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Crónica de la reunión
En jornada de mañana y tarde del día 6 de octubre de 2015,
se celebró en el Salón de Actos de la Fundación Universidad
Rey Juan Carlos, situada en la plaza Manuel Becerra de Madrid,
la Reunión Anual de la Asociación Microbiología y Salud
(AMYS), con la asistencia de más de cincuenta profesionales
específicos interesados en los diferentes temas tratados, que se agruparon en dos
grandes grupos: “Resistencia Bacteriana” y “Enfermedades Infecciosas Importadas”.
La introducción de la reunión fue llevada a cabo
por la Dra. Miren Basaras Ibarzabal de la
Universidad del País Vasco y Secretaria de AMYS,
quien dio la bienvenida a los asistentes, introdujo
los objetivos previstos del día y dio las gracias a la
Fundación Universidad Rey Juan Carlos por su
acogida.
Dra. Miren Basaras
La conferencia inaugural estuvo a cargo del Dr. Miguel Gobernado, consultor en
Microbiología Clínica, quién disertó sobre el tema “Uso de antibióticos y consecuencias
evolutivas para el resistoma, mobiloma y pangenoma microbiano”. Inicialmente repasó
una serie de conceptos básicos sobre los genes bacterianos y su expresión,
definiendo y explicando la terminologia de microbioma, pangenoma, panproteoma, de
las pequeñas moléculas bio-activas (parvoma) y sus múltiples funciones, como la
señalización de célula a célula (quorum sensing), adhesión y formación de biopelículas, regulación del crecimiento y sexo bacteriano, muerte celular y función
antibiótica y de resistencia.
Posteriormente se ocupó los elementos especializados en
mover ADN dentro y entre genomas (plásmidos,
transposones, integrones, bacteriófagos, secuencias de inserción, elementos
integradores de conjugación, capaces de generar enorme diversidad génica por
recombinación y crear una serie de estructuras de mosaicos complejos; y de los genes
de resistencia componentes antiguos del pangenoma (resistoma)
Comentó que la resistencia es prevalente, heredable y antigua, con ejemplos
concretos, pasando a diferenciar la resistencia clínica de la ecológica y sus “puntos de
corte”, dedicando especial interés en la modalidad de resistencia fenotípica transitoria
(peristencia, biopelículas, dispersión)
El último bloque de la conferencia lo dedicó a la resistencia y el entorno humano,
comentando la relación causa efecto entre el aumento del uso de antimicrobianos en
medicina humana y veterinaria, el mayor movimiento de
personas, los animales domésticos y salvajes, la mayor
industrialización, y el aumento de la prevalencia de bacterias
resistentes a los antimicrobianos, y las consecuencias
evolutivas de la era antibiótica sobre el parvoma, mobiloma
y el resitoma, pasando a exponer el comportamiento de los antibióticos y los genes de
resistencia como contaminantes del medio ambiente, usados en medicina veterinaria,
ganadería, sector agrícola, alimentos, animales de compañía, acuicultura y alimentos.
Por último, dedicó unos minutos al tema de las
bacterias-antibióticos y genes de resistencia en
parques y aguas residuales, y su eliminación
incompleta.
Posteriormente se inició la 1ª Mesa Redonda,
moderada por el Dr. Carlos García Riestra, del
Hospital Clínico Universitario de Santiago de
Prof. García Riestra
Compostela.
En primer lugar intervino el Dr. Ferrán Navarro del Servicio de Microbiología del
Hospital de la Sant Creu i Sant Pau, Univeridad Autónoma de Barcelona, quién habló
del “Panorama actual de la resistencia a los antibiótico en grampositivos y
gramnegativos”, acotando su actuación, por razón de tiempo, a la prevalencia de
resistencia de algunas bacterias, principalmente a las enterobacterias productoras de
carbapenemasas, al estudio de OXA-48 en hospitales comarcales de Cataluña y a la
importancia de los bacteriófagos como vehículos de
resistencia. Repasó los mapas de resistencia a
cefalosporinas de 3ª generación en Europa de Escherichia
coli y Klebsiella pneumoniae según el eCDC, el de
Escherichia coli productor de β-lactamasas de espectro
extendido en el mundo según el Center for Disease
Dynamics & Policy 2015-CDDEP, y la distribución de
Dr. Navarro
carbapenemasas de las mismas bacterias.
