1. Educación

Fecha:
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
CURP:
RFC:
ESTADO CIVIL:
TELÉFONO:
CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
CÉDULA PROFESIONAL:
LUGAR DE ADSCRIPCIÓN Y/O TRABAJO ACTUAL:
CATEGORIA INSTITUCIONAL:
2. INSTITUCION QUE LO PROPONE
3. FORMACIÓN ACADÉMICA
1. POSTÉCNICO
2. LIC. EN ENFERMERÍA
3. LIC. EN ENFERMERÍA CON ESPECIALIDAD
4. MAESTRÍA
5. DOCTORADO
4. CERTIFICACIÓN POR UN COLEGIO
1. CERTIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
2. RECERTIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
5. COLEGIOS Y /O ASOCIACIONES A LOS QUE PERTENECE
1. COLEGIO DE ENFERMERAS
2. ASOCIACIONES DE ENFERMERÍA (1 por cada asociación)
3. ASOCIACIONES DE FACULTADES Y ESCUELAS DE ENFERMERÍA DE LA REGIÓN SURESTE
4. OTRAS ASOCIACIONES
6. RECONOCIMIENTOS OBTENIDOS
1. RECONOCIMIENTOS INSTITUCIONALES
2. RECONOCIMIENTOS AL DESEMPEÑO
7. ACTUALIZACIÓN EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS CON RECONOCIMIENTO OFICIAL
1. DIPLOMADOS (por cada diplomado)
2. CURSOS-TALLERES (por cada curso-taller)
3. CURSOS POSTÉCNICOS (por cada curso postécnico)
4. CONGRESOS, SEMINARIOS, SIMPOSIUM, JORNADAS (por cada uno)
5. CAPACITACION CONTINUA (por cada uno)
8. ACTIVIDADES DOCENTES EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS
1. CONSTANCIA COMO PROFESOR EN CURSOS, EDUCACION CONTINUA, DIPLOMADOS, LICENCIATURA,
ESPECIALIDAD, MAESTRÍA O DOCTORADO (por cada uno)
2. CONSTANCIA Y/O DIPLOMA QUE LO ACREDITEN COMO CONFERENCISTA O PONENTE EN FORO,
PANEL, MESA REDONDA. CONGRESOS, ETC.
3. CONSTANCIA Y/O DIPLOMA QUE LO ACREDITEN COMO COORDINADOR DE CONGRESOS, JORNADAS,
CURSOS, ETC.
4. CONSTANCIA Y/O DIPLOMA QUE LO ACREDITEN COMO ORGANIZADOR DE CONGRESOS, JORNADAS,
CURSOS, ETC.
5. SUPERVISIÓN DE ENSEÑANZA CLÍNICA Y/O COMUNITARIA
9. ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN
1. CONSTANCIAS DE PROYECTOS Y/O INVESTIGACIONES REALIZADAS EN SU DISCIPLINA E INSTITUCION
(15 como asesor, 10 como responsable, 5 como colaborador)
2. AUTORÍA DE LIBROS O CAPITULOS DE LIBRO PUBLICADO (por cada uno)
3. PUBLICACION DE ARTICULOS ACORDE CON LA DISCIPLINA
4. EXPOSICIÓN DE CARTEL
10. ACTIVIDADES DE GESTIÓN
1. PARTICIPACIÓN EN LA ELABORACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA (Proyectos y Programas de
Prevención para la Salud) (con reconocimiento institucional)
2. PARTICIPACIÓN EN EL DESARROLLO DE LAS RECOMENDACIONES GENERADAS POR LOS COMITES DE
SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN (CALIDAD, ETICA, INVESTIGACIÓN, SEGURIDAD, ETC…) (por cada uno)
3. PARTICIPACIÓN EN PROCESOS DE ACREDITACIÓN Y/O CERTIFICACIÓN DE LA UNIDAD DE SU
ADSCRIPCIÓN (con reconocimiento institucional)
4. PARTICIPACIÓN COMO INTEGRANTE DE MESA DIRECTIVA EN COLEGIOS O SOCIEDADES.
11. CARGOS ADMINISTRATIVOS
1. COORDINADOR A NIVEL DELEGACIONAL , ESTATAL Y EDUCATIVO
2. COORDINADOR DE ENFERMERÍA JURISDICCIONAL
3. JEFE DE ENFERMERAS
4. COORDINADOR O JEFE DE ENSEÑANZA
5. SUPERVISORA (OR)
6. OTROS
12. ÁREA ASISTENCIAL
1. AÑOS DE PRÁCTICA PROFESIONAL (por cada año) (constancia comprobatoria)
NOMBRE Y FIRMA
Nota: Toda la información proporcionada, deberá venir sustentada con copia de documentación oficial y en el
orden que indica este formato, en caso contrario no se contemplará para la evaluación como candidato a la
Medalla al Mérito de Enfermería.