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Transfusión en el traumatizado grave cuando y como?
Dr. Boris Sánchez R.
Residente Cirugía General
Universidad del Valle
Dr. Carlos A. Ordóñez D, MD
Cirujano General, Trauma y Cuidado Intensivo
Departamento de cirugía
Hospital Universitario Del Valle
27 junio del 2014
Transfusión en el traumatizado grave cuando y como?
El trauma severo es uno de los principales problemas de salud que enfrenta la
sociedad moderna, este causa la muerte anual de más de cinco millones de
personas en todo el mundo, y se espera que la cifra aumente a más de ocho
millones de para el año 20201. La hemorragia es la causa prevenible más común
de muerte por trauma2, 3 , y aproximadamente causa un tercio de las muertes por
trauma. Alrededor de la mitad de estas muertes ocurren antes de que el paciente
llegue a la sala de urgencias3; Independiente del mecanismo de la lesión, la
hemorragia representa, a nivel mundial, consistentemente la segunda causa de
muerte entre las primeras horas
de ocurrido el trauma, siendo solamente
superada por el trauma del sistema nervioso central2.
Por ser el trauma un importante problema de salud publica este involucra tanto los
sistemas de trauma civiles como los militares3, y requiere que estos sistemas se
enfrenten al desafío de asegurar que los pacientes con sangrado activo reciban
de manera oportuna el control de la hemorragia, identificando las fuentes de
sangrado, tomando rápidamente medidas para minimizar la pérdida de sangre, y
restaurando la perfusión tisular para lograr la estabilidad hemodinámica.
Alrededor de una cuarta parte de todos los pacientes con hemorragia por trauma
presentan una coagulopatía al momento del ingreso al hospital1, 4, 9, por lo que el
conocimiento de la fisiopatología específica asociada con el sangrado después de
una lesión traumática es esencial, y ha sido crucial en la evolución del manejo
transfusional del trauma, la fisiopatología
de la hemorragia por trauma ha
progresado gracias a los conflictos militares ocurridos desde principios de 1900,
tras los cuales se han modificado y evolucionado las estrategias de transfusión,
reanimación y control de la hemorragia.
La historia de la reanimación y las transfusiones es paralela a la historia de los
conflictos armados y su conocimiento es esencial para la comprensión de cómo la
reanimación a evolucionado a la época actual5; La primera transfusión de sangre
en un ser humano se administró en 1667 por el Dr. Jean-Baptiste Denis en
Francia, cuando transfundió sangre desde la arteria femoral de un cordero a la
vena de un hombre demente, con la teoría de que la sangre del cordero curaría
su enfermedad. El hombre murió poco después a causa de tuberculosis; Sin
embargo, en el momento de su fallecimiento se atribuyó a la transfusión6, 7.
Después de esto, el concepto de la sangría dominaría por algún tiempo y la
práctica de la transfusión de sangre en los humanos no se vuelvan a repetir hasta
el siglo XIX 6, 7.
El descubrimiento de la compatibilidad ABO y el desarrollo de soluciones de
almacenamiento con citrato, permitió que el proceso de extracción de sangre y la
transfusión pudieran practicarse de manera rutinaria7. La transfusión como terapia
para la reanimación fueron aceptadas por las fuerzas británicas en 1918, y para el
momento en que entró en la Segunda Guerra Mundial, los británicos ya tenían un
sistema de banco de sangre funcionando7,8; En la actualidad se transfunden cada
año, 24 millones de componentes sanguíneos en los EE.UU. y 3 millones en el
Reino Unido8. Sin embargo hay que recordar que aun hoy, pese al progreso de la
tecnología para el procesamiento de productos sanguíneos, las transfusiones de
sangre conllevan riesgos, además este tratamiento aun presenta altos costos, y
es escaso en algunas partes del mundo8.
Definición de transfusión masiva
Se estima que el 10% de los pacientes con trauma militares y el 3% a 5% de los
pacientes civiles con trauma reciben transfusiones masivas7. La transfusión
masiva se define generalmente como administración de 10 o más unidades de
glóbulos rojos empacados a un individuo dentro de 24 horas7, 18.
Algunos investigadores objetan que esta definición puede excluir grupos de
pacientes que mueren temprano, sub-representando la fase de reanimación
aguda18; Esta crítica ha generado otras definiciones dinámicas que utilizan
menores volúmenes y plazos más cortos de tiempo, como la transfusión de más
de 4 unidades de concentrados de hematíes en 1 hora, o la sustitución del 50%
del volumen de la sangre total en 3 horas.7, 19
Transfusión masiva en el traumatizado grave y reanimación.
A mediados de la década de 1970, con la experiencia de Vietnam y los principales
centros de trauma de los Estados Unidos, se llego a la recomendación de que la
reanimación óptima desde el shock hemorrágico era la rápida infusión de 1 a 2
litros de solución de lactato de Ringer, junto con la posterior transfusión de sangre
completa dentro de los primeros 45 minutos de atención intrahospitalaria9, esta
práctica se extendió y se mantuvo por varios años, con la aparición de
complicaciones como la coagulopatía dilucional, el SDRA, la falla orgánica
múltiple y el síndrome compartimental abdominal 3, 9, 10.
