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Transcatheter Aortic Valve Implantation
TAVI
Transcatheter Aortic Valve
Implantation
TAVI
Introducción
• EAo : valvulopatía caracterizada estenosis del
area valvular aórtica. Considerándose severa
con areas < 1cm2
• Etiología:
• Congénita: válvula bicúspide
• Adquirida: secundaria a esclero-calcificación,
depósito de lípidos y calcio en las valvas o secuelas de
fiebre reumática.
Prevalencia de EAo
Edad
± 75 Años
± 85 Años
2,5%
8,1%
Mortalidad quirúrgica: 5-15%
Mortalidad con tratº. Médico: 60-75%
Reemplazo Quirúrgico
Ha sido durante años tratamiento de elección,
mejorando síntomas y pronóstico, sin embargo a
medida que avanza la edad del paciente, el riesgo
quirúrgico es más elevado, siendo rechazados para
cirugía alrededor del 30%.
Las causas más frecuentes del rechazo
quirúrgico son:
– Riesgo de sección en pacientes portadores de injertos
aorto-coronarios
– Aorta en porcelana
– Pacientes de edad muy avanzada con otras patologías
Tratamiento percutáneo
• La valoración del paciente y el estudio previo
determinaran si el paciente no elegible para
cirugía está indicado para tratamiento
percutáneo.
• Contraindicaciones:
– Aorta bicúspide ( relativa )
– Anillo aórtico < 18mm o > 27mm
– Trombo apical en VI
• Se deberá valorar la sintomatología, la calidad de
vida, entorno familiar y pronóstico del paciente.
Pruebas complementarias
1.-Angiografía y coronariografía
2.-Angiotac que incluye valoración
del eje aorto-ileo-femoral.
3.- Ecografía transesofágica
4.-Valoración preanestésica
1.-Angiografía y
Coronariografía
– Valoración de ambos ejes ilio-femorales.
– Mediciones de la aorta mediante aortografía.
– Valorar calcificación de la Aorta
– Descartar lesiones coronarias mediante
coronariografía.
2.- TAC cardíaco
– Que incluya eje ileofemoral
– Mediciones del anillo aórtico
– Distancia del anillo a los ostium coronarios
– Valorar calibre, calcificación y tortuosidad del eje
ileofemoral y Ao.
3.- Ecografía transesofágica (ETE):
–
–
–
–
Confirmar que es trivalva
Verificar el diámetro mayor y menor del anillo
Permite valorar la estructura de la válvula aórtica
Su reconstrucción tridimensional permite medir el
perímetro del anillo y el diámetro.
4.- Valoración preanestésica
Cardiólogos y cirujanos cardiovasculares, decidirán
los pacientes indicados para tratamiento
percutáneo TAVI.
Preoperatorio personalizado TAVI
Vías de acceso
• FEMORAL:
– Primera opción en la mayoría de los centros
– Se puede realizar mediante exposición quirúrgica de la arteria femoral
(disección)
– También se puede realizar el acceso vascular mediante punción
arterial.
Contraindicaciones:
– Arterias ilíacas con calcificación severa, gran tortuosidad, diámetro <6
mm, o bypass aorto-femoral previo.
– Aorta con severa angulación (arco y aorta ascendente), coartación de
Ao, aneurisma de Ao abdominal.
•
SUBCLAVIA: alternativa al acceso transfemoral. Se aconseja para la
prótesis autoexpandible Corevalve, que es de menor calibre. No se
utiliza en nuestro servicio.
• TRANSAPICAL: Se realiza en el quirófano híbrido, preparado para
intervencionismo cardíaco, con un equipo multidisciplinar
– El cardiólogo hemodinamista realiza coronariografía e implante de
electrocatéter para MP provisional y colabora en la valvuloplástia y el
implante de la prótesis, la enfermera acreditada procederá al montaje
de la válvula aórtica percutánea Edwards-Sapien XT.
– Esta vía requiere toracotomía lateral izquierda y punción directa a
nivel del ápex de VI, que realiza el CCV.
– Es una vía de acceso, que evita el avance de grandes catéteres a través
del sistema ileofemoral y aorta.
– Indicación: en pacientes con aorta en posición horizontal y
contraindicados en el acceso femoral.
– Es un procedimiento complejo, con posibilidad de lesión miocárdica
en punción de VI, y riesgos asociados como sangrados e insuficiencia
mitral.
Contraindicaciones:
–
–
–
–
Pericardio calcificado.
Cirugía ventricular izquierda con uso de parche.
Insuficiencia respiratoria severa.
Deformidades torácicas severas.
EVOLUCIÓN DE LA VÁLVULA EDWARDS
• La primera prótesis aórtica transfemoral fue
hecha a mano con unos alambres de acero
inoxidable quirúrgico dándoles forma y con
una válvula aórtica de pericardio porcino
cosida en su interior. El éxito del primer
implante animal fue descrito por el Dr.
Andersen en 1992.
EVOLUCIÓN DE LA VÁLVULA EDWARDS
• El Dr. Cribier, trabajó en el diseño del primer prototipo de
prótesis denominada PHV (Percutaneous Heart Valve).
• Realizó el primer implante de TAVI en humanos por vía
transfemoral en abril de 2002.
• Esta primera válvula:
– Stent: acero inoxidable
– Valvas: pericardio equino. El tercio inferior del stent estaba
cubierto por una falda que servía para sellar el anillo aórtico y así
se evitaba la regurgitación perivalvular.
• A partir del 2006 se utiliza la prótesis Edwards – Sapiens
XT
– Stent: aleación de cromo cobalto
– Valvas: pericardio bovino pretratado mediante el procedimiento
ThermaFix que reduce el riesgo de degeneración del tejido e
impide la fijación de calcio.
Tamaños de prótesis
• *La de 23mm,con catéter de 16 Fr,
indicada para anillos aórticos
entre 18mm y 22mm.
• *La de26mm, con catéter de 18 Fr,
indicada para anillos entre 21mm
y 25mm.
• *La de 29mm, con catéter de 20 Fr
para anillos entre 24 mm. y
27mm.
PROCEDIMIENTO
•
El procedimiento se realiza en el quirófano de
hemodinámica, que dispone de equipo de Rx
preparado para intervencionismo cardíaco.
Recursos Humanos:
*2 cardiólogos hemodinamistas
*1 cirujano cardiovascular
*1 cardiólogo ecografista
*1 anestesiólogo
*4 enfermeras…..instrumentista, montaje
válvula,anestesia y circulante.
•
Recursos materiales:
*Equipo de anestesia general
*Desfibrilador
*Ecógrafo con sonda transesofágica
*Equipo del inyector de contraste
*Generador de MP, con capacidad de estimulación
rápida entre 180 y 200 l/m.
*Mesa de anestesia
*Mesa de disección arteria femoral
*Mesa instrumentación de valvuloplástia aórtica
*Mesa de montaje de la prótesis aórtica.
Drescripcion técnica. I
• La intervención se realiza mediante anestesia general.
• Se canaliza arteria femoral (catéter pigtail para
controles angiográficos) y vena femoral (para
electrocatéter) contralaterales al acceso elegido para
TAVI.
• Se requiere implantar un MP provisional en ventrículo
derecho, para realizar sobre-estimulación entre 180 y
200ppm, debiendo bajar la presión sistémica por
debajo de 50 mmHg y mantener el ritmo en caso de
que aparezca un BAV.
Drescripción técnica. II
• Se realiza la disección femoral mediante
exposición de la arteria, se pincha la misma a
través de la piel con un trocar, se pasa una
guía de 0.38 y colocamos un introductor 6F.
• Avanzamos hasta el arco aórtico con catéter
AL 1 se intercambia la guía por una de alto
soporte Extra Stiff 260 -0.035
Drescripción técnica. III
• Introducimos dilatadores progresivos con control escópico
hasta un French algo superior al de la prótesis, se coloca el
introductor del Kit
• Colocamos guía recta convencional y catéter AL 1 que
avanzamos hasta VI, donde intercambiamos la guía recta
por la de alto soporte quedando anclada en VI. Retiramos
el catéter.
• Avanzar el balón de valvuloplástia, hasta aorta ascendente,
manteniendo el control de la guía y su posición en VI.
• Comprobar, de nuevo, el correcto funcionamiento del MP.
