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SISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICÍA NACIONAL
FICHA MEDICA EXÁMENES MÉDICOS LABORALES
(Artículos 1º, 3º, 4º y 7º Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
(Acuerdo Nro. 003-CSSMP-Abril 27 de 2001)
1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
2.- GRADO O CARGO
4.- DIRECCIÓN Y DOMICILIO – CIUDAD
5. EVENTO POR EL CUAL SE PRACTICA EL PRESENTE EXAMEN:
(Artículo 4º Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
6.- FECHA DEL EXAMEN
seleccione el número correspondiente que se hallan al pie
del presente formulario, y consígnelo en la casilla del frente
7.- SEXO
3.- IDENTIFICACIÓN C.C. o C.M.
8.- NACIONALIDAD
10.- FUERZA: EJE, ARC, FAC, PNC
11.- UNIDAD O REPARTICIÓN
9.- TIEMPO DE SERVICIO
12.- FECHA DE NACIMIENTO
13. LUGAR DE NACIMIENTO
14.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PARIENTE MAS CERCANO
15.- DEPENDENCIA MEDICA DONDE SE PRACTICA EL
EXAMEN
16.- CARGO QUE ASPIRA O PROMUEVE
OBSERVACIONES
MEDICINA GENERAL
NORMAL
Describir cada anormalidad detalladamente (escriba cada
REGÍSTRESE CADA ÍTEM EN LA
ANORMAL COLUMNA APROPIADA. ANOTE (NE) NOTA: número de ítem perteneciente antes de cada comentario.
Continúe en el ítem 66 t adiciones hojas si es necesario
SI NO EVALUÓ
17.- Cabeza, Cara, Cuero Cabelludo
18.- Nariz
19.- Estatura
Peso
20.- Color Cabello
21.- Oído en General
22.- Color Ojos
23.- Ojos en general
24.-Raza
25.- Tensión Arterial
Pulso
26.- Movilidad Ocular
27.- Pulmones y Tórax
28.- Corazón y grandes vasos
29.- Sist. Vascular Perif. Y Linfático
30.- Abdomen y Vísceras
31.- Ano y Recto
32.- Sistema Endocrino
33.- Génito urinario
34.- Extremidades Superiores
35.- Extremidades Inferiores
36.- Pies
37.- Columna vertebral y esqueleto
38.- Señales cicatrices, tatuajes
39.- Pies y faneras
40.- Pecho
41.- Temperatura
Para Mujer
42.- Pelvis
Vagina
Rectal
43.- Enfermedades que haya tenido en el servicio
Grado y Nombre en letras de imprenta o máquina del Médico
Firma y sellos autorizados
General
ODONTOLOGÍA
 Caries
- Obturadas
X No tratables
A - Ausentes
44.- Boca: Dentadura: Colocar los signos apropiados arriba y abajo del
número de los dientes superiores e inferiores respectivamente.
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 33 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
II – Prótesis Fija
( ) Prótesis removibles
Observaciones y otros defectos y enfermedades dentales
Partes
Estado Gral.
Articulación
Oclusión
Blandas
De la Boca




Anormal 



Normal
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNOSTICO:
Paralelamente a la elaboración de ésta ficha para el ascenso al grado de
Subteniente, y Cabo Tercero, y sus equivalentes en las demás Fuerzas, o de
ingreso para personal Civil, debe iniciarse la ficha odontológica que formará
parte de la HISTORIA MEDICA PERSONAL que se lleva en cada unidad.
__________________________________
Firma, Postfirma y sello autorizado del Odontólogo
EVENTOS: 1) Selección alumnos de escuela de formación y su equivalente en la Policía Nacional 2) Escalafonamiento. 3) Ingreso
personal civil y no uniformado. 4) Reclutamiento. 5) Incorporación. 6) Comprobación. 7) Ascenso personal uniformado. 8) Aptitud
sicofísica especial. 9) Comisión al exterior. 10) Retiro. 11) Licenciamiento. 12) Reintegro. 13) Definición de la situación médico-laboral.
14) Por orden de las autoridades médico-laborales. 15) Exámenes de revisión a pensionado por invalidez 16) Ascensos personal Civil.
