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Colegio de Pediatras de Yucatán
Curso de Actualización 2015
Alergia a Alimentos
Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz
Pediatra Alergólogo e Inmunólogo Clínico
HGR 1 IMSS
HR Mérida ISSSTE
Hosp. Starmédica Mérida
Caso
• Masculino 6 meses
• Abuela paterna fue asmática
• Gesta 1, embarazo normal, peso nacimiento 3.4 Kg, talla 50
cm, APGAR 9-9, vía vaginal.
• Servicios básicos, inmunizaciones esquema básico completo
para edad, incluyendo anti-influenza.
• Antecedentes personales patológicos: Intolerante a lactosa,
respuesta adecuada con fórmula deslactosada. Desde primer
mes de vida con datos de reflujo gastroesofágico
(regurgitaciones, hipo, salivación, llanto-irritabilidad) inicia
manejo con nexium, unamol, posición antireflujo). Modificó
por fórmula AR, pero hubo diarrea, por lo que reinicio con
fórmula deslactosada.
Caso
• Hace 1 mes cursa con infección de vías urinarias, iniciando
manejo con trimetroprim-sulfametoxazol por 7 días.
• Hace 2 semanas inicia con prurito, ronchas de distribución
difusa, lesiones no duran más de 24 hrs en misma localización,
angioedema palpebral leve.
• Tratamiento
Levocetirizina ….. Control parcial (3er dia)
Prednisolona …
6º dia. No angioedema, persistencia de área de eritema
cabeza-tronco, irritabilidad-prurito
se agrega montelukast …..
Caso
• 10 día.. Control adecuado, se suspende antihistaminico y
antileucotrieno.
• 28 día.. Ha habido recaída de urticaria y hay áreas con
lesiones papulares y discretamenten eccematosas en área de
mejillas y tronco, la madre refiere irritabilidad al miccionar.
• EGO 5 leucos x campo, urocultivo no crecimiento.
Preguntas
• ¿ Cuál es el diagnóstico más probable ?
•
•
•
•
Urticaria aguda
Dermatitis atópica
Alergia a proteína de leche de vaca
Todas las anteriores
¿ Cuál de los diagnósticos previos sería el más relevante?
•
•
•
•
Urticaria aguda
Dermatitis atópica
Alergia a proteína de leche de vaca
Todas las anteriores
¿ Que hago ?
• Pido pruebas de alergia para leche y luego modifico fórmula
• Dejo lactancia materna exclusiva sin dieta de eliminación de
lácteos en la mama y pido pruebas de alergia para leche
• Dejo lactancia materna exclusiva con dieta de eliminación de
lácteos en la mama y pido prueba de alergia para leche
• Dejo lactancia materna exclusiva sin dieta de eliminación de
lácteos en la mama e inicio fórmula extensamente hidrolizada
y pido pruebas de alergia para la leche
• Dejo lactancia materna exclusiva con dieta de eliminación de
lácteos en la mama e inicio fórmula extensamente hidrolizada
y pido pruebas de alergia para la leche
• Envío al paciente a Dermatologia
• Envío al paciente a Gastroenterología
• Envío al paciente a Alergología
Caso
• Se deja lactancia materna exclusiva, dieta de eliminación materna.
Pero……
La mama trabaja…. Se prescribe Nutramigen ….
• Siguiente dia….
Niño escupe la leche y toma poco…
• 1 semana … toma poco.
• Edad 8 meses. No ha habido buen control de los síntomas cutáneos,
persiste prúrito en la cabeza y tronco, requiere uso diario de
antihistaminico, persisten áreas eritematosas y de eccema en tórax y
antebrazos. Crema hidratante, pimecrolimus, antileucotrienos. Prick
test 2mm leche, caseína 1 mm (POSITIVO >3mm). Se solicita IgE
cuantitativa para leche, IgE total, Biometría hemática.
• Dermatología pediátrica… mismo manejo.
• Otro médico (rinitis viral) Pruebas de alergia.
Prick test
Reporte de pruebas de alergia
Leucos 10,200
Hb
12.3 g/dL
Hto
36 %
Linfos 66%
Neutros 24%
Eos
9%
Basof
1%
IgE 167 UI/ml
IgG 714 mg/dL
IgM 59 mg/dL
IgA 20 mg/dL
Caso
• Modificar por fórmula de aminoácidos
• Pero.. $$$$$$$$$$
• Hidrolizado extenso de proteína de arroz
• Primeras 2-3 horas…… de toma… Hubo incremento de prurito,
eritema y áreas de eccema. No sintomatología respiratoria ni
gastrointestinal.
