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GRACIAS POR ELEGIR COVENTRY HEALTH CARE OF FLORIDA, INC.
INFORMACIÓN GENERAL
Es posible que este manual esté disponible en otros formatos, como inglés y braille, sin cargo. Para
obtener más información, llame al número gratuito del Departamento de Servicios al Cliente
al 1-800-441-5501.
El plan de salud brinda sin cargo alguno, diferentes tipos de comunicación para aquellos con
discapacidad visual y auditiva, así como para los miembros que hablan otros idiomas. Para obtener
más información sobre estos servicios, llame al número gratuito del Departamento de Servicios al
Cliente
al 1-800-441-5501.
Si tiene discapacidad auditiva, llame al
servicio de retransmisión al 7-1-1.
This book is available in English and Braille.
You can get it by calling toll free at 1-800-441-5501.
Para obtener información acerca de nuestro desempeño e información financiera, visite
www.coventryflmcd.com.
El plan de salud les paga a diferentes médicos en su plan de muchas maneras. Esto se conoce como
plan de incentivos para médicos; es posible que a su médico se le pague por cada consulta o que reciba
un monto fijo mensual por cada miembro. Puede comunicarse con nosotros para obtener otra
información que desee, lo que incluye información sobre la manera en que se le paga a su médico, pero
los montos de los pagos son de carácter privado. Llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente
cuando desee.
Para obtener información acerca de nuestra estructura y funcionamiento, visite
www.floridahealthstat.com.
Para modificar su domicilio, llame al Departamento de Niños y Familias al 1-866-762-2237, o visite
http://www.myflorida.com/accessflorida/, o llame a la Administración del Seguro Social
al 1-800-772-1213 (si tiene discapacidad auditiva, llame al servicio de retransmisión TTY
al 1-800-325-0778) o visite www.socialsecurity.gov/changeofaddress.
HORARIO DE ATENCIÓN
SERVICIOS AL CLIENTE
Servicios al Cliente
Farmacia
ATENCIÓN DE SALUD DE RUTINA
Médicos
Especialistas
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.
Con cita previa y diferentes horarios de atención
Con “remisión”, cita previa y diferentes horarios de
atención
FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN
Si requiere atención de salud, llame a su médico.
En caso de emergencia:
Diríjase a un centro de atención de urgencia si tiene
problemas de menor gravedad.
Diríjase a un hospital o llame al 911 si tiene problemas
graves.
Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente y deje un mensaje.
ÍNDICE
Bienvenido a COVENTRY HEALTH CARE OF FLORIDA .......................................................................... 1
Cómo inscribirse como miembro.................................................................................................................. 1
Inscripción abierta........................................................................................................................................ 1
Cancelación de la inscripción....................................................................................................................... 2
¿Cómo cambio de plan?.............................................................................................................................. 2
Si cambio de plan, ¿podré volver a inscribirme?......................................................................................... 3
¿Puede el plan cancelar mi inscripción?...................................................................................................... 3
¿Aún puedo ser miembro si no tengo Medicaid?......................................................................................... 4
Proceso de reincorporación/¿Qué sucede si pierdo la cobertura de Medicaid?......................................... 4
Su tarjeta de identificación de miembro...................................................................................................... 4
¿Qué sucede si se me asignó mediante el programa estatal de Medicaid?............................................... 4
Cómo recibir atención de salud/costo compartido...................................................................................... 5
Indicadores de desempeño de calidad....................................................................................................... 5
¿A qué médico debo consultar?................................................................................................................. 6
¿Qué sucede si necesito consultar a un especialista?.............................................................................. 7
¿Cómo sabrá el médico qué plan de salud tengo?.................................................................................... 7
Aprobación de los servicios........................................................................................................................ 7
¿Cuándo puedo consultar a un médico?................................................................................................... 8
¿Qué sucede si tengo una emergencia?................................................................................................... 8
¿Qué sucede si me encuentro fuera del área de servicios?..................................................................... 8
¿Qué sucede si estoy embarazada?........................................................................................................ 8
Inscripción de recién nacidos..................................................................................................................... 9
Segunda opinión...................................................................................................................................... ..9
Información de salud protegida................................................................................................................... 9
Beneficios.................................................................................................................................................... 9
Mejoramientos de calidad.......................................................................................................................... 15
Programas para niños............................................................................................................................... 15
Proceso de reclamaciones y apelaciones................................................................................................. 17
Testamento vital e instrucciones anticipadas…......................................................................................... 20
Derechos y responsabilidades de los miembros....................................................................................... 20
Fraude, abuso y sobrepago...................................................................................................................... 22
Recordatorios importantes........................................................................................................................ 23
APROBACIÓN DE LA AHCA: 1 de diciembre de 2015
BIENVENIDO A COVENTRY HEALTH CARE OF FLORIDA
CÓMO INSCRIBIRSE COMO MIEMBRO
Para inscribirse en nuestro plan, debe tener Medicaid. Llame a un consejero de opciones
al 1-877-711-3662. La membrecía comienza el primer día del mes calendario.
Si usted no elige un plan, el estado lo hará por usted.
TODOS LOS MIEMBROS NUEVOS
A fin de recibir la mejor atención de salud, complete el Formulario de autorización para divulgar
información médica y el Formulario de evaluación de riesgos de salud que se encuentran en este
paquete y, luego, envíenoslos. Si no ha elegido un médico para usted y su familia, hágalo ahora.
Programar una primera visita con su médico es importante. Puede llamar al Departamento de Servicios
al Cliente para elegir a su médico.
INSCRIPCIÓN ABIERTA
Puede inscribirse en un plan en cuanto comienza a tener Medicaid. También hay un período de
60 días por año durante el cual puede cambiar de plan.
Para obtener más información, llame a su oficina de Medicaid local.
Miami-Dade, Monroe
(305) 593-3000 o 1-800-953-0555
Centros de Recursos para Personas Mayores
y con Discapacidad
(305) 670-6500 o 1-800-963-5337
Inscripción:
Si usted se encuentra obligado a inscribirse en un plan, una vez que se inscriba en COVENTRY
HEALTH CARE OF FLORIDA o que el estado lo inscriba en un plan de salud, tendrá 120 días desde la
fecha de inscripción inicial para probar el plan de atención médica manejada. Durante estos primeros
120 días, puede cambiar de plans de atención médica de salud manejada por cualquier motivo.
Pasados estos 120 días, si aún es elegible para Medicaid, se le inscribirá en el plan durante los
siguientes ocho meses. Esto se denomina “bloqueo”.
Inscripción abierta:
Si usted se encuentra obligado a inscribirse, el estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice
su año de inscripción en la que se le informará que puede cambiar de plan si así lo desea. Esto se
denomina “inscripción abierta”. No necesita cambiar de plans de atención médica manejada si no lo
desea. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará con el nuevo plan cuando
finalice su año de inscripción vigente. Ya sea que elija un nuevo plan o permanezca en el mismo, no
podrá cambiar de plan y deberá permanecer en ese plan durante los proximos 12 meses. Todos los
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años, durante su período de inscripción abierta de 60 días, usted podrá cambiar de planes de atención
médica manejada.
2
CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN
¿Cómo cambio de plan?
Puede cambiar de plan por cualquier motivo
durante los siguientes períodos:
•
•
el período de inscripción inicial de 120 días;
el período de inscripción abierta de 60 días anual.
Algunas personas pueden inscribirse en un plan en
cualquier momento. Se trata de las siguientes
personas:
- beneficiarios del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario menores de 19 años;
- niños en cuidado tutelar;
- niños con gestión de adopción subsidiada;
- niños inscritos en Servicios Médicos para Niños;
- amerindios.
Si usted se encuentra obligado a inscribirse y desea cambiar de plan cuando finalice el período inicial de
120 días o el período de inscripción abierta, podrá hacerlo si tiene una causa válida aprobada por el
estado. Las siguientes son causas válidas aprobadas por el estado para cambiar de planes de atención
médica manejada:
(1) La persona inscrita no vive en una región donde el plan de atención médica administrada
se encuentra autorizado para ofrecer servicios, según lo indica el sistema de información
de administración de Medicaid de Florida.
(2) El proveedor ya no ofrece serviciosmediante el plan de atención médica administrada.
(3) Se excluye a la persona inscrita de la inscripción.
(4) Se produjo una infracción confirmada de mercadeo o de servicios a la comunidad.
(5) No se le permite a la persona inscrita participar en el desarrollo de su plan de tratamiento o
de atención de salud.
(6) La persona inscrita tiene una relación activa con un proveedor que no se encuentra en el
panel del plan de atención médica administrada, pero que se encuentra en el panel de otro
plan de atención médica administrada. “Relación activa” hace referencia al hecho de haber
recibido servicios del proveedor en el plazo de los seis meses anteriores a la solicitud de
cancelación de la inscripción.
3
(7) La persona inscrita se encuentra en el plan de atención médica administrada
equivocado según lo determina la Agencia.
(8) El plan de atención médica administrada ya no participa en la región.
(9) El estado ha impuesto sanciones intermedias sobre el plan de atención médica
administrada, según se especifica en el título 42 del CFR (Code of Federal Regulations,
Código de disposiciones federales) 438.702(a)(3).
(10) La persona inscrita necesita que los servicios relacionados se presten al mismo tiempo,
pero no todos los servicios relacionados se encuentran disponibles dentro de la red del
plan de atención médica administrada, o el PCP (primary care physician, médico de
atención primaria) de la persona inscrita ha determinado que recibir los servicios por
separado sometería a la persona inscrita a un riesgo innecesario.
(11) Debido a objeciones morales o religiosas, el plan de atención médica administrada no
cubre el servicio que la persona inscrita necesita.
(12) La persona inscrita no pudo inscribirse durante el período de inscripción abierta debido a
una pérdida temporaria de elegibilidad.
(13) Otros motivos, según lo dispuesto en el título 42 del CFR 438.56(d)(2) y la sección
409.969(2) de los Estatutos de Florida, los que incluyen, entre otros, atención de salud de
calidad deficiente, falta de acceso a servicios con cobertura en virtud del contrato, cambios
excesivos o inapropiados de PCP, dificultad para obtener acceso a los servicios debido a
cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios, retraso o denegación
irracional de los servicios, falta de acceso a proveedores con experiencia en el manejo de
las necesidades de atención de salud de la persona inscrita, o inscripción fraudulenta.
c. Las personas inscritas de manera voluntaria pueden cancelar su inscripción en el plan de salud en
cualquier momento.
Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar de plan de salud cuando deseen, por cualquier motivo.
Por ejemplo, las personas que son elegibles para recibir los beneficios tanto de Medicaid como de
Medicare, y los niños que reciben beneficios del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario pueden
cambiar de plan en cualquier momento y por cualquier motivo. Para averiguar si puede cambiar de plan,
llame al agente de inscripción al 1-877-711-3662.