Formato No. 027/DPBN1
PRUEBAS DE LABORATORIO
45.- ORINA
47.- SEROLOGÍA
49.- GRUPO RH
EEG
OTROS: a) Triglicéridos
46.- RX de columna lumbosacra
48.- Prueba de Sida
GLICEMIA
50.- Cuadro Hermàtico
EOG
c) Ácido Úrico
b) Colesterol
OFTALMOLOGÍA
51.- Visión a distancia
52.- Refracción
Derecho 20/
Corrige 20/
Por lent. Esf.
Izquierdo 20/
Corrige 20/
Por lent. Esf.
54.- Heteroforias
Es.
Es.
Hip. Derecho
(especifíquese)
55.- Acomodación
56.- Visión de color
IZQ.
53.- Visión de cerca
Corrige a
Con
Corrige a
Con
Cil.
Cil.
Hip. Izquierdo Prm. Div.
Prm. Conv.
57.- Percepción de profundidad
DER
58.- Campo visual
P.C.
P.D.
Sin corregir
Con corrección
59.- Visión nocturna
60.- Lente Roja
61.- Tensión Intraocular
Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del
Oftalmólogo y Oficial correspondiente
__________________________________
Firma, Postfirma y Sello autorizado
OTORRINO
62.-Capacidad auditiva
63.-Audiometría
250
256
64.- Tímpanos
550
512
1.000
1.024
2.000
2.028
3.000
3.896
4.000
4.096
8.000
8.182
Derecho
Izquierdo
Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del
Oficial u Otorrino de Sanidad
_______________________________________
Firma, Postfirma y Sello autorizado
PSICÓLOGO
65.- Test Psicológico (Especifique las pruebas usadas y el puntaje obtenido)
Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del
Oficial u Otorrino de Sanidad
_______________________________________
Firma, Postfirma y Sello autorizado
REVISIÓN Y CALIFICACIÓN
66.- OBSERVACIONES: Debe ser diligenciado por Medicina Laboral
1.2.3.-
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNÓSTICOS
COMPATIBLE CON LA APTITUD
1.2.3.APLAZADO
NO APTO
APTO
1.2.3.-
Grado y nombre del
Oficial Revisor
___________________________________
RENUNCIA
1.2.3.-
____________________________________
Firma y Sello
Al termino de la práctica de todos los exámenes de la presente Ficha Médica, ésta tendrá una validez de 60 días
calendario, acuerdo artículo 1º y 7º del Decreto 1796 de 2000 (Sept 14). Queda exento de lo anterior, personal civil
al servicio del Ministerio de Defensa Nacional y de las Fuerzas Militares y el personal no uniformado de la Policía
Nacional, vinculado con anterioridad a la vigencia de la Ley 100 de 1993, continuara rigiéndose, en lo referente a las
indemnizaciones y pensiones de invalidez, por las normas pertinentes del decreto 094 de 1989.
Formato No. 027/DPBN1
ARMADA NACIONAL
Sitio para el retrato
Tamaño 3x4 Papel
delgado
Brillante
PLIEGO DE ANTECEDENTES
(Debe llenarse en los exámenes para Ingreso y Reingreso)
Léase la nota final del reverso antes de escribir
1.- Apellidos y nombres
2.- Grado
3.- Cédula de Ciudadanía o T.I.
4.- Dirección de la residencia habitual
5.- Motivo del Examen
6.- Fecha del Examen
7.- Sexo
8.- Raza
9.- Nombre de los padres y residencia habitual
11.- Fecha de nacimiento
12.- Total años de servicio
Día
Mes
Año
14.- Cargo que aspira
Militar
10.- Lugar de nacimiento
13.- Unidad o repartición donde se hace el examen
Civil
15.- Cómo juzga el examinado su salud
HISTORIA FAMILIAR
Parentesco
Edad
Estado Salud
Si ha muerto,
la causa
Padre
Madre
Esposa
Hermanos
O
O
Hijos
Ha habido casos en la
Familia de
Tuberculosis
Sífilis
Diabetes
Cáncer
Enfermedades del riñón
Enfermedades del Corazón
Enfermedades del Estómago
Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales
(Locos)
Si
No
Parentesco
HISTORIA MEDICA PERSONAL
Ha sufrido o sufre usted de Difteria
Si No Ha sufrido usted o sufre de
Pérdida de conocimiento
Perturbación de la nariz
Resfriados frecuentes
Ictericia
Cáncer
Sangre en la orina
Deformidad huesos, art u otros
Epilepsia o ataques
Asma
Tos ferina
Perturbación del Oído
Perturbación de las vías digestivas
Coto
Cólicos
Apendicitis
Hemorroides o enfermedades del
recto
Micciones frecuentes o dolorosas
Enfermedades venéreas
Parálisis
Frecuente sueño intranquilo
Es adicto a narcóticos
Usa aparato ortopédico
Sangra excesivamente por
extraccio-nes dentales o pequeñas
heridas
Erisipela
Dolor o inflamación articulaciones
Que empleo ha tenido en los últimos 3 años?
