1. No category

REQUISITOS PARA SOLICITAR LA
DEVOLUCION DE RETENCION DE QUINTA
(5TA.) CATEGORIA EN EXCESO
1) SOLICITUD
DE REQUERIMIENTO
DE
DEVOLUCION
5TA.
CATEGORIA,
TOMAR EN CUENTA REQUISITOS A
PRESENTAR
DECLARACION
JURADA
DE
NO
PERCEPCION DE INGRESOS ADICIONAL
A LA LABOR NORMAL EFECTUADA
3) DECLARACION JURADA DEL IMPUESTO
A LA RENTA DE 5TA. CATEGORIA NO
RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO
~OQ
EGU~
OS 03 FORMATOS LOS PUEDEN BAJAR DE
LA PAGINA www.regionsaludmoquegua.gob.~
EL TERCER
FORMATO
TAMBIEN
LO
PUEDEN
BAJAR
DE
LA
PAGINA
www.sunat.gob.~.
NOTA:
U.I.T. 2009
U.I.T. 2010
U.I.T. 2011
U.I.T. 2012
==
==
==
==
3,550.00
3,600.00
3,600.00
3,650.00
SOLICITA:
DEVOLUCION
DEL EXCESO
EFECTUADO
POR IMPUESTO
QUINTA CATEGORIA
SEÑOR:
DR. JUAN LUIS HERRERA
CHEJO
Director General de la Dirección Regional de Salud Moquegua
ATe. Director de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos
MOQUEGUA.-
Yo,
..............................................................................
DNI N°
con
......................................................................................
y expongo:
domicilio
DEL DESCUENTO
A LA RENTA DE
Humanos
, identificado(a)
con
real
en
, ante usted me presento
Que habiendo realizado mi Servicio Rural Urbano
Marginal
Presupuesto Regional
en la
Dirección Regional de Salud Moquegua,
del
./
.1.........
al
..!. . ..!.
.
y habiéndoserne
retenido en exceso el Impuesto a la renta de Quinta Categoría en el año
.
sol icito a usted se si rva ordenar a quien corresponda,
me efectúe la devol ución correspond lente,
para lo cual adjunto la siguiente documentación
requerida:
•
•
•
•
•
Copia de DNI, ampliado y vigente
Declaración
Jurada de no percepción
de ingresos afectos a Renta de Sta. Categoría Ley
27444, adicionales
a las labores normales efectuadas en la DIRESA Moquegua ..
Declaración
Jurada del Impuesto a la Renta de Sta. Categoría no retenido o retenido en
Exceso.
Copia de Winchas (boletas) de Pago de Remuneraciones
e Incentivos y/o Copia de
Constancia
de Retención de Renta de Sta. expedida por la DIRESA Moquegua.
Constancia
de estar habilitado en el colegio profesional al que corresponda
Por lo expuesto:
Ruego a usted
señor
Director
acceder
a mi solicitud
por ser de justicia.
Moquegua,
(F irrna)
D.N.!. N°
Teléfono
Correo Electrónico
.
.
.
DECLARACION JURADA DE NO PERCEPCION DE INGRESOS AFECTOS AL
IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA LEY N° 27444
(FAVOR DE LLENAR FORMATO CON LETRA CLARA, LEGIBLE, LEER TODAS LAS INDICACIONES,
TRANCRIBIESE
EL FORMATO FAVOR DE NO ALTERAR EL CONTENIDO)
SI
Yo,
,
de
Profesión
Médico
Cirujano, CON Colegiatura N°
, encontrándome habilitado(a)
para el
ejercicio de mi profesión,
con DNI N°
,
y
domicilio legal y real
en
,
DECLARO BAJO JURAMENTO, que del periodo de Enero a Diciembre del
el(la)
suscrito(a) NO REALIZO LABORES REMUNERATIVAS AFECTAS AL IMPUESTO A LA
RENTA DE QUINTA CATEGORIA, adicionales a mis labores corno
; por
tal motivo solicito la DEVOLUCION DEL EXCESO DE RETENCION
en
forma directa a
mi Cuenta de Ahorros del Banco de la Nación N°
.
El periodo de SERUMS lo realicé a partir del
En el Centro/Puesto de Salud de
de Salud Moquegua, con Presupuesto Regional.
.I
/
,
de
hasta el
./.
./.
.
la Dirección Regional
El(a) suscrito(a) asume toda la responsabilidad en caso la SUNAT detecte que mi información es
falsa, asumiendo la multa y mora que ello ocasione .
.
Moquegua,
.
FIRMA
Apellidos y Nombres
DNI
'.Lima,!>w"=w
_n.;,~A 21..<lC
• marzo
de'.1:1:10,
;""0
: • '.f
'.,
--_ ....arto "Pág•.'158333
1
.,'
·ANEXO~·
.DECLARÁCIONJURADA
DEL IMPUESTO A LA RENTA
STA. CATEGORIA NO·RETENIDO ,O' ,
RETENIDO' EN EXCES.O
·ANOTE lOS lMPORTEs EN NUEVOS,
SOLES SIN CÓNSIDERAR CENTlMOS .:
..
. .
.:
.
,
"
. APEllIDOS
' .
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.
Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
"
"
SI.