Si tiene algún problema, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Si cambio de plan, ¿podré volver a inscribirme?
Sí. Llame a un consejero de opciones al 1-877-711-3662.
¿Puede el plan cancelar mi inscripción?
El plan no puede cancelar su inscripción. El plan puede solicitar a la Agencia que cancele su inscripción en
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los siguientes casos:
- si usted pierde la cobertura de Medicaid;
- si se muda fuera del área de servicios;
- si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación;
- si permite que otra persona utilice su tarjeta dorada de Medicaid de Florida;
- si ingresa a una penitenciaría;
- si no sigue el plan de atención de salud recomendado;
- si fallece;
- si se inscribe en otro plan.
¿Aún puedo ser miembro si no tengo Medicaid?
No. Si no tiene Medicaid, no puede inscribirse.
PROCESO DE REINCORPORACIÓN
¿Qué sucede si pierdo la cobertura de Medicaid?
Si pierde la cobertura de Medicaid y la vuelve a obtener en el plazo de ciento ochenta (180) días, se le
reincorporará automáticamente a nuestro plan. Si necesita ayuda para volver a inscribirse, llame a un
consejero de opciones al 1-877-711-3662. Le comunicaremos por escrito cuando se lo haya
reincorporado.
Le ofreceremos el mismo médico, excepto en los siguientes casos:
- si el médico ya no se encuentra disponible;
- si usted vive en otra área;
- si usted solicita otro médico.
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Se le enviará la tarjeta de identificación de miembro por correo postal. Preséntela para recibir atención
de salud. La tarjeta tiene la información que necesita para recibir atención de salud. Llévela con usted en
todo momento.
La necesitará cuando vaya al médico, al hospital o la farmacia. Nunca permita que otras personas la
uitilicen. Si pierde su tarjeta, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
¿QUÉ SUCEDE SI SE ME ASIGNÓ MEDIANTE EL PROGRAMA ESTATAL DE MEDICAID?
Si no elige un plan, el estado lo hará por usted. Si este nos elige, le asignaremos un médico que se
encuentre cerca de su hogar. Si desea otro médico, llame a nuestro Departamento de Servicios al
Cliente. Todos los miembros de una misma familia pueden recibir atención de salud del mismo médico o
pueden tener médicos diferentes. Puede cambiar de médico en cualquier momento.
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Cómo obtener atención de salud fuera del horario de atención normal
Si necesita atención de salud fuera del horario de atención normal o durante el fin de semana, llame a su
médico. Los médicos de Coventry brindan a nuestros miembros cobertura las 24 horas del día. Esto
quiere decir que ellos pueden hacer uso de un servicio de atención de llamadas o tener a otro médico de
guardia para estas ocasiones.
Cuando no pueda comunicarse con su médico, nuestra línea de enfermería (1-888-607-8180) se
encuentra disponible las 24 horas del día para responder sus preguntas médicas.
Para encontrar centros de atención de urgencia cerca de donde se encuentre, visite nuestro sitio web:
www.coventryflmcd.com.
CÓMO RECIBIR ATENCIÓN DE SALUD/COSTO COMPARTIDO
Los médicos, los hospitales y otros trabajadores de atención de salud le brindan atención de salud. Es
posible que parte de esa atención de salud requiera de nuestra aprobación. Si se aprueba, nosotros
pagaremos los gastos de esa atención de salud. Si no se aprueba, es posible que usted deba pagar por
ella. No necesita aprobación para los servicios de emergencia. Nosotros pagaremos los servicios de
emergencia.
Reclamos y copagos
No es necesario que usted presente un reclamo. No hay copagos para los beneficios cubiertos de Medicaid.
Compensación financiera: los médicos toman las decisiones
No les pagamos más a los médicos para que decidan si usted necesita atención de salud. Solo les
pagamos por la atención de salud que usted recibe.
INDICADORES DE DESEMPEÑO DE CALIDAD y SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROS
Para Coventry Health Care of Florida, es importante que nuestros miembros estén conformes con su
atención de salud y servicio al cliente. Todos los años, evaluamos las áreas de servicios a los miembros
con el fin de saber cuán conformes están nuestros miembros y cómo mejorar nuestro servicio:
- médicos;
- servicios al cliente;
- satisfacción de los miembros.
También puede solicitar información acerca de los indicadores de desempeño de calidad de nuestro plan.
Llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-441-5501.
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Programa para el Mejoramiento de la Calidad
Nuestro Programa para el QI (Quality Improvement, Mejoramiento de la Calidad) nos ayuda a
asegurarnos de cumplir con altos estándares de seguridad y calidad. Siempre buscamos cómo mejorar.
Como parte del Programa para el QI, el plan lo ayuda a cuidar de su salud y a obtener el mejor servicio.
El Programa para el QI busca maneras de mejorar los siguientes aspectos para los miembros:
•
•
•
•
satisfacción,
seguridad,
servicios,
acceso a médicos.
Nuestros objetivos son los siguientes:
•
•
•
•
•
•
garantizar el uso de maneras eficaces de evaluar nuestros servicios;
designar un equipo para que trabaje en esto;
resolver los problemas de calidad;
estar al tanto de las necesidades lingüísticas y culturales de nuestros miembros;
garantizar el cumplimiento de las leyes federales y estatales;
cumplir con todos los requisitos de acreditación en atención de salud.
Todos los médicos y el personal deben mantener la privacidad de la información. Revisamos el Programa
para el QI todos los años con el fin de garantizar que cumpla con las pautas. Los resultados ayudan a
diseñar el plan de trabajo para el año siguiente. Si tiene alguna pregunta, llame al número del
Departamento de Servicios al Cliente que figura en su tarjeta.
La educación cultural lo ayuda a entender su atención de salud
Todos los médicos de Coventry deben seguir el plan de educación cultural. El plan lo ayudará en los
siguientes casos:
(a) si tiene necesidades especiales;
(b) si no puede ver bien;
(c) si no puede oír bien;
(d) si no puede leer o entender algo; o
(e) si no habla inglés.
El plan tiene un servicio de interpretación de idiomas extranjeros y otros sistemas que pueden brindarle
ayuda sin cargo. Para recibir estos servicios, llame a Servicios a Miembros al 1-800-441-5501.
¿A QUÉ MÉDICO DEBO CONSULTAR?
El nombre y el número telefónico de su médico se encuentran en su tarjeta de identificación. Su médico
lo ayudará con todas las cuestiones relacionadas con su atención de salud. Debe consultar a médicos
7
que se encuentren dentro de nuestra red. Todo servicio brindado por un médico que no se encuentre
dentro de nuestra red debe recibir nuestra aprobación antes de que usted lo reciba. Para solicitar
autorización para consultar a un médico que no se encuentra dentro de nuestra red, puede llamar al
Departamento de Servicios al Cliente. En el Directorio de proveedores, puede encontrar una lista de los
médicos que se encuentran dentro de nuestra red.
En el caso de ciertos servicios de atención de salud, su médico lo derivará con un especialista. A
menos que se trate de una emergencia, debe consultar a nuestros médicos.
Si desea cambiar de médico, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente o visite nuestro sitio
web: www.coventryflmcd.com. Puede solicitar cambiar de PCP en cualquier momento. Nuestro
Directorio de proveedores se encuentra disponible en línea en www.coventryflmcd.com y se actualiza
mensualmente. Puede obtener una copia impresa del Directorio de proveedores si la solicita
telefónicamente a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Algunos médicos no pueden brindar determinados servicios debido a sus creencias morales o religiosas. Si
hay algún cambio en los servicios de un médico en cuanto a creencias morales o religiosas, le
informaremos en el plazo de 90 días calendario a partir de la fecha en que se produjo el cambio. En el caso
de orientación o servicios que no cubrimos debido a creencias morales o religiosas, no es necesario que le
brindemos información acerca de cómo y dónde obtenerlos.
¿QUÉ SUCEDE SI NECESITO CONSULTAR A UN ESPECIALISTA?
En el caso de ciertos servicios de atención de salud, es posible que necesite una “remisión” de su médico.
Si no obtiene una remisión y consulta a un médico que no se encuentra en nuestra red, usted deberá pagar
la visita.
¿CÓMO SABRÁ EL MÉDICO QUÉ PLAN DE SALUD TENGO?
Le informaremos al médico que usted es miembro. Cuando consulte a su médico, presente su tarjeta. En
ella figuran su nombre, el nombre y el número telefónico de su médico.
APROBACIÓN DE LOS SERVICIOS
Su médico llamará al plan de salud para obtener la aprobación para ciertos servicios. Su médico le
informará qué servicios deben aprobarse antes de que los reciba. No es necesario que obtenga aprobación
para servicios de emergencia o de posestabilización.
Servicios prestados fuera de la red
Si no podemos brindarle un servicio cubierto que necesita en nuestra red, lo cubriremos fuera de la red.
Si se aprueba que un miembro reciba atención fuera de la red, nos aseguraremos de que para el miembro,
el costo no sea mayor que lo que sería si recibiera tal atención dentro de nuestra red.
Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Cliente.
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¿QUÉ SIGNIFICA “MÉDICAMENTE NECESARIO”?
Su médico lo ayudará a obtener servicios médicamente necesarios, es decir, que cumplan con las
siguientes condiciones:
a) sean servicios con el fin de prevenir enfermedades y afecciones;
b) sean servicios con el fin de tratar el dolor y problemas corporales;
c) sean servicios que cumplan los estándares médicos;
d) sean servicios que se presten en un lugar seguro.
¿CUÁNDO PUEDO CONSULTAR A UN MÉDICO?
Puede consultar a su médico de inmediato. Llame para programar una cita. El número telefónico figura
en su tarjeta. Llame si necesita cancelar la cita.
Si su médico deja de participar en nuestro plan, puede recibir atención de salud de él durante hasta
6 meses si usted se encuentra en medio de un tratamiento activo médicamente necesario.
Si está embarazada, puede seguir con su médico hasta tener el bebé.
Continuidad de la atención de salud
Si es una persona inscrita que actualmente recibe atención de salud de su médico, lo ayudaremos a
coordinar la atención de salud, de manera que no necesite autorizaciones adicionales.
Seguiremos cubriendo la atención de salud que recibe durante 60 días a partir de su fecha de inscripción
sin costo alguno para usted.
Llámenos al siguiente número: 1-800-441-5501, (servicio de retransmisión TTY/TDD 7-1-1), de 8:00 a. m. a
7:00 p. m. para obtener más información.
¿QUÉ SUCEDE SI TENGO UNA EMERGENCIA?
En caso de problemas de menor gravedad, llame a su médico o, fuera del horario de atención, visite un
centro de atención de urgencia. En caso de emergencias, diríjase al hospital más cercano o llame al
911. Si se dirige al hospital, llame a su médico y llámenos a nosotros. No es necesario que obtenga
autorización previa del plan de salud para servicios de emergencia o de posestabilización.
¿QUÉ SUCEDE SI ME ENCUENTRO FUERA DEL ÁREA DE SERVICIOS?
Diríjase al hospital. Llame a su médico y a nosotros tan pronto como sea posible.
¿QUÉ SUCEDE SI ESTOY EMBARAZADA?
Si está embarazada o piensa que puede estarlo, llame a su médico.
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INSCRIPCIÓN DE RECIÉN NACIDOS
Antes de que nazca el bebé, debe inscribirlo en el Departamento de Servicios para Niños y Familias de
Florida, a fin de asegurarse de que tenga Medicaid. Además, llame a nuestro Departamento de Servicios al
Cliente para inscribir al bebé. Cuando el bebé nazca, llame al Departamento de Servicios para Niños y
Familias de Florida y a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Puede elegir un médico para el bebé en cuanto quede embarazada, o nosotros podemos elegir uno por
usted. El Departamento de Servicios para Niños y Familias de Florida nos comunicará el número de
Medicaid de su bebé. Si está embarazada, infórmeselo al Departamento de Servicios para Niños y
Familias de Florida.
Servicios para mujeres
Las visitas de las mujeres son importantes para que las mujeres adultas mantengan una buena salud.
Las mamografías y los exámenes de cáncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou) anuales son
pasos importantes para mantener la salud de una mujer. Para obtener más información, comuníquese
con su PCP. Las mujeres que sean miembros también tienen acceso directo, sin remisión, a un
especialista en salud femenina (obstetra/ginecólogo) dentro de la red para obtener la atención de salud
cubierta necesaria de servicios de atención de salud preventiva y de rutina.
SEGUNDA OPINIÓN
Si desea obtener una segunda opinión médica sobre su atención de salud, llame a su médico y solicítela.
Su médico revisará su solicitud de segunda opinión médica y decidirá cuál es el mejor plan de tratamiento
para usted. Si elige a uno de nuestros médicos, pagaremos la segunda opinión médica. Si elige un médico
que no sea nuestro cuando haya uno de nuestros médicos disponible, es posible que usted deba pagar la
totalidad o parte del costo. Si no hay ningún médico de nuestra red disponible para su segunda opinión
médica, pagaremos por ella.
INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Debemos proteger su información de salud, según lo exigen la Ley Federal de Portabilidad y
Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 y la Ley de Tecnología de la Información
Económica y Clínica de la Salud (HITECH) de 2009. Es posible que compartamos su información de salud
con otras personas si se trata de una urgencia. Si la ley lo exige, también es posible que la divulguemos. Si
necesitamos compartir su información, la codificaremos para que se mantenga protegida.
Puede permitir que otros vean su información de salud si completa un Formulario de autorización para
divulgar información médica. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios al Cliente.
BENEFICIOS
SERVICIOS DE AMBULANCIA
Puede obtener transporte de emergencia hacia los hospitales.
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ATENCIÓN DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
Para todos los otros miembros, se ofrece atención de salud mediante PsychCare; no se requiere
autorización previa o remisión de un PCP. Los médicos de la comunidad le brindarán atención como
paciente ambulatorio en el plazo de un (1) día en el caso de atención de urgencia, una (1) semana en el
caso de atención de rutina, un (1) mes en el caso de atención de bienestar, o el médico le brindará
atención como paciente internado en los hospitales que se detallan en el directorio. Podemos brindarle los
nombres de los médicos y ayudarlo a programar una cita. Puede llamar al Departamento de Servicios al
Cliente para solicitar autorización para consultar a un médico que no se encuentre en la red del plan de
salud. En el Directorio de proveedores, puede encontrar una lista de los médicos que se encuentran
dentro de la red del plan de salud.
Si no está satisfecho con el médico o con el administrador de casos que se le asignó, puede solicitar otro.
Para recibir asistencia, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-441-5501.
En caso de emergencias, diagnósticos y cobertura fuera del horario de atención, dentro y fuera del área de
servicios, puede dirigirse a cualquier hospital u otro centro, o llamar a PsychCare al 1-800-221-5487. No es
necesario que obtenga autorización previa o una remisión de su médico para servicios de emergencia o de
posestabilización.
Los siguientes son indicios de que usted necesita ayuda:
• una tristeza que persiste;
• sentimientos de desesperanza o desamparo;
• sentimientos de culpa o inferioridad;
• problemas para dormir;
• falta de apetito o pérdida de peso;
• pérdida del interés en actividades que antes disfrutaba;
• problemas de concentración;
• irritabilidad;
• dolores de cabeza, de estómago o espalda que persisten.
Si necesita ayuda, llame a su médico. Puede obtener ayuda las 24 horas del día. Si su médico no se
encuentra disponible, le buscaremos otro médico. Si está en peligro de causarse daño a sí mismo o a otras
personas, llame al 911 o haga que lo lleven a la sala de emergencias más cercana.
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Resumen de la atención de salud cubierta
ATENCIÓN DE SALUD MENTAL DE LA
LIMITACIONES
COMUNIDAD
Evaluaciones:
Evaluaciones psiquiátricas
2 visitas por año
Breve evaluación del estado de salud del
2 1/2 horas de evaluación por año
comportamiento
Revisión psiquiátrica de los registros
2 revisiones por año
Evaluación exhaustiva
1 evaluación por año
Evaluación biopsicosocial
1 evaluación por año
Pruebas psicológicas
40 unidades de cuarto de hora por año
Evaluación funcional limitada
3 evaluaciones limitadas por año
Desarrollo del plan de tratamiento
1 por año
Atención psiquiátrica y de salud:
Administración de medicamentos
Debe satisfacer sus necesidades de salud.
Breve psicoterapia médica individual
16 unidades de cuarto de hora por año
Terapia médica grupal
18 unidades de cuarto de hora por año
Exámenes para la atención de salud del
2 exámenes por año
comportamiento
Atención de salud del comportamiento
2 exámenes por año
Administración de brupenorfina o metadona
52 veces por año
Terapia de salud del comportamiento:
Individual y familiar
104 unidades de cuarto de hora por año
Terapia grupal
156 unidades de cuarto de hora por año
Atención diurna de salud del comportamiento
190 unidades de hora por año
Apoyo comunitario y atención de rehabilitación:
Atención de rehabilitación psicosocial
1920 unidades de cuarto de hora combinadas
para ambos servicios
Atención de club
Atención terapéutica de comportamiento in situ para niños y adolescentes:
Atención terapéutica
36 unidades de cuarto de hora por mes
Control del comportamiento
36 unidades de cuarto de hora por mes
Apoyo terapéutico
128 unidades de cuarto de hora por mes
Atención hospitalaria:
Solamente atención de emergencia
Sala de emergencias
Pacientes internados
Adultos: límite de 45 días
Niños/adolescentes: hasta 365 días por año
Manejo de casos:
Manejo de casos específicos
344 unidades de cuarto de hora por mes
Manejo intensivo de casos (equipo)
48 unidades de cuarto de hora por mes
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CIRCUNCISIÓN
Está disponible hasta las 13 semanas de vida.
ATENCIÓN DENTAL
Llame a Managed Care of North America (MCNA) al 1-800-494-6262.
VISITAS AL MÉDICO
Su médico administra todas sus necesidades de atención de salud. Pagaremos sus visitas a los médicos
de nuestra red.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
Puede llamar a su médico las 24 horas del día. En caso de necesitar atención de emergencia,
diríjase a un centro de atención de urgencia o llame al 911.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Puede tomar clases de planificación familiar u obtener material al respecto. Solicite más información a
su médico. Usted puede recibir servicios de planificación familiar de cualquier médico participante de
Medicaid sin autorización previa.
EXÁMENES DE SALUD
Recibirá un cronograma de chequeos y vacunas. Puede realizarse los exámenes de salud por medio de
su médico. Realícese los exámenes de salud que necesite en el plazo de 90 días a partir de la
inscripción como miembro. Su médico le comunicará si se requieren más exámenes.
Para obtener más información, consulte la sección “Pautas de atención preventiva”.
PROGRAMAS HEALTHY START
Son programas para mejorar los resultados de los embarazos y la salud infantil.
AUDICIÓN
Puede realizarse las pruebas de diagnóstico y las evaluaciones de audición médicamente
necesarias cada 2 años. La atención de salud se brinda según se estipula en el Medicaid Hearing
Services Coverage and Limitations Handbook (Manual de cobertura y limitaciones de los servicios
de audición de Medicaid).
ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA Y EQUIPO MÉDICO
Si su médico lo indica, puede recibir atención médica domiciliaria y equipo médico.
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ATENCIÓN HOSPITALARIA
Cubrimos servicios hospitalarios para pacientes internados, lo que incluye los suministros médicos, las
pruebas de diagnóstico, los servicios terapéuticos y todos los suministros y el equipo necesarios para
brindar a los pacientes el tratamiento adecuado.
NOTA:
En el caso de los beneficiarios de 21 años o más, los servicios hospitalarios para pacientes internados se
limitan a 45 días.
En el caso de los beneficiarios menores de 21 años, no hay límite. El plan de salud cubrirá 45 días de
servicios hospitalarios para pacientes internados durante cada año fiscal estatal. Pasados los 45 días,
el estado cubrirá los servicios hospitalarios para pacientes internados.
ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Cubrimos servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, lo que incluye los suministros médicos, la
atención de enfermería, los servicios terapéuticos y los medicamentos. Algunos servicios hospitalarios
para pacientes ambulatorios se limitan a $1,500 para adultos de 21 años o más. En el caso de los niños
de 20 años o menores, no hay límite.
RADIOGRAFÍAS Y SERVICIOS DE LABORATORIO
Su médico le informará si usted necesita estos servicios. Puede ser que algunos de ellos requieran
una remisión.
ATENCIÓN DE POSESTABILIZACIÓN
Puede recibir atención de posestabilización dentro o fuera de la red del plan en los siguientes casos:
- cuando lo hayamos aprobado con anterioridad;
- cuando no hayamos respondido a la solicitud del médico en el plazo de 1 hora a partir del momento
en que se realizó;
- cuando no haya sido posible comunicarse con nosotros para obtener la aprobación;
- cuando la atención de salud se haya brindado después de una emergencia y haya sido
médicamente necesaria.
MEDICAMENTOS CON RECETA
Los requisitos del consentimiento informado de medicamentos psicotrópicos del plan de atención
médica administrada para personas inscritas menores de trece (13) años se estipulan en la sección
409.912(51) de los Estatutos de Florida. Puede obtener medicamentos (lo que incluye un suministro
ilimitado de medicamentos genéricos) en las farmacias y los supermercados del área. Si se encuentra
fuera del área de cobertura y debe pagar por los medicamentos, le reintegraremos el dinero.
Debe completar el formulario de declaración Consentimiento informado de medicamentos
psicoterapéuticos, el formulario CF1630 del Departamento de Niños y Familias, o presentar la orden
judicial del medicamento.
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El formulario completado debe presentarse en la farmacia junto con cada nueva receta de un
medicamento psicoterapéutico.
ATENCIÓN DE ESPECIALISTAS
Si usted o su hijo necesitan servicios de atención especial, hable con su médico. Puede que algunos de
ellos requieran una remisión.
TERAPIA
Los niños menores de 21 años pueden recibir terapia respiratoria, ocupacional, del habla o física. Los
adultos pueden recibir terapia respiratoria o física.
TRANSPORTE
En caso de emergencia, llame al 911.
Para solicitar servicios de transporte o transporte que no es de emergencia, llame a TMS al 1-866201-9972. Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
VISIÓN
Usted puede realizarse exámenes de ojos, recibir anteojos y lentes de contacto médicamente
necesarios aprobados por Medicaid. Llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente
al 1-800-441-5501.
Servicios no cubiertos
Coventry Health Care no cubre algunos servicios, como los que se enumeran a continuación:
• atención de salud para la que no se tiene una remisión, a excepción de los servicios autorremitidos y la
atención de emergencia;
• atención de salud de proveedores fuera de la red que no haya sido aprobada con anterioridad, a
excepción de los servicios de emergencia o de planificación familiar;
• servicios que no son médicamente necesarios.
Para realizar consultas sobre otros servicios no cubiertos, llame al Departamento de Servicios
al Cliente.
Para obtener información sobre la atención de salud en virtud del plan estatal de Medicaid que Coventry
no cubre, llame a la oficina local de Medicaid al 1-800-953-0555.
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MEJORAMIENTOS DE LA CALIDAD
Para obtener más información sobre estos programas, llame a su médico o a nuestro Departamento de
Servicios al Cliente.
ABUSO DE SUSTANCIAS
VIOLENCIA DOMÉSTICA
PROGRAMAS DE EMBARAZO: ATENCIÓN PRENATAL y POSPARTO
PROGRAMAS PARA NIÑOS
AYÚDELOS A CRECER, DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS CINCO AÑOS DE EDAD:
NUTRICIÓN/LACTANCIA
Llame al Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) al 1-800-342-3556.
EXÁMENES DE SALUD, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN TEMPRANA
Puede incluir lo siguiente:
•historia clínica;
•exámenes físicos;
•evaluación nutricional;
•evaluación del desarrollo;
•actualización de vacunas de rutina;
•pruebas de laboratorio (lo que incluye los exámenes de plomo en sangre);
•exámenes de audición, de visión y dentales*;
•diagnóstico, tratamiento y educación para la salud;
•remisiones y seguimiento según corresponda.
* Los exámenes de audición y de visión se brindan según un programa con una frecuencia
establecida. A los beneficiarios se les brinda una remisión para exámenes dentales a partir de los
tres años, o antes si así se indica.
PROGRAMAS DE COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
Les ofrecemos programas a nuestros miembros que desean dejar de fumar, perder peso o enfrentar
problemas de abuso de sustancias. También ofrecemos programas prenatales/de posparto.
Recompensamos a los miembros que participan y logran determinados objetivos. Para obtener más
información acerca de estos programas, llame al Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-441-5501.
Programas comunitarios
En ocasiones, es útil que usted trabaje con otras agencias de su comunidad. Es posible que ellas lo
ayuden con servicios que nuestro plan no cubre. Coventry Health Care puede ayudarlo a ponerse en
contacto con algunos de estos servicios. Estos pueden ayudarlo brindándole atención de salud que lo
mantendrá saludable.
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Nuevas tecnologías
Los médicos y las compañías de atención de salud están creando nuevas tecnologías. Esto puede
incluir desde exámenes nuevos hasta máquinas nuevas. El plan cuenta con procesos sobre cómo
evaluar y juzgar los dispositivos nuevos.
Cuando nos enteramos de la creación de dispositivos nuevos, revisamos la información nueva.
También es posible que consultemos a expertos para conocer su perspectiva. Coventry hace coincidir
la información con los estándares conocidos. Nuestras decisiones se basan en garantizar que usted
tenga la atención de salud adecuada.
CONTROL DE ENFERMEDADES
Coventry Healthcare cuenta con programas de control de enfermedades para personas inscritas
con afecciones graves. Estos programas brindan apoyo educativo. Usted y su médico coordinan
estos servicios.
Programa de Manejo de Casos Mejorado
Si tiene un problema de salud grave, puede participar en nuestro Programa de Manejo de Casos
Mejorado. Usted trabajará con enfermeras capacitadas en el manejo de casos mejorado. Ellas lo
ayudarán a usted y a sus médicos con sus necesidades. También planifican los servicios adecuados.
Llame al número del Departamento de Servicios al Cliente que figura en su tarjeta de identificación de
miembro para comunicarse con un administrador de casos.
Manejo de utilización
El manejo de utilización (UM) lo ayuda a obtener los servicios adecuados. Para hacer preguntas, puede
llamar al número del Departamento de Servicios al Cliente que figura en su tarjeta.
Queremos ayudarlo a mantenerse tan saludable como sea posible.
Nuestro Programa de Control de Enfermedades está diseñado para ayudarlo a controlar sus afecciones
y enfermedades crónicas.Le enviamos material por correo postal para ayudarlo a controlar su
enfermedad.
¿Cómo puede hacer un miembro para inscribirse en el programa?
Cuando tiene una enfermedad crónica, se lo inscribe en el Programa de Control de Enfermedades.Usted
puede inscribirse o cerrar el caso en cualquier momento.Para obtener más información, llame a un
representante de Servicios al Cliente al 1-800-441-5501 o al servicio de retransmisión 7-1-1.
Proceso de revisión de utilización
Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba la atención de salud y los servicios médicamente
necesarios en el lugar adecuado. A ningún médico o empleado de Coventry se lo recompensa de
17
ninguna manera por tomar decisiones sobre la atención de salud que usted debe o no recibir. Coventry
también se asegura de que nuestros proveedores le brinden atención de salud de calidad.
Si tiene discapacidad del habla o auditiva, utilice el servicio de retransmisión TTY o marque 711 en su
teléfono. Se lo comunicará con un operador de servicios. O bien, llame al número TDD/TTY de Florida
al 1-800-955-8770.
PROCESO DE RECLAMACIONES Y APELACIONES
Una reclamación es una queja formal en relación con un médico o un servicio. Una apelación es una
queja formal en relación con un servicio que le se ha denegado.
Una reclamación puede presentarse de manera oral o por escrito en el plazo de un año a partir
del incidente.
Una apelación puede presentarse de manera oral o por escrito en el plazo de treinta (30) días a partir
del recibimiento de la notificación de acción. Si la apelación se presenta de manera oral (a excepción
de una apelación expeditiva), debe además presentarse una notificación escrita en el plazo de diez
(10) días calendario a partir de la presentación oral de su apelación.
Llame al 1-800-441-5501, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Llame al servicio de
retransmisión TTY al 7-1-1.
Escriba al Departamento de Reclamaciones y Apelaciones al siguiente domicilio: 1340 Concord
Terrace, Sunrise, FL 33323.
Derecho a solicitar una apelación del plan o una audiencia imparcial de Medicaid del estado
Si usted no está de acuerdo con esta decisión, tiene el derecho a solicitar una apelación de Coventry
Health Care of Florida. Usted también tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial de Medicaid del
estado. Cuando usted solicita una apelación, Coventry Health Care of Florida hace que un profesional
de la salud diferente revise la decisión tomada. Cuando usted solicita una audiencia imparcial, un
funcionario de audiencia que trabaja para el estado revisa la decisión tomada.
NOTA: Las personas inscritas en MediKids no son elegibles para participar en el proceso de audiencia
imparcial de Medicaid.
Cómo solicitar una apelación:
Puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono. Su administrador de casos, si es que tiene uno,
puede ayudarlo. Debemos recibir la peticion en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la
notificacion. Para enviar su solicitud, llame al siguiente número telefónico o escriba al siguiente
domicilio:
Coventry Health Care of Florida
1340 Concord Terrace
Sunrise, FL 33323
(800) 422-7335
18
Fax: (877) 542-6964
La solicitud escrita de apelación debe incluir la siguiente información:
•
su nombre;
•
su número de miembro;
•
un número telefónico donde podamos comunicarnos con usted o su representante legal.
También puede incluir la siguiente información, si cuenta con ella:
•
el motivo por el cual debemos cambiar la decisión;
•
toda información médica que respalde la solicitud;
•
a quién desearía ayudar con su apelación.
En el plazo de cinco días a partir de la recepción de su apelación, le informaremos por escrito que la
recibimos, a menos que haya solicitado una apelación expeditiva (rápida). Responderemos a su
apelación en el plazo de 45 días a partir de la solicitud de apelación.
Cómo solicitar una apelación expeditiva (rápida) si su salud se encuentra en riesgo:
Puede solicitar una “apelación expeditiva” si usted o su proveedor consideran que esperar 30 días para
obtener una decisión podría poner en riesgo su vida, su salud o su capacidad para adquirir, mantener o
recuperar su máximo funcionamiento. Puede hacerlo por teléfono o por escrito, pero asegúrese de
solicitar una apelación expeditiva. Es posible que no estemos de acuerdo con que su apelación debe
ser expeditiva, pero se le notificará de esta decisión. Aún procesaremos su apelación según los plazos
normales. Si se requiere que la apelación sea expeditiva, recibirá nuestra decisión en el plazo de tres
días hábiles a partir de la recepción de la solicitud de apelación. Esto se cumplirá sin importar si solicitó
la apelación por teléfono o por escrito.
Para obtener más información:
Llame al 1-800-441-5501, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., o al servicio de
retransmisión TDD al 7-1-1.
Escriba al Departamento de Reclamaciones y Apelaciones al siguiente domicilio: Grievance &
Appeals Dept., 1340 Concord Terrace, Sunrise, FL 33323.
Cómo solicitar una audiencia imparcial:
Para solicitar una audiencia imparcial, no se necesita pasar por el proceso de apelación. Puede solicitar
una audiencia imparcial por teléfono o por escrito. Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier
momento hasta 90 días a partir de la fecha de esta carta o hasta 90 días después de recibir nuestra
decisión en relación con su apelación. Puede solicitar una audiencia imparcial por teléfono
al (850) 488-1429 o por escrito al siguiente domicilio:
Department of Children and Families
Office of Appeal Hearings
Building 5, Room 255
1317 Winewood Boulevard
19
Tallahassee, FL 32399-0700
FAX: (850) 487-0662
CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]
Su proveedor puede solicitar una audiencia imparcial en su nombre, pero usted debe darle su
aprobación por escrito.
NOTA: Participantes de MediKids no son elegibles para participar en el proceso de Audiencia Medicaid
Fair.
Cómo solicitar la continuación de sus servicios:
Si en este momento recibe un servicio que se redujo, suspendió o dio por finalizado, tiene el derecho a
continuar recibiendo esos servicios hasta que se tome una decisión definitiva mediante una apelación o
una audiencia imparcial. DEBE presentar una apelación o solicitar una audiencia imparcial Y requerir la
continuación de los servicios dentro de los siguientes plazos:
En caso de apelación:
Presente la apelación ante Coventry Health Care antes de los 10 días a partir de la fecha de envío de
la carta de notificación de acción O BIEN antes de los 10 días a partir del primer día en que
implementemos nuestra medida, lo que sea posterior. Puede solicitar una apelación por teléfono. Si lo
hace, debe presentar luego por escrito una solicitud. Asegúrese de aclararnos que desea que los
servicios continúen.
En caso de audiencia imparcial:
Presente la solicitud ante la Oficina de Apelaciones y Audiencias antes de los 10 días a partir de la
fecha de envío de la carta de notificación de acción O BIEN antes de los 10 días a partir del primer día
en que implementemos nuestra medida, lo que sea posterior. Asegúrese de aclararle al funcionario
de audiencia que desea que los servicios continúen.
Si los servicios continúan, no habrá cambios en los servicios hasta que se tome una decisión definitiva
en la apelación o audiencia imparcial.
Si los servicios continúan y nuestra decisión se mantiene en una apelación o audiencia imparcial, es
posible que le solicitemos que pague por el costo de esos servicios. No le quitaremos sus beneficios de
Medicaid. No podemos solicitarle a su familia o a su representante legal que paguen por los servicios.
Derecho a solicitar una revisión del Programa de Asistencia al Suscriptor
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, tiene un plazo de un año a partir de la
recepción de la carta de la decisión definitiva para solicitar una revisión del SAP (Subscriber Assistance
Program, Programa de Asistencia al Suscriptor). Primero, debe finalizar su proceso de apelación. Si
solicita una audiencia imparcial, no puede solicitar una revisión del SAP. Para solicitar una
revisión del SAP, llame al número gratuito (888) 419-3456 o envíe su solicitud al siguiente domicilio:
Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program
2727 Mahan Drive, Mail Stop #26
20
Tallahassee, FL 32308
Si tiene alguna pregunta, llámenos al 855-219-6671 o al servicio de retransmisión al 7-1-1.
TESTAMENTO VITAL E INSTRUCCIONES ANTICIPADAS
¿Qué debo saber sobre los testamentos vitales?
Los testamentos vitales y las instrucciones anticipadas le permiten tomar decisiones en cuanto al
soporte vital, lo que incluye el derecho a aceptar o rechazar tratamientos médicos o quirúrgicos, y el
derecho a establecer estas instrucciones anticipadas. También puede designar a alguien para que
hable en su nombre en caso de encontrarse muy enfermo y no poder expresarse. Solicite más
información a su médico. Si hace un testamento vital, dele una copia a su médico.
Tiene derecho a determinar el curso de su atención de salud mediante instrucciones escritas a su médico
acerca de cómo desea que maneje su atención médica en caso de no poder tomar decisiones por usted
mismo. Los documentos legales que puede utilizar para dar instrucciones por anticipado en estas
situaciones se denominan “instrucciones anticipadas”. La información por escrito sobre las instrucciones
anticipadas se encuentra disponible para los miembros que la soliciten llamando al Departamento de
Servicios al Cliente. Si se realizan cambios a la ley estatal, le informaremos lo antes posible, pero
siempre antes de los 90 días calendario después de que el cambio se haga efectivo.
Usted decide si desea completar una instrucción anticipada. Según la ley, nadie puede denegarle
atención de salud o discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada. Si firmó una
instrucción anticipada y cree que un médico o un hospital no siguió las instrucciones que se establecen,
puede presentar una queja ante la AHCA (Agency for Health Care Administration, Agencia para la
Administración de Atención de Salud) llamando al 1-888-419-3456 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
7:00 p. m.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
Adoptamos la Declaración de derechos y responsabilidades de los miembros de Florida. Puede
solicitar una copia de esta declaración a su médico.
DERECHOS
Usted tiene derecho a que se proteja su privacidad.
Usted tiene derecho a que se respondan todas sus preguntas y solicitudes.
Usted tiene derecho a conocer quiénes son los proveedores de los servicios que recibe.
Usted tiene derecho a conocer los servicios disponibles, incluidos los servicios de un intérprete si no habla
inglés.
Usted tiene derecho a conocer las reglas y disposiciones respecto de su conducta.
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Usted tiene derecho a recibir información sobre su salud.
Usted tiene derecho a recibir servicios de proveedores fuera de la red.
Usted tiene derecho a recibir servicios de planificación familiar de cualquier proveedor participante de
Medicaid sin autorización previa.
Usted tiene derecho a recibir información y orientación sobre los recursos financieros para su atención
de salud.
Usted tiene derecho a saber si el proveedor o el centro acepta la tarifa de asignación.
Usted tiene derecho a recibir un presupuesto de los cargos por su servicio de atención de salud.
Usted tiene derecho a recibir una factura y una explicación de los cargos.
Usted tiene derecho a recibir tratamiento sin importar su raza, nacionalidad, religión, discapacidad o
fuente de pago.
Usted tiene derecho a recibir tratamiento en caso de emergencia.
Usted tiene derecho a participar en investigaciones experimentales.
Usted tiene derecho a presentar una reclamación si cree que se han violado sus derechos.
Usted tiene derecho a obtener información sobre nuestros médicos.
Usted tiene derecho a ser tratado con respecto y consideración para mantener su dignidad y privacidad.
Usted tiene derecho a recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles
presentada de manera tal que se corresponda con su condición y capacidad de comprensión.
Usted tiene derecho a participar en las decisiones relacionadas con su atención de salud, incluido el
derecho a rechazar un tratamiento.
Usted tiene derecho a no someterse a ningún tipo de restricción o reclusión que se utilice como
medida de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
Usted tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, así como solicitar que
estos se modifiquen o corrijan.
Usted tiene derecho a recibir servicios de atención de salud, de acuerdo con las disposiciones federales y
estatales.
Usted tiene derecho a ejercer sus derechos libremente, y el ejercicio de dichos derechos no afecta
negativamente el trato que reciba del plan de salud y sus proveedores, o la agencia estatal.
Usted tiene derecho a presentar una queja o apelación en relación con el plan de salud o la atención de
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salud que brinda.
Usted tiene derecho a hacer una recomendación sobre los derechos y responsabilidades de los miembros
del plan de salud.
RESPONSABILIDADES
Usted debe proporcionar información correcta y completa de su salud.
Usted debe informar los cambios inesperados de su enfermedad.
Usted debe informar que comprende su atención de salud y lo que se espera de usted.
Usted debe seguir el plan de tratamiento recomendado.
Usted debe asistir a sus citas.
Usted debe seguir las instrucciones de su médico.
Usted debe asegurarse de pagar sus facturas de atención de salud.
Usted debe seguir las reglas y disposiciones del centro de atención de salud.
FRAUDE, ABUSO Y SOBREPAGO
Si conoce alguna situación de fraude, abuso o sobrepago, llame al Departamento de Servicios al Cliente.
Documentaremos la información y realizaremos una investigación.
Para denunciar una situación sospechada de fraude o abuso en Medicaid de Florida, llame a la línea directa
gratuita de quejas del consumidor al 1-888-419-3456 o complete un Formulario de fraude y abuso de
Medicaid, que se encuentra disponible en línea en
https://apps.ahca.myflorida.com/inspectorgeneral/fraud_complaintform.aspx.
Si denuncia una situación sospechada de fraude, y su denuncia lleva a la aplicación de multas o sanciones, o
a la confiscación de bienes de un médico u otro proveedor de atención de salud, usted puede ser elegible
para obtener una recompensa a través del Programa de Recompensas por Fraude de la Fiscalía General
(número gratuito: 1-866-966-7226 o 850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta un 25 por ciento
(25 %) del monto recuperado o de un monto máximo de $500,000 por caso (capítulo 409.9203 de los
Estatutos de Florida). Puede comunicarse con la Oficina de la Fiscalía General para que le garanticen la
confidencialidad y protección de su identidad.
Estos son algunos ejemplos de abuso y fraude:
enviar una factura con un monto superior al monto real del servicio brindado;
enviar una factura por el mismo servicio más de una vez;
enviar una factura por servicios no brindados;
falsificar un recibo;
utilizar la tarjeta o el número de Medicaid de otra persona;
presentar un reclamo por un servicio o medicamento no brindados.
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Denuncias de abuso, negligenciay explotación
Si usted es víctima de abuso, negligencia o explotación, o si sospecha que alguien que usted conoce es
víctima de abuso, negligencia o explotación, informe esta situación de inmediato llamando al número
gratuito de la línea directa de abuso al 1-800-96-ABUSE.
RECORDATORIOS IMPORTANTES
Llame a su médico antes de recibir atención de salud.
En caso de emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al 911. Llámenos a nosotros y a su
médico tan pronto como sea posible.
Lleve su tarjeta de identificación y la tarjeta dorada de Medicaid de Florida con usted en todo
momento.
Llame para cancelar una cita con su médico si no puede asistir.
Si tiene preguntas acerca de su atención de salud, llame al Departamento de Servicios al Cliente
al 1-800-441-5501.
Si tiene preguntas acerca de la cobertura de medicamentos, llame al Departamento de Servicios al Cliente
de la Farmacia al 1-866-847-8279.
Responda todas las preguntas y firme todos los formularios que deben completarse.
Si surge un problema de cobertura de medicamentos, llame al defensor del pueblo Hernandez/de
Medicaid al 1-888-853-2636, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.
Si se muda a otro país o estado, llame al asistente social del Departamento de Niños y Familias
de Florida.
Si necesita ayuda para modificar su información de membrecía o cambiar de médico, llame al
Departamento de Servicios al Cliente.
Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Le agradecemos por elegirnos para satisfacer sus necesidades de atención de salud. ¡Quedamos a la
espera de sus gratas noticias!
Coventry Health Care of Florida, Inc.
1340 Concord Terrace
Sunrise, FL 33323
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PAUTAS DE ATENCIÓN PREVENTIVA DE SALUD
Consulte el cuadro a continuación para verificar si usted o un miembro de su familia deben realizarse un chequeo, una
prueba o colocarse una vacuna. Llame a su médico para programar una cita. Su médico se asegurará de que reciba la
atención de salud adecuada.
Recuerde ver a su médico en el plazo de 90 días a partir de que se inscriba en el plan. Si necesita ayuda con los horarios y
el transporte, llame al Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-441-5501.
Pautas de atención preventiva de salud
Desde recién nacido hasta 21 años de edad
Edad
De 0 a 2 semanas
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
18 meses
2 años
3 años
De 4 a 6 años
De 7 a 10 años
De 11 a 12 años
De 13 a 21 años
vv md 90-07/24/07
Chequeos, exámenes y vacunas recomendados
Chequeo de salud infantil, vacuna contra la hepatitis B, examen de audición (si todavía no se ha
realizado)
Chequeo de salud infantil, vacuna contra la hepatitis B (refuerzo)
Chequeo de salud infantil, vacuna contra la hepatitis B, vacuna contra el rotavirus, vacuna triple
contra la difteria, el tétano y la tos ferina (DTaP), vacuna contra la Haemophilus influenza tipo B
(Hib), vacuna contra el neumococo (PCV), vacuna contra la poliomielitis (IPV)
Cheque de salud infantil, vacuna contra el rotavirus, DtaP, Hib, PCV
Chequeo de salud infantil, vacuna contra el rotavirus, DtaP, Hib, PCV, vacuna anual contra la gripe
(desde los 6 meses hasta los 5 años)
Chequeo de salud infantil, prueba de hemoglobina, examen de plomo en sangre (se realiza
a los 9 o a los 12 meses)
Chequeo de salud infantil, examen de plomo en sangre (refuerzo), vacuna contra la hepatitis A,
vacuna contra la varicela, PCV, Hib (se coloca a los 12 o a los 15 meses)
Chequeo de salud infantil, vacuna contra DtaP, Hib (refuerzo), vacuna triple contra el sarampión, la
paperas y la rubeola (MMR)
Chequeo de salud infantil, vacuna contra la hepatitis A
Chequeo de salud infantil, examen de plomo en sangre
Chequeo de salud infantil, examen de visión y audición de rutina, control de la presión
sanguínea, visitas al dentista
Chequeo anual de salud infantil; vacunas MMR, DTaP, IPV y contra la varicela de refuerzo (una vez
entre los 4 y los 6 años); análisis de orina a los 5 años, visita anual al dentista
Chequeo de salud infantil a los 8 y a los 10 años, visita anual al dentista
Chequeo anual de salud infantil, vacuna contra el tétano y la tos ferina (Tdap) para adultos, vacuna
contra el virus del papiloma humano (tres dosis; solo para mujeres), vacuna contra el meningococo
(MCV4), vacuna MMR de refuerzo
Chequeo de salud infantil, análisis de orina a los 16 años, vacunas de refuerzo, visita anual al
dentista
Pautas de atención preventiva de salud
Adultos: desde 21 años en adelante
Edad
De 21 a
39 años
Prueba/vacuna
Examen pélvico y prueba de Papanicolaou
(mujeres)
Frecuencia
Examen pélvico todos los años
Prueba de Papanicolaou anual (o cada 3 años luego de
realizarse tres pruebas de Papanicolaou anuales con
resultado normal)
Cada 5 años como mínimo
Control de la presión sanguínea, examen
para detectar obesidad
Cada 5 años como mínimo
Prueba de colesterol y lípidos (hombres
mayores de 35 años o cualquier persona con
diabetes)
Examen para detectar clamidia (mujeres)
Una vez al año hasta los 25 años (mujeres sexualmente
activas)
Examen para detectar hepatitis B (mujeres
En la primera visita prenatal
embarazadas)
Vacuna Tdap
Una vez cada 10 años
Vacuna Gardasil (contra el HPV) (mujeres)
Tres dosis para mujeres de hasta 26 años
De 40 a
Examen pélvico y prueba de Papanicolaou
Examen pélvico todos los años
49 años (mujeres)
Prueba de Papanicolaou anual (o cada 3 años luego de
realizarse tres pruebas de Papanicolaou anuales con
resultado normal)
Mamografía (mujeres)
Cada 1 o 2 años
Control de la presión sanguínea, examen
Cada 2 años como mínimo
para detectar obesidad
Cada 5 años como mínimo; una vez al año si sufre de
Prueba de colesterol y lípidos (hombres
diabetes
mayores de 35 años y mujeres mayores de
45 años)
Vacuna Tdap
Cada 10 años
De 50 a
Examen pélvico y prueba de Papanicolaou
Examen pélvico todos los años
64 años (mujeres)
Prueba de Papanicolaou anual (o cada 3 años luego de
realizarse tres pruebas de Papanicolaou anuales con
resultado normal)
Mamografía (mujeres)
Una por año
Examen de sangre oculta en materia fecal
Uno por año
Sigmoidoscopia o colonoscopia
A los 50 años por primera vez
Control de la presión sanguínea, examen
Cada 2 años como mínimo
para detectar obesidad
Prueba de colesterol y lípidos
Cada 5 años como mínimo; una vez al año si sufre de
diabetes
Vacuna contra la gripe
Una por año
Vacuna contra el herpes
Una vez después de cumplir 60 años
Vacuna contra el tétano y la difteria (Td)
Cada 10 años
Mamografía
(mujeres)
Una
vez al año hasta los 70 años
Desde 65
años en Examen de sangre oculta en materia fecal
Uno por año
adelante Sigmoidoscopia o colonoscopia
Habitualmente
Control de la presión sanguínea, examen para Uno por año
Prueba de colesterol y lípidos
Cada 5 años como mínimo; una vez al año si sufre de
diabetes
Edad
Prueba/vacuna
Frecuencia
Vacuna contra la gripe
Una por año
Vacuna contra el herpes
Una vez después de cumplir 60 años
Vacuna contra el tétano y la difteria (Td)
Cada 10 años
Vacuna contra el neumococo
Una vez después de cumplir 65 años
Esto solo debe ser utilizado como guía. No debe utilizarse en reemplazo de las indicaciones de su médico. Hable con su
médico para asegurarse de que recibe la atención de salud adecuada.
Referencias:
Academia Americana de Pediatría (www.aap.org)
Comité Asesor de Prácticas de Vacunación (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
(www.cdc.gov) Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm)
Instrucciones anticipadas de atención de salud
El derecho de elección del paciente
Introducción
Todos los adultos competentes tienen derecho a tomar decisiones relacionadas con su propia salud,
incluido el derecho a elegir o rechazar un tratamiento médico.
Las personas que ya no pueden tomar decisiones debido a un cambio físico o mental, como estar en coma
o desarrollar demencia (p. ej., enfermedad de Alzheimer), se consideran personas incapacitadas. Para
garantizar que las decisiones sobre la atención de salud de una persona incapacitada se respetarán, la
legislatura de Florida aprobó leyes relacionadas con las instrucciones anticipadas de atención de salud
(capítulo 765 de los Estatutos de Florida).
La ley reconoce el derecho de un adulto competente a realizar una instrucción anticipada en la que le
indique a su médico que le proporcione, retenga o retire los procedimientos para la prolongación de la
vida; a designar a otra persona para que tome las decisiones sobre los tratamientos si la persona
queda incapacitada para tomar sus propias decisiones; y a informar su deseo de donación anatómica
después de la muerte.
La ley exige a los hospitales, los hogares de ancianos, las agencias de atención médica domiciliaria, los
centros para enfermos terminales y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) que
brinden a sus pacientes información por escrito, como este folleto, sobre las instrucciones anticipadas de
atención de salud. Las reglas estatales del Código administrativo de Florida que exigen esto son 58A2.0232, 59A-3.254, 59A-4.106, 59A-8.0245 y 59A-12.013.
Preguntas acerca de las instrucciones anticipadas de atención de salud
¿Qué es una instrucción anticipada?
Es una declaración oral o escrita sobre cómo desea que se tomen las decisiones médicas en caso de no
poder tomarlas usted mismo, y puede incluir su deseo de donación anatómica después de la muerte.
Algunas personas realizan una instrucción anticipada cuando se les diagnostica una enfermedad
terminal. Otras expresan sus deseos por escrito mientras están sanos, generalmente, como parte de su
planificación de sucesión.
Existen tres tipos de instrucciones anticipadas:
· un testamento vital;
· una designación de sustituto para la atención de salud;
· un documento de donación anatómica.
Usted puede elegir completar uno, dos o los tres formularios. Este folleto le brinda información para
ayudarlo a decidir cuál de los tres satisfará mejor sus necesidades.
¿Qué es un testamento vital?
Es una declaración oral o escrita sobre el tipo de atención de salud que usted desea o no desea recibir si
queda incapacitado para tomar sus propias decisiones. Se denomina testamento vital porque entra en vigor
mientras usted aún está con vida. Usted puede considerar hablar con su proveedor de atención de salud o
su abogado para asegurarse de haber completado el testamento vital de manera que se comprendan sus
deseos en el futuro.
¿Qué es una designación de sustituto para la atención de salud?
Es un documento en el que usted designa a otra persona como su representante para tomar las decisiones
médicas en su nombre, en caso de que usted no pueda tomarlas. Puede incluir instrucciones sobre
cualquier tratamiento que desee o no desee recibir, del mismo modo que en un testamento vital. También
puede designar a un sustituto alternativo.
¿Cuál de estos documentos es mejor?
Según sus necesidades específicas, usted puede completar cualquiera de estos documentos o una
combinación de los tres tipos de instrucciones anticipadas.
¿Qué es un documento de donación anatómica?
Es un documento en el que usted indica que desea donar todo o parte de su cuerpo después de la muerte.
Esto incluye la donación de órganos y tejidos a una persona que lo necesite, o la donación de su cuerpo
para la capacitación del personal de salud.
Para informar su decisión de ser un donante de órganos, usted puede indicarlo en su licencia de conducir
o tarjeta de identificación del estado (en la oficina de licencias de conducir más cercana), o puede firmar
un formulario uniforme de donación (que se incluye en este folleto), o expresar su deseo en un testamento
vital.
Según las leyes de Florida, ¿estoy obligado a realizar una instrucción anticipada?
No, no existe ningún requisito legal que le exija completar una instrucción anticipada. Sin embargo, si
usted no ha realizado una instrucción anticipada, es posible que las decisiones relacionadas con su
atención de salud o la donación anatómica sean tomadas por un tutor designado por un tribunal, por su
cónyuge, por su hijo mayor de edad, por sus padres, por su hermano mayor de edad, por un familiar
mayor de edad o por un amigo cercano.
Es posible que la persona que tome las decisiones por usted no tenga conocimiento de sus deseos. Si
realiza una instrucción anticipada y habla de ello con las personas importantes en su vida, se asegurará de
que sus deseos se cumplan de la manera que usted quiere.
¿Debe un abogado realizar la instrucción anticipada?
No, los procedimientos son simples y no requieren un abogado, pero puede consultar a uno si lo
desea. Sin embargo, dos testigos deben presenciar la preparación de una instrucción anticipada, ya
sea en formato de documento escrito o declaración oral. Uno de los testigos no puede ser un cónyuge
o un familiar consanguíneo.
¿Dónde puedo encontrar los formularios de instrucciones anticipadas?
La ley de Florida brinda un ejemplar de cada uno de los siguientes formularios: un testamento vital, una
designación de sustituto para la atención de salud y un documento de donación anatómica. En este
folleto, hemos incluido ejemplares de formularios y recursos en los que puede encontrar más información
y otros tipos de formularios de instrucciones anticipadas.
¿Puedo cambiar de parecer luego de realizar una instrucción anticipada?
Sí, usted puede modificar o cancelar una instrucción anticipada en cualquier momento. Todo cambio debe
realizarse por escrito y debe llevar firma y fecha. Sin embargo, usted también puede cambiar una
instrucción anticipada mediante una declaración oral, la destrucción física de la instrucción anticipada o la
preparación de una nueva instrucción anticipada por escrito.
Si su licencia de conducir o su tarjeta de identificación del estado indican que es un donante de órganos,
pero usted ya no desea serlo, comuníquese con la oficina de licencias de conducir más cercana para
cancelar la designación de donante y obtener una nueva licencia o tarjeta.
¿Qué sucede si completé una instrucción anticipada en otro estado y necesito recibir
tratamiento en Florida?
Una instrucción anticipada completada en otro estado, según lo describan las leyes de ese estado,
puede acatarse en Florida.
¿Qué debo hacer con mi instrucción anticipada si elijo tener una?
• Si designa a un sustituto para la atención de salud y a un sustituto alternativo, asegúrese de
preguntarles si están de acuerdo en asumir esta responsabilidad, hable sobre cómo desea que se
maneje la cuestión y deles una copia del documento.
• Asegúrese de que su proveedor de atención de salud, su abogado y las personas importantes en
su vida sepan que usted ha completado una instrucción anticipada y dónde se encuentra. Si lo
desea, puede darles una copia.
• Prepare una carpeta en la que incluya una copia de su instrucción anticipada (y otros documentos
importantes).
Algunas personas eligen guardar los documentos originales en una caja de seguridad en el
banco. Si usted también lo hace, guarde copias de los documentos o tenga información sobre
la ubicación de su caja de seguridad en su hogar.
• Guarde una tarjeta o una nota en su cartera que indique que usted posee una instrucción anticipada
y el lugar en el que se encuentra.
• Si usted modifica su instrucción anticipada, asegúrese de que su proveedor de atención de salud, su
abogado y las personas importantes en su vida tengan la copia actualizada.
Si tiene preguntas acerca de su instrucción anticipada, hable con su proveedor de atención de salud,
su abogado o las personas importantes en su vida.
Información adicional acerca de las instrucciones anticipadas de atención de salud
Antes de tomar una decisión sobre las instrucciones anticipadas, considere las opciones adicionales
y otras fuentes de información, incluidas las siguientes:
•
Como alternativa a un sustituto para la atención de salud, o como complemento, puede emitir un
poder legal duradero. Mediante un documento por escrito, usted puede nombrar a otra persona para
que actúe en su nombre. Es similar a un sustituto para la atención de salud, pero esta persona
puede designarse para realizar una variedad de actividades (financieras, legales, médicas, etc.).
Para obtener más información, consulte a un abogado o lea el capítulo 709 de los Estatutos de
Florida.
•
Si escoge a una persona en su poder legal duradero, asegúrese de preguntarle si está de
acuerdo en asumir esta responsabilidad, hable sobre cómo desea que se maneje la cuestión y
dele una copia del documento.
Si sufre de una enfermedad terminal (o si tiene un ser querido en estado vegetativo persistente),
puede considerar obtener una DNRO (Do Not Resuscitate Order, orden de no resucitar)
prehospitalaria. Una DNRO identifica a las personas que no desean que se las resucite en caso de
paro respiratorio o cardíaco. La DNRO prehospitalaria es un formulario amarillo específico que se
encuentra disponible en el DOH (Florida Department of Health, Departamento de Salud de Florida).
Su abogado, su proveedor de atención de salud o el servicio de ambulancia también pueden tener
copias para usted. Usted, o su representante legal, y su médico deben firmar el formulario de DNRO.
Para obtener más información, visite el sitio web del DOH en www.doh.state.fl.us (escriba DNRO en el
buscador del sitio web) o llame al (850) 245-4440.
•
Cuando usted ingresa a un hospital, el hospital puede utilizar la DNRO prehospitalaria durante su
estadía en el hospital o puede utilizar su propio formulario y procedimiento para documentar una
DNRO.
•
Si una persona elige donar su cuerpo para la capacitación e investigación médicas después de su
muerte, la donación será coordinada por el Consejo Anatómico del estado de Florida. Usted, o sus
sobrevivientes, deben hacer arreglos con una funeraria y pagar por el embalsamiento preliminar y el
transporte del cuerpo hacia el Consejo Anatómico ubicado en Gainesville, Florida. Luego de ser
utilizado para la capacitación o investigación médicas, el cuerpo se cremará de manera normal. Las
cenizas se entregarán a los seres queridos, en caso de que lo hayan solicitado en el momento de la
donación. De lo contrario, el Consejo Anatómico las esparcirá en el golfo de México. Para obtener
más información, comuníquese con el Consejo Anatómico del estado de Florida al (800) 628-2594 o
visite el sitio web www.med.ufl.edu/anatbd.
•
Si desea leer más acerca de la donación de órganos y tejidos a personas que los necesitan, puede
visitar el sitio web de la AHCA (Agency for Health Care Administration, Agencia para la Administración
de Atención de Salud) www.fdhc.state.fl.us (Haga clic en “Site Index” [Índice del sitio] y vaya hasta
“Organ Donors” [Donantes de órganos]) o el sitio web del gobierno federal www.organdonor.gov. Si
tiene más preguntas, considere hablar con su proveedor de atención de salud.
•
Varias organizaciones también tienen formularios de instrucciones anticipadas a disposición. Uno
de estos documentos es “Five Wishes” (Cinco deseos), que incluye un testamento vital y una
designación de sustituto para la atención de salud. “Five Wishes” (Cinco deseos) le da la
oportunidad de especificar si desea una sonda de alimentación, asistencia respiratoria, medicación
para el dolor y otros detalles que pueden brindarle alivio, como el tipo de música que desea
escuchar, entre otras cosas. Puede obtener más información mediante los siguientes recursos:
Aging with Dignity www.agingwithdignity.org
(888) 594-7437
Otros recursos:
Asociación Americana de Jubilados (AARP)
www.aarp.org
(Escriba “advance directives” [instrucciones anticipadas]
en el buscador del sitio web)
Partnership for Caring www.partnershipforcaring.org
(800) 989-9455
Su hospital local, su hogar de ancianos, su centro para enfermos terminales, su agencia de
atención médica domiciliaria, su abogado o su proveedor de atención de salud pueden brindarle
formularios o más información.
Folleto: End of Life Issues (Asuntos relacionados con el final de la
vida) www.FloridaHealthStat.com
(En “Reports and Guides” [Informes y guías]) (888) 419-3456
Testamento vital
Declaración realizada hoy ___ de _________________ , 2 ___ . Yo, __________________________ ,
intencional y voluntariamente, expreso el deseo de que mi muerte no se prolongue artificialmente en las
circunstancias descritas a continuación y, por el presente documento, declaro que, si en cualquier momento,
quedo mental o físicamente incapacitado y
(iniciales) tengo una enfermedad terminal,
o
(iniciales) tengo una afección en etapa terminal,
o
(iniciales) me encuentro en un estado vegetativo persistente,
y si el médico que me atiende o da tratamiento junto con otro médico que haya emitido su opinión médica
han determinado que no existe probabilidad médica razonable de que me recupere de dicha enfermedad,
ordeno que se retengan o retiren los procedimientos para prolongar la vida cuando la aplicación de dichos
procedimientos solo sirvan para prolongar artificialmente el proceso de muerte, y que se me permita morir
de forma natural solo con la administración de medicamentos o la ejecución de procedimientos médicos que
se consideren necesarios para brindarme atención paliativa o aliviar el dolor.
Deseo ___, No deseo ___ que se me retenga o retire la nutrición y la hidratación (alimentación y agua)
cuando la aplicación de dichos procedimientos solo sirvan para prolongar artificialmente el proceso de
muerte.
Es mi intención que mi familia y mi médico cumplan esta declaración como expresión final de mi derecho
legal de rechazar tratamiento médico o quirúrgico, y de aceptar las consecuencias de tal rechazo.
En caso de que se haya determinado que no tengo la capacidad para brindar consentimiento expreso e
informado con respecto a la retención, el retiro o la continuación de los procedimientos que prolongan la
vida, deseo designar como mi sustituto para llevar a cabo las disposiciones de esta declaración a:
Nombre _____________________________________________________
Dirección ____________________________________________________
Ciudad ___________________ Estado ___________ Teléfono ________
Comprendo completamente la importancia de esta declaración y soy emocional y mentalmente competente
para hacer esta declaración.
Instrucciones adicionales (opcional): ____________________________________________________
(Firmado) _____________________________________________
Testigo
Domicilio
____________________________ Testigo _________________________
________________________ Domicilio ________________________
Ciudad
Teléfono _______________
Estado____
Ciudad __________________________ Estado _____
Teléfono ___________________
Uno de los testigos no puede ser un cónyuge o un familiar consanguíneo de quien autoriza.
Designación de sustituto para la atención de salud
Nombre: _________________________________________________
En caso de que se haya determinado que no tengo la capacidad para brindar consentimiento
informado para tratamientos médicos y para procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico, deseo
designar como mi sustituto para que tome las decisiones acerca de la atención de salud a:
Nombre_______________________________________________________
Domicilio
Ciudad _
_________
______Estado _____________Teléfono: _______
Si mi sustituto no está dispuesto o no puede desempeñar sus obligaciones, deseo designar como
sustituto alternativo a:
Nombre _______________________________________________________
Domicilio
_____________________________________________________
Ciudad
Estado
Teléfono ________
Comprendo completamente que esta designación le permitirá a la persona que he designado tomar
decisiones relacionadas con la atención de salud y dar, retener o retirar el consentimiento en mi nombre; o
solicitar beneficios públicos para sufragar los costos de atención de salud; y autorizar mi admisión o
transferencia de un centro de atención de salud.
Instrucciones adicionales (opcional):
Declaro, además, que esta designación no se hace como una condición del tratamiento o de la admisión a
un centro de atención de salud. Notificaré y enviaré una copia de este documento a las siguientes
personas, además de a mi sustituto, a fin de que puedan saber quién es mi sustituto.
Nombre ________________________________________________
Nombre: ________________________________________________
Firmado ________________________________________________
Fecha ______________________
Testigos
1. ______________________________________
2. ______________________________________
Uno de los testigos no puede ser un cónyuge o un familiar consanguíneo de quien autoriza.
Formulario uniforme de donación
Por el presente documento, el que suscribe hace una donación anatómica, si es médicamente
aceptable, que entrará en vigor en el momento de la muerte. Las palabras y las marcas a continuación
indican mis deseos:
Deseo donar:
(a) ___ todos los órganos y las partes que sean necesarios;
(b) ___ solo los siguientes órganos o partes (especificar los órganos o partes):
para fines de trasplante, tratamiento, investigación médica o capacitación;
(c) ____
mi cuerpo para el estudio anatómico si es necesario. Limitaciones o deseos
especiales, si hubiere:
(Si corresponde, mencionar los donatarios específicos)
Firmado por el donante y por los siguientes testigos, en vista y presencia el uno del otro:
Firma del donante _____________________________ Fecha de nacimiento del donante ________
Fecha de la firma _________ Ciudad y estado _________________________________________
Testigo ______________________________
Testigo _________________________
Domicilio _____________________________Domicilio ___________________________
Ciudad
Estado ____ Ciudad ________________
Estado ____
Usted puede utilizar la tarjeta a continuación como una manera conveniente de informar a los demás
sus instrucciones anticipadas de atención de salud. Complete la tarjeta y, luego, córtela. Guárdela en
su cartera. También puede hacer copias y colocarlas en su refrigerador, en la guantera del auto o en
otro sitio en el que sean fáciles de encontrar.
Instrucciones anticipadas
de atención de salud
Yo, ________________________________ ,
he preparado las siguientes instrucciones anticipadas:
___ Testimonio vital
___ Designación de sustituto para la atención de salud
___ Documento de donación anatómica
___ Otra (especificar) __________________
----------------------------DOBLAR --------------------------------Contacto:_____________________________
Nombre _____________________________
Domicilio ____________________________
Teléfono __________________________
Firma __________________Fecha __________
Producido y distribuido por la AHCA (Agency for Health Care Administration, Agencia para la
Administración de Atención de Salud) de Florida. Se pueden hacer copias de esta publicación para uso
público o se puede llamar a nuestro número gratuito 1-888-419-3456 para obtener copias adicionales.
Para ver o imprimir otras publicaciones de la AHCA, visite el sitio web www.FloridaHealthStat.com.
Aviso de prácticas de privacidad
Este aviso describe de qué manera puede usarse y divulgarse su información médica, y de qué
modo usted puede obtener acceso a esa información.
Léalo atentamente.
Este aviso entra en vigor el 18 de agosto de 2015.
A qué nos referimos cuando usamos el término “información de salud”
Utilizamos el término “información de salud” para referirnos a aquella información que lo identifica,
como los siguientes datos:
o Nombre.
o Fecha de nacimiento.
o Atención de salud que recibió.
o Montos pagados por su atención.
Cómo usamos y compartimos su información de salud
Nos ayuda a cuidarlo: Podemos utilizar su información de salud para brindar ayuda con su atención.
También la utilizamos para decidir qué servicios están cubiertos por sus beneficios. Podemos informarlo
sobre los servicios que puede obtener, como chequeos o exámenes médicos, y recordarle sus citas.
Además, podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan atención, como
médicos o farmacéuticos. Si ya no se encuentra en nuestro plan, con su autorización entregaremos esa
información a su nuevo médico.
Familiares y amigos: Es posible que compartamos su información de salud con personas que ayudan con
su atención o con el pago de esta. Por ejemplo, quizá necesitemos hablar con alguna de estas personas
si usted tiene un accidente. Si desea que no compartamos su información de salud, llámenos.
Si es menor de dieciocho años de edad y no quiere que compartamos su información de salud con sus
padres, llámenos. En algunos casos, podremos ayudarlo, siempre que la ley estatal lo permita.
Para pagos: Podemos entregar su información de salud a las personas encargadas de pagar su atención.
Su médico debe entregarnos un formulario de reclamo que incluya su información de salud. También es
posible que la utilicemos para analizar la atención que le brindan sus médicos. Además, podemos
verificar el uso que usted hace de los servicios de salud.
Operaciones de atención médica: Es posible que utilicemos su información de salud a modo de ayuda
para hacer nuestro trabajo, por ejemplo, para lo siguiente:
o
o
o
o
o
o
Promoción de la salud.
Manejo de casos.
Mejoramiento de la calidad.
Prevención de fraudes.
Prevención de enfermedades.
Asuntos legales.
Un administrador de casos puede trabajar junto con su médico. Ellos pueden ofrecerle información
sobre programas o lugares que pueden ayudarlo con sus problemas de salud. Cuando nos llama para
hacernos preguntas, necesitamos consultar su información de salud para poder responderle.
Cuándo compartimos la información con otras empresas
Es posible que compartamos su información de salud con otras empresas. Lo hacemos por los motivos
que detallamos anteriormente. Por ejemplo, posiblemente su plan cubra los servicios de transporte.
Podemos compartir su información de salud con quienes brindan dichos servicios para ayudarlo a llegar
al consultorio del médico. Si usted usa una silla de ruedas motorizada, se lo informaremos para que
envíen una camioneta en vez de un automóvil cuando vayan a buscarlo.
Otros motivos por los que podemos compartir su información de salud
También podemos compartir su información de salud por las siguientes razones:
o
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o
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o
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Seguridad pública: Podemos compartir la información para ayudar en casos de abuso infantil y
amenazas a la salud pública.
Investigaciones: Podemos compartir la información con los investigadores. Se toman
precauciones posteriores para proteger su información.
Socios comerciales: Podemos compartir la información con las personas que nos brindan
servicios, quienes se comprometen a mantenerla protegida.
Regulación de la industria: Podemos compartir la información con las agencias federales y
estatales, que nos controlan para asegurarse de que estamos haciendo un buen trabajo.
Cumplimiento de la ley: Podemos compartir la información con las personas encargadas del
cumplimiento de la ley local, estatal y federal.
Acciones legales: Podemos compartir la información con los tribunales, por motivo de un juicio o
un asunto legal.
Cuándo necesitaremos su autorización por escrito
Excepto en los casos explicados anteriormente, solicitaremos su autorización por escrito antes de usar o
compartir su información de salud. Obtendremos su autorización, por ejemplo, en estos casos:
o
o
o
o
Por razones de mercadeo que no se relacionan con su plan de salud.
Antes de compartir cualquier nota de psicoterapia.
En cuestiones relacionadas con la venta de su información de salud.
Por otros motivos, según lo exigido por ley.
Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento. Si desea cancelarla, escríbanos. No
podemos utilizar ni compartir su información genética cuando tomamos la decisión de brindarle seguro
de atención de salud.
¿Cuáles son sus derechos?
Tiene derecho a consultar su información de salud.
o Puede pedirnos una copia.
o Puede solicitar sus registros médicos. Llame al consultorio de su médico o al lugar donde recibió
tratamiento.
Tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos su información de salud.
o Puede pedirnos que modifiquemos su información de salud si cree que es incorrecta.
o Si rechazamos la modificación que nos pidió, solicítenos que adjuntemos una declaración de
desacuerdo por escrito.
Tiene derecho a obtener una lista de las personas o los grupos con los que hemos compartido su
información de salud.
Tiene derecho a solicitar que estemos en contacto con usted de manera privada.
o Si considera que la manera en que nos comunicamos con usted no es lo suficientemente
privada, comuníquese con nosotros.
o Intentaremos contactarnos de una manera más privada.
Tiene derecho a solicitar un cuidado especial en la manera en la que usamos o compartimos su
información de salud.
o Podemos usar o compartir su información de salud en las formas que describimos en este aviso.
o Puede pedirnos que no utilicemos ni compartamos su información de esas maneras. Esto incluye
compartir la información con personas que participan en la atención de su salud.
o No tenemos por qué estar de acuerdo. Sin embargo, analizaremos cada situación
detenidamente.
Tiene derecho a saber si su información de salud fue compartida sin su autorización.
o Se lo informaremos a través de una carta.
Llámenos al número gratuito 1(800)-441-5501 si desea hacer lo siguiente:
o
o
o
Pedirnos que tomemos cualquier medida detallada anteriormente.
Pedirnos una copia en papel de este aviso.
Hacernos cualquier pregunta relacionada con el aviso.
También tiene derecho a enviarnos una queja. Si cree que se violaron sus derechos, escríbanos a la
siguiente dirección:
Coventry Health Care of Florida, Inc.
Attention: Appeals and Grievance
1340 Concord Terrace
Sunrise, FL 33323
Además, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos. Llámenos para saber la dirección.
Si está disconforme y se lo informa a la Oficina de Derechos Civiles, no perderá la membrecía del plan o
los servicios de salud. No utilizaremos la queja en su contra.
Cómo protegemos su información
Protegemos su información de salud llevando a cabo procedimientos específicos, como por ejemplo:
o Procedimientos administrativos: Tenemos reglas que nos indican cómo usar su información de
salud, independientemente del formato en el que se encuentre (escrito, oral o electrónico).
o Procedimientos físicos: Su información de salud se guarda y mantiene en áreas seguras.
Protegemos el ingreso a nuestras computadoras y a nuestros edificios. Esto nos ayuda a
bloquear el acceso no autorizado.
o Procedimientos técnicos: El acceso a su información de salud se otorga según las funciones de
las personas. Esto significa que solo aquellos que necesiten realizar su trabajo y brindarle
atención podrán estar en contacto con dicha información.
Respetamos todas las leyes estatales y federales para la protección de su información de salud.
¿Cambiaremos este aviso?
Por ley, debemos mantener la privacidad de su información de salud. Debemos cumplir con lo que
decimos en este aviso, pero también tenemos derecho a cambiarlo. Si lo hacemos, los cambios se
aplican a toda la información suya que tenemos y a la que recibamos en el futuro. Puede obtener una
copia del aviso más actualizado en nuestro sitio en Internet: www.coventryflmcd.com.
Coventry Health Care of Florida, An Aetna Company.
CVTY1648SP (Rev. 12/15)