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Grayscale
Formulario de
Solicitud de Inscripción
2016
H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015
White Copy – Enrollment
Yellow Copy – Agent
Pink Copy – Member
Simply Healthcare
Fecha de entrada en
vigencia propuesta:
Black & White Logos
ID guía de alcance:____________________
Horizontal
Grayscale
Formulario de solicitud de inscripción para el 2016
Por favor llame a Simply Healthcare Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille).
Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información:
Señale en cuál plan desea inscribirse:
Vertical
Grayscale
Simply More (HMO) $0Vertical
Prima Mensual
Horizontal
Flat Black
Simply Extra (HMO) $0 Prima Mensual
Simply Care (HMO SNP) Miami-Dade $28.10 Prima Mensual
Simply Complete (HMO SNP) $28.10 Prima Mensual
Black
Simply Level (HMO SNP) $0 Prima Mensual
APELLIDO: NOMBRE: Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $28.10 Prima Mensual
Inicial segundo nombre: Sr.
Sra.
Srta.
Horizontal
Black
Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del domicilio: M
F (
) mm/dd/aaaa
Dirección de residencia permanente (No se permite Apartado Postal):
Ciudad:
Estado: Número telefónico alterno:
(
)
Condado: Código postal:
Dirección postal (solo si es diferente a la dirección de residencia permanente):
Dirección: Ciudad: Estado: Código postal:
Contacto de emergencia: Número Teléfonico: Relación con usted:
Dirección de correo electrónico:
Suministre la información de su seguro Medicare
Por favor tome su tarjeta de Medicare para
completar esta sección.
• Complete
estos espacios en blanco para que
coincidan con su tarjeta de Medicare roja,
blanca y azul
-O•A
djunte una copia de su tarjeta de Medicare o
su tarjeta del Seguro Social o de la Junta de
jubilación ferroviaria.
Debe tener Medicare parte A y parte B para afiliarse
a un plan de Medicare Advantage.
MUESTRA ÚNICAMENTE
Nombre: ________________________________________________
Número de reclamación de Medicare __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ ___
Tiene derecho a
Fecha de entrada en vigencia
HOSPITAL (Parte A) _____________________________________
MÉDICA (Parte B) _______________________________________
Por favor seleccione el nombre de un medico de cabecera (PCP):
Nombre del médico de cabecera (PCP):
Número de ID del médico de cabecera (PCP):
H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015
Sexo ______
Pago de la Prima del Plan
Si selecciona un plan con $0 de prima y determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene
una multa por inscripción tardía), es necesario saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo cada mes. También puede
pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o Junta de retiro ferroviaria (RRB, por su sigla en
inglés) cada mes. Si se le evalúa una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos parte D, será notificado por
la administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima del plan.
Esta cantidad se le retendrá de su cheque del Seguro Social o se le facturará directamente por Medicare o la RRB. NO
pague la parte D-IRMAA a Simply Healthcare Plans, Inc.
Si selecciona un plan con una prima mensual, usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier
multa por inscripción tardía que actualmente tenga o pueda deber) por correo cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Junta de retiro ferroviaria (RRB) cada mes. Si se
le evalúa una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos parte D, será notificado por la administración
del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima del plan. Esta cantidad se
le retendrá de su cheque del Seguro Social o se le facturará directamente por Medicare o la RRB. NO pague la parte
D-IRMAA a Simply Healthcare Plans, Inc.
Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional a fin de pagar sus costos de medicamentos recetados.
Si es elegible, Medicare podría pagar 75% o más de los costos de los medicamentos, incluyendo primas mensuales de medicamentos
recetados, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que califican no estarán sujetos a la brecha de cobertura o a una multa por
inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta
ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Si califica para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará todo
o parte de su prima del plan. Si Medicare sólo paga una parte de esta prima, se le facturará la cantidad no cubierta por Medicare. Si no
selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes.
Seleccione una opción de pago de la prima
Recibir una factura mensual.
Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o Junta de retiro ferroviaria (RRB). (La deducción
del Seguro Social/RRB puede tomar dos o más meses para comenzar después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la
deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera
deducción de su cheque de prestaciones del Seguro Social o de RRB incluirá todas las primas que se deben a partir de la fecha
de entrada en vigencia de la inscripción hasta el punto en que empieza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban
su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para las primas mensuales.)
Lea y responda estas preguntas importantes:
1. ¿Tiene enfermedad renal terminal (ESRD, por su sigla en inglés)?
Sí
No
Si ha sido sometido a un trasplante de riñón con éxito o si ya no necesita diálisis frecuente, adjunte una nota o registros de su
médico en que se muestre que usted ha sido sometido a un trasplante de riñón con éxito o no necesita diálisis; en caso contrario
puede que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de
beneficios de salud de empleados federales, beneficios de VA, o programas de asistencia farmacéutica estatal.
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados, además de Simply Healthcare Plans, Inc.?
Sí
No
Si respondió afirmativamente, indique su otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura:
Nombre de la otra cobertura:
# de ID para esta cobertura: # de Grupo para esta cobertura:
__________________________________ __________________________________ ___________________________________
3. ¿Usted reside en un centro de atención a largo plazo, tal como un asilo de ancianos? Sí
No
Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información:
Nombre de la institución: Dirección y número telefónico de la institución (número y calle):
_____________________________________ _____________________________________________________________________
4. ¿Está inscrito en el programa estatal de Medicaid?
Sí
No
En caso afirmativo, sírvase proporcionar su número de Medicaid: _____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.
Si se esta inscribiendo en Simply Level. ¿Ha sido usted diagnosticado con diabetes?
Sí
No
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ¿Usted o su cónyuge trabajan?
Sí
No
H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015
Lea esta información importante
Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, al unirse a Simply Healthcare Plans, Inc. podría afectar
sus beneficios de salud de empleador o sindicato. Podría perder su cobertura de salud de empleador o sindicato si se une
a Simply Healthcare Plans, Inc. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite su página
Web, o póngase en contacto con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién puede ponerse en
contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura pueden ayudarle.
Lea y firme a continuación
Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente:
Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia
de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados
a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.
Necesito mantener mis Partes A y B de Medicare. Sólo puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi
inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud Medicare o plan de medicamentos recetados.
Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda conseguir en el futuro. La
inscripción en este plan es en general para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios sólo en
determinados momentos del año, cuando un periodo de inscripción esté disponible (ejemplo:15 de octubre - 7 de diciembre de cada año),
o en ciertas circunstancias especiales.
Simply Healthcare Plans, Inc. atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera de la zona que Simply Healthcare Plans, Inc.
atiende, necesito avisar al plan para que me pueda desafiliar y pueda encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea
miembro de Simply Healthcare Plans, Inc., tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios con los que no esté de
acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Simply Healthcare Plans, Inc. cuando lo reciba para saber qué normas debo
seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas que tienen Medicare generalmente no
están cubiertas por Medicare mientras estén fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera con Estados Unidos.
Entiendo que a partir de la fecha en que empieza la cobertura de Simply Healthcare Plans, Inc., debo obtener toda mi atención de salud
de Simply Healthcare Plans, Inc., excepto para los servicios de emergencias o que se necesitan con urgencia o servicios de diálisis fuera
del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Simply Healthcare Plans, Inc. y otros servicios que figuran en el documento Evidencia
de Cobertura (también conocido como un contrato de afiliado o acuerdo de suscriptor) de mi plan Simply Healthcare Plans, Inc. Si no hay
una autorización, NI MEDICARE NI SIMPLY HEALTHCARE PLANS, INC. PAGARÁN LOS SERVICIOS.
Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, agente o persona empleada o contratada por Simply Healthcare
Plans, Inc., éstos pueden ser pagados en base a mi inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc.