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CALCULq
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8s-ó~.c;?~.,
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. ,ESCALA PARA El.. CALCULO DEl.; IMPUESTO
(De ácuerdciaiTotalRentrlNeta)'-'
.
'.,'
,
DEL'·
, iMPÚE'STO:
, ' (Ut!iceestaeiala
p«rala dGl8tmlnadón
. 1leJ knpuato)
HAS-Y:ACINCUENTA Y CUATRO(54)
un;PAtaARAN a
A LA RENTA
,',
15% DEL TOTAL RENTA NETA
I-----'--------------'----__,_---------l
PAS3AF!AN: (15%. DE 54 UIT) + (30% DE [TOTAL'RENTA NETA-54 UIT])
MAS DE 54urr
IMPUESTo A' LA REN! ACALCULAD,O'
CREDITO POR DONACI9NES
(An<n tllmpuesro que ~
dg ,apb'
la !asa)
(1)
SI.
TOTAl. iMPUESTO RETENIDO (a)
,(Ana)l! allmpuesto 'efé<:úvamem ~tmd1l por el ;mPIQador)
TOTAL IMPUESTo NO RETENIDO O RETENIDO EN EX~ESO
SI.
6 r 7- '-10.- 00
SI.
t.s/.!i~()~
,
,
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SI.
TOTALRENTASCE5!a.CATE{10RlAPER~I8IOASENaEJERCltlO(lrd.~~y~1.
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, SOLO DE TENER IMPUESTO REJENICO EN EXCESO
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~Márcar
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.
. De las ratenclcnssen
"
'
eXcoso
" COMPENSACION:D"
,Con futuras retendon8$
..........
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....:.
- -.--- ---
(1)
PUBUCA
EL PRESENTE MODELO CON LA FlNAUDADDE SER REPRODUCIDO,LA SUNAT "
NOPONORAA LA VENTA NI 'OISTFUBUIRA ESTE,FORMATO'
"
DETERMINAR El CREDITO POR DONÁCiONES üE6EF.A PROCCDER ve; LA S:GU:E~.'TE MAN::RA: "
,
,',
MULT1PUQUe. EL MONTO DE SUS eO~ACIONES POR EL MONTO DE'. IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO Y DlVrDA EL
RESULTADO ENT8E a TOTAL RENTA NETA.
.'
: ,,'
,
TOME EN CONSIDERACION QUE EL MONTo MAXIMO DE SUS OÓNACIONES QUE LE GENERAN CREOITQ'NO PUEDE •
, 'SUPERAR
EL 10% OEL reTAL. RENTA I'!ETA.
'.
,
'PARA
SUSTENTADO
CON FOTOCOPIA·OE
LOS CERTIfiCADOS
DE ñET'2NC:ON
CCRAESPOND:ENTES.
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(2)
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F~cha;~~ ' -de
'.L;A·SUNAT
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·ANEXO'·
.
,
.
.
.DEcLARÁcIONJURADA DEL .IMPUESTO A'LARENTA'
'.
5T~ CATEGORIA NO .RETENIQO .0'"
RETENIDO' EN EXCES.O·
.
,
./.ANOTE
LOS IMPORTEs EN NUEVOS·
SOLES SIN e<?N$fOEAARCENTIMOS:
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y NO"RE' OEl'rRAlIAJADOR
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º~_t.;.IMPJ1,ª~Q.ALA~ENTA
. (De acuflrdo:'al T~tal Renta Neta):
CALCULq
.
DEl.·,
. iMP.ü"i::·STO'
•.
~
HAS"T:ACINCUENTAY cUATRÓ (54) un; PAGARAN a 15% 08. TOTAL RENTA NETA
1----'---------------.-.:..----,---------4
(UUIceesta ücala
~
la dGlIltIIIInIdón
. -dé! inpuato)
(15%. DE 54 UIT) + (30% DE [TOTAL'RENTA NETA. 54 UIT])
MAS.DE 54Urr PA~:
SI •.
CREDrTO POR DONAGI9NES (1)
SI.
S/... ( TOTAL JMPUESro
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NO RffiNlDO
. SOLO DE TENEFlIMPUESTO
EN EX~ESO
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EN EXCESO
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. : MliI:car tin:áspa "X"cmda
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11
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Con futuras retendonu
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PUBLICA EL PRESENTE 'MODELOCON LAFlNAUDADDE
SER REPRODUCIDO,LASUNAT
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NO.PONDRAALAVENTANrDISTRIBUIRAESTE·FORMATO·
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.
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DE LA SIGU:~~.'TEMANE"nA: .
".
POR EL MONTO DEL IMPUESTO A LA RENTA CALcuLADO y DIVIDA EL
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MULTlPUQUE- EL MONTO DE SUS D0T:lACIONES
RESULTADO ENT8E EL TOTAl; RENTA NETA.
....
TOME EN CONSIDERACION QUE.EL MONTO MMI~O
.' SUPERAR EL 10% (jEL TOTAL. RENTA NETA.
.....
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.. '
DE SUS OONACIONES QUE LE GENERAN CREOITO"NO PUEDE .
s
(2)
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FIrma; del trabajador
-'. -."".
(1)
COMPENS~CIO~
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Facha: _: __
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OR~IDO
SUSTENTADO
CON FOTOCOPIA· DE LOS CERTifiCADOS.
DE ñ~12~CION
CORReSi'ONDIENTES.