• NI MODO… NEOCATE
1 semana mejoría de lesiones de eccema, pero aun áreas de
eritema cuello y prurito.
Caso
• Se retira lactancia materna.
• Transcurso de 2 semanas, control adecuado de eritema y
prurito
¿Que color es?
Caso 2
• Masculino 9 meses
• Motivo de consulta: a los 4 meses episodios de llanto,
irritabilidad, evacuaciones con moco y sangre abundante,
distención abdominal, a los 4 meses, se descarto causa
infecciosa o celiaca, e inició manejo con fórmula
extensamente hidrolizada (nutramigen), con buena respuesta.
• Al iniciar ablactación, notaron los padres distención y
evacuaciones con moco, irritabilidad con zanahoria.
• Hace 2 semanas con trigo, mismas características de
evacuaciones.
¿QUÉ VA A COMER?
Caso 2
• Originarios de Mérida.
• AHF
• PADRE: Litiasis renal, Dermatitis a látex
• MADRE: Dermatitis atópica, angioedema con picadura de abeja,
angioedema con leche descompuesta (sic). Colitis inflamatoria.
Alergia a naproxeno (urticaria-angioedema)
• TIA PATERNA: Alergia a papaya (angioedema).
• TIA PATERNA: Alergia a látex (urticaria)
AMBOS PADRES MEDICOS
• APNP Inmunizaciones completas. Medio urbanizado con
servicios, no animales, no contaminantes ambientales.
Caso 2
• APP Dermatitis atópica leve, que mejoró con uso de la
hidrolizada (solo usaban cremas hidratantes-prednicarbato)
• APN Gesta 1. Normoevolutivo.
Vía Abdominal
Peso 3.140 gramos, Talla 49 cm. APGAR 8-9
Lactancia materna 2 meses.
Caída cordón umbilical 1 semana.
Desarrollo psicomotor adecuado.
Caso 2
Caso 2
Caso 2
ALIMENTO
INTENSIDAD DE
REACCIÓN
DATO CLÍNICO
LECHE
Fuerte
Sangrado intestinal, moco,
diarrea, distensión.
AVENA
Fuerte
TRIGO
Moderada
Distensión, moco.
ARROZ
Moderada
Come sin síntomas
HUEVO
Moderada
Restringido por el momento
MARISCOS
Moderada
No ha comido
LEGUMINOSAS
Moderada
No ha comido
Alergia a alimentos
• 2006 Reacción adversa que se presenta al ingerir algún
alimento y con mecanismo IgE demostrable. ACAAI/AAAI
• 2014 Efecto adverso a la salud, que surge de una respuesta
inmune específica, que ocurre repetidamente el exponerse a
algún alimento dado. Este término incluye condiciones clínicas
asociadas con una reactividad inmunológica alterada que
puede ser mediada por IgE o no mediada por IgE.
ACAAI/AAAI/JCAAI
• 2014 Reacción adversa a alimento, en la cual se han
demostrado mecanismos inmunológicos involucrados. EAACI
•
•
•
•
AMERICAN COLLEGE OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI)
AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (AAAI)
JOINT COUNCIL OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (JCAAI)
EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI)
Lo ideal….
Identificar las cosas fácil, rápido
REACCIÓN ADVERSA
A ALIMENTO
MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE
(Alergia a alimento y Enf. Celíaca)
Linfocitos T
Linfocitos B
Linfocitos NK
Linfocitos NKT
Macrófagos
Eosinófilos
Neutrófilos
Basófilos
Mastocitos
CPA
IgE
IgA
IgG
IgM
Complemento
Lo que aún no conocemos
Modificado de Sicherer & .
J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
NO MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE
(Intolerancia a alimentos-componentes)
Metabólica
(Intol. Lactosa)
Farmacológica
(cafeina)
Tóxica
(escombroidiosis)
Idiopática
o
no
definida
Enfermedades Alérgicas (inmunitarias)
inducidas por alimentos.
ACAAI/AAAI/JCAAI
EAACI
IgE dependientes
IgE dependientes
Asociada a IgE/
participación
celular
IgE/participación
celular
Participación
Celular
Participación
Celular
No mediadas por
IgE
Sicherer & Sampson H. Food allergy.
J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
Muraro et al.. EAACI Food allergy.
Allergy 2014; 69:1008-1025
Trastornos inmunitarios mediados por
alimentos
IgE
IgE/Celular
- Urticaria/Angioedema
- Sx. Alergia Oral
- Rinoconjuntivitis/Asma
- Anafilaxia
- Anafilaxia dependiente de
alimentos, inducida
por ejercicio
- Gastrointestinal
Muraro et al.. EAACI Food allergy.
Allergy 2014; 69:1008-1025
• Dermatitis atópica
• Desórdenes
gastrointestinales
eosinofílicos (Eo)
• Esofagitis Eo
• Gastroenteritis Eo
Sicherer & Sampson H. Food allergy.
J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
Sampson H. Food allergy. Practice parameter
J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016-ss
Trastornos inmunitarios mediados por
alimentos
-
Mecanismo celular
mmmmm
Dermatitis de contacto
Proctitis
Proctocolitis
Enterocolitis (Síndrome de
enteropatía inflamatoria
inducida por ..) FPIES
¿Y la enfermedad celiaca?
No IgE, pero existencia de
otros marcadores IgA
transglutaminasa celular.
HLA-DQ2/8
Proteínas alimenticias
Muraro et al.. EAACI Food allergy.
Allergy 2014; 69:1008-1025
Sicherer & Sampson H. Food allergy.
J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
Sampson H. Food allergy. Practice parameter
J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016-ss
¿Hay factores de riesgo?
•
•
•
•
•
•
•
Masculino
Asiático o Afroamericano
Atopia (dermatitis atópica)
Insuficiencia de Vitamina D
Disminución en consumo de ácidos grasos omega 3 y 6
Uso incrementado de antiácidos
Inicio y ruta de administración de alimentos.. ¿Riesgo en
introducción retardada de alimentos?
• Industrialización –procesamiento de alimentos**
• Antecedentes de alteraciones intestinales en familiares
cercanos
• EPIGENETICA
Boyce J. Guidelines for diagnosis & management of food allergy in USA. 2010
Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
Complejo Mayor de histocompatibilidad
Cromosoma 6
PRINCIPALES REGIONES GENÉTICAS DEL COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
Clase MHC
HLA
Clase II
DP
DQ
Clase III
DR
C´
Cels. Presentadoras de
antígenos
HSP
TNF
Clase I
etc
B
C
A
Identificador genético
Todas cels. nucleadas
Interaccion vesículas endocíticas
Tejido Linfoideo asociado a mucosa intestinal
(GALT)
Zona Inductora
Zona Efectora
Juanito
•
•
•
•
•
No Dermatitis atópica
Dolor ¿Cólicos?
Apetito irregular
¿Reflujo gastroesofágico?
Prick test positivo leche
3mm
Dieta de eliminación
2-3 semanas.
Dolor resolvió
Apetito no..
Hay algún factor protector
Prenatal
Dieta de eliminación durante embarazo… No
Soares-Weisler et al. The diagnosis of food allergy:sistematic review and meta-analysis. Allergy 2014;
89: 76-86
Masolva E. et al. Peanut and tree nut consumption during pregnancy. The Danish National Birth
Cohort. J Allergy Clin Immunol 2012; 139:724-732
Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
Pero… efecto discreto, con cacahuate.
Si lo come la mama..
- Mayor riesgo de asma a los 18 meses (Danish National Birth Cohort N=61,989)
- IgE específica vs cacahuate (Estudio COFAR, Pediatrics 2012; 130:25-32
Hay algún factor protector
lactancia
Alimentación materna durante lactancia.
Cierto efecto protector (Dermatitis Atópica)(tope 6
meses)
(Gdalevich, J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 520-527 )
(Fleischer DM, J Allergy Clin Immunol 2013; 1:29-36)
(Grimshaw K, J Allergy Clin Immunol 2014; 133:511-9
Fórmulas Extensamente Hidrolizadas
Disminución de riesgo (dermatitis atópica)
OR 0.72 (95% IC, 0.58-0.88) Kuo H. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 310-317
12.7% vs 23.4% c/fórmula normales (p=0.048) Lowe AJ. JACI 2011; 128: 360-365
No evidencia suficiente, para prevenir alergia a otros
alimentos.
Hay algún factor protectorablactación
Probióticos
Mmmm no, hasta el momento no… algunos reportes con
L.Rhamnosus, Reuterii, pero evidencia no suficiente
(World Allergy Organization position paper 2012)
Retraso en introducción de alimentos sólidos
No hay diferencia estadísticamente significativa
como efecto protector para alergia a alimentos.
Grimshaw K. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 511-519
Boyce J. Guidelines for diagnosis & management of food allergy in USA.