Luego pasó a exponer la actividad de las nuevas β-lactamasas y su diana antibiótica,
de las clases A (KPC), B (VIM, IMP, NDM), y D (OXA-48), con especial atención a las
carbapenemasas, su historia y acción, el mapa del , y distribución de las
carbapenemasas concretas KPC, OXA-48 y NDM, en el mundo y en Europa.
También detalló los métodos de detección en el laboratorio de las carbapenemasas,
la interpretación del EUCAST de BLEE, AmpC y carbapenemasas, creyendo
prudente buscar estas enzimas directamente por los métodos adecuados, tanto con
fines clínicos como epidemiológicos, exponiendo los resultados de un nuevo estudio
para detectar la enzima OXA-48 en 12 hospitales comarcales de Cataluña que se
inició en el año 2016, en el que se puso de manifiesto la presencia de esta enzima,
con una prevalencia del 2,2% (intervalo 0-6,7%) y dos clones mayoritarios circulando
(ST405 y ST101)
El Dr. Ferrán continuó con datos sobre la importancia del estudio de los
bacteriófagos como elementos genéticos móviles, menos estudiados que los
plásmidos, transposones, integrones, y que han sido
encontrados en la fracción de ADN de bacteriófagos de agua
contaminada con materia fecal, indicando, los análisis de
metagenómica, que hay abundantes genes de resistencia en
su ADN viral. En un estudio llevado a cabo en el Hospital Sant
Pau de Bacelona, se detectó la presencia de genes de
resistencia en bacteriófagos de heces humanas de voluntarios. En el 77,5% de las
muestras se detectó como mínimo un gen de resistencia asociado a DNA fágico.
La segunda ponencia la desarrolló la Dra. Eva Torres Sangiao, del Departamento
de Microbiología y Parasitología de la Universidad de Santiago de Compostela, sobre
“Detección de cambios proteicos inducidos por concentraciones sub-inhibitorias de
antibióticos” La doctora comento los distintos métodos para determinar la sensibilidadresistencia de las bacterias: fenotípicos convencionales (dilución en caldo, discodifusión, E-test), moleculares fenotípicos (PFGE, MLST, PNA-FISH, qPCR,
micromatrices) y por espectrometría de masas (MALDI-TOFF-MS).
Repaso los resultados de identificación bacteriana de
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Neisseria meningitides y Neisseria gonorrhoeae, según
sus distintos espectros de proteicos determinados por el
MALDI-OFF-MS, para luego centrarse en la utilidad de
Dra. Torres
este sistema en la detección de resistencias bacterianas,
concretamente de Acinetobacter baumanii a imipenem, comparando los picos del
antibiótico original y su metabolito tras la acción de una carbapenemasa, también de
Staphylococcus aureus sensibles o resistentes a la meticilina.
Luego, expuso el tema concreto “Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina
adquiridos en la comunidad. Efecto de las concentraciones sub-ihihibitorias de los
antibióticos en el perfil del proteoma de la cepa USA300. Patogénesis y sensibilidad”,
explicando que S. aureus es un agente causante de infecciones graves en el ámbito
de la atención sanitaria, que se ha detectado aumento de la virulencia en las cepas
adquiridas en la comunidad como la del clon USA300 de S. aureus resistente a la
meticilina (CA-SARM), que son difíciles de tratar.
