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EndoWorld®
PRO 3-4 03/2013-D
VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment
(tratamiento videoasistido de fístulas anales)
con cierre de la apertura interna de la fístula mediante grapadora –
la técnica de MEINERO
Material
La técnica VAAFT se utiliza para el tratamiento quirúrgico de fístulas anales complejas y recidivas. Resulta decisivo tanto la localización exacta de la apertura
interna de la fístula bajo control visual, como el tratamiento de la fístula desde
dentro y el cierre completo de su apertura interna. Esta técnica consta de dos
fases: la diagnóstica y la quirúrgica. Por consiguiente, se evita la clasificación
preoperatoria de la fístula, lo que ahorra tiempo y dinero. Adicionalmente, no se
producen lesiones quirúrgicas perianales, y se evita el tan frecuente problema de
la incontinencia fecal posoperatoria dado que no se lesiona el esfínter.
Dr. Piercarlo Meinero
Director de Proctología – ASL 4 Chiavarese
Rapallo, Lavagna and Sestri Levante Hospital,
Genova - Italia
E-mail: [email protected]
Tel.: 0039 320 4391395
www.piercarlomeinero.it
Fig. 1
2 3
Introducción
Se utilizan dispositivos de KARL STORZ (fig. 1). El set se compone del fistuloscopio
de MEINERO (fig. 2), un electrodo monopolar (fig. 3), que se conecta a un dispositivo de alta frecuencia (HF), un cepillo para fístulas (fig. 4) y unas pinzas (fig. 5).
Adicionalmente se requiere una grapadora semicircular o una grapadora lineal y 0,5
ml de cianoacrilato con una cánula fina.
El fistuloscopio dispone de un canal óptico, un canal de trabajo y un canal de irrigación. La longitud de trabajo es de 18 cm; con la adaptación del mango correspondiente, ésta se reduce a una longitud efectiva de 14 cm.
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Técnica
El paciente se coloca en posición de litotomía. Es preciso administrar una raquianestesia epidural. A continuación se conecta el fistuloscopio a los dispositivos pertinentes de KARL STORZ y al recipiente con el líquido de irrigación (una solución sin
electrolitos como, por ejemplo, glicina 1% y manitol 1%). La ilustración muestra un
ejemplo de fístula anal con apertura externa (A.E.) e interna (A.I.) (fig. 6).
A.I.
A.E.
Fig. 6
La técnica consta de una fase diagnóstica y una quirúrgica.
1. Fase diagnóstica
La fase diagnóstica se utiliza para localizar exactamente la apertura interna de la fístula.
El fistuloscopio se introduce por la apertura externa de la fístula con flujo constante
de solución de irrigación para que el canal de la fístula pueda visualizarse bien en la
pantalla (fig. 7). Con la ayuda de unas pinzas de agarre de 2 mm pueden extraerse
restos de tejido que se encuentren en la fístula con tal de poder introducir más fácilmente el fistuloscopio. La orientación de la óptica será la correcta si el obturador
puede verse en la parte inferior de la imagen (fig. 8).
Obturador
Fig. 7
Fig. 8
4 5
El cirujano debe seguir el canal de la fístula mediante movimientos lentos a derecha e
izquierda, así como arriba y abajo. Dado que el fistuloscopio es rígido, puede guiarse
con un dedo introducido en sentido transanal. Con estas maniobras y gracias a la
raquianestesia epidural, la fístula puede “orientarse” para el fistuloscopio.
El flujo continuo de líquido de irrigación asegura una visión óptima en el canal de la
fístula hasta alcanzar su apertura interna.
Seguidamente, el asistente puede colocar el retractor anal con el fin de localizar la
apertura interna de la fístula mediante la luz de la óptica en el recto o el canal anal.
Atenuando la iluminación del quirófano resulta más fácil localizar la luz del fistuloscopio en el recto.
Cuando el fistuloscopio sale por la apertura interna de la fístula, en la pantalla se
puede apreciar claramente mucosa rectal (fig. 9 - 11).