2010
Sicherer S. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
Entonces como se trata a estos
pacientes
• 1.- IDENTIFICAR EL ALIMENTO POTENCIAL QUE CAUSA LA
SINTOMATOLOGÍA
• OBSERVACIÓN
• PRUEBAS IN VIVO
• PRICK TEST
• PRICK BY PRICK
• PARCHE
+ (IV/D)
+
±
• PRUEBAS IN VITRO
• IgE ESPECIFICA
• IgG, IgA ……
Muraro et al.. EAACI Food allergy.
Allergy 2014; 69:1008-1025
+ (IV/D)
± (NO CONCLUYENTE HASTA EL MOMENTO) (III/C)
Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sýndrome.
J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)
PRUEBAS DE PARCHE
Nacional
Cacahuate
5%
Coliflor
6%
Maiz
6%
Almendra
6%
Mostaza
6%
Fresa
6%
Positividad en alimentos por
pruebas de prick (n:65)
Cacao
8%
Mango
8%
Chile
8%
Soya
10%
Frijol
10%
Camarón
10%
Pescado
18%
Huevo
21%
Lácteos
28%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Rodriguez P y cols. Rev Alerg Mex
2009; 56: 185-191
30%
Lactantes
Escolares
Adolescentes y
y
adultos
prescolares
Leche de vaca Leche de vaca Cacahuate
Huevo
Cacahuate
Soya
Huevo
Cacahuate
Soya
Trigo
Nuez
Pescado
Mariscos
Nueces
Pescado
Mariscos
Sampson. Food allergy. JACI 111:2; 540-47
Febrero 2003
Alimentos causales más
frecuentes
IgE
No IgE
• Leche
• Β lactoglobulina
• Caseina (s)
•
•
•
•
•
Huevo
Cacahuate
Soya
Mariscos
Pescado
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leche*
Huevo
Trigo
Arroz
Avena
Soya
Plátano
Papa
Chícharos
* aun hervida
Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sýndrome.
J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)
Contenido proteico de diversos
tipos de leches
Fiocchi A et al. DRACMA summary
report. WAO repport 2010.
Mecanismos pb. involucrados
Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sýndrome.
J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)
PRONOSTICO…
TRIGO…
• Keet C. John Hopkins. Baltimore. 2008
N=67
Dx inicial a los 12 meses
Seguimiento.
Niveles de IgE específica
Edad y % resolución
3
7%
4
14%
6
33%
8
41%
10
50%
IgE < 50 kU/ml
IgE > 50 kU/ml
64%
20%
71%
33%
Caso 2
• Formula hidrolizada extensa de caseína, tolera maíz, quinoa,
amaranto.
• 1 año 3 meses. Prueba zapote, en 4-6 horas. Evacuaciones con
moco e hileras de sangre.
•
•
•
•
Coprológico (moco +++, leucos 7-10)
Inicia Mesalazina supositorio y Probiotico (Pro-T-Flor)
Coprocultivo (flora normal)
Normalización en transcurso de 4 a 5 días.
• 1 año 7 meses. Tocino, vainilla, pollo, res, cerdo, tomate, frijol.
• No vómitos….
Diagnóstico probable
• PROCTOCOLITIS INDUCIDA POR PROTEINAS ALIMENTICIAS
• LECHE
• TRIGO
• ZAPOTE
Reto oral abierto
Alimento
Reto
Huevo
Dosis inicial
Clara
Yema
FF
Leche
Leche cruda
FF
Trigo
Tallarín cocido
FF
Dosis total
Esquema
0.1g*
2-4 g
0.1-0.20.5-1-2g
1g
15g
1-2-4-8-15 g
0.05-0.1ml*
15-30ml
0.1-2-4-8-15ml
1-5 ml
100-200ml
1-5-10-25-50100ml
0.5g
15-30g
0.5-1-2-4-8-15g
1g
50-100g
1-2-5-15-25-50g
Pescado
Hervido u
horneado
1g
30-60g
1-2-4-8-15-30g
Soya
Tofu
1g
50-100g
1-2-5-15-25-50g
* Pacientes con riesgo de reacción grave
Komei I. Asia Pac Allergy 2013; 3: 59-69
¿Qué es el tofú?
En resumen..
•
•
•
•
•
•
Incremento en alergia a alimentos
Mejor diagnóstico
Las manifestaciones como manejo son amplios.
Ventaja: Fórmulas modificadas hipoalergénicas
Desventaja: Solo hay Fórmulas modificadas lacteas.
Manejo multidisciplinario, énfasis en una (lo más que se
pueda) adecuada nutrición.
• Pronostico variable de acuerdo a alteración inmunológica y
tipo de alimento involucrado.
• Mejor herramienta, adecuado interrogatorio..
Gracias..
• [email protected]