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GUÍA CLÍNICA DE
SALUD MENTAL
Juan Gómez de Tojeiro
Autor: Juan Gómez de Tojeiro, médico especilista en psiquiatría
Diseño y maquetación: Miguel Moreno Torres
Diseño y fotografía de portada: Miguel Moreno Torres
1ª Edición: Noviembre de 2010
Con el apoyo de:
Agradecimientos
Un trabajo de calidad nunca puede hacerse solo. Por eso tengo que darle las
gracias a mucha gente que ha hecho que esta guía sea una realidad:
- Al MINSABS por apoyar la intervención en Salud Mental en Guinea
Ecuatorial.
- A Miguel, por la maquetación de esta guía clínica y su sentido del humor.
- A Ana y Dani, por confiar en mí.
- A Virginia, por tener las ideas tan claras.
- A Pamen, simplemente por ser como es.
- A Miriam, por mostrar otros mundos.
- A Cris, por esos momentos.
- A Ceci, por la complicidad.
- A Sidi, por dejarme boquiabierto con historias que no entiendo.
- A Paloma, por traducirme las historias de Sidi.
- A Carmen, por su sabiduría.
- A María José, por estar siempre ahí.
- A Tina, por decirme en silencio.
- Al resto de equipo de la sede de FRS, por ayudarme en todo momento.
- A las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, principalmente Sonsoles, por hablar el mismo idioma que yo en Salud Mental.
- A Vicenta y las Hermanas de Mikomeseng, por la labor realizada en Salud
Mental.
- A todas las hermanas y trabajadores de todos los centros y equipos, porque ellos son FRS.
- A Goretti por la labor realizada en la Salud Mental de Guinea Ecuatorial y por
el asesoramiento que me ha proporcionado desde España.
- A los Dres. Roberto Pérez, Sonsoles González-Coloma y Marta Lara por su
amistad y su asesoramiento técnico-científico en la elaboración de esta
guía clínica.
- Y, sobre todo, a mi familia y amigos.
Prólogo
Dentro del impulso que se está dando a la Salud Mental en Guinea Ecuatorial,
apoyado entre otros por el MINSABS y FRS, esta Guía Clínica se ha realizado con
el objeto de servir de manual de consulta para los prestadores de servicios de
salud mental.
Se ha intentado que sea clara y didáctica, a la vez que se han seguido las recomendaciones de la OMS y los últimos datos de medicina basada en la evidencia.
Se ha dividido en ocho bloques de temas, poniéndose especial énfasis en la
exploración del estado mental por ser un tema clave para aprender a manejar los
distintos trastornos mentales. En cuanto a enfermedades, se ha centrado en
los trastornos mentales graves del adulto, la epilepsia y los trastornos derivados por el uso de alcohol, al ser las patologías que se consideraron de máxima
prioridad en las I Jornadas de Salud Mental que tuvieron lugar en Malabo en Mayo
de 2010. Finalmente se han añadido varios anexos de consulta rápida con un
formato eminentemente práctico.
Una limitación de esta Guía es que está realizada bajo estándares occidentales, dada la ausencia de estudios existentes en el país y en la subregión sobre
salud mental. Para subsanar dicha limitación, se da por sentado revisarla cada
dos años, lo que servirá para actualizarla y adaptarla aún más a la realidad guineana. En la próxima revisión se deberá valorar la ampliación de los trastornos mentales descritos, haciendo especial énfasis en la intervención en poblaciones
especialmente vulnerables como niños y adolescentes.
Esta guía es, por tanto, el primer ladrillo en la construcción de una sólida salud
mental en Guinea Ecuatorial.
