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DIETAS TERAPÉUTICAS [[[[\
2. Vías de alimentación enteral y parenteral: Concepto y
técnicas de apoyo. Administración de alimentos por sonda
nasogástrica
2.1. Nutrición enteral
La alimentación consiste en la administración de nutrientes por la vía oral. Existen casos en
los cuales las personas no pueden ingerir ningún tipo de alimento por la cavidad bucal (pueden tener una afectación a nivel bucal o esofágico). Cuando pasa esto se recurre a la nutrición
enteral, en ella se utilizan unos instrumentos (sonda, catéteres...) para hacer llegar el alimento
al sistema gastrointestinal.
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2.1.1. Técnicas de administración de la nutrición enteral
La nutrición enteral se puede administrar de tres formas diferentes:
2.1.1.1. Administración por la vía oral
Técnica de administración en el paciente encamado
1. Informe al paciente del procedimiento y pida su ayuda.
2. Incorpórelo, si presenta patologías de la deglución como disfagia colóquelo en posición de Fowler.
3. Colóquele la servilleta debajo del mentón para evitar que manche el pijama y/o la ropa
de la cama.
4. Siéntese a su lado, evite las prisas y transmítale la impresión de que le dedicará el tiempo necesario.
5. Si va a darle sopa u otros líquidos, asegúrese de que mantenga la temperatura adecuada.
Coloque su mano debajo de la almohada y levante ligeramente la cabeza del enfermo.
6. Con la otra mano sostenga el vaso y deje que el paciente lo acerque a su boca para
beber. Si no puede hacerlo, ayúdele.
7. Si está inmovilizado y no se puede incorporar aunque sea ligeramente, utilice pipote
para dárselo.
8. Si el paciente se halla semiinconsciente hay que tener mucho cuidado al darle los líquidos, por el riesgo de aspiración. Es mejor utilizar otra vía de alimentación, pero si se
administra por boca hay que hacerlo muy despacio.
9. Si le va a dar alimentos sólidos, hágalo en pequeñas cantidades, tanto si los administra con cuchara como con tenedor. Pregúntele por qué orden quiere tomar los alimentos de la bandeja.
10. Si le pide agua entre cucharada y cucharada, séquele la boca y désela después de la
forma ya indicada.
11. Anote el tipo de dieta que le dio y la cantidad que ha comido.
12. Vuelva a colocar al paciente en la posición inicial una vez que haya terminado.
Algunas consideraciones para la alimentación de
los niños/as
1. Lávese las manos con agua y jabón.
2. Colóquele el babero para evitar que se manche.
3. Siéntelo sobre sus rodillas de forma que su
espalda quede apoyada.
4. Use una cuchara pequeña. El tamaño de los
cubiertos en general debe estar adaptado a
los niños/as. Trate de evitar los cubiertos de
los adultos si es posible.
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5. Si el niño/a es mayorcito y puede sentarse, siéntelo en silla a la mesa. Ayúdele a partir
los alimentos y si es necesario debe darle la comida.
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2.1.1.2. Alimentación enteral por sonda nasogástrica
Se conoce también como alimentación forzada. La alimentación enteral por sonda
nasogástrica consiste en introducir alimentos en el estómago por sonda, haciendo pasar
el tubo por las fosas nasales, orofaringe, faringe y esófago hasta llegar al estómago. Otras
variantes de alimentación por sonda que no emplean técnicas quirúrgicas son la sonda
nasoduodenal que se aloja en la primera porción del intestino delgado y la sonda nasoyeyunal en el yeyuno.
Se utiliza esta forma de alimentar al enfermo en: pacientes mentales que se niegan a comer, parálisis faríngeas, pacientes inconscientes, hemorragia gastrointestinal aguda, intervenciones quirúrgicas de la orofaringe…
Por ende está contraindicado en obstrucciones nasofaríngea o esofágica, traumatismo
maxilofacial, perforaciones esofágicas, etc.
La dieta a administrar es líquida y debe estar a la temperatura ambiente.
Instrumental necesario
– Jeringa asepto o de alimentación.
– Jeringa de émbolo.
– Alimento con textura líquida preparado según fórmula indicada por el médico. Se puede utilizar preparados artesanales compuestos por alimentos triturados o en purés o
bien se puede utilizar preparados comerciales. Los preparados comerciales tienen una
serie de ventajas como son:
*
Se conocen con antelación todos sus componentes.
*
Son poco manipulados con lo que la asepsia es mayor.
