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Documento medico legal, que contiene
todo los datos psicobiopatologico de un
paciente, está sujeta a los preceptos o
mandatos de la ley en cuanto a la
veracidad del contenido.

Conjunto de personas que al interior de una institución
prestadora de servicios de salud se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
Historia Clínica.
Promover en la Institución la adopción de las normas
nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se
cumplan.
 Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas
y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida
la historia clínica.
 Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico,
recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así
como los mecanismos para mejorar los registros en ella
consignados.
 Vigilar que se provean los recursos necesarios para la
administración y funcionamiento del archivo de Historias
Clínicas.


Obtener el registro de las condiciones de
salud del usuario a través del proceso de
atención en salud.

Disponer de un documento único de
investigación en salud, para evaluar la
calidad de la atención, la adherencia a
guías, la pertinencia, análisis de casos
entre otros.

Brindar herramientas para las estadísticas,
epidemiológica y de facturación en la
institución y en el Distrito Capital
Integralidad
Oportunidad
Disponibilidad
Secuencialidad
Racionalidad
científica

La Historia Clínica debe ser clara, legible, sin
tachones, sin enmendaduras, sin dejar
espacios, sin siglas, debe tener fecha, hora y
firma del profesional que la utilice.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en
la que se realiza, con el nombre completo y
firma del autor de la misma.
HISTORIA CLÍNICA SEGÚN SU FORMATO
Papel
Electrónico
Papel:
Una
serie
de
formularios que se
ordenan
en
una
carpeta
cronológicamente
Electrónico:
Almacenada en
ordenadores mediante
la utilización de
programas informáticos

Esta función tiene como finalidad
la organización de los formularios
que conforman la historia, lo cual
facilita la consulta de la misma.

Los formularios de las historias
clínicas se mantendrán dispuestos
en las carpetas o sobres, según el
orden establecido.

Debe existir por escrito el orden de
los formularios dentro de la historia
clínica en hospitalización y archivo
clínico.

El archivo debe desarrollar mecanismos, que
permitan el suministro oportuno de historias
clínicas
para
atención
de
usuarios,
investigación, docencia y otros usos de la
información.

Las historias clínicas sólo podrán ser retiradas
de su lugar en el archivo y distribuirlas por las
personas a quien se haya asignado esta
función.

Toda solicitud de historias clínicas debe
realizarse por escrito, utilizando una solicitud de
recibo y entrega.

El archivo debe permanecer con seguridad,
cuando no esté atendido por el personal
autorizado.

Toda institución de salud realizara una
evaluación técnica a las historias que
lleguen al archivo ya sean usuarios
ambulatorios o de hospitalización con
el fin de mejorar la calidad de atención
brindada al usuario.

Para la realización del análisis de
historias clínicas, es indispensable
utilizar la respectiva hoja de análisis.

Cuando al archivo llegue cualquier
historia clínica, se le realizará un
análisis que consiste en revisar
variables, analizarlas, compararlas,
verificar su calidad e integridad.

El personal de enfermería debe pegar los
exámenes de diagnóstico y tratamiento a la
historia clínica antes de su envío al archivo
(servicios ambulatorios y hospitalización).

El archivo debe establecerse en tres tipos: De
gestión, con 5 años desde la última atención.
Central cuando se ha sobrepasado más de 5
años sin ingresar nueva información, e histórico
de conservación permanente para casos con
valor especial.

La historia clínica debe conservarse por un
periodo mínimo de 10 años a partir de la última
atención.