Índice
pág 7
Bibliografía
pág 8
Glosario de términos
A. Introducción
pág 11
Tema 1. Introducción a la salud mental
pág 15
Tema 2. El estigma de la enfermedad mental
B. Evaluación y diagnóstico en salud mental
pág 19
Tema 3. La entrevista clínica en salud mental
pág 25
Tema 4. Exploración básica del estado mental
C. Introducción al tratamiento en salud mental, dependencia de alcohol y epilepsia
pág 41
Tema 5. Índice de medicamentos psicotropos adecuados al contexto
pág 43
Tema 6. Principios básicos en la prescripción de medicamentos psicotropos
D. Diagnóstico y tratamiento en salud mental
pág 47
Tema 7. Evaluación y diagnóstico de la psicosis no afectiva
pág 51
Tema 8. Tratamiento de la psicosis no afectiva
pág 59
Tema 9. Evaluación y diagnóstico del trastorno bipolar
pág 63
Tema 10. Tratamiento del trastorno bipolar
pág 69
Tema 11. Evaluación y diagnóstico del trastorno depresivo
pág 73
Tema 12. Tratamiento del trastorno depresivo
pág 79
Tema 13. Evaluación y diagnóstico de los trastornos de ansiedad,
trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
pág 83
Tema 14. Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno
obsesivo compulsivo e insomnio
pág 89
Tema 15. Manejo del riesgo suicida
E. Diagnóstico y tratamiento de la dependencia de alcohol
pág 93
Tema 16. Evaluación y diagnóstico de la dependencia de alcohol
pág 97
Tema 17. Tratamiento de la dependencia de alcohol
Índice
F. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia
pág 103
Tema 18. Evaluación y diagnóstico de la epilepsia
pág 107
Tema 19. Tratamiento de la epilepsia
G. Otros trastornos mentales
pág 115
Tema 20. Otros trastornos mentales
H. Anexos
pág 119
Anexo 1. Paquete mínimo de actividades propuesto por nivel
pág 121
Anexo 2. Centros de referencia propuestos para la derivación de
casos psiquiátricos
pág 123
Anexo 3. Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas con enfermedad mental entre las diferentes unidades sanitarias
pág 131
Anexo 4. Modelo de evaluación del estado mental
pág 133
Anexo 5. Tabla resumen de medicamentos psicotropos
pág 137
Anexo 6. Interacciones farmacológicas más importantes
Bibliografía
- “Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care”. WHO.
2009. Ginebra.
- mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders
in non-specialized health settings. MH Gap Action Programme.WHO. 2010.
- Preventing suicide. A resource for general physicians. Mental and behavioural
disorders. Department of mental health. WHO. 2000. Ginebra.
- "Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009"; WHO. 2009. Ginebra.
- "The Global Burden of Disease; 2004 update"; WHO, 2008. Ginebra.
- "Mental Health Atlas"; WHO 2005. Ginebra.
- "WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package"; WHO 2003- 2007.
- Kohn R et al: "The treatment gap in mental health care"; Bulletin of the World
Health Organization 2004; 82 (11): 858-66. Ginebra.
- Lancet Global Mental Health Group: "Scale up services for mental disorders: a
call for action"; The Lancet 2007 (on line).
- Prince M: "No health without mental health"; The Lancet 2007; 370: 859-77.
- Saraceno B et al: "Barriers to improvement of mental health services in low- and
middle-income countries"; The Lancet 2007.
- Chamberlain J. "The role of consumer in mental health care". USA National
Empowerment Center. World health report 2001. WHO. 2001. Ginebra.
- Aranha AL et al. "Advocacy, mental health and citizenship". VII Congress of the
World Association of Psychosocial Rehabilitation. 2000. Paris.
- Burti L. "The role of self- help and users cooperatives in fighting stigma". VII
Congress of the World Association of Psychosocial Rehabilitation. 2000. Paris.
- Sadock, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Kaplan & Sadock. Sinopsis de
Psiquiatría Clínica. Décima ed. Cartoné. Lippincott Williams and Wilkins. 2008.
- Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Sexta edición.
Editorial Masson & Elsevier. 2006. Barcelona.
- Chinchilla A. "Manual de urgencias psiquiátricas". 2ª Edición. Editorial ElsevierMasson. 2010. Madrid.
- Sims A. "Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology". Third edition. Editorial Elsevier. 2002. Leeds.
- Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-IV-TR. Masson. 2002. Barcelona.
- Villa L. "Medimecum: guía de terapia farmacológica". Ed. Adis. 2009. Madrid.
- Azanza JR. "Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central".
Editorial Pfizer. 2009. Madrid.
- Ponce G et al. "Guía Práctica para el abordaje de problemas relacionados con el
alcohol". Momento Médico Iberoamericana s.l. 2006. Madrid.
- Gómez de Tojeiro J. ” Recomendaciones para intervención primaria para problemas relacionados con el alcohol.”(adecuado al contexto de Guinea Ecuatorial).
2011. Bata.
- Babor T. et al. “Intervención breve para el consumo de riesgo y perjudicial. Un
manual para la utilización en atención primaria”. WHO.2001. Ginebra
- Babor T. “Questionarioa de identificación de los trastornos debidos al cosumo de
alcohol. Pautas para su utilización en atención primaria” WHO.2001.Ginebra.