En los casos en los cuales la apertura interna de la fístula es realmente estrecha, la
luz del fistuloscopio aparece detrás de la mucosa del recto.
apertura
interna de la fístula
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Técnica
Para aislar el borde de la apertura interna de la fístula, la marcamos con hasta
tres suturas en dos puntos opuestos. Debe asegurarse de que se agarra suficiente tejido (fig. 12 - 14).
Apertura interna
de la fístula aislada
Fig. 12
Fig. 14
Fig. 13
6 7
2. Fase quirúrgica
En esta fase debe eliminarse la fístula desde dentro. En el siguiente paso se limpia
el canal de la fístula y se eliminan los restos de tejido. A continuación se cierra
herméticamente la apertura interna. Empezamos con la eliminación de la fístula
mediante un electrodo monopolar bajo control visual, el cual puede introducirse a
través del canal de trabajo del fistuloscopio y se conecta al dispositivo de cirugía
de alta frecuencia (fig. 15 - 18).
Fig. 15
Abb. 15
Fig. 16
Fig. 18
Fig. 17
Para ello se empieza en el área de la
apertura interna de la fístula, coagulando todos los fragmentos del material
blanquecino adherido a la pared de la
fístula, y todo el tejido de granulación.
A continuación, el cirujano debe ir
abriéndose camino centímetro a centímetro desde la apertura interna hasta
la externa. En el proceso no puede
dejarse ni una sola cavidad de ningún
absceso.
Técnica
El material necrótico se elimina mediante un cepillo para fístulas bajo control
visual (fig. 19 - 21). Hasta este momento, la apertura interna de la fístula aislada
permanece abierta para que puedan salir los restos de tejidos y el líquido de irrigación en el recto.
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
8 9
Ahora, el cirujano ya puede extraer el fistuloscopio completamente. Seguidamente
el asistente tensa los hilos con unas pinzas de agarre en dirección al canal rectal
o anal interno con el objetivo de elevar la apertura interna de la fístula un mínimo
de 2 cm, como si de un volcán se tratase. El cirujano coloca después una grapadora (p. ej. CCS 30 Transtar Contour, Ethicon EndoSurgery) en la base del volcán
(fig. 22 - 25) y procede al corte mecánico y a la sutura.
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Técnica
Alternativamente, la apertura interna de la fístula también puede cerrarse herméticamente con una grapadora lineal (fig. 26-28). Todo depende de la posición de la
apertura interna.
Fig. 26
Fig. 27
Fig. 28
Si se utiliza una grapadora semicircular, la sutura es horizontal. Si se utiliza una
grapadora lineal, la sutura tiene forma de ángulo recto (fig. 29 - 31).
Fig. 29
Fig. 31
Fig. 30
10 11
Técnica
Cuando el tejido en el área de la apertura
interna no es esclerótico y permite la formación de un buen “volcán” puede utilizarse una grapadora. Pero cuando el tejido en
torno a la apertura interna es demasiado
rígido y esclerótico, el uso de la grapadora
puede resultar complejo. En tal caso, debe
optarse mejor por un colgajo mucoso
(fig. 32).
Fig. 32
Para reforzar la sutura, en el último paso se inyectan 0,5 ml de cianoacrilato sintético en el canal de la fístula inmediatamente detrás de la sutura/sutura con grapas.
La inyección de cianoacrilato sintético debajo de la sutura o del colgajo mucoso supone
un cierre perfecto de la apertura interna de la fístula. A tal fin no se llena todo el canal
de la fístula con cianoacrilato sintético, sino que solamente se inyecta una pequeña
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 36
cantidad inmediatamente debajo de la sutura. Por lo tanto, el canal de la fístula debe
permanecer abierto para que puedan salir secreciones (fig. 33 - 36). Con este método se alcanza una escisión perfecta y un cierre hermético de la apertura interna de
la fístula, de modo que no podrán penetrar más heces. Dado que la sutura discurre
en sentido tangencial al esfínter, en el posoperatorio solo se producen leves dolores
incluso cuando la sutura se encuentra tanto en el canal anal como en el recto.
Conclusiones
Las ventajas de la técnica VAAFT son evidentes: No requiere estancia de hospitalización; no se producen lesiones quirúrgicas en las nalgas ni en el área perianal.
La apertura interna de la fístula puede localizarse de modo unívoco (un punto
decisivo en todos los tratamientos quirúrgicos de fístulas) y la fístula puede eliminarse completamente desde dentro. Resulta irrelevante si la fístula transcurre a
través, por fuera o por encima del esfínter puesto que el esfínter anal no resulta
lesionado al intervenir desde dentro. El paciente se ahorra el riesgo de la incontinencia fecal posoperatoria, no requiere medicación alguna y puede reincorporarse a su actividad laboral al cabo de pocos días.
12 13
Instrumental
Set de instrumentos VAAFT para el tratamiento
videoasistido de fístulas anales desarrollado por el
Dr. MEINERO
24511
Set de fistulectomía
incluye:
Fistuloscopio 8°, ocular acodado, Ø exterior 3,3 x 4,7 mm,
longitud útil 18 cm, esterilizable en autoclave, con canal de trabajo
recto para instrumentos de hasta 2,5 mm de Ø, con conductor de luz
de fibra óptica incorporado
color distintivo: verde
Cesto filtro para limpieza, esterilización
y almacenamiento
Obturador
24511 AA
Fistuloscopio 8°, ocular acodado, Ø exterior 3,3 x 4,7 mm,
longitud útil 18 cm, esterilizable en autoclave, con canal de trabajo
recto para instrumentos de hasta 2,5 mm de Ø, con conductor de
luz de fibra óptica incorporado
color distintivo: verde
100020-10
Endoscopic Seal, para un solo uso, para canales de trabajo para
instrumentos de 4 - 10 Charr., estéril, envase de 10 unidades.
24512
Mango
24513
Obturador para el endoscopio
24515
Electrodo de coagulación, 7 Charr., para fistulectomía
Instrumental
Cepillo para fístulas, con mango
incluye:
Mango de 3 anillas
Vaina exterior
3x Inserto de cepillo:
con 4,0 mm; 4,5 mm y 5,0 mm de diámetro exterior
24514 30221 KJ
Pinzas de agarre CLICKLINE de REDDICK-OLSEN, ­
giratorias, tamaño 2 mm, longitud 30 cm, con conexión para
coagulación unipolar, abertura bilateral, con conexión de
irrigación para limpieza
incluyen:
Mango de plástico, sin bloqueo
Vaina exterior, con inserto de trabajo, aislada
24981
Espéculo anal extensible, modelo AUCKLAND-EASI,
para la exploración anal, con 3 valvas, 27 mm Ø exterior,
longitud útil 6 cm, con obturador 24981 O, con bloqueo
39501 XP
Cesto filtro para limpieza, esterilización y almacenamiento,
con adaptador de limpieza integrado para la adaptación a
un aparato de limpieza y desinfección, con tapa, cesto para
piezas pequeñas 39501 XS y soportes de silicona para ópticas,
dimensiones exteriores (ancho x fondo x alto): 460 x 150 x 80 mm,
para instrumentos con una longitud útil máx. de 27 cm
14 15
Fuente de luz fría XENON 300 SCB
201331 01-1 Fuente de luz fría XENON 300 SCB,
con KARL STORZ-SCB, bomba anti-fog integrada, lámpara
xenón de 300 W y una conexión para cable de luz KARL STORZ,
tensión de trabajo 100-125/220-240 VAC, 50/60 Hz
incluye:
Cable de red
Juego de tubos de silicona, longitud 250 cm
Cable de conexión SCB, longitud 100 cm
201330 27
201330 28
Módulo de lámpara de repuesto XENON,
300 W, 15 V,
Lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V
495 NL
495 NA
Cable de luz de fibra óptica, 3,5 mm Ø, longitud 180 cm
Cable de luz de fibra óptica, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm
IMAGE 1 HUB™ HD
Unidad de control de cámara FULL HD
Características especiales:
• La mayor resolución posible y la conversión
universal consecuente al formato 16:9
garantizan una definición FULL HD
(Full High Definition).
Ventajas de la FULL HD en la aplicación
médica:
•Los sistemas de cámaras endoscópicas tienen
que estar equipados, por consecuencia,
con tres chips CCD, convenientemente
compatibles con el formato panorámico 16:9 y
que garanticen una resolución de 1920 x 1080
píxeles al generar imágenes.
•El formato 16:9 amplía el campo de observación
al generar las imágenes.
• La resolución de entrada hasta seis veces
superior de la cámara proporciona mayor detalle
y profundidad de campo.
•El formato 16:9 de los monitores Widescreen
refuerza la ergonomía visual.
•El brillo de los colores permite evaluar de forma
óptima los resultados.
•La formación progresiva y sin centellos de las
imágenes contribuye a un trabajo sin fatiga visual.
22 201011S102 IMAGE 1 HUB™ HD, unidad de control de cámara
SCB, con módulo SDI
para utilizar con IMAGE 1 FULL HD y cabezales de cámara IMAGE 1
estándar de uno y tres chips, máx. resolución 1920 x 1080 píxeles,
con módulo SDI integrado (Serial Digital Interface), KARL STORZ-SCB
y módulo procesador digital de imágenes, sistemas de color PAL/NTSC,
tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hz
incluye:
Cable de red
Cable de vídeo BNC/BNC
Cable de conexión S-Video (Y/C)
Cable de conexión RGBS especial
2x Cable de conexión, para el control de aparatos periféricos
Cable de conexión DVI-D
Cable de conexión SCB
Teclado, con carácteres españoles
Datos técnicos:
Relación señal/ruido
AGC
IMAGE 1 HUB™ HD
Sistemas de cámara de 3 chips
M 60 dB
Control por
microprocesador
Salida/Entrada control
-K
ARL STORZ-SCB mediante conexión mini DIN
de 6 pins (2 x)
- Conector estéreo de 3,5 mm (ACC 1, ACC 2)
- Zócalo de conexión serial en RJ-1
Salida de vídeo
-
Entrada
Señal FULL HD a conector DVI-D (2x)
Señal SDI a conector BNC (2 x)
Señal RGBS a conector D-Sub
S-Video a conector 4 pins Mini-DIN (2x)
Señal Composite a conector BNC
Dimensiones
ancho x alto x
fondo (mm)
305 x 89 x 335 Peso (kg)
3,35
Tensión de
trabajo
100-240 VAC,
50/60 Hz
Teclado para
generación de títulos
mediante entrada DIN
de 5 pins
Tipo de construcción
orresponde IEC 601-1,
C
601-2-18, CSA 22.2
No. 601, UL 2601-1
y CE según MDD, clase
de protección 1/CF
protección contra
desfibrilación
SDI – Serial Digital Interface: optimizado para la representación médica en pantallas planas, Routing con OR1™
y grabación digital con AIDA-DVD-M
16 17
IMAGE 1 HD
Cabezal de cámara FULL HD
22 2200 55-3
50 Hz
60 Hz
IMAGE 1 H3-Z,
cabezal de cámara de tres chips FULL HD
resolución máxima 1920 x 1080 píxeles, escáner progresivo, sumergible,
esterilizable por gas y plasma, con objetivo Parfocal-Zoom integrado,
distancia focal f = 15 – 31 mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara
programables, para utilizar con sistemas de color PAL/NTSC
22 2200 55-3
Datos técnicos:
3 x 1/3" Chip CCD
1920 x 1080
39 × 49 × 114 mm (ancho × alto × largo)
270 g
F 1,4/1,17 Lux
Objetivo Parfocal Zoom integrado,
f = 15 – 31 mm (2 x)
Adaptador ocular estándar
fijo
300 cm
Sensor de imágenes
Señal de salida píxeles H x V
Dimensiones
Peso
Sensibilidad mínima
Interfaz óptico
Mecanismo de cierre
Cable
Longitud de cable
Sistemas de
color
PAL/NTSC
Resolución
máxima
Núm.
artículo
Diagonal
de pantalla
Montaje en
pared con
adaptación
VESA 100
9626 NB
26"
Pie de apoyo
9626 SF
Versión
1920 × 1080
l
Entrada de vídeo
Cone
x
de vid ión BNC
pa
eo C
omp ra señal
osite
Cone
x
4 pin ión minis par
D
a señ IN de
al SVide
Cone
o
x
15 pin ión HD-D
s par
Sub
de
a señ
al VG
A
Cone
xión
DVI y
DVID
Monitores de
pantalla plana
KARL STORZ
HD
l
l
l
l
Gestión de datos y documentación
KARL STORZ AIDA® COMPACT NEO STANDARD/ADVANCED
La saga de la documentación de la máxima calidad continúa
Grabación de datos
AIDA COMPACT NEO: Pantalla de grabación
Durante cualquier exploración o intervención pueden
grabarse muy fácilmente imágenes fijas, secuencias
de vídeo y comentarios de audio pulsando el botón
en la pantalla táctil, el interruptor de pedal o las teclas
del cabezal de la cámara. Para poder verificar si se
han grabado los datos, en el lado derecho se muestra
una previsualización en miniatura con todos los
datos grabados. Los datos de los pacientes pueden
introducirse como mejor convenga mediante un teclado
en la pantalla (On Screen) o mediante un teclado
convencional. Al mismo tiempo, el sistema permite
transferir todos los datos relevantes de los pacientes
a través de una lista de trabajo DICOM o mediante la
conexión al sistema de información del hospital (SIH)
sin tener que introducirlos manualmente en la pantalla
correspondiente.
Almacenamiento y procesamiento flexibles y
exportación eficiente de los datos
AIDA COMPACT NEO: Pantalla de
procesamiento
AIDA COMPACT NEO: Datos de paciente
Las imágenes fijas y los archivos de vídeo grabados
pueden visualizarse de un modo sencillo en la pantalla,
procesarse o eliminarse. KARL STORZ AIDA® COMPACT
NEO guarda todos los datos grabados eficientemente
en un DVD o CD, una memoria USB, un disco duro
interno o externo, en la red pertinente y/o el servidor
FTP. Adicionalmente existe la posibilidad de grabar
los datos mediante las interfaces DICOM/HL7
directamente en el servidor PACS o SIH. Los datos
que no se hayan podido archivar correctamente se
conservan en una memoria intermedia local hasta que
se puedan grabar de forma definitiva.
18 19
Funciones y prestaciones
•
Imágenes fijas hasta FULL HD –
Grabación de vídeo hasta FULL HD
(AIDA COMPACT NEO ADVANCED) o
720p/SD con AIDA COMPACT NEO ADVANCED
(DVI, S-Video, Composite) o STANDARD
(HD/SD-SDI, S-Video, Composite o RGB)
•Función
Picture In Picture en AIDA COMPACT
NEO ADVANCED: Grabación con inserción
simultánea del canal 2 (SD) en el canal 1
(FULL HD)
•Compatibilidad
con los monitores de pantalla
táctil de KARL STORZ de 15" y 19"
NOVEDAD: Compatibilidad con la pantalla
KARL STORZ SMARTSCREEN (20 0480 20)
•"Direct
Print" – impresión automática de las
imágenes tras 1 – 12 imágenes
•Incluido
el paquete de interfaces DICOM/HL7
•
Marcas
de agua ajustables a escala con mayor
cantidad de información
•
IDA Restore Configuration permite importar y
A
exportar con facilidad los ajustes del sistema
•Interfaz
de usuario flexible
•Compatibilidad
con OR1™ CHECKLIST V 1.1
•Función
High Quality y conmutación de la
calidad de imagen y de vídeo sin acceder de
nuevo a la configuración
•Manejo
ergonómico a través de la pantalla
táctil, las teclas del cabezal de la cámara y / o
el interruptor de pedal
•Grabación
en DVD, lectura de Blu-ray
•Exportación
de datos a DVD/CD, memoria USB,
disco duro interno o externo, disco duro en red
o FTP
•Compatibilidad
con el KARL STORZ
COMMUNICATION BUS (SCB) y con los
sistemas KARL STORZ OR1™ AV NEO y
KARL STORZ VOICE1®
20 0409 12-XX*KARL STORZ AIDA® COMPACT NEO STANDARD,
sistema de documentación HD para
la grabación digital de imágenes fijas,
secuencias de vídeo y archivos de audio,
tensión de trabajo 115/230 VCA, 50/60 Hz
20 0409 13-XX*KARL STORZ AIDA® COMPACT NEO ADVANCED,
sistema de documentación FULL HD para
la grabación digital de imágenes fijas,
secuencias de vídeo y archivos de audio,
tensión de trabajo 115/230 VCA, 50/60 Hz
* disponible en distintos idiomas
Datos técnicos:
Sistemas de vídeo
- PAL
- NTSC
Formatos de vídeo
- MPEG2
Entradas de señal
-
Formatos de audio
- WAV
Soportes de grabación
-
Formatos de imagen
S-Video (Y/C)
Composite
RGBS
SDI
HD-SDI
DVI
- JPG
- BMP
DVD+R
DVD+RW
DVD-R
DVD-RW
CD-R
CD-RW
Memoria USB
Aparato de cirugía de AF AUTOCON® II 400
para la cirugía de alta frecuencia interdisciplinaria
• Aplicación interdisciplinaria
• U
nidad de AF del mundo con pantalla táctil de 6,5“ para una limpieza y un manejo
sencillos, seguros y ergonómicos
• A
justes preprogramados para determinados procedimientos; adicionalmente
pueden programarse otros procedimientos de manera sencilla y rápida
• Una conexión multifuncional posibilita la resección bipolar en solución salina
Recomendamos el uso de un resectoscopio bipolar en combinación con el dispositivo de
cirugía AF AUTOCON® II 400. Este dispositivo incorpora ajustes preprogramados para la
resección bipolar que pueden seleccionarse fácilmente a través de la pantalla táctil. Su
activación se realiza mediante un interruptor de tres pedales. El resectoscopio bipolar se
conecta mediante un cable multifuncional AF con reconocimiento de modos integrado.
El retorno de la corriente se produce directamente por el cable bipolar, sin necesidad de un
electrodo neutro fijado a la pierna.
20 535201-125
Set AUTOCON® II 400 High-End, SCB,
tensión de trabajo 220 – 240 VAC, 50/60 Hz, conexiones de AF:
combinación bipolar, multifunción unipolar 3 polos + Erbe, electrodo
neutro con jack 6,3 mm y 2 polos, premisas del sistema: Software
Release SCB R-UI versión 20090001-43 o más reciente
incluye:
Cable de red
Cable de conexión SCB, longitud 100 cm
Accesorios necesarios:
20 017831 Interruptor de triple pedal, para utilizar con generadores de AF
AUTOCON® II 400 y AUTOCON® II 200
20 21
Notas
Notas
22 23
Notas
www.karlstorz.com
KARL STORZ GmbH & Co. KG
Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Alemania
Postbox 230, 78503 Tuttlingen, Alemania
Teléfono: +49 (0)7461 708-0, Fax: +49 (0)7461 708-105
E-Mail: [email protected]
KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V.
Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales
D.F. C.P. 11520 México
Teléfono: +52 55 5250-5607 , Fax: +52 55 55450174
E-Mail: [email protected]
KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A.
Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich
28830 Madrid, España
Teléfono: +34 (0)91 677-1051, Fax: +34 (0)91 677-2981
E-Mail: [email protected]
KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A.
Zufriategui 627 6° Piso
B1638 CAA - Vicente Lopez
Provincia de Buenos Aires, Argentina
Teléfono: +54 (0)11 4718-0919, Fax: +54 (0)11 4718-2773
E-Mail: [email protected]
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815 N.W. 57th Avenue, Suite 480
Miami, FL 33126-2042, USA
Teléfono: +1 305 262-8980, Fax: +1 305 262-8986
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96142003 PRO 3-4 03/2013/EW-ES
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