El archivo debe contar con ubicación, espacio,
iluminación y equipos adecuados para cumplir
eficientemente las funciones.
ARCHIVO CENTRAL
ARCHIVO DE
GESTION
Es aquel donde reposan las
Historias Clínicas de los Usuarios
que no han vuelto a usar los
servicios de atención en salud
del prestador, en los últimos 5
años y se conservará en el
mismo hasta 20 años después
de la última atención
ARCHIVO
HISTORICO
Es aquel al cual se
transfieren las Historias
Clínicas que por su valor
científico, histórico o
cultural, deben ser
conservadas
permanentemente
(Historias clínicas de los
usuarios activos y de los
que no han utilizado el
servicio durante los cinco
años siguientes a la última
atención.)
ETAPAS DE LOS
ARCHIVOS DE
HISTORIAS
CLÍNICAS:
La Historia Clínica
debe conservarse
por un periodo de 20
AÑOS contados a
partir de la ultima
atención.
Una vez transcurrido el
término de conservación,
la historia clínica podrá
destruirse,
mediante
levantamiento de acta
que
relacione
las
Historias
clínicas
destruidas con la fecha
de la última atención
Mínimo 5 años en el
Archivo de Gestión
Mínimo 15 años en el
Archivo Central.
Evolución medica
 Ordenes medicas
 Signos vitales
 Resultado de laboratorio
 Control de líquidos
 Control de medicamentos
 Notas de enfermería.


El archivo deberá ubicarse lo más cercano posible a las
personas y oficinas a las cuales prestará el servicio,
Tratándose de un hospital, sería cerca de los
consultorios externos y el servicio de urgencias.

Ventilación y calefacción: Deben ser comparables a los
otros locales en los cuales se realizan funciones de tipo
administrativo.

Iluminación: Debe ser comparable a la de cualquier
oficina y estar libre de resplandores causados por la luz
del sol, bombillas eléctricas sin pantalla o reflejos que
distraen.

El piso: debe ser lo suficientemente fuerte para soportar
el peso de las historias, alrededor de 37 kilos por metro
lineal de documentos, tamaño carta, del equipo y del
personal. Debe consultarse con ingenieros de
construcción desde su comienzo para que ellos
determinen lo que el piso debe y puede resistir y tener
así buena asesoría al respecto.

La historia clínica electrónica
pretende mejorar la atención
en salud, introduciendo la
tecnología a la ciencia médica,
permitiendo detectar posibles
deficiencias
y
proponer
estrategias que favorezcan la
optimización del servicio.
Caso Grupo ALQUERIA

Con la implementación del programa de gestión
documental y un software de Gestión Documental
se reducen los tiempos de consulta por tanto la
información es consulta por el personal autorizado
de inmediato.

Tangiblemente la reducción de dinero en gasto
de papel fue considerable ya que los formularios
se realizan directamente en la plataforma de del
programa se archivan en expedientes digitales
automáticamente.

Con la implementación del Software se reduce el
tiempo que se invertía en esta serie documental
en el archivo central, permitiendo destinar el
tiempo de archivo en otras funciones de gestión
documental

Problemas presentados.

Se evidencia inicialmente falta de
criterio archivístico en el proceso de
esta serie documental

Se creaban historias clínicas del mismo
colaborador en diferente carpeta,
impidiendo ver la cronología de la
Historia

Perdida de tiempo en verificar la
información

Solución

Inventarios documental: se realiza para
identificar las Historias clínicas que se
encuentran en la compañía

Creación de carpetas físicas: se unifica
los documentos que estaba en diferentes
sobres y se crea una única carpeta por
colaborador identificada con el número
de cedula.

Creación bases de datos: Se plasma el
inventario documental en una base de
datos con un único consecutivo
identificando el nombre del colaborador
y cedula.

Digitalización

Con los documentos organizados
iniciamos foliación y alistamiento de
estos documentos.

Iniciamos digitalización creando
carpetas electrónicas identificadas
con el número de cedula.

Se realiza cargue de imágenes en
el software de gestión documental
configurado solo para los usuarios
autorizados para consulta.

Formularios digitales

Con las historias clínicas en OnBase
se configuran formularios digitales,
con el fin de gestionarse en el
omento de consulta directamente
sobre la plataforma de OnBase,
minimizando así el su de papel.