Si No Ha sufrido o sufre de Forunculosis
Cojeras
Mareos de carro, tren, avión, mar
Pérdida de la memoria
Adicto a bebidas alcohol en exc
Es tartamudo
Ha sido sonámbulo
Depresión o angustia
Enuresis nocturna
Usa aparato para oír
Ha intentado suicidio
Tuberculosis
Perturbación de la vista
Palpitaciones
Perturbación de la garganta
Bronquitis crónica
Tumores
Fracturas
En cual permaneció más tiempo? Meses
Si No
MUJERES
Edad de la menarquia
Ha sido tratado por algún
desorden propio del sexo
Ha estado embarazada
Tiene mestruación dolorosa
Ciclo actual
Ha tenido flujos vaginales
Mestruaciones irregulares
Fecha última mestruación
Normal
Mestruación
Excesiva
Cuál es su oficio actual?
Es Ud derecho
Es Ud. Zurdo
Formato No. 027/DPBN1
MARQUESE (SI O NO) – SI SE MARCA “SI” DEBE EXPLICARSE AL FRENTE
a) Ha estado incapacitado para desempeñar algún trabajo?
SI
NO
b) Es sensible a productos químicos: polvo, luz del sol etc.
c) Tiene dificultad para ejecutar algunos movimientos?
d) Tiene dificultad para adquirir cierta postura?
e) Por otros razones de orden médico, s inhábil?
Ha sido rechazado de algún empleo por causas de salud?
Ha sido herido? Qué sitio de la herida
Se le ha negado algún seguro de vida?
Se le ha practicado o le han aconsejado que practique alguna
operación? Cúal?
Ha estado interno por su voluntad o por orden en un Hospital de
enfermedades mentales? En caso de afirmativo especificar
cuándo y dónde, porqué y nombre del médico y señas
completas de los Hospitales:
Ha tenido otras enfermedades distintas de las anotadas?
En caso de afirmativo dar detalles:
Ha sido rechazado para el servicio militar por causas médicas,
mentales u otras? Dar detalles:
Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por inhabilidad?
Dar detalles
Se ha tratado usted mismo por enfermedades benignas como
resfriados? Qué otras enfermedades?
OBSERVACIONES
Declare por mi palabra de honor, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y
autorizo a los señores médicos, Clínicas y Hospitales mencionados para suministrar una completa trascripción de mis historia clínica,
para información del Estado con relación a cargo que aspiro:
Nombre del examinado – Letra de Imprenta
_______________________________________________
______________________________________________
_______________________________________________
______________________________________________
FECHA Y LUGAR
FIRMA DEL EXAMINADO
Formato No. 027/DPBN1
ARMADA NACIONAL
DIRECCIÓN DE SANIDAD NAVAL
División de Estadísticas
CARTA DENTAL LEGAL FORENSE
Día/
Mes /
Año /
Fecha de Apertura
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
F. Nacimiento
Sexo
Dirección Residencial
Día
Mes Año
M
Grado
No. Cédula
Teléfonos
F
OBSERVACIONES:
Esquema de dentadura Artículo 7º Ley 38/93
Tipo de Prótesis
Superior
Inferior
Dientes
Amarillos (Oro)
Dientes blancos (Platino)
Total
Metálico
Combinado
Acrílico
Metálica
Met. Porcci
Met. Acrílic
Removible (puente)
Fija
Curso del Tratamiento Vestibular
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Obturado: Amalgama (Azul)
Resina (Verde)
Faltante: Raya Horizontal
Destruidos por caries: (rojo)
Destruido por Tx: (negro)
Odontográma: Para ser llenado por el
odontólogo
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
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Firma y Sello
INSTRUCTIVO: diligencie todo los datos biográficos solicitados en el formato. En observaciones anote, las mal posiciones.
Prótesis, aparatos ortodónticos, alteraciones de forma, tamaño, número y color, torus diastemas, enfermedades periodontales y
demás características individualizadoras que sirvan para la identificación.
Formato No. 027/DPBN1