Explicó los materiales y métodos el estudio proteómico de S. aureus USA300, y
expuso los resultados obtenidos: Se recogieron un total de 668 331 MS / MS espectros
recogidos a partir de extractos de células USA300 derivadas
del 5 condiciones diferentes de cultivo (presencia de bien
linezolid, o tigeciclina, oxacilina, o vancomicina o ausencia
de cualquier antibiótico), 231.000 espectros representando
11.455 secuencias de péptidos diferentes, que a su vez
condujo a la identificación de 1.286 proteínas. Los efectos observados para cada
antibiótico fueron dosis-dependientes y acordes con el mecanismo de acción.
Como respuesta al estrés, linezolid y oxacilina aumentan la cantidad de BlaZ hasta
4,44 y 2,76 veces, respectivamente; linezolid y vancomicina-0,5 incrementan la
cantidad de Pbp2a/MecA en 2,28 y 2,25, respectivamente; la Ppb3 fue identificada
con linezolid-0,5LNZ y oxacilina; oxacilina aumenta 2,44 veces la cantidad en RpoB, y
tigeciclina disminuye significativamente 0,57 veces la AphA (3´)III. Las proteínas
implicadas en la adhesión celular y la formación de biopelículas también fueron sobrereguladas, como la proteína IsdA y Club y la proteína férrica de unión a anguibactin,
mientras que la proteína reguladora de captación férrica (Fur) se había reducido con
los tratamientos con linezolid, tigeciclina y oxacilina. La respuesta bacteriana común
para superar el estrés, debido a la presión antibiótica, se tradujo en una sobreregulación del mecanismo de resistencia y la formación de biopelículas.
La tercera ponencia de la mañana la expuso la Dra. Ruth Figueroa, del Hospital
Universitario de Basurto de Bilbao, interesándose en
“Medidas de control de la infección para evitar la
diseminación de bacterias multirresistentes”, centrando
su exposición en los microorganismos multirresistentes
(MMR), los protocolos establecidos para su vigilancia, la
actitud a seguir ante aislados de cepas multirresistentes,
la información para enfermos con este tipo de bacterias MR y el seguimiento y alta del
hospital.
En los Protocolos de Vigilancia consideró bacterias marcadoras adecuadas a los
Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) y Enterococcus resistencia a
la vancomicina (ERV) como grampositivas; y como bacterias gramnegativas
Escherichia coli resistente a las cefalosporinas de 3ª G y a los carbapenémicos,
Klebsiella spp. resistente a las cefalosporinas de 3ª G y a los carbapenémicos,
Pseudomonas aeruginosa resistente a los carbapenémicos y Acinetobacter baumannii
resistente a imipenem.
El objetivo principal de las medidas preventivas es la identificación precoz de los
MMR entre los enfermos y, de esta manera, impedir o limitar su
diseminación, evitando posibles brotes por estas bacterias entre
los sujetos hospitalizados, sobre todo en las unidades que
tratan a enfermos especialmente sensibles a las infecciones. El
equipo coordinador está formado por un médico (comunicación
con la coordinadora en la Unidad de Control de Infección, valoración de los
tratamientos antimicrobianos, ajustes) y una enfermera (referente y responsable del
control de las precauciones dirigidas a evitar la trasmisión de los MMR, colaboración
activa con la Unidad de Control de Infección del Hospital para asegurar la implantación
efectiva de las estrategias)
La doctora Figueroa expuso los criterios de riesgo en las unidades de enfermos en
situación crítica (hospitalización previa, ventilación mecánica, catéteres, uso de
antibióticos de espectro amplio, enfermedades graves subyacente, ancianos frágiles,
neonatos, cirugía mayor, etc.), la actuación a seguir en caso de infección por MMR
(adquirida en la comunidad o nosocomial), los procedimientos microbiológicos de
laboratorio para el aislamiento e identificación de estas bacterias multirresistentes, así
como la diferenciación entre colonización e infección a la hora de decidir tratamiento
antimicrobiano; todo bien ilustrado en un algoritmo de actuación a seguir.
Expuso las normas de aislamiento y la información para los enfermos con MMR,
junto con el tipo especial de seguimiento de los enfermos y el informe al alta.
.