Divulgación de información: Al unirme a este plan de salud Medicare, reconozco que Simply Healthcare Plans entregará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención de la salud. También
reconozco que Simply Healthcare Plans, Inc. divulgará mi información, incluidos mis datos de eventos de medicamentos recetados,
a Medicare, el cual puede divulgarla para fines de investigación y otros fines que cumplan con todas las leyes y regulaciones federales
aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono
intencionalmente información falsa en este formulario, seré desafiliado del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta
solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si es firmada por una persona autorizada (como se describe más
arriba), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de
esta autorización está disponible a petición de Medicare.
H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015
White Copy – Enrollment
Yellow Copy – Agent
Pink Copy – Member
Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto al español o
en otro formato:
Inglés
Impresión grande
Por favor, comuniquese con Simply Healthcare Plans, Inc. al 1-877-577-0115 si necesita información en otro formato o idioma que
no está en la lista anteriormente. Nuestro horario de atención es del 1 de octubre al 14 de febrero atendemos 7 días a la semana de
8 am - 8 pm Este. A partir de febrero 15, estamos abiertos de lunes a viernes, de 8 a.m.-8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (711).
*Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage durante el período de inscripción anual entre el
15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage
fuera de este período.
Lea atentamente las siguientes declaraciones y señale la casilla si la declaración se aplica a usted. Al señalar cualquiera de las siguientes
casillas está certificando que, a su mejor saber y entender, usted es elegible para un período de inscripción. Si más tarde comprobamos
que esta información es incorrecta, puede ser desafiliado.
Declaraciones del periodo de inscripción
CÓDIGO
NEW Soy nuevo en Medicare.
Recientemente me trasladé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una MOV nueva opción para mí. Me mudé en (Insertar fecha) ______________________.
Recientemente regresé a Estados Unidos tras vivir permanentemente fuera de Estados Unidos.
MOV
Volví a Estados Unidos en (Insertar fecha) ______________________.
MDE Tengo Medicare y Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare.
LIS Obtengo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Ya no califico para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare.
LIS Dejé de recibir ayuda adicional en (Insertar fecha) ______________________.
Me estoy mudando a, vivo en o me mudé recientemente de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo,
LTC un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/me mudaré hacia/me
mudaré de la instalación en (insertar fecha) ______________________.
PAC Salí recientemente de un programa PACE (insertar fecha) ______________________.
De manera involuntaria, recientemente perdí mi cobertura de medicamentos recetados acreditable
INV (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura en (Insertar fecha) ______________________.
LEC Dejaré la cobertura del empleador o del sindicato en (Insertar fecha) ______________________.
SPA Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia suministrado por mi estado.
LCC Mi plan va a poner fin a su contrato con Medicare o Medicare está finalizando su contrato con mi plan.
Estaba inscrito en el Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero ya no califico para permanecer en el plan.
SEPS
Me dieron de baja del Plan de Necesidades Especiales el (registre la fecha) ____________________.
Ninguna de estas afirmaciones se aplican a mí; Sin embargo, creo que soy elegible debido a una circunstancia OTH especial que me permite una excepción para inscribirme: (sujeta a aprobación). Por favor explique*: ________________
________________________________________________________________________________________________
Llame a Simply Healthcare Plans Inc. al 1-877-577-0115. Si utiliza un dispositivo TTY, llame al 711.
Firma del solicitante:______________________________________________________ Fecha de hoy:___________________
Firma del testigo (si es aplicable):__________________________________________ Fecha de hoy:___________________
Si usted es el representante autorizado o el testigo, debera firmar arriba y proveer la siguiente informacion:
Nombre (Letra de imprenta):_________________________________ Dirección:________________________________________
Número Telefónico:( ______ ) _________ - ______________ Relación con el inscrito:______________________________________
A ser completado por el agente autorizado de Simply Healthcare Plans, Inc.
Nombre del agente de ventas (Letra de imprenta): ____________________Firma del agente de ventas: ___________________ID del Plan:___
Simply Healthcare Plans, Inc. # de Agente: ______________________________ Fecha de hoy: _____________________________
PARA USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE
Fecha de entrada en vigencia: _______ ICEP/IEP: ______ AEP: ______ SEP (tipo): ______ No Elegible ______
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