1. Ingeniería

110
Junio 2015
Colegio Oficial de Médicos de Navarra
ÎÎPremios
del II Certamen de
Casos Clínicos
ÎÎAvances
en prevención y
detección del cáncer
LUCES y
SOMBRAS
DEL PRIMER NIVEL ASISTENCIAL
sumario
En este número destacamos
10 Hacia una gestión no
solo de corbata: Curso
de Gestión Clínica por
Procesos
Revista trimestral del
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
Junio 2015 - Nº 110
Consejo de Redacción:
20 La Deontología en las
raíces de la profesión:
II Congreso Nacional de
Deontología Médica
Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza,
Rafael Teijeira, Carmen Hijós y Alberto
Lafuente
Comisión Científica:
Enrique Martínez, Jesús Repáraz,
José Manuel Cenzano, Joaquín Barba,
Carlos Larrañaga, Sara Pérez, Rebeca
Hidalgo, Óscar Lecea y Tomás Rubio
26 Apuntes en obesidad, por
la doctora Estrella Petrina
Coordinación General:
Trini Díaz: [email protected]
50 Experiencias en
cooperación: En Nepal,
con Médicos del Mundo
Idoia Olza y Trini Díaz
Coordinación editorial,
diseño y maquetación:
Nelson. Estrategia & Publicidad
Tel: 948 32 19 09
Fotografía:
Iñaki Porto y Redacción
Imprime:
Gráficas Castuera
Redacción y Administración:
Avda. Baja Navarra, 47. Pamplona
Tel.:948 22 60 93
Fax:948 22 65 28
E-mail: [email protected]
Soporte válido del
Ministerio de Sanidad:
SV-88014-R
Depósito legal:
NA. 100-1988
...y además
5
6
15
23
24
26
34
40
45
49
54
56
58
61
64
66
Editorial
II Certamen de Casos Clínicos
Noticias Colegio de Médicos
Programa Formación
Clen College
Formación
Reportaje Atención Primaria
Divulgación científica
Sociedades científicas
Acuerdos comerciales
Restaurante El Colegio
Estadística
Asesoría Jurídica
Biografías médicas
R
Publicidad:
Anecdotario
TE
Alberto Uzcarré
Tel: 676 58 81 81
bicarbonatografico.com
Reflexiones
La Revista “PANACEA” no comparte
necesariamente los criterios de sus colaboradores en los trabajos publicados
en estas páginas
PRECIO:
EL
CO
LE
6 Euros (IVA incluido)
Síg GIO
ue D
no E
se
n@ M
É
ac Me DI
tu de CO
ali na
da Co S
d c le D
ole gio E
gia pa NA
l y ra V
pr est A
of ar R
es in R
ion fo A
al rm E
ad N
od T
el W
a IT
Redacción:
Seminario sobre el
Camino de Santiago
LA RUTA JACOBEA O
EL
NACIMIENTO
DE OCCIDENTE
Ponente:
Juan Ramón Corpas Mauleón,
médico y escritor.
Juan Ramón Corpas Mauleón es médico y escritor. Reconocido experto en las cuestiones
jacobeas, alrededor de las cuales ha trabajado
para instancias locales, regionales, nacionales
e internacionales, publicado numerosos artículos, desarrollado ponencias y redactado guiones audiovisuales, colaborado en volúmenes
colectivos, y realizado varios libros y monografías al respecto. Ha participado y coordinado
congresos e impartido cursos y conferencias
en prácticamente todas las comunidades autónomas españolas y en múltiples países de
diversas latitudes y tendencias.
El seminario propone un recorrido en el tiempo y en el
espacio por el Camino Francés.
• Una revisión de su sustrato mítico y religioso, a través de la Historia y
la documentación, pero también de la tradición oral y del rico corpus
legendario que atesora.
• Un análisis de su configuración y de las maneras en que se articula
físicamente, tanto alrededor de los espacios urbanos como de los
paisajes rurales, así como de las estructuras -caminos, calzadas,
puentes- que lo hilvanan.
• Un trayecto por las numerosas manifestaciones que han dejado en
el Camino los distintos grupos humanos, movimientos culturales o
estilos artísticos a lo largo de los siglos, en sus facetas múltiples y
complementarias.
Se impartirá en tres sesiones consecutivas,
en horario de 19 a 20,30 horas.
• Lunes, 19 de Octubre: El mito o la sacralidad.
• Lunes, 26 de Octubre: El espacio. Linealidad o método.
• Lunes, 2 de Noviembre: El tiempo. Surcos y huellas.
MATRÍCULA GRATUITA, PREVIA INSCRIPCIÓN EN
EL COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
(Avda. Baja Navarra, 47)
e-mail: [email protected]
Organiza:
COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA.
Coorganizan:
ASOCIACIÓN DE AMIGOS
DEL CAMINO DE SANTIAGO DE NAVARRA
ATENEO NAVARRO/NAFAR ATENEOA
ASOCIACIÓN DE LA PRENSA NAVARRA.
editorial
Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza
PRESIDENTA
5
ALGUNAS REFLEXIONES
U
na vez liberada la adrenalina de las votaciones y recuento
entendía así y se optaba por la descentralización, aquí hemos continuado
electoral, estamos en días de comentarios, opiniones, análi-
con un sistema basado en esquemas antiguos que centralizaban las deci-
sis, esperanzas y también, por qué no, quinielas. A la hora de
siones en los directores y gerentes, sin poder variar recursos y formas de
cerrar la revista, todavía no sabemos quién asumirá la respon-
funcionar de acuerdo a las características de cada zona.
sabilidad de dirigir la sanidad navarra en los próximos cuatro años, pero
para él/ella serán días de meditación y trabajo.
Y en este esquema, el paciente debe tener un papel importante. No
basta con decir que los vamos a formar para que sean expertos en sus
Espero que sea alguien que conozca, previamente y de una manera
enfermedades, como se menciona en la recién creada "Escuela de pa-
profunda y completa, nuestro sistema sanitario, para que pueda dedi-
cientes" (por cierto, cursos y talleres de formación hace muchos años que
carse "desde ya" a mejorarlo sin necesidad de periodos de adaptación,
se realizan en los centros de salud con gran esfuerzo de los profesionales
porque el tiempo pasa y ¡hay tantas cosas por hacer!.
que los imparten y gran aceptación por pacientes y familiares). Estamos
En todas las encuestas se menciona que la sanidad de nuestra comu-
hablando de que estén presentes en los órganos de dirección de los cen-
nidad tiene un alto nivel, y es cierto, pero a muchos nos gustaría que
tros, donde puedan aportar sus opiniones y éstas sean tenidas en cuenta,
fuera mucho mejor. No nos gusta la auto-complacencia porque sabemos
que participen en las decisiones que se adopten, porque seguro que sus
que, en nuestra profesión, es sinónimo de estancamiento, y el que no
vivencias servirán para mejorar los servicios. Estamos hablando de dotar a
progresa retrocede.
los órganos consultivos en los que ya están (el Consejo Navarro de Salud
Para enfermos, familias, políticos, profesionales y, desde luego, para
nosotros los médicos, las listas de espera son un problema prioritario.
es uno de ellos), de una verdadera labor de análisis y estudio de problemas, dejando de ser un mero trámite administrativo.
Personalmente, me habría encantado que el programa electoral de al-
Algunos pensarán que no se ha hecho porque los profesionales no lo
gún grupo político presentara un plan de choque para resolverlas. No
hemos querido, pero se equivocan. Es verdad que no todos pensamos lo
lo he visto en ninguno, es cierto que todos lo mencionan, pero ninguno
mismo y que hay quien no lo ha visto así, pero muchos están dispuestos
lo concreta. Espero que los que adquieran la responsabilidad sanitaria
a implicarse en este nuevo sistema y a formarse en los temas que no
tengan una estrategia pensada porque, ahora, es el momento de ponerla
dominan para poder avanzar. Y el Colegio así lo entiende, y por eso ha
en práctica. Y yo les rogaría que, además, nos la expliquen y lo hagan de
optado por organizar cursos de gestión clínica destinados a médicos con
forma clara, con ideas, presupuesto y plazos a desarrollar.
interés en este aspecto. Es nuestro compromiso con los pacientes y con
Es necesario, además, que desde los primeros días nos indiquen cuáles
el sistema sanitario navarro.
van a ser sus prioridades, qué temas van a desarrollar y cuáles no, que
Pero, además, estamos comprometidos con los médicos y por eso re-
marquen un rumbo a seguir todos juntos, que determinen directores de
cientemente no firmamos ningún acuerdo con el Departamento de Sa-
las distintas áreas y se haga en virtud de la competencia profesional, más
lud, como se adelantó en los medios, a pesar de que en algunos temas
que de las ideas políticas y los favores personales.
nos podía beneficiar. Y no lo hicimos porque la administración defendía,
No es momento de enumerar los problemas, pero hay temas que son in-
incluso por escrito y en medios nacionales, que funciones que considera-
dispensables para avanzar. Es necesario trabajar en la creación de las áreas
mos netamente médicas podían ser realizadas por otros colectivos. Y me
clínicas. No estoy hablando de fusión de servicios, como hasta ahora se ha
estoy refiriendo a la prescripción de medicamentos o a la dirección de las
hecho -y la verdad sea dicha, en algunas ocasiones con bastantes proble-
unidades de gestión. Si en temas tan importantes como estos no conse-
mas, enfrentamientos y situaciones tensas que podrían haberse evitado-,
guimos un posicionamiento claro de la administración sanitaria, nuestra
sino de la creación de equipos de trabajo multidisciplinares, en los que
postura no cambiará. Espero y deseo que los nuevos responsables de
profesionales de distintas especialidades aborden las patologías de manera
salud analicen pausadamente lo que otros parece que no han querido ver
integral y aporten a cada paciente una solución personalizada a su pro-
y, desde ahora, les ofrezco nuestra colaboración abierta.
blema. Que yo sepa, por ahora, solo existen el Área del Corazón y la de
El Colegio es "apolítico", porque representa a todos los médicos y los
Cirugía y se está comenzando con algunas a modo de programa piloto
hay de distintas ideas y posicionamientos, todos ellos válidos y respeta-
dentro del Plan de Atención al Paciente Crónico ¡Cuánto queda por hacer!
bles. Nuestra postura es la colaboración y el diálogo, aquí siempre son
Y se debe apostar por el autogobierno de centros, unidades y áreas.
oídas y analizadas todas las opiniones, porque seguro que de todas se
Es necesario descentralizar la gestión y otorgar a cada equipo la posi-
puede aprovechar algo, y en eso debemos esforzarnos, en saber elegir
bilidad de organizarse y responsabilizarse de su trabajo, dotándolos de
lo mejor de cada lado para construir lo ideal.
presupuesto propio y con capacidad de decisión, lo que no quiere decir
Esto es lo que trasladamos a los futuros responsables de nuestra
independencia ni opacidad sino relación y trabajo serio y trasparente.
sanidad, trabajar y estudiar los distintos problemas para, entre todos,
La competencia es buena, y mientras en la mayoría de comunidades se
avanzar.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
colegio de médicos
6
➜ II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes
Más premios para un Certamen
que destaca por su alta
participación y calidad
„„ TRINI DÍAZ
Y
a el I Certamen destacó por la calidad de los
trabajos presentados y la alta participación de
los médicos residentes en esta iniciativa del
Colegio. En esta segunda edición, se ha vuelto
a repetir el éxito, en cantidad y calidad. Además de los
tres premios concedidos a los mejores casos clínicos, el
Colegio navarro ha otorgado un premio al mejor poster,
una modalidad que se ha estrenado este año con gran
aceptación entre los participantes.
Primer, segundo y tercer premio
Ada Yessenia Molina Caballero, médica residente de cuarto año
del Servicio de Cirugía Pediátrica del Complejo Hospitalario de
Navarra, logró el primer premio del II Certamen de Casos Clínicos para Médicos Internos Residentes. La joven doctora es la
autora principal del caso clínico “Linfagioma quístico mesentérico gigante tratado mediante cirugía video-asistida transumbilical por puerto único”. El primer premio tiene una dotación de
1.000 euros.
El segundo premio –dotado con 750 Euros- recayó en María Rullán Iriarte, médico residente de Aparato Digestivo del
Complejo Hospitalario de Navarra, por el caso clínico titulado
“Anemia hemolítica, trombopenia e insuficiencia renal aguda
como forma inicial de presentación de cáncer de próstata diseminado”.
El tercer premio ha sido para Renzo Neglia Montes, residente de Cardiología de la Clínica Universidad de Navarra, por su
trabajo titulado “Endocarditis valvular por M. fortuitum”. El
premio lo recogió Marta Jiménez Martín, también residente de
cardiología de la Clínica Universidad de Navarra y coautora del
trabajo. Está dotado con 500 Euros.
Premio al mejor póster
El Certamen incluía como novedad este año, la presentación
en formato póster de quince casos clínicos. En esta modalidad,
el premio al mejor póster ha recaído en el caso clínico titulado
“Síndrome antifosfolípido catastrófico en paciente con cáncer”,
nº 110 | Junio 2015
cuya autora es Leyre Zubiri Oteiza, médico residente de cuarto
año de Oncología Médica en la Clínica Universidad de Navarra.
El premio está dotado con 300 euros.
A esta segunda edición del Certamen se presentaron un total
de 69 casos clínicos, de los cuales el Jurado seleccionó los diez
mejores para su presentación oral y otros quince casos para su
presentación en formato póster.
Los 25 casos seleccionados se publicarán en un libro,
que editará próximamente el Colegio de Médicos de Navarra.
Un Certamen muy reñido
No fue fácil para el Comité Científico, designado por la Directiva del Colegio de Médicos como jurado, la selección de los
casos. Enrique Martínez, presidente del Jurado y tesorero del
Colegio de Médicos, resaltó su calidad y felicitó a los participantes por el gran nivel y competencia profesional demostrados. El Certamen, dijo el doctor Martínez, viene a constatar
el excelente nivel de preparación de los médicos residentes en
Navarra y el Colegio continuará apostando por incentivar la actualización y perfeccionamiento de sus residentes, a través de
este Certamen.
El Jurado, que ha participado en el estudio y selección de los
casos, está formado por: Enrique Martínez López (Oncología
radioterápica. Complejo Hospitalario de Navarra), Juan Ariceta Iraola (Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital García
Orcoyen), Ana Azagra De Miguel (Radiodiagnóstico. Complejo
Hospitalario de Navarra), Jean Louis Clint (Medicina de Familia.
Centro de Salud de Aoiz) y Mª del Carmen Martínez Velasco
(Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios).
colegio de médicos
Primer premio
LINFAGIOMA QUÍSTICO MESENTÉRICO GIGANTE TRATADO
MEDIANTE CIRUGÍA VIDEOASISTIDA TRANSUMBILICAL POR
PUERTO ÚNICO
●● Autora Principal: Ada Yessenia Molina
Caballero. MIR. Servicio de Cirugía Pediátrica del Complejo Hospitalario de Navarra.
ÏÏ Jurado y ganadores en la entrega
de los premios.
ÐÐ Enrique Martínez, presidente del
Jurado y tesorero del Colegio, en
la proclamación de ganadores.
●● Otros autores: Nerea González Temprano, Noelia Ulibarrena Ascarza, Carlos
Andrés Sesma.
-¿Te presentabas por primera vez? -No, el año pasado
participé en la primera edición del Certamen y aunque el caso
no fue seleccionado entre los 10 primeros, sí que se publicó
entre los 25 mejores en el libro editado por el Colegio.
-¿Esperabas el premio? -La verdad es que no, sobretodo
por la elevada calidad de los casos clínicos contra los que competíamos. Además, aunque el caso nos parecía muy atractivo,
era el único caso quirúrgico seleccionado para su presentación
oral, por lo que era de suponer que para el Jurado resultaría
más interesante un caso de una especialidad médica. Fue una
sorpresa muy gratificante y estamos muy agradecidos por el
premio.
- ¿Por qué elegiste este caso? -La Cirugía Mínimamente
Invasiva, más que una técnica, es un concepto del que casi todas
las especialidades podemos beneficiarnos. Una variante es la
cirugía video-asistida transumbilical por puerto único, nuestra
técnica de elección en procesos tales como apendicitis aguda,
divertículos, criptorquidia vera, obstrucciones intestinales, patología ginecológica, entre otros. Nos permite, a través de una
incisión umbilical, acceder de forma directa, segura y menos
agresiva a la cavidad abdominal. Sumando esto a un mejor resultado estético. Quisimos compartir, por medio de este caso,
nuestra experiencia tras más de 12 años de apendicectomías
por este abordaje y cómo es posible extender la técnica a otros
procesos intraabdominales.
-Explica en qué consiste el caso y las principales
conclusiones -Es una paciente de 5 años con un cuadro de
distensión abdominal secundario a una malformación linfática
quística mesentérica gigante, que ocupaba la práctica totalidad de la cavidad abdominal. Ante la clínica y el riesgo de
complicaciones dado el gran tamaño tumoral, se decidió la
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
7
colegio de médicos
resección quirúrgica de la masa a través de una única
incisión umbilical por la que se introdujo una óptica
con canal de trabajo. Tras vaciar parcialmente el quiste,
pudo extirpársele completamente por el ombligo junto
con el segmento de intestino delgado que dependía de
él. La paciente presentó una buena evolución postoperatoria y un resultado estético de la cicatriz excelente.
La extirpación de tumores quísticos intraabdominales
mediante este abordaje ha resultado ser un procedimiento quirúrgico factible y seguro en la población
pediátrica, permitiendo reducir el número de incisiones. Esto se traduce en un postoperatorio más corto y
menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una
incorporación rápida a la vida normal.
-¿Qué valoración haces de este II Certamen?
-Considero que el Certamen es una oportunidad que nos
brinda el Colegio de Médicos para potenciar en nosotros habilidades clínicas y de investigación, que ayudan a
complementar nuestra formación. Espero que la próxima
edición del Certamen siga teniendo esa gran acogida
que hemos demostrado todos los residentes.
Segundo premio
ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOPENIA E INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA COMO FORMA
INICIAL DE PRESENTACIÓN
DE CÁNCER DE PRÓSTATA
DISEMINADO
●● Autora principal: María Rullán
Iriarte. MIR. Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra.
logía me impresionó; por la gravedad de la situación del
paciente en las primeras horas, el amplio diagnóstico diferencial, la importancia de actuar con celeridad y finalmente la buena evolución del paciente. Todo ello, junto
con el hecho de ser un tema de gran interés y actualidad
en los círculos especializados en microangiopatías trombóticas/síndrome hemolítico urémico (MAT/SHU), hacía
el caso muy atractivo para presentarlo al Certamen.
- Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones. -Nuestro caso se trata de un
varón de 63 años, que acudió a Urgencias por malestar
general inespecífico y oliguria. La anamnesis, junto con
las exploración física y las pruebas complementarias,
demostraron la presencia de anemia, insuficiencia renal aguda y trombopenia severas. Se planteó un amplio diagnóstico diferencial, descartando enfermedades
autoinmunes y coagulación intravascular diseminada,
entre otros. Llegamos al diagnóstico de MAT/SHU y
proseguimos con el estudio etiológico y el tratamiento sintomático urgente, consistente en hemodiálisis y
plasmaféresis. El diagnóstico final consistió en MAT
secundaria a adenocarcinoma de próstata diseminado, que requirió tratamento hormonal con una buena
respuesta y evolución muy satisfactoria por parte del
paciente.
El interés del caso reside en considerar la excepcionalidad de la MAT/SHU como forma de presentación
paraneoplásica atípica secundaria a una patología oncológica tan frecuente como el cáncer de próstata.
- ¿Qué valoración haces de este II Certamen?
-Me gustaría destacar el gran nivel científico de los casos presentados. Además, considero que este Certamen
es una muy buena iniciativa del Colegio para promocionar los trabajos de investigación entre los residentes
y con ello mejorar también la calidad asistencial que
prestamos a nuestros pacientes.
-¿Te presentabas por primera vez? -Sí. Lo cierto
es que ya conocíamos el concurso del Colegio de Médico pues compañeros de otras especialidades habían
ganado en convocatorias previas. Nunca nos habíamos
animado a participar, pero este año decidimos hacerlo.
-¿Esperabas el premio? -La verdad es que no.
Entre los residentes habíamos bromeado con el hecho
de ganar el premio, pero realmente creo que ninguno lo
esperábamos. Ha sido una sorpresa muy grata.
-¿Por qué elegiste este caso? -Decidí presentar
el caso, principalmente, por lo singular del mismo. En el
mundo únicamente hay veinte casos más de pacientes con
endocarditis por Mycobacterium fortuitum y, entre ellos,
solo dos que hayan superado la infección y sigan con vida.
Fue un caso en el que estuvimos implicados varios
residentes y adjuntos tanto de nuestro departamento
como de otros; que conllevó mucha dedicación y estudio, y del que aprendimos mucho.
-Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones. -El caso consistía en un paciente con endocarditis infecciosa por Mycobacterium
fortuitum, que se resolvió con tratamiento quirúrgico
y antibiótico. Entre las principales conclusiones haría
hincapié en la importancia del diagnóstico precoz en
un paciente con prótesis valvular y alta sospecha de endocarditis, a pesar de un hemocultivo negativo ya que
en muchos casos se producen por microorganismos
atípicos, como las micobacterias, cuyo tratamiento específico y pronóstico es diferente al habitual y en caso
de retrasarlo conlleva una alta mortalidad.
-¿Qué valoración haces de este II Certamen?
-En mi opinión, fue una experiencia muy buena. Había
un nivel muy alto en muchos de los casos presentados y
me parece una forma muy positiva de estimular la publicación y la investigación entre los residentes en Navarra.
Tercer premio
ENDOCARDITIS VALVULAR
POR M. FORTUITUM
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
CATASTRÓFICO EN PACIENTE CON CÁNCER
●● Autor principal: Renzo Neglia Montes. MIR. Servicio de Cardiología. Clínica Universidad de Navarra.
●● Autora: Leyre Zubiri Oteiza. MIR. Oncología Médica. Clínica Universidad de
Navarra.
●● Otros autores: Marta Jiménez Martin, Álvaro Calabuig Goena y Ana
de la Fuente Villena.
-¿Esperabas el premio? -Lo cierto es que traté de
hacer un póster que reflejara el desarrollo del caso de
la forma más didáctica posible, e intenté que, además,
Primer premio, presentación póster
●● Otros autores: Antonio José Rullan
Colom.
-¿Te presentabas por primera vez? -Sí, éste es
mi primer año como residente y, por tanto, mi primera
oportunidad para poder participar en el Certamen.
-¿Esperabas el premio? -La verdad es que no. Presentamos un caso muy interesante y de una gran complejidad, sin embargo, el excelente nivel de las demás
presentaciones y el gran atractivo de la mayoría de ellas
hacían muy difícil quedar entre los tres primeros.
- ¿Por qué elegiste este caso? -Porque fue un
caso que durante mi rotación por el Servicio de Nefro-
nº 110 | Junio 2015
colegio de médicos
9
ÍÍDe derecha a izquierda y mostrando su
diploma: Leyre Zubiri (primer premio
presentación póster); Marta Jiménez Martín
(tercer premio), Ada Molina (primer premio)
y María Rullán (segundo premio).
fuera estéticamente atractivo. No obstante, el resto de
participantes presentaba casos muy interesantes y era
consciente de que el nivel era alto y no iba a ser una
tarea fácil.
-¿Por qué elegiste este caso? -En primer lugar,
por tratarse de una entidad rara en la práctica clínica
diaria. En segundo lugar, porque ante un cuadro neurológico agudo, la primera posibilidad a considerar en
un paciente con un tumor diseminado es la afectación
metastásica cerebral. Sin embargo, nuestra paciente
fue diagnosticada finalmente de un síndrome antifosfolípido castastrófico que, de hecho, condicionó su sintomatología. Una vez más, se demuestra que no toda
la patología que sucede en el paciente con cáncer es
atribuible a su tumor. Al fin y al cabo, el paciente oncológico es eso, un enfermo con un amplio espectro de
posibilidades diagnósticas al que, además, se suma la
existencia de un tumor con sus consecuentes complicaciones. Finalmente, me parecía muy interesante resaltar que un diagnóstico precoz de una complicación
intercurrente, en el proceso oncológico del paciente
con cáncer, puede evitar que el tratamiento quimioterápico se suspenda y permitir que el enfermo reanude
rápidamente su terapia, evitando que la enfermedad
progrese.
-Explica en qué consiste el caso y las principales conclusiones. -Se trata de una paciente diagnosticada de un cáncer de pulmón metastásico que,
tras iniciar tratamiento antineoplásico, debuta con un
cuadro brusco de focalidad neurológica consistente en
disartria, inestabilidad de la marcha e incomprensión
del lenguaje. A pesar de que la enfermedad metastásica cerebral constituye una de las primeras opciones
a tener en cuenta, no es esta la entidad clínica que
padece nuestra paciente. Conforme se realizan pruebas
complementarias se identifican infartos trombóticos
múltiples que empeoran progresivamente, acompañados de un fallo renal agudo y una clínica neurológica
fluctuante. Todo ello hace que lo que en un principio
nos había inducido a considerar la posibilidad de un accidente cerebrovascular (como alternativa diagnóstica
principal a la enfermedad metastásica cerebral) se desvanezca para dar paso a un síndrome antifosfolípido
catastrófico que fue tratado exitosamente y posibilitó
que nuestra paciente se recuperara sin secuelas y continuara con su tratamiento.
Dentro de las principales conclusiones destacan: el
hecho de que el síndrome antifosfolípido (SAF) catastrófico constituye una entidad muy rara dentro de la
patología del sd antifosfolípido común (1%) con una
mortalidad que oscila en torno al 50% y un grado de
severidad que parece ser mayor en el contexto oncológico. Además, aparentemente, la compleja relación
entre neoplasia y SAF radica en que las células malignas tumorales desarrollan modificaciones en su membrana induciendo exposición de ciertos antígenos que
representan la diana para los anticuerpos. Finalmente,
es importante subrayar que no toda patología en el paciente con cáncer tiene que ver necesariamente con la
progresión de su tumor. En nuestro caso, a través del
diagnóstico diferencial, llegamos a diagnosticar una
entidad clínica que, además, tenía tratamiento. No debemos olvidar que el paciente con cáncer es, de hecho,
un paciente más, solo que sometido a las consecuencias de la inmunosupresión y las complicaciones derivadas de su enfermedad de base. No obstante, sufre,
padece y sigue las leyes clásicas de la medicina, del
mismo modo que los demás.
-¿Qué valoración haces de este II Certamen?
-Muy buena. Al igual que el año anterior, los casos me
han parecido muy elaborados y de un excelente nivel.
