1. Ingeniería

ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
ESTABILIZACIÓN DEL A,B,C Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
PAPEL DE LA ENFERMERÍA en 2015
Dr.Marcellán
Epidemiología
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El politraumatismo es la causa más común de muerte entre las 5 y
los 40 años.
En nuestro hospital unos 100 politraumatizados severos al año.
Media de edad unos 38 años con una mediana de 36.
Un 70% son varones.
Causas: tráficos, laborales, atropellos, suicidios, agresiones.
Características de la atención
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Gente joven.
El suceso ocurre de repente y sin aviso.
Se activa la cadena de supervivencia:
112- Coordinador- Ambulancias (SVB / Medicalizada) – Urgencias
Hospitalarias (Comarcal / Terciario)
Hospital: Centro útil con “atención multidisciplinar”.
En todo momento un “Lider” que coordina.
Importancia del equipo.
“Dentro del caos ha de reinar el orden”: PROTOCOLO.
PROCESO DEL TRAUMA GRAVE EN URGENCIAS
Ambulancia SVB
Ambulancia SVA
Otros medios
Triaje en urgencias
Criterios de inclusión
Código Trauma
Triaje en urgencias
Criterios de inclusión
Preaviso del coordinador
Activación de recursos
Preaviso a otros especialistas
T
SALA DE REANIMACIÓN
I
E
M
P
O
PROTOCOLO DE TRAUMA GRAVE
DIAGNÓSTICO Y ESTABILIZACIÓN SIMULTANEOS
SUBPROCESOS
P
R
O
C
E
S
O
Aviso y actuación de otros especialistas
DESTINO
Transmisión de información verbal e informe completo
QUIRÓFANO
Estrategia de control de daños
UCI
PLANTA
Aviso al especialista correspondiente
PACIENTES SUBSIDIARIOS DE SER VALORADOS
COMO TRAUMA GRAVE
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Pacientes trasladados en ambulancia medicalizada bajo protocolo de “trauma grave”.
Pacientes que hayan presentado parada cardiaca o respiratoria secundaria a un
trauma.
Paciente que hayan requerido por parte de UTE o en otro hospital actuación sobre el
ABC (IOT, colocación de tubo de drenaje torácico, canalización de vía central,
transfusión de más de un litro de fisiológico para mantener tensiones…)
Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia inicial y Glasgow <13
Traumatismo craneoencefálico con Glasgow en descenso.
Traumatismos faciales que puedan poner en peligro la permeabilidad de la vía aérea.
Paciente traumatizado que presente estado de agitación psicomotriz.
Pacientes que presenten dificultad respiratoria.
Pacientes que presentes síntomas o signos de shock.
Paciente que presentan sangrados externos cuantiosos.
Pacientes con heridas penetrantes en tórax y/o abdomen.
Pacientes expuestos a explosiones.
Pacientes heridos de bala.
Quemados extensos o con sospecha de lesión inhalatoria.
Todos los pacientes en los que por el mecanismo del accidente o por datos
exploratorios pensemos que pueden tener lesiones que pueden poner en riesgo su
vida.
EVITAR EL CAOS
POLITRAUMATIZADO :::: A,B,C
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A
B
C
D
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Problema detectado ------ Problema resuelto
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Vía aérea
Ventilación
Circulación
Neurológica
REPARTO DE FUNCIONES EN EL EQUIPO
DIAGÓSTICO PRECOZ CON ESTABILIZACIÓN SIMULTÁNEA
PROTOCOLO
TIEMPO
REPARTO DE FUNCIONES
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MÉDICO 1 (Identificado):
 Es el responsable último del manejo del proceso y de todas las
decisiones asistenciales tomadas durante la actuación.
 Es el encargado de recibir al paciente a su llegada y de transmitirlo al
médico intensivista o al anestesista al terminar la atención en
urgencias.
 Acompañará en todo momento al paciente.
 Se encarga de la coordinación con otros especialistas.
 Es el encargado de cumplimentar el informe médico y de dar la
información final a la familia.

MÉDICO 2:
 Sirve de apoyo continuo al medico 1.
 Se encargará de recopilar información clínica.
 Realiza las maniobras resucitadoras o técnicas que el médico 1 le
asigne.
 Se encargará de la petición de pruebas complementarias
REPARTO DE FUNCIONES

ENFERMERA 1:
 Se encarga de la canalización de vías periféricas, de la obtención de
sangre para analíticas.
 Se encarga de medir y anotar las constantes vitales.
 Ayuda con la colocación de vía central.
 Se encarga de preparar y administrar la medicación.
 Es la encargada de cumplimentar la hoja de enfermería.
 Será la encargada de que se cumplan las normas durante los traslados
del paciente *.

