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Kentucky
Manual del Miembro
para Medicaid
www.anthem.com/kymedicaid
Estimado(a) miembro:
Le damos la bienvenida a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid. Estamos listos para
ayudar a que usted y su familia reciban cuidado de la salud de calidad. ¡Comencemos!
Este manual del miembro le dice cómo funciona su plan de cuidado de la salud. Le
muestra cómo mantenerse sano y cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite.
En pocos días recibirá su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita cuidado antes de
recibir su tarjeta de identificación, llame a Servicios al Miembro. Cuando reciba su tarjeta
de identificación, revísela inmediatamente. Si hay algo incorrecto, llame a Servicios al
Miembro. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta.
Puede comunicarse con Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de lunes a
viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, excepto en días feriados. Puede hablar con un
representante de Servicios al Miembro acerca de sus beneficios o visitar nuestro sitio web
en www.anthem.com/kymedicaid. O si necesita consejos médicos y desea hablar con una
enfermera, llame a Care on Call (Cuidado de turno) al 1-866-864-2544 (TTY 711), las 24
horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación
oral para todos los idiomas. También traducimos materiales escritos a idiomas hablados
por más del cinco (5) por ciento de la población de inscritos o potenciales inscritos. Si
desea este manual en un idioma o formato distintos, llame a Servicios al Miembro.
Le agradecemos por ser miembro de Anthem Medicaid.
Atentamente,
Celia Manlove
Presidente
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your
member ID card.
Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a
Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed Care Plan,
Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial
registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son
marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD
¡DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA!
¿Cuándo se debe acudir a una visita de bienestar?
Es importante que usted acuda a visitas regulares de bienestar. De esta forma, su
proveedor de cuidado primario (PCP) puede ayudarlo a mantenerse sano. Cuando se
convierte en miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid, llame a su PCP
listado en su tarjeta de identificación de Anthem. Haga una cita para usted y su hijo
antes del final de 90 días desde la fecha en que se inscribe en el plan.
Cuidado de bienestar para niños
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar
para niños son parte del programa de salud infantil de examen de detección, diagnóstico
y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) para miembros de Kentucky Medicaid y el
Children’s Health Insurance Program (KCHIP) menores de 21 años. Su hijo debe tener visitas
de bienestar en los momentos listados abajo:









Recién nacido
3 – 5 días de nacido
1 mes de edad
2 meses de edad
4 meses de edad
6 meses de edad
9 meses de edad
12 meses de edad
15 meses de edad








18 meses de edad
24 meses de edad
30 meses de edad
3 años de edad
4 años de edad
5 años de edad
6 años de edad
8 años de edad
Desde los 10–20 años de edad, usted y sus hijos deben seguir asistiendo a visitas de
bienestar cada año con su PCP.
¿Qué pasa si me embarazo?
Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto
puede ayudarla a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer
una cita con su PCP u obstetra/ginecólogo llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784
(TTY 711), de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto los días feriados.
¡CUIDADO! SIGA RECIBIENDO EL CUIDADO ADECUADO. NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE
CUIDADO DE LA SALUD – RENUEVE SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DEL PROGRAMA
KENTUCKY MEDICAID A TIEMPO. PARA MÁS DETALLES VEA LA PÁGINA 50.
ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID
MANUAL DEL MIEMBRO
13550 Triton Park Blvd. • Louisville, KY 40223
1-855-690-7784 • TTY 711
www.anthem.com/kymedicaid
¡Le damos la bienvenida a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid! Recibirá la
mayoría de sus servicios cubiertos de cuidado de la salud a través de Anthem Medicaid.
Este manual del miembro le indica cómo usar su plan de cuidado de la salud para
mantenerse sano y recibir el cuidado que necesita.
Índice
¡BIENVENIDO A ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID! ..........................1
Información sobre su nuevo plan de salud....................................................................1
Inscritos obligatorios.................................................................................................1
Cómo obtener ayuda ....................................................................................................2
Departamento de Servicios al Miembro....................................................................2
Care on Call ...............................................................................................................3
Otros números telefónicos importantes ...................................................................4
Su manual del miembro ............................................................................................5
Su tarjeta de identificación de miembro .......................................................................5
SUS PROVEEDORES ......................................................................................................6
Cómo escoger un proveedor de cuidado primario ........................................................6
Segunda opinión ...........................................................................................................7
Si tuvo un proveedor de cuidado primario distinto antes de ingresar a Anthem Blue
Cross and Blue Shield Medicaid ...............................................................................8
Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la
red ...........................................................................................................................8
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario ........................................................8
Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor
de cuidado primario .................................................................................................9
Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario ............................9
Selección de un obstetra/ginecólogo ............................................................................9
Especialistas ................................................................................................................10
Programa Lock-in ........................................................................................................10
Acceso a proveedores .................................................................................................11
CÓMO ACUDIR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ........................................... 12
Su primera cita con el proveedor de atención primaria ..............................................12
Cómo hacer una cita ...................................................................................................12
Tiempos de espera para citas......................................................................................12
Qué debe llevar cuando vaya a su cita ........................................................................14
Cómo cancelar una cita ...............................................................................................14
Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital .............................................................14
Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red .........................15
¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? ............................................. 15
DECLARACIÓN AFIRMATIVA....................................................................................... 16
SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD ............................................................... 16
Servicios cubiertos por Anthem ..................................................................................16
Beneficios adicionales .................................................................................................26
SERVICIOS CUBIERTOS BAJO EL PLAN ESTATAL DE KENTUCKY O MEDICAID DE PAGO
POR SERVICIOS .......................................................................................................... 28
AUTORIZACIONES PREVIAS ........................................................................................ 28
NOTIFICACIÓN DE MANEJO DE UTILIZACIÓN.............................................................. 29
ACCESO AL PERSONAL DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN ................................... 29
EVALUACIÓN DE SALUD ............................................................................................. 30
MANEJO DE CASO ...................................................................................................... 30
COORDINACIÓN DE CUIDADO .................................................................................... 31
SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO............................................................ 32
NUEVOS AVANCES MÉDICOS ..................................................................................... 32
DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ........................................................... 32
Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? .........................32
Cuidado de rutina ...................................................................................................32
Cuidado urgente .....................................................................................................33
Cuidado de emergencia ..........................................................................................33
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado
primario está cerrado ............................................................................................34
Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad ...............................34
Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa ...........................35
CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS..................................................... 35
Cuidado de bienestar para niños ................................................................................35
Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños .............................35
Cuándo debería tener su hijo visitas de bienestar ..................................................36
Examen de detección de plomo en sangre..............................................................37
Examen de la vista ..................................................................................................37
Examen auditivo .....................................................................................................37
Examen diagnóstico dental .....................................................................................37
Inmunizaciones (vacunas) .......................................................................................37
Cuidado de bienestar para adultos .............................................................................39
Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar ..................................40
TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ............................................................ 40
Cuidado especial para miembros embarazadas ..........................................................40
Al embarazarse .......................................................................................................41
Cuando tenga a un nuevo bebé ..............................................................................42
Después de tener a su bebé ....................................................................................42
Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades ................................43
SERVICIOS ESPECIALES PARA UNA VIDA SALUDABLE ................................................. 44
Información sobre la salud..........................................................................................44
Clases de educación sobre la salud .............................................................................45
Eventos comunitarios .................................................................................................45
Violencia doméstica ....................................................................................................45
Menores .....................................................................................................................46
PREPARACIÓN DEL TESTAMENTO EN VIDA (DIRECTIVAS ANTICIPADAS) .................... 47
QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS ............................................................................. 47
Quejas.........................................................................................................................47
Cómo presentar una queja .....................................................................................48
Apelaciones médicas...................................................................................................49
Apelaciones aceleradas...............................................................................................50
Apelaciones de pago ...................................................................................................51
Audiencias imparciales ...............................................................................................52
Continuación de beneficios .........................................................................................52
OTRA INFORMACIÓN ................................................................................................. 53
Si se muda...................................................................................................................53
Renueve sus beneficios de Medicaid o KCHIP a tiempo ..............................................54
Si ya no es elegible para Medicaid o KCHIP .................................................................54
Cómo cancelar su inscripción ......................................................................................54
Motivos por los que su inscripción puede ser cancelada ............................................54
Si recibe una factura ...................................................................................................55
Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) ..........................................55
Cambios en su cobertura de Anthem ..........................................................................55
Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer .......................56
Cómo pagamos a los proveedores ..............................................................................56
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO ......................................... 57
Sus derechos ...............................................................................................................57
Sus responsabilidades .................................................................................................60
CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID .................. 62
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA ...................................... 63
¡BIENVENIDO A ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD
MEDICAID!
Información sobre su nuevo plan de salud
Le agradecemos por ser miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid.
Somos una organización de cuidado administrado (MCO). Ayudamos a coordinar que
las personas elegibles para el programa Kentucky Medicaid y el programa Kentucky
Children’s Health Insurance (KCHIP) reciban los beneficios y servicios que necesitan para
mantenerse sanos, los cuales son ofrecidos a través del Gabinete para los Servicios de
Salud y de la Familia (Cabinet for Health and Family Services (CHFS)) de Kentucky y el
Departamento para Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services (DMS)).
Nuestra meta es ayudar a asegurar que usted tenga acceso a servicios de cuidado de la
salud de alta calidad y rentables.
Inscritos obligatorios
Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky en ciertas áreas de servicio, incluyendo:
 Personas elegibles para Medicaid como parte de la Expansión de Medicaid bajo la
reforma del cuidado de la salud. La Ley de Cuidado Asequible ((Affordable Care Act
(ACA)), también conocida como reforma del cuidado de la salud) amplió Medicaid
para cubrir:
- Adultos no mayores, no discapacitados (sin hijos y padres; hombres y mujeres)
que están por debajo del 133 por ciento del nivel federal de pobreza
- Niños que estuvieron en cuidado tutelar que deben ser cubiertos hasta los 26
años si:
 Estaban bajo cuidado estatal por más de seis meses y
 Salieron del sistema de cuidado tutelar por su edad para el 23 de marzo de 2010
Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky en ciertas áreas de servicios que
son elegibles para Kentucky Medicaid, incluyendo:
 Personas elegibles para Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary
Assistance to Needy Families (TANF))
 Familias y niños
 Mujeres embarazadas
 Personas ancianas, ciegas o discapacitadas que reciben:
- Suplementos estatales
- Ingresos suplementarios de seguridad (Supplemental Security Income (SSI))
 Niños inscritos en el Kentucky Children’s Health Insurance Program (KCHIP)
 Personas menores de 21 años y que están internadas en un centro psiquiátrico
 Niños menores de 18 años que reciben ayuda de adopción y tienen
necesidades especiales
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AKY MHB ENG 08/15
 Aquellos elegibles bajo la exención 1915(c), incluyendo:
- Dobles elegibles (los elegibles para Medicare y Medicaid)
- Niños discapacitados
- Niños en cuidado tutelar
Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud. Le da detalles sobre
sus beneficios.
Cómo obtener ayuda
Departamento de Servicios al Miembro
Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de 7 a.m. a 7 p.m.
hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Si llama después de las 7
p.m., puede dejar un mensaje. Uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro
le devolverá la llamada al siguiente día laboral. O si necesita consejos médicos y desea
hablar con una enfermera, llame a Care on Call (Cuidado de turno) al 1-866-864-2544.
Vea los detalles en el Sección Cuidado de turno.
Podemos responder sus preguntas sobre:
 Este manual del miembro
 Tarjetas de identificación del miembro
 Sus doctores
 Visitas al doctor
 Beneficios de cuidado de la salud
 Cuidado de bienestar
 Tipos especiales de cuidado de la salud
 Vida saludable
 Quejas y apelaciones
 Sus derechos y responsabilidades (vea los detalles en la sección Sus derechos y
responsabilidades como miembro)
 Nuestras responsabilidades para usted
 Recibir servicios de departamentos de salud pública, centros comunitarios de salud
mental, clínicas de salud rural, centros de salud calificados federalmente, la Comisión
para Niños con Necesidades Especiales de Cuidado de la Salud y proveedores de
caridad, tal como Shriner’s Hospital for Children
También puede llamarnos:
 Para pedir una copia de la Notificación de prácticas de privacidad. Esta
notificación describe:
- Cómo puede ser usada y divulgada la información médica sobre usted
- Cómo puede tener acceso a esta información
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 Si se muda. Necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. También
debe llamar a estos contactos e informarles su nueva dirección:
- Departamento para Servicios de Base Comunitaria al 1-855-306-8959
- Administración del Seguro Social, para miembros elegibles para Medicare
 Si desea pedir una copia de este manual del miembro en otro idioma o formato.
For members who do not speak English, we offer free oral interpretation services for all
languages. If you need these services, call Member Services.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación
oral para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-855-690-7784.
Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos.
 Llame al 711 para conectarse con Servicios al Miembro de 7 a.m. a 7 p.m. hora del
Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados
 Coordinaremos y pagaremos para que le ayude una persona que conozca el lenguaje
de señas durante sus visitas al doctor
Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.
Care on Call
Llame a Care on Call al 1-866-864-2544, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los
365 días del año si necesita consejos sobre:
 Cuán pronto debe recibir cuidado para una enfermedad
 Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted
 Qué hacer para cuidarse antes de ver al médico
 Cómo puede recibir el cuidado que necesita
También puede llamar a este mismo número si necesita ayuda para completar su
evaluación de alto riesgo o programar una cita con un doctor para un problema médico
urgente. Care on Call está para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los
365 días del año.
Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de
proveedores y hospitales. Si tiene algún problema, llámenos. Deseamos:
 Ayudarlo con su cuidado
 Ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con su cuidado
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Otros números telefónicos importantes
Servicio
Información
Emergencias
Llame a una ambulancia o vaya a la sala
de emergencias del hospital más cercano
Oficina del Defensor
Para información sobre el programa
del Gabinete para los Kentucky Medicaid, llame a la Oficina
Servicios de Salud y de del Defensor del Gabinete para los
la Familia de Kentucky Servicios de Salud y de la Familia
de Kentucky.