La idea de añadir una segunda categoría de casos a
presentar en formato póster me ha parecido una opción muy acertada y enriquecedora. Agradezco de nuevo al Colegio de Médicos esta gran iniciativa.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
colegio de médicos
10
➜ Curso de Gestión Clínica por Procesos:
de la teoría a la práctica
Hacía una gestión no solo de corbata
En junio concluyó el Curso de Gestión
Clínica por Procesos, en el que han
participado 28 médicos navarros. Esta
iniciativa, pionera entre los colegios de
médicos, se ha realizado en colaboración
con el Instituto Mixto de Investigación de
la Escuela Nacional de Sanidad (IMIENS)
y la Fundación para la Formación de
la Organización Médica Colegial. La
formación teórica dará ahora paso a un
taller práctico, que comenzará el próximo
mes de septiembre.
„„ Trini Díaz
L
a apuesta del Colegio de Médicos de Navarra por la
formación en gestión clínica de los médicos navarros ha dado el primer paso con éxito. Según Alberto Lafuente, vicesecretario y coordinador de este
novedoso curso (junto a José Ramón Mora), “los alumnos
han podido profundizar en una nueva herramienta de gestión aplicable y fácil de utilizar. Ha sido un curso muy práctico con ponentes de un alto nivel y las experiencias que
se han presentado se podrían aplicar perfectamente aquí”.
Las expectativas se han cumplido y el Colegio quiere seguir
apostando por liderar la formación en gestión clínica de los médicos porque “queremos cambiar la visión de la gestión, que no
dependa solo de la corbata sino de la bata. Se busca que sea
el propio médico el que encuentre las áreas de ineficiencia, las
posibles mejoras y cómo motivar al equipo. Ellos saben perfectamente que el centro de todo lo que hacemos es el paciente”. De
esta forma, el Colegio pretender ser “un espacio donde se aúne
a los colegiados –de la pública, de la privada, de todos los niveles
asistenciales-, aportándoles la fuerza y formación necesarias para
que lideren los cambios y coloquen al paciente en el centro de
nuestro sistema sanitario”.
nº 110 | Junio 2015
Las experiencias
❝
de otras comunidades
se podrían aplicar
perfectamente aquí
❞
Alberto Lafuente, promotor y coordinador de las actividades
formativas sobre gestión en el Colegio de Médicos de Navarra,
cuenta con una amplia formación en este ámbito. Ha realizado el
programa de alta dirección sanitaria del IESE, es máster en Dirección Médica y Gestión Clínica, experto en Gestión por Procesos
por la UNED y profesor asociado de la asignatura Gestión Económica y Calidad en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Navarra.
colegio de médicos
Experiencias extrapolables
El curso ha contado con la participación de ponentes que están liderando procesos pioneros en España. Según Alberto Lafuente, las
experiencias son extrapolables. Para ello, se necesita formación en
herramientas de gestión, que emerja el liderazgo de los médicos
y que la administración confíe en los profesionales. “En Navarra
ya se está hablando de cronicidad, de unidades de gestión clínica.
Desde el Colegio estamos dando herramientas que enlazan todas
estas líneas estratégicas y, además, queremos potenciar el trabajo
multidisciplinar desde la atención trasversal porque, hoy en día,
la gestión vertical no tiene sentido. Con este nuevo enfoque, el
más beneficiado es el paciente, pero también el médico porque se
siente motivado y partícipe de los logros obtenidos”.
Las experiencias presentadas en el curso “demuestran que la
gestión por procesos disminuye la variabilidad (todo el mundo
sabe hacía dónde ir), y aporta seguridad y tranquilidad al paciente. Además, contribuye a la sostenibilidad de nuestro sistema de
salud, pero no solo a nivel económico sino de calidad. Ya se ha
demostrado que una mejora de calidad disminuye hasta en un
30% el gasto sanitario global”. Es, también, una herramienta
válida, tanto en atención primaria como hospitalaria. “Es más, lo
ideal es que coordine longitudinalmente ambos niveles, buscando un tratamiento trasversal donde la atención primaria y hospitalaria sean igual de importantes”.
La gestión por procesos necesita un cambio de mentalidad,
“y este curso contribuye a ello. Los médicos vemos que hay que
ponerla ya en marcha y que se está haciendo con éxito en otras
Comunidades”.
“Se necesita formación en
herramientas de gestión,
que emerja el liderazgo
de los médicos y que la
administración confíe en ellos“
De la teoría a la práctica
En septiembre, el Colegio de Médicos de Navarra completará la
formación en gestión clínica con un taller en el que se pondrá en
práctica lo aprendido, con el fin último de documentar procesos
susceptible de ser implantado en los centros de trabajo. “Son
talleres, con metodología semipresencial, donde se trabajará por
equipos, que desarrollarán un proceso (una acción multidisciplinar que se va a ir procedimentando, buscando y cuantificando la
mejora en calidad y eficiencia). El proceso lo elige el alumno y si
se trabaja pensando en su aplicación sería perfecto”.
Un paso más: asesoría
e investigación
La gestión clínica es para el Colegio navarro una línea estratégica
abierta a más acciones, que van más allá de la formación. Y ya
se está pensando en el diseño de programas de asesoría e investigación en el campo de la gestión clínica, con el fin de “aportar
todo lo que esté en nuestras manos para la mejora de nuestra
sanidad”, concluye Alberto Lafuente.
ÏÏ Alumnos del curso sobre Gestión
Clínica por Procesos.
ÑÑ José Ramón Mora y Alberto
Lafuente, coordinadores del
Curso.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
11
colegio de médicos
12
Reconocidos expertos en
gestión, en la sede colegial
„„Con Luis Ángel Oteo
Nuevas formas
de gestión
clínica: aciertos
y errores
El Dr. Luis Ángel Oteo, Jefe del Departamento de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios de la Escuela
Nacional de Sanidad, impartió una de
las sesiones presenciales del curso sobre
nuevas formas de gestión clínica enfocadas a la calidad. Como premisa, argumentó que “las instituciones sanitarias
deben evolucionar inexorablemente desde formas jerárquicas funcionales hacia
modelos organizativos más flexibles, autónomos, integrados, interactivos y comprometidos con una mejora continua en
los resultados, acomodándose a las realidades sociales y expectativas cambiantes de los ciudadanos y usuarios de los
nº 110 | Junio 2015
servicios de salud”. Para ello, defendió
la necesidad de “promover prácticas de
buen gobierno y de gestión basadas en
la evidencia, bajo los principios de un
profesionalismo renovado que impulse
la modernización de las instituciones y
servicios sanitarios”.
-¿Qué es lo que necesita nuestro
sistema sanitario público? -A nivel
organizativo, el sistema sanitario público precisa reconciliar flexibilidad e
integración, impulsar nuevas capacidades funcionales, modular la estructura para garantizar la continuidad
de los procesos, promover iniciativas
de auto-organización y comunidades
de prácticas, desarrollar equipos de
proyecto y de proceso integrando
conocimientos y funciones, a la vez
que poder incentivar y compensar los
compromisos profesionales para que
la interacción de los agentes en la
organización dinamicen e internalicen
los cambios necesarios.
-¿Cómo dirigir el proceso de transformación? -Es imprescindible evolucionar hacia diseños organizativos basados
en la corresponsabilidad y participación
efectiva, donde prime una cultura de
confianza que haga posible la transferencia de derechos de decisión a los
microsistemas así como la evaluación de
procesos y resultados. Hoy sabemos que
el grado de excelencia de los servicios
sanitarios depende del desarrollo y con-
tinuidad de los procesos asistenciales, y
ello está relacionado básicamente con la
capacidad gestora para crear y sostener
entornos clínicos colaborativos.
-¿Qué es la gestión basada en la
evidencia? -La gestión basada en
la evidencia se caracteriza por una
predisposición a dejar de lado cualquier
creencia u opinión ortodoxa y sustituirlas por un implacable compromiso para
reclutar los hechos/pruebas necesarias
con el fin de tomar decisiones más fundamentadas y solventes. Esta práctica
gestora cambia la dinámica de gobierno de las instituciones, modificando
incluso el poder formal y el status-quo
en la organización, dotando de valor y
reconocimiento la reputación profesional basada en pruebas, hechos y datos
bien validados.
-¿Por qué es tan difícil basarse en la
evidencia? -Posiblemente porque no conocemos suficientes prácticas directivas
y gestoras que hayan sido bien evaluadas o porque la evidencia obtenida sea
inaplicable en determinados entornos;
también es posible que determinadas
actividades y herramientas de gestión
choquen con ideologías o creencias
que pueden tensionar la lógica de las
decisiones y el equilibrio organizativo. La
ciega imitación o la emulación no es un
buen criterio gestor, porque no conocemos bien la lógica subyacente de lo que
funciona para determinadas organiza-
colegio de médicos
mación organizativa basado en evidencias
validadas para la práctica gestora y que
exigen rendición de cuentas, liderazgo
participativo y reconocimiento social de
un profesionalismo renovado.
ciones, ni por qué funciona una determinada práctica, o si funciona en otras
instituciones o sectores y en qué contexto
económico. No debemos olvidar que en
muchas ocasiones se imitan las prácticas
más visibles, las más obvias y, con frecuencia, las menos importantes. Además, las
instituciones tienen diferentes estrategias,
competencias, cultura, fuerza de trabajo
y entornos; lo que necesitan para mejorar
sus resultados es, pues, diferente.
-¿Cuáles están siendo las experiencias
más relevantes? -La experiencia de la
gestión cooperativa articulada funcionalmente en las instituciones sanitarias
a través de los denominados “contratos
de gestión”, viene siendo la expresión
organizativa de vanguardia en la meso y
microgestión de las dos últimas décadas
para reorientar la organización por procesos y desarrollar vínculos de confianza
profesional.
El verdadero cambio organizativo está
en la experiencia colectiva de los equipos
multidisciplinares y en las comunidades de
prácticas integradas y cooperativas que
se adhieren a ideas y métodos estandarizados y evaluables, a través de los cuales
consiguen ejecutar buenas estrategias
y acciones coordinadas. La pregunta
relevante para enfrentar los desafíos de
modernización en los servicios sanitarios es
sí la función gubernamental está preparada
para enfrentarse a la ortodoxia burocrática
y a las dificultades que impone la dura
realidad, es decir, al proceso de transfor-
-¿Qué riesgos conlleva la descentralización funcional? -Las conductas
irresponsables y oportunistas, con efectos
negativos magnificados por la autonomía
que produce la descentralización, son un
riesgo innegable, que obliga a diseños
más cuidadosos y a un escrutinio de la
estructura de incentivos y los conflictos
de interés. Estos riesgos pueden soslayarse con una visión convergente de los
intereses comunes sobre la base de las
motivaciones intrínsecas. Si entendemos
e internalizamos que la colaboración
basada en la confianza es la forma más
apropiada de aprendizaje para el desarrollo de nuevas competencias y mejora de la
reputación profesional y social, el cambio
en la microorganización puede consolidarse en el tiempo como una nueva cultura
de trabajo.
„„Con José Ramón Repullo
Malentendidos
y frustraciones
médicas
El Dr. José Ramón Repullo, Jefe del Departamento de Planificación y Economía de
la Salud del IMIEMS, impartió una clase
magistral con el título “Organización y
modelos organizativos en gestión clínica”.
En su intervención, se refirió a los malentendidos y frustraciones médicas, que
formuló de la siguiente forma: “Nos prometieron una medicina científica, que es
difícil de practicar por la necedad de los
pacientes y la mala calidad de sus órganos, aparatos y sistemas (que no aguantan nuestros protocolos). Nos prometieron status social, y no nos respetan, ni
nos pagan bien, ni nos rinden homenaje; y a veces nos llevan a los tribunales.
Aceptamos ejercer con altruismo y vocación, pero esto no se lo piden a ningún
otro colectivo, y los demás se aprovechan
de esta debilidad para exigirnos mucho y
no dar nada a cambio”. Pese a la queja,
subrayó que los médicos deben moverse
porque “la sanidad pública y la medicina
moderna pueden ser sostenibles, pero haciendo cosas diferentes”. Según explicó
el experto, la Medicina se enfrenta a una
crisis de maduración. “Se necesita mucha
creatividad y compromiso para hacer esta
metamorfosis, y tirar cosas queridas por
la borda. La narrativa de la gestión clínica
y de la integración asistencial pueden ser
una buena palanca”.
Defendió la necesidad de acuerdos con
el fin de revitalizar el contrato social con
las profesiones sanitarias “y la mejor opción para todos (si no la única) es que las
profesiones sanitarias den un paso adelante y lideren los cambios. Precisarán de
un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses
científicos, profesionales y gremiales”.
LA GESTIÓN CLÍNICA ES LA CLAVE
José Ramón Repullo subrayó que la
gestión clínica ampara un conjunto de
innovaciones organizativas clave. “Si jugamos bien esta baza podremos superar
buena parte de los problemas de fragmentación de la medicina, frustración
y desilusión médica y riesgo de insostenibilidad de los sistemas públicos de
salud”.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
13
colegio de médicos
14
„„Con Marcos Luján
Experiencias en
gestión clínica
por procesos:
Servicio de
Urología del
Hospital
Universitario
Infanta Cristina
El Dr. Marcos Luján, Jefe del Servicio de
Urología del Hospital Universitario Infanta Cristina, presentó su experiencia en el
desarrollo de su unidad clínica, que se ha
convertido en un referente nacional.
El Hospital Universitario Infanta Cristina, fundado en el año 2008, está adscrito
a la red pública de la Comunidad de Madrid, y realiza su gestión y administración
bajo la forma jurídica de Empresa Pública
con concesión administrativa para la gestión privada de los servicios no clínicos.
“Es importante aclarar que las unidades
de gestión no son independientes. Por
ejemplo, la contratación de nuevos facultativos es sometida a la consideración (y
aprobada o denegada) por el gobierno
comunitario”.
El Servicio de Urología está formado por un jefe de unidad, cuatro facultativos, una enfermera y un auxiliar de
enfermería, y cubre una zona de unos
160.000 habitantes. Su cartera de servi-
nº 110 | Junio 2015
cios contempla prácticamente todas las
prestaciones de la especialidad (incluyendo cirugía laparoscópica, endourología,
etc), con la excepción de trasplante renal
y litotricia extracorpórea por ondas de
choque.
- ¿Qué aporta la gestión por procesos
a un servicio de urología? - Antes de
comenzar el proyecto, todos los profesionales clínicos con poca experiencia en
gestión nos hemos hecho esta pregunta. Pero es cierto que, una vez “metidos
en harina”, hasta los más escépticos
son capaces de apreciar las ventajas que
supone un proyecto como este. Sin un
enfoque de gestión por procesos, el esfuerzo organizativo del responsable del
servicio consiste en improvisar acciones
para prevenir y corregir los defectos de
calidad más habituales (variabilidad,
omisiones, desconexiones en los procesos, gestión en tiempo real de demoras,
etc). Esta cultura desordenada de “apagar incendios” resulta agotadora.
En mi opinión, el poner coto a la
variabilidad (y a su también nefasta
consecuencia: la improvisación) es una
de las principales ventajas que ofrece
este abordaje. Con un plan de mejora de la calidad, el concepto de la
estandarización (concepto opuesto a
la variabilidad) cala a todos los niveles
del servicio. El diseño de un mapa de
procesos y la confección de los distintos
procesos individuales conlleva un ejercicio (por parte de todos los miembros
del servicio) en el que se ponen de
manifiesto los defectos de calidad de
las diversas actividades, permitiendo un
debate que resuelva dudas ante pautas
de actuación. Ejemplos: ¿cuánto tiempo
debe permanecer ingresado un paciente con un GRD determinado? ¿Qué
pruebas complementarias son necesarias? ¿Cuántas visitas a consulta deben
realizarse?
¿Qué material quirúrgico específico debe
adquirirse y en qué cantidad?
También es posible conocer el coste
estimado de un determinado GRD.
La idea es reducir la variabilidad al
mínimo (y, por tanto, efectos negativos
como errores e incremento de costes),
quedando solo la atribuible a la propia
variabilidad biológica, sin observar
variaciones originadas por decisiones
arbitrarias de los actores que participan
en el proceso.
Como veis, que te otorguen un premio
o una acreditación desde una agencia
de calidad está muy bien, pero existen
otras ventajas mucho más palpables en
la práctica clínica diaria.
- Puntos fuertes y débiles de la
experiencia en el Infanta Cristina.
-Los puntos fuertes de los que partimos
fueron el disponer previamente de un
Plan Funcional Anual, y la existencia de
una buena comunicación interna entre
los profesionales de la unidad. Ello ha
permitido la cooperación de todos los
miembros en este proyecto.
Los puntos débiles fueron, precisamente,
la falta de identificación y estabilización
de los procesos de la unidad, junto con
la formación limitada de los profesionales
del servicio en gestión clínica.
- ¿Se puede extrapolar la experiencia
a cualquier hospital, servicio, ámbito
sanitario? ¿Por qué animaría a ello?
-Por supuesto. Hemos partido de un
servicio con una plantilla limitada, sin
formación alguna, y lo hemos llevado a
cabo. Eso sí, hemos sido asesorados por
otros compañeros que ya habían iniciado
la andadura de proyectos similares.
Agradecemos la invitación del Colegio
de Médicos de Navarra para participar
en este curso de Gestión por Procesos. Esperamos que haya servido para
animar a otros compañeros a emprender proyectos parecidos. Por supuesto,
mantenemos nuestro ofrecimiento por
si podemos servir de ayuda para resolver
dudas, aportar material, o lo que estiméis oportuno.
colegio de médicos
➜ Premios para el equipo ciclista del Colegio de
Médicos de Navarra en Ciudad Real
15
Diego Latasa gana, por tercer año consecutivo,
el Campeonato de España de Ciclismo
para Médicos
La doctora Izarbe
Jiménez Ubieto, tercer
puesto en la categoría
de féminas.
E
l médico navarro, Diego Latasa, ha sido
el vencedor absoluto en el VII Campeonato de España de Ciclismo para Médicos, celebrado el pasado 13 de junio en
Ciudad Real. De esta manera, revalida el título de
campeón que ya logró en Logroño y Huesca.
En féminas, el tercer puesto de la clasificación ha
sido para la médico navarra Izarbe Jiménez Ubieto.
El equipo ciclista del Colegio de Médicos de Navarra, que participó en la competición, lo formaron además: Vicente Estremera Urabayen, Adrián Cano Prous
y Fernando Recarte Arretxea.
Más de un centenar de
médicos en el Campeonato
ÏÏ Diego Latasa, celebra el premio.
ÎÎIzarbe Jiménez recoge el tercer premio en
la categoría de féminas.
ÐÐ Adrián Cano, Vicente Estremera y Diego
Latasa del equipo ciclista del Colegio de
Médicos de Navarra.
Más de un centenar de facultativos, representantes de
22 colegios médicos españoles, se dieron cita en esta
prueba que busca fomentar el deporte, la solidaridad
y la actividad saludable dentro del colectivo médico
español.
Los ciclistas recorrieron 67 kilómetros por las carreteras de Ciudad Real, con salida en la plaza de la Provincia y llegada al Quijote Arena. Diego Latasa completó el recorrido en 1 hora, 43 minutos, 1 segundo.
La prueba estuvo organizada por el Colegio de Médicos de Ciudad Real, con la colaboración de la Peña
Ciclista El Prado, la Federación Española y la Federación de Castilla-La Mancha de Ciclismo, así como
otras entidades públicas y privadas que hicieron posible su organización.
El año que viene este Campeonato de Ciclismo se
desarrollará en la provincia de Soria.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
colegio de médicos
16
➜ El Coro del Colegio de Médicos de Navarra
participó en el V Encuentro de Coros de
Colegios de Médicos de España
VI Congreso
PAIME
Se celebró en Tarazona
del 12 al 14 de junio
Los días 16 y 17 de abril se celebró en Cáceres el VI Congreso
PAIME (Programa de Atención
Integral al Médico Enfermo).
O
ÏÏ El coro del Colegio de Médicos de Navarra en la
Catedral de Tarazona.
rganizado por el Colegio de Médicos de Zaragoza, y con la colaboración del Ayuntamiento de Tarazona y de la Diputación
Provincial de Zaragoza, se celebró el V Encuentro de Coros de
Colegios de Médicos, que contó con la participación de los Coros de los Colegios de Médicos de Madrid, Navarra, Valencia
y Zaragoza. La cita tuvo lugar en Tarazona, la emblemática y
mudéjar ciudad del Queiles, que sirvió para rendir un homenaje de cariño a la
memoria de María Luz Gómara, miembro del Coro del Colegio de Médicos de Zaragoza, recientemente fallecida. También, el Coro del Colegio de Médicos de Navarra
realizó su particular homenaje al Dr. Francisco Javier Barberena, compañero del
coro de Navarra fallecido el pasado 5 de febrero.
En el programa de esta edición destacó la celebración de un Taller sobre
“Música Gregoriana”, y la actuación de los coros participantes en el Teatro
Bellas Artes.
Allí, el coro del Colegio de Médicos de Navarra interpretó las siguientes piezas: “An
Irish Blessing” (Moore), en memoria del Dr. Francisco Javier Barberena; ”El Mar Muerto”
(texto de Alberti y música de Dante Andreo); ”Te quiero” (Texto de Benedetti, música de
Cangiano); ”Txori txoria“ (Mikel Laboa-Busto) y ”Canto a la libertad” (Labordeta, arreglos
Ramón Ayerra).
También cantó en la Catedral de Tarazona “Sanctus hagios”, de la misa por el rito hispano
o mozárabe, y “Regina coeli”, de Antonio Lotti. Posteriormente y en el Monasterio de Veruela,
interpretó, junto con los demás coros participantes, el “Ave María” de Victoria.
Además de su participación en este encuentro, y ya para terminar el curso, el Coro del
Colegio de Médicos de Navarra fue invitado a cantar en la Novena a la Virgen del Perpetuo
Socorro y en la celebración de las Bodas de Oro de la Dra. Dorronsoro (compañera del coro)
y el Dr. Díaz, el día 27 de junio en la Iglesia de Los Paúles.
nº 110 | Junio 2015
En él se analizaron los problemas legales a los que se enfrenta
el médico enfermo así como la
coordinación con los Colegios
de Médicos de los servicios de
prevención, salud laboral e inspección para un mejor seguimiento
de estos pacientes. Junto a estos
temas se desarrollaron diversas
mesas redondas y talleres en las
que se trataron las patologías
prevalentes y el seguimiento de
los pacientes difíciles, así como su
futuro y desarrollo en las distintas
Comunidades Autónomas.
Por parte del Colegio de Médicos
de Navarra acudió la presidenta
del Colegio de Médicos de Navarra, la Dra. Mª Teresa Fortún, la
responsable del PAIME en Navarra y secretaria del Colegio, la Dra.
Carmen Hijós, y el coordinador del
programa en Navarra, el Dr. Jorge
Pla.
En Navarra, el PAIME se puso en
marcha en el año 1998 y, desde
entonces, han sido atendidos 32
médicos, lo que equivale a un
8,25% por cada 1.000 médicos
colegiados en Navarra.
Las conclusiones del Congreso se
recogen en la Declaración Cáceres, que se puede consultar en la
web colegial (www. medena.es).
junta directiva
ÎÎACTIVIDADES
DE LA JUNTA DIRECTIVA
Fecha
Con el fin de informar
a los colegiados
de las actividades
realizadas por la
Junta Directiva del
Colegio de Médicos
de Navarra, se detalla
la agenda de las que
han tenido lugar en
abril, mayo y junio de
este año.
17
Descripción
Asistentes
13 Abril 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
16 Y 17 Abril 2015 VI Congreso Paime
Presidenta, secretaria y coordinador del Paime en Navarra
19 y 20 Abril 2015 Pleno y Asamblea OMC. Madrid.
Presidenta
18 Abril 2015 Asamblea General de Secretarios de la OMC
Secretaria
20 Abril 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
27 Abril 2015 Reunión Junta Directiva
Junta Directiva
4 Mayo 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
9 Mayo 2015
Javierada de enfermos, ancianos,
sanitarios y voluntariado
Presidenta
11 Mayo 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
14 Mayo 2015 Consejo Navarro de Salud
Presidenta
18 Mayo 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
19 Mayo 2015 II Certamen de Casos Clínicos
Comisión Permanente
25 Mayo 2015 Reunión Junta Directiva
Junta Directiva
27 Mayo 2015 Encuentro voluntariado
Vicepresidente
28 Mayo 2015 Entrega de premios “Día sin Humo”
Presidenta
30 Mayo 2015 Juramento Hipocrático en la Facultad de Medicina
Vicepresidente
1 Junio 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
9 Junio 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
12-14 Junio 2015 Encuentro de coros de colegios
Presidenta y Coro
13 Junio 2015 VII Campeonato de España de Ciclismo para Médicos Tesorero
15 Junio 2015 Comité de Dirección
19 y 20 Junio 2015 Pleno y Asamblea OMC. Madrid.
Comisión Permanente
Presidenta
22 Junio 2015 Comité de Dirección
Comisión Permanente
26 Junio 2015 Debate en “Compromiso Ablitas”
Presidenta
29 Junio 2015 Reunión Junta Directiva
Junta Directiva
2 Julio 2015 Bienvenida a los MIR
Junta Directiva
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
colegio de médicos
18
Juramento Hipocrático a
los 195 nuevos graduados
en Medicina
R
afael Teijeira, vicepresidente del Colegio de Médicos
de Navarra, tomó el Juramento Hipocrático a los 195
nuevos graduados en Medicina de la Universidad de
Navarra.
El acto de graduación de la LVI Promoción se celebró el pasado
30 de mayo y en él, los nuevos médicos, recibieron sus títulos de
manos de sus tutores clínicos. Se trata de la segunda promoción
de graduados en Medicina, según el plan de estudios adaptado
al Espacio Europeo de Educación Superior.
La celebración estuvo presidida por el decano de la Facultad,
el doctor Secundino Fernández; el vicedecano de Investigación y
Posgrado, José Hermida; la vicedecana de Alumnos y Ordenación
Académica, Arantza Campo; el director de Desarrollo, José María
Gutiérrez de Cabiedes y la gerente de la Facultad, Carmen Ferrer.
El padrino de la promoción, el doctor Javier Salvador, explicó a
los nuevos graduados que "aquí nada termina" sino que dan
paso a un "reto individual como si de una carrera de relevos se
tratara". En ella, tendrán que recoger testigos como la capacidad
asistencial, "es la esencia del concepto de ayudar que constituye
el núcleo central de la Medicina"; la docencia, "la Medicina no
se concibe sin enseñar y ser enseñado"; y la investigación, "es la
evolución natural de la combinación asistencia-docencia que culmina un recorrido sólido y necesitado de más conocimiento".
nº 110 | Junio 2015
Entrega de premios a las
ganadoras del concurso de
carteles en el Día Mundial
sin Tabaco
L
eyre Antoñanzas, estudiante de Primaria del colegio Santa
Luisa de Marillac de Barañáin, y Alba Fernández, alumna
de Secundaria del IES Navarro Villoslada de Pamplona, resultaron ganadoras del concurso escolar de carteles organizado por el Instituto de Salud Pública –con la colaboración del
departamento de Educación, y los colegios oficiales de Médicos,
Dentistas y Enfermería, y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria–, con motivo de la celebración del Día Mundial
sin Tabaco. Este año, el concurso giraba en torno al daño que
el comercio ilícito de tabaco causa a la salud de la población,
especialmente entre los jóvenes. La presidenta del Colegio de
Médicos de Navarra, Mª Teresa Fortún, entregó los vales de ropa
deportiva para las ganadoras, que aporta el Colegio.