- MINSABS. Borrador del "Manual de atención en el embarazo, parto y postparto
normal". 1ª Edición. 2010. Malabo.
- http://www.fisterra.com/guias2/epilepsia.asp.
- http://www.fisterra.com/guias2/status.asp.
7
8
Glosario de términos
- Abuso: consumo excesivo y perjudicial de una sustancia.
- Acatisia: sensación subjetiva de “no poder estar quieto”.
- Adherencia al tratamiento: cumplimiento de recomendaciones terapéuticas.
- Agitación psicomotriz: grado extremo de aumento de la psicomotricidad en
que el paciente puede presentar conductas heteroagresivas.
- Alucinación: percepción sensorial falsa que se presenta sin un estímulo
externo. Pueden afectar a cualquier órgano de los sentidos: oído, vista, olfato, gusto y tacto.
- Ataxia: marcha inestable.
- Compulsión: conducta o acto mental repetitivo en respuesta a una obsesión
o que se ejecuta siguiendo ciertas reglas.
- Confusión: estado de disminución del nivel de consciencia.
- Delirio o idea delirante: creencia falsa, irracional, basada en una inferencia
errónea de la realidad, que no concuerda con la inteligencia del paciente ni con
su nivel cultural.
- Delirium tremens: cuadro médico grave causado por el cese brusco de un
consumo de alcohol continuado.
- Dermatitis alérgica: lesiones en la piel de origen alérgico.
- Discinesia tardía: movimientos anormales involuntarios en la zona de boca y
lengua, flexiones o extensiones de partes del tronco o de los dedos o de las
extremidades.
- Discurso acelerado: habla muy rápida.
- Discurso incoherente: habla en que no se entiende lo que dice el paciente, o
sólo palabras o frases sueltas. Las frases no siguen un hilo lógico.
- Discurso Saltígrado: habla en que se salta de una idea a otra de forma rápida pero con conexión entre ellas.
- Distonía: contracciones más o menos bruscas de grupos musculares.
- Distraibilidad: incapacidad para mantener la atención de forma sostenida o
la atención recae en estímulos externos irrelevantes.
- Eco del pensamiento: creencia falsa de que los propios pensamientos pueden
ser oídos por los demás, como si se difundieran por el aire, o como si sonaran
como un eco.
- Estigma: rasgo o característica de una persona que hace que éste tenga una
posición social comprometida, una marca de vergüenza o un descrédito.
- Hepático: relativo al hígado.
- Hipervigilancia: atención excesiva a todos los estímulos.
- Hipomagnesemia: disminución del magnesio en sangre.
- Hiporreflexia: disminución de los reflejos osteotendinosos.
- Hipotensión ortostática: caída de la presión arterial sanguínea tras permanecer la persona de pie un tiempo prolongado, o cuando se pone de pie después de haber estado sentada o acostada.
- Hipotonía: disminución del tono muscular.
- Ideas autolesivas: pensamientos de hacerse daño a uno mismo.
- Ideas pasivas de muerte o ideas de muerte: la persona no piensa en suicidarse, pero no le importaría morirse de causa natural.
- i.m.: intramuscular.
- Inquietud psicomotriz: aumento del nivel de la actividad psicomotriz sin lle-
Glosario de términos
gar a la agitación.
- Inserción del pensamiento: creencia falsa en que los pensamientos son
implantados en la mente del paciente.
- i.v.: intravenoso.
- Lectura del pensamiento: creencia falsa de que los propios pensamientos
pueden ser leídos por otras personas.
- mg: miligramo.
- ml: mililitro .
- Obsesión: pensamiento o imagen persistente que viene a la cabeza y no
puede ser eliminado, a pesar de que el paciente lo considera absurdo.
- Oftalmológico: relativo a los ojos.
- Politerapia: toma de más de un fármaco a la vez.
- Psicopatología: alteración del estado mental.
- Robo del pensamiento: creencia falsa de que los pensamientos del paciente
son sustraídos por personas o fuerzas externas.
- Sobredosis: tomar más dosis de la dosis máxima recomendada de un fármaco.
- Temblor: movimiento rítmico, involuntario, que aumenta con el nerviosismo.
- TMG: trastorno mental grave.
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Tema 1: Introducción a la salud mental
12
Tema 1: Introducción a la salud mental
Se entiende por salud mental el estado de equilibrio de una persona consigo
misma y su entorno, lo que le garantiza un bienestar emocional y una calidad de
vida que le puede permitir una participación laboral, social e intelectual con éxito.