Departamento para
Para informar sobre cambios en el
Servicios de
tamaño de la familia, nacimientos,
Base Comunitaria
cambios de dirección y muertes
Servicios de salud del Si necesita servicios de salud mental o
comportamiento para abuso de sustancias, o si siente que
abuso de sustancias
está en crisis, puede llamar a la línea
directa de crisis las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
Servicios de cuidado a Si necesita servicios y apoyos de
largo plazo
cuidado a largo plazo, llame de lunes a
viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Servicios para
Si está embarazada o necesita
maternidad,
información sobre planificación familiar
planificación familiar y o servicios para enfermedades de
enfermedades de
transmisión sexual (ETS), llame a su PCP
transmisión sexual
o a Servicios al Miembro por ayuda.
Manejo de
Si desea información sobre nuestros
enfermedades
programas de manejo de
enfermedades, llame a nuestra Unidad
de cuidado centralizado para manejo
de enfermedades (Disease
Management Centralized Care Unit
(DMCCU)) y pida hablar con un
encargado de caso de DMCCU.
eyeQuest
Si necesita servicios de la vista de rutina
Número
telefónico
911
1-800-372-2973
TTY
1-800-627-4702
1-855-306-8959
1-855-690-7784
1-855-690-7784
1-855-690-7784
1-888-830-4300
1-855-343-7405
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AKY MHB ENG 08/15
Servicio
Número
telefónico
1-855-343-7405
1-888-941-7433
Información
DentaQuest
Transporte médico
que no sea de
emergencia
Si necesita servicios dentales
Este servicio no está cubierto por
Anthem Blue Cross and Blue Shield
Medicaid; este servicio está cubierto
por Kentucky Medicaid de pago
por servicios.
Llame a la Oficina de Despacho de
Transporte por ayuda para coordinar
un viaje.
Transporte médico de Este servicio está cubierto cuando otros 1-855-690-7784
emergencia y que no medios de transporte podrían poner su
sea de emergencia
vida en peligro. Si necesita este servicio,
con una camilla
podemos ayudar a coordinarlo; llame a
Servicios al Miembro.
Clases para dejar de
Llame para registrarse.
502-574-STOP
fumar
(7867)
Su manual del miembro
Si tiene preguntas o necesita ayuda para leer este manual del miembro, llame a
Servicios al Miembro. Podemos proporcionarle este manual en:
 Otro idioma
 Una versión en letras grandes
 Una versión en cinta de audio o CD
 Una versión Braille
Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Servicios al
Miembro. El otro lado de este manual está en inglés.
Su tarjeta de identificación de miembro
Le enviamos por correo su tarjeta de identificación de miembro de Anthem. Si no
la recibe pronto, llame a Servicios al Miembro. También recibirá una tarjeta de
identificación de Medicaid del Departamento para Servicios de Base Comunitaria de
Kentucky. Cada miembro de la familia cubierto por Anthem recibirá una tarjeta de
identificación de miembro de Anthem.
 Lleve con usted su tarjeta de identificación de Anthem y su tarjeta de identificación
de Medicaid en todo momento.
 Muéstreselas a cualquier doctor, hospital o farmacia que visite.
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 Si su tarjeta de identificación tiene el PCP incorrecto en ella y usted necesita cuidado,
llame a Servicios al Miembro.
 Si necesita cuidado antes de recibir su tarjeta de identificación, llame a Servicios al
Miembro.
Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem lo identifica como miembro de
nuestro plan de salud. Esta les dice a los proveedores y hospitales que nosotros
pagaremos los servicios necesarios por motivos médicos listados en la sección
Sus beneficios de cuidado de la salud
Su tarjeta de identificación de Anthem muestra:
 El nombre y número telefónico de su PCP si usted tiene un PCP a través nuestro
 Su número de identificación de Medicaid o KCHIP
 La fecha en que se hizo miembro de Anthem
 Números telefónicos importantes que usted debe saber, tales como:
- Servicios al Miembro
- Care on Call (Cuidado de turno) o 24/7 NurseLine (Línea de enfermería las 24
horas del día, los 7 días de la semana)
- Los números telefónicos a llamar para recibir cuidado dental y de la vista
Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Anthem, llame a Servicios al Miembro
inmediatamente. Le enviaremos una nueva.
SUS PROVEEDORES
Cómo escoger un proveedor de cuidado primario
A los siguientes miembros no se les exige tener un proveedor de cuidado primario (PCP) a
través de nosotros:
 Miembros con doble elegibilidad (los elegibles para Medicare y Medicaid)
 Niños con discapacidades
 Niños en cuidado tutelar
Todos los otros miembros deben tener un PCP.
 Su PCP debe estar en nuestra red.
 Su PCP le dará un hogar médico. Esto significa que él o ella se familiarizarán con
usted y su historial médico.
 Su PCP puede ayudarlo a recibir cuidado de calidad.
 Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que usted necesita. Él o ella
también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite servicios médicos
y salud del comportamiento especiales.
Si necesita cuidado antes de que sea asignado o consiga su PCP, llame a Servicios al Miembro.
Usted debe haber escogido un PCP cuando se inscribió. Si no eligió un PCP, Servicios al
Miembro le asignó uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de
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identificación de Anthem tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. Si
nosotros le asignamos un PCP, usted puede escoger uno nuevo.
 Busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción.
 Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea.
 Llame a Servicios al Miembro por ayuda para escoger un PCP. Servicios al Miembro lo
guiará a través del proceso de selección.
Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese
proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP.
Puede haber ocasiones cuando el PCP que usted elige no está aprobado. Los motivos
para eso pueden incluir:
 El PCP está limitando su práctica y solo está atendiendo a miembros que sean
pacientes actuales
 El PCP está limitando su práctica y solo está atendiendo a miembros en relación con
rango de edad o género
De suceder esto, le informaremos y usted puede escoger un nuevo PCP.
Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Anthem:
 Profesional autorizado o certificado de cuidado de la salud, incluyendo un doctor de
medicina o doctor de osteopatía
 Enfermera avanzada certificada práctica, incluyendo una enfermera profesional,
enfermera partera o especialista clínico
 Asistente médico
 Clínica, incluyendo un centro de salud calificado federalmente (FQHC), centro de
cuidado primario o clínica de salud rural
 Residentes médicos de cuidado primario
Su PCP debe:
 Tener derechos de admisión en un hospital de la red o
 Tener un acuerdo formal de referido con un PCP de la red que tenga derechos de
admisión en un hospital de la red y
 Aceptar proporcionar servicios de cuidado de la salud primario las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP.
Segunda opinión
Al inscribirse, debe haber recibido una notificación escrita con respecto a su derecho a
pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto
relacionado con:
 Procedimientos quirúrgicos
 Diagnóstico y tratamiento de condiciones complejas y/o crónicas
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Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o fuera de la red.
Llame a Servicios al Miembro y podremos ayudarle a encontrar el doctor adecuado. Esto
no tiene costo para usted.
 Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que
proveerá la segunda opinión.
 Su PCP le informará a usted y a nosotros el resultado de la segunda opinión.
Si tuvo un proveedor de cuidado primario distinto antes de ingresar a
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
Usted puede haber estado usando un PCP que no está en nuestra red para una enfermedad
o lesión antes de ingresar a Anthem. En algunos casos, podrá seguir viendo a este PCP para
cuidado mientras escoge un nuevo PCP de modo que aún pueda recibir cuidado.
 Llame a Servicios al Miembro para saber más.
 Haremos un plan con usted y sus proveedores. Esto es para que todos sepamos
cuándo usted comenzará a ver a su nuevo PCP de la red.
Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o
abandona la red
El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. De ocurrir esto,
puede llamar a Servicios al Miembro. Nosotros:
 Lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, podrá
seguir viendo a este PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP.
 Haremos un plan con usted y su PCP, de modo que todos sepamos cuándo usted
comenzará a ver a su nuevo PCP de la red de Anthem.
 Lo ayudaremos a escoger un nuevo PCP si usted nos pide ayuda.
 Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días laborales
después de que escoja su nuevo PCP.
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario
Si necesita cambiar su PCP, puede escoger otro PCP de la red. Para ver una lista de PCPs
de nuestra red, haga una de las siguientes cosas:
 Busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción.
 Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea.
 Llame a Servicios al Miembro.
 Puede cambiar su PCP 90 días después de la asignación oficial y una vez al año
independientemente del motivo.
Cuando pida cambiar su PCP:
 Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide
 El cambio será efectivo a más tardar al siguiente día calendario
 Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro de Anthem por correo en 10
días laborales
 Aún puede recibir cuidado mientras espera su tarjeta de identificación de Anthem
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Llame al consultorio del PCP si desea hacer una cita. El número telefónico está en su
tarjeta de identificación de miembro. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo
ayudaremos a hacer la cita.
Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro
proveedor de cuidado primario
Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a otro PCP. Puede hacer esto si:
 No tiene la experiencia adecuada para tratarlo
 La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al PCP de un niño)
 Usted no cumple con sus citas
 Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez
 Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted
Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario
Si desea ir a un doctor que no es su PCP, hable con él primero. Su PCP puede darle un
referido para que usted pueda ver a otro proveedor. Esto se hace cuando su PCP no
puede darle el cuidado que necesita. Si acude a un proveedor al que su PCP no lo ha
referido, el cuidado que recibe puede no ser cubierto.
Lea la sección Especialistas para saber más sobre los referidos. Lea también la sección
Servicios que no necesitan un referido para más detalles.
Selección de un obstetra/ginecólogo
Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red
para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen:
 Visitas de mujer sana
 Cuidado prenatal
 Cuidado para cualquier condición médica femenina
 Planificación familiar
 Referido a un proveedor especialista dentro de la red
No necesita una referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Si no desea
acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades
médicas de obstetricia/ginecología.
 Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no
ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo.
 Elija un obstetra/ginecólogo de la lista de obstetras/ginecólogos de nuestra red.
- Encuentre el directorio más actualizado en línea en
www.anthem.com/kymedicaid o
- Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para escoger un
obstetra/ginecólogo
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Si está embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP. Las enfermeras de
nuestra línea de Care on Call pueden ayudarla a decidir si debería ver a su PCP o a un
obstetra/ginecólogo.
Especialistas
Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted
también puede necesitar cuidado de otros tipos de proveedores. Ofrecemos servicios de
muchos tipos diferentes de proveedores, quienes proveen otro cuidado necesario por
motivos médicos. Estos proveedores se llaman especialistas porque tienen
entrenamiento en un área especial de la medicina.
Ejemplos de especialistas son:
 Alergólogos (doctores que tratan alergias)
 Dermatólogos (doctores de la piel)
 Cardiólogos (doctores del corazón)
 Podiatras (doctores de los pies)
Su PCP lo referirá a un especialista de la red si él o ella no puede darle el cuidado que
usted necesita.
En la mayoría de los casos, debe tener un referido de su PCP para ver a un especialista.
 Su PCP le dará un referido para que usted pueda ver al especialista. El referido le dice
a usted y al especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita.
 Asegúrese de llevar el referido cuando vaya al especialista.
En algunos casos, no se necesita un referido. Lea en este manual la sección Servicios
que no necesitan un referido para más detalles.
Algunas veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una
necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista.
Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, usted puede:
 Hablar con su PCP
 Llamar a Servicios al Miembro
Programa Lock-in
El programa Lock-in es para miembros que necesitan ayuda con el manejo de ciertos
servicios de cuidado de la salud tales como cuidado especializado o medicamentos
recetados. Si usted está en el programa Lock-in, será asignado a ciertos proveedores para:
 Cuidado primario
 Medicamentos controlados
 Servicios farmacéuticos
Si un proveedor de especialidad es necesario por motivos médicos, los proveedores de lockin decidirán quién está aprobado por referido de lock-in. A los proveedores de lock-in no se
les exige dar servicios, medicinas o referidos a menos que sean necesarios por motivos
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médicos. Además, a los proveedores de lock-in no se les exige dar servicios, medicinas o
referidos si usted rechaza seguir sus consejos médicos.
Si usted accede a servicios que no sean de emergencia desde un proveedor que no es de
lock-in, usted será responsable por esas facturas médicas. Siempre debe coordinar
servicios a través de los proveedores asignados. Si es colocado en el programa Lock-in y
tiene preguntas sobre cómo funciona el programa, llame a Anthem Medicaid.
Si es colocado en el programa Lock-in y desea apelar esta decisión, puede hacerlo de
dos maneras:
 Puede llamar a Servicios al Miembro para iniciar la apelación o
 Puede enviarnos una carta
Si nos llama, también debe darle seguimiento por escrito.
Si no está de acuerdo con los hallazgos de su apelación, usted o su representante aprobado
pueden pedir una audiencia imparcial del estado de Medicaid en un plazo de 45 días
calendario de la notificación de apelación final de no aprobación. Un oficial de audiencias
de la Rama de Audiencias Administrativas conducirá la audiencia imparcial del estado.
Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a:
Kentucky Cabinet for Health and Family Services
Department for Medical Services
Division of Program Quality and Outcomes
275 E. Main St., 6C-C
Frankfort, KY 40621-0001
Teléfono: 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702)
Incluya:
 Una copia de la notificación de apelación final de no aprobación
 Cualquier otra información que le gustaría que el oficial de audiencias tome
en consideración
Si la decisión de asignarlo a ciertos proveedores es anulada, le informaremos y la
restricción terminará.
Acceso a proveedores
Todos los consultorios de proveedores de Anthem Blue Cross and Blue Shield
Medicaid están obligados a cumplir con la ADA, las leyes locales y del
Commonwealth. Estos lugares deben proporcionar espacio, suministros, higiene
y procedimientos de seguridad y contra incendios adecuados aplicables a todos
los centros de cuidado de la salud. Si tiene un problema con cualquiera de
estas cosas en el centro de un proveedor, llame a Servicios al Miembro.
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CÓMO ACUDIR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO
Su primera cita con el proveedor de atención primaria
Puede llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para fijar su primera visita.
 Llame a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90
días después de inscribirse.
 Si ya ha estado viendo al PCP que ahora es su PCP de la red de Anthem, llámelo para
ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita lo más
pronto posible.
 Si desea ayuda para programar su primera visita, solo tiene que llamar a Servicios
al Miembro.
Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.
Cómo hacer una cita
Es fácil programar una visita a su PCP.
 Llame al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación
de Anthem.
 Dígales lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de seguimiento).