ENFERMERA 2:
 Monitoriza al paciente al llegar.
 Se encarga del material de vía aérea, de la mascarilla de O2, del
material para drenaje torácico, del material de drenaje pericárdico, de
colocar la sonda nasogástrica u orogástrica, de colocar la sonda
urinaria.
 Puede ayudar a la enfermera 1 con la canalización de vía y la
medicación.
REPARTO DE FUNCIONES

AUXILIAR:
 Corta la ropa del paciente y se encarga de abrigarlo una vez terminada
la exploración.
 Realiza las funciones que médicos y enfermeras le soliciten.
 Ha de conocer el material de susperketa, denominación y ubicación.

CELADORES:
 Ayudarán en todas las movilizaciones y traslados del paciente.
 Los traslados de los traumatizados graves serán siempre prioritarios.
 Han de conocer las normas para los traslados *.

ADMINISTRATIVOS:
 Se encargarán de los datos de filiación del paciente.
 Se cerciorará de que los familiares han sido avisados, ubicándolos en
la sala de espera del área B e informando al médico 1 de ello.
POLITRAUMATIZADO :::: A,B,C
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A
B
C
D
Vía aérea
Ventilación
Circulación
Neurológica
Problema detectado ------ Problema resuelto
Tras resolver el problema vuelta al A
Posteriormente valoración secundaria
A: Asegurar permeabilidad de la vía aérea
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El compromiso de la vía aérea es la primera causa de muerte evitable
La IOT con laringoscopia directa sigue siendo el gold standard.
Requieren IOT emergente (Grado evidencia I): obstrucción de la vía aérea,
hipoxemia severa, Glasgow <9, shock hipovolémico estadio III-IV,
traumatismo facial severo, sospecha quemadura vía aérea.
Realización precoz
Emergencias
Urgencias
Sospecha de lesión cervical y estómago lleno.
La Secuencia Rápida de Intubación (Grado evidencia IIa): mejores
condiciones de IOT y menos complicaciones.
De elección: Fentanilo (analgésico), Etomidato (inductor) y Rocuronio o
succinil-colina (relajantes).
Comprobación de la correcta colocación del tubo con capnografía
A: Vía aérea
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La secuencia rápida de inducción ha demostrado ser el mejor
método para realizar la IOT (Clase IIa).
Objetivo: conseguir la IOT lo más rápidamente posible, sin que el
paciente vomite ni aspire y sin causar deterioro hemodinámico, ni
aumento de la PIC.
FASE DE PREINDUCCIÓN:
*Preoxigenación: O2 al 100%
*Premedicación: Mydazolam y Fentanilo. Atropina?
FASE DE APNEA:
*Parálisis e hipnosis (Inducción) Etomidato y Succinil-colina.
*Posición del paciente y presión cricoidea.
*Laringoscopia.
*Paso y comprobación del tubo. Capnografía
Mantener: Analgesia, Sedación y Relajación?
Ventilación mecánica. Parámetros del ventilador.
(-5 minutos)
(-3 minutos)
(0 minutos)
(20 segundos)
(45 segundos)
( 1 minuto)
La enfermera ante la vía aérea
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Preparación correcta del material de intubación. Conocimiento del material
de aislamiento alternativo de vía aérea. (Enfermera 2).
Preparación del aspirador (Enfermera 2)
Preparación de la medicación. (Enfermera 1)
Preoxigenación con reservorio independientemente de la Sat O2
(Enfermera 2)
Comprobar correcta monitorización (Enfermera 2)
Eliminación de prótesis dentales (auxiliar)
Imprescindible comprobar que la vía venosa esté permeable antes de
comenzar la secuencia rápida (Enfermera 1)
Capnógrafo unido al ambú para comprobar si se ha intubado correctamente
(enfermera 2)
Correcta fijación del tubo orotraqueal y de la tubuladura (enfermera 2)
B: Ventilación
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Asegurar un correcto intercambio gaseosos para luchar contra la
hipoxia tisular. Realización de IOT si es necesario
Aplicar O2 al 100% independientemente de la Sat O2
Descartar problemas compresivos tratando el neumotórax a tensión.
En pacientes intubados: control de la CO2 espirado (35-40 mmHg).
La enfermera ante la ventilación
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Oxígeno suplementario a altos flujos (Enfermera 2)
Importancia de la frecuencia respiratoria (Enfermera 1)
Importancia de apuntar la FiO2 junto a la Sat O2 (Enfermera 1)
Mantener monitorizada la saturación de O2 y la CO2. Objetivo mantener
sat >95% y CO2 entre 35-40mmHg
Conocer los diferentes métodos de drenaje torácico y el material necesario.
Fijación del tubo torácico (Enfermera 2)
Saber montar el Pleur-Evac
C: Circulación
Objetivo fundamental: localización y cierre precoz del
punto sangrante y estabilización simultánea
1.
2.
3.
4.
Valorar el estado hemodinámico identificando el
estado de shock
Determinar el tipo de shock
Luchar contra el shock
Luchar contra la hipotermia
C1: valoración del estado hemodinámico
1.
2.
3.
4.
Frecuencia cardiaca.
Relleno capilar.
Tensión arterial.
Ingurgitación yugular.
Medir temperatura central
C2: Identificar tipo de shock
Frecuencia
cardiaca
S.Hipovolémico
S.Neurogénico
S.Compresivo
Relleno
capilar
Tensión
arterial
Ingurgitación
yugular
+
-
-
-
no
no
+
-
-
si
C3: Lucha contra el shock

Canalizar dos vía periféricas de alto flujo.