(De izda. a dcha.) Dres. Navarro, Figueroa,
García Riestra y Torres
La discusión de la mesa, antes de un frugal almuerzo, fue ágil, amena e interesante
bajo la experiencia moderadora del Dr. Carlos García Riestra.
La 2ª Mesa Redonda, como se ha comentado, ya por la tarde, versó sobre
“Enfermedades Infecciosas Importadas”. Y la moderación fue llevada cabo por el Dr.
Maximiliano Álvarez Fernández del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Como 1er ponente actuó el Dr. Fernando Simón del Instituto Calos III de Madrid,
quién explicó aspectos interesantes sobre la “Enfermedades víricas importada”.
Presentó el tema con una breve introducción poniendo algunos ejemplos de los
principales enemigos del siglo XXI, para luego ir desarrollando temas concretos
que influyen en la importación y presencia de
enfermedades: Cambio climático, alimentos,
bioterrorismo, partículas radiactivas después de
una explosión o un accidente nuclear, insectos
(mosquitos), animales (roedores, cerdos,
camellos, aves), y cambios y movimiento de la
población humana. Apuntó los riesgos asociados
que traen consigo las enfermedades emergentes, como alta incidencia,
mortalidad / letalidad, falta de tratamiento para nuevos patógenos, inquietud y
pánico en la población, importantes pérdidas económicas y pérdida de credibilidad
en el sistema y en las autoridades.
Expuso la predicción de cambios de temperatura media anual y su relación con el
hábitat de los mosquitos, la evolución de la población mundial, la pirámide de
población en España (18 % mayores de 65 años actualmente), los movimientos y
desplazamientos de la población mundial, sobre todo los migratorios y uso del avión.
A continuación habló de los virus emergentes, aquellos cuya incidencia o
prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas debido a cambios
climáticos y/o en sistemas de control, los que se disemina a
una nueva área geográfica o población, los que son
variantes de agentes preexistentes (virus gripe A/H5N1),
aquellos que han sido identificados recientemente por la
mejoría de las técnicas (vg. biología molecular), virus
nuevos en los humanos (VIH), o virus desconocidos (SARS).
También de la evaluación del riesgo, como vulnerabilidad de la población, gravedad de
la enfermedad que provocan, probabilidad de exposición, de importación, de
transmisión interna y capacidad de control.
Luego expuso varios ejemplos de enfermedades causadas por virus importandos,
tales como fiebre del West Nile, fiebre de Chikunguña, dengue, MERS, Ébola y gripe, y
datos sobre los mosquitos Aedes albopictus y Aedes aegypti desde su introducción
en Europa y la expansión mundial actual. Relacionado con la gripe aviaria, comentó
que cada especie de ave tiene una ruta de migración típica preferente que tiende a
seguir año tras año. Estas rutas tienen un grado de coincidencia y se unen de manera
general en los patrones geográficos, con la posibilidad de que diferentes especies de
aves se mezclen en ciertas partes del mundo, donde el intercambio de virus se hace
posible.
Al final presentó la lista de enfermedades elaborada por el eCDC, 21 víricas y 13
por otros organismos.
El segundo ponente de la sesión fue el Dr. Raúl Ortiz de Lejarazu, del Servicio de
Microbiología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, que expuso aspectos
relacionados con “Racionalización de pruebas microbiológicas ante la sospecha de
infecciones importadas”
El orador, comenzó por una serie de consideraciones
históricas y epidemiológicas, como el brote de gripe por el
virus A/ Mayo Clinic/103/74 (Hsw1N1) de 1976; la reaparición
en 1977 del subtipo de gripe H1N1 A/ USSR /90/77; el brote
por Francisella tularensis (tularemia) que sucedió en 1997-98
y 2007-08 en Tierra de Campos de Castilla y León como una
zoonosis del Hemisferio Norte; la infección por Escherichia coli O104:H4 productor de
toxina de Shiga que causó un brote de gastroenteritis y síndrome urémico hemolítico
en mayo, junio y julio de 2011; y otras enfermedades importadas exótica o
cosmopolitas, que hicieron ampliar las pruebas diagnósticas en la cartera de los
laboratorios de microbiología clínica.