*
Están pensados para conseguir una nutrición completa.
– Un vaso de agua caliente.
– Sonda nasogástrica.
Técnica
1. Lávese las manos con agua y jabón.
2. Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede movilizarse, para colocarlo
en la posición de Fowler.
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3. Eleve la cabeza del paciente inconsciente si está permitido y coloque una toalla debajo de su mentón. Si
no es posible debe colocarlo de lado (decúbito lateral) y forrar su espalda con una almohada.
4. Aspire (traccione el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido del tubo de la sonda.
5. Conecte la jeringa asepto a la sonda gástrica.
6. Para comprobar la permeabilidad vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente con la jeringa asepto
(en niños pequeños no más de 10 ml) para limpiar la
sonda. A veces se comprueba el contenido gástrico
residual, para iniciar la alimentación este no debe ser
superior a 125 ml.
7. Vierta el alimento en la jeringa asepto, facilitando que el alimento líquido llegue al
estómago por la acción de la gravedad, y regule la velocidad del flujo levantando o
descendiendo la jeringa. Con la jeringa se realiza una administración intermitente mediante emboladas “bolus” de 200-400 ml.
8. Cuide de que no entre aire. Para ello debe evitar la falta de alimento en la jeringa.
9. Vierta alimento en la jeringa hasta administrar la cantidad indicada.
10. Cuando haya terminado limpie el tubo con unos 20-40 cc de agua (con esto se evitaran
obstrucciones) y a continuación coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y luego tape la sonda para que no penetre aire.
11. Fije el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente para impedir que salga del
estómago.
12. Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para evitar posibles
irritaciones o formación de costras.
13. El paciente sentado deberá permanecer en esa posición aproximadamente 1 h después de alimentarlo por sonda. Se evitará así que vomite o tenga aspiraciones. Si está
acostado hay que colocarlo en decúbito lateral.
14. Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado.
Cuidados especiales en pacientes intubados
Una vez colocada la sonda nasogástrica, es necesario dispensar al paciente una serie de
cuidados que mantengan en buenas condiciones la vía abierta a la cavidad gástrica.
Esta vía se usa con fines terapéuticos, diagnósticos y nutricionales.
Entre los cuidados especiales que hay que dispensar al paciente figuran los siguientes:
– Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar hemorragias nasales.
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– Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialérgico sin taponar los orificios nasales. Debe cambiarse periódicamente el punto de fijación de la sonda a la piel.
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Si observamos que la sonda se ha podido desplazar lo comunicaremos a la enfermera
responsable del paciente para que adopte las medidas necesarias (recolocación o nueva inserción).
– La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles úlceras por presión del ala de
la nariz.
– Al empezar a administrar la dieta en perfusión continua debe hacerse muy lentamente (es un método de administración continuo), a un ritmo de unos 30 ml/h y a una
concentración del 50% sobre lo previsto para después. Si en las primeras 12 horas el
paciente no presenta complicaciones (diarrea, náuseas, etc.) se debe aumentar el ritmo
de administración hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario
en 24 horas.
Personal de enfermería programando el ritmo de perfusión
– La concentración debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo presente que
no debe hacerse simultáneamente con el aumento de ritmo de administración.
– La dieta preparada, si no se administra en ese momento, debe guardarse en el refrigerador. En su etiqueta deben figurar los datos de filiación del paciente, composición,
fecha y hora de preparación.
– Vigilancia de los equipos. El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas.
– Hay que estar atentos en el servicio de Enfermería a la aparición de posibles signos de
intolerancia a la dieta que se está administrando.
– Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuacio y el exterior a través de un tubo denominado sonda nes (diuresis, heces), grado de hidratación, etc.
– Aunque el paciente no utilice la vía oral para su alimentación, la auxiliar debe mantenerse la higiene adecuada de la misma.
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2.1.1.3. Alimentación a través de gastrostomía
Se define gastrostomía como el procedimiento a través del cual se abre, mediante intervención quirúrgica o endoscopia percutánea, una comunicación entre el estómago y el exterior a través de un tubo denominado sonda o catéter de gastrostomía.
Las gastrostomías se utilizan para alimentar a la persona incapaz de deglutir en un amplio
periodo de tiempo.
Una vez colocado el tubo, este se fija a un aspirador, o bien a una bomba de infusión continua para ir administrando la alimentación. El alimento ha de ser líquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua.
Técnica de alimentación por gastrostomía
Para alimentar a un paciente que tiene insertado un tubo de gastrostomía se siguen los
siguientes pasos:
– Calentar el alimento a temperatura ambiente.