Además, el montaje audiovisual “Rebobina-atzera eraman”,
realizado por alumnos del IES Zizur BHI, se ha proclamado ganador del concurso de vídeos organizado con el mismo motivo y
otorgado por el Colegio Oficial de Dentistas de Navarra.
El trabajo de Leyre Antoñanzas, de 6º de Primaria, representa un cigarrillo ante una señal de prohibido fumar, con el lema
“Yo… ¡paso!, tú… ¡da el paso!”. Por su parte, el cartel de Alba
Fernández, estudiante de 2º de ESO, lleva el lema “Apaga tu
cigarro, enciende tu vida”, y representa un cigarrillo partido que
sirve de maceta a una planta.
colegio de médicos
Exposición de pintura de Mª Fernanda
Ayestarán Bella
Tierra, agua, metal,
fuego y madera
19
D
el 14 al 30 de Abril, la sala de exposiciones del Colegio de Médicos de
Navarra acogió una selección de óleos
de la pintora Mª Fernanda Ayestarán,
médico homeópata, con el título “Tierra, agua,
metal, fuego y madera”.
En su primera exposición, mostró 21 pinturas
al óleo, en las que establece una relación personal con los cinco elementos de la naturaleza a
través del color. Cada elemento de su obra está
regido por un color, un órgano del cuerpo, un
sentido, un tejido, un indicador, una emoción, un
sabor, un clima, una dirección, una cualidad y un
líquido. El agua y la tierra están presentes en paisajes, ermitas, lagos y fuentes; y el fuego y metal
en el color de sus lienzos.
Mª Fernanda Ayestarán, que comenzó a pintar con 14 años, busca con su obra establecer un
nexo especial con el público, haciendo un guiño
al efecto terapéutico que puede tener la pintura,
“tanto para el artista al ejecutarlo como para el
público al elegirlo”.
Javierada de los
enfermos, ancianos y sanitarios 2015
E
l pasado 9 de mayo se celebró la Javierada de enfermos,
ancianos y sanitarios 2015 bajo el lema: “75 años caminando juntos”. La presidenta del Colegio de Médicos,
Mª Teresa Fortún, acompañó a los peregrinos, sanitarios
y voluntarios que se dieron cita en Javier para celebrar el “Año
Jubilar Javeriano”, que el papa Francisco ha concedido a la Iglesia
Navarra con motivo de los 75 años de las Javieradas.
La peregrinación comenzó bajo la estatua de San Francisco Javier y culminó en el Auditorio Juan de Jaso, donde se celebró
la Eucaristía presidida por D. Francisco Pérez, arzobispo de Pamplona y Tudela. Al finalizar, los diferentes grupos participantes,
entre los que se encontraba el Colegio de Médicos, recibieron un
diploma-homenaje.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
ética y deontología
20
➜ II Congreso Nacional de Deontología Médica
La Deontología en las
raíces de la Profesión
„„ TRINI DÍAZ
El médico responsable La existencia de la figura del
D
médico responsable es un mandato ético deontológico y legal,
según pusieron de manifiesto los participantes en la mesa redonda sobre “La responsabilidad del médico ante el paciente y
la sociedad”, moderada por la doctora Caballín. El conocimiento del médico responsable por parte del paciente es, además,
un predictor de calidad asistencial. “Sin embargo, en el medio
hospitalario la identificación del médico responsable es baja”,
subrayaron los ponentes Julio García Guerrero, presidente de la
Comisión Deontológica de Castellón y vocal de la Comisión Central de Deontología de la OMC, y Eduard Prats, secretario de la
Comisión Deontológica de Tarragona.
La figura del médico responsable está definida legal y deontológicamente. En el ámbito legal, en las leyes: 14/1986, General
de Sanidad y 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información
y Documentación Clínica. En el ámbito deontológico (OMC): en
el Código de Ética y Deontología Médica (2011), en el Manual
de Ética y Deontología Médica (2012) y en la Declaración elaborada por la Comisión Central de Deontología (2014). Tanto en el
ámbito legal como en el deontológico, la definición contempla
funciones específicas: ser el interlocutor del paciente, coordinar
la información y la asistencia sanitaria e informar al paciente a lo
largo de todo el proceso asistencial.
el 7 al 9 de mayo, el Colegio de Médicos de Tarragona acogió el II Congreso Nacional de Deontología Médica, bajo el lema "La Deontología en
las raíces de la Profesión", en el que participaron
más de un centenar de médicos españoles pertenecientes
a las comisiones deontológicas colegiales. De Navarra asistieron las doctoras Juana Caballín y Pilar León, presidenta y
secretaria de la Comisión Deontológica.
El programa científico recogió aspectos como la información y
el secreto profesional, los conflictos éticos en las urgencias hospitalarias, la judicialización de la medicina, la actuación de las comisiones deontológicas ante el error médico, la diferencia entre
error médico y mala praxis y la formación deontológica en la Universidad. Los temas se seleccionaron a partir de las propuestas
que han realizado las comisiones deontológicas de los Colegios
de Médicos al Comité científico durante el último año.
La Comisión Deontológica del Colegio navarro participó en
la mesa redonda sobre “La responsabilidad del médico ante
el paciente y la sociedad”, en la que su presidenta, la doctora
Caballín, fue moderadora. Presentó, además, una comunicación con el título “Evolución y significado de las quejas de los
pacientes”.
nº 110 | Junio 2015
ética y deontología
21
ÏÏ Participantes en la mesa redonda sobre
“La responsabilidad del médico ante el
paciente y la sociedad”, moderada por la
doctora Caballín.
ÑÑ El II Congreso Nacional de Deontología
Médica se celebró en Tarragona, el pasado
mes de mayo.
Una de las conclusiones de la mesa, según explica la doctora
Juan Caballín, fue que la responsabilidad médica, desde el punto
de vista moral, “conlleva el reconocimiento de los límites (dictados por la profesión, por la conciencia personal, por la ley y por
lo razonable) y en la explicación debida a los demás acerca de lo
que hacemos y de por qué lo hacemos”.
Cuatro trampas La mesa redonda sobre el médico responsable puso de manifiesto que se está dando un cambio de
escenario, en el que existen cuatro grandes amenazas o “trampas” al ejercicio correcto de la responsabilidad del médico: la responsabilidad disgregada, que establece el reto de la corresponsabilidad asistencial o encadenamiento responsable en el trabajo
en equipo; la responsabilidad líquida, como consecuencia del
distanciamiento con el paciente al compartir decisiones y centrar
estas en el dato técnico, con el riesgo de despersonalización asistencial; la responsabilidad blanda, ante la autonomía del paciente ejercida a ultranza y, por último, la responsabilidad blindada
que, ante la judicialización de la práctica médica, se escuda en la
medicina defensiva.
La propuesta frente a estas amenazas es “promover la responsabilidad comprometida hacia otro ser humano y la responsabilidad moral colectiva que es la que habría que consensuar con la
sociedad”.
La reflexión inicial llevó al compromiso de seguir profundizando en torno al tema planteado. “Habiendo argumentado su importancia y necesidad, nos queda por determinar cómo se debe
establecer o regular, en la práctica diaria, la figura del médico
responsable hospitalario en el contexto sanitario actual”.
Evolución y significado
de las quejas de los
pacientes
Resumen de la Comunicación presentada por las doctoras Pilar León Sanz y Juana Caballín Yárnoz (Secretaria y Presidenta de la Comisión de Deontología del
Colegio Oficial de Médicos de Navarra) en el II Congreso Nacional de Deontología Médica.
La Comunicación se plantea en el marco de la mesa redonda sobre “Responsabilidad profesional” programada en el
Congreso, ya que, a través de las reclamaciones se puede
percibir la voz y la historia de las experiencias de los pacientes y de sus familias.
Quejarse de la atención sanitaria, no es nuevo. Sin embargo,
las quejas y reclamaciones fueron claves en el desarrollo del
activismo de los pacientes de finales de la década de 1960.
Se trata de una época en la que se aplicaron ideas y enfoques del consumismo a todas las esferas de la vida, incluyendo los servicios públicos como la sanidad. Las quejas
en medicina tuvieron influencia en tres áreas: en la construcción de la noción de “paciente-usuario”; en el paso del
hecho de quejarse al derecho a reclamar; y en el desarrollo
de los procedimientos de queja formales.
La comunicación destaca dos aspectos: en primer lugar, las
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
ética y deontología
22
reclamaciones de los pacientes y sus familias reflejan la ambigüedad en las relaciones entre las personas y las instituciones. La ambigüedad explica la complejidad que aúna la visión
positiva, a veces reverencial, y de reconocimiento, junto con
el escepticismo o el temor de los pacientes ante los profesionales. Escepticismo que pone en duda la autoridad derivada
de la experiencia profesional, la autoridad de una institución
sanitaria (Hospital o Atención Primaria) o la autoridad social o
el prestigio de los profesionales médicos.
El segundo aspecto es el paso de lo privado a lo público. Los
estudios señalan que la frustración y la crítica se desarrolla
primero en un ámbito privado. Frases usadas en familia o
entre amigos sobre los encuentros médicos: “¿Qué es lo que
les enseñan en las Facultades?”; “¿Quién se cree que es?”;
“Hablaron de mí como si yo no estuviera allí”, son expresiones
que revelan sentimientos de desafección en la experiencia
clínica. Todavía no son quejas formales, sino potenciales,
serían la base del “iceberg”descrito por R. Klein (Complaints
against doctors, 1973). El iceberg estaría compuesto de muestras similares que se diferencian en los grados de visibilidad.
Las quejas no vienen de la nada, con frecuencia se derivan de
unas expectativas no satisfechas acerca de las relaciones, la
conducta y la obligación de los profesionales de la salud.
Las reclamaciones como
herramienta de gestión sanitaria
El estudio de las quejas detecta un proceso que supone
el paso de la esfera informal al ámbito público y formal de
la reclamación. La transición a la comunicación oficial o
escrita cambia el medio y el modo (de las palabras al texto,
la creación de un registro público permanente a través de
una carta o un formulario), produce un distanciamiento de
la autoridad, e introduce el cálculo sobre la efectividad de la
reclamación. Pero en medicina la frontera entre lo público y
lo personal o privado es difusa debido al carácter personal
de la práctica clínica.
A partir de los años finales de la década de 1970, el análisis de
las reclamaciones de los pacientes fue utilizado como herramienta de la gestión sanitaria e instrumento para apreciar la
calidad de los profesionales y de los Servicios de Salud. Sin
embargo, las políticas centradas en las quejas y las reclamaciones de los pacientes mostraron efectos perversos: por
ejemplo, si los enfermos y las familias plantean exigencias que
a su juicio pueden ser aceptables o moderadas y los profesionales o las instituciones no pueden cumplirlas, la frustración
desemboca en más reclamaciones. Iniciativas como el británico informe Davies (1971-1973) han mostrado la insuficiencia
de la gestión de las quejas para resolver la insatisfacción de
los pacientes.
nº 110 | Junio 2015
Previsión Sanitaria
Nacional (PSN) cubre
también la
dependencia
El Colegio de Médicos de Navarra tiene firmado un
acuerdo de colaboración con PSN (Previsión Sanitaria
Nacional), mutua mayoritariamente sanitaria que cubre riesgos en el ramo asegurador de vida, así como
presta servicios especializados en otros ámbitos como
la Protección de Datos, Calidad, Complejos Residenciales, Guarderías, etc.
A la vista de estas necesidades, PSN ofrece la posibilidad a los colegiados de cubrir que, en caso de la aparición
de una dependencia (severa o gran dependencia), abonaría
una renta mensual vitalicia que complementaría la pensión
pública que la Seguridad Social otorgue, independiente de
la correspondiente a la jubilación o invalidez.
Se trata de una cobertura muy novedosa, actual y demandada, que cubriría hasta los 85 años y, además, las
aportaciones realizadas desgravan al 100% en la declaración de la renta, de la misma manera que los planes de
pensiones (el límite máximo será la suma de ambos conceptos).
En esta tabla se observa la prima anual por cada 1.000
euros de renta hipotecada contratada, es decir, el coste
mensual que tendría la cobertura en 1.000 euros/mes y
para siempre, dependiendo de nuestra edad:
Edad
Renta Mensual italicia
Prima Mensual
40 años
1.000 €/mes
3,77 €/mes
50 años
1.000 €/mes
10,02 €/mes
60 años
1.000 €/mes
35,97 €/mes
70 años
1.000 €/mes
98,02 €/mes
Para más información
ÆÆ Para ampliar información o aclarar dudas, en la
nueva oficina situada en la Plaza Pintor Paret
5 (T: 948 19 96 84), en la oficina ubicada en la
sede del Colegio de Médicos, en Pamplona (T:
948 21 11 53), o en la sede colegial de Tudela
(T: 948 41 24 19)
formación
➜ Septiembre-Diciembre 2015
23
FORMACIÓN EN EL COLEGIO DE MÉDICOS
ACTIVIDADES EN PREPARACIÓN
ACCIÓN
FECHA
ÁREA
Rehabilitación multimodal postoperatoria (FAST-TRACK).
SEPTIEMBRE
Competencias clínicas específicas:
Cirugía General, Anestesia.
Actualización en antibioterapia: Optimización ATB.
SEPTIEMBRE
Competencias Clínicas Comunes:
todos los colegiados.
Trastornos asociados menopausia. Alternativas terapéuticas.
SEPTIEMBRE
Competencias clínicas específicas:
Ginecología, Medicina de familia.
Comunicación y relación clínica. Taller sobre Comunicación en el
entorno sanitario (pacientes, familiares, profesionales).
SEPTIEMBRE
Competencias Transversales Médicas:
todos los colegiados.
Actualización en oncología: inmunoterapia en cáncer.
OCTUBRE
Competencias Clínicas Comunes:
todos los colegiados.
Actualización en obesidad: salud pública y política sanitaria en
obesidad.
OCTUBRE
Competencias Clínicas Comunes:
todos los colegiados.
Salud 2.0. Nuevas formas de comunicación en medicina.
OCTUBRE
Competencias Transversales Médicas:
todos los colegiados.
Aspectos médicos y jurídicos 2. Incapacidad.
OCTUBRE
Competencias Transversales Médicas:
todos los colegiados.
Actualización en obesidad. 2. Motivación, Adhesión: Counselling.
NOVIEMBRE
Competencias Clínicas Comunes:
todos los colegiados.
Aspectos legales en la clínica psiquiátrica. 1. La Historia Clínica
en Psiquiatría.
NOVIEMBRE
Competencias Transversales Médicas:
todos los colegiados.
Marco ético y deontológico de la comunicación e información en la
relación clínica.
NOVIEMBRE
Competencias Transversales Médicas:
todos los colegiados.
Neurofarmacología y Psicofarmacología clínica. 1. Antipsicóticos.
Indicaciones y Usos. Controversias.
DICIEMBRE
Competencias clínicas específicas:
Psiquiatría, Neurología, Geriatría.
Comunicación y relación clínica. Decisiones en situaciones especiales: paciente crónico con enfermedad avanzada.
DICIEMBRE
Competencias Transversales Médicas:
Todos los colegiados.
TICS en obesidad.
DICIEMBRE
Competencias Clínicas Comunes:
todos los colegiados.
Más información e inscripciones:
ÆÆ ÁREA DE DESARROLLO PROFESIONAL
FUNDACIÓN COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
Tél. 948/226093
Mail: [email protected]
!
La información sobre fechas concretas y programas se irá colgando en la página web del
colegio (www. medena.es) y se enviará a los
médicos por e-mail
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
VERANO 2015 EN CLEN COLLEGE,
CENTROS LINGUÍSTICOS
Descuentos de hasta un 50%
para médicos e hijos/as
Los médicos colegiados en
Navarra y sus hijos/as disfrutarán de descuentos de
hasta un 50% en los cursos
intensivos, campamentos
y actividades programadas
durante el verano del 2015
por Clen College, Centros
Lingüísticos.
Niños
de 4 a 13 años
CAMPAMENTO URBANO
INGLÉS, ALEMÁN, FRANCÉS Y
CHINO
SERVICIO DE COMEDOR Y GUARDERIA.
Fechas:
•Del 15 al 31 de julio.
•Del 3 al 14 de agosto.
•Del 17 al 28 de agosto.
•Del 31 de agosto al 11 de septiembre.
Recuperaciones
de 12 a 18 años
INGLÉS, ALEMÁN Y FRANCÉS
Fechas:
•Del 3 al 14 de agosto.
•Del 17 al 28 de agosto.
•Del 31 de agosto al 4 de septiembre..
Horario: De 9 a 11 horas o de 11.15 a 13.15
horas.
EXÁMENES EOI
de 14 a 17 años
INGLÉS, ALEMÁN, FRANCÉS Y
CHINO.
Fechas:
Horario: De 9 a 13 horas.
•Del 17 de agosto al 4 de septiembre.
•De 9 a 11 horas o de 11.15 a 13.15 horas.
Descuento 50% para hijos/as de médicos.
Descuento 50% para hijos/as de médicos.
Niños
Adultos
de 7 a 14 años
CAMPAMENTO RESIDENCIAL
EN CLUB DE CAMPO SEÑORÍO DE ZUASTI. MUTIACTIVIDAD Y AVENTURA EN INGLÉS.
Fechas:
•Del 21 al 26 de junio.
•Del 19 al 24 de julio.
•Del 23 al 28 de agosto.
Adolescentes
de 14 a 17 años
CONVERSACIÓN,
INGLÉS, ALEMÁN, FRANCÉS Y
CHINO
Fechas:
•Del 15 al 31 de julio.
•Del 3 al 14 de agosto.
•Del 17 al 28 de agosto.
•Del 31 de agosto al 11 de septiembre
Horario: De 9 a 11 horas o de 11 a 13 horas.
Descuento 50% para hijos/as de médicos.
> 16 años
INTENSIVOS DE INGLÉS,
FRANCÉS, ALEMÁN Y CHINO
Fechas:
•Del 15 al 31 de julio.
•Del 3 de julio al 14 de agosto.
•Del 17 al 28 de agosto.
•Del 31 de agosto al 11 de septiembre.
Descuento 50% para médicos e
hijos/as sobre el precio de nuevo
alumno.
INTENSIVOS CAMBRIDGE
Fechas:
FCE: del 20 de julio al 14 de agosto.
CAE: del 3 de agosto al 9 septiembre.
INTENSIVOS EOI
Fechas:
•Del 3 al 14 de agosto.
•Del 17 de agosto al 4 de septiembre.
MEDICAL
ENGLISH
COURSE
Module 3
Module 5
•Giving basic instructions to patients and
monitoring their results.
•Screening and preventive medicines;
medical check-ups.
•Illness Today (Obesity, anorexia and
bulimia).
Clen College organiza un curso específico e intensivo para
médicos
Specific Objectives: Exposing participants
to different patients’ descriptive language.
Making a diagnosis and treatment and
recommendations.
•Fecha: 24 de agosto al 4 de septiembre.
•Duración: 20 horas.
•Horario: tardes de 16 a 18h. / 18 a 20 h.
•Precio: 185 €.
•Inscripción: [email protected]
•Se exige un nivel mínimo B1 (intermedio).
Module 1
Hospitals and specialists
•Wards and departments.
•Medical specialities.
General objective: Familiarization with
British Hospital systems.
Specific objectives: Practice and use specific target language. Layout of hospitals.
Task: Create your own ideal hospital.
Examining a patient
General Objectives: To get familiarized
with action verbs to understand cause/
effect in a patient.
Lifestyle and Health
General Objective: Exposing participants
to differing lexis’ and structures that allow
effective interaction.
Specific Objectives: Acquisition of target
language placed into context.
Task: Role play.
Task: Compare and contrast now and thenRole play (debate).
Module 4
Module 6
A&E (Accident and Emergency) (ER-USA) Emergency Room
•Personnel.
•999 calls.
•Interpretation and evaluation of calls.
•Action and diagnose.
General Objective: To expose participants
to different linguistic and lexical language
Specific Objective: Exposure to different
accents. Direct Q&A. Exposing participants to specific language: traffic accidents, falls, drowning, poisoning, burning,
wounds and injuries.
Task: House fact /fiction.
Module 2
GP
•Dealing with patients.
•In a doctor surgery.
•Symptoms, Diagnose and Treatment
General Objective: Understanding and interpreting how the patients describe their
symptoms (pain, ache…).
Specific Objective: Descriptive language
and adverbials to describe illnesses
A
TE
G
EM
Y
EN T S
S
N
M A
ER-1246/2004
IF I
E
RT
M
C
E
D
Task: Role play.
Presentations
General Objective: Presentational language
in a medical context.
Specific Objectives: To be able to deliver a
presentation related to work making appropriate use of the language.
Información e inscripciones:
Tel. 948 17 23 91
[email protected]
www.ihpamplona.es
La matrícula a los cursos
permanecerá abierta durante
todo el verano
formación
26
➜ Programa de formación en sobrepeso y obesidad
Apuntes en
obesidad
Por la Dra. Estrella Petrina, sección de
Dietética y Nutrición Clínica del Servicio de
Endocrinología del Complejo Hospitalario de
Navarra. Coordinó el curso sobre Formación
en Obesidad y Sobrepeso, celebrado en el
Colegio de Médicos.
A día de hoy, cuesta que
❝
los sanitarios incluyan la
obesidad como diagnóstico
del paciente
E
❞
l incremento de la obesidad a nivel mundial es un
hecho. Desde hace unos años, los países han visto
incrementado el gasto sanitario como consecuencia de las comorbilidades asociadas a esta enfermedad y es por ello que han ido surgiendo políticas que
intentan poner freno a esta epidemia.
A pesar de ello, y a día de hoy, cuesta que los sanitarios incluyan la obesidad como diagnóstico del paciente, y más aún, que
se incida de forma activa en el tratamiento de la misma.
Con el objetivo de una puesta al día en distintos aspectos
diagnósticos, terapéuticos y situaciones específicas de esta enfermedad, el pasado 23 de abril, el Colegio de Médicos de Navarra ofreció el primero de una serie de cursos de formación en
obesidad.
La Dra. Ana Zugasti, el Dr. Juan José Gorgojo y la TED Esperanza Roldán actualizaron los conocimientos en el diagnóstico,
clasificación, objetivos terapéuticos, tratamiento nutricional y
farmacológico en esta enfermedad. Quedó abierto el curso durante una semana en el Aula Virtual para la resolución de casos
y preguntas acerca de lo aprendido. Pude recoger los siguientes
apuntes, que comparto con vosotros para vuestra puesta al día.
Definida como el exceso de grasa por encima del 33% del peso
corporal de una mujer y el 25% del de un varón, y no como el
nº 110 | Junio 2015
exceso de peso, la obesidad tiene una prevalencia hoy en día en la
población española adulta del 22.9% (24.4% en varones y 21.4%
en mujeres) y el sobrepeso del 39.4% (46.4% en varones y 32.5%
en mujeres). Además, se ha observado una tendencia creciente
en la obesidad mórbida (IMC>40) en la población española en los
últimos 14 años, pasando del 1.8 a 6.1 ‰. Son preocupantes los
datos en la población infantil, dado que el 26.2% de los niños
presentan sobrepeso y el 18.3% obesidad entre los 6-10 años.
Los factores que pueden estar incidiendo en esta epidemia son
muchos y variados: genéticos, sociales, personales, ambientales,
económicos, culturales…Si logramos identificarlos y modificarlos
lograremos incidir positivamente en la evolución de esta enfermedad.
Diagnóstico y evaluación
del paciente
Para comenzar, es necesario el correcto diagnóstico y evaluación
del paciente con obesidad antes de intentar iniciar un tratamiento, o incluso en la evaluación de cualquier individuo que acuda
por comorbilidades en relación con el sobrepeso/obesidad. Su
realización es sencilla y barata, y puede ser realizada en consulta rutinaria, al alcance de cualquier facultativo. Tres pasos para
realizarla:
formación
tosis hepática); Síndromes de hipoventilación-obesidad y/o de
apnea-hipopnea del sueño; musculoesqueléticas (causantes de
mayor incapacidad); sin olvidar el riesgo incrementado de desarrollo y/o progresión tumoral de algunos tipos de tumores.
La obesidad es una enfermedad crónica que vamos a intentar
controlar para evitar o modular el desarrollo de comorbilidades
asociadas, pero que en muchas ocasiones no vamos a lograr
curar. Por ello, va a precisar un tratamiento de por vida. Esta
premisa, muy presente en otras enfermedades crónicas, no lo es tanto en la
obesidad y es por ello que, si no se tiene presente, resulta frustrante su tratamiento, tanto para el paciente, como
para el facultativo que lo trata.
Los objetivos a fijar han de ser reales.
Debemos conocer, fijar y dar a entender al paciente, que muchas veces viene con objetivos irreales a la consulta,
que con esa corrección de hábitos lograremos una reducción mantenida en
torno al 5-10% del peso, suficiente en
muchas ocasiones para reducir riesgos
de comorbilidades asociadas a la obesidad. Nuestra misión: pactar objetivos
basados en la mejoría de su salud.
El tratamiento siempre va a ir encaminado a lograr modificaciones en los
hábitos de ingesta y ejercicio habituales del individuo que sean reales, asumibles, capaces de ser seguidos en el
tiempo para lograr la mayor adhesión y un éxito a largo plazo.
Una buena encuesta alimentaria identificando hábitos de ingesta: horarios de ingesta y de trabajo, cantidades y calidades de
alimentos, lugares, acompañamiento durante las mismas, bebidas, aderezos, trasgresiones dietéticas, vida social, restricciones,
intolerancias, alergias alimentarias…, muchas veces es suficiente
para introducir cambios asumibles a largo plazo y efectivos para
iniciar el cambio y la pérdida de peso.
El plan a proponer será equilibrado, adaptado, modificable;
primando la calidad nutricional de los alimentos y su baja densidad energética más que las proporciones.
El ejercicio, a pesar de que en algunos casos no sea suficiente
para lograr la pérdida ponderal, siempre va a ayudar a mitigar los
efectos negativos de la obesidad y va encaminado a preservar la
masa muscular tan necesaria para mantener el gasto energético.
Algunos fármacos pueden ayudar al paciente a conseguir los
objetivos de reducción ponderal o a mantener la ya lograda. Hay
que tener en cuenta que hay factores determinantes en la obesidad que no son totalmente modificables con la dieta.