Se dice "salud mental" como analogía de lo que se conoce como "salud o estado físico", pero en lo referente a la salud mental indudablemente existen dimensiones más complejas que el funcionamiento orgánico y físico del individuo.
Sin embargo, las precisiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
establecen que no existe una definición "oficial" sobre lo que es salud mental y
que cualquier definición al respecto estará siempre influenciada por diferencias
culturales, consideraciones subjetivas y visiones desde distintas teorías profesionales.
En cambio, un punto en común en el cual coinciden los expertos es que "salud
mental" y "enfermedades mentales" no son dos conceptos opuestos, es decir, la
ausencia de un reconocido desorden mental no indica necesariamente que se
tenga salud mental y, al revés, sufrir un determinado trastorno mental no es
óbice para disfrutar de una salud mental razonablemente buena. La observación
del comportamiento de una persona en su vida diaria es la principal manera de
conocer el estado de su salud mental.
Los trastornos mentales suponen 5 de las 10 primeras causas de discapacidad en el mundo. Se estima que en el año 2030 la depresión será la 2ª causa de
discapacidad.
En África, los trastornos neuropsiquiátricos suponen el 12% de la carga global
de enfermedad. Sin embargo en Guinea Ecuatorial el tratamiento a los trastornos mentales es bastante escaso. Según datos obtenidos del World Mental
Health Survey (2004), se estima que al menos 97.643 personas de la región
continental del país padecen un trastorno mental (13%), de los que 22.533
sufren un trastorno mental severo (3%) y 75110 un trastorno mental de leve
a moderado (10%). Sin embargo, juntando la información recogida en los centros
100000
90000
80000
70000
75110
60000
TRASTORNO MENTAL LEVE-MODERADO
TRASTORNO MENTAL GRAVE
50000
40000
30000
20000
22533
10000
896
0
PREVALENCIA ESTIMADA
TRATAMIENTO OTORGADO
13
Tema 1: Introducción a la salud mental
en los que se brinda atención a los enfermos mentales, se otorgó tratamiento
únicamente a 896 personas durante el año 2008.
Como la prevalencia de Esquizofrenia a nivel mundial gira en torno al 1%, se
estima que en la región continental hay 7511 personas con esta enfermedad,
mientras que durante el 2008 se otorgó tratamiento únicamente a 276 enfermos.
La percepción de los trabajadores en APS es que cuando una persona tiene una
enfermedad psíquica, por "falta de conocimiento" y por sus "creencias", acude en
primera instancia a las curanderías. Sin embargo, en los lugares donde se presta
atención a los enfermos psiquiátricos se ha demostrado que los enfermos y sus
ESQUIZOFRENIA
7511
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
276
1000
0
PREVALENCIA ESTIMADA
TRATAMIENTO OTORGADO
familias demandan atención en salud mental más rápidamente.
El Modelo Bio-Psico-Social es el que explica el origen de los trastornos mentales. Según este modelo las enfermedades mentales surgen por la combinación de
factores de origen biológico (básicamente alteraciones cerebrales y factores
genético- hereditarios), psicológico y social (ambiental entre los que se incluyen
la pobreza).
Un factor muy importante para que aparezcan las enfermedades mentales es
el consumo de alcohol, banga, eboga y otras sustancias adictivas.
Tema 2: El estigma de la enfermedad mental
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Tema 2: El estigma de la enfermedad mental
Un estigma es un rasgo o característica de una persona que hace que éste
tenga una posición social comprometida, una marca de vergüenza o un descrédito. Muchas personas con trastornos mentales parecen ser diferentes debido a
sus síntomas o a los efectos secundarios de la medicación.
Otras personas pueden percibir estas diferencias, y al no entenderlas, sentirse incómodas con la persona afectada, actuando de manera negativa. Esta actitud negativa hacia los enfermos mentales aumenta los síntomas de su enfermedad como la discapacidad.
El estigma lleva asociado la existencia de ideas erróneas comunes acerca de
las personas con enfermedad mental.
Se suele pensar de forma equivocada que las personas
con enfermedad mental…
- Son vagas.
- Son idiotas o poco inteligentes o no tienen valía.
- Están fuera de control.
- Son violentas.
- No son de fiar y mienten.
- Son irresponsables.
- No pueden casarse y de tener hijos.
- No pueden trabajar.
- Siempre necesitan que alguien les supervise.