 Dígales si no se está sintiendo bien. Esto les hará saber cuán pronto debe ser visto.
Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.
Tiempos de espera para citas
Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de
su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP o
un socio de turno debe devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP o
el socio de turno y programe una cita.
Podrá ver a los proveedores de la siguiente manera:
Servicios médicos de emergencia
Centros con servicios médicos
Disponible las 24 horas del día, los 7 días de
de emergencia
la semana
Visitas de seguimiento a la sala
De acuerdo con las órdenes de alta del
de emergencias (ER)
proveedor tratante del ER
Visitas a su proveedor de cuidado primario*
Visitas de cuidado de rutina, no
En un plazo de 30 días de la solicitud
urgente o preventivo
Cuidado urgente
En un plazo de 48 días de la solicitud
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Visitas a un especialista*
Citas de referido
Servicios de salud del
comportamiento
Cuidado hospitalario
Tiempo de transporte
 En un plazo de 30 días del referido para
cuidado de rutina
 En un plazo de 48 horas para cuidado urgente
 Emergencia que amenaza la vida —
inmediatamente
 Estabilización de crisis — en un plazo de 24
horas para cuidado de emergencia
 Cuidado urgente — dentro de 48 horas
 Cuidado por parte de un proveedor de salud
del comportamiento después del alta de
cuidado en internación — en un plazo de
siete días calendario
 Cuidado de la salud del comportamiento de
rutina — en un plazo de 30 días calendario
 No puede exceder 30 minutos para
áreas urbanas
 No puede exceder 60 minutos para áreas no
urbanas y servicios de rehabilitación física y
de salud del comportamiento
Servicios dentales generales
Citas regulares
En un plazo de tres semanas de la solicitud
Cuidado urgente
En un plazo de 48 días de la solicitud
Servicios generales de la vista, laboratorio y radiología
Citas regulares
En un plazo de 30 días de la solicitud
Cuidado urgente
En un plazo de 48 días de la solicitud
Visitas para cuidado prenatal inicial*
Embarazadas recientemente inscritas En un plazo de 14 días de la solicitud de una cita
en el primer trimestre
Miembros que se embarazan
En un plazo de 42 días de la solicitud de una cita
Embarazadas recientemente inscritas En un plazo de siete días de la fecha del sello de
correo en su paquete de bienvenida de nuevo
en el segundo trimestre
miembro
Embarazadas recientemente inscritas En un plazo de tres días de la fecha del sello de
correo en su paquete de bienvenida de nuevo
en el tercer trimestre
miembro
*También hay disponibles citas necesarias por motivos médicos del mismo día durante horas
laborales normales.
Cuando vaya al consultorio de su PCP o especialista para su cita, no debería tener que
esperar más de 45 minutos para ser visto, a menos que su proveedor esté retrasado. Su
PCP o especialista puede estar retrasado si necesita trabajar en un caso urgente.
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Si esto sucede, usted será informado inmediatamente. Si su PCP o especialista anticipan
que la espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerán una nueva cita.
Qué debe llevar cuando vaya a su cita
Cuando vaya al consultorio de su PCP para la visita, asegúrese de llevar:
 Sus tarjetas de identificación de Medicaid y de miembro de Anthem
 Cualquier medicina que esté tomando ahora
 Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP
Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:
 Sus tarjetas de identificación de Medicaid y de miembro de Anthem
 Registros de vacunas
 Cualquier medicina que su hijo tome actualmente
Cómo cancelar una cita
Si hace una cita con su PCP y luego no puede ir:
 Llame al consultorio del PCP o a Servicios al Miembro si desea que nosotros le
cancelemos la cita.
- Trate de llamar por lo menos 24 horas antes del tiempo en que debería estar allí.
- Esto permitirá que otra persona pueda ver al PCP en ese momento.
 Dígales que cancelen la visita.
 Haga una nueva cita cuando llame.
Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que usted
sea cambiado a un nuevo PCP.
Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital
Si necesita coordinar transporte:
 Para servicios médicos cubiertos que no sean de emergencia, llame a la Oficina de
Despacho de Transporte al 1-888-941-7433 (TTY 1-800-648-6056).
 Para servicios de ambulancia que no sean de emergencia con una camilla, llame a
Servicios al Miembro por ayuda para coordinar este servicio.
Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.
 Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Anthem Blue
Cross and Blue Shield Medicaid.
 Llame a su PCP lo más pronto posible de modo que su PCP pueda:
- Coordinar su tratamiento
- Ayudarlo a recibir el cuidado hospitalario necesario
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Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red
Los proveedores y hospitales de la red deben ayudar a los miembros con discapacidades a
recibir el cuidado que necesitan. Si usted usa una silla de ruedas, caminadora u otra ayuda,
puede necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda:
 Asegúrese que el consultorio de su proveedor sepa esto antes que usted vaya. Esto
los ayudará a estar listos para su visita.
 Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre sus
necesidades especiales.
¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?
Su proveedor de cuidado primario (PCP) lo ayudará a recibir servicios necesarios por
motivos médicos según se define a continuación.
 Servicios necesarios por motivos médicos cubiertos significan servicios de cuidado
de la salud que son: Necesarios para encontrar, curar, aliviar o detener una
enfermedad, dolencia, herida, discapacidad u otra condición de salud, al igual que
el embarazo
 Relacionados con estándares de buenas prácticas médicas de aceptación general
 Dados por motivos distintos a la conveniencia del paciente, el cuidador del paciente,
el proveedor de cuidado primario o por motivos cosméticos
 Dados en el entorno más apropiado, teniendo en cuenta estándares médicos
profesionales de aceptación general, donde la ayuda pueda ser proporcionada con
seguridad y efectividad
 Necesarios y reconocidos como servicio médico de emergencia, por parte de la
persona promedio
 Dados junto con requisitos de examen de detección, diagnóstico y tratamiento
temprano y periódico (early and periodic screening, diagnosis and treatment
(EPSDT)) para pacientes menores de 21 años de edad.
Los siguientes están excluidos de cobertura de Medicaid y se considera que no son
necesarios por motivos médicos:
 Servicios experimentales
 Servicios investigativos
 Servicios cosméticos
 Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
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DECLARACIÓN AFIRMATIVA
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid sigue estándares de calidad establecidos
por el National Committee for Quality Assurance. Todas las decisiones sobre
administración de utilización están basadas únicamente en las necesidades médicas de
un miembro y en los beneficios ofrecidos. Las políticas de Anthem no apoyan la
infrautilización de servicios a través de nuestro proceso de decisión de administración
de utilización. Los profesionales y otras personas involucradas en las decisiones de
administración de utilización no reciben ningún tipo de recompensa por denegación de
cuidado o cobertura.
SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD
Servicios cubiertos por Anthem
A continuación hay un resumen de los servicios de cuidado de la salud cubiertos por su
plan de salud cuando los necesite. Su PCP ya sea:
 Le dará el cuidado que usted necesita
 Lo referirá a un proveedor que pueda darle el cuidado que usted necesita
En algunos casos, su PCP puede necesitar obtener autorización previa de nosotros antes
de que usted pueda recibir un servicio. Su PCP trabajará con nosotros para obtener
aprobación para servicios cubiertos. Solo seremos responsables por aquellos servicios
que han sido aprobados.
Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de si ofrecemos un servicio determinado o
si hay límites de cobertura, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda.
A continuación está una lista de los servicios cubiertos bajo su plan de salud de Anthem.
SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS DE CENTRO DE
PARTO ALTERNATIVO
LÍMITES DE COBERTURA
Los servicios de maternidad cubiertos incluyen:
 Servicios de enfermera partera
 Servicios relacionados con el embarazo
 Servicios para otras condiciones que
podrían complicar el embarazo
 Servicios postparto relacionados con el
embarazo de 60 días
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SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS DE CENTRO QUIRÚRGICO
AMBULATORIO
Un centro quirúrgico ambulatorio es
para servicios quirúrgicos ambulatorios.
SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS
SERVICIOS DE CENTRO COMUNITARIO
DE SALUD MENTAL
CUIDADO DENTAL
LÍMITES DE COBERTURA
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están
limitados a:
 Cirugía general
 Ginecología
 Oftalmología
 Ortopedia
 Otolaringología
 Cirugía plástica, si no es por motivos
cosméticos
 Bloques de dolor
 Podiatría
 Urología
Cubierto según la necesidad por motivos
médicos. Los servicios incluyen:
 Servicios de evaluación y administración
 Tratamiento quiropráctico manipulativo
 Radiografías diagnósticas
 Aplicación de lo siguiente a una o más
áreas:
- Compresa caliente o fría
- Tracción mecánica
- Estimulación eléctrica
- Ultrasonido
Los servicios cubiertos a través de un centro
comunitario de salud mental incluyen:
 Servicios en internación y ambulatorios
 Servicios de rehabilitación terapéutica
 Servicios de emergencia
 Servicios de cuidado personal en el hogar
Los servicios cubiertos incluyen:
Adultos
 Exámenes orales
 Visitas de emergencia
 Radiografías y extracciones
 Empastes
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SERVICIOS CUBIERTOS
LÍMITES DE COBERTURA
Niños menores de 21 años de edad
 Exámenes orales
 Visitas de emergencia
 Radiografías y extracciones
 Empastes para todas las edades
 Endodoncia, coronas y selladores (para
condiciones graves)*
 Prostodoncia
 Reparación de dentadura
 Cirugía oral
 Frenos (para condiciones graves)*
*Se requiere aprobación previa.
EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS (DME) Cubierto según la necesidad por motivos
médicos. Los servicios incluyen:
 Sillas de ruedas
 Camas de hospital
 Aparatos de ortótica (abrazaderas para
pie/pierna)
 Dispositivos de prótesis
(miembros artificiales)
 Equipos médicos desechables
Algunos artículos pueden requerir
aprobación previa.
DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y
Exámenes de detección de EPSDT
TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO Este programa brinda exámenes físicos de rutina
(EPSDT)/VISITAS DE NIÑO SANO
y chequeos de niño sano para miembros de
Medicaid menores de 21 años. Los niños son
El programa EPSDT cubre servicios de
revisados tempranamente por si tienen
detección y diagnóstico para decidir
problemas médicos. Los servicios incluyen:
necesidades de cuidado de la salud y
otras medidas para corregir o mejorar:  Chequeos preventivos
 Defectos físicos o mentales
 Evaluaciones de crecimiento y desarrollo
 Condiciones crónicas
 Exámenes de la vista
El programa EPSDT consta de dos partes:  Exámenes auditivos
 Inmunizaciones
 Exámenes de detección de EPSDT
 Servicios especiales de EPSDT
 Análisis de laboratorio
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SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS DE DIÁLISIS RENAL EN
ETAPA TERMINAL
SERVICIOS DE CLÍNICA DE
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
SERVICIOS AUDITIVOS
SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR
LÍMITES DE COBERTURA
Servicios especiales de EPSDT
Este programa:
 Cubre artículos o servicios necesitados por
motivos médicos no cubiertos en otros
programas de Medicaid
 Puede ser brindado solo a personas
menores de 21 años
 Requiere aprobación previa para servicios
Llame al PCP de su hijo para programar
chequeos y exámenes de detección
Los servicios cubiertos incluyen:
 Diálisis en internación
 Diálisis ambulatoria
 Autodiálisis
 Diálisis en casa
Los servicios cubiertos incluyen:
 Exámenes físicos
 Suministros de laboratorio y para pruebas
clínicas
 Materiales educativos
 Consejería y métodos recetados de control
de la natalidad para adecuarse mejor a las
necesidades de una persona
Los servicios cubiertos para miembros
menores de 21 años incluyen:
 Chequeos auditivos y de prótesis auditivas
 Prótesis auditivas
 Visitas de seguimiento y chequeos
 Ciertas reparaciones de prótesis auditivas
Los servicios cubiertos incluyen:
 Servicios especializados de enfermería
 Terapias física, ocupacional y del habla
 Suministros médicos que no sean de rutina
 Servicios sociales médicos
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SERVICIOS CUBIERTOS
LÍMITES DE COBERTURA
 Servicios de auxiliares de enfermería en
el hogar
Se requiere aprobación previa para garantizar
que los servicios:
 Sean necesarios por motivos médicos
 Satisfagan las necesidades de la persona
SERVICIOS DE HOSPICIO (NO
Los servicios cubiertos incluyen:
INSTITUCIONAL)
 Servicios de enfermería
 Servicios de consejería para pacientes y sus
Cubrimos cuidado de hospicio para
familias, incluyendo alimenticio, espiritual
miembros que lo eligen y que tienen
y de duelo
una enfermedad terminal con una
 Terapia física, terapia ocupacional,
expectativa de vida de seis meses o
patología del habla-lenguaje
menos. El cuidado de hospicio debe ser
razonable y necesario para manejar la
 Servicios de auxiliar de enfermería y oficios
enfermedad y afecciones del miembro.
domésticos a domicilio
 Suministros médicos
Para niños, cubrimos servicios de hospicio  Cuidado en internación de corto plazo
según se necesiten, incluso cuando el niño  Servicios sociales médicos
está siendo aún tratado con
Cuando se necesite, la cobertura especial de
medicamentos u otros servicios médicos
algunos servicios será ofrecida durante
con la finalidad de curar una enfermedad
periodos de crisis o para cuidado de relevo.
terminal o que amenaza la vida
Los beneficios de hospicio constan de estos
periodos de beneficios:
 Dos periodos de 90 días
 Un periodo de 60 días
SERVICIOS DE LABORATORIO
INDEPENDIENTE
SERVICIOS PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Cada periodo de beneficio debe ser recertificado
Los servicios cubiertos incluyen servicios de
laboratorio necesarios por motivos médicos.
Aplican ciertos límites. No se requiere
aprobación previa.
Los servicios cubiertos incluyen servicios para
pacientes hospitalizados que sean necesarios
por motivos médicos.
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SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN
HOSPITALIZACIÓN
DESINTOXICACIÓN MÉDICA
SERVICIOS MÉDICOS
SERVICIOS DE TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
LÍMITES DE COBERTURA
Aplican ciertos límites. Pueden aplicar
copagos por ciertos servicios.
Aplican ciertos límites. Se requiere
aprobación previa.