Hipovolémico: evitar perdidas externas y reposición de
la volemia.
Compresivo: detectar y tratar el neumotórax a tensión, el
taponamiento pericárdico o la rotura diafragmática.
Neurogénico: volumen y dopamina a dosis alta.

O2 a altos flujos y evitar hipotermia.

C3a: Control del punto sangrante externo

1º Presión directa.
Vendaje compresivo.
Elevación del miembro.

2º Presión sobre la arteria.

3º Colocación de torniquete (Excepcional).
C3b: Reposición de volemia

Administración inicial de 20-30 ml/kg de cristaloides calientes (salino
isotónico). Clase II..

Resucitación Hipotensiva: no reposición agresiva hasta control de la
hemorragia. Mantener TAS:90mmHg. Con revaloración cada 500ml
Más evidencia en el traumatismo penetrante. No en ancianos ni TCE severo.

Transfusión sanguínea grupo O (sin conocer Hb):
Centro de trauma de Los Ángeles Country / University of California. Clase II
- Lesiones exanguinantes >40% de la volemia.
- Paciente que permanecen hipotensos tras el bolo de cristaloide (2 litros)
- Estadio IV shock (American College of Surgeons)
- Paciente que han sufrido PCR y shock hipovolémico.
GRUPO O →


ISOGRUPO
→ SANGRE CRUZADA
En hipovolemia severa transfundir plasma y plaquetas.
Tratar los estados de hipercoagulabilidad.
C4: Lucha contra la hipotermia
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


La hipotermia causa disminución de la contractibilidad miocárdica,
arritmias mortales y disfunción de la agregación plaquetar.
Calentar la sala de atención.
Abrigar al paciente.
Todos los fluidos han de transfundirse a temperaturas entre 36 y
40ºC.
Medición continuada de la temperatura rectal.
Triada de la muerte: HIPOTERMIA – ACIDOSIS - COAGULOPATIA
La enfermera ante la circulación
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

Canalización de dos vía periféricas (antecubitales) 14-16F (Enfermera 1)
Extracción de tubos con bioquímica, hemograma, coagulación y reserva de
sangre. Gasometría arterial (Enfermera 1).
Administración controlada, según objetivo, de sueros fisiológico calientes
(Enferenera 1)
Revaloración hemodinámica cada 10 minutos (enfermera 1)
Control de la temperatura central (enfermera 2)
Conocer el manejo del calentador se sangre.
Mantener al paciente abrigado (Auxiliar)
Imprescindible la cumplimentación exaustiva de la hoja de enfermería en
tiempo real (Enfermera 1)
Pruebas complementarias

Analítica
 con bioquímica, hemograma, coagulación con fibrinógeno, enzimas
cardiacas y gasometría arterial con lactato.
 Analítica de orina.
 Petición de sangre y otros hemoderivados.

EKG 12 derivaciones.
Rx: Cervicales, tórax y Pelvis. Si se hace TAC se pueden evitar.




Ecografía con protocolo FAST: valora la existencia de líquido libre
abdominal y de derrame pericárdico. Se realiza en pacientes muy
inestables
TAC (angio.TAC): es método de elección en el paciente traumatizado
grave. Se realizan espirales en fase arterial y venosa para ver si hay
arterias sangrantes.
Arteriografía: Es terapéutica.
Sondajes en el trauma grave

El sondaje nasogástrico y urinario son necesarios en los pacientes
traumatizados graves salvo en las situaciones críticas en las que su
colocación suponga retraso en el diagnóstico o el tratamiento.

En los paciente con traumatismo facial o craneal grave que han sido
sometidos a intubación orotraqueal la sonda ha de ser orogástrica.

Está contraindicado el sondaje urinario si hay sangre en meato.
RESUMEN

El trauma grave es el paciente más complejo de manejo en la urgencia.
Su manejo ha de estar protocolizado con reparto de funciones que hay que
conocer y recordar antes de cada actuación.
Dos conceptos son prioritarios: PROCESO y TIEMPO
Coordinación del equipo con un solo líder que ha de estar identificado.
Conocimiento perfecto del material a utilizar y de su ubicación.
Diagnóstico precoz con reanimación simultanea.
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A: Secuencia rápida de intubación. Cadnógrafo. Pulsioximetro.

B: Oxigenación. Tratamiento del neumotórax

C: Identificación y lucha contra el estado de shock simultaneas al diagnóstico

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
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


Sueros calientes con control continuo de situación hemodinámica
Lucha contra la hipotermia y medición de temperatura central
Hemoderivados.
Correcta cumplimentación en tiempo real de la hoja de enfermería.
Hay que potenciar la revisión de cada actuación por parte del equipo.