- Son intratables y siempre empeoran con el tiempo.
- Necesitan estar hospitalizadas.
- No son personas normales.
- Están poseídas por demonios.
- Han sido castigadas por poderes divinos.
Los efectos del estigma son múltiples:
- Dificulta que los enfermos mentales estén dispuestos a pedir ayuda
Aumenta el aislamiento de los enfermos mentales.
- Daña la seguridad en sus posibilidades para afrontar los retos del día a día.
- Empeora el pronóstico de la enfermedad mental.
- Los familiares sufren un mayor nivel de estrés y aislamiento.
- Se asignan menos fondos a la Salud Mental que a otras áreas de salud.
- Se discrimina a los enfermos en el acceso a trabajo, vivienda…
Desde el nivel central se deben realizar diversas actuaciones para combatir el
estigma. Entre otras podemos destacar la aprobación de una política de salud
mental y un plan estratégico, el desarrollo de una legislación específica, asegurar
una financiación sostenible, mejora de la calidad de los servicios, acceso a los
medicamentos esenciales y campañas de sensibilización y concienciación favoreciendo la creación de asociaciones de usuarios.
Tema 2: El estigma de la enfermedad mental
¿Cómo combatir el estigma desde los distintos niveles
periféricos de atención sanitaria en Guinea Ecuatorial?
- Educación comunitaria.
- Formar a profesionales sanitarios según nivel de atención sanitaria en identificación y manejo de trastornos
mentales.
- Potenciar la creación de organizaciones de usuarios y
familiares que fomenten la salud mental.
- Educar a familiares y amigos de enfermos mentales
sobre cómo manejar al paciente.
Recuerda: en los centros de salud busca pacientes y
familiares que quieran ayudar a los enfermos mentales.
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Tema 3: La entrevista clínica en salud mental
20
Tema 3: La entrevista clínica en salud mental
Mientras que para otras patologías médicas existe la posibilidad de realizar
pruebas diagnósticas (análisis de sangre, gota gruesa…), para las enfermedades
mentales sólo disponemos de la entrevista clínica como herramienta para el
diagnóstico. Lo positivo es que es no se requieren caros aparatos para el diagnóstico, simplemente profesionales formados que dispongan de un lugar para
realizar la consulta.
El lugar donde se realice la entrevista debe ser tranquilo, cómodo. Debe estar
exento de objetos potencialmente peligrosos (tijeras, etc.) y debe disponer de
una vía de huida para casos de agresividad. Aunque los episodios de agresividad
en consulta son rarísimos, estar preparados a que aparezcan es lo mejor que se
puede hacer para no sufrirlos.
Los primeros minutos de entrevista son claves, aunque no definitivos, en el
futuro de la misma y en la relación con el paciente. Por eso es muy importante
preocuparse porque salgan bien. Presentarse al paciente, pedirle disculpas si
lleva mucho tiempo esperando, etc. son mínimos básicos.
Los objetivos principales iniciales de la entrevista son dos: saber qué le pasa al
paciente y crear una buena relación entre el profesional y el enfermo. En otras
palabras, nos interesa saber lo que le pasa y entender a la persona que está
sufriendo el trastorno (empatizar con ella). Es importante buscar un equilibrio
entre ambos. No sirve de nada realizar una exploración del estado mental perfecta si es a costa de que el paciente se haya quedado descontento con nuestra
intervención, lo que hará que no vuelva a la siguiente consulta.
Los datos que se recogen en una historia clínica son:
1. Datos sociodemográficos.
2. Análisis de la demanda y Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales.
5. Antecedentes familiares.
6. Historia biográfica.
7. Personalidad previa.
8. Exploración mental.
9. Diagnóstico.
10. Tratamiento.
Al inicio suele ser útil empezar con preguntas generales como "¿qué es lo que le
pasa?", para dejar al paciente que nos cuente su relato sin muchas interferencias
por nuestra parte, y para permitir que se relaje al liberar parte de la tensión que
ha acumulado hasta la cita. Si a lo largo de la entrevista hay datos que quedan en
el aire, puede ser necesario realizar preguntas concretas que se irán amoldando
al discurso del paciente. Estas preguntas deben ser claras y sencillas, con un
objetivo profesional (no se trata de hacerse amigo del paciente).
El problema que trae el paciente se construye con su narración y también con
lo que nos presenten sus acompañantes. Es muy interesante preguntar a estos,
Tema 3: La entrevista clínica en salud mental
21
especialmente en trastornos mentales graves para confirmar el relato del
paciente.