Los servicios cubiertos incluyen:
 Programas de desintoxicación que ofrecen
abstinencia no médica supervisada de un
intoxicación inducida por alcohol u otra
droga y una evaluación de la necesidad de
un miembro de cuidado adicional,
incluyendo referidos a recursos apropiados y
 El manejo de síntomas durante la fase de
abstinencia aguda de una sustancia a la
cual el miembro ha sido adicto
Los servicios cubiertos incluyen servicios
proporcionados por:
 Médicos
 Enfermeras avanzadas prácticas certificadas
 Asistentes médicos
 Centros de salud calificados federalmente
(FQHC)
 Centros de cuidado primario
 Clínicas de salud rural (RHC)
Los servicios cubiertos incluyen trasplantes de
órganos necesarios por motivos médicos
realizados en un centro de cuidado agudo
establecido para realizar trasplantes.
Aplican ciertos límites.
OTROS SERVICIOS DE LABORATORIO
Y RADIOGRAFÍAS
Los procedimientos de trasplante que se piensa
sean experimentales no están cubiertos.
Los servicios cubiertos incluyen:
 Radiografías
 Ultrasonidos
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SERVICIOS CUBIERTOS
LÍMITES DE COBERTURA
 Tomografía asistida por computadora (CAT)
 Imágenes de resonancia magnética (MRI)
Aplican ciertos límites. Se requiere
aprobación previa.
Ciertos servicios ambulatorios en hospital y de
SERVICIOS AMBULATORIOS DE
sala de emergencias están cubiertos, incluyendo:
HOSPITAL
 Cirugía ambulatoria (realizada en un
entorno ambulatorio de hospital)
 Cateterización cardiaca
 Imágenes de tomografía computarizada (CT)
 Imágenes de resonancia magnética (MRI)
 Ultrasonido, después de segundo
ultrasonido obstétrico
Se requiere aprobación previa.
SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD Los servicios cubiertos incluyen:
MENTAL
 Terapia individual
 Terapia grupal
Los servicios ambulatorios de salud
 Terapia familiar (si está establecido en el
mental son:
plan de cuidado)
 Proporcionados de acuerdo con un
 Servicios intensivos en el hogar (para niños
plan de cuidado
menores de 21 años que están en riesgo de
 Ofrecidos de manera programada
ser colocados fuera del hogar en un hospital
regularmente, con visitas no
psiquiátrico o unidad hospitalaria, centro
programadas coordinadas durante
residencial de tratamiento o cuidado tutelar)
periodos de aumento de estrés o crisis
 Visitas al hogar (si son necesarias para
 El primer punto para detectar y
evaluar casos difíciles, proporcionar ayuda
evaluar problemas psiquiátricos y
inmediatamente con una crisis familiar u
 La fuente de referidos a otros
ofrecer alcance en casos de alto riesgo)
servicios y agencias
 Servicios móviles para crisis
 Servicios de cuidado personal en el hogar
 Servicios de rehabilitación terapéutica
(para adultos y niños)
 Servicios de hospitalización parcial
Aplican ciertos límites.
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SERVICIOS CUBIERTOS
FARMACIA
La farmacia y medicamentos de
venta libre limitados, incluyendo
medicamentos para salud mental/del
comportamiento están cubiertos.
LÍMITES DE COBERTURA
Tenemos una lista de medicamentos
comúnmente recetados. Su doctor puede
elegir de esta lista de medicamentos para
ayudarlo a mejorarse. Esta lista es llamada
lista de medicamentos preferidos (PDL). Los
medicamentos cubiertos en la PDL incluyen
medicamentos recetados y algunos de
venta libre.
Para ver una lista completa de
farmacias de la red de Anthem:
 Vaya a
 Usted, su doctor o el de su hijo y su
www.anthem.com/kymedicaid para
farmacia tienen acceso a esta lista de
ver el directorio de proveedores en
medicamentos; usted puede ver la PDL en
línea o
línea en www.anthem.com/kymedicaid.
 Llame a Servicios al Miembro para
solicitar un directorio de proveedores  Su doctor o especialista o el de su hijo
deben usar esta lista al hacer una receta.
Si usted no sabe si una farmacia está en  Los medicamentos no preferidos y ciertos
medicamentos en la PDL necesitan
nuestra red, pregunte al farmaceuta.
aprobación previa
También puede llamar a Servicios
al Miembro.
Esta es una lista de cosas a recordar:
 Lleve la receta de su proveedor a la farmacia;
o su proveedor puede llamar a la farmacia
para que le abastezcan la receta; ciertos
medicamentos requieren una receta escrita.
 Muestre su tarjeta de identificación de
miembro de Anthem a la farmacia.
 Si utiliza una nueva farmacia, informe al
farmaceuta sobre todos los medicamentos
que está tomando, incluidos también los
medicamentos de venta libre.
SERVICIOS DE PODIATRÍA
Los servicios cubiertos incluyen una gran
variedad de servicios de podiatría:
 El cuidado de los pies de rutina está
cubierto para ciertas condiciones médicas.
 Estas condiciones deben necesitar
cuidado especializado.
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SERVICIOS CUBIERTOS
SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVA
TRATAMIENTO RESIDENCIAL
PSIQUIÁTRICO
LÍMITES DE COBERTURA
La cobertura incluye estos servicios
preventivos, de detección, diagnósticos, de
rehabilitación y de asistencia necesarios por
motivos médicos:
 Servicio para enfermedades crónicas
 Servicio para enfermedades transmisibles
 Servicios de examen de detección,
diagnóstico y tratamiento temprano y
periódico (EPSDT)
 Servicio de planificación familiar
 Servicio de maternidad
 Servicio pediátrico
Los servicios de centros de tratamiento
residencial psiquiátrico (PRTF) están cubiertos
para miembros de 6 a 21 años. Estos
miembros necesitan tratamiento de forma
continua debido a:
 Una enfermedad mental grave o
 Una enfermedad psiquiátrica grave
Los PRTF atienden a niños que:
 Necesitan cuidado a largo plazo más
intenso y un entorno más estructurado del
que pueden recibir en familia y otras
opciones de base comunitaria a hospitales
 Están saliendo de hospitales, pero no están
listos para vivir en casa o en un
hogar adoptivo
SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE
MANEJO DE CASOS
Se requiere aprobación previa.
La cobertura incluye manejo de caso dirigido
para miembros:
 De 18 años en adelante con enfermedades
mentales graves
 Menores de 21 años con discapacidades
emocionales graves
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SERVICIOS CUBIERTOS
LÍMITES DE COBERTURA
CLÍNICAS DE SERVICIOS
ESPECIALIZADAS PARA NIÑOS
Los servicios son proporcionados a
través de clínicas de especialidad a lo
largo del Commonwealth, incluyendo
clínicas de asma, parálisis cerebral,
cardiología, neurología y ortopedia.
Los servicios cubiertos cuando son provistos
por un encargado de caso calificado incluyen:
 Evaluación de las necesidades del miembro
 Coordinación de servicios necesarios
basados en la evaluación
 Ayuda al miembro y a la familia para
acceder a servicios necesarios
 Monitoreo del progreso
 Realizar actividades de abogacía a nombre
del miembro y la familia
 Preparación y mantenimiento de registros
de caso
 Hacer planificación de asistencia de crisis
Los servicios cubiertos para niños menores de 21
años con necesidades físicas especiales incluyen:
 Servicios médicos tales como visitas al
consultorio, cirugía y hospitalización
 Servicios de terapia
 Laboratorio relacionado y cuidado
de seguimiento
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
TERAPÉUTICO
TRANSPORTE HACIA SERVICIOS
CUBIERTOS
Aplican ciertos límites. Se requiere
aprobación previa.
La cobertura incluye evaluación y tratamiento
de terapia incluyendo:
 Terapia física
 Terapia del habla
 Terapia ocupacional
Cubrimos:
 Servicios de camilla en ambulancia
de emergencia
 Servicios de camilla en ambulancia que no
sea de emergencia
Si usted necesita transporte que no sea de
emergencia hacia servicios cubiertos por
Medicaid, llame a la Oficina de Despacho de
Transporte al 1-888-941-7433 (TTY 1-800-6486056) para programar un viaje.
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SERVICIOS CUBIERTOS
LÍMITES DE COBERTURA
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya
inmediatamente a la sala de emergencias
más cercana.
SERVICIOS DE CUIDADO URGENTE Y DE Los servicios cubiertos incluyen:
EMERGENCIA
 Cuidado urgente
 Servicios de cuidado de emergencia
necesarios por motivos médicos
CUIDADO DE LA VISTA
Pueden aplicar copagos para visitas a la sala
de emergencias que no sean emergencias.
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todos los miembros
 Exámenes y ciertos procedimientos
diagnósticos realizados por oftalmólogos
y optómetras
CESACIÓN DE FUMAR
Para miembros menores de 21 años
 Servicios de despacho (orden) profesional,
lentes, marcos y reparaciones
Los servicios cubiertos incluyen 12 sesiones
semanales de una hora que apoyan:
 Cómo usar parches, grageas o chicle de
nicotina para enfrentar los antojos
por nicotina.
 Cómo manejar la necesidad urgente
de fumar.
 Cómo evitar subir de peso.
 Cómo apoyar y ser apoyado por otras
personas que no son fumadoras.
Beneficios adicionales
También ofrecemos a nuestros miembros beneficios y servicios especiales como:
 Sin copagos
 Afiliación gratuita al Boys & Girls Club para niños de 6 a 19 años, incluyendo cuidado
después de la escuela en establecimientos participantes
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 Nuestro programa prenatal con:
 Cuna o asiento para auto gratuitos cuando usted acude a su PCP u
obstetra/ginecólogo por lo menos siete veces mientras está embarazada
 Tarjeta de regalo gratuita cuando se hace chequeos prenatales y postparto a
tiempo, además de recursos de salud y entrenamiento
 Exámenes físicos para deportes gratuitos para miembros de 6 a 18 años
 Servicio de teléfono celular gratuito de SafeLink con 250 minutos mensuales
gratuitos, además de una bonificación de por vida de 200 minutos y mensajes de
texto ilimitados (para hogares elegibles)
 Suscripciones gratuitas por un año a Parents, Diabetic Living o Eating Well cortesía
de Anthem
 Libreta gratuita de Entertainment® con descuentos en tiendas minoristas locales y
en línea
 Anthem Kids Club, nuestro programa para niños de 5 a 12 años — únase a las
aventuras con Habit Heroes (Héroes de los hábitos) a medida que les muestran a los
niños y adultos cómo practicar hábitos saludables
 Health A to Z, nuestro sitio en línea con información sobre salud y bienestar, con un
verificador de síntomas, enciclopedia de salud y grupos de apoyo
 Care on Call gratuito para hablar con una enfermera sobre sus preguntas o dudas
médicas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año
 Programas gratuitos de manejo de enfermedades para ayudarle a manejar
condiciones médicas difíciles como asma, diabetes y COPD
 Materiales y recursos gratuitos de educación sobre salud
 Recordatorios para ayudarle a visitar a su doctor, ponerles vacunas a sus hijos y
renovar su cobertura de cuidado de la salud
 Baterías gratuitas para prótesis auditivas en tamaños comunes de 10, 13, 312 o 675
 Kit gratuito de preparación para tornados con consejos sobre cómo prepararse para
un tornado, reducir el riesgo y crear un plan familiar de comunicación
Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y agradecerle por
elegir a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid como su plan de cuidado de la salud.
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AKY MHB ENG 08/15
SERVICIOS CUBIERTOS BAJO EL PLAN ESTATAL DE KENTUCKY O
MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS
Algunos servicios están cubiertos por el programa Kentucky Medicaid de pago por
servicios en lugar de Anthem. Los mismos son llamados servicios tasados. Aunque no
cubrimos estos servicios, su proveedor de cuidado primario (PCP) o especialista:
 Proveerá todos los referidos necesarios
 Ayudará a programar estos servicios
Los beneficios tasados incluyen:
 Servicios basados en la comunidad y el hogar para personas mayores y
físicamente discapacitadas
 Servicios de cuidado a largo plazo
 Servicios basados en la escuela para niños, excepto por servicios proporcionados por
un doctor, un asistente médico, una enfermera certificada avanzada profesional o
enfermera certificada que trabajo para el Departamento de Salud Pública
 Servicios proporcionados por HANDS para padres embarazados y nuevos padres
Para obtener detalles sobre cómo usted puede acceder a estos servicios, llame al
Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky (CHFS), Departamento
para Servicios de Medicaid al 1-502-564-3130.
AUTORIZACIONES PREVIAS
Algunos servicios y beneficios requieren autorización previa. Esto significa que su
proveedor debe pedirnos aprobar esos servicios antes de que usted los reciba. Los
servicios que requieren autorización previa incluyen:
 MRA
 MRI
 Escaneos CAT
 Cardiaco nuclear
 ECHO
Si necesita recibir autorización, póngase en contacto con su proveedor quien
llamará a Servicios para Proveedores para obtenerle una.
Estos servicios no requieren aprobación previa:
 Servicios de emergencia
 Servicios de postestabilización
 Cuidado urgente
 Servicios de planificación familiar
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AKY MHB ENG 08/15
NOTIFICACIÓN DE MANEJO DE UTILIZACIÓN
Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo cubrimos el cuidado y los
servicios. Esto se llama administración de utilización (utilization management (UM)).
Nuestro proceso de UM está basado en los estándares del National Committee for
Quality Assurance (NCQA). Todas las decisiones de UM están basadas únicamente en las
necesidades médicas de un miembro y los beneficios ofrecidos. Hacemos esto para
lograr los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.
 No creamos barreras para recibir cuidado de la salud.
 No les decimos a los proveedores o los exhortamos a subutilizar los servicios.
 Los proveedores y otras personas involucradas en las decisiones de UM no reciben
ningún tipo de recompensa por limitar o denegar cuidado.
 No basamos nuestra decisión de hacer contratos con proveedores sobre si ellos
podrían o nosotros pensamos que ellos podrían denegar o serían propensos a
denegar beneficios.
ACCESO AL PERSONAL DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN
Tenemos un equipo de revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación
de servicio. El equipo decidirá si:
 El servicio es necesario
 El servicio está cubierto por su plan de salud
Usted o su doctor pueden pedir una revisión si decimos que no pagaremos por el
cuidado. Le informaremos a usted y a su doctor después de recibir la solicitud. La
solicitud puede ser para servicios que:
 No sean aprobados
 Han cambiado en cantidad, duración o alcance, resultando en una cantidad más
pequeña que lo solicitado primeramente
Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación o una denegación que recibió, llame a
Servicios al Miembro. Un miembro de nuestro equipo de Revisión de utilización puede
hablar con usted si lo desea.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación
oral para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, Servicios al Miembro puede
ayudar. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.
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AKY MHB ENG 08/15
EVALUACIÓN DE SALUD
Ayudarle a permanecer sano es lo que mejor hace Anthem Medicaid. Y esto empieza
cuando usted ingresa a nuestro plan.
Le pediremos que complete una evaluación de salud para ayudarnos a:
 Aprender sobre su salud y
 Coordinar su cuidado en una forma que satisfaga sus necesidades individuales
Es sencillo y solo toma unos cuantos minutos para hacerla. Usted puede:
 Iniciar sesión y completar la evaluación en línea en www.anthem.com/kymedicaid o
 Llenar y devolver la copia impresa que recibe por correo
Con base en sus respuestas, usted puede calificar para manejo de caso. También
podemos pedirle que complete una evaluación de salud más integral. Este servicio no
tiene costo para usted. Si usted acepta el manejo de caso, podemos ayudarle a obtener
los servicios que necesita y obtendremos más información sobre sus necesidades.
¿Tiene preguntas?
Llámenos a la línea gratuita al 1-855-690-7784 (TTY 711) de 7 a.m. a 7 p.m. hora del
Este, de lunes a viernes.
La información que comparta con nosotros permanecerá en privacidad y no será
compartida con nadie que no tenga que saber sobre la misma.
MANEJO DE CASO
Ofrecemos manejo de casos a miembros elegibles para servicios de Medicaid y KCHIP.
Un encargado de caso trabajará con usted y su familia (o un representante) para revisar
sus fortalezas y necesidades.
La revisión debe producir un plan de servicio que:
 Usted, su familia o representante y el encargado de caso acepten
 Satisfaga sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud del
comportamiento en el entorno más unificado
El encargado de caso puede ayudar con:
 Evaluación de sus necesidades de cuidado de la salud
 Desarrollo de un plan de cuidado
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AKY MHB ENG 08/15
 Dar a usted y su familia la información y entrenamiento necesarios para tomar
decisiones y opciones informadas
 Dar a los proveedores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su
funcionamiento para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios
Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de caso realizará entrevistas
telefónicas o visitas a domicilio a usted o su representante, si usted tiene uno. Para
completar la evaluación, el encargado de caso también obtendrá información de su PCP,
especialista y de otras fuentes para programar y decidir sus necesidades actuales de
servicios médicos y no médicos.
También puede llamar a Servicios al Miembro si piensa que necesita servicios de manejo
de caso. Servicios al Miembro lo referirá a nuestro departamento de Manejo de Caso.
COORDINACIÓN DE CUIDADO
Nuestro programa de coordinación de cuidado ofrece servicios personalizados para apoyar
las necesidades de comportamiento, sociales, ambientales y funcionales de los miembros.
¿Qué significa para usted coordinación de cuidado?
Significa un servicio centrado en el miembro provisto por una enfermera, trabajador
social o especialista entrenado de manejo de caso; la coordinación de cuidado incluye
pero no se limita a:
 Identificar sus necesidades
 Realizar una evaluación de salud breve
 Decidir un curso de acción con usted
¿Qué puede esperar de su coordinador de servicios?
Su coordinador de servicios:
 Realizará entrevistas telefónicas para evaluar sus necesidades físicas, de
comportamiento, funcionales, sociales y de servicios a largo plazo
 Si se necesita y usted está de acuerdo, incluirá a los miembros de su familia y apoyos
naturales para ayudar a evaluar sus necesidades
 Trabajará con usted para desarrollar un plan para abordar sus necesidades
individuales identificadas durante su conversación con nosotros
 Ayudará a coordinar oportunamente el acceso a los proveedores
 Como mínimo, se comunicará con usted cada tres meses para:
- Revisar sus necesidades de cuidado
- Garantizar que se satisfagan sus necesidades y se proporcionen los servicios
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AKY MHB ENG 08/15
SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO
Siempre es mejor pedir a su proveedor de cuidado primario un referido. Pero puede
recibir estos servicios sin un referido de su proveedor de cuidado primario:
 Servicios preventivos y de rutina de un proveedor de obstetricia/ginecología de la
red, incluyendo médicos, asistentes médicos y enfermeras profesionales dentro del
alcance de su práctica
 Necesidades especiales de cuidado de la salud que requieren un curso de
tratamiento especial o necesitan ser chequeadas con regularidad
 Servicios de EPSDT
 Vacunas de rutina
 Detección o pruebas para infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH
 Planificación familiar
 Cuidado de emergencia
 Servicios de salud del comportamiento – 1-855-690-7784 – línea directa para crisis
de 24 horas
NUEVOS AVANCES MÉDICOS
Nuestros directores médicos y proveedores de la red examinan nuevos avances y
estudios médicos. Ellos deciden si:
 Estos avances deben ser beneficios cubiertos.
 El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo.
 Los resultados son tan buenos o mejores que los tratamientos cubiertos en uso ahora.
DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD
Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia?
Cuidado de rutina
En la mayoría de los casos cuando no se está sintiendo bien y necesita cuidado de la
salud, llamará a su proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego irá a
ver a su PCP. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina.
Algunos ejemplos son:
 La mayoría de enfermedades y lesiones menores
 Chequeos regulares
Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de dos semanas para cuidado de rutina.
Pero es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse.
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AKY MHB ENG 08/15
Esto se llama cuidado de bienestar. En este manual, vea la sección Cuidado de
bienestar para niños y adultos.
Cuidado urgente
Usted debe buscar cuidado urgente si tiene una condición que no es probable que cause
muerte o daño duradero pero para la cual el tratamiento no debe esperar para una cita
programada normalmente.
Algunos ejemplos son:
 Vómitos
 Quemaduras o cortadas menores
 Dolores de oído
 Dolores de cabeza
 Dolor de garganta
 Fiebre mayor de 101 grados Fahrenheit
 Torceduras/desgarres musculares
Si necesita cuidado urgente:
 Llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer.
 Siga las instrucciones de su PCP. Su PCP puede decirle que vaya a:
- Su consultorio inmediatamente
- Algún otro consultorio para recibir cuidado inmediato
- La sala de emergencias de un hospital para cuidado; vea la siguiente sección sobre
cuidado de emergencia para más detalles
También puede llamar a Care on Call al 1-866-864-2544 si necesita consejos sobre
cuidado urgente.
Cuidado de emergencia
¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir cuidado
inmediatamente. Si no lo recibe, podría morir. También podría causar daños muy graves
a su cuerpo. Esto significa que una persona con un conocimiento promedio de salud y
medicina puede indicar que el problema podría amenazar su vida u ocasionar daño a su
cuerpo o a su hijo no nacido si está embarazada.
Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:
 Problemas para respirar
 Dolores de pecho
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



Pérdida de conciencia
Sangrado extremo que no se detiene
Quemaduras extremas
Sacudidas llamadas convulsiones o ataques
Si tiene una emergencia, haga una de las siguientes cosas:
 Llame al 911.
 Vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.
Usted debería poder ver a un médico inmediatamente. Las emergencias médicas no
necesitan aprobación previa por parte de Anthem.
Después de visitar la sala de emergencias:
 Llame a su PCP en cuanto pueda.
 Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted.
Su PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite. Esto se
llama cuidado de postestabilización. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener
estable su condición. Estos servicios no necesitan aprobación previa de Anthem.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de
cuidado primario está cerrado
Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite cuidado
que no necesita un referido, siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir
cuidado médico. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, su llamada será
respondida por:
 Un servicio de contestadora que se pondrá en contacto con su PCP u otro profesional
médico designado o
 Una grabación dándole instrucciones para llamar a otro número para comunicarse con
su PCP u otro profesional médico a quien su PCP ha designado para devolver la llamada
Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada pronto dentro de 30 minutos
para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a Care on Call para recibir ayuda.
Si cree que necesita servicios de emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la
sala de emergencias más cercana.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad
 Si necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de
Kentucky*, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911.
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 Si necesita cuidado urgente:
- Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, su llamada será
respondida por:
 Un servicio de contestadora que se pondrá en contacto con su PCP u otro
profesional médico designado o
 Una grabación dándole instrucciones para llamar a otro número para
comunicarse con su PCP u otro profesional médico a quien su PCP ha designado
para devolver la llamada
- Su PCP o alguien más debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos.
- Siga las instrucciones de su PCP. Le pueden decir que busque cuidado donde esté
si lo necesita inmediatamente.
- Llame a Care on Call si necesita ayuda.
 Si necesita cuidado de rutina como un chequeo:
- Llame a su PCP.
- Llame a Care on Call si necesita ayuda.
*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, éstos no
serán cubiertos por Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid o Medicaid.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa
Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame a
Servicios al Miembro inmediatamente. Lo pondremos en contacto con un encargado de
caso, quien ayudará a que usted reciba el cuidado médico que necesita.
CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS
Todos los miembros de Anthem deben acudir a visitas regulares de bienestar con su
proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP puede ver
si hay un problema. Si lo hace, su PCP puede ayudarlo antes de que sea un problema
grave. Cuando se convierte en miembro de Anthem:
 Llame a su PCP.
 Haga su primera cita en un plazo de 90 días desde cuando se inscribe en el plan.
Cuidado de bienestar para niños
Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar
para niños son para cualquier persona en Medicaid que sea menor de 21 años de edad.
Los bebés deben:
 Acudir a su PCP al menos siete veces para el momento en que cumplan 12 meses de edad
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AKY-MHB-0005-15
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 Ir más de seguido si se enferman
Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes.
De ser así, uno de nuestros encargados de caso puede ayudar a su hijo a recibir
chequeos, análisis y vacunas.
Su hijo puede recibir chequeos de su PCP o de cualquier proveedor de la red. No
necesita un referido para estas visitas.
En estas visitas de bienestar, el PCP de su hijo:
 Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien
 Ayudará a cuidar a su bebé, le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y
cómo ayudar a su bebé a dormir
 Responderá preguntas que tenga sobre su bebé
 Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud
 Le pondrá vacunas para ayudar a evitar que se enferme
Cuándo debería tener su hijo visitas de bienestar
Cuidado de niño sano en el primer año de vida de su bebé
La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justamente luego de
nacer. Para las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP.
Programe una visita con el doctor cuando el bebé tenga:
 Entre 3-5 días de nacido
 1 mes de edad
 2 meses de edad
 4 meses de edad
 6 meses de edad
 9 meses de edad
 12 meses de edad
Cuidado de niño sano en el segundo año de vida de su bebé
A partir del segundo año de vida de su bebé, debe ver al doctor por lo menos cuatro
veces más a los:
 15 meses
 18 meses
 24 meses
 30 meses
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AKY MHB ENG 08/15
Cuidado de niño sano para niños de 3 hasta 20 años de edad
Su hijo debe ver al doctor otra vez a los 3, 4, 5, 6 y 8 años. Asegúrese de programar estas
visitas. Es importante llevar a su hijo a su PCP cuando esté programado.
Desde los 10 hasta los 20 años, su hijo debe ver a su PCP por lo menos una vez cada año
para una visita de bienestar.
Examen de detección de plomo en sangre
El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo comenzará a hacerle exámenes de
envenenamiento por plomo en cada visita de niño sano. El PCP de su hijo le hará un
análisis de plomo en sangre a los 12 y 24 meses a menos que decida que se debe hacer
en otros momentos. El PCP de su hijo también le hará análisis de plomo en sangre a su
hijo entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes.
El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre de
sus venas. El análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre.
Examen de la vista
El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de niño sano.
Examen auditivo
El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de niño sano.
Examen diagnóstico dental
El PCP de su hijo debe chequearle los dientes y las encías como parte de cada visita de
niño sano. Los niños deben comenzar a ver a su dentista cuando les salgan sus primeros
dientes o antes de su primer cumpleaños. Entonces deben continuar viendo a su
dentista cada seis meses.
Inmunizaciones (vacunas)
Es importante que su hijo reciba sus vacunas a tiempo. Siga estos pasos:
1) Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna.
2) Use el cuadro de abajo como guía para ayudar a mantener un registro de las vacunas
que su hijo necesita.
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PROGRAMACIÓN DE INMUNIZACIÓN (VACUNAS) PARA NIÑOS
EDAD
VACUNA
Naci
1
mien
m
to
Hepatitis B
HepB
Rotavirus
Difteria,
tétanos, tos
ferina
2
m
4
m
6
m
HepB
RV
9 12
m m
15
m
RV
DTaP DTaP
DTaP
Hib
Neumocócica
PCV
PCV
PCV
PCV
IPV
IPV
Hepatitis A
Tdap si
Tdap si no
no se
se
DTaP propor Tdap proporcio
cionó
nó
DTaP
Hib, si
fuera
necesaria
Varicela
13-18
años
RV, si
fuera
necesaria
Hib
Sarampión,
paperas,
rubéola
11-12
años
Serie de HepB si no se
proporcionó
Hib
Contra la gripe
19–
2-3 4-6 7-10
23
años años años
m
HepB
Haemophilus
influenzae
tipo b
Virus de la
polio
inactivado
18
m
PPSV si tiene
PPSV si tiene riesgo alto
riesgo alto
IPV
IPV
Contra la gripe (Anual)
Serie de IPV si no se
proporcionó
Contra la gripe (Anual)
MMR
MMR
Serie de MMR
si no se proporcionó
Varicela
Varice
la
Serie de varicela
si no se proporcionó
HepA (2 dosis)
Serie de HepA si tiene riesgo alto
MCV4 si tiene riesgo alto
Meningocócica
MCV4
si no se
proporcion
ó
MCV4
(refuerzo a
los 16
años)
Serie de 3
HPV
dosis de
(3 dosis)
HPV si no
(homse
bres y
proporcio
mujeres)
nó
Virus del
papiloma
humano
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Cuidado de bienestar para adultos
Mantenerse sano implica ver a su proveedor de cuidado primario (PCP) para chequeos
regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes
anuales de bienestar.
PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS
Hombres y mujeres de todas las edades
Tipo de examen
¿Quién lo necesita?
Chequeo de presión arterial Miembros de 18 años de edad en adelante
La presión arterial alta es 140/90 o mayor
Análisis de colesterol
¿Cuán frecuente?
Cada dos años si es
120/80 o menor
Cada año si es 120/80
o mayor
Miembros en riesgo: 20 años en adelante
Hombres de 35 años en adelante deberán
ser examinados por trastornos lipídicos
Los miembros en riesgo deben comenzar
los exámenes de detección a los 20 años
Mujeres de 45 años en adelante deberán
ser examinadas por trastornos lipídicos
Examen de detección
de diabetes
Examen de detección de
cáncer colorrectal (CRC)
Exámenes de detección de
otros cánceres
Depresión
Examen de detección de
problemas con el alcohol y
abuso de sustancias
Los miembros en riesgo deben comenzar
los exámenes de detección a los 20 años
Miembros en riesgo
Miembros de 50 años de edad en adelante
Miembros en riesgo: Pueden necesitar
comenzar los exámenes de detección
antes de los 50 años
Basados en el historial de salud personal
del miembro
Los miembros deben hablar con su PCP si
se han estado sintiendo deprimidos o
tristes
Los miembros deben compartir cualquier
historial de uso de drogas o alcohol con
su PCP
Según lo recomendado
por su PCP
Según lo recomendado
por su PCP
Según lo recomendado
por su PCP
Según lo recomendado
por su PCP
Pida un referido
Pida un referido
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AKY MHB ENG 08/15
PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS
Mujeres
Análisis de Papanicolau
Análisis de clamidia
Mamografía
Análisis para osteoporosis
Mujeres de 21-65 años de edad
Mujeres menores de 24 años que son
sexualmente activas
Mujeres de 24 años en adelante que están
en mayor riesgo
La mayoría de los doctores recomiendan
una mamografía de detección cada uno a
tres años
Mujeres menores de 65 años
Mujeres de 65 años de edad en adelante
Hombres de 50-65 años en adelante
Exámenes de detección de
enfermedades de
Hombres en riesgo
transmisión sexual (ETS)
Examen de detección de
Hombres de 65-75 años que alguna vez
aneurisma aórtico
hayan fumado
abdominal
Cada 1-3 años
Según lo recomendado
por su PCP
Según lo recomendado
por su PCP
Según lo recomendado
por su PCP
Por lo menos una vez
Según lo recomendado
por su PCP
Un examen de
detección único
Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar
Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo:
 Programe una visita con el PCP lo antes posible.
 Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para programar la visita.
Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, le enviaremos una tarjeta para recordarle que debe
programar la cita de bienestar para su hijo.
TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD
Cuidado especial para miembros embarazadas
New Baby, New LifeSM (Nuevo bebé, nueva vida) es nuestro programa para todas las
miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado
primario (PCP) u obstetra/ginecólogo para cuidado cuando esté embarazada. Este tipo
de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano.
Siempre es importante el cuidado prenatal, aún si ya ha tenido un bebé. Con nuestro
programa, las miembros reciben información de salud e incentivos por recibir cuidado
prenatal y postparto.
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AKY MHB ENG 08/15
Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con necesidades
complejas de cuidado de la salud. Enfermeras encargadas de caso trabajan
conjuntamente con estas miembros para proveer:
 Educación
 Apoyo emocional
 Ayuda para dar seguimiento al plan de cuidado de su médico
Nuestras enfermeras también trabajan con doctores y ayudan con otros servicios que
puedan necesitar las miembros. El objetivo es promover una mejor salud para las
miembros y el nacimiento de bebés sanos.
Al embarazarse
Si cree que está embarazada:
 Llame a su doctor inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un
doctor obstetra/ginecólogo.
 Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un obstetra/ginecólogo
en la red. También puede llamar a Care on Call si necesita ayuda.
Le enviaremos un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá:
 Una carta de bienvenida al programa New Baby, New Life
 Un libro de autocuidados con información sobre su embarazo; puede usar este libro
para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo
 El folleto del programa de premios de New Baby, New Life; este le indica cómo
obtener su tarjeta de regalo por recibir cuidado prenatal
Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos
saludables del programa Women, Infants and Children (WIC). Servicios al Miembro
puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano a usted.
Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos:
 Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses
 Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes
 Cada semana durante el último mes
Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus
necesidades de salud.
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AKY MHB ENG 08/15
Cuando tenga a un nuevo bebé
Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:
 Cuarenta y ocho horas después de un parto vaginal
 Setenta y dos horas después de una cesárea
Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el
proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van
del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al
consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.
Después de tener a su bebé, usted debe:
 Llamar a Servicios al Miembro lo más pronto posible para informarle a su encargado
de cuidado que ya tuvo al bebé. Necesitaremos detalles sobre su bebé.
 Llamar a su asistente social del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de
Kentucky (CHFS) al 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702) para informarles que tuvo
a su bebé.
Después de tener a su bebé
Después de tener a su bebé, le enviaremos el paquete de educación postparto de New
Baby, New LifeSM. Este incluirá:
 Una carta de bienvenida a la parte post parto del programa New Baby, New Life
 Un libro de cuidados para el bebé con información sobre el crecimiento de su bebé;
también puede usar este libro para escribir en él cosas que suceden durante el
primer año de su bebé
 Un folleto del programa de premios de New Baby, New Life sobre acudir a su
visita postparto
 Un folleto sobre la depresión postparto
Es importante programar una visita a su PCP u obstetra/ginecólogo después de que tenga
su bebé para su chequeo postparto. Puede sentirse bien y pensar que está sanando, pero
le toma al cuerpo por lo menos seis semanas para sanar después del parto.
 Esta visita se deberá hacer entre tres a ocho semanas después de su parto.
 Si necesita que le hagan una cirugía para tener a su bebé mediante una cesárea, su
PCP u obstetra/ginecólogo puede pedirle que regrese por un chequeo de postcirugía
de dos semanas; todavía necesitará regresar y ver a su proveedor en un plazo de tres
a ocho semanas para su chequeo postparto.
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AKY-MHB-0005-15
AKY MHB ENG 08/15
Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades
Tenemos un programa de Unidad de cuidado centralizado para manejo de
enfermedades (DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales,
llamado encargados de caso de DMCCU, lo educa sobre su condición y lo ayuda a
aprender cómo manejar su cuidado. Su proveedor de cuidado primario o PCP y nuestro
equipo de encargados de caso de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidado
de la salud.
Los encargados de caso de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con:
 Asma
 VIH/SIDA
 Trastorno bipolar
 Hipertensión
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)  Trastorno depresivo grave
 Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF)
 Esquizofrenia
 Enfermedad arterial coronaria (CAD)
 Trastorno por el uso de
sustancias
 Diabetes
Los encargados de caso de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo
ayudan a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa, usted se
beneficiará al tener un encargado de caso que:
 Le escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas.
 Le ayude a crear un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud.
 Le dé las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan ayudarle a
mejorar su calidad de vida.
 Le proporcione información de salud que pueda ayudarle a tomar mejores decisiones.
 Le ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores.
Como miembro de Anthem inscrito en el programa DMCCU, usted tiene ciertos
derechos y responsabilidades.
Usted tiene derecho a:
 Tener información sobre su plan de salud; esta incluye todos los programas y
servicios del plan, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal.
También incluye los contratos que tenemos con otras empresas o agencias.
 Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en programas y servicios que ofrecemos.
 Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y
a quién solicitarle un cambio.
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 Obtener ayuda de nosotros para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado
de la salud.
 Conocer sobre todos los tratamientos relacionados con la DMCCU; estos incluyen
cualquier cosa establecida en las normas clínicas, o reglas, ya sea que estén o no
cubiertos por nosotros; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores.
 Que su información personal y médica se mantenga privada y saber qué hacemos
para mantenerla privada.
 Ser tratado con cortesía y respeto por nuestro personal.
 Presentar una queja ante nosotros y a ser informado sobre cómo proceder para
hacerlo; esto incluye conocer sobre nuestros estándares de respuesta oportuna ante
quejas y resolver las cuestiones de calidad.
 Recibir información que pueda entender.
Se le exhorta a:
 Seguir las recomendaciones de cuidado de la salud ofrecidas por nosotros.
 Proporcionarnos la información necesaria para poder brindar nuestros servicios.
 Informarnos y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa
DMCCU.
Si tiene una de estas condiciones o si desea tener obtener más información sobre
nuestro DMCCU, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.
hora local. Pida hablar con un encargado de caso de DMCCU. También puede visitar
nuestro sitio web en www.anthem.com/kymedicaid.
SERVICIOS ESPECIALES PARA UNA VIDA SALUDABLE
Información sobre la salud
Aprenda más sobre salud y vida saludable. Estas son algunas formas para obtener
información de salud:
 Pregunte a su PCP.
 Llámenos. Care on Call está disponible para responder sus preguntas. Ellos
pueden decirle:
- Si necesita ver a su PCP.
- Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener.
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Clases de educación sobre la salud
Trabajamos para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación
sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a
Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases.
Algunas de las clases incluyen:
 Embarazo y nacimiento
 Cuidado infantil
 Ser padres
 Técnicas para dejar de fumar
 Otras clases sobre temas de salud
Algunos de los consultorios médicos más importantes en nuestra red (como las clínicas)
muestran videos sobre salud. Tratan sobre las inmunizaciones (vacunas), el cuidado
prenatal y otros temas importantes sobre la salud. Esperamos que aprenda más sobre
cómo mantenerse sano al mirar estos videos.
También le enviaremos por correo un boletín para miembros dos veces al año. Este le
ofrece noticias de salud sobre bienestar y cuidado de enfermedades. Le brinda consejos
sobre cómo ser un mejor padre y otros temas.
Eventos comunitarios
Nosotros patrocinamos y participamos en eventos comunitarios especiales y días de
diversión familiar en los que puede obtener información sobre la salud y divertirse.
Puede informarse sobre temas como la alimentación saludable, el asma y el estrés.
Usted y su familia pueden participar en juegos y ganar premios. También estaremos
presentes para responder sus preguntas sobre sus beneficios. Llame a Servicios al
Miembro o acceda en línea a www.anthem.com/kymedicaid para averiguar cuándo y
dónde se organizarán estos eventos.
Violencia doméstica
La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso.
Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir
miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia
doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede
ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre la
violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarlo a entender que usted no ha hecho nada
malo y que no merece ser abusado.
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Consejos de seguridad para su protección:
 Si lo hieren, llame a su PCP.
 Llame al 911, o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia. Vea
la sección Cuidado de emergencia para más información.
 Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para
mujeres, o la casa de un amigo o pariente).
 Empaque una maleta pequeña. Désela a una amiga para que la guarde hasta que
usted la necesite.
Si tiene preguntas o necesita ayuda:
 Llame a Care on Call al 1-866-864-2544.
 Llame al número de la línea directa de Violencia Doméstica Nacional al
1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Menores
Para la mayoría de los miembros menores de 18 años de edad, los doctores y hospitales
de nuestra red no pueden proporcionar cuidado sin la autorización de sus padres o su
tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia.
Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos
de sus hijos. Los miembros menores de 18 años pueden pedir a su PCP que sus padres
no sean informados de sus registros médicos, pero los padres aún pueden solicitar al
PCP que se los muestren.
Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18
años pueden ser menores emancipados si:
 Están casados.
 Están embarazados.
 Tienen un hijo.
Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado
médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los
registros médicos de los menores emancipados.
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PREPARACIÓN DEL TESTAMENTO EN VIDA (DIRECTIVAS
ANTICIPADAS)
Los menores emancipados y los miembros de más de 18 años tienen derechos
especificados en la ley de directivas anticipadas. Una directiva anticipada habla sobre la
preparación de un testamento en vida. Un testamento en vida establece que usted
posiblemente no desee recibir cuidado de la salud en caso de que sufra una enfermedad
o lesión grave y no se recupere. Para asegurarse de recibir el tipo de cuidado que desea
si está muy enfermo para decidirlo usted mismo, puede firmar un testamento en vida.
Este es un tipo de directiva anticipada. Es un documento escrito que les dice a su
proveedor y a su familia qué tipos de cuidado no desea recibir en caso de que esté muy
enfermo o lesionado.
Si desea firmar un testamento en vida, puede:
 Pedir a su PCP un formulario de testamento en vida.
 Llenar el formulario usted mismo o llamarnos para obtener ayuda.
 Llevar el formulario completado o enviarlo por correo a su PCP o especialista. Su PCP
o especialista sabrá entonces la clase de atención que desea recibir.
Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de haber firmado un
testamento en vida.
 Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento en vida de su registro médico.
 Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento en vida.
También puede firmar un documento llamado poder duradero. Este documento le
permitirá designar una persona para que tome decisiones por usted, cuando no pueda
hacerlo usted mismo. Pregunte a su PCP o especialista sobre estos formularios.
QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS
Si tiene alguna pregunta o duda sobre su plan de salud, llame a Servicios al Miembro.
También puede escribirnos a la dirección a continuación.
Quejas
Si tiene un problema con nuestros servicios o proveedores de la red con respecto a
asuntos tales como calidad de cuidado, o descortesía de un proveedor o un asociado del
plan de salud, usted puede:
 Llamarnos o escribirnos sobre el asunto
 Pedir a un representante de su elección que nos llame o escriba
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Si pide a un proveedor que nos llame o escriba, necesitaremos su aprobación por escrito
para que el proveedor lo represente.
Cómo presentar una queja
Servicios al Miembro se complacerá en ayudarle a identificar, investigar y resolver quejas
acerca de servicios de cuidado de la salud. Puede hacer una de las siguientes cosas:
 Llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711) para presentar su queja
por teléfono o
 Llamar a Servicios al Miembro y pedir ayuda para escribir una carta; incluya
información como la fecha en que ocurrió el problema y las personas involucradas.
Envíe su carta a:
Grievances and Appeals Department
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
13550 Triton Park Blvd.
Louisville, KY 40223
Si necesita ayuda con alguna parte de este proceso de queja y/o apelación, nuestros
números de línea gratuita de Servicios al Miembro y TTY están abiertos de 7 a.m. a 7
p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Representantes de
Servicios al Miembro y defensores del miembro pueden ayudarle a entender el proceso
y llenar cualquier formulario que sea necesario.
Cuando recibamos su llamada o carta:
 Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales para informarle que
recibimos su queja
 Analizaremos su queja al recibirla
 Le enviaremos una carta en 30 días calendario desde la fecha en que por primera vez
nos hizo saber de su queja; esta le informará la decisión tomada por nosotros y toda
la información que recibimos
Si su queja es urgente o emergente, responderemos en un plazo de tres días laborales
de cuando nos lo informó. Si necesitamos más información, podemos extender el
proceso de queja otros 14 días calendario. Si lo hacemos, le informaremos la razón del
retraso dentro de tres días laborales. También puede solicitarnos que extendamos el
proceso en caso de que cuente con más detalles que debamos revisar.
Si no está satisfecho con la decisión que tomamos sobre su queja, también puede
solicitar una apelación. Llame a Servicios al Miembro y le ayudaremos.
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Apelaciones médicas
En ocasiones, es posible que le digamos que no pagaremos por todo o parte del cuidado
que su proveedor recomendó. En ese caso, usted (o su proveedor en su representación
y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión.
Una apelación médica es cuando usted nos pide revisar otra vez el cuidado que su
proveedor pidió y que dijimos que no pagaríamos, incluyendo servicios de EPSDT (vea la
sección Sus beneficios de cuidado de la salud sobre Detección, diagnóstico y
tratamiento temprano y periódico (EPSDT)/visitas de niño sano). Debe presentar una
apelación médica en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha del matasellos o
fax en nuestra primera carta que dice que no pagaremos por un servicio.
Una apelación médica puede ser presentada por:
 Usted
 Una persona que lo esté ayudando con permiso por escrito
 Su proveedor de cuidado primario (PCP) o el proveedor que lo esté atendiendo en
el momento
Si desea que su PCP presente una apelación en su nombre, él o ella deben tener su
permiso por escrito, a menos que usted esté pidiendo una apelación acelerada (rápida).
Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados, usted o su proveedor
deben presentar la apelación:
 En un plazo de 14 días calendario desde la fecha del matasellos o fax en la carta de
notificación de acción que le enviamos para informarle que no pagaremos el cuidado
ya aprobado o
 Antes de la fecha en que la notificación dice que su servicio terminará.
Puede apelar nuestra decisión de dos maneras:
 Puede llamar a Servicios al Miembro quien puede ayudarle a presentar su apelación
formal. Si desea que alguien más lo ayude con su proceso de apelación tal como un
familiar, amigo o su proveedor, infórmenoslo. Si nos llama, le enviaremos una carta
informándole que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario
de apelación.
- Llene todo el formulario.
- Envíenoslo por correo.
Si está solicitando una apelación acelerada (rápida), no tiene que enviarnos el
formulario (vea más detalles en la sección Apelaciones aceleradas).
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 Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación a la dirección de abajo.
- Incluya información tal como el cuidado que está buscando y las
personas involucradas.
- Dígale a su doctor que nos envíe su información médica sobre este servicio.
Central Appeals Processing
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Cuando recibamos su carta o formulario de apelación, le enviaremos una carta en un
plazo de cinco días. La carta le informará que recibimos su apelación.
Después de recibir su apelación:
 Un proveedor distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación.
 Le enviaremos una carta a usted y a su proveedor con la respuesta a su apelación. Lo
haremos en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación.
Esta carta:
- Le informará a usted y a su proveedor lo que decidimos
- Le dirá a usted y a su proveedor cómo averiguar más sobre la decisión y su
derecho a una audiencia imparcial
Si necesitamos más información sobre su apelación:
 Podemos extender el proceso de apelación por 14 días
 Le informaremos por escrito a usted o a la persona que pidió presentar la apelación
en su nombre el motivo para el retraso.
También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más
información que debamos considerar. Usted tiene derecho a ver su expediente del caso,
incluyendo registros médicos, durante el proceso de apelación.
Después de haber pasado por todo el proceso de apelación, puede solicitar una
audiencia imparcial del estado. Vea la sección Audiencias imparciales para más detalles.
Apelaciones aceleradas
Si nosotros o su proveedor estimamos que tomar el tiempo para el proceso de apelación
estándar podría perjudicar gravemente su vida o su salud, revisaremos su apelación
rápidamente. Le llamaremos y le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Lo
haremos en un plazo de tres días calendario después de recibir su solicitud.
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Si nosotros o su proveedor no estimamos que su apelación necesita ser
revisada rápidamente:
 Lo llamaremos de inmediato
 Le enviaremos una carta en un plazo de dos días laborales después de nuestra
llamada para informarle la forma en que tomó la decisión y que su apelación será
revisada según el proceso de revisión estándar
Si la decisión sobre su apelación acelerada (rápida) respalda nuestra primera decisión y no
pagaremos por el cuidado que solicitó su doctor, lo llamaremos y le enviaremos una carta.
Esta carta:
 Le informará cómo se tomó la decisión
 Le informará sobre sus derechos para pedir una audiencia imparcial del estado
Apelaciones de pago
Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos por ese servicio, es posible que
reciba una notificación de nosotros denominada explicación de beneficios (explanation
of benefits (EOB)). Esta no es una factura. La EOB le informará:
 La fecha en que recibió el servicio
 El tipo de servicio que era
 El motivo por el que no podemos pagar por el servicio
El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio
recibirán una notificación denominada explicación de pago (explanation of payment).
Si recibe una EOB, no tiene que llamar o hacer nada en ese momento, a menos que
usted o su proveedor deseen apelar la decisión.
Una apelación de pago se da cuando usted nos solicita considerar nuevamente el
servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe pedir una apelación de pago en un
plazo de 30 días laborales después de recibir la EOB. Para presentar una apelación de
pago, usted o su proveedor pueden ya sea:
 Llamar a Servicios al Miembro
 Enviar por correo su solicitud e información médica para el servicio a:
Central Appeals Processing
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Podemos aceptar su apelación por teléfono, pero también debe presentarla luego por
escrito. Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Anthem, tiene
derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado.
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Audiencias imparciales
Debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 45 días calendario
desde la fecha de la carta que le enviamos informándole el resultado de su apelación. Si
desea continuar recibiendo beneficios durante la audiencia, la solicitud debe ser
presentada en un plazo de 14 días calendario desde la fecha del matasellos en la carta
que recibió de nosotros informándole el resultado de su apelación.
Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a:
Kentucky Cabinet for Health and Family Services
Department for Medicaid Services
Division of Program Quality and Outcomes
275 E. Main St., 6C-C
Frankfort, KY 40621-0001
Teléfono: 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702)
Una vez el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky (CHFS) reciba
su carta:
 Ellos enviarán una copia de la solicitud a la Rama de Audiencias Administrativas del CHFS.
 Le enviaremos al CHFS una copia de su apelación estándar, la información que
usamos para tomar nuestra decisión y una copia de la notificación de decisión.
Después de presentar su apelación, se le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia
imparcial del estado programada. A menudo se pueden hacer las audiencias por teléfono.
Un oficial de audiencias de la Rama de Audiencias Administrativas del CHFS conducirá la
audiencia imparcial del estado. Cuando haya terminado la audiencia, el oficial de
audiencias informará los resultados de la decisión de la audiencia a:
 Usted
 Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
 CHFS
Si tiene alguna pregunta sobre su derecho a apelar o a solicitar una audiencia imparcial,
llame a Servicios al Miembro.
Continuación de beneficios
Si el CHFS no dice que mantengamos o restauremos sus beneficios durante el proceso
de audiencia imparcial, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra
una de las siguientes situaciones:
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1. El inscrito retire la apelación;
2. Hayan pasado catorce (14) días desde la fecha de la carta de resolución,
si la resolución de la apelación fue contra el inscrito y el inscrito no ha solicitado
una audiencia imparcial del estado o tomado alguna medida adicional; o
3. Se haya emitido una decisión adversa para el inscrito de la audiencia
imparcial del estado
 Usted retire su solicitud de una audiencia imparcial.
 Hayan pasado catorce (14) días desde la fecha de la carta de resolución, si la
resolución de la apelación no fue a su favor y usted no ha solicitado una audiencia
imparcial del estado o tomado alguna medida adicional
 Se llegue a la decisión de una audiencia imparcial y la misma no es a su favor.
 La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio.
Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de audiencia imparcial:
 Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite el cuidado y a más
tardar 10 días calendario desde la fecha en que recibimos notificación por escrito de
la decisión.
 Aprobaremos y pagaremos los servicios por los que antes denegamos cobertura.
Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final
no es a su favor.
OTRA INFORMACIÓN
Si se muda
Debe ponerse en contacto con el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de
Kentucky (CHFS) al 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702) tan pronto se mude para
informarles su nueva dirección. O envíe por correo su cambio de dirección a:
Cabinet for Health and Family Services
Office of the Secretary
275 E. Main St.
Frankfort, KY 40621
Luego de contactar al CHFS, entonces deberá llamar a Servicios al Miembro. Continuará
recibiendo servicios de cuidado de la salud a través de nosotros en su área actual hasta
que la dirección sea cambiada. Debe llamarnos antes de que pueda recibir cualquier
servicio en su nueva área, a menos que sea una emergencia.
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Renueve sus beneficios de Medicaid o KCHIP a tiempo
¡No pierda sus beneficios de cuidado de la salud! Podría perder sus beneficios incluso si aún
califica para ellos. Cada año, deberá renovar sus beneficios del programa Kentucky Medicaid.
Si no renueva su elegibilidad, usted perderá sus beneficios de cuidado de la salud.
Recibirá una notificación de renovación. Siga las instrucciones de la notificación para
renovar sus beneficios. Llame a la Oficina del Defensor del CHFS de su localidad al
1-800-372-2973 si tiene preguntas sobre renovar sus beneficios. O acceda en línea a
http://chfs.ky.gov para renovar sus beneficios.
Si ya no es elegible para Medicaid o KCHIP
Su inscripción será cancelada si ya no es elegible para beneficios de Medicaid o KCHIP. Si
no es elegible para Medicaid por seis meses o menos y luego es elegible otra vez, será
inscrito nuevamente. De ser posible, le daremos el mismo proveedor de cuidado
primario (PCP) que tenía antes.
Cómo cancelar su inscripción
Si no está de acuerdo con algo sobre su plan de cuidado de la salud, llame a Servicios al
Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está
satisfecho, puede:
 Cambiarse a otro plan de salud durante los primeros 90 días de inscribirse; solo puede
cambiar de planes después de los primeros 90 días si puede demostrar buena causa.
 Cambiar de planes sin causa durante el periodo anual de inscripción abierta.
 Cambiar de planes sin causa a la reinscripción automática si no era elegible para
cobertura de Medicaid o KCHIP por un periodo de tiempo y perdió el periodo anual
de inscripción abierta.
Si necesita que su inscripción sea cancelada, llame a la línea gratuita de Servicios al
Miembro al 1-855-690-7784 (TTY: 711) o escríbanos a:
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
P.O. Box 62509
Virginia Beach, VA 23462
Motivos por los que su inscripción puede ser cancelada
A continuación hay varios motivos por los que su inscripción podría ser cancelada. Algunos
de estos están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación
de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.
Su inscripción en su plan de salud podría ser cancelada si:
 Ya no es elegible para Medicaid.
 Se muda fuera del área de servicio de Anthem.
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



Es admitido a un centro de enfermería por más de 31 días.
Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de miembro de Anthem.
Intenta causar lesiones a un proveedor, miembro del personal o asociado de Anthem.
Es abusivo o amenazante, según lo definido por e informado en los Lineamientos
para evitar violencia en el lugar de trabajo para trabajadores de cuidado de la salud y
de servicio social, ya sea contra Anthem, los asociados de Anthem o proveedores.
 Roba o destruye propiedades de un proveedor de Anthem.
 Intenta lesionar a otros pacientes u ocasiona dificultades para que usted o los otros
pacientes reciban el cuidado necesario.
Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro.
Si recibe una factura
Siempre muestre su tarjeta de identificación de miembro de Anthem cuando:
 Vea a un proveedor.
 Vaya al hospital.
 Se realice análisis.
Incluso si su proveedor le indicó que asistiera, debe presentar su tarjeta de identificación de
Anthem para asegurarse que no se le facturen los servicios cubiertos por Anthem.
Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una
factura. Envíe la carta y la factura a la dirección a continuación:
Claims
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
P.O. Box 61010
Virginia Beach, VA 23466-1010
También puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda.
Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios)
Llame a Servicios al Miembro de Anthem si usted o su hijo tiene otro seguro. Presente
siempre sus tarjetas de identificación de Anthem y de otro seguro de salud cuando
acuda a un proveedor, vaya al hospital o se realice análisis. Se le debe facturar al otro
plan de seguro sus servicios de cuidado de la salud antes de que nos puedan facturar.
Trabajaremos con el otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios.
Cambios en su cobertura de Anthem
En ocasiones tenemos que cambiar la forma en que trabajamos, nuestros servicios
cubiertos o nuestra red de proveedores y hospitales. Le enviaremos una carta por
correo al realizar cambios en los servicios cubiertos. Recibirá esta carta 30 días antes de
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la fecha efectiva del cambio. El consultorio de su proveedor de cuidado primario (PCP)
puede mudarse, cerrar o abandonar nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o le
enviaremos una carta para informarle.
También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Puede llamar a Servicios al
Miembro si tiene alguna pregunta. Podemos enviarle una lista actualizada de los PCP de
nuestra red. O vaya en línea a www.anthem.com/kymedicaid.
Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer
Deseamos saber con qué aspectos está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos
ayudarán a mejorar. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas.
Tenemos un grupo de miembros que se reúnen trimestralmente para darnos sus ideas.
Estas reuniones se denominan reuniones del comité de calidad y acceso de miembros.
Es una oportunidad para que usted obtenga más información sobre nosotros, haga
preguntas y proporcione sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo,
llame a Servicios al Miembro.
También enviamos encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas
relacionadas con su satisfacción con respecto a Anthem. Si le enviamos una encuesta,
complétela y envíela de vuelta. Nuestro personal también puede llamar para consultarle
sobre su satisfacción con respecto a Anthem. Dígales lo que piensa. Sus ideas nos
ayudarán a mejorar a Anthem.
Cómo pagamos a los proveedores
Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos
de formas diferentes. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende
(pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro,
independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación).
Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está
basada en diferentes cosas como su satisfacción con el cuidado o la calidad del cuidado.
También está basada en la facilidad de encontrar y recibir cuidado.
Si desea más detalles sobre cómo se paga a nuestros proveedores contratados o a
cualquier otro proveedor de nuestra red, llame a de Servicios al Miembro o escríbanos a:
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
P.O. Box 62509
Virginia Beach, VA 23462
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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO
Sus derechos
Como miembro de Anthem, usted tiene el derecho a:
Privacidad.
Estar seguro de que su registro médico es privado; ser tratado con dignidad y sin
discriminación. Incluye el derecho a:
 Ser tratado imparcialmente y con respeto
 Saber que sus registros médicos y las conversaciones con sus proveedores serán
mantenidos en privacidad y confidencialidad
 Recibir una copia de sus registros médicos (una copia gratuita) y el derecho a solicitar
que los registros sean enmendados o corregidos
Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud.
Dar su consentimiento o negarse al tratamiento y participar activamente en las
decisiones sobre el tratamiento; hacer un testamento en vida (directiva anticipada).
Recibir cuidado sin restricciones.
No ser restringido o aislado si el hacerlo:
 Es para conveniencia de otra persona
 Significa forzarlo a hacer algo que no quiera
 Es para vengarse de usted o castigarlo
Tener acceso a servicios de cuidado de la salud.
Recibir servicios de cuidado de la salud que sean similares en monto y alcance a los
dados bajo Medicaid de pago por servicios. Incluye el derecho a:
 Recibir servicios de cuidado de la salud que lograrán el fin para el cual se dan los servicios
 Recibir servicios que sean adecuados y no sean denegados o reducidos debido a:
- Diagnóstico
- Tipo de enfermedad
- Condición médica
 Cualquier nativo americano inscrito en el plan de salud es elegible para recibir
cuidado del Indian Health Service, centro/programa operado tribalmente y Urban
Indian Clinic, si son parte de la red de proveedores.
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Recibir toda la información en una forma que se pueda entender fácilmente.
Que le den información en una forma y formato que pueda entender. Eso incluye:
 Notificaciones de inscripción
 Información sobre las reglas de su plan de salud, incluyendo los servicios de cuidado
de la salud que puede recibir y cómo recibirlos
 Una conversación completa sobre todas las opciones y alternativas de tratamiento
con su doctor, incluso si no son servicios cubiertos
 Una descripción completa de los derechos de cancelación de inscripción al menos
anualmente
 Notificación de cualquier cambio clave en su paquete de beneficios al menos 30 días
antes de la fecha efectiva del cambio
 Información sobre los procedimientos de quejas, apelación y audiencia estatal imparcial
 Información sobre sus derechos y responsabilidades en idiomas que usted pueda
entender. Anthem proporciona
 Servicios gratuitos de interpretación oral para todos los idiomas. Los manuales del
miembro también están disponibles en cualquier idioma hablado por el cinco (5) por
ciento de la población de inscritos o inscritos potenciales sin cargo. Si desea una
copia del manual del miembro en otro idioma, o si desea servicios de interpretación
oral, llame a Servicios al Miembro. Anthem cumple con la Ley para estadounidenses
con discapacidades (Americans with Disabilities Act (ADA)) de 1990 y también
proporciona comunicaciones en letras grandes, Braille y grabación de audio.
Recibir información sobre el plan de salud de Anthem antes de unirse a Anthem.
Recibir información sobre Kentucky Medicaid ofrecido a través de Anthem de modo que
pueda tomar una decisión informada. Eso incluye:
 Características básicas del programa Kentucky Medicaid
 Las poblaciones que pueden o no inscribirse en el programa
 Nuestra responsabilidad de coordinar cuidado de manera oportuna
Recibir información sobre servicios de Anthem.
Anthem proporciona información considerada obligatoria por el Departamento de
Servicios de Medicaid, la cual incluye:
 Servicios cubiertos
 Procedimiento para recibir servicios, incluyendo cualquier requisito de aprobación previa
 Cualquier requisito de copago
 Área de servicio
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 Nombres, ubicaciones y números telefónicos de, e idiomas distintos al inglés
hablados por proveedores contratados actualmente, incluyendo, como mínimo:
- Proveedores de cuidado primario
- Especialistas
- Hospitales
 Cualquier restricción a su libertad de elegir proveedores de la red
 Nombres de proveedores que no están aceptando nuevos pacientes
 Beneficios no ofrecidos por Anthem pero que los miembros pueden obtener y cómo
obtenerlos; esto incluye la forma en que se ofrece transporte
Recibir información sobre cobertura de emergencias y fuera de horas laborales.
Recibir información detallada sobre esta cobertura. Eso incluye:
 Qué constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y
servicios de post-estabilización (Los servicios de atención de post-estabilización son
servicios cubiertos por Medicaid que usted recibe después de una atención médica
de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición).
 Reglas de postestabilización
 Notificación de que los servicios de emergencia no requieren aprobación previa
 El proceso y procedimientos por recibir servicios de emergencia
 Las ubicaciones de cualquier entorno de emergencia y otros sitios donde los proveedores
y hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia y postestabilización
 Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para cuidado de emergencia
Recibir nuestra política sobre referidos.
Recibir la política de Anthem sobre referidos para cuidado de especialidad y otros
beneficios no dados por su PCP.
Recibir ayuda del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky,
Departamento para Servicios de Medicaid.
Saber los requisitos y beneficios del programa Kentucky Medicaid.
Obtener servicios de interpretación oral.
Recibir servicios de interpretación oral. Incluye el derecho a:
 Recibir estos servicios sin cargo para todos los idiomas distintos al inglés, no solo los
que se consideran comunes
 Ser informado que estos servicios son ofrecidos y cómo accederlos
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Ejercer sus derechos sin efectos adversos.
Ejercer sus derechos sin efectos adversos sobre la forma en que Anthem, nuestros
proveedores o el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky lo
tratan a usted; eso incluye su derecho a presentar una queja o apelación.
Sus responsabilidades
Como miembro de Anthem, usted tiene la responsabilidad de:
Conocer sus derechos.
Conocer y entender todos los derechos que tiene de acuerdo con el programa Medicaid.
Incluye la responsabilidad de:
 Hacer preguntas si no entiende sus derechos
 Hacernos recomendaciones con respecto a nuestra política de derechos y
responsabilidades
 Conocer las opciones de planes de salud disponibles en su área
Conocer y seguir las reglas de su plan de salud y de Medicaid.
Cumplir con las políticas y procedimientos del plan de salud de Medicaid. Incluye la
responsabilidad de:
 Llevar consigo sus tarjetas de identificación de Medicaid y miembro de Anthem en
todo momento que reciba servicios de cuidado de la salud
 Informar a su plan de salud si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Anthem
 Informar a su plan de salud inmediatamente si tiene un reclamo de compensación de
trabajadores o una demanda pendiente de lesión personal o mala práctica médica o
ha estado involucrado en un accidente de auto
 Conocer y seguir las reglas de su plan de salud y de Medicaid
 Entender, cuando es explicado por Servicios al Miembro, cómo denunciar sospechas
de fraude y abuso
 Hacer cualquier cambio en su plan de salud y PCP de la forma establecida por
Medicaid y el plan de salud
 Cumplir con sus citas programadas
 Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir
 Contactar siempre a su PCP en primer lugar para sus necesidades médicas que no
sean emergencias
 Asegurarse de tener aprobación de su PCP antes de visitar a un especialista
 Entender cuándo debe ir a una sala de emergencias y cuándo no
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Informar a sus proveedores sobre sus necesidades de cuidado de la salud.
Compartir información relacionada con su estado de salud con su plan de salud y
proveedores para que ellos puedan coordinar y proporcionar el cuidado adecuado e
informarse por completo sobre las opciones de tratamiento y de servicio.
Incluye la responsabilidad de:
 Informar a su PCP sobre su salud
 Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de cuidado de la salud y hacerles
preguntas sobre las distintas maneras en que puede tratarse un problema de
cuidado de la salud
 Ayudar a sus proveedores a obtener sus registros médicos
 Brindar la información adecuada a sus proveedores
 Seguir los planes de tratamiento de cuidado prescritos e instrucciones para cuidado
que usted ha acordado con su proveedor o informar lo más pronto posible al
proveedor las razones por las cuales no puede seguir el tratamiento
Participar en la toma de decisiones sobre su salud.
Participar activamente en la decisión sobre opciones de servicio y tratamiento y
establecer objetivos de tratamiento, tomar decisiones personales y participar para
mantener su salud. Incluye la responsabilidad de:
 Trabajar como equipo con su proveedor al decidir el mejor cuidado de la salud para usted
 Entender sus problemas de salud y cómo pueden afectar su salud las cosas que
usted hace
 Hacer todo lo posible para mantenerse sano
 Tratar a los proveedores y al personal con respeto
Llame a Servicios al Miembro si tiene un problema y necesita ayuda.
Proporcionamos cobertura de salud a nuestros miembros de forma no discriminatoria,
conforme a la legislación estatal y federal, sin importar el sexo, raza, edad, religión,
nacionalidad de origen, discapacidad física o mental, o tipo de enfermedad o condición.
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CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA
MEDICAID
Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago
excesivo) del programa Medicaid, debe denunciarlo.
Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos de
Medicaid, escriba o llámenos a:
Corporate Investigations Department
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid
4425 Corporation Lane
Virginia Beach, VA 23462
1-855-690-7784
Las sospechas de fraude y abuso pueden ser enviadas por correo electrónico
directamente a nosotros a [email protected]. O vaya en línea a
www.anthem.com/kymedicaid. Esta información es enviada directamente a la dirección
de correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales.
También puede llamar a la Oficina del Inspector General del Gabinete para los Servicios de
Salud y de la Familia al 1-800-372-2970 para denunciar fraude o abuso de Medicaid.
ESPERAMOS QUE ESTE MANUAL HAYA RESPONDIDO LA MAYORÍA DE SUS
PREGUNTAS. PARA MÁS INFORMACIÓN, LLAME A SERVICIOS AL MIEMBRO.
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ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y
DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A
ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD.
REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
Notificación de prácticas de privacidad de la hipaa
La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha
de revisión más reciente se muestra en el pie de página de esta notificación.
Lea con atención esta notificación. Esta le informa quien puede ver su
Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su
autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin
su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su
información.
La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos
mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros.
Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información
está segura.
Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el
Programa Children’s Health Insurance de Kentucky después de que es
encontrado elegible y firma nuestro plan de seguro. También la obtenemos de
sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y
pagar por su cuidado de la salud.
La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que
hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una
computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para
proteger la PHI:
 En papel (llamada física), nosotros:
– Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos
– Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan
tener acceso a ella
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 Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros:
– Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden
tener acceso a ella
– Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas
 Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el
estado, nosotros:
– Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y
procedimientos)
– Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas
¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI?
Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que
le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien.
Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:
 Para su cuidado médico
– Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que
usted necesita
 Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento
– Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos
facturan por su cuidado
– Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios
antes que se los brinden
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su
PHI a mercados de información médica para pago, operaciones de
cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite
www.anthem.com/kymedicaid > Privacy Policies (Políticas de
privacidad) para obtener más información.
 Por razones comerciales de cuidado de la salud
– Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso,
planificación y el trabajo diario
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
 Por razones de salud pública
– Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas
se enfermen o se hagan daño
 Con otros que ayudan o pagan por su cuidado
– Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por
su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien
– Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no
puede hablar por sí mismo y es lo mejor para usted
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Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos
su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias,
investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su
aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su
doctor sobre usted.
Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No
podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su
aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.
Otras formas en las que podemos, o la ley dice que tenemos que, usar su PHI:
 Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros
cumplan con las leyes
 Para denunciar abuso y negligencia
 Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo
 Para contestar documentos legales
 Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como
auditorías o exámenes
 Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de
funerales a averiguar su nombre y causa de muerte
 Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia
 Para investigación
 Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente
 Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos
 Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se
lesiona en el trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
 Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros
no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su
registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.
 Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si
piensa que algo está equivocado o que falta.
 Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no
tenemos que aceptar su solicitud.
 Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que
tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a
la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro.
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 Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis
años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las
veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago,
actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no
listamos aquí.
 Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier
momento, incluso si pidió esta por correo electrónico.
 Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no
comparta la información sobre ese servicio con nosotros.
¿Qué tenemos que hacer?
 La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos
dicho en esta notificación.
 Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.
 Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
 Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma
diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como
si está en peligro.
 Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha
pedido que no lo hagamos.
 Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos
dicho aquí, seguiremos esas leyes.
 Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.
Podemos ponernos en contacto con usted
Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos
llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé,
incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de
marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o
mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios
y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación.
¿Qué pasa si tiene preguntas?
Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus
derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784. Si es sordo o tiene
problemas auditivos, llame al 711.
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¿Qué pasa si tiene un reclamo?
Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida
segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Departamento
de Salud y Servicios Humanos. No pasará nada malo si usted reclama.
Escriba o llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70
61 Forsyth St. SW
Atlanta, GA 30303-8909
Teléfono: 1-800-368-1019
TDD: 1-800-537-7697
Fax: 1-404-562-7881
Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de
portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que
mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios
en un boletín. También las publicamos en el sitio web en
www.anthem.com/kymedicaid> Privacy Policies (Políticas de privacidad).
Su información personal
Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo
conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted.
Con frecuencia se toma por razones del seguro.
 Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:
– Salud
– Hábitos
– Pasatiempos
 Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como:
– Doctores
– Hospitales
– Otras compañías de seguro
 En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de
nuestra empresa sin su aprobación.
 Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que
darle la oportunidad para que diga no.
 Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.
 Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.
 Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
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We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your
member ID card.
Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a
Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem
Kentucky Managed Care Plan, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross
and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de
Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and
Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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AKY MHB ENG 03/15
Servicios a Miembros
1-855-690-7784
Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed Care Plan,
Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial
registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son
marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
AKY-MHB-0005-15 08/15 SP