Drescripción técnica. IV
• El catéter balón se avanza a través de la válvula y se posiciona en la
mitad. El inflado se realiza con manómetro de presión con dilución de
contraste, previamente preparado.
• Es importante la coordinación entre el 1er operador y la enfermera
encargada de poner en marcha la estimulación del MP.
• La secuencia es la siguiente:
1.-MP sobreestimulación
2.-INFLADO, debe ser progresivo y llegar al máximo…..
3.-DESINFLADO y sólo cuando el desinflado sea completo….
4.-FUERA MP.
• Comprobar con ETE que la VPA ha sido eficaz y se retira el balón
controlando que la guía siga alojada en VI.
Preparación Sistema liberación y crimpado
de la prótesis
•
•
Se prepara en un mesa de180 cm. 3 bols de SF para lavado de prótesis, un bol con SF
heparinizado para purgado de catéteres y un bol con dilución de contraste para el inflado de
balones, cuya dilución será: 10-15% de contraste y el 85-90 % con SF.
Contenido del kit de la válvula Edwards Sapien
Introducer Sheath Set
Edwards 4cm
Balloon
Catheter
Delivery System
Universal
Crimper
Atrion QL
Inflation Device
Edwards SAPIEN XT Valve
RetroFlex Dilator
Kit
Liberación de la prótesis
• Con la ayuda del ETE, introducimos el dispositivo
de liberación, con la válvula montada. Avanzar y
posicionar en el anillo valvular,(50-60% en VI y
40-50% en Ao) ,
• Realizar nueva estimulación del MP A 180 200ppm. Comenzar el inflado suave y progresivo
del balón portador de la prótesis, con el
manómetro cargado de la dilución de contraste,
hasta su definitiva liberación. Cesar estimulación,
retirar sistema y comprobar con ETE.
SAPIEN III
Grandes
celdas
Diseño para
bajar el perfil
Faldon inferior que
minimiza el leak
Tamaños y French
Sapien III Size
23 mm
26mm
29 mm
Introductor
14 F
14 F
16 F
Diametro vaso
5,5 mm
5,5 mm
6,0 mm
Sapien III Size
23 mm
26 mm
29 mm
Introductor
18 F
18F
21F
Resultados Sapien III trial
• Buenos resultados a los 30 días.
• Mortalidad precoz del 2,1%, ACV 1 % y muy
bajo riesgo de complicaciones locales.
• 99,3% se implantaron en el lugar correcto.
• 96,6% con regurgitación aórtica ligera o
ausente
• Necesidad de postdilatación del 3,3%
COMPLICACIONES:
• VASCULARES:
– El uso de introductores y catéteres de gran tamaño así
como la edad avanzada de los pacientes, inciden en
estas complicaciones:
– Sangrado o hemorragia en la zona de punción,
disección o perforación del vaso femoral.
– Estenosis femoral en relación con los dispositivos de
cierre percutáneo.(nuestro laboratorio se realiza el
cierre quirúrgico de la disección femoral).
• NECESIDAD DE MARCAPASOS DEFINITIVO:
– Trastornos de la conducción por bloqueos AV
COMPLICACIONES:
• TAPONAMIENTO CARDIACO:
– El uso de la guía de alto soporte en VI y la colocación del cable
de MP en VD, puede producir hemorragia, por traumatismo o
disección, teniendo que realizar drenaje pericárdico.
– Es recomendable curvar la punta de la guía.
. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR:
– El manejo de catéteres largos en Ao ascendente y cayado,
puede ocasionar el desprendimiento de un trombo hacia las
arterias carótidas provocando un ACV transitorio.
– Importante una correcta anticoagulación.
• OBSTRUCCIÓN DEL OSTIUM CORONARIO:
– Incidencia muy baja, asociada al desplazamiento del velo aórtico
nativo hacia el ostium, durante el implante. El riesgo aumenta si
los velos valvulares están muy calcificados.
REFLEXIONES
• El intervencionismo percutáneo, actualmente
supone calidad de vida para una población de
edad muy avanzada y sin opción a la cirugía
cardíaca.
• Es una técnica menos invasiva
• La implantación de la prótesis aórtica
percutánea, puede ser en el futuro una opción
para una población más amplia.