Al final de la entrevista se hará un breve resumen del problema que trae para
mostrar hasta qué punto se ha entendido su relato, aclarar los puntos que
estén en el aire y dar también nuestra visión profesional de lo que le sucede. Aquí
también se incluirán las pautas de tratamiento que consideremos oportunas.
Las entrevistas deben ser flexibles. En todos los pacientes nos va a interesar
conocer la enfermedad actual y la exploración del estado mental. En según qué
casos nos interesará más profundizar en otros apartados (antecedentes médicos, antecedentes familiares, historia biográfica, etc.).
1. Datos sociodemográficos
Al inicio de la historia se escribirán la edad y sexo del paciente, si tiene pareja/
hijos, qué lugar ocupa dentro de sus hermanos, tipo de convivencia, nivel de estudios, y situación laboral actual.
2. Análisis de la demanda y motivo de consulta
En la primera consulta o en consultas de urgencia se debe recoger el motivo de
consulta, que no es más que aquello que ha empujado al paciente a consultar ese
día y a esa hora, y no antes. Es necesario saber de quién ha partido la demanda
de ayuda. El motivo de consulta trata de esclarecer lo que el paciente presenta
como motivo de su demanda de ayuda e intenta reflejar su óptica del padecimiento propio.
En ocasiones el motivo de consulta del paciente no coincide con el motivo real
que nosotros observamos. P. ej. Una persona nos puede plantear que tiene ansiedad por problemas familiares y quedar claro que lo principal es un problema de
alcohol. En este caso en el motivo de consulta se registrará "ansiedad por problemas familiares referidos" y en el Diagnóstico "Trastorno por uso de alcohol".
No es correcto poner en el motivo de consulta "Psicosis" o "Depresión", sino
que se deben poner términos neutros y coloquiales (ansiedad por problemas
laborales, miedo, dificultades para dormir…) para no condicionar la posterior
entrevista.
Por último, se debe recoger la idea con la que viene el paciente y sus familiares
a la consulta, que esperan de ella. Estas ideas habrá que ajustarlas si están alejadas de lo que nosotros podemos ofrecerles.
3. Enfermedad actual
Al igual que con las enfermedades físicas (p. ej. paludismo) nos interesa saber
qué le pasa al paciente, desde cuándo, qué progreso y orden de aparición han
seguido los síntomas, qué intensidad (cuánto), dónde le aparecen y por qué cree
el paciente que aparecen.
Estos síntomas habrá que compararlos con las características del paciente
previas a la enfermedad.
Suele ser útil recoger información de familiares o gente que conozca bien al paciente.
22
Tema 3: La entrevista clínica en salud mental
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Necesitamos saber:
- Antecedentes Personales Médicos. Es decir, enfermedades físicas del
paciente, sobre todo aquellas que pueden tener relación con el trastorno
psiquiátrico actual, o que pueden condicionar un tratamiento (por ejemplo
enfermedad del hígado grave) o que pueden dar síntomas psiquiátricos (ej.
VIH/ SIDA). También necesitamos saber si toma tratamientos de la medicina moderna o tradicional
- Antecedentes Personales Psiquiátricos: sobre todo episodios psiquiátricos
previos, tratamientos previos, intentos de suicidio, etc.
- Uso de alcohol, banga y otros tóxicos: nos interesa saber si hay o ha habido
abuso actual o pasado de sustancias adictivas.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Las enfermedades psiquiátricas son más frecuentes en determinadas familias, al igual que otras enfermedades (por ejemplo, hipertensión arterial) son más
frecuentes en otras.
La existencia de una determinada enfermedad psiquiátrica en otro miembro de
la familia puede apoyar, pero no confirmar, una determinada enfermedad en el
paciente que tratamos.
Se debe explorar saber si en los familiares más cercanos hay personas con
antecedentes de alteraciones de conducta o posible episodios psicóticos o
depresivos o bipolares o ansiosos o intentos de suicidio.
6. HISTORIA BIOGRÁFICA
La persona con enfermedad mental no es sólo un enfermo, no sólo son síntomas. Queremos conocer a la persona que está detrás de los síntomas actuales.
Esto favorece el vínculo terapéutico por un lado, por otro nos puede permitir
entender lo que le pasa al paciente en el momento actual, y por otro nos puede
servir para dar una explicación lógica al paciente de lo que le pasa en base a sus
códigