacer un diagnóstico patológico porque es médicamente
inapropiado o pone en riesgo la vida; y
2. Hay evidencia médica para apoyar el diagnóstico; y
3. Un médico está proporcionando tratamiento a un(a) asegurado(a) para el
cáncer o carcinoma in situ.
Ataque cardíaco (infarto de miocardio) significa la muerte de una porción
del músculo cardíaco (miocardio), consecuencia de una obstrucción de una o
más arterias coronarias. El ataque cardíaco no incluye ninguna otra enfermedad
o lesión que involucra el sistema cardiovascular. Un paro cardíaco no causado
por un infarto del miocardio no es un ataque cardíaco. El diagnóstico debe incluir
todos los siguientes criterios:
1. Hallazgos electrocardiográficos (ECG) nuevos y seriados en consonancia con
el infarto del miocardio;
2. Elevación de enzimas cardíacas por encima de niveles de laboratorio
generalmente aceptados como normales. En el caso de la creatina
fosfoquinasa (CPK), debe utilizarse una medición de la CPK-MB; y
21
3. Confirmación con estudios por imágenes, tales como escáneres con talio,
ventriculografías isotópicas o MUGA o ecocardiografías de esfuerzo.
Derrame cerebral significa apoplejía (debido a la ruptura u oclusión aguda de una
arteria cerebral), o accidente o incidente cerebrovascular, que comenzó en la fecha
efectiva de un(a) asegurado(a) o después. Un derrame cerebral no incluye ataques
isquémicos transitorios ni ataques de isquemia vertebrobasilar. Pagaremos un
beneficio por un derrame cerebral que produzca una secuela neurológica clínica
permanente, después de un diagnóstico inicial realizado después de cualquier
periodo de espera aplicable. Debemos recibir evidencia del daño neurológico
permanente, proporcionada a través de tomografía axial computarizada (TAC)
o resonancia magnética (MRI). Un derrame cerebral no significa una lesión en
la cabeza, un ataque isquémico transitorio ni una insuficiencia cerebrovascular
crónica.
Insuficiencia renal significa la etapa final de la insuficiencia renal, que se presenta
como la falla crónica e irreversible de ambos riñones. La insuficiencia renal debe
requerir diálisis regular, hemodiálisis o diálisis peritoneal (al menos semanalmente);
o tener como consecuencia un trasplante renal. La insuficiencia renal está cubierta,
siempre y cuando no sea causada por un evento traumático, incluyendo traumas
quirúrgicos.
Cirugía de bypass de arteria coronaria – Se refiere a la cirugía de corazón
abierto para corregir el estrechamiento o bloqueo de una o más arterias coronarias
con injertos de derivación (bypass), pero excluye procedimientos tales como:
angioplastia con balón, alivio con láser, stents (endoprótesis vasculares) u otros
procedimientos no quirúrgicos.
Trasplante de órganos principales – Tener un trasplante de órgano principal
significa someterse a cirugía como receptor de un trasplante de un corazón,
pulmón, hígado, riñón o páncreas humano.
Personas aseguradas –
1. Si la cobertura del (de la) contratista aparece en el Programa del certificado,
aseguramos al (a la) contratista.
2. Si la cobertura es para el (la) cónyuge de un(a) contratista elegible, aseguramos
al (a la) asegurado(a) como se muestra en el programa del certificado.
3. La cobertura para hijos dependientes puede estar incluida en una cláusula
adjunta (si corresponde).
4. Si cualquier persona que de otro modo estaría asegurada se excluye
específicamente de la cobertura por endoso del certificado o por solicitud, tal
persona no será un(a) asegurado(a).
5. Cualquier otra adición a la clase del (de la) asegurado(a) debe agregarse por
endoso después de presentar una solicitud a la empresa.
Sucesor asegurado - Si la persona asegurada muere mientras está cubierta bajo
este plan, entonces el (la) cónyuge superviviente se convertirá en el asegurado, si
tal cónyuge es una persona asegurada. Si no hay cónyuge sobreviviente cubierto
bajo este plan, entonces este plan terminará en la siguiente fecha de pago de la
prima.
Hijos dependientes – Significa sus hijos naturales, hijastros, hijos en acogida
temporal, hijos adoptados legalmente o hijos en adopción, que sean menores de
26 años de edad.
Sus hijos naturales nacidos después de la fecha de vigencia de esta cláusula se
cubrirán desde el momento del nacimiento. No se requiere ningún aviso ni prima
adicional.
La cobertura de hijos dependientes terminará el día en que los hijos dependientes
cumplan 26 años de edad. Sin embargo, si un hijo es incapaz de tener un
empleo que le permita sostenerse económicamente debido a retraso mental
o discapacidad física, y es dependiente de sus padres para su sustento, no
se aplicará la anterior disposición sobre los 26 años de edad. Prueba de dicha
incapacidad y dependencia debe presentarse a la empresa dentro de los 31 días
siguientes al cumpleaños número 26 del hijo.
Fecha de diagnóstico - La fecha de diagnóstico es:
1. Para el cáncer y/o carcinoma in situ: El día que se toman muestras de
tejido, muestras de sangre y/o títulos de anticuerpos en que se basa el
diagnóstico de cáncer o carcinoma in situ. Esto incluye la recurrencia de un
cáncer previamente diagnosticado, siempre y cuando el (la) asegurado(a) esté
libre de cualquier signo o síntoma y no reciba tratamiento para ese cáncer
durante 12 meses consecutivos.
2. Para ataque cardíaco: La fecha en que ocurrió la muerte (infarto) de una
porción del músculo del corazón con base en los criterios enumerados en la
definición de ataque cardíaco.
3. Para derrame cerebral: La fecha en que ocurrió un derrame cerebral con
base en déficits neurológicos documentados y estudios por imágenes
neurológicas.
4.Para insuficiencia renal en etapa final: La fecha en que su médico
recomienda que usted comience diálisis renal.
5. Para la cirugía de trasplante de un órgano principal o cirugía de bypass
de arteria coronaria: La fecha en que se realiza la cirugía para trasplantes
cubiertos o cirugía de bypass de arteria coronaria cubierta.
22
Tratamiento significa consulta, atención o servicios proporcionados por un
médico, incluyendo medidas de diagnóstico y consumo de medicamentos
recetados.
Libre de tratamiento significa un período de tiempo sin la consulta, atención o
servicios proporcionados por un médico, incluyendo medidas de diagnóstico
y consumo de medicamentos recetados. Para efectos de esta definición,
“tratamiento” no incluye el tratamiento farmacológico de mantenimiento ni visitas
de seguimiento de rutina para verificar si ha regresado el cáncer o carcinoma in situ.
Período de espera significa el número de días después de la fecha de
vigencia, antes de que nosotros paguemos beneficios por pérdida debido a una
enfermedad grave. No pagaremos beneficios por una enfermedad grave que
comience durante el período de espera.
Tratamiento farmacológico de mantenimiento significa terapia hormonal
continua, inmunoterapia o quimioterapia preventiva que puede darse después de
la remisión completa de un cáncer debido al tratamiento primario. Está destinado
a disminuir el riesgo de recurrencia del cáncer, en lugar de los cuidados paliativos
o supresión de un cáncer que todavía está presente.
Síntomas significan la evidencia subjetiva de enfermedad o alteración física.
Signos significan la evidencia subjetiva de enfermedad o alteración física,
observada por un médico u otro miembro de la profesión médica actuando dentro
del alcance de su licencia
ACCIDENTE
LIMITACIONES Y EXCLUSIONES
No pagaremos beneficios por lesiones, invalidez total, o muerte causadas por, o
resultantes de:
• Guerra – Participar en una guerra, declarada o no, o en cualquier acto de
guerra o participar o tener contrato con las fuerzas armadas de cualquier país
o autoridad internacional. Devolveremos la prima prorrateada de cualquier
período no cubierto por este certificado cuando usted esté en dicho servicio.
• Suicidio – Cometer o intentar cometer suicidio, ya sea que la persona esté
cuerda o demente.
• Enfermedad – Tener cualquier enfermedad corporal o mental o enfermedad o
degenerativa Tampoco pagaremos beneficios por ningún tratamiento médico o
quirúrgico, o procedimientos diagnósticos relacionados con dicha enfermedad.
•Lesiones autoinfligidas – Lesionarse o intentar lesionarse a sí mismo
intencionalmente.
• Carreras - Conducir cualquier vehículo de motor en una carrera, espectáculo
de acrobacia o prueba de velocidad.
• Intoxicación - Estar legalmente intoxicado, o estar bajo la influencia de cualquier
narcótico, a menos que tal sustancia sea tomada bajo las instrucciones de un
médico. (Legalmente intoxicado significa que la condición está definida por la
ley de la jurisdicción en que ocurrió el accidente.)
• Actos ilegales – Participar o intentar participar en una actividad ilegal, o trabajar
en un empleo ilegal.
• Deportes – Participar en cualquier deporte organizado: profesional o semiprofesional.
• Cirugía estética – Someterse a una cirugía u otros procedimientos electivos
que no son médicamente necesarios, o recibir tratamiento dental, excepto si es
resultado de un accidente cubierto
Rescisiones
La cobertura de un(a) contratista terminará en la primera de las siguientes fechas:
• La fecha en que la póliza principal se cancela.
• El día 31 después de la primera fecha de pago de la prima, si no se ha pagado
la prima requerida;
• La fecha en que un(a) asegurado(a) no cumple ya con la definición de Contratista
bajo un acuerdo de Contratista independiente activo con un transportador
terrestre aprobado que aparece en el Calendario A de la solicitud principal, a
menos que el (la) asegurado(a) aproveche el privilegio de portabilidad.
• La fecha en que un(a) asegurado(a) ya no pertenece a una clase elegible.
Si se cancela la póliza principal de grupo o el certificado, proporcionaremos
cobertura para reclamaciones derivadas de accidentes cubiertos que ocurrieron
mientras el plan estaba en vigor.
DEFINICIONES
Lesiones accidentales o heridas significa lesiones corporales o heridas
resultantes de un evento traumático imprevisto e inesperado que cumple con la
definición de accidente cubierto.
Año calendario se define como el período que va del 1 de enero al 31 de
diciembre del mismo año.
Accidente cubierto significa un acontecimiento traumático imprevisto e
inesperado que causa lesiones corporales. Un acontecimiento cumple con la
calificación de accidente cubierto si:
• Ocurre en la fecha de vigencia del Plan o después,
• Ocurre mientras la cobertura está en vigor, y
• No se excluye específicamente.
Hijos dependientes son los hijos naturales, hijastros, hijos en acogida temporal,
hijos adoptados legalmente o hijos en adopción, suyos o de su cónyuge, que sean
menores de 26 años de edad.
Sin embargo, existe una excepción al límite de mencionado de 26 años de edad.
Este límite no se aplica a ningún hijo que es incapaz de tener un empleo que
le permita sostenerse económicamente debido a retraso mental o discapacidad
física, y es dependiente de sus padres para su sustento. Usted o su cónyuge
deben presentar a la empresa prueba de esta incapacidad y dependencia dentro
de los 31 días siguientes al cumpleaños número 26 de dicho hijo.
Médico se define como una persona que es:
• Legalmente cualificada para practicar la medicina,
• Autorizada como médico por el estado donde se recibe tratamiento, y
• Autorizada para tratar el tipo de afección por la cual se presenta una reclamación.
Un médico no lo incluye a usted ni a uno de sus familiares.
Familiar (como se menciona en la definición de médico y de beneficio de hospedaje
familiar) incluye al (a la) cónyuge del (de la) contratista, que se define como esposo
o esposa legal de un(a) contratista, así como los siguientes miembros de la familia
inmediata del (de la) asegurado(a):
• Hijo.
• Hija.
• Madre.
• Padre.
• Hermana.
• Hermano.
Esta definición incluye a los familiares políticos y a los miembros de una familia
reconstituida.
Hospital se refiere a un lugar que:
• Está legalmente autorizado y opera como un hospital;
• Proporciona cuidado durante la noche a personas lesionadas y enfermas;
• Es supervisado por un médico;
•Tiene enfermeros(as) a tiempo completo bajo la supervisión de un(a)
enfermero(a) certificado(a);
•Tiene equipos de rayos-x, laboratorio y servicios quirúrgicos en sus
instalaciones; y
• Mantiene registros permanentes de historias clínicas.
Un hospital no es:
• Un asilo de ancianos;
• Un centro de cuidados prolongados;
• Una clínica de reposo;
• Un hogar de descanso;
• Un lugar para alcohólicos o drogadictos; o
• Una institución mental.
Unidad de cuidados intensivos de un hospital se refiere a un área del hospital
específicamente designada, que ofrece el máximo nivel de atención médica y
es exclusiva para pacientes que están gravemente enfermos o lesionados. Las
unidades de cuidados intensivos de un hospital deben:
• Estar separadas y aparte de la sala de recuperación quirúrgica;
• Estar separados de las habitaciones, camas y salas habitualmente utilizadas
para el confinamiento de los pacientes;
• Estar permanentemente equipadas con equipo de salvamento especial para el
cuidado de las personas gravemente enfermas o lesionadas;
•Estar bajo observación constante y continua de personal de enfermería
asignado a las unidades de cuidados intensivos de forma exclusiva, a tiempo
completo.
Psiquiatra es un doctor en medicina que se especializa en el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos mentales.
Psicólogo es un profesional de salud mental clínica que trabaja con pacientes y no
es un doctor en medicina que normalmente proporciona intervenciones médicas y
tratamientos farmacológicos, sino que proporciona análisis y asesoramiento.
Unidad de rehabilitación es una unidad de un hospital que proporciona servicios
restaurativos físicos multidisciplinarios y coordinados. Estos servicios deben
proporcionarse a pacientes hospitalizados bajo la dirección de un médico. El
médico debe tener conocimiento y experiencia en medicina de rehabilitación.
Las camas deben estar ubicadas y atendidas en una unidad específicamente
designada para este servicio.
Cónyuge es la esposa o el esposo legal, de por lo menos 18 años de edad, que
es mencionado(a) en la solicitud de inscripción.
Tratamiento o tratamiento médico es la consulta, atención o servicios
proporcionados por un médico. Esto incluye las medidas de diagnóstico y el
consumo de los medicamentos recetados.
INCAPACIDAD
Pagaremos todos los beneficios aplicables si la incapacidad del (de la) contratista
cubierto(a) es causada por una enfermedad o lesión cubierta y si ocurre mientras
esta cobertura está en vigor.
Todos los beneficios están sujetos a las limitaciones y exclusiones, limitaciones de
afección preexistente, y otros términos del plan.
Sólo se pagarán beneficios por una incapacidad a la vez, incluso si la incapacidad
es causada por más de una enfermedad, más de una lesión o por una enfermedad
y una lesión. Nos reservamos el derecho de reunirnos con el (la) contratista
cubierto(a) mientras está pendiente una reclamación, o de utilizar un asesor
independiente y la declaración de un médico para determinar si el (la) contratista
cubierto(a) está calificado(a) para recibir beneficios por incapacidad.
El (la) contratista cubierto(a) debe estar bajo el cuidado y la asistencia de un
médico para que estos beneficios sean pagaderos. Los beneficios cesarán en la
fecha de la muerte del (de la) contratista cubierto(a).
Limitaciones y exclusiones
A.No pagaremos beneficios cuando la cobertura proporcionada por este plan
viole cualesquiera sanciones económicas o comerciales de Estados Unidos.
Si la cobertura viola sanciones económicas o comerciales de EE.UU., dicha
cobertura se anulará y cancelará.
B.No pagaremos beneficios cuando se cometa fraude al presentar una
reclamación bajo esta cobertura o se haya cometido fraude en una reclamación
previa, bajo cualquier otra cobertura de Aflac por la cual usted haya recibido
beneficios que no fueron legalmente merecidos y cuyo pago se logró con
engaños.
C.No pagaremos beneficios por incapacidad causada por:
1. Cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o participación en una
insurrección, rebelión o motín.
2. Servir activamente en cualquiera de las fuerzas armadas o unidades auxiliares
de las mismas, incluyendo la Guardia Nacional o Reserva.
3. Una lesión autoinfligida intencionalmente.
4. Cometer un delito por el cual el (la) contratista haya sido condenado(a); no
pagaremos un beneficio por ningún período de incapacidad durante el cual
el (la) contratista esté encarcelado(a).
5. Viajar, saltar o descender de cualquier aeronave, excepto cuando sea un
pasajero en un avión de pasajeros con licencia y haya comprado un pasaje
para viajar en él.
6. Someterse a una cirugía estética u otros procedimientos electivos que no
sean médicamente necesarios.
7. Enfermedad mental, como se define.
8. Alcoholismo o drogadicción.
Para la cobertura fuera del trabajo, se aplicarán las siguientes limitaciones y
exclusiones:
9. Una lesión que surge de cualquier empleo.
10. Lesión o enfermedad que está cubierta por indemnización por accidente
laboral.
LIMITACIÓN POR AFECCIONES PREEXISTENTES
Una afección preexistente es una enfermedad, infección, trastorno, embarazo
o lesión que existió dentro del período de 12 meses anterior a la fecha de vigencia
de la cobertura.
Para que una afección sea preexistente:
• Un médico debe haber aconsejado, diagnosticado o tratado al (a la) contratista
cubierto(a), o
•Deben haber existido síntomas que normalmente harían que una persona
prudente buscara consejo médico o tratamiento.
No pagaremos beneficios por ninguna incapacidad resultante o afectada por una
afección preexistente, si la incapacidad fue diagnosticada dentro del período de
12 meses después de la fecha de vigencia de la cobertura.
No reduciremos ni denegaremos una reclamación de beneficios por alguna
incapacidad debida a una afección preexistente que fue diagnosticada más de 12
meses después de la fecha de vigencia de la cobertura.
Limitación por embarazo
Dentro de los primeros nueve meses de la fecha de vigencia de la cobertura, no
pagaremos beneficios por una incapacidad que sea causada por el embarazo o
el parto. La incapacidad debido a complicaciones del embarazo se cubrirá en la
misma medida que una enfermedad cubierta.
23
Después de que esta cobertura haya estado en vigor durante nueve meses desde
la fecha de vigencia de la cobertura, serán pagaderos los beneficios de incapacidad
por parto. El período máximo de incapacidad permitido para incapacidad por
parto es de seis semanas para parto natural, y ocho semanas para parto por
cesárea, menos el período de eliminación, a menos que se proporcione prueba
de que la incapacidad continúa más allá de estos plazos debido a complicaciones
del embarazo.
PERÍODOS SEPARADOS DE INCAPACIDAD
Afecciones iguales o similares
Los períodos separados de incapacidad resultantes de la misma afección o de
una afección relacionada, se consideran una continuación de la incapacidad
previa si no están separados por 180 días o más.
Una vez que el máximo beneficio de incapacidad se haya pagado, el (la) contratista
cubierto(a) no será elegible para un nuevo beneficio de incapacidad debido a la
misma enfermedad o a una enfermedad relacionada durante 180 días, después
de que se cumplan las siguientes condiciones:
• El (la) contratista ha sido dado(a) de alta de la incapacidad previa por un médico.
• El (la) contratista ya no está incapacitado(a).
• El (la) contratista ya no está calificado(a) para recibir beneficios de incapacidad
bajo el certificado.
Después del período de beneficios de incapacidad, el (la) contratista puede
continuar con la cobertura si cumple con todas las siguientes condiciones:
• El (la) contratista regresa a trabajar dentro de los 90 días siguientes a la
terminación del período de beneficios.
• Los pagos de las primas para la cobertura se reanudan al regresar al trabajo.
• La póliza principal de grupo todavía está en vigor al regresar al trabajo.
Causas no relacionadas
Períodos separados de incapacidad, resultantes de causas no relacionadas entre
sí, se consideran una continuación de la incapacidad previa si no están separados
por el regreso del (de la) contratista cubierto(a) al trabajo en un empleo a tiempo
completo por 30 días consecutivos, período durante el cual el (la) contratista
realiza las tareas materiales y sustanciales de ese trabajo.
Una vez que el máximo beneficio de incapacidad ha sido pagado, el (la) contratista
no será elegible para un nuevo beneficio de incapacidad debido a una causa
no relacionada, hasta 30 días consecutivos después de que se cumplan las
siguientes condiciones:
• El (la) contratista ha sido dado(a) de alta de la incapacidad previa por un médico.
• El (la) contratista ya no está calificado(a) para recibir beneficios de incapacidad
bajo el certificado.
Después del período de beneficios de incapacidad, el (la) contratista puede
continuar con la cobertura si cumple con todas las siguientes condiciones:
• El (la) contratista regresa a trabajar dentro de los 90 días siguientes a la
terminación del período de beneficios.
• Los pagos de las primas para la cobertura se reanudan al regresar al trabajo.
• La póliza principal de grupo todavía está en vigor al regresar al trabajo.
Períodos de incapacidad que cumplan cualquiera de estos requisitos de
separación iniciarán un nuevo período de beneficio de incapacidad, sujeto a un
nuevo período de eliminación.
Terminación del seguro de un(a) contratista
El seguro de un(a) contratista cubierto(a) terminará en la primera de estas fechas:
• La fecha en que se cancela el plan.
• El día 31 después de la primera fecha de pago de la prima, si no se ha pagado
la prima requerida;
• La fecha en que un(a) asegurado(a) no cumple ya con la definición de Contratista
bajo un acuerdo de Contratista independiente activo con un transportador
terrestre aprobado que aparece en el Calendario A de la solicitud principal, a
menos que el (la) asegurado(a) aproveche el privilegio de portabilidad.
• La fecha en que el (la) contratista ya no pertenece a una clase elegible.
• El (la) contratista cumple 75 años de edad.
Si termina la cobertura del (de la) contratista cubierto(a), ofreceremos cobertura
para reclamaciones que surjan de una incapacidad a corto plazo que fue
diagnosticada primero mientras su cobertura estaba vigente.
Definiciones
Activamente en el trabajo se refiere a la capacidad de un(a) contratista cubierto(a)
para realizar sus tareas regulares en una jornada laboral normal completa. El (la)
contratista cubierto(a) puede realizar estas actividades en su lugar habitual de
trabajo o en un lugar donde el (la) contratista cubierto(a) pueda estar obligado(a) a
viajar para realizar sus tareas regulares.
Sueldo anual básico es el ingreso anual del (de la) contratista cubierto(a)
proveniente de su trabajo a tiempo completo con el asegurado. Este pago no
incluye pago de horas extras, bonificaciones ni cualquier otro pago especial.
Período de beneficios es el número máximo de días después del período de
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eliminación, si lo hubiere, para que el (la) contratista cubierto(a) pueda recibir pago
de beneficios durante cualquier período de incapacidad.
Cada nuevo período de beneficios está sujeto a un nuevo período de eliminación.
Para efectos de este cálculo, un “mes” se define como 30 días por los que se
pagan beneficios.
Complicaciones del embarazo se refiere a:
• Afecciones que requieren tratamiento médico que se recibe antes o después
de la terminación de un embarazo. El diagnóstico para este tratamiento médico
debe ser de una afección diferente al embarazo, pero que se ve afectada
negativamente por el embarazo o es causada por el embarazo. Para que
una afección sea una complicación del embarazo, debe constituir una obvia
complicación del embarazo que pueda clasificarse. Algunos ejemplos de tales
complicaciones del embarazo son:
o Nefritis aguda,
o Nefrosis
o Descompensación cardíaca,
o Aborto retenido,
o Enfermedad del sistema vascular, hematopoyético, nervioso o endocrino, y
o Afecciones médicas y quirúrgicas similares de gravedad comparable.
• Otras complicaciones del embarazo incluyen:
o Hiperémesis gravídica y preclampsia que requieren confinamiento en el
hospital,
o Embarazo ectópico que es interrumpido, e
o Interrupción espontánea del embarazo que ocurre durante un período de
gestación en el que no es posible un parto viable.
Las complicaciones del embarazo no incluyen:
• Embarazo de gestación múltiple.
• Parto falso.
• Manchado ocasional.
• Náuseas del embarazo.
Otras afecciones similares asociadas con un embarazo difícil no se consideran
complicaciones del embarazo.
Los partos por cesárea no se consideran complicaciones del embarazo.
Incapacidad
• Incapacidad total se refiere a que el (la) contratista está bajo el cuidado y la
asistencia de un médico, debido a una afección que provoca su incapacidad
para realizar las tareas materiales y sustanciales de su trabajo a tiempo completo
con su empresa de transporte terrestre. Para calificar como incapacidad total,
el (la) contratista no puede estar trabajando en ningún empleo.
• Incapacidad parcial se refiere a que el (la) contratista está bajo el cuidado y la
asistencia de un médico, debido a una afección que provoca su incapacidad
para realizar las tareas materiales y sustanciales de su trabajo a tiempo
completo. Para calificar como incapacidad parcial, el (la) contratista es capaz
de trabajar en cualquier empleo ganando menos del 80 por ciento del sueldo
anual básico de su trabajo a tiempo completo en el momento en que se
incapacitó.
Médico se define como una persona que cumple todos los siguientes criterios:
• Una persona que está legalmente cualificada para practicar la medicina,
• Una persona que está autorizada como médico por el estado donde se recibe
tratamiento, y
• Una persona que está autorizada para tratar el tipo de afección para la que se
presenta una reclamación.
Un médico no incluye al (a la) contratista ni a un miembro de la familia del (de la)
contratista.
Período de eliminación es el número de días continuos al principio del período
de incapacidad del (de la) contratista para los que no hay beneficios pagaderos.
Cada nuevo período de beneficios está sujeto a un nuevo período de eliminación.
Contratista es una persona que cumple con los requisitos de elegibilidad
establecidos por la solicitud principal y que está cubierta por este plan. Contratista
significa la persona elegible, cuya cobertura bajo el certificado entra en vigor. El (la)
contratista se nombra en su programa de certificado. El (la) contratista es siempre
el (la) contratista elegible cubierto(a) bajo la póliza principal de grupo.
Familiar incluye cualquier persona relacionada con el (la) contratista de la
siguiente manera: cónyuge, hermanos o hermanas (incluyendo hermanastros
y hermanastras); hijos (incluyendo hijastros); padres (incluye padrastros); nietos,
padre o suegra; y cónyuges, según sea el caso.
Trabajo de tiempo completo se refiere a un trabajo del (de la) contratista, en el
cual él o ella desempeña sus funciones laborales a cambio de salario o beneficios,
por el número requerido de horas por semana.
Lesión se refiere a una lesión corporal sufrida en el trabajo o fuera del trabajo, no
excluida. Una lesión cumple todos los siguientes criterios:
• Es causada directamente por un accidente cubierto.
• No es causada por enfermedad, afección, dolencias corporales o cualquier
otra causa.
• Ocurre en la fecha de vigencia de la cobertura, o después, y mientras la
cobertura está en vigor.
Médicamente necesario se refiere a tratamiento, servicios o suministros que son
necesarios y apropiados para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o
una lesión, con base en la práctica médica generalmente aceptada.
Enfermedad mental se define como una incapacidad total resultante de
afecciones psiquiátricas o psicológicas, sin importar la causa. Enfermedad
mental incluye, de manera enunciativa, mas no limitativa, lo siguiente: trastorno
afectivo bipolar (síndrome maníaco-depresivo), trastornos delirantes (paranoides),
trastornos psicóticos, trastornos somatoformes (enfermedad psicosomática),
trastornos alimentarios, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, depresión, estrés,
depresión post-parto, trastornos de personalidad y trastornos de adaptación.
También incluye cualquier otra afección generalmente tratada por un médico,
proveedor de salud mental u otro proveedor calificado mediante psicoterapia,
psicofármacos u otras modalidades similares utilizadas en el tratamiento de las
afecciones anteriores.
Lesión fuera del trabajo significa una lesión que ocurre cuando el (la) contratista
no está trabajando en ningún empleo a cambio de salario o beneficios.
Lesión en el trabajo significa una lesión que ocurre cuando el (la) contratista está
trabajando en cualquier empleo a cambio de salario o beneficios.
Período de incapacidad significa el tiempo en que el (la) contratista está
totalmente o parcialmente incapacitado(a) debido a una o más causas. Comienza
el primer día de incapacidad total o parcial después de que el (la) contratista deja
de trabajar activamente para el asegurado. Termina en la primera de las siguientes
dos fechas:
• La fecha en que el (la) contratista deja de estar totalmente incapacitado(a), o
parcialmente discapacitado(a), o
• La fecha en que el (la) contratista vuelve a trabajar activamente para cualquier
empresa de transporte terrestre aprobada.
Enfermedad se refiere a una enfermedad cubierta, afección, infección o cualquier
otra condición física anormal. La enfermedad debe cumplir los siguientes criterios:
• No debe ser causada por una lesión.
• Se manifestó primero y fue tratada primero después de la fecha efectiva de
cobertura.
• Ocurre mientras la cobertura está en vigor.
Tratamiento o tratamiento médico es la consulta, atención o servicios
proporcionados por un médico. Esto incluye las medidas de diagnóstico y el
consumo de los medicamentos recetados.
AVISOS
Si esta cobertura va a reemplazar a cualquier póliza individual vigente,
tenga en cuenta que puede ser lo más aconsejable para el (la) contratista
mantener su póliza individual de renovación garantizada.
Continental American Insurance Company no tiene conocimiento de
si algún(a) contratista recibe beneficios de Medicare, Medicaid o una
variación estatal. Si los contratistas o sus dependientes están sujetos
a Medicare, Medicaid o una variación estatal, se podrían asignar todos
los beneficios bajo este plan. Esto significa que dichos contratistas no
pueden recibir ninguno de los beneficios del plan. Como resultado, los
contratistas deben revisar la cobertura en todas las pólizas de seguro
médico que tengan o que puedan tener antes de que dichos contratistas
compren este seguro, para verificar la ausencia de asignaciones o
gravámenes.
Las coberturas proporcionadas por Continental American Insurance
Company (CAIC) representan beneficios complementarios solamente.
No constituyen cobertura integral de seguro de salud y no cumplen
con el requisito de mínima cobertura esencial bajo la Ley de Cuidado
de Salud Asequible. La cobertura de CAIC no pretende reemplazar ni
ser expedida en lugar de cobertura médica mayor. Está diseñada para
complementar un programa médico mayor.
Continental American Insurance Company (CAIC), un orgulloso
miembro de la familia Aflac de aseguradores, es una subsidiaria de Aflac
Incorporated y suscribe la cobertura de grupo. CAIC no está autorizado
para solicitar negocios en Nueva York, Guam, Puerto Rico o las Islas
Vírgenes. Continental American Insurance Company, 2801 Devine
Street, Columbia, South Carolina 29205.
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Llamada gratuita
(844) 275-2721
Lunes - viernes, 8:00 a.m. - 7:00 p.m.
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