Mientras tanto Para fines de los 80 y principios de los 90, una nueva estrategia
quirúrgica conocida como "cirugía de control de daños" fue evolucionando, con el
progreso en el conocimiento de la fisiología, para hacer frente al problema
asociado de la coagulopatía por sangrado 9, 11 -13. Esta estrategia implica una corta
operación de emergencia para controlar el sangrado y la contaminación, de esta
forma reducir al mínimo la presencia de la acidosis, la hipotermia y
la
coagulopatía-una secuencia que se ha denominado como la "tríada letal de la
muerte"12.
Aunque aun se desconocen adecuadamente los blancos terapéuticos para el
control de la hemorragia en los pacientes gravemente traumatizados, por la poca
calidad de evidencia existente hasta la fecha, el progreso en los conocimientos
sobre la microcirculación, la respuesta inflamatoria y la coagulación,
han
permitido
alcanzar a conocer
parcialmente mejor la fisiopatología de la
hemorragia en los pacientes traumatizados, y como se afectan las plaquetas por
los mecanismos moleculares que causa la hipotermia sobre estas; también se ha
descubierto el efecto de la acidosis sobre la coagulación, así como los efectos que
tiene la acidosis sobre la adhesión de las plaquetas y sobre su activación, de igual
forma el papel que juega la lesión y disfunción endotelial en shock hemorrágico.
Se ha descubierto además como se afecta la microcirculación, y el rol que tiene
la respuesta inflamatoria desencadenada por la hemorragia secundaria al trauma
por la liberación de citoquinas y la liberación y activación de factores pro
inflamatorios a la circulación sistémica y el daño endotelial que se presenta por
estas sustancias inflamatorias3, 5, 9.
Estrategia de la transfusión masiva:
El conocimiento de la fisiopatología de la hemorragia en los traumatizados graves,
permito el desarrollo de una nueva estrategia y gracias a los conocimientos
adquiridos en las guerras de Iraq y posteriormente de Afganistán, se llevo a la
publicación inicialmente, en la conferencia de mayo de 2005, por parte de el
instituto de investigación quirúrgica de la armada de los Estados Unidos (US
Army's Institute of Surgical Research (USAISR))14, de la estrategia llamada
"reanimación de control de daños" Esta nueva estrategia para la reanimación
aborda la necesidad inmediata del aporte temprano de componentes de la
coagulación, así como la búsqueda de la mejoría en la entrega de el oxígeno, en
los pacientes gravemente heridos, además de la disminución del uso de
cristaloides como reposición de volumen rutinaria; planteando el uso temprano de
transfusión de glóbulos rojos , plasma y plaquetas en una proporción 1:1:19,14-17
Con esta ultima estrategia basada en la revisión retrospectiva de los registros del
Ejército de EE.UU. Entre noviembre de 2003 y septiembre de 2005, de los
pacientes ingresados al hospital de apoyo de combate en Baghdad, Irak (5293
pacientes totales). De los cuales 246 (4,6%) recibieron transfusión masiva, y en
los que predominaban las lesiones penetrantes, e incluyendo solo los pacientes
que habían recibido transfusión masiva, y a los cuales dividieron en tres grupos
de acuerdo con relación de plasma: glóbulos rojos: Bajo (1:8), Medio (1:2,5), y
Alto (1:1,4), concluyeron que: una alta relación de plasma: glóbulos rojos fue
asociada con una mejor supervivencia al alta hospitalaria y con la disminución de
la muerte por hemorragia con unos porcentajes de mortalidad para el grupo de
baja relación del 65%; para el grupo de relación media del 34% y para el grupo
con una relación alta del 19%.20
Tras este estudio se han publicado múltiples estudios observacionales
retrospectivos y series de casos, en los cuales en la gran mayoría se observa
una tendencia de mejores resultados en cuanto a sobre vida y disminución de
mortalidad, con las altas relaciones de plasma: glóbulos rojos, y plaquetas; sin
embargo en el momento no se cuenta con estudios aleatorizados, por lo cual
algunos autores sugieren que estos resultados son secundarios a que aquellos
pacientes que alcanzan el estado de alta relación están menos gravemente
heridos por lo que sobreviven mas, en comparación con aquellos que mueren
temprano y solo lograr una relación plasma: glóbulos rojos baja.21, 22 Esto se ha
denominado “sesgo del sobreviviente"21,22 y no se puede evitar totalmente con
las clases de estudios existentes.
En 2013 fue publicada una revisión sistemática de la literatura existente hasta
noviembre de 2011, sobre transfusión masiva en trauma, donde se evidencio gran
heterogeneidad en la evidencia publicada, los autores inicialmente encontraron
1613 artículos publicados sobre transfusión masiva, de los cuales solo 6 artículos
fueron incluidos en la revisión final, encontrando un beneficio en la supervivencia
con la reanimación con
alta relación
plasma: glóbulos rojos, pero no se
identificaron beneficios adicionales entre relaciones plasma: glóbulos rojos de
más de 1:1 y 1:2.21
A causa de la pobre evidencia el Departamento de Defensa de Estados Unidos
desarrollo un estudio observacional multicéntrico prospectivo, para lo cual reclutó
10 centros de trauma de nivel 1 (PROMMTT Study: The Prospective,
Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion Study 23). Durante el período
de 58 semanas, comprendido entre julio de 2009 a octubre de 2010. Con 12.560
pacientes ingresados por trauma, de los cuales se analizaron solo 905 pacientes
que recibieron por lo menos 3 unidades de glóbulos rojos plasma o plaquetas,
encontrando que en las primeras 6 horas, los pacientes con relaciones menores
de 1:2 tenían 3 a 4 veces más probabilidades de morir que los pacientes con
relaciones de 1:1 o superiores. Entre los supervivientes a las 6 horas, el riesgo de
muerte en las 24 horas fue mayor para los pacientes con relaciones de plasma
bajas. Entre los supervivientes a las 24 horas, el riesgo de muerte al día 30 no fue
asociado con las relaciones de plasma o plaquetas.
Estos datos permitieron
diseñar el estudio (PROPPR), el primer estudio
aleatorizado prospectivo: Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma
Ratios trial (www.clinicaltrials.gov NCT01545232), que se realizo en 12 centros de
trauma de los Estados Unidos . este estudio compara una relación de plasma:
plaquetas: glóbulos rojos 1:1:1 contra una relación de 1:1:2 en pacientes que se
prevée que requieran una transfusión masiva, el estudio fue realizado durante18
meses entre agosto de 2012 y diciembre de 2013; 24 Se espera su publicación
para conocer sus resultados que podrían dar un mejor nivel de evidencia a las
actuales estrategias de transfusión masiva en los pacientes traumatizados graves.
Manejo de la hemorragia en traumatizados graves donde estamos:
Desde que fue publicada y aplica la estrategia de Damage control resuscitation
con la relaciones de plasma: plaquetas: glóbulos rojos 1:1:1 se ha observado una
disminución en la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hemorragia activa
y trauma grave tanto cerrado como penetrante en el mundo entero, por lo cual
múltiples grupos a nivel mundial, desde Texas hasta Israel han aplicado esta
estrategia de inicio temprano de plasma como producto de elección para los
pacientes con shock hemorrágico, incluso en el ámbito pre hospitalario,24 aunque
se cuenta con evidencia limitada hasta la fecha.
Se sabe además que las pruebas comunes de coagulación como lo son: el tiempo
de protrombina, como el tiempo parcial de tromboplastina y el INR, no son
pruebas de valor en el traumatizado grave y no se correlacionan con la cantidad
de sangrado, ni permiten guiar la reanimación en los pacientes con shock
hemorrágico.25, 26
Existe una pequeña evidencia que la tromboelastografia tanto el
tromboelastograma (TEG) o la elastómetria rotacional (ROTEM) pueden ser
usados como un métodos mas rápidos y efectivos para guiar la reanimación en
pacientes con hemorragia masiva,27, 28
El uso de acido tranexamico en pacientes con shock hemorrágico ha demostrado
disminución de mortalidad tanto en pacientes civiles
como
militares con
hemorragia masiva,29,30 por lo que puede ser usado de manera temprana en
combinación los protocolos de transfusión masiva para disminuir la mortalidad en
estos pacientes.
Protocolo de transfusión masiva:
En resumen por ser el trauma un problema de salud publica mundial el cual es
la primera causa de años de vida productivos perdidos, además por presentar
este una mayor mortalidad que el VIH, la malaria y tuberculosis juntos por año,32
y por ser la hemorragia, la principal causa potencialmente prevenible de muerte
en los pacientes por trauma,28 El control temprano de la hemorragia es el primer
paso y el objetivo principal para disminuir la mortalidad en el shock hemorrágico;
este objetivo será mas fácil de lograr con la adecuada integración de múltiples
estrategias y el trabajo en equipo de todo el personal involucrado en la atención
de los pacientes traumatizados que comprende el servicio de atención pre
hospitalaria, el banco de sangre, el servicio de urgencias, el quirófano, el
laboratorio, y el servicio de farmacia.
Existe evidencia que el uso temprano de protocolos con altas relaciones de
plasma: glóbulos rojos en transfusión masiva para shock hemorrágico secundario
a trauma mejora la sobrevida de los pacientes;21, 23 Por lo que sugerimos, en base
a la evidencia al día de hoy, que se debe realizar en los pacientes con sangrado
activo y shock hemorrágico el control temprano de la hemorragia, en conjunto con
iniciar la transfusión masiva lo mas tempranamente posible con una relación
1:1:1 de glóbulos rojos: plasma: plaquetas, sumado a la administración de Acido
tranexamico y posteriormente guiar la reanimación por pruebas de laboratorio
rápidas TEG o ROTEM.28 Para de esta manera brindarle una mejor probabilidad
de sobrevida a los pacientes con shock hemorrágico y trauma severo.28
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