Se
configuran
usuarios
y
contraseñas
personales
para
respetar la confidencialidad de
esta serie documental.

Resultado final consulta inmediata
en el consultorio de la compañía.

Contenido de una Historia Clínica Digital
Evolución medica
 Ordenes medicas
 Signos vitales
 Resultado de laboratorio
 Control de líquidos
 Control de medicamentos
 Notas de enfermería.

Jesús Benavides, es Profesional en
Ciencias de la información funcionario
del AGN quien nos suministro una
entrevista para nuestro trabajo.

MG: ¿Para usted que es trabajar como Profesional en Ciencias de la Información de
tan importante institución?

JB: Bueno para mí trabajar en este campo primero que todo es comprometerse con la
causa (entre risas), en este cargo tenemos que estar informados, actualizados,
documentados, y más que todo además de ser lo más importante, que seamos
personas idóneas, profesionales y competentes.

MG: ¿Cree usted que en cada deposito debe haber una persona especializada?

JB: Sí, y si no es así como dije anteriormente debe tener un compromiso personal para
lograr llenar sus conocimientos referente a la sala y no solo eso, sin o a los servicios que
ofrece nuestro Archivo General De La Nación (AGN), ya que nosotros somos el puente
entre el usuario y el acervo documental conservado y custodiado en este recinto

MG: ¿Considera usted que el este lugar se encuentra acorde para la custodia de los
archivos quizás más importantes de nuestra historia?

JB: Si ya que esta construcción se edificó pensando en impedir que cualquier desastre
por decirlo de alguna manera pueda dañar o desaparecer nuestra historia, y así
permitir a futuras generaciones conocer nuestro pasado.

MG: Aquí en la AGN, según su criterio personal, en cuanto al servicio de
archivista se debe mejorar algo?

JB: De pronto permitir que personas jóvenes puedan ejercer y aprender
mejor su profesión pasando primero por ser auxiliar de archivo aquí en
la AGN, para así empezar a aplicar lo aprendido, por lo demás, pues
.dejar que el mismo personal que se encuentra laborando aquí termine
o empiece un ciclo.

MG: Ya para terminar, ¿qué me recomendaría para acceder a un
trabajo como este?

JB: Bueno Marisol, primero que todo, que te guste lo que estás
haciendo, que tengas sentido de pertenencia, que te guste sobre
todo leer, documentarte porque esa es la base de este trabajo.

Muchas gracias señor Jesús Benavidez por darnos la oportunidad de
hablar con nosotros y contarnos algunas cosas acerca de la AGN.
La historia clínica es una herramienta
valiosa, su uso y adecuada conservación
son clave para que halla un correcto
enlace entre los centros hospitalario, los
médicos y los pacientes.
Se
debe
tener
en cuenta
su
normatividad y no olvidar que a este
expediente clínico se le reconocen los
siguientes valores : científico, docente,
Investigativo, administrativo, legal.

http://www.voxopop.com/topic/32823e57c178-40a8-ba9f-515d780bccc0

www.archivogeneral.gov.co › ... › Publicaciones Digitalizadas

Archivo General de la Nación. Ley 594 de 2000.

Resolucion 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la
Historia Clínica.
Disponible en: www.cruzrojacolombiana.org/.../Resolucion%201995%20de%201999%...







http://www.slideshare.net/jfg7max/marco-legal-de-la-historia-clinica-y-registrosclinicos-del-cuidado
http://www.sanmartinbaq.edu.co/doc/CLIManual_Manejo_Historias_Clinica_FUSM.pdf
http://www.encolombia.com/heraldo231-historia.htm
http://santamargarita.gov.co/intranet/pdf/Sistemas/manualderegistros.pdf
http://prezi.com/2om83jcrq4oy/seminario-historias-clinicas-uan-2013
PINTO DORIA, Piedad. Apuntes para la organización de Historias Clínicas. Archivo
General de la Nación.