“El plan a proponer será
equilibrado, adaptado,
modificable; primando
la calidad nutricional de
los alimentos y su baja
densidad energética más
que las proporciones“
ÆÆ El
IMC (Peso(kg)/ Talla( m2)) es la medida más utilizada y es un
buen estimador de la cantidad total de grasa.
ÆÆ La circunferencia de cintura (medida con cinta métrica) estima
la distribución de la grasa. Ya en la década de los 50 se describió que el exceso de grasa abdominal representaba un mayor
riesgo para la salud que la acumulación en la zona gluteofemoral. Se establece la cintura de riesgo como el perímetro >
102 cm en el varón y 88 cm en la mujer. Otros datos antropométricos (CC, diámetro sagital) son menos sensibles, según
estudios epidemiológicos. La mayor correlación con patología
cardíaca lo establece el índice cintura /altura.
Ambas medidas son útiles tanto en la evaluación inicial como
en el seguimiento y permiten la estimación del riesgo de morbimortalidad asociada.
ÆÆ Las
comorbilidades pueden afectar a cualquier órgano o sistema, siendo las metabólicas las que entrañan mayor riesgo
cardiovascular (HTA; diabetes; dislipemia; hiperuricemia; estea-
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
27
formación
“La obesidad es una
enfermedad crónica que
vamos a intentar controlar
para evitar o modular el
desarrollo de comorbilidades
asociadas, pero que en
muchas ocasiones no
vamos a lograr curar“
28
ÍÍAsistentes al curso de formación
en sobrepeso y obesidad.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico específico para obesidad está indicado en sobrepesos (IMC es > 27) si existen comorbilidades
metabólicas, SAHS u osteoarticulares asociadas y en obesidad
(IMC >30). Consideraremos un tratamiento farmacológico efectivo en el control de la obesidad si logra una reducción de ≥
5% del peso a los 3 meses. En tal caso, y si no ha mostrado
problemas de tolerancia y seguridad, podremos mantener el
tratamiento.
Hoy en día, en Europa, tan solo existe comercializado un fármaco para el tratamiento de la obesidad, el orlistat (Xenical®)
inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática, que se muestra
seguro y capaz de lograr y mantener reducciones ponderales
entorno al 2-3 % a los 4 años. De todos los fármacos disponibles es el único que actúa a nivel periférico y no como regulador
del apetito.
Pendientes de comercializar durante el presente año, puesto
que ya ha sido aprobado por la EMA hay dos:
ÆÆ Liraglutida (Saxenda ®) a dosis de 3 mg/d de inyección subcutánea diaria ha demostrado reducciones ponderales entorno
al 3-5 % a los años. Se trata de un análogo del GLP-1 que actúa promoviendo la saciedad y enlenteciendo el vaciamiento
gástrico. Se desarrolló como fármaco en el tratamiento de la
diabetes a dosis máxima de 1.8 mg/d, pero se ha visto que su
efecto en obesidad es a dosis superiores.
ÆÆ La combinación naltrexona-bupropion (Mysimba®; Contrave®) con pérdidas de peso entorno al 3-5% durante más de
dos años. El bupropion actúa como inhibidor de la recaptación
de dopamina y noradrenalina que estimulan las neuronas secretoras de POMC del núcleo arcuato y la naltrexona actúa
potenciando su acción. Queda contraindicado en la HTA mal
controlada, epilepsia y su empleo conjunto con inhibidores de
la monoaminooxidasa(IMAO).
nº 110 | Junio 2015
Existen más fármacos aprobados por la FDA y comercializados
en EEUU, pero hoy por hoy no aprobadas por la EMA.
ÆÆ Lorcaserina (Belviq®) agonista serotoninérgico selectivo
5HT2c; con pérdidas de peso moderadas entorno al 3% a más
de dos años. Debe vigilarse especialmente su empleo conjunto
con inhibidores de la recaptación de serotonina y de la monoaminooxidasa, triptanos, bupropion para evitar el síndrome
serotoninérgico.
ÆÆ Fentermina (AdipexP®; Ionamin®) y Dietilpropion (Tenuate®) aminas noradrenérgicas y posiblemente dopaminérgicas,
se llevan empleando desde los años sesenta en EEUU. Aprobadas inicialmente para ciclos de tratamientos no superiores
a 3 meses y con contraindicación en pacientes con HTA mal
controlada; cardiopatía isquémica, epilepsia y tratamientos
conjuntos con IMAOs. No aprobadas por la EMA.
La combinación aditiva de Fentermina-Topiramato (Qsymia®)
es la que consigue mayores pérdidas ponderales (>5%) de forma
mantenida. Ha sido destinada por la EMA por el efecto teratogénico del topiramato
No obstante, a la hora de prescribir un fármaco en cualquier
paciente, deberíamos tener en cuenta la presencia o no de obesidad con el fin de elegir el más indicado para evitar facilitar la
ganancia ponderal que muchos fármacos causan; la cual, unida
a los efectos de la propia enfermedad, pueden suponer un punto
de inflexión en la evolución del desarrollo o agravamiento de la
obesidad. De uso muy común en nuestro medio: antidepresivos
tricíclicos; corticoides; anticonceptivos orales; antipsicóticos; anticonvulsivantes; sulfonilureas; glitazonas; betabloqueantes…,
todos ellos se han visto implicados en la ganancia ponderal. En
cada una de sus categorías, existen fármacos de perfil más adecuado para el paciente con obesidad. Implementemos su uso en
favor de nuestros pacientes.
formación
➜ Actualización en oncología
29
Avances en prevención y
detección del cáncer
Por la Dra. Marta Santisteban, del Servicio de
Oncología Médica de la Clínica Universidad
de Navarra, que fue la coordinadora de
una curso sobre Avances en prevención y
detección de cáncer, celebrado el pasado 7
de mayo en el Colegio de Médicos.
Desde la década de
❝
los 90 se ha producido
un aumento considerable
de la supervivencia
por cáncer
L
❞
a importancia del cáncer en nuestra sociedad actual es evidente. A fecha de hoy es la primera causa
de muerte (primera en varones y segunda en mujeres, por detrás de la patología cardiovascular).
Según los datos de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), cada año se diagnostican en nuestro país unos
162.000 nuevos casos de cáncer (excepto tumores cutáneos
no melanoma), y casi 100.000 personas fallecen por esta
causa anualmente.
Desde la década de los 90 se ha producido un aumento considerable de la supervivencia por cáncer, debido fundamentalmente a diversos motivos: 1) la mayor instauración de hábitos de
vida saludables (prevención primaria); 2) la mayor participación
poblacional en campañas de cribado (prevención secundaria); 3)
la mejora en las terapias, cada vez más individualizadas, debido a
un mayor conocimiento de la biología tumoral a nivel molecular;
y como más novedosa, 4) la incorporación de la quimioprevención en individuos sanos, pero con una situación de muy alto
riesgo de desarrollar un cáncer, por presentar agregación familiar
ó patología premaligna. Por todo esto, hemos detectado la necesidad de incidir en la formación de los colegiados con este curso.
El objetivo final poblacional a medio plazo es reforzar la prevención primaria de esta enfermedad mediante la erradicación
o minimización de los factores causales, con el fin de reducir su
incidencia. Así, el no fumar; mantenerse en un índice de masa
corporal adecuado (IMC≤ 25); realizar ejercicio físico, mantener
una alimentación equilibrada (con legumbres, verduras y frutas;
evitando alimentos procesados, con alto contenido en sal o azúcar, las grasas saturadas y las carnes rojas); minimizar el consumo
de alcohol; evitar el exceso de sol; favorecer la lactancia materna
y limitar la terapia hormonal sustitutiva; así como participar en
las campañas de vacunación de la hepatitis B y de determinados
fenotipos carcinógenos del virus del papiloma humano ayudan a
prevenir la aparición de tumores malignos.
En la última actualización del Código Europeo Contra el Cáncer del año 2014, se incorporan las 12 recomendaciones citadas
previamente (11 dirigidas a prevención primaria y una al diagnóstico precoz mediante la adhesión a las campañas de cribado poblacional), que la Dra. Eva Ardanaz nos ha recordado con acierto.
Estas medidas hay que aplicarlas mediante la educación poblacional con campañas de sensibilización, siendo responsabilidad
del personal educador y sanitario el recordarlas y fomentarlas.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
formación
“En quimioprevención,
los mayores avances
se están dando en el
cáncer de mama“
30
Programa cáncer de mama
Continuando con las exposiciones, la Dra. Juana M.
Vidán explicó que el programa de cribado de cáncer de mama se inició en Navarra en 1990, y desde entonces se han incluido como población diana
a las mujeres nacidas entre 45 a 70 años de edad,
superando las 105.400 mujeres estudiadas. La técnica diagnóstica consiste en una doble proyección
mamográfica con cadencia bianual.
Además, desde septiembre de 2014, se han ampliado los criterios de inclusión a mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, incluyendo en
estos casos pacientes desde los 35 a 45 años. En el
año 2013, se enviaron más de 49.000 citaciones y se
han realizado alrededor de 40.300 exploraciones. En
el mismo programa se realizaron 1.862 exploraciones intermedias y se han remitido al Hospital a 330
mujeres para confirmaciones diagnósticas y terapia
posterior. En total, la detección de tumor maligno
sobre el total de exploraciones es de 0.45%, siendo
en el 18% carcinomas intraductales y en el 82% carcinomas invasivos localizados (dos tercios sin enfermedad ganglionar), reduciendo así con el cribado la
ÏÏ Asistentes y ponentes en el curso
de actualización en oncología.
Programas de cribado en Navarra
Con respecto a la aplicación de programas de detección precoz o cribado en nuestro entorno, la Dra. Nieves Ascunce nos ha dado una visión
global muy integradora de lo que se realiza en nuestra Comunidad Foral. La finalidad es reducir la prevalencia y la mortalidad por cáncer en
la población mediante la detección de los tumores en estadios precoces
(asintomáticos) mediante el acceso a los medios de detección y con una
participación alrededor del 80% que posibilite la aplicación de terapias
curativas coste-eficientes.
Los criterios básicos para la implantación de programas de detección
precoz o cribado poblacional son los siguientes: que las patologías tumorales sujetas a estos programas tengan una fase presintomática identificable (proceso de carcinogénesis prolongado de varios años de duración), que tengan un tratamiento eficaz y que se consideren un problema
de salud público. Además, estos programas deben haberse planificado
previamente, aplicarse a una población definida y accesible, y haber demostrado en ensayos aleatorizados ser eficaces. Deben garantizar el acceso a la población, así como un diagnóstico y tratamiento posterior de
los pacientes. Finalmente, la prueba diagnóstica aplicada debe presentar
unos valores de eficacia, sensibilidad, especificidad y valores predictivos
óptimos; así como unas características de reproducibilidad, sencillez, seguridad y bajo coste, y ser aceptada tanto por los sanitarios como por la
población.
mortalidad por cáncer en nuestra Comunidad.
Programa cáncer
de colon
Con respecto al cribado de cáncer de colon, la Dra.
María Ederra informó de su instauración en Navarra en octubre de 2013, en individuos asintomáticos
con edades comprendidas entre 50 y 69 años o con
factores de alto riesgo. A nivel nacional la cobertura
de este programa es tan solo del 20%. El test diagnóstico empleado no precisa restricción dietética y
es la detección de sangre oculta en heces inmunológica con un punto de corte de 100 ng/mL, realizado
con una cadencia bianual. Se enviaron citaciones a
76.500 personas, con una participación del 65% gracias a la campaña ELIGE90. De todos ellos, se detectaron un 16% individuos con pólipos de alto riesgo
y un 5% de individuos con tumores invasivos tras el
estudio endoscópico pertinente, que se han podido
beneficiar de su terapia curativa correspondiente.
Cáncer de cérvix
Actualmente, más del 60% de los carcinomas de
cérvix se diagnostican sin cribado previo o con un
cribado inadecuado. La Dra. Nieves Ascunce recuerda que el protocolo se aplica actualmente de forma
oportunista en mujeres asintomáticas sexualmente
activas entre los 25 y 65 años con una cadencia va-
nº 110 | Junio 2015
formación
riable en función del riesgo individual (entre 3
marcha para valorar el posible beneficio de
mas la baja adhesión de individuos sanos (de
y 5 años). Hasta ahora, el test empleado ha sido
su implantación por tratarse de una patología
alto riesgo, con agregación familiar o lesiones
la citología cervical o Papanicolau, pero esto no
con una alta incidencia y letalidad (el cáncer
premalignas ó CIS) a la toma de medicación y
detecta la existencia de fenotipos virales onco-
de pulmón se diagnostica en etapas avanza-
los efectos colaterales que pueden aparecer con
génicos. La estrategia como programa organi-
das cuando la tasa de curación es muy baja).
dicha medicación, que si bien no son graves,
zado poblacional no está definida, pero existe
Este programa ya está aprobado en EEUU, en
pueden en cierta medida limitar el día a día. El
un grupo de trabajo para la incorporación del
individuos con edades comprendidas entre 65
Dr. Eduardo Castañón describió la última actua-
test de VPH (virus de papiloma humano) como
y 74 años, fumadores de más de 30 paquetes-
lización de 2015 del estudio IBIS-1 (se aleatori-
el test adecuado por ser más sensible, mejor
años o exfumadores < 15 años, porque hay da-
zan a más de 7.000 mujeres de alto riesgo a la
frente a CIN (neoplasias intraepiteliales cervi-
tos de disminución de la mortalidad por cáncer
toma de tamoxifeno versus placebo por 5 años,
cales) y disminuir la incidencia y mortalidad de
de pulmón en al menos alrededor del 20% de
con una mediana de seguimiento de 16 años),
carcinoma infiltrante en mujeres > 35 años. En
los casos. La técnica diagnóstica empleada es
en el que el mayor beneficio se mantiene a los
mujeres < 35 años se sigue recomendando la ci-
la TC de baja radiación, presentando un coste-
20 años del diagnóstico en pacientes premeno-
tología cervical con cadencia trianual, teniendo
beneficio aceptable. Habrá que esperar a los
paúsicas tratadas con tamoxifeno en tumores
siempre en cuenta la administración previa de
actuales ensayos clínicos en marcha para ver
de mama luminales y en aquéllas que no han
vacunas específicas para mujeres frente a los
su impacto en la supervivencia.
recibido terapia hormonal sustitutiva. Los efec-
fenotipos oncogénicos.
Cáncer de pulmón
Quimioprevención
tos secundarios son algo superiores, en cuanto
a la aparición de fenómenos tromboembólicos
Finalmente, con respecto a la quimiopreven-
y cáncer de endometrio, pero sin impacto en
Como novedad, el Dr. Javier J. Zulueta habló
ción o prevención del cáncer por medio de
cuanto a mortalidad. El tamoxifeno ofrece un
de los programas de cribado en cáncer de pul-
métodos farmacológicos no citotóxicos, los ma-
largo periodo de protección una vez finalizada
món, que en España todavía no están imple-
yores avances se están dando en el cáncer de
su toma, pero hay que individualizar adecuada-
mentados. Destaca los diversos ensayos en
mama, presentando como principales proble-
mente el riesgo-beneficio.
actualidad sanitaria
32
VIII JORNADAS NACIONALES DE
RESPONSABLES DE FORMACIÓN
DE LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIAS
El Colegio de Médicos de Navarra fue sede de las VIII Jornadas Nacionales de Responsables de Formación de los Servicios
de Emergencias (SEM), que reunió a 23 profesionales de toda
España. Según explica Mariví Senosiain, médico del Servicio de
Urgencias Extrahospitalario y coorganizadora de las Jornadas,
este es el único foro nacional donde participan exclusivamente
personal de los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios y
donde se tratan temas específicamente relacionados con dichos
Servicios, con especial énfasis en la formación.
El objetivo prioritario es la unificación de criterios para comenzar a trabajar en proyectos y protocolos comunes. En las
Jornadas, celebradas el pasado mes de junio, se abordaron temas como la selección de personal y formación en competencias
genéricas de los equipos de emergencia, simulación en Soporte
Vital Avanzado (SVA) y trauma grave y recomendaciones de
inmovilización.
MESA REDONDA SOBRE “EVALUACIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA
TECNOLOGÍA EN SANIDAD. ANÁLISIS DE LA REALIDAD EN NAVARRA Y SU REPERCUSIÓN”
El equipamiento médico del Servicio Navarro de SaludOsasunbidea se encuentra en la UVI, así lo afirmó Julián Pérez
Gil, gestor sanitario y ex director general de Osakidetza, en la
mesa redonda organizada por la Asociación para la Promoción
de una Sanidad Universal, Pública y de Calidad (ASUP Osasungoa) el pasado 14 de mayo, en el Colegio de Médicos. Según
el experto, dos tercios de los equipos médicos de la red pública navarra tienen más de 10 años. “En los últimos siete años
(2008-2014) Navarra ha invertido 238 millones de euros (supone
el 4% de presupuesto total), sin embargo, de esta inversión solo
se ha dedicado a equipamiento médico 34 millones de euros (un
0,6% del total del presupuesto de Navarra, la mitad de lo que
ha costado, por ejemplo, el Reyno Arena)”.
Julián Pérez se refirió también al informe elaborado por la
Cámara de Comptos de Navarra sobre inversiones en el SNS-O
en el que recogía cuestiones como “la existencia de proyectos
que sobre la marcha se cambiaban (por ejemplo, el edificio de
Urgencias del CHN), inversiones terminadas pero sin equipar,
inversiones infrautilizadas, y proyectos pagados sin ejecutar (por
ejemplo, el centro de alta resolución).
ÏÏ En la foto, los participantes en la mesa: Álvaro Sáenz de
Viteri, ex jefe de Adiges y gestor sanitario; Genma Benito,
ingeniero de la empresa Siemens; y Julián Pérez Gil.
nº 110 | Junio 2015
actualidad sanitaria
33
CURSO DE COMUNICACIÓN EN
SITUACIONES CRÍTICAS
DE LA ONT
Por segundo año consecutivo, la Organización Nacional de
Trasplantes (ONT) ha impartido en la sede colegial un curso
sobre comunicación en situaciones críticas dirigido a médicos y
enfermeras de los servicios sanitarios de Navarra, en su mayoría
de unidades de cuidados paliativos y urgencias.
Carmen Segovia, coordinadora de trasplantes de la ONT y
directora del curso, subrayó
la importancia de humanizar la relación entre el profesional
de la salud y los pacientes, “a través de intervenciones basadas en el respeto a cualquier reacción de dolor, la empatía y la
autenticidad”. Añadió que “el duelo es una experiencia única y
personal y que cualquier reacción es aceptable. Si somos capaces de respetar y validar todas las reacciones, seremos capaces
de establecer la calidez necesaria para comunicar la peor de las
noticias”.
JORNADA DE ONCOFERTILIDAD
El pasado 11 de junio, especialistas en oncología, pediatría,
ginecología, hematología, urología, cirugía y medicina interna,
entre otros, se reunieron en la sede colegial para asistir a la
Jornada de Oncofertilidad, organizada por la Sección de Ginecología Oncológica y la Unidad de Reproducción del Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Complejo Hospitalario de Navarra.
Uno de los objetivos de la reunión, según explicó Juan Carlos
Muruzabal, jefe de Sección de Ginecología Oncológica en el
Complejo Hospitalario de Navarra, fue “dar a conocer el protocolo de actuación en Navarra y establecer un mecanismo de
derivación y coordinación entre todos los sanitarios”. Durante la
Jornada se expusieron las distintas opciones para la preservación
de la fertilidad. Desde la creación de la Unidad de Reproducción
del Complejo Hospitalario de Navarra, hace ahora cuatro años,
40 pacientes oncológicas han iniciado alguno de estos tratamientos.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
R
reportaje
34
30 Aniversario de los centros
de salud de Navarra
LUCES y
DEL PRIMER
NIVEL
ASISTENCIAL
El Dr. Manuel Mozota
es especialista en Medicina de Familia en
el Centro de Salud de
Noain y además, es presidente de la Sociedad
Navarra de Médicos
Generales y de Familia:
„„ idoia olza
Se han cumplido 30 años de la puesta en marcha de
los centros de salud en Navarra (15 de febrero de
1985), como consecuencia de la Reforma de la Atención Primaria a nivel estatal. La verdad que 30 años
son ya suficientes como para hacer un alto en el camino y reflexionar sobre cómo ha sido la evolución
de los centros de salud en estos años, y lo que es más
importante, cuál va a ser el futuro de la Atención Primaria en Navarra.
Para ello, hemos pedido la colaboración de profesionales de Atención Primaria que, como es el caso del Dr.
Francisco Javier Pérez Prim fue uno de los creadores de los
centros de salud; junto con aportaciones de profesionales
que, en la actualidad, trabajan en los centros de salud y
que, además, representan a las sociedades de primaria en
Navarra y al Colegio de Médicos. El objetivo es que con
sus reflexiones podamos tener una visión, del pasado, presente y futuro de los centros de salud de Navarra, con sus
aspectos positivos, y los que, claramente, necesitan mejorar. Todos ellos han respondido al siguiente cuestionario:
nº 110 | Junio 2015
1
2
3
4
¿Cómo valoras la
situación actual
de los centros de
salud?
En estos 30
años, ¿cuáles
te parecen los
principales logros
conseguidos?
En la actualidad,
¿cuáles son los
aspectos más
negativos de los
centros de salud
que claramente
necesitan mejorar?
¿Cuál crees que
va a ser el futuro
de los centros de
salud?
1- Creo que la implantación de
los centros de salud ha sido positiva para la mejora del sistema sanitario, ha implementado
el desarrollo de la Atención Primaria aumentando el trabajo en
equipo y creando unos estándares de calidad que de otra manera no se podría haber dado.
Se ha mejorado la comunicación entre los centros de salud
y la Atención Especializada, incorporando poco a poco medios
-aunque insuficientes- para
atender a la población como el
electrocardiograma o los desfibriladores que anteriormente
no había.
Hay un exceso de burocracia
en las consultas médicas que
impiden hacer el trabajo a los
35

CENTRO DE SALUD DE
BARAÑAIN
facultativos de forma ágil y eficiente, el Plan de Mejora no ha
dado los frutos deseados y las
listas de espera se han disparado frenando la resolución de los
problemas.
Se ha mejorado el desarrollo
de las urgencias rurales con la
creación de los equipos SUR,
evitando así las jornadas interminables de los médicos e
incorporándolos al equipo favoreciendo la continuidad en la
atención.
2- El desarrollo social y tecnológico necesitaba un cambio en
las características de la Atención Primaria para atender al
mayor exceso de la demanda
y al cambio de relación de los
médicos con el enfermo. Se estableció el trabajo en equipo y
fomentar la salud frente al individualismo y al tratamiento de la
enfermedad.
Los centros de salud fueron incorporándose a la vida cotidiana
de la sociedad, siendo en la actualidad algo indispensable en
el complicado mundo que nos
toca vivir dando solución a multitud de problemas organizativos
y operativos que sin un sistema
fuerte de Atención Primaria no
podríamos dar cabida a esta demanda social.
3-La burocratización es un aspecto muy negativo que está
desgraciadamente en crecimiento, las listas de espera en
la atención hospitalaria lastran
la eficacia y la resolución de los
problemas de la Atención Primaria, la poca incentivación de
los facultativos hace que estén
menos motivados ante los problemas del quehacer diario.
La crisis ha hecho recortar en
sustituciones, sobrecargando el
trabajo a los otros compañeros
y no dejando hacer a los sustitutos su labor satisfactoriamente.
Desgraciadamente, la presión
asistencial sobre los médicos
está creciendo a cotas insoportables, mientras la dirección de
Atención Primaria es incapaz de
afrontar los retos surgidos diariamente.
4-El futuro de los centros de
salud será complicado, ya que
tendremos que soportar un aumento de la presión asistencial,
como puerta de entrada al sistema, nos encontraremos con
dificultad para dar una respuesta adecuada.
La autogestión de los centros
de salud podría paliar los problemas de cada lugar haciendo
una organización individualizada de cada zona, según las necesidades de los sanitarios y los
pacientes.
Un aumento en formación de
habilidades diagnósticas y terapéuticas nos haría dar respuesta a los nuevos retos de nuestra
especialidad.
El desarrollo de la ecografía
como método efectivo es una
cuestión irrenunciable para dar
un servicio de calidad, así como
un mayor desarrollo de la cirugía
menor ambulatoria, sin olvidar
la formación en gestión entre los
sanitarios para poder administrar los recursos de una manera
eficiente.
La investigación en Atención Primaria, tan infravalorada, es un
camino que tenemos que andar
juntos, médicos y administración, favoreciendo su desarrollo,
así como aplicar medidas para
la promoción de la salud que nos
ayude a tener estilos de vida más
saludables.
El Dr. Luis Mendo, también es especialista en
Medicina de Familia y
es el Presidente de la
Sociedad Navarra de
Médicos de Atención
Primaria (SEMERGEN
Navarra):
1- La ilusión, motivación que
hubo en el inicio de la Atención
Primaria ha desaparecido total-
mente para transformarse en
desmotivación y escasa participación de los profesionales en
la gestión de su trabajo.
La dirección de AP ha ido fagocitando toda iniciativa existente,
la gestión ha pasado de ser un
proceso participativo y consensuado, a ser una imposición y
un rodillo. La Dirección de AP
se ha ido hipertrofiando progresivamente, desconocedora de
la realidad que viven los profesionales de AP, justificando su
existencia con múltiples planes
que caen en saco roto uno tras
otro sin proporcionar las mejoras para los que supuestamente
están hechos.
Escaso desarrollo profesional,
los medios técnicos escasean,
cupos sobrecargados en TIS,
falta de sustituciones, exceso de
trámites administrativos, orientados a lo agudo, ausencia de
formación e investigación.
No existe la coordinación Atención Primaria–Atención Especializada.
Escaso desarrollo de la valoración social en AP.
La AP de Navarra ya no es referente a nivel nacional, ha muerto de éxito, el liderazgo con el
que nació ha desaparecido por
la nefasta gestión realizada por
la dirección.
2-Extensión de las actividades
preventivas como la vacunación.
La continuidad de cuidados que
se ha dado por los equipos de
AP, que han sido los respon-
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
R
reportaje
36
LUCES y
DEL PRIMER
NIVEL
ASISTENCIAL
1
2
3
4
¿Cómo valoras la
situación actual
de los centros de
salud?
En estos 30
años, ¿cuáles
te parecen los
principales logros
conseguidos?
En la actualidad,
¿cuáles son los
aspectos más
negativos de los
centros de salud
que claramente
necesitan mejorar?
¿Cuál crees que
va a ser el futuro
de los centros de
salud?
nº 110 | Junio 2015
sables durante 30 años de la
atención continuada y urgente,
hasta que la Dirección de AP
en 2014 la fragmentara en tres
estamentos: primaria, SUR y
contratos.
Accesibilidad de la población a
su médica/o y enfermera/o.
Prevención y promoción de la
salud.
Prevención primaria y secundaria cardiovascular.
Atención a domicilio y paciente
crónico.
3- Incremento progresivo de los
trámites administrativos y de la
actividad asistencial centrada
en el agudo que ocupa el mayor
porcentaje de nuestro tiempo
desplazando a la actividad centrada en la promoción, prevención y paciente crónico.
Escasa capacidad resolutiva,
falta de medios técnicos como
ecografía, MAPA; desarrollo
insuficiente de cirugía menor,
espirometría de calidad, telemedicina, formación en infiltración,
Escaso desarrollo de la asistencia sociosanitaria con trabajadores sociales.
Reducción drástica de las sustituciones.
Sobrecarga de cupos con exceso de TIS.
Necesidad de equipos de atención domiciliaria, cuidados
paliativos formados por profesionales de AP y enfermería en
coordinación con los actuales.
Falta de geriatra consultor que

CENTRO DE SALUD
DE ERMITAGAÑA

CENTRO DE SALUD DE
ANSOAIN
trabaje coordinado con los centros de salud.
No hay formación ni investigación.
No hay coordinación Atención
Primaria–Atención Especializada.
4-Con la líneas de la dirección
actual, el futuro es negro, con
una AP sin atractivo para las
nuevas generaciones de profesionales, con un sistema centrado en el hospital, necesitamos un cambio radical hacia
una gestión que verdaderamente piense que la AP no solo está
para trámites administrativos y
patologías agudas.
Para ello, nuestr@s politic@s
nos tienen que dar los medios
personales y técnicos necesarios para dar a la población una
atención primaria pública de
calidad, desarrollo de una atención sociosanitaria que tenga
en cuenta los aspectos sociales
de las personas, con rehabilitación, psicología en los centros
de salud, potenciando con AP la
hospitalización a domicilio, cuidados paliativos, y control del
paciente crónico.
La Dra. Patricia Alfonso
es especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y presidenta de
la Sociedad Navarra de
Medicina de Familia y
Atención Primaria:
1-Mejorable, siempre mejorable, pero se ha evolucionado
aceptablemente. Con el Plan de
Mejora y el aumento de la capacidad resolutiva con acceso
a mayor número de pruebas y
técnicas, se ha ido evolucionando bastante bien.
La tecnología, en concreto la
informática, nos ha ayudado a
las historias clínicas, a tener
más presentes los protocolos
y planes de acción y cuidados,
aunque a veces la sensación de
que "clicar " es lo importante,
nos hace rebelarnos contra el
sistema, sin dejar de actuar
con el paciente. Asimismo, la
visualización de la HCI hospitalaria y de otros especialistas,
nos ayuda a integrar mejor la
información del paciente, y co-
37
nocer su devenir por el sistema
sanitario.
Con la informática y el Plan de
Mejora, tanto los profesionales como los usuarios hemos
ganado. Las consultas no presenciales son una herramienta
que aporta ventajas para todos:
para el paciente, como elemento de intercomunicación, y para
los otros especialistas, porque
mejora los tiempos de espera y
la resolución. Pero necesitan de
nuestro tiempo, intentando mejorar el tiempo del paciente, que
a veces no tenemos.
La formación y el nivel profesional de los médicos de AP
actualmente es muy alta y es
imprescindible para el buen
funcionamiento y la mejora de la
Atención Primaria. La informática, las pruebas complementarias, son un apoyo importante a
los buenos profesionales médicos de la Atención Primaria.
2- La capacidad resolutiva; reparto de tareas entre los diferentes profesionales que trabajamos en un centro de salud;
accesibilidad; Plan de Mejora;
HCI.
Lo más importante es el cambio de mentalidad y enfoque:
asumir el paciente en su totalidad, en su longitudinalidad y
ser capaces de integrarlo todo,
gracias a la mayor capacidad
resolutiva hacia los diferentes
problemas de salud de la población, la accesibilidad a los
distintos servicios y la equidad.
3- El número de TIS por cupo;
docencia externa, que en su
mayoría se asume en el tiempo
libre del profesional.
Nosotros somos una sociedad
científica con 370 socios y la
actividad más demandada y valorada son las actividades formativas, lo que refleja el gran
valor que nuestros socios dan a
la formación continua y a la excelencia.
La falta de claridad sobre las tareas en los diferentes estamentos; la relación con Atención
Especializada. Sobre el papel,
una buena coordinación Atención Primaria-Especializada es
un objetivo de los servicios sanitarios, pero en realidad nos
vemos con desconfianza, como
intrusos unos de otros, con desconfianza... lo que hace que no
asumamos y no sigamos los
protocolos y actuaciones de forma consensuada.
En la zona rural, el desarrollo
de la Atención Primaria respecto a las Zonas Básicas urbanas
suele ser más lento. Las diferentes mejoras, tanto informáticas como resolutivas, entendidas como acceso a diferentes
pruebas complementarias, se
implantan en las zonas rurales
tardíamente, a veces 3-4 años
más tarde; las guardias de las
zonas rurales es un tema que
no está bien solucionado. La
solución es difícil, pero la actual
no creemos que sea la más adecuada.
La pérdida de lo comunitario:
entendida la medicina comunitaria como la atención a los
problemas de salud colectivos,
mediante la utilización de técnicas propias de la salud pública.
4-El futuro de la Atención Primaria es muy positivo. Los diferentes organismos sanitarios,
tanto internacionales como
nacionales, saben y así lo manifiestan, que un sistema sanitario fuerte se sustenta en una
Atención Primaria fuerte y desarrollada, que la base del sistema es la Atención Primaria.
Sin embargo, la realidad es
que no tenemos el presupuesto adecuado. La AP somos el
estamento más ágil y eficiente
del sistema. Nos adaptamos rápidamente, tanto a las necesidades nuevas y diferentes de la
población como a los cambios,
mejoras.... que nuestra empresa nos indica.
En la actualidad, estamos inmersos en un nuevo escenario:
el paciente crónico y pluripatológico, paciente cada vez más
frecuente en nuestra consulta
debido al aumento de la edad, la
mejora de la medicina, que convierten enfermedades que antes
eran mortales en enfermedades
crónicas. La AP debe ser el eje
de estos pacientes que exigen
una coordinación ágil, interestamental (enfermería, trabajo
social, etc ) y requieren también
tiempo.
No nos tenemos que olvidar
que el principal recurso de toda
empresa y, por supuesto, de los
centros de salud, son sus profesionales. Unos profesionales
con buenos conocimientos, motivados, con unas condiciones
de trabajo adecuadas y con un
reconocimiento a nivel institucional y de la población general.
Todo ello hará que logremos
una Atención Primaria fuerte, y
en eso estamos.
El Dr. Fernando Artal es
especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria
y vocal de Medicina
Extrahospitalaria del
Colegio de Médicos:
1- En Navarra, el sistema de AP
está muy consolidado, pero en
la actualidad sufriendo las consecuencias de una prolongada
crisis económica y sus flecos.
Las sobrecargas asistenciales
van en aumento, por exigencias
y necesidades sociales y una
geriatrización progresiva creciente poblacional.
Las “no sustituciones” de profe-
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
R
reportaje
38
LUCES y
DEL PRIMER
NIVEL
ASISTENCIAL
1
2
3
4
¿Cómo valoras la
situación actual
de los centros de
salud?
En estos 30
años, ¿cuáles
te parecen los
principales logros
conseguidos?
En la actualidad,
¿cuáles son los
aspectos más
negativos de los
centros de salud
que claramente
necesitan mejorar?
¿Cuál crees que
va a ser el futuro
de los centros de
salud?
sionales en sus ausencias reglamentarias está provocando que
la calidad asistencial se empiece
a resentir, así como las condiciones psico-físicas de los profesionales, que tienen que cubrir las
deficiencias de todo tipo.
El sistema se está salvando, en
gran medida, por la dedicación
y profesionalidad de, valga la
redundancia, los profesionales.
Se podría estar cayendo en una
cierta “ambulatorización asistencial”, ya superada históricamente, sobre todo en el ámbito
urbano.
La asignación presupuestaria
actual es deficiente e insuficiente, y los roles profesionales todavía no están completamente
definidos ni asumidos.
Las cargas asistenciales son
muy variables por estamentos y
los apoyos administrativos a los
facultativos tienen largo recorridos de mejora, para que puedan
resultar más eficientes los resultados finales.
El instrumento de trabajo informático actual debe ser perfeccionado, y ser más interactivo y
útil para el médico que pasa consulta. Los enlaces, links, etc, de
apoyo en consulta son, o deberían
ser, fundamentales para seguir
manteniendo una calidad óptima.
El sistema debería ser más operativo e intercomunicativo.
Seguimos sin unificar la historia
clínica.
2-Universalidad de la asistencia:
partíamos de un sistema sanita-
nº 110 | Junio 2015
rio que solo daba cobertura a los
trabajadores cotizantes y a sus
beneficiarios. Posteriormente, la
cobertura se hizo universal.
La unificación del sistema, con
los procesos intermedios de
homologación de profesionales
y estamentos. Todo ello proporcionó mayor coherencia y homogeneidad al sistema. En teoría,
tenemos una asistencia primaria
de las mejores del mundo: pero
muy mejorable todavía.
La informatización llegó, y los
profesionales se adaptaron
como pudieron, con formación,
pero con muchas dificultades
porque no todo el mundo sabía
escribir a máquina ni usar el
teclado de un ordenador. Hubo
profesionales que lo pasaron
francamente mal. Compaginar
lo tecnológico y lo clínico no fue
fácil. Ahora la situación es muy
diferente con las nuevas generaciones y su educación natural
en las nuevas tecnologías.
Un punto muy trascendental ha
sido el perfeccionamiento progresivo del Programa de Formación de los Médicos Residentes
de Medicina de Familia y Comunitaria. Sin embargo, a día de hoy,
después de 33 años de haber
acabado la primera promoción de
la especialidad, no tenemos un
“estatuto del tutor”. Siendo éste
pieza fundamental del programa
de formación. Otros países de
nuestro entorno lo tienen resuelto desde hace tiempo.
El apoyo a la formación continuada de los profesionales
de AP, tanto de las sociedades
científicas como de los colegios
profesionales. Esta puesta al
día profesional, va casi siempre
a cuenta del tiempo libre y familiar de cada profesional.
La unificación de la obtención
del título de especialista, en
convocatoria MIR única y el
cuarto año de formación de la
especialidad.
El reconocimiento de la Carrera
Profesional, un tanto anquilosada en la actualidad.
3- Su financiación. Un dato (a nivel nacional), en 1984, aproximadamente el 20% del presupuesto
era destinado a AP. Actualmente,
nos movemos alrededor del 1415% (Ver cuadro).
Tiempo de formación/reciclaje
individual, y reglado, para cada
profesional, y que no supusiera sobrecarga para el resto de
compañeros.
Definición clara de los roles
profesionales.
Dotar de formación continuada
y de adecuados medios ecográficos.
Listas de espera en Atención
Especializada, que sobrecargan
directa e indirectamente a la AP.
Redefinición de la Carrera Profesional.
Adecuación de las cargas de
trabajo en consulta.
Falta de convocatorias anuales
de concurso-oposición en Navarra.
Falta de historia clínica común.
Agresiones a profesionales.
DATOS MINISTERIALES OFICIALES.
GASTO SANITARIO PÚBLICO EN LA
COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
(periodo 2002-2012):

CENTRO DE SALUD DE
NOAIN
La investigación, que es muy
escasa.
Falta de coordinación con Mutuas.
Actualmente, el “salario emocional profesional” está por los
suelos. El otro, cada vez más
deteriorado, comparado con
parámetros profesionales europeos de nuestro entorno.
4-A día de hoy, los profesionales
lo contemplan con gran incertidumbre.
Hay que conseguir una mejora
de la comunicación e interrelaciones más fluidas con la Atención Especializada. La gestión
clínica desde la AP debería ser
fundamental. Los apoyos sociales y administrativos a las familias se han de agilizar y mejorar.
Un nuevo y renovado empoderamiento profesional.
Mayor dotación presupuestaria. La tendencia presupuestaria debería ser creciente hasta
llegar a alcanzar el 25% del
presupuesto global del SNS-O
(descontando el gasto farmacéutico). Si realmente se quiere
que el centro de salud sea la
puerta de entrada al sistema de
salud y el médico de familia, el
profesional responsable de la
continuidad de cuidados y de
los problemas de salud, hay que
dotar a la AP de los recursos
suficientes, tanto económicos
como formativos.
Invertir en AP resulta rentable y
es eficiente si se hace adecuadamente.
El Dr. Pérez Prim, uno de
los principales creadores de los centros de
salud
El Dr. Francisco Javier Pérez Prim fue el primer director de los Centros de Salud de Navarra (por un acuerdo entre el INSALUD y el
Gobierno de Navarra), además, creó la Dirección Atención Primaria y diseñó varios de los
centros de salud y zonas básicas. Su punto
de vista resulta muy enriquecedor:
En su opinión,” los centros de salud, sobre
todo los urbanos, están muy masificados y
por consiguiente "despersonalizados" Este
es un tema muy importante, la personalización, la confianza etc., son fundamentales.
La crisis ha provocado un déficit en plantillas.
Sin embargo, la incorporación del personal
2002
16,8%
2003
16,7%
2004
15,3%
2005
15,2%
2006
14,5%
2007
14,3%
2008
15,1%
2009
14,9%
2010
14,5%
2011
14%
2012
15,6%
39
(crisis económica)
de enfermería a la atención directa
ha dado una versión mayor de promoción de la salud. La existencia de
trabajadores sociales en cada centro ha permitido abordar el componente comunitario y la interrelación con los problemas sociales del
mantenimiento de la salud”.
También es importante destacar
el papel que juegan los administrativos de los centros de salud “son
fundamentales para el usuario del
sistema de salud, ya que el sistema
se ha convertido en un "maremágnum" en el que estos profesionales
se han convertido en imprescindibles”.
El futuro, según este histórico,
“pasa por recuperar la ilusión inicial y el contacto directo con las
personas con problemas de salud.
Hay que recuperar los métodos sencillos de
la práctica del abordaje de la pérdida de salud, de su prevención y de su promoción”
Según el Dr. Pérez Prim, “en los últimos
años, la posibilidad de pedir todo tipo de
pruebas clínicas desde el escalón de Atención
Primaria, ha llevado a caer, en muchas ocasiones, en una práctica pseudo-hospitalaria
con todos los defectos que esta tiene y sin sus
virtudes: medicina defensiva, despersonalización, "peloteo" de los usuarios de una prueba a otra y de un especialista a otro”.
“Hay que recuperar el protagonismo, reclamar mayor asignación de recursos, recuperar la participación de la población, volver a las señas de identidad de la auténtica
Atención Primaria. Y sobre todo, recuperar la
"ilusión", concluye.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
divulgación científica
40
Síndrome de piernas inquietas (SPI)
o enfermedad de Willis Ekbom:
UN TRASTORNO
TRATABLE
“Tres de cada cuatro pacientes
están aún sin diagnosticar porque
en su evolución hay factores
de variabilidad clínica que
generan retrasos o confusiones
diagnósticas”
„„ Ignacio García de Guturbay.
Unidad multidisciplinar de
sueño. CHN. Pamplona
E
l síndrome de piernas inquietas (SPI) fue descrito por T.
Willis en 1685, pero no fue
hasta 1945 cuando K.A. Ekbom acuñó dicho término para referirse al trastorno caracterizado por
sensaciones desagradables en extremidades inferiores, que producen una
necesidad irresistible de moverlas. Se
estima que tres de cada cuatro pacientes están aún sin diagnosticar porque
en su evolución hay factores de variabilidad clínica que generan retrasos
o confusiones diagnósticas, y porque
continúa siendo un trastorno poco conocido.
nº 110 | Junio 2015
Como reconocimiento a dichos autores, hay una dinámica para cambiar o
completar el término SPI por enfermedad
de Willis Ekbom (EWE), que permitiría evitar la utilización tanto del término “síndrome” como de la palabra “piernas”,
dado que la fisiopatología de este cuadro
ya es conocida y porque también puede
afectar a otras partes del cuerpo. Dado
que el término SPI está muy extendido y
es muy descriptivo, nos referiremos a este
cuadro como SPI/EWE.
La prevalencia del SPI/EWE es elevada,
oscila del 4 al 10% de la población, siendo algo mayor en mujeres. Estas cifras aumentan con la edad y en sujetos de más
de 65 años puede alcanzar el 10-20%.
Afortunadamente, las formas graves
–que son las que requieren tratamiento–
rondan el 2% de la población.
Aunque la mayoría de los casos son
idiopáticos (70%), existen causas que
pueden producir un SPI/EWE, como los
estados que cursan con déficit de hierro, la insuficiencia renal crónica severa
y la ingesta de fármacos, principalmente
antagonistas de la dopamina, antihistamínicos o los inhibidores de la recaptación de la serotonina. Existe cierta controversia sobre el grado de causalidad
directa de estos condicionantes dado
que, cuando se resuelven o se tratan,
la mayoría de las veces los síntomas tan
solo disminuyen o se alivian parcialmente. Los síntomas de SPI/EWE que sufren
típicamente una de cada cuatro mujeres
en el último trimestre del embarazo son
una excepción y, generalmente, desaparecen por completo a las cuatro semanas del parto.
divulgación científica
racterístico ritmo circadiano del SPI/EWE,
con clínica predominante en la tardenoche. Los factores genéticos también
influyen en el desarrollo de este cuadro.
El 65% de los pacientes tienen antecedentes familiares y la concordancia entre
gemelos monocigoticos es del 80%. Se
han identificado polimorfismos en varios
genes, que protegen o facilitan la aparición de la enfermedad.
“Una característica
definitoria de
capital importancia
es la distribución
horaria de los
síntomas, con un
claro predominio
al final del día”
¿Por qué se desarrolla?
Sintomatología y diagnóstico
El principal factor fisiopatológico para
desarrollar un SPI/EWE es una disfunción del sistema dopaminérgico. La localización de las vías concretas que lo
producen aún están en discusión, pero
la constatación de que los agonistas dopaminérgicos (AD) revierten la clínica,
ha hecho que se conviertan en el primer
escalón terapéutico, revolucionando el
tratamiento de este cuadro. Desde los
trabajos de Ekbom, también se conoce
la relación del SPI con los cuadros que
suponen estados ferropénicos. El hierro
es un cofactor necesario en la síntesis
de dopamina y lo que parece que está
alterado es el trasporte de hierro sérico
hacia el SNC. Hierro y dopamina tienen
una biodisponibilidad menor durante las
últimas horas del día, y ello explica el ca-
La sintomatología característica del SPI/
EWE se resume atendiendo a sus criterios diagnósticos, con clínica tanto diurna como nocturna. Aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida,
la media de inicio se estima que es a los
30 años, habitualmente de forma larvada
e intermitente, con periodos de remisión
espontánea que hacen que el paciente
consulte más tarde. La queja mas frecuente es alteración sensitiva difícil de definir, casi siempre desagradable (malestar,
quemazón, hormigueo, inquietud…) que
produce una necesidad imperiosa de mover las piernas. Si lo hace, nota un alivio
tan solo temporal del cuadro sensitivo. A
los pocos minutos, la sensación reaparece; si permanece quieto, el malestar aumenta así que el paciente realiza movi-
mientos continuos en su intento de aliviar
la sintomatología.
Topográficamente, la zona más afectada suele ser los miembros inferiores, entre
rodilla y tobillo de forma bilateral, pudiendo ser alternante o asimétrica. Con relativa frecuencia, y habitualmente de forma
añadida, pueden verse afectadas otras regiones como pies, muslos, brazos, manos
y más raramente abdomen, cara o región
genital. La extensión fuera de las piernas,
se asocia a fases evolucionadas de la enfermedad. Típicamente, las situaciones de
inactividad empeoran el cuadro clínico y
cuanto más avanzada está la enfermedad
menor es el tiempo de latencia entre que
se inicia el reposo y se desencadena el malestar. Una característica definitoria de capital importancia es la distribución horaria
de los síntomas, con un claro predominio al
final del día. Al inicio de la enfermedad, el
paciente está bien durante el día y los síntomas comienzan en la tarde-noche, con
un pico entre las 22 y la 1h, con progresiva
remisión hacia las 4-5 de la madrugada. En
fases avanzadas, este ritmo circadiano es
más difuso pudiendo adelantarse notablemente, y si es entonces cuando el paciente
consulta puede ser difícil de identificar.
Cuando el paciente logra conciliar
el sueño, aparece un cuadro de movimientos periódicos de las extremidades
(MPE) en el 80-90% de los SPI/EWE clínicamente relevantes. Consiste en movimientos estereotipados de elevación
del dedo gordo con flexión de tobillo y
rodilla. Ocurren de manera automática
mientras el sujeto duerme, y se repiten
una y otra vez con una cadencia <90 segundos. El paciente no es consciente de
que los hace y suele ser el compañero de
cama el que refiere que “da patadas”.
Aunque los MPE pueden ser fisiológicos,
la cantidad de los mismos en el SPI/EWE
está notablemente elevada, sobre todo
en la primera mitad de la noche. Índices
elevados de MPE, persistencia a lo largo
de toda la noche, aparición en extremidades superiores o incluso en vigilia, indican severidad-cronicidad del cuadro.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
41
divulgación científica
42
Tabla 1. Criterios diagnósticos de SPI (IRLSSG-2012).
CRITERIOS ESENCIALES
Necesidad imperiosa de mover las piernas con sensación de dolor o malestar.
Los síntomas aparecen y se agravan con la inactividad, sentado o tumbado.
Los síntomas desaparecen o mejoran con el movimiento.
Los síntomas se presentan predominantemente al atardecer o anochecer.
Los síntomas no se pueden atribuir a otra condición médica.
CRITERIOS COMPLEMENTARIOS
Respuesta al tratamiento dopaminérgico.
MPE durante la vigilia o el sueño.
Naturaleza crónica y progresiva del trastorno.
Exploración neurológica normal.
Presentación frecuente como trastorno de sueño.
Tabla 2. Escala de severidad IRLS. Cada pregunta se puntúa
del 0 al 4. Intensidad leve 0-10, moderada 11 -20, grave 21-30,
muy grave 31-40. Escala de referencia para “remisión clínica” (IRLS ≤10), y “ausencia de síntomas” (IRLS=0).
DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS...
En general, ¿cómo evaluaría usted las molestias en sus brazos y/o piernas causadas por el SPI?
❏ Muy fuertes
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Leves
❏ Ninguna
En general, ¿cómo evaluarla la necesidad que tiene de moverse a causa de sus síntomas del SPI?
❏ Muy fuertes
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Total o casi total
❏ Ninguna
En general. ¿hasta qué punto ha sentido alivio de las molestias en sus brazos y/o piernas causadas por el SPI al moverse?.
❏ Muy fuertes
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Leves
❏ Ninguna
¿Hasta qué punto han sido fuertes las alteraciones ele sueño debido a sus síntomas de SPI?.
❏ Muy fuertes
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Leves
❏ Ninguna
¿Hasta qué punto ha sido fuerte el cansancio o la somnolencia durante el día debido a sus síntomas de SPI?
❏ Muy fuertes
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Leves
❏ Ninguna
❏ 2-3/s
❏ 1/s
❏ < 1/s
¿Con qué frecuencia ha tenido síntomas de SPI?
❏ 6-7 días/semana
❏ 4-5/s
¿Cuando ha tenido síntomas del SPI, ¿hasta qué punto han sido fuertes de promedio?
❏ 8 horas o más/dia
❏ 3-8 h
❏ 1-3 h
❏ Menos de 1 h
❏ Nada
En general, ¿hasta qué punto ha sido fuerte el impacto de sus síntomas del SPI sobre su capacidad para llevar a cabo sus
actividades diarias, como por ejemplo llevar una vida familiar, doméstica, social, escolar o laboral satisfactoria?
❏ Muy fuertes
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Leves
❏ Ninguna
¿Hasta qué punto han sido fuertes sus alteraciones de humor debido a sus síntomas de SPI [p. ej., se ha sentido enfadado,
deprimido, triste, preocupado o irritable)?
❏ Muy fuertes
nº 110 | Junio 2015
❏ Fuertes
❏ Moderadas
❏ Leves
❏ Ninguna
divulgación científica
Fig 1. Calendario de síntomas. Intensidad de síntomas 1-leve (lo aguanto),
2-severos (debo moverme). Además de objetivarse el carácter circadiano,
permite ver la eficacia del tratamiento, subida de dosis el día 4 y disminución de la severidad y de la duración de los síntomas a los 7- 10 días.
Estos movimientos son de amplitud variable y, en muchas ocasiones, producen
microdespertares de repetición durante el
sueño acompañados de hiperactivación
simpática que aumenta entre 1,5 y 2,5
veces el riesgo enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y de hipertensión arterial, además de producir un sueño no
reparador y las consecuencias derivadas
del mismo. En general, basta con preguntar al acompañante sobre la presencia de
estos movimientos y solo en caso de duda
razonable en el diagnóstico o evolución
tórpida del cuadro, se solicita algún estudio del sueño para caracterizarlos o contabilizarlos.
De lo expuesto hasta ahora, se puede
deducir que este cuadro tiene una importante repercusión sobre el descanso nocturno. Los despertares por MPE producen
fragmentación del sueño e insomnio de
mantenimiento. El cuadro de disconfort
sensitivo y los movimientos que realizan
para remediarlo producen un insomnio
de conciliación. Antes de estar diagnosticados, es frecuente que el paciente no
relacione ambos fenómenos, y tan solo se
queje de insomnio o de ponerse “nervioso
por la noche”; el cansancio, la irritabilidad
y la alteración de la calidad de vida que
ello produce enmascara la clínica sensitiva
si no se pregunta directamente por ella. El
“En general, las
formas primarias
tienden a ser
crónicas y su
severidad aumenta
con el tiempo”
insomnio como queja aislada, con una prevalencia del 40-70%, o la excesiva somnolencia diurna que éste produce (30-60%),
es el motivo de consulta principal en Atención Primaria, en ancianos y en pacientes
con insuficiencia renal crónica avanzada.
Criterios clínicos
El diagnóstico del SPI/EWE primario es
clínico y, atendiendo a la última revisión
de 2012 del Internacional Restless Legs
Study Group (IRLSGG), se requiere la presencia de cinco criterios esenciales, que
pueden estar apoyados por una serie de
características clínicas complementarias,
cuya presencia apoya el diagnóstico pero
su ausencia no lo excluye. Tabla 1.
Además de la anamnesis, a los pacientes con sospecha de SPI, se les debe realizar una analítica básica que incluya perfil
de hierro, función renal y que descarte
diabetes mellitus. Aunque los niveles de
ferritina sérica, en ocasiones, no se relacionan con la disponibilidad de hierro a
nivel del SNC, se debe intentar que estén
por encima de 50ng/ml. Si se sitúan en
<20ng/ml se deben corregir con suplementos de hierro. Es importante indagar
sobre la ingesta de fármacos, que potencialmente puedan desencadenar un SPI, y
valorar si éstos pueden ser retirados.
Una herramienta diagnóstica sencilla
y útil es la realización de una agenda de
síntomas, en la que el paciente anota,
mediante colores o números, el momento del día en el que tiene síntomas y su
intensidad. Permite ver si existe ritmo circadiano y valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento. (Fig.1.). También es
útil, la escala IRLS, consistente en 10 preguntas sobre características del SPI, problemas de sueño, intensidad, frecuencia e
impacto del SPI, y que permite valorar la
severidad del cuadro. Tabla 2.
Las pruebas complementarias en unidades de sueño en busca de MPE, o trastornos de sueño como fragmentación,
somnolencia diurna o insomnio se reservan para pacientes complejos con patología añadida, casos de resistencia o de
complicación de tratamiento, etc. Cuando hay dudas diagnósticas se puede realizar un periodo de tratamiento de prueba
con AD, buscando ver si es eficaz.
El diagnóstico diferencial es amplio,
con todo aquello que produzca alteraciones de la sensibilidad y/o movimientos
en extremidades. De forma resumida,
los cuadros más habituales que deben
descartarse son: la neuropatía periférica,
arteriopatía periférica, calambres nocturnos, radiculopatías, parestesias posicionales, claudicación neurógena, insuficiencia
venosa, artritis, artrosis, etc.
¿Cuándo comenzar el tratamiento?
En general, las formas primarias tienden a
ser crónicas y su severidad aumenta con el
tiempo. Entonces, ¿cuándo comenzar el
tratamiento?. Se trata cuando los síntomas
son relevantes (síntomas intensos al menos
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
43
divulgación científica
44
2-3 días por semana) y/o en pacientes con
>15 puntos en la escala IRLS. El tratamiento es tan solo sintomático, ni previene ni
cura y, en principio, es para siempre. Los
casos de comienzo tardío son, con frecuencia, secundarios y obligan a tratar las
causas (si ello es posible), aunque si los síntomas son severos se realiza el tratamiento
sintomático simultaneo.
Los documentos de consenso sobre tratamiento del SPI clasifican los fármacos en
tres escalones terapéuticos.
ÆÆ Fármacos de primera línea. Son los
AD no ergóticos pramipexol, ropirinol
y rotigotina. Para los tres, se recomienda empezar a dosis bajas e ir subiendo hasta alcanzar la dosis mínima que
controle los síntomas. El efecto secundario más habitual son las náuseas
limitadas en el tiempo, prevenibles
con una cucharada de Domperidona.
La administración de otros antieméticos puede empeorar un SPI. Los AD
no tienen resistencia cruzada entre sí,
pudiendo sustituirse uno por otro. Sus
principales problemas son el fenómeno de rebote (sobre todo, si se retiran
rápido), la resistencia y el fenómeno de
aumento. Dichos efectos adversos ocurren, sobre todo, con AD de vida media
corta, por eso se suele preferir iniciar el
tratamiento con rotigotina o, en su defecto, con ropirinol. Ese también es el
motivo por el que la L-dopa no se suele
administrar como fármaco de primera
línea, salvo en casos excepcionales. Los
ligandos alpha-2 delta (gabapentina
y pregabalina), se pueden usar como
primera línea si hay trastorno de sueño
desproporcionado, insomnio comórbido, dolor severo, trastorno del control
de impulsos y desorden generalizado
de ansiedad.
ÆÆ Fármacos de segunda línea. La gabapentina se utiliza sola o asociada,
sobre todo si predomina la clínica de
dolor. El clonacepam, se utiliza si hay
cuadro de ansiedad, frecuentemente
asociado a AD, cuando hay trastorno
de sueño acompañante.
nº 110 | Junio 2015
“El tratamiento
es tan solo
sintomático, ni
previene ni cura
y, en principio, es
para siempre”
¿Cuándo derivar al especialista?
Por último, conviene conocer los criterios
de derivación al especialista. Pacientes
con clínica de SPI/EWE que no responden al menos a dos AD, pese a utilizarse las dosis y la duración establecidas (al
menos durante 3 meses); agotamiento
de primera línea terapéutica por efectos
adversos; respuesta inicial satisfactoria a
los AD, con posterior pérdida de eficacia,
empeorando al subir la dosis y mejorando
al bajarla (sugestivo de fenómeno de aumento) y sospecha de SPI en niños.
Es importante conocer los aspectos que
ayudan a diagnosticar a tiempo el SPI en
cualquier nivel de la atención sanitaria,
así como realizar un adecuado manejo
del cada vez mayor número de pacientes
diagnosticados y tratados en Atención
Especializada que son devueltos a Atención Primaria para realizar el seguimiento
y las modificaciones terapéuticas que se
precisen.
Para más información
ÆÆ Síndrome de piernas inquietas: El demonio que me despierta cuando duermo.
R. Hernam Pérez, D García-Borreguero, J. Paniagua, E. Estivill, D García Albares, E López
Maquieira. Accesible en:
http://asenarco.es/data/documents/libro_spi.pdf
ÆÆ El
resto de fármacos utilizados,
opiaceos, propanolol, carbamacepina, amantadina, L-dopa sola o
combinada, etc. se consideran de
tercera línea, y solo se deberían utilizar tras haber agotado los anteriores
o sus combinaciones. Conviene recordar que los AD ergóticos (cabergolina y
pergolide) están formalmente contraindicados, a pesar de que se encuentran en muchos de los listados de medicación para este cuadro.
ÆÆ Síndrome de piernas inquietas o enfermedad de WillisEkbom, Recomendaciones
diagnósticas y terapéuticas
del Grupo de Estudio de la
Sociedad Española de Neurología y de las Sociedad Española
de Sueño. Ed. Luzan 5. 2013.
Accesible en:
http://www.ses.org.es/docs/
guias-spi.pdf
ÆÆ Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)/Enfermedad de Willis Ekbom. Guía clínica de la
Sociedad Española de Médicos
de Atención Primaria (SEMERGEN). Ed. Saned 2014.
sociedades científicas
➜ Sociedad Navarra de Medicina de Familia
y Atención Primaria (namFYC)
45
Taller sobre aspectos claves en la
evaluación médico-psicológica de un
conductor y las implicaciones en AP
¿Cuándo se
necesitan informes
complementarios?
ÑÑ La doctora Africa Vicondoa
impartió el taller.
C
on el objetivo de actualizar
conocimientos sobre la valoración médico-psicológica
de los conductores, y unificar
criterios para la realización de informes
complementarios en Atención Primaria, la Sociedad Navarra de Medicina
de Familia y Atención Primaria organizó, el pasado 22 de abril, un taller sobre los aspectos claves en la evaluación
médico-psicológica de un conductor.
La Dra. África Vicondoa, coordinadora de los Centros de Reconocimiento de
Conductores del Colegio de Médicos de
Navarra, Vocal y 3ª vicepresidenta de la
Junta de la SEMT (Sociedad Española de
Medicina de Tráfico) fue la encargada de
impartir el taller.
La Dra. Vicondoa definió a los Centros de Reconocimiento de Conductores
(CRC) como unidades de salud preventiva
y recalcó que “el reconocimiento no está
encaminado a retirar conductores de la
carretera sino a adaptar la conducción de
cada uno de ellos a las condiciones psicofísicas de cada momento”.
En lo que se refiere a la evaluación mé-
dico-psicológica de un conductor, afirmó
que “puede y debe relacionarse con otras
intervenciones en el ámbito de la salud,
que dicha evaluación trasciende a los
profesionales de los centros de reconocimientos de conductores por lo que afecta
igualmente a otros profesionales sanitarios”. Además, explicó cuál era el objetivo
de la exploración: “valorar individualmente el estado psicofísico de cada conductor, de acuerdo a unos parámetros de
normalidad (física y psíquica), obtenidos
mediante la utilización de instrumentos y
pruebas homologadas; y valorar también
la influencia del deterioro sobre la calidad
de la conducción”.
Las enfermedades y deficiencias que
pueden suponer una incapacidad para
conducir son las que afectan “a la capacidad visual, auditiva, sistema locomotor,
sistema cardiovascular, trastornos hematológicos, sistema renal, sistema respiratorio, enfermedades metabólicas y
endocrinas, sistema nervioso y muscular,
trastornos mentales y de conducta, trastornos relacionados con sustancias, y aptitud perceptivo-motora”.
En determinados conductores se hace
necesario informes complementarios de
profesionales médicos psicólogos ajenos
al propio CRC, bien para “confirmar un
diagnóstico; valoración de la evolución de
la enfermedad; acreditación del control
de la enfermedad; para obtener respuesta
a cuestiones como, por ejemplo, si prevén
cambios sustanciales en el tratamiento,
que puedan ser relevantes para valorar la
capacidad para conducir; petición de datos clínicos concretos, etc”.
Al respecto, la Dra. Vicondoa destacó
que “al profesional que emite estos informes no se le pide que manifieste su
opinión sobre la posibilidad de que su paciente conduzca o no, excepto en casos
muy concretos, pero puede hacerlo si lo
considera oportuno”.
Las principales patologías que precisan
informes complementarios son las que se
relacionan con el deterioro de la capacidad visual, insuficiencia cardiaca, trastorno del ritmo, MP y DAI, prótesis valvulares, CP isquémica, aneurismas, procesos
sometidos a quimioterapia, nefropatías,
trastornos del sueño, diabetes mellitus,
enfermedad tiroides y paratiroideas, enfermedades adrenales, epilepsias, AIT,
delirium, demencias, trastornos mentales, esquizofrenia, trastornos del estado
de ánimo, disociativos del control de los
impulsos, de personalidad, de desarrollo
intelectual, déficit de atención, abuso y
dependencia de alcohol, drogas, medicamentos, etc.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
sociedades científicas
46
➜ XVII Jornadas de Pediatría de Atención Primaria de Navarra
Los pacientes prematuros,
a debate en las Jornadas
de Pediatría
ÑÑ Ana Lavilla y Raimond Pelach.
ÏÏ Asistentes a la Jornada.
E
n la actualidad, tal y como
explicó el presidente de
la Asociación de Pediatría
de Navarra, el Dr. Raimón
Pèlach, las tasas de mortalidad infantil
se han reducido a mínimos comparables a los mejores ratios del mundo,
y la mortalidad por enfermedades infecciosas también prácticamente se ha
erradicado gracias a las vacunas, tratamientos profilácticos y antibióticos,
sin embargo, se observa en estos últimos años un incremento de la tasa de
prematuridad en países desarrollados.
Con el fin de mantener al día a los
profesionales, en esta edición de las jornadas se abordó en una primera parte el
aprendizaje de cómo se debe realizar el
seguimiento de estos niños prematuros;
y en la segunda parte de las jornadas se
analizaron las patologías más frecuentes
en la infancia, cómo afectan a los niños
a término y a pretérmino, el impacto de
los cambios sociales (guarderías) en la
prevalencia de los diferentes cuadros y
cuál es la forma correcta de abordarlas.
Las Jornadas se celebraron los días 14
y 21 de abril, en la sede del Colegio de
Médicos.
nº 110 | Junio 2015
El pediatra juega
un papel clave
La Dra. María José Torres, neonatóloga
del Hospital 12 de octubre de Madrid,
habló sobre la consulta de Neonatología,
en concreto de dos aspectos que tienen
mucha importancia para los médicos de
Atención Primaria como son el neurodesarrollo y las pautas de alimentación.
Explicó que los pacientes de su consulta “son los que tienen mayor riesgo de
alteración en el neurodesarrollo, y estos
son los que han nacido con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso
de recién nacido menor o igual a 1.500
gramos. Son atendidos por un equipo
multidisciplinar porque van a necesitar
apoyo de neurólogos, psicólogos, rehabilitadores, centros de atención temprana,
etc”. En concreto, desde este programa
de seguimiento se derivan a los centros
de atención temprana a los pacientes
que, de entrada, tienen riesgo neurológico, es decir, aquellos que tienen un peso
al nacimiento menor de 750 gramos, o
una edad gestacional menor de 26 semanas, y aquellos que tienen patología
cerebral significativa. ”Somos bastante
restrictivos en la derivación a estos cen-
tros porque tienen mucha lista de espera.
Es importante realizar una buena labor de
cribado”.
Otros especialistas que van a colaborar
en el seguimiento de estos pacientes son
los oftalmólogos (porque los prematuros
tienen alteraciones en la refracción ocular y estrabismos), otorrinos, neumólogos
y nutricionistas. “En estos programas,
puntualiza la Dra. Torres, es importante el
pediatra de Atención Primaria porque es
este profesional el que va a estar implicado directamente en la alimentación del
niño y va a seguir de cerca su crecimiento.
Por el ello, el pediatra de Atención Primaria, junto con el neonatólogo, es clave
dentro del programa de seguimiento de
estos niños prematuros”.
Los principales problemas que van a
presentar estos pacientes prematuros, y
por los que va a ser necesario un seguimiento, son debidos fundamentalmente
a la inmadurez con la nacen. Además, los
órganos diana de sus problemas, explica
la Dra. Torres, van a ser los del sistema
nervioso (tanto desde un punto de vista
motor como cognitivo), alteraciones en
los órganos de los sentidos, en el aparato
respiratorio y en el digestivo.
sociedades científicas
➜ Sociedad Navarra de Médicos Generales y
de Familia (SEMG-Navarra)
El 46% de los hipercolesterolémicos desconocen
que lo son
E
stá demostrado que las personas con niveles de colesterol
en sangre de 240 “tienen el
doble de riesgo de sufrir un
infarto de miocardio que aquellas con
cifras de 200”, explicó el doctor Manuel
Mozota, presidente de la Sociedad Navarra de Médicos Generales y de Familia (SEMG-Navarra), responsable de la
jornada de “Actualización en el control
lipídico, nuevas evidencias”, celebrado
en el Colegio Oficial de Médicos de Navarra el pasado 22 de abril. La sesión
fue inaugurada por el presidente nacional de la Sociedad, Benjamín Abarca.
Más de 150 médicos del primer nivel asistencial navarro participaron en la citada Jornada en la que se subrayó que “dado que el
46% de hipercolesterolémicos desconocen
que lo son, y que además estamos registrando de nuevo un crecimiento en la mortalidad
cardiovascular en España, después de años
en descenso: controlar los niveles de colesterol es importantísimo tanto para el buen
funcionamiento del organismo como para
prevenir la enfermedad cardiovascular”.
Los facultativos de Atención Primaria
son conscientes de su papel clave en la
prevención y control de los niveles lipídicos.
En Navarra, el 38,4% de los hombres y un
23% de las mujeres de entre 35 y 84 años
presentan un colesterol superior a 240.
“La dificultad, argumenta el presidente de
SEMG-Navarra, estriba en que una vez iniciado el tratamiento solo logran controlar
la enfermedad el 55,7% de los pacientes,
siendo especialmente preocupante los casos de pacientes diabéticos y las personas
con enfermedad cardiovascular”.
Una vez diagnosticada la dislipemia, y
si la dieta y el ejercicio físico no consiguen
rebajar los niveles por si solos, el médico
optará por un tratamiento con fármacos.
La elección de los fármacos dependerá
de la anomalía dominante: elevación del
LDL; elevación de los triglicéridos o niveles
elevados en ambos casos. La citada Jornada profundizó en las nuevas indicaciones
y posibilidades terapéuticas.
47
sociedades científicas
48
➜ VII Congreso de Medicina de
Familia para Estudiantes
➜ V Jornadas SEMERGEN
en Tudela
Premiados dos trabajos sobre la
influencia del ácido glicirricínico en
el organismo y el hipotiroidismo en
el embarazo
Los médicos de primaria
se forman en sexualidad
y mindfulness
ÏÏ Los talleres se realizaron en la sede
del Colegio de Médicos de Tudela
E
n el marco del VII Congreso de Medicina de
Familia para Estudiantes, organizado por la
Sociedad Navarra de Medicina de
Familia y Atención Primaria (namFYC), en el Colegio de Médicos,
se entregó el premio al mejor
trabajo presentado, que tiene
una dotación económica de 300
euros, y que recayó, de manera
compartida, en dos estudiantes
de quinto de Medicina, Maria
Victoria Barrabés y Ramón Yarza.
En una de las comunicaciones, la
de Ramón Yarza, se analizó la influencia del Ácido Glicirricínico en
el organismo, compuesto presente
en la Coca-cola; y la segunda comunicación fue una revisión sobre el
hipotiroidismo en el embarazo (patología presente en el 2-3% de las
gestantes).
El Congreso está dirigido a alumnos de la Facultad de Medicina y es-
nº 110 | Junio 2015
ÏÏ Estudiantes en el VII Congreso
de Medicina de Familia.
tudiantes MIR. En esta edición, participaron un total de 50 alumnos y
estudiantes MIR. El objetivo del congreso es dar a conocer la especialidad
de Medicina Familiar y Comunitaria y
la labor de los profesionales de Atención Primaria en el ámbito universitario, mostrando las peculiaridades de
la especialidad y ofrecer, además, una
oportunidad para desarrollar habilidades y adquirir conocimientos habituales para el médico de familia, pero
importantes también para cualquier
profesional de la medicina.
El Congreso incluyó talleres prácticos, impartidos por médicos residentes de Medicina de Familia, sobre
radiología, electrocardiografía, dermatología, exploración traumatológica y vendajes funcionales, cirugía
menor y suturas, y recursos “caseros” de emergencia.
S
emergen Navarra (Sociedad Española de
Médicos de Atención Primaria) celebró
sus V Jornadas en Tudela con el título
“Sexualidad, comunicación y mindfulness”. Esta sociedad científica reunió a un centenar de médicos de primaria durante los días 11,
12 y 13 de Junio en la sede del Colegio de Médicos de Tudela (donde tuvieron lugar los talleres prácticos) y en la sede de la UNED de Tudela
(donde se desarrollaron los contenidos teóricos).
Comenzaron las jornadas con diferentes talleres
prácticos sobre manejo de vía subcutánea, de opiáceos y el uso de bombas de infusión. Los talleres dieron paso a las charlas y mesas redondas sobre sexualidad y mindfulness.
Estas Jornadas han formado a los médicos de primaria en sexología, no solo en los aspectos fisiológicos sino también en comunicación y emociones en
sexualidad. Luis Mendo, presidente de SEMERGENNavarra, explica que se ha introducido el mindfulness
porque significa atención plena y “ha demostrado
beneficios en salud, mejoría de la función cerebral
y reducción de estrés. La idea es que los médicos de
primaria adquieran conocimientos que puedan aplicar a nivel profesional y personal”.
ACUERDOS
COMERCIALES
El Colegio de Médicos ha llegado a acuerdos comerciales con diversas entidades para el suministro de productos y artículos, en óptimas condiciones de servicio,
calidad y precio a los médicos navarros.
Los acuerdos firmados con estas entidades contienen:
ZZCondiciones o descuentos aplicados sobre sus artículos.
ZZOfertas especiales sobre algunos de ellos.
ZZCondiciones preferenciales equivalentes a su mejor oferta existente.
AMA
Avenida Baja Navarra, 47. PAMPLONA.
Tfno 948 275 050
Acreditación del
profesional por medio
de la tarjeta colegial.
Ford Pamplona Car
Parque Comercial Galaria- La Morea.
CORDOVILLA-PAMPLONA
Tfno 948 290 260.
www.pamplonacar.com
Gazpi, s.a.
Parque Empresarial La Estrella, C/Berroa, 1
TAJONAR-PAMPLONA
Tfno 948 852 000
Óptica Unyvisión
Trav. Acella, 3. Frente Clínica Universitaria. PAMPLONA
Tfno 948 178 188
Rigel - Diseño de interiores
Esquíroz, 22 bajo. PAMPLONA.
Tfno 948 173 451
Visión Natural
Tajonar, 2. PAMPLONA. Tfno 948 153 862
Ermitagaña, 25. PAMPLONA. Tfno 948 272 712
Plaza Sanducelay. PAMPLONA. Tfno 948 171 282
Servicons, Reformas & Interiorismo
Avda. del Ejército, 32. PAMPLONA
Tfno 948 213 268
Salinas. Selección y Diseño s.l.
PAMPLONA: Avda. Zaragoza, 55. Milagrosa.
Tfno 948 236 583
Navarro Villoslada, 10. Plza de la Cruz.
Tfno 948 235 645
Plaza de Obispo Irurita, s/n. San Juan.
Tfno 948 266 707
VITORIA -GASTEIZ: Moda Baño Decoración.
Ortiz de Zárate, 7.
Tfno 945 232 856
Miriam Zulategui,
diseño de interiores/decoración
Bergamín, 4. PAMPLONA
tfno 948 246 789
www.miriamzulategui.com
Previsión Sanitaria Nacional
Avda. Baja Navarra, 47. PAMPLONA.
Tfno 948 211 153
Gorricho Sistemas de Descanso
Prosin Informática
Sancho el Fuerte, 32. PAMPLONA. Tfno 948 171 024
Yanguas y Miranda, 19. PAMPLONA. Tfno 948 247 963
Avda. Villava, 2. ANSOAIN. Tfno 948 124 663
Pol. Ind. Mutilva C/A, 17. MUTILVA BAJA.
Tfno 948 290 952
www.gorricho.com
Ana de Velasco, 2 (junto al Reyno de Navarra)
PAMPLONA
Tfno 948 22 16 78
Avda. del Ejército, 30. PAMPLONA
Tfno 948 22 16 78
www.prosin.es
cooperación
50
Alberto Lafuente, en Nepal
con Médicos del Mundo
Nos hemos
❝
puesto a disposición
del país para apoyar
a las instituciones
locales. Este es
el éxito de la
cooperación
❞
–– Las fotografías han sido realizadas por
Czuko Williams/Médicos del Mundo.
„„ trini díaz
E
l Dr. Alberto Lafuente, vicesecretario
del Colegio de Médicos de Navarra y
responsable de la Oficina de Cooperación, formó parte del equipo de Médicos del Mundo que viajó a Nepal para ofrecer
ayuda de emergencia tras el terremoto sufrido
el pasado 25 de abril. En esta entrevista nos detalla su experiencia.
La trayectoria del Dr. Lafuente en ayuda humanitaria es destacable. Ha prestado ya su apoyo como
voluntario y director médico del dispositivo español
enviado por la AECID (Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo) en diversas
catástrofes internacionales como los terremotos de
Haití (enero de 2010), Pakistán (octubre de 2005) e
Indonesia (junio de 2006 y septiembre de 2009) y el
desastre bélico de Afganistán, entre otros.
El terremoto en Nepal puso en alerta a este especialista en anestesia y reanimación de la Clínica
Universidad de Navarra. “Era consciente de que la
Agencia Nacional de Cooperación no iba a mandar
personal y creí que esta vez no iba”. Pero recibió una
llamada de Médicos de Mundo y, tras contar con el
permiso de su centro, se puso en marcha. “No sabía
a dónde iba, pero la experiencia de otros terremo-
nº 110 | Junio 2015
cooperación
51
ÏÏ Trauma Center de Katmandú.
ÓÓ Haciendo balance de los destrozos
ocasionados.
tos suele ser muy similar. El equipo básico
siempre lo tengo preparado (ropa, material de supervivencia, etc)”. Y comenzó su
peculiar protocolo ante una emergencia.
“Siempre hago tres cosas fundamentales: me documento sobre el país (cultura,
religión, política), accedo a las primeras
informaciones de Naciones Unidas sobre
la magnitud de la catástrofe y reviso mis
vacunas. Ya con esto, salgo a dónde haga
falta y es entonces cuando me pongo en
las manos de las diferentes asociaciones
con las que he trabajado”. Para este experto en ayuda humanitaria es fundamental documentarse sobre el país “porque
el concepto de que voy a ayudar no es,
en ocasiones, muy exacto. Lo que haces
es dar apoyo a las instituciones sanitarias
de cada país y es muy importante conocer cómo funciona el sistema sanitario o
qué cultura tienen para afrontar el duelo
y la muerte. Par ser útil, primero hay que
mostrar respeto. No se trata tanto de ir de
héroes sino como una persona más que
dice: “aquí estoy, qué necesitas”.
El primer contacto
con el equipo
Un día después de la llamada, Alberto
Lafuente se cita con el equipo de Médicos del Mundo en su sede de Madrid. El
equipo está formado por 7 especialistas
(médicos, enfermeras y logistas) llegados
de Pamplona, Madrid, Canarias, Galicia,
Barcelona…, “parecíamos una ONU española”. Se acaban de conocer y es un
momento de incertidumbre. “Me llamó
la atención, de forma muy positiva, la
seriedad con la que se estaba trabajando y eso me ayudó a relajarme”. Esta
primera impresión quedó constatada en
el terreno. “Eran profesionales muy serenos y con gran experiencia en emergencias, que sabían exactamente a qué
iban. Para mí ha sido un verdadero privilegio trabajar con un equipo de tan altas
miras a nivel profesional y personal”. El
jefe de la misión y un logista estaban ya
en Katmandú intentando ver cuál era la
situación real y con el fin de adelantar
tiempo.
Llegada a Katmandú
Cuando aterrizaron en Katmandú, les
sorprendió que la ciudad no estaba tan
destrozada como imaginaban; el terremoto había afectado, sobre todo, a las
zonas rurales. Y tuvieron que esperar, con
resignación, a que les diesen un destino
para ponerse a trabajar. Mientras tanto,
fueron preparando el material y se ofrecieron para ayudar en el Trauma Center
de Katmandú “pero cuando, a nivel anestésico, estuvo controlado entraron los
médicos nepalís y decidimos dejarlo en
sus manos”.
Alberto Lafuente valora que ha sido
una experiencia muy diferente a la que ha
vivido en otros países, “donde la emergencia está donde aterrizas. En Haití, por
ejemplo, su capital Puerto Príncipe estaba completamente destrozada. En Nepal,
lo peor estaba en la zona rural y llegar
hasta allí ha sido una de las grandes dificultades”. Otra diferencia, subraya el
Dr. Lafuente, es que la red sanitaria –a
pesar de que se cayesen los edificios– ha
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
cooperación
52
ÒÒ Tras hacer un primer diagnóstico de la
situación, el equipo de Médicos del Mundo
ayudó a restablecer el servicio de atención
médica en el distrito de Ramechhap. Su
hospital había sido severamente dañado por el
terremoto.
continuado en funcionamiento, “gracias
al sólido sistema de Atención Primaria y
Salud Pública del que goza el país y que
me sorprendió gratamente”.
El destino esperado
Tras cinco horas por carreteras y pistas
destrozadas, y finalmente andando, pudieron llegar al distrito de Ramechhap,
al este de la capital nepalí. Su hospital,
que da cobertura sanitaria a una población dispersa de unas 20.000 personas,
había sido severamente dañado por el
terremoto. “El 80% de los servicios no
estaban operativos. El laboratorio, la maternidad, el paritorio, el quirófano, la sala
de ingresos o las consultas externas no
eran funcionales. Cuando llegamos solo
había instaladas cuatro camas para hospitalización en el único edificio del hospital
que había quedado en pie, lo cual resulta
insuficiente para atender a la población.
Tras hacer un primer diagnóstico de la situación, nuestra misión consistió en aportar equipamiento, materiales médicos y
soporte logístico con el fin de ampliar la
capacidad de hospitalización y contribuir
al restablecimiento del servicio de atención médica”.
El terremoto no había provocado bajas entre el personal sanitario nepalí y,
por tanto, no necesitaban ayuda para la
nº 110 | Junio 2015
cooperación
asistencia, así que visitaron los centros de
salud más importantes del distrito para
hacer una valoración sanitaria y epidemiológica. “Además de realizar un proyecto para la reconstrucción del hospital,
hemos elaborado un proyecto de salud
mental para dar apoyo a profesionales y
población afectada”. Ahora, dos profesionales de Médicos del Mundo siguen en
el terreno para continuar con el proyecto
de desarrollo.
El regreso
Alberto Lafuente volvió a Pamplona trece
días después con la tranquilidad de que
“nuestro trabajo ha sido muy importante (tanto como el asistencial puro). Me
he puesto a disposición del país y el país
nos ha usado para lo que ha considerado
necesario. Este es el éxito de la cooperación”.
Considera que, aunque Nepal cuenta con los soportes necesarios para salir
adelante, ahora se enfrenta al monzón
en una situación muy difícil. “Hay mucha
gente sin vivienda y pueden emerger problemas dermatológicos, intestinales, etc.
No es previsible que haya epidemias de
cólera porque las casas están muy distanciadas entre sí y la población bebe de los
manantiales”.
Lamenta que la alerta haya durado tan
solo el tiempo que ha estado en la agenda de los medios de comunicación, “pero
la gente sigue sufriendo. El país está volviendo a la normalidad poco a poco y ojalá pronto recupere el turismo porque es
su principal fuente de financiación”.
La palabra namasté, saludo y agradecimiento para los nepalís, es la que todavía
resuena en su corazón. “A pesar de las
circunstancias de desastre y sufrimiento,
la población nepalí agradece lo que haces
y quiere seguir creciendo y avanzando.
Con tan poco ¿cómo pueden vivir tanto?
Tienen una gran riqueza interior”. 
La Oficina de Cooperación colegial:
Formación y apoyo
al cooperante
Como responsable de la Oficina de
Cooperación del Colegio de Médicos de
Navarra anima a los médicos navarros a
que se formen en cooperación. El Colegio
viene organizando charlas y talleres
sobre ayuda humanitaria y formación
específica para médicos cooperantes.
Es, además, punto de encuentro para
compartir experiencias en proyectos
de cooperación o desarrollo. En estos
momentos, están inscritos 35 médicos
“y seguiremos organizando actividades
para extender esta filosofía a todos los
profesionales interesados en la cooperación, aunque no puedan trabajar en el
terreno”.
54
RESTAURANTE EL COLEGIO
Ven y disfruta de nuestro
Menú del Día
E
duardo Urra y Luis
Jerez son el Maitre
y el jefe de Cocina,
respectivamente,
del Restaurante del Colegio de
Médicos. En esta ocasión, nos
van a hablar de un servicio que
ofrece el Restaurante el Colegio,
de calidad y a muy buen precio,
el MENÚ DEL DÍA.
-Si vamos a comer entre semana al
Restaurante ¿Qué menú nos encontraremos?
-En el Restaurante El Colegio, de martes a viernes al mediodía, ofrecemos un
Menú del Día de 20 € (iva incluido), con
una gran variedad de platos.
-¿Se pueden confeccionar otros tipos
de menú?
-Siempre que se hable con la suficiente
antelación con el encargado, se pueden
preparar diferentes opciones de menú.
Generalmente, estos menús confeccionados van dirigidos a grupos.
-Los 20 € del precio del Menú, ¿Qué
incluye?
-Se podrá elegir un primer plato, un
segundo plato, postre, café, vino, pan.
Iva incluido.
-¿Se puede disfrutar de música en la
sobremesa, después de una comida en
el Restaurante El Colegio?
-Normalmente, sí se ofrece el servicio
de dj o de música en la zona del salón
de Medialuna, siempre que haya disponibilidad. Con la condición que este
servicio se contrate con antelación y
solo para comidas de grupos.
-Si se quiere algún plato especial ¿Se
tiene posibilidad de elegir algún plato
diferente, aparte del Menú?
-Dentro del Menú, se ofrecen sugerencias y, por un pequeño suplemento
sobre el Menú, se pueden degustar
gambas a la plancha, jamón ibérico, y
solomillo de foie, entre otros.
-Para grupos ¿se puede disponer de un
salón privado?
-Siempre que sea posible, se puede
ofrecer el servicio en un salón privado.
Muchas veces se solicita para reuniones de trabajo o para comidas de
amigos o de familia.
-¿Hasta qué hora permanece abierto el
Restaurante?
-La cocina está abierta desde las 13.30
hasta las 16 horas.
nº 106 | Junio 2014
-¿Qué resaltaríais para animarnos a
venir a comer al Restaurante?
-Ofrecemos un menú con una buena relación calidad-precio, que lo cambiamos
semanalmente. Además, disponemos
de un salón único en Pamplona, y contamos también con una acogedora terraza, ideal para tomar el café o la copa.
Y cómo no, nos encontramos a escasos
metros del corazón de la ciudad.
Todo son ventajas:
MENÚ DEL DÍA
DE CALIDAD,
a un buen precio, en un
entorno elegante
y cuidado.
ef
h
C
l
e
d
a
t
e
c
La re
s
Ingrediente
s):
(10 persona e 450 g,
d
nte
•1 bogava
,
•1 aguacate
resca,
f
a
•1 ceboll
ro,
•1 huevo du
en aceite,
•50 g atún
cocida,
a pelada y
•50 g gamb
aduro,
•1 tomate m
os cherry,
•4 tomatit
onesa,
•100 g may
gas.
d de lechu
•5 g varieda
Sin alérgenos
e intolerancias
alimentarias
Desde febrero, el Restaurante El Colegio incluye en su carta información acerca de los
ingredientes alergénicos empleados en sus
menús, cumpliendo así con el Reglamento
de la UE 1169/2011 sobre obligaciones en
materia de información alimentaria.
De esta forma, el Restaurante El Colegio apuesta por la seguridad alimentaria, garantizando la
ausencia de alérgenos en determinados platos
para que el comensal los pueda consumir sin
riesgo.
La carta incluye 14 grupos de alérgenos sobre
los que advierte al cliente: cereales con gluten,
crustáceos, huevos y productos a base de
huevo, pescado, cacahuetes, soja, leche y sus
derivados (incluida la lactosa), frutos de cáscara
(almendras, avellanas, nueces, anacardos),
apio, mostaza, granos de sésamo, altramuces,
moluscos y sofritos.
vante y
a
g
o
b
e
d
a
d
Ensala tar de aguacate
con tara de naranja
vinagret
uela con
ión:
Preelaborac ogavante. Ponemos una caz al agua mab
ar
de sal simil
Cocemos el
-
nto
boga
r con el pu
uciremos el
d
o
tr
in
,
agua a hervi
o
d
utos.
esté hirvien
or de 6 min
ed
d
re
al
rina. Cuando
er
c
a y
o
bol con agu
dejaremos c
n
y
u
a
vo
vi
s
o
te
n
em
va
acar
tiempo, lo s
Pasado ese
o duro,
hielos.
olla, el huev
eb
c
la
s
o
s pedo, picarem
(cuadradito
e”
is
o
Por otro la
n
ru
as
tomate en “b n desmigado y las gamb
aguacate y
ú
at
lac
el
ez
s
m
a y
adiremo
de mayones
o
queños), añ
c
o
p
ecin
ar
u
p
geremos
a untuosidad
n
u
o
d
cocidas. Co
an
ej
d
muy bien,
remos todo
la rusa.
na ensaladil
u
e
d
la
a
a
d
mitad
emos por la
ar
rt
o
c
lo
,
que podael bogavante
do lo entera
Una vez frío
o
(t
e
n
ar
c
la ayuda
os su
inzas y, con
p
s
la
y extraerem
s
o
m
ás, cogere
su carne.
mos). Adem
os también
m
re
ae
tr
ex
,
ras
iguiente
de unas tije
lato de la s
p
el
en
je
hus el monta
ezcla de lec
m
la
s
o
m
Realizaremo
re
nd
o, y con la
un lado, po
ry; a su lad
er
manera: por
h
c
s
o
it
aguacas tomat
el tartar de
s
o
em
gas con uno
ar
c
lo
ar, el
molde, co
junto al tart
y,
a
z
in
p
ayuda de un
la
eite,
la carne de
alada con ac
s
en
la
s
te. Sobre él
o
am
gavante. Aliñ
lomo del bo
.
ja
an
mo de nar
vinagre y zu
Listo
:
Elaboración
cho!
¡Buen prove
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
estadística
56
Nada que destacar
„„ BEGOÑA BERMEJO FRAILE
Doctora en Metodología
de Investigación Biomédica
Dios prefiere a la gente corriente, por eso ha hecho tanta
(Abraham Lincoln).
Este artículo está dirigido a las pruebas
no paramétricas, también llamadas «de
distribución libre», «de distribución independiente» o «resistentes a los valores
extremos».
Es importante definir primero las variables cuantitativas y las semicuantitativas u
ordinales.
Las variables cuantitativas son aquellas que miden cantidades (kg de peso,
número de hijos, mg/dl de colesterol) y
con las que podemos hacer operaciones
aritméticas (para calcular la media y la
desviación estándar, por ejemplo), porque
quien pesa 80 kg pesa el doble que quien
pesa 40 kg, pesa 10 kg más que quien
pesa 70 kg, y son iguales 10 kg de diferencia pasando de 70 a 80 kg, que de 45 a
55 kg. En general, y sobre todo en muestras grandes, estas variables siguen una
distribución normal (la famosa campana
de Gauss), pero hay casos en los que no,
porque hay valores extremos, o muy grandes o muy pequeños, y la distribución no
es simétrica, no tiene forma de campana.
Las variables semicuantitativas u ordinales también miden cantidades, como
el grado de dolor de 0 a 4 (de nulo a insoportable), el nivel de satisfacción de 0 a
10 o la calidad de vida de 0 a 100, pero
a diferencia de las variables cuantitativas,
aquí no se cumple que un dolor grado 4
es el doble de dolor que un grado 2, ni
que el incremento de dolor al pasar del
2 al 3 es igual que al pasar del 3 al 4.
Solo sabemos que una puntuación más
alta significa más dolor, pero no sabemos cuánto más dolor. Por eso se llaman
nº 110 | Junio 2015
también variables ordinales. La calidad de
vida, aunque aquí se mida en un rango de
valores tan amplio, tampoco es una variable cuantitativa, es ordinal, porque una
calidad de vida de 60 es más calidad de
vida que 20, pero no tiene que ser precisamente el triple. Voy a decir una obvie-
PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS.
Tabla 1: Obtención de rangos.
A
RANGO
B
RANGO
4
3,5
2
1
5
6
3
2
6
8,5
4
3,5
8
13
5
6
8
13
5
6
8
13
6
8,5
9
15
7
10,5
10
16
7
10,5
Suma de rangos: 88
Suma de rangos: 48
Rango medio: 11
Rango medio: 6
U de Mann Withney p=0,038
dad, pero las variables que miden cantidades de forma subjetiva (dolor, calidad
de vida, nivel de satisfacción) no pueden
ser medidas objetivamente, no hay un
aparato que las mida, son por definición
variables ordinales.
Las pruebas no paramétricas se aplican
a variables cuantitativas que no siguen
una distribución normal o a variables de
entrada semicuantitativas. Este tipo de
pruebas trata las variables como si fuesen ordinales, de hecho a cada valor se le
asigna un rango, un orden, y es con éste
con el que trabaja.
En el ejemplo de la tabla 1 se presentan las calificaciones de dos grupos de
ocho estudiantes cada uno. En total 16
calificaciones. Las ordenamos de menor
a mayor en una única serie y les asignamos un número de orden del 1 al 16. A
la puntuación más baja, un dos, le asignamos el rango 1. A la siguiente, un tres,
el rango 2. Después vienen dos cuatros,
que ocupan el tercer y cuarto lugar, por lo
que les damos el rango medio entre el 3 y
el 4, un 3,5, y así sucesivamente. De este
modo, para cada grupo podemos obtener
un rango medio, que nos sirve para ver
en qué grupo la puntuación es más alta,
aunque este rango medio generalmente no tiene ningún significado clínico. Si
analizásemos el colesterol en 20 pacientes, al valor más pequeño le asignaríamos
un 1 y al más grande un 20. El rango medio estaría entre 1 y 20, pero ¿qué quiere decir un rango medio de colesterol de
14,2, por ejemplo? Las variables se describen con la media o la mediana, según
proceda, pero lo que se comparan son los
rangos medios.
Las pruebas no paramétricas son menos potentes que las paramétricas, porque los datos pierden su verdadero valor
para asumir su rango. Da igual que los
datos sean altos o muy altos, como da
igual que sean bajos o muy bajos. Los valores extremos dejan de ser extremos, no
importa si el valor más pequeño es 1 ó
0,0001, es el más pequeño, se le asigna
el rango más bajo y ya está. Del mismo
modo, no importa si el valor mayor es 50
ó 50.000, es el mayor, se le asigna el rango más alto y ya está.
PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS.
Tabla 2: Influencia de valores extremos.
ferentes (6.5 vs 14.5). Esto es así porque
el grupo A tiene los 9 valores más pequeños de todo el conjunto y solo un valor
más grande que los valores del grupo B,
y da igual lo grande o pequeños que son
unos y otros, lo que importa es que tiene
9 valores en los rangos más bajos y solo
un valor en el rango más alto.
Hay pruebas estadísticas para ver si una
variable sigue o no una distribución normal
(como la prueba de Kolmogorov-Smirnov),
aunque yo prefiero ver gráficamente si la
distribución se parece o no a una campana de Gauss, porque con estas
pruebas se puede dar lo que a
mi entender es una paradoja.
A
A RANGO
B
B RANGO
1
1,5
6
11
1
1,5
6
11
2
3
6
11
3
5
7
14
Todo lo creíble es una
imagen de la verdad
(William Blake).
Cuando el tamaño de la
muestra es pequeño, cualquier
3
5
7
14
valor extremo “pesa” mucho
sobre la media y sesga clara3
5
7
14
mente la distribución. A su vez,
4
8
8
17,5
en las pruebas de contraste de
4
8
8
17,5
hipótesis, el que las diferencias
4
8
8
17,5
resulten o no estadísticamente
35
20
8
17,5
significativas depende en gran
Media = 6 Rango
Media = 7,1 Rango
medida del tamaño de la muesDE = 10,25 medio = 6,5 DE = 0,88
medio = 14,5
tra (a mayor tamaño muestral
t de student: dif. 1,1 IC 95%
más fácil es que las diferencias
(-6,25 – +8,45) p = 0.743
resulten estadísticamente signiU de Mann Withney p=0,002
ficativas). En estas pruebas de
normalidad, la hipótesis nula
En los datos de la tabla 2 se compara
es que la distribución de la variable es
la pérdida de peso en kg en dos grupos.
“igual” que la normal, y la hipótesis alEn el grupo A la pérdida de peso es, en
ternativa es que difiere de la normal. Si
general, menor que en el grupo B, pero
el tamaño de la muestra es pequeño difíhay un valor extremadamente alto (un incilmente estas pruebas van a decir que la
dividuo ha perdido 35 kg) que tira de la
distribución de la variable difiere significamedia y hace que ésta no parezca muy
tivamente de la normal, y es precisamendiferente de la media en el grupo B (6 kg
te cuando los valores extremos sesgan
vs 7,1 kg). Por ello, según la t de student,
mucho la media. Por el contrario, si el tala diferencia de medias no es estadísticamaño de la muestra es grande, cualquier
mente significativa, sin embargo, según la
pequeña diferencia con la distribución
prueba U de Mann Whitney (equivalente
normal se detecta como estadísticamenno paramétrico de la t de student), los
te significativa, y es precisamente cuando
rangos medios sí son estadísticamente dilos valores extremos no pesan tanto.
PRUEBAS PARAMÉTRICAS
Variables cuantitativas que siguen una
distribución normal.
• t de student para muestras independientes
• t de student para muestras relacionadas
• ANOVA
• ANOVA para medidas repetidas
• Coeficiente de correlación r de
Pearson
PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS
Variables cuantitativas que no siguen
una distribución normal o variables
ordinales.
•
•
•
•
•
U de Mann Withney
Prueba de Wilcoxon
Prueba de Kruskal Wallis
Prueba de Friedman
r de Spearman
Y hablando del tamaño de la muestra,
cuando se estudian muestras grandes los
resultados de las pruebas paramétricas y
no paramétricas apenas difieren. Si nos
dan resultados distintos (una prueba dice
que las diferencias son estadísticamente
significativas y la otra dice que no) muy
probablemente es porque hay valores
extremos y la variable no sigue una distribución normal. Si es éste el caso, hay
que utilizar las pruebas no paramétricas,
menos potentes, menos sensibles que las
paramétricas, pero también más resistentes a los valores extremos.
Así debéis hacer vosotros:
manteneos locos, pero comportaos como personas normales.
Corred el riesgo de ser diferentes, pero aprended a hacerlo
sin llamar la atención (Paulo
Coelho).
Correspondencia:
Begoña Bermejo Fraile.
Asesoría en Metodología de Investigación
en Medicina www.amim.es
E-mail: [email protected]
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
57
asesoría jurídica
58
Aspectos jurídico-laborales en la
gestión de las unidades clínicas
(Segunda parte)
„„ MARIANO BENAC URROZ
Asesor Jurídico del Colegio
de Médicos de Navarra
Regulación por las
Comunidades Autónomas
La Rioja
„„ Decreto 55/2005, de 29 de julio,
por el que se crea y regula la estructura y funcionamiento de las
áreas de gestión clínica y de las
unidades de gestión clínica del
Servicio Riojano de Salud
Diferencia entre unidades de gestión
clínica –unidades orgánicas dentro de
un servicio hospitalario u otra institución
sanitaria que, sin personalidad jurídica
propia, agrupan recursos humanos y materiales, con autonomía funcional para el
impulso de la gestión por procesos y la
mejora de la atención integral y de la calidad asistencial- y las áreas de gestión clí-
nº 110 | Junio 2015
nica –unidades orgánicas de carácter multidisciplinar dependientes de un hospital,
o de cualquier otra institución sanitaria,
también sin personalidad jurídica, con la
misma finalidad que las anteriores–.
La disposición regula sus funciones,
estructura, órganos de gestión –Jefe de
área y Jefe de Unidad; y el Comité de Dirección– y el pacto de gestión clínica.
Navarra
La regulación actual se contiene en las
disposiciones siguientes:
„„ Decreto Foral 71/2008, de 23 de
junio, por el que se regula la
estructura y funcionamiento del
Área Clínica del Corazón.
Alude al pacto de gestión que el Área
formalizará anualmente con la Dirección,
y será objeto de evaluación anual.
Concreta sus funciones; órganos –Director, Consejo de Dirección de Atención
Cardiológica y Comité Ejecutivo–; las
unidades adscritas al Área –Servicios de
Cardiología, Cirugía Cardíaca, Hemodinámica, UCI, Enfermería–; y servicios de
apoyo –Epidemiología, Gestión Sanitaria
y Salud Pública–.
„„ Decreto Foral 84/2008, de 15 de
julio, por el que se crea y regula
el Área Clínica de Cirugía del
Servicio Navarro de Salud
La disposición tiene su origen en el Plan
de Salud de Navarra 2006-2012 (aprobado por el Parlamento de Navarra el 28 de
febrero de 2007) que incluye entre sus
objetivos desarrollar en el ámbito de atención especializada modelos organizativos
basados en criterios de Gestión Clínica.
Con la creación del Área Clínica de Ciru-
asesoría jurídica
gía se persigue mejorar la oferta sanitaria
relacionada con la especialidad de Cirugía
General y del Aparato Digestivo y conseguir con ello una mayor eficiencia en términos de mejora de calidad, equidad y de
los aspectos financieros relacionados con
la asistencia integral de los pacientes.
Establece las funciones del Área, regula
el pacto de gestión, que será objeto de
evaluación anual y que valorará la propuesta de financiación pública y los sistemas de incentivación que se establezcan;
sus órganos –Director y Comité de Dirección-; y las unidades adscritas al Área.
„„ Decreto Foral 19/2010, de 12 de
abril, por el que se crea el Complejo Hospitalario de Navarra y se
establece su estructura definitiva.
Diferencia los siguientes niveles de responsabilidad asistencial:
•• El Área Clínica: unidad orgánica que
con la finalidad de promover una gestión especializada eficiente y de calidad,
gestiona los recursos asignados, en
coordinación con los órganos directivos
del Complejo Hospitalario; y se caracteriza como unidad de responsabilidad
clínica, descentralizada en su funcionamiento, sujeta a pacto de gestión clínica, pudiéndosele incluso asignar una
presupuesto específico.
•• La Unidad Clínica: unidad de tipo asistencial que aglutina a especialistas para
el desempeño, con arreglo a criterios
de especialización o subespecialización,
bien de determinadas actividades dentro de una especialidad, o bien para un
desarrollo multidisciplinar en técnicas y
tratamientos u otras facetas asistenciales dentro de varias áreas o especialidades; son unidades dedicadas con carácter general a una patología.
„„ Orden Foral 20/2011, de 18 de
febrero, por la que se adapta
la organización y estructura del
Área Clínica de Cirugía del Complejo Hospitalario de Navarra.
En desarrollo del Decreto Foral 19/2010
se dictó, por la Consejería de Salud, la Orden Foral 20/2011, de 18 de febrero, por la
que se adapta la organización y estructura
del Área Clínica de Cirugía del Complejo
Hospitalario de Navarra, en la que se determinan la Unidades Clínicas que forman
parte de esta Área Clínica de Cirugía: cirugía esofago-gástrica, colorectal y proctología, hepato-bilio-pancreática, pared abdominal, mamaria, endocrina y de urgencias.
Establece la norma que las unidades clínicas desarrollarán su actividad con arreglo a principios de trabajo en equipo, y
orientadas a garantizar una asistencia de
calidad basada en la especialización y el
mantenimiento de volumen de actividad
suficiente.
„„ Decreto Foral 62/2012, de 18 de
julio, por el que se aprueban los
Estatutos del Servicio Navarro de
Salud-Osasunbidea
Deroga el anterior Decreto Foral
19/2010, de 12 de abril, por el que se
crea el Complejo Hospitalario de Navarra,
y aunque sigue regulando el Área Clínica
en semejantes términos que la disposición
derogada –salvo que no contiene alusión
al pacto de gestión–, sin embargo, no se
refiere ni regula específicamente las Unidades de Gestión Clínica.
Asturias
„„ Decreto 66/2009, de 14 de julio, por
el que se regula la estructura y funcionamiento de las áreas y unidades
de gestión clínica del Servicio Salud
del Principado de Asturias.
Diferencia entre unidades de gestión
clínica –unidades orgánicas dentro de un
servicio hospitalario, zona básica de salud
u otra institución sanitaria que, sin personalidad jurídica propia, agrupan recursos
humanos y materiales, propiciando la necesaria coordinación y continuidad asistencial en beneficio del paciente– y las áreas
de gestión clínica –unidades orgánicas de
carácter multidisciplinar dependientes de
un hospital o varias zonas básicas de salud,
también sin personalidad jurídica, con la
misma finalidad que las anteriores–.
Regula el acuerdo de gestión clínica
que, en ambos casos, debe contemplar
los objetivos asistenciales, docentes e investigadores de la unidad, sus recursos
humanos y materiales, presupuesto, sistema de reparto de incentivos, etc.
En cuanto a su dirección, contempla
la figura del Director y de la Comisión de
Dirección.
Galicia
„„ Decreto 36/2014, de 20 de marzo,
por el que se regulan las áreas de
gestión clínica del Servicio Gallego de la Salud
Regula su creación a partir de un acuerdo de gestión clínica que puede surgir de
los profesionales o de la Dirección; sus
órganos de gobierno: director y el comité de dirección; el personal adscrito, que
será el de cualquier categoría que realice
tareas relacionadas con las prestaciones
definidas en la cartera de servicios del
área, los mecanismos de incentivación…
Y los acuerdos de gestión clínica, que
son los documentos que concretan los
compromisos entre la gerencia y el área
de gestión clínica.
Establece que le personal que decida
no adscribirse al área de gestión clínica
permanecerá en su situación originaria,
sin que la creación de aquella suponga
modificación de sus derechos laborales y
retributivos preexistentes.
Castilla y León
„„ Decreto 57/2014, de 4 de diciembre, por el que se regula la
constitución y funcionamiento
de Unidades de Gestión Clínica
del Servicio de Salud de Castilla
y León.
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
59
asesoría jurídica
60
En su preámbulo establece que estas
Unidades de Gestión Clínica suponen una
nueva fórmula organizativa que incorpora
la corresponsabilidad de los profesionales
en la gestión de los servicios públicos y
la descentralización de la gestión, orientando su actividad hacia los resultados
en Salud, control de costes sanitarios y la
mayor eficacia.
Este nuevo modelo persigue fomentar
la capacidad auto-organizativa de los profesionales (autonomía y responsabilidad)
e impulsar su agrupación funcional y eficiente, con el objetivo de facilitar la atención integral al paciente, mejorar la seguridad y la calidad asistencial, así como
favorecer la accesibilidad y la continuidad
de la atención reduciendo su fragmentación.
Se regulan como unidades orgánicas
sin personalidad jurídica. En cuanto a sus
órganos, se establece una Dirección, una
coordinación de enfermería y las unidades
funcionales necesarias para garantizar la
prestación de la asistencia sanitaria; y un
comité clínico como órgano colegiado de
dirección y asesoramiento.
Regula el programa de gestión clínica,
que es la expresión anual de los compromisos asumidos entre la Dirección y cada
Unidad; contendrá la cartera de servicios,
recursos humanos materiales y tecnológicos, presupuesto, objetivos, sistemas de
autoevaluación.
También contempla la norma que estas
Unidades de gestión clínica vayan incrementando la corresponsabilidad de los
profesionales en la toma de decisiones, a
cuyo fin establece y regula el Decreto tres
niveles de autonomía.
Finalmente, concreta que los profesionales que no formen parte de la Unidad
de gestión clínica continuarán desempeñando su puesto de trabajo bajo el régimen de organización y dependencia funcional anterior.
Andalucía
En la actualidad, se regulan las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de la
nº 110 | Junio 2015
Atención Primaria de salud y en el de la
Salud Mental; la Administración andaluza
tiene elaborado un borrador de Decreto
para regular las Unidades de gestión clínica con carácter general en el ámbito del
Servicio Andaluz de Salud, pero hasta la
fecha no ha sido aprobado.
„„ Decreto 197/2007, de 3 de julio,
por el que se regula la estructura,
organización y funcionamiento
de los Servicios de Atención Primaria de Salud en el ámbito del
Servicio Andaluz de Salud.
El capítulo III (artículos 22 al 27) regula
la organización y funcionamiento de las
Unidades de Gestión Clínica en Primaria.
La Unidad de Gestión Clínica la integran los profesionales de diferentes categorías adscritos funcionalmente a las
Zona Básica de Salud (que trabajan conjuntamente con arreglo a los principios
de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones). Tiene
como finalidad el desarrollo de la actividad asistencial, preventiva, de promoción
de salud, de cuidados de enfermería y
rehabilitación, actuando con criterios de
autonomía organizativa, con responsabilidad en la gestión de los recursos y de
buena práctica clínica.
La norma regula las funciones y los órganos (Dirección y coordinación de cuidados de enfermería).
Regula el Acuerdo de Gestión Clínica
en el que se fija el marco de gestión de la
Unidad, así como los métodos y recursos
para conseguir los objetivos definidos en
el mismo. También se especifica en él la
metodología de asignación de incentivos
a los profesionales adscritos, en función
del grado de cumplimiento de los objetivos. Tendrá una duración de cuatro años.
„„ Decreto 77/2008, de 4 de marzo,
de organización administrativa
y funcional de los servicios de
Salud Mental en el ámbito del
Servicio Andaluz de Salud.
Regula las Unidades de Gestión Clínica
en el ámbito de la Salud Mental en similares términos que el anteriormente citado
Decreto 197/2007, de 3 de julio, para el
ámbito de la Atención Primaria. 
biografías médicas
Oliver
Cromwell
61
Lord protector de
Inglaterra (1ª parte)
“¿Qué hay de Cromwell y sus soldados,
que pasaron a espada a los niños y mujeres
de Drogheda con el lema «Dios es Amor»
pegado a la boca de sus cañones?”
“Ulises”. James Joyce
„„ JESÚS REPÁRAZ PADRÓS
R
esulta curioso observar cómo, a lo largo de la Historia,
no pocos de los gobernantes que mayor fidelidad y
afecto recibieron de parte de sus súbditos y que más
contribuyeron en vida al engrandecimiento de sus respectivos Estados dejaron pendientes al morir ciertos asuntos que,
aunque en apariencia nimios, acabaron por desencadenar grandes conmociones y catástrofes. Particularmente ilustrativo en este
sentido es el ejemplo de Isabel I de Inglaterra (1558 - 1603), la
mujer cuyo reinado sigue considerándose hoy en día uno de los
períodos más gloriosos de la historia de la nación británica. Fue,
ciertamente, en tiempos de Isabel cuando Inglaterra consiguió
alcanzar un desarrollo económico sin precedentes, lo que unido
al control del comercio atlántico y a la ruptura del monopolio
español en América permitió sentar las bases sobre las que Gran
Bretaña se convertiría, dos siglos después, en la primera potencia
del mundo. Desde el punto de vista político, Isabel I (conocida entre sus compatriotas como la Reina Virgen) fortaleció el modelo
de monarquía absolutista establecido por sus antecesores de la
Casa de Tudor e hizo del anglicanismo la religión oficial del Estado, poniendo así fin a los peligrosos vaivenes confesionales que
había experimentado la Corona desde la muerte de Enrique VIII.
Con todo, y sin pretender negar ninguno de sus indiscutibles logros, Isabel dejó mal resuelta una de las cuestiones fundamentales
en toda monarquía hereditaria: la cuestión de la sucesión al trono.
El problema sucesorio de Isabel, derivado de la obstinada negativa
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
biografías médicas
62
a contraer matrimonio que siempre mantuvo la reina, se resolvió
con la coronación de Jacobo Estuardo, rey de Escocia e hijo de la
célebre María Estuardo, a quien Isabel Tudor había hecho ejecutar
en 1587. A pesar de la condición católica de su madre, Jacobo
había sido educado en los principios más estrictos del calvinismo
escocés. Ello habría podido provocar los recelos de la Iglesia Anglicana de Inglaterra, pero el joven rey —conocedor de las complejas
imbricaciones existentes entre la política y la religión británicas—
se esforzó por demostrar, desde su ascenso al trono inglés, una
inquebrantable adhesión al anglicanismo. Hay que tener en cuenta que, al margen del carácter oficial de la confesión anglicana,
en la Inglaterra de entonces existía una poderosa facción puritana
de inspiración calvinista y una nada desdeñable minoría católica.
Cada uno de estos grupos religiosos poseía, a su vez, un determinado ideario político. Así, mientras los católicos abominaban por
igual de anglicanos y calvinistas, estos últimos, además de enemigos acérrimos de Roma, se declaraban opuestos al absolutismo
regio instaurado por los Tudor y que ahora encarnaba Jacobo I.
La situación de éste como rey simultáneo de Escocia e Inglaterra
resultaba, pues, extremadamente delicada. Por una parte, aunque
el monarca deseaba favorecer en sus reinos la coexistencia pacífica
de las tres religiones, una conspiración católica dirigida contra su
persona en 1605 (la llamada “Conspiración de la Pólvora”) le obligó a abandonar toda actitud de tolerancia hacia los “papistas”.
Por otro lado, como defensor que era de la tradicional doctrina
del derecho divino de los reyes, Jacobo no podía aceptar el desafío que para él representaban los puritanos radicales y, de hecho,
los combatió con dureza. Sin embargo, los calvinistas constituían
mayoría en el Parlamento Británico y contaban con el apoyo de la
poderosa burguesía de Londres, de modo que los enfrentamientos
entre Jacobo y los Comunes fueron constantes durante todo su
reinado.
Desbordado por los conflictos internos del reino, agobiado por
las deudas y denostado por la nobleza y el pueblo, Jacobo I Estuardo murió a comienzos de la primavera de 1625. Fue sucedido
por su hijo Carlos, quien incapaz de poner remedio a la difícil
coyuntura política heredada de su padre, acabó por sucumbir a
ella. El reinado de Carlos I fue, en efecto, la trágica escenificación de una lucha a muerte entre el puritanismo parlamentario
y la monarquía absolutista. La figura más sobresaliente de esta
contienda fue el caudillo puritano Oliver Cromwell, un hombre
enigmático y controvertido en cuya personalidad coexistían, a
partes iguales, el fervor religioso, la capacidad de liderazgo y el
genio militar.
Descendiente de una hermana del que fuera uno de los principales hombres de confianza del rey Enrique VIII —el canciller
Thomas Cromwell—, Oliver Cromwell nació el 25 de Abril de
1599 en Huntingdon (Cambridgeshire, Inglaterra), en el seno de
una familia de pequeños terratenientes. De sus años de infancia
y adolescencia apenas se sabe que, tras haber cursado estudios
nº 110 | Junio 2015
primarios en la escuela de su localidad natal, se trasladó en 1616
a un centro puritano recién creado, el Sydney Sussex College de
Cambridge. Allí permaneció durante un año, hasta que la situación familiar creada por la temprana muerte de su padre —a mediados de 1617— le obligó a regresar a Huntingdon y renunciar al
objetivo de alcanzar la licenciatura en Leyes. En 1620, Cromwell
contrajo matrimonio con Elizabeth Bourchier, hija de un próspero
comerciante londinense. Fue precisamente a través de su suegro
como el joven Oliver estableció sus primeros contactos con la comunidad mercantil de Londres y con los cabecillas puritanos de
Essex. Ya por entonces, Cromwell era tenido entre sus paisanos
como un hombre laborioso e inteligente, aunque su temperamento reservado y melancólico —casi depresivo— no contribuía
a hacer de él un líder popular. Interesado de modo particular en
cuestiones de tipo religioso y dado, según algunos, a las experiencias místicas, Cromwell vivió una juventud marcada por la
sencillez y devoción de sus costumbres, el rechazo de los placeres
mundanos y, sobre todo, por una inflexible y literal interpretación
de la Biblia. Puede decirse, en definitiva, que, con sus virtudes y
defectos, Cromwell era el prototipo del calvinista puro, capaz de
fundir en un mismo espíritu el ascetismo doctrinal más recio con
una formidable fuerza de voluntad rendida siempre al servicio de
sus ideales.
Mientras este hombre, todavía desconocido en los círculos del
poder de la capital inglesa, daba sus primeros pasos en la política local, Carlos I —un monarca honesto y bienintencionado,
aunque inseguro, intrigante y sorprendentemente obtuso para las
cuestiones de Estado— desposó a la princesa católica Enriqueta María de Francia. Es difícil imaginar otro hecho que hubiera
podido provocar un rechazo mayor que el que este matrimonio
biografías médicas
“Era el prototipo del calvinista
puro, capaz de fundir en un
mismo espíritu el ascetismo
doctrinal más recio con
una formidable fuerza de
voluntad rendida siempre
al servicio de sus ideales”
ÏÏ Conferencia de Somerset House, 1604, óleo sobre
tela. Conversaciones diplomáticas hispano-inglesas que
resultaron en la firma del tratado de Londres de 1604,
por el que se puso fin a la guerra entre ambos países.
produjo entre el pueblo británico, especialmente cuando, desde
1618, católicos y protestantes libraban en el Continente una feroz
guerra de religión. Desde su atalaya insular, los ingleses ansiaban
ofrecer apoyo a sus correligionarios europeos, pero —por motivos
más de índole económica que ideológica— Jacobo I había evitado
cuidadosamente intervenir en el conflicto. Muerto Jacobo, Carlos,
que carecía de la habilidad diplomática y de la prudencia de su padre, iba a ceder inmediatamente a sus ansias de gloria, y apenas
coronado rey declaró la guerra a España. Su decisión tuvo resultados calamitosos. El ataque naval a la ciudad de Cádiz, llevado a
cabo en Noviembre de 1625, constituyó un auténtico fiasco que
no hizo más que desprestigiar a la Armada Británica y empeorar
la ya precaria situación financiera del reino inglés. Un nuevo fracaso militar, sufrido en esta ocasión frente a los franceses de La
Rochelle en 1627, dio el golpe de gracia a la reputación del imprudente Estuardo. Bajo un ambiente de fuerte tensión popular,
el Parlamento Británico fue convocado por Carlos I en 1628, y
Cromwell (recién restablecido de una de sus primeras crisis depresivas) resultó elegido representante por su circunscripción. El
rey, que había convocado a los Comunes con objeto de obtener
la aprobación de nuevos impuestos que la Corona —es decir, el
propio rey— precisaba, se encontró con un Parlamento no ya receloso, sino decididamente hostil. Además de condicionar las pretensiones económicas de Carlos al cumplimiento de las exigencias
parlamentarias, los diputados obligaron a su soberano a firmar un
documento (la Petición de Derechos) que restringía de modo más
que notable las prerrogativas regias tradicionales. Enfurecido por
esta actitud, Carlos ordenó disolver la Cámara y encarcelar a varios de los parlamentarios más díscolos, uno de los cuales falleció
en la Torre de Londres en 1632. La muerte de aquel “mártir” del
parlamentarismo popular hizo que a partir de entonces las posturas de unos y otros se radicalizaran. Entre el rey y su Corte, por
un lado, y el Parlamento y el pueblo, por otro, se había abierto un
abismo insalvable. Realistas y puritanos comenzaron a insultarse y
agredirse por las calles, pendientes únicamente de la chispa que
hiciera estallar la revolución. Esa chispa saltó en 1640, cuando el
intento de imponer el anglicanismo en Escocia por parte de Carlos
I colocó a Gran Bretaña a las puertas de la guerra civil.
Durante toda una década (la de 1630—1640), Carlos había gobernado sin el apoyo del Parlamento, logrando obtener de ello
importantes réditos económicos. Sin embargo, su insaciable afán
recaudatorio y su torpe política religiosa —de orientación netamente anticalvinista— fueron distanciándole poco a poco de sus
súbditos y acabaron por dar al traste con aquella ventajosa circunstancia. La que sería última convocatoria parlamentaria antes
de la guerra tuvo lugar en el verano de 1640, y también entonces
Cromwell fue elegido para formar parte de la Cámara. En la primera sesión de aquel Parlamento se acordó la abolición de todas
las medidas financieras adoptadas por la Corona durante los diez
años precedentes. A continuación, utilizando argucias legales que
hoy consideraríamos inaceptables, los Comunes arrancaron del rey
el primero de sus verdaderos objetivos: la condena a muerte del
conde de Strafford, hombre fuerte del régimen y cabeza visible
del bando absolutista. El hecho de que el propio Carlos I —coaccionado por los diputados puritanos— firmara la sentencia de su
colaborador, constituyó una muestra palmaria de la situación de
debilidad en que se hallaba el monarca. Seis meses después de
la ejecución de Strafford, en Octubre de 1641, los católicos irlandeses (sometidos desde principios del siglo XVII a un implacable
proceso de colonización y expropiación de tierras por parte de los
protestantes ingleses) se rebelaron contra sus opresores y colocaron a Carlos I en una posición desesperada. Finalmente, el 2 de
Enero de 1642, después de haber sido públicamente desairado en
el Parlamento y ante la inminencia de un enfrentamiento armado,
el rey abandonó la ciudad de Londres. Para Agosto de ese mismo año, con la mayor parte de Irlanda en manos de los rebeldes,
Carlos había formado su propio ejército en Nottingham, mientras
que los parlamentarios concentraban sus fuerzas en la capital: la
guerra civil había comenzado (…) 
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
63
anecdotario
64
Por lo general, los hombres creen
fácilmente lo que desean
(Cayo Julio César. 100 a. C. – 44 a. C. Político
y Dictador de la República de Roma)
„„ IÑAKI SANTIAGO
Al que no le guste la magia que se lo
haga mirar inmediatamente! Cuando era
un niño, la magia me dejaba embobado.
Ahora, ya no tan niño, directamente me
alucina, me obnubila, me hipnotiza. Ahí
me estoy viendo, con 10 tiernos años,
saliendo de voluntario como actor activopasivo presto a participar en un truco del
inigualable Jamalandruki, magistral mago
de mi barrio que durante años hizo las delicias de todos nosotros. O sea, de los que
vivíamos en el barrio y de nuestros primos
que venían del pueblo a pasar el fin de
semana en casa de los tíos, en la capital.
Ahí estaba yo, con mis pantalones cortos,
mis zapatos Gorila y mi cara de susto.
−A ver, chaval, di un número del uno al
9 –te pedía con una enigmática sonrisa.
−El 5 – contestabas acongojado, mientras mantenías pegado al pecho la pequeña pizarra que te había traspasado previamente el magnífico Jamalandruki.
−¡Y ahora otro! – te invitaba con un
guiño de complicidad, como si fueras tú
mismo quien iba a obrar el prodigio de
aquel momento mágico.
− El 7 – proponías con un tono ciertamente enigmático.
− ¡Y ahora… súmalos!
− ¿12? – contestabas inseguro, con la
boca seca pensando “¿Me habré confundido? ¡Malditas mates!”.
− ¡Enseña la pizarra, mocete! – ordenaba seguro el sublime Jamalandruki.
Y tú enseñabas la pizarra y ¡zas! ahí
estaba: ¡Un 12 como un castillo! Y con
una cariñosa palmadita en el moflete, el
irrepetible mago te invitaba a volver a tu
sitio. Y bajabas del escenario, entre los
aplausos de una enfervorecida cla, con
nº 110 | Junio 2015
una sensación de ensoñación y de haber
contribuido a la historia de la magia con
tu sabiduría matemática y bajo la envidiosa mirada del resto de chicos del barrio y
de tu primo el del pueblo.
¡Ay, la magia! La blanca, por supuesto. De la negra, de momento, ni hablar.
Cuánto espléndido mago. Magos de leyenda, como Merlin, o Gandalf, o Harry
Potter. Magos de carne y hueso, como el
pijo de David Copperfield, o el sublime y
guaperas Juan Tamariz, entre otros.
Dejó aparte a Harry, no Potter, sino
Houdini. Para mí, personalmente y bajo
mi humilde opinión, aunque leyenda del
escapismo, pues eso, era un escapista y
no un mago de los que a mí me ponen.
Houdini cobraba por escaparse. Otros, sin
embargo, se escapaban buscando la ansiada libertad pero gratis, con igual o más
mérito, como el célebre Papillon o el más
ilustre escapista de la España de la dictadura franquista, Eleuterio Sánchez, alias
“El Lute”. Era acabar la liga de fútbol, con
el Madrid campeón, por supuesto, que
para eso era “el equipo del gobierno y la
vergüenza del país” como jocosamente
denunciaba una célebre cancioncilla de
moda en aquella época, y la portada de
“El Caso” ya anunciaba a bombo y platillo
“El Lute se fuga de la cárcel. Se desconoce el paradero del peligroso delincuente”.
Y cuando la portada del ya desaparecido
diario anunciaba “El Lute, detenido mientras robaba tocino en una chacinería de
Salamanca. Ha sido puesto a buen recaudo en la cárcel de máxima seguridad del
Real”. Y aquello no significaba otra cosa
que la innegable certeza de la vuelta de
la liga a nuestras vidas aquel mismo fin
de semana. En fin, “panem et circenses”.
La magia de verdad es ver como real
lo que sabes que tiene truco. Nuestra cabeza es así de tonta y de maravillosa. Sabemos que las manos del mago son más
rápidas que nuestros ojos. Lo tenemos
muy claro. Y sin embargo, ahí estamos,
mirando fijamente los lentos movimientos de esas maravillosas manos, sin pestañear, picándonos los ojos, esperando ser
los descubridores del truco. ¡Pero qué va!
La moneda desaparece. La carta aparece.
El pañuelo cambia de color. La paloma revolotea. El conejo se convierte en colorido
confeti. ¡Y todo delante de nuestros ojitos, señores! ¡Un auténtico prodigio de la
evolución humana! ¡El máximo logro!...
“¡La rueda, la rueda!” “¡No, el fuego!”
¡Pamplinas! ¡¡La magia!! Hemos sido capaces de evolucionar hasta engañarnos,
en el buen sentido de la palabra, a nosotros mismos.
Hay magos profesionales y magos aficionados. También hay magos del balón,
que dicen que lo esconden, como Messi
o el Cristiano, o los magos de la canasta,
como Magic Jonhson. Por supuesto que
no me olvido de las madres, auténticas
magas, expertas en llegar a fin de mes.
¡Ah! y un novio que tuvo mi vecina Maripili, que decía que era mago. Contaba
la Maripili, mi vecina, más simple que el
mecanismo de un chupete, que aquel
novio suyo era realmente mago, porque
muchas veces le invitaba a jugar a hacer
magia. Cuando ella, la Maripili, mi vecina,
le preguntaba que cómo se jugaba, él, el
novio mago, le respondía muy serio y con
mirada picaruela:
− Pues muy fácil. ¡Yo te echo unos polvos y luego desaparezco!
Ella, la Maripili, mi vecina, decía que
nunca había conseguido ver ningún truco
y que sospechaba que todo era un enredo
de aquel novio suyo para meterle mano y
que cada vez tenía más serias dudas de
que realmente fuera mago. Lo dicho, más
inocente que Bob Esponja… la Maripili, mi vecina, no su novio, que tenía de
mago lo que yo de obispo.
Resumiendo, que después de ver al
Gran Jamalandruki había una cosa que
anecdotario
tenías más que clara. El día de Reyes,
Magos, por supuesto, ya tenías claro qué
pedir: la caja de “Magia Borrás”. Y ahí
estabas el 6 de enero, sacando todo de
aquella ansiada caja, con la varita mágica en la mano, intentando hacer el primer truco a tus pacientes progenitores,
mientras mirándose de soslayo, se decían
con esa telepatía que solo saben usar los
padres: “Pobre hijo. Déjale que disfrute hoy, porque seguro que mañana ya
ni lo toca”. Y, efectivamente, así era. La
“Magia Borrás” acababa olvidada encima
de cualquier armario, recogiendo polvo,
como el novio de la Maripili, mi vecina.
Y es que, creo que la magia es magia
cuando la ves. Estoy convencido que un
mago, cuando realmente disfruta de la
magia es cuando ve trabajar a otro mago.
La magia es para el espectador, para el
que abre los ojos en busca del descubrimiento del truco que nunca se consigue.
Seguro.
Prestidigitación. Ilusionismo. Hipnotismo. ¡Magia!
La puerta mágica
Las nuevas consultas de Urgencias lucían
unas vistosas puertas acristaladas con
apertura mecánica incorporada. Lo que
viene siendo la bomba, vamos.
Una abuela octogenaria acompañaba a un familiar de su misma quinta. Y
la anciana, aprovechando la salida de la
enfermera, traspasó el dintel de la puerta, abandonando la consulta hacia el pasillo para, acto seguido, detrás suya, ver
cómo, por arte de birlibirloque, el acceso
se cerraba automática y suavemente con
un sutil y tenue siseo.
Aquello no le asustó y la mujer, cual
charlatán de feria, comenzó con la labor
que le había llevado hasta el exterior de
la consulta: empezó a preguntar a todo
aquel que pasaba por su territorio si no
creían que en ese lugar había mucha radiactividad y que si no sería mejor evacuar
la zona o por lo menos, como mal menor,
sacar de allí a su familiar que, por cierto,
permanecía “encerrado” en la consulta.
Ante tamaño alboroto, un médico se le
acercó, intentando calmar sus desvaríos
sobre la posibilidad de que en ese preciso lugar se estuvieran produciendo emisiones radiactivas. Y cuando comenzó a
percibir que la mujer estaba más calmada,
aunque no muy convencida, le conminó
a entrar a la consulta, a lo que la anciana
le replicó:
− ¡Ya! ¡Sí! Pero… ¿cómo se abre esa
puerta?
Frente a esta solicitud, el joven galeno
agarró del brazo a la despistada mujer y
acercándose con ella hacia la puerta y casi
pegando la nariz en la misma, miró hacia
arriba y le dijo con gran aplomo:
− Señora, estas puertas son muy modernas… ¡de última generación! ¡Y se
abren con la voz! – sonó la voz embaucadora del médico, mientras levantaba
forzadamente las cejas, reafirmando su
aseveración.
Y pulsando disimuladamente el botón
de apertura, espetó:
− ¡¡Puerta, ábrete!!
Y la puerta se deslizó como por arte de
magia ante la atónita mirada de la señora
que, boquiabierta, asistía incrédula a semejante demostración de modernidad.
Pero aquello no fue suficiente para calmarla, ya que seguía preocupada por la
dichosa radiactividad de la zona y, aprovechando de nuevo la salida de la enfermera, la buena mujer atravesó nuevamente
la puerta abierta hacia el pasillo, donde
retomó con reverdecidos bríos su perorata
sobre la casi segura presencia de perniciosa radiactividad en aquella demarcación.
Y en esas estaba, que si “aquí se nota
que hay mucha radiactividad”, que “por
favor, no sería mejor sacar a mi familiar
de este área tan peligrosa”, cuando un
celador le invitó a entrar por enésima vez
a la consulta. Y la mujer, obediente ella,
plantándose con ademán circunspecto
delante de la moderna puerta, miró hacia
arriba, como había visto hacer al joven y
ebúrneo médico, y gritó con arrojo:
− ¡¡Puerta, ábrete!!......... ¡¡¡¡Puerta,
ábrete!!!! – insistió.
Ni que decir tiene que la mágica puerta
ni se inmutó. El personal se desternillaba
de risa ante semejante escena, hasta que
llegó un amable empleado y, cual fascinante prestidigitador, apretando un fantástico y simple botón, logró que aquel
aparejo tan moderno se deslizara dócilmente dejando el paso expedito a la ingenua y radiactiva abuela, que seguía sin
salir de su asombro.
¡Angelicos!
COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA
65
reflexiones
66
Educación para la Salud:
¿A quién corresponde?
D
esde siempre me han
suscitado entusiasmo
las tareas de promoción de la Salud, por
encima de lo meramente asistencial. Sin duda es bueno disponer
de una atención asequible y de
calidad en el momento de enfermar, ¡quién podría negar tal evidencia!, pero no debemos olviJosé Manuel
dar que las medidas preventivas
Cenzano
y, por tanto, la responsabilidad
de cada paciente para proteger
su propia salud preceden cualquier actuación terapéutica.
El sistema sanitario que poseemos en el momento actual se
sustenta, en aras a lograr eficiencia, en tres pilares básicos: promoción, prevención y educación. Tanto las campañas de promoción como las medidas preventivas orientadas a enfermedades
infecciosas y accidentes (laborales, tráfico, domésticos, etc.)
constituyen una importante tarea, pero es la educación, a mi modesto entender, el pivote básico para que los recursos destinados
a salud permitan obtener los mejores resultados.
Los conocimientos en ciencia de la salud van a permitir identificar riesgos en el consumo de determinados alimentos (metales
pesados, grasas saturadas, distribución adecuada de principios
inmediatos, vitaminas, minerales…); a distinguir hábitos saludables de los que no lo son; reconocer conductas de riesgo, y desde
luego cuanto mejor seamos conscientes de los peligros que nos
rodean con mayor capacidad podremos adoptar una posición de
protección de nuestra salud y bienestar.
No obstante, tras reconocer el valor primordial de la educación específica para la salud como vía de responsabilización hacia
el autocuidado, me surge una pregunta: ¿A quién corresponde
promover y proporcionar la difusión de conocimientos, la recomendación de hábitos saludables, la detección precoz de signos
de enfermedad y la aplicación de medidas básicas para combatir
las patologías y accidentes comunes? ¿Es labor de médicos la
enseñanza a grupos, la participación en escuelas y colegios para
abrir el cauce al conocimiento de temas relacionados con salud e
higiene pública? ¿Acaso es una empresa que podría llevar a cabo
nº 110 | Junio 2015
¿Es labor de médicos la enseñanza
a grupos, la participación en
escuelas y colegios para abrir el
cauce al conocimiento de temas
relacionados con salud e higiene
pública?
el personal de enfermería? ¿Deberían los sanitarios trasmitir los
mensajes a los pedagogos y que ellos se ocuparan de proyectarlo
al alumnado y las familias?
Si partimos de la base de que es el núcleo familiar el foco
principal para la adquisición de conocimientos y hábitos, ese es
el punto diana en el que será prioritario intervenir, dado que la
mayor vía de aprendizaje infantil se obtiene por mimetismo. Después vendrá la actuación sobre grupos y como última medida la
intervención individual.
Como conclusión, se me ocurre que resulta imprescindible la
coordinación entre sanitarios y pedagogos y otro personal docente. Para ello, un plan conjunto entre los departamentos de Sanidad y Educación, con la participación de asociaciones de padres
de alumnos como intervención necesaria, y la asesoría de psicólogos y otros expertos, podría conducir a un cambio progresivo de
conductas de riesgo por otras protectoras de una buena salud. Y,
sobre todo, a una concienciación colectiva.