A semejanza con el Dr. Simón, dijo que en las enfermedades importadas hay que
tener en cuenta los cambios del clima, los movimientos de la población, los transportes
y todos lo aspectos relacionados con la globalización, siendo realistas ante cada
situación nueva dada. También insistió en que en España hay más de 50 millones de
llegadas de turistas anuales de todo el mundo, siendo el 2º país receptor, y que de 1213 millones de españoles que viajan al extranjero cada año, un millón lo hacen hacia
zonas tropicales (turismo, trabajadores temporales, ONGs, FFAA)
En el conocimiento y control de las enfermedades importadas, es de interés global.
La Red de Unidades Hospitalarias de atención a inmigrantes y viajeros (REDIVI) que
surgió de la hipótesis de que la información aportada por una red que esté formada por
centros de atención primaria y hospitalarios y cuya distribución abarque todo el
territorio nacional. Se expuso los motivos de consulta y los diagnósticos finales más
frecuentes en los inmigrantes registrados en la Redivi.
En los laboratorios de Microbiología, para trabajar con muchos de los patógenos
causantes de estas infecciones, se requieren Zonas de Seguridad clase 3, que pueden
usarse como 2+ y convertibles en 3 en caso necesario. Es conveniente crear hábitos
de trabajo en Clase 3, adecuando los equipos de protección individual (EPI), y las
cabinas de seguridad biológica (CSB).
Enlazando con el tema, se habló de la
existencia de una Red de Laboratorios para la
detección rápida y temprana de epidemias
debido a patógenos peligrosos emergentes
(WHO Emerging and Dangerous Pathogens
Laboratory Network) cuyos son la OMS, la
Organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Oficina Internacional de Epizootias (OIE); la
red sigue patógenos e infecciones como el Ébola, la fiebre del valle del Rift, peste,
viruela del simio, fiebre de Lassa fever, SARS, tularaemia, MERS-CoV, virus Nipah,
legionellosis, borreliosis, melioidosis, y otros.
(De izda. a dcha.) Dres Simón, Ortiz de Lejarazu y
Álvarez Fernández
Por último se hicieron una serie de consideraciones sobre las características
microbiológicas generales del diagnóstico de las enfermedades infecciosas importadas,
y las prueba a realizar, enumerando algunas de ellas como detecciones rápidas de Ag
(VPP) (paludismo, criptosporidiasis), detección de Ac pruebas rápidas (Chagas, VIH),
microscopía convencional, exámenes en fresco, tinciones especiales, detección por
biología molecular, detección de Ac convencionales (EIA, IF, HA, WB), uso de la
espectrometría de masas, ultrasecuenciación y secuenciación masiva.
Una vez terminada la ponencia se pasó a la discusión de la 2ª Mesa Redonda bajo
la moderación pondera del Dr. Álvarez Fernández, que, como la anterior, fue útil,
ilustrativa y animada.
La clausura de la Reunión la realizaron
el Dr. Javier Castrodeza, Director General
de Salud Pública, Calidad e Innovación del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, junto con el Dr. Ramón Cisterna
Cancer, Presidente de AMYS.
Dres. Castrodeza y Cisterna
Posteriormente y para finalizar la
jornada, tuvo lugar la Asamblea
Anual de AMYS, presidida por el
presidente de la asociación, Dr.
Cisterna, acompañado de la Dra.
Dra. Basaras, Dr. Cisterna y Sr. Pilas
Basaras (secretaria de AMYS y el Sr. Pilas (secretario técnico) en la que se aprobó el
acta presentada en la Asamblea General del 10 de junio de 2014, se expuso la
situación actual de la Asociación, se aprobaron las cuentas anuales correspondientes
al ejercicio cerrado el 31 de diciembre de 2014, así como los proyectos para el año
2015-16, y se fijaron las cuotas que deben satisfacer los asociados en el año 2016.