– Diluir el alimento triturado hasta que esté líquido.
– Colocar al paciente en posición de Fowler para evitar regurgitaciones.
– Despinzar el catéter de gastrostomía y aspirar el contenido gástrico.
– Utilizar una jeringa de alimentación. Introducir agua antes de la toma para limpiar el
tubo (30-50 ml).
– Introducir el alimento lentamente (10-15 minutos).
– Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento. Pinzar de nuevo el
tubo de gastrostomía.
– Anotar el procedimiento.
Precauciones
Con el fin de prevenir posibles complicaciones de las gastrostomías, como consecuencia
de la salida de contenido gástrico del tubo, es necesario tener presentes algunas precauciones:
– En la limpieza e higiene de la piel, alrededor del tubo, deben evitarse compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína, ya que irritan y afectan a la piel cuando se
hace un uso reiterativo.
– En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que agrava la
irritación. El secado de la misma debe ser cuidadoso y estricto.
– La piel se debe inspeccionar diariamente en busca de signos de inflamación, infección, etc.
Si existe irritación de la piel por extravasación de contenido gástrico se pueden utilizar
cremas protectoras.
2.1.2. Complicaciones y su prevención de la nutrición enteral
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Las complicaciones de la nutrición enteral van a variar dependiendo de la vía que se utilice.
Los problemas que pueden surgir en la alimentación por vía oral son principalmente las náuseas, vómitos y la deglución dificultosa.
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Las complicaciones de la nutrición por sonda son más importantes en cuanto que los
problemas que pueden surgir son más graves. Estas complicaciones son:
– Broncoaspiración (neumonía e hipoxia) del contenido alimenticio. Es una de las más graves.
– La aparición de diarreas es muy frecuente por temperatura inadecuada del preparado,
por un ritmo de perfusión rápido, por contaminación, etc.
– Náuseas y vómitos.
– Estreñimiento, cuando los preparados son bajos en fibras (es importante instruir a la
familia para que utilicen alimentos ricos en fibra). Con los preparados comerciales se
minimiza esta complicación.
– Obstrucción de la sonda (es muy frecuente).
– Lesiones a nivel del tubo digestivo (úlceras, fístulas, etc.).
– Complicaciones metabólicas.
Prevención de las complicaciones
La broncoaspiración suele producirse cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la motilidad gástrica está disminuida y la cantidad de alimento administrado es muy alta.
Los cuidados de Enfermería dirigido a evitar esta complicación son:
– Colocar al paciente en posición de Fowler o semiFowler (según características del paciente) no sólo durante el tiempo que dure la ingesta sino hasta 1 hora después de la misma.
– Comprobar si el paciente presenta náuseas, sensación de plenitud cuando le tenemos
que dar la nutrición ya que es posible que la cantidad de alimento administrado sea
muy alta. También se puede aspirar contenido gástrico antes de la ingesta, si hay más
de 100 ml habrá que cambiar el ritmo y cantidad.
Las náuseas y los vómitos pueden surgir debido a una intolerancia a los alimentos. Las
diarreas aparecen cuando existe un elevado contenido de lactosa en la preparación así
como un alto valor calórico. La prevención de esta complicación se basa en investigar
la causa y corregirla.
Para prevenir el estreñimiento se deben preparar fórmulas de alimentación con un alto
contenido en fibras.
La obstrucción de la sonda se puede prevenir:
*
Colocando una sonda apropiada dependiendo del tipo de alimento que se quiera
administrar (calibre más grueso cuando la viscosidad de la preparación sea mayor).
*
Limpieza de la sonda con agua cada vez que el paciente empieza la ingestión y
cuando la termina. Con ello evitamos también la formación de costra y la reproducción de bacterias.
2.2. Nutrición parenteral
La nutrición parenteral es una técnica de administración de fórmulas dietéticas por vía
intravenosa, tanto central llamada también NPC como periférica llamada NPP (presenta baja
osmolaridad menor de 800 mOsml), con el fin de mantener la síntesis de proteínas.
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La NPP se denomina también nutrición periférica hipocalórica y su uso no debe prologarse más de 7-10 días ya que puede considerarse como una nutrición parcial, está indicado en
pacientes donde se prevea un ayuno menor a 7 días (intervenciones quirúrgicas) o como paso
transitorio a la nutrición periférica total.
La NPC se suele emplear en los casos en los que existan graves problemas gastrointestinales, quemados, efectos secundarios de la radioterapia y cuando no es posible administrar
nutrición enteral, no olvidemos que la nutrición parenteral además de presentar mucha más
complicación que la anterior es mucho más cara y menos natural.
Esta técnica no es exclusiva de hospitales, sino que, a nivel domiciliario, se está utilizando
con bastantes buenos resultados. El paciente aprende a llevar una vida relativamente normal,
administrándose la perfusión de alimentación durante la noche, y durante el día realiza sus
tareas diarias (colegio, trabajo, etc.).
Entre las complicaciones de la nutrición parenteral destacan: flebitis, fiebre, neumotórax,
infección de la entrada del catéter, exceso de nitrógeno, hiperglucemia (debido en muchas
ocasiones a una mala preparación o un mal empleo de las fórmulas de nutrición), embolia
gaseosa, etc.
Llevando un buen control del catéter, del equipo de infusión (cambiar cada 24 horas máximo) y de la alimentación se minimizan las complicaciones.
Indicaciones
Está indicada la nutrición parenteral total en los siguientes casos:
– Paciente que vomita durante largo periodo de tiempo.
– Paciente con diarreas crónicas severas.
– Paciente con intolerancia a la alimentación por sonda.
Es necesario señalar que algunos pacientes, en el curso de su enfermedad, pueden precisar
en algún momento del brote de la alimentación parenteral total, tal como ocurre en: carcinoma gástrico, esofágico, obstrucción, obstrucción intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn, pancreatitis, peritonitis, quemaduras, anorexia nerviosa, etc.
La técnica se utiliza sobre todo para suministrar nutrientes a aquellos pacientes que no
pueden ser alimentados por vía digestiva y presentan patología relacionada con la: cirugía
digestiva, grandes quemados, estado de coma.
Preparación
Las soluciones adecuadas para la nutrición parenteral necesitan de una manipulación y
conservación de máxima asepsia (asepsia quirúrgica), por lo que su preparación siempre debe
hacerse bajo flujo laminar.
Según el tipo de paciente, el médico prescribirá la composición de la solución de nutrición
que éste necesita y, una vez preparada, deberá conservarse en el frigorífico hasta que se vaya
a utilizar.
Es muy importante que estas soluciones se calienten hasta alcanzar la temperatura ambiental poco antes de administrarlas al paciente, y como norma, para prevenir que no se
contagien, se deben administrar en un tiempo máximo de dos días. Si no fuera así ya no se
utilizarán.
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2.2.1. Instrumental necesario en nutrición parenteral
Para preparar la solución se precisan, además de las soluciones de nutrientes, los siguientes materiales:
– Bolsa de plástico estéril con capacidad de 5 l.
– Sistema de trasvase de soluciones de los frascos a la bolsa.
– Equipo para infusión intravenosa.
– Solución alcohólica yodada al 2%.
– Bata estéril, guantes estériles mascarilla estéril, etc.
– Gasas estériles, jeringas y agujas estériles.
2.2.2. Técnica de nutrición parenteral
Las condiciones para la preparación de la mezcla deben
ser de máxima asepsia. Hay que lavarse las manos con agua
y antiséptico, secarse y ponerse bata, mascarilla y guantes.
En la medida de lo posible las mezclas deberían realizarse bajo campana de flujo laminar. En todos los casos, la
mesa de trabajo debe cubrirse con un paño estéril sobre
el que se coloca el material estéril que se va a necesitar en
la preparación (bolsa de plástico, sistema de trasvase de
soluciones, jeringas y agujas, etc.).
Al desprecintar los frascos hay que limpiar los tapones de goma con gasa estéril, impregnada en solución
alcohólica yodada al 2%.
Luego se le conecta el equipo de infusión. La alimentación parenteral se hace con bomba de infusión continua. Esto permite mantener un flujo constante durante
todo el tiempo que dura la administración (las 24 horas).
Administración de nutrición
parenteral
Hay que proteger el contenido de la bolsa de la exposición a la luz.
Hay que cubrir la etiqueta de la bolsa con los datos de identificación del paciente y la composición de su contenido.
La mezcla preparada debe utilizarse en las 24 horas siguientes a su preparación. Si se sobrepasa ese tiempo debe ser desechada.
Una vez iniciada la administración parenteral ha y que realizar controles periódicos de la
misma, según la pauta que esté establecida en el servicio.
La administración de medicamentos no debe realizarse usando el catéter de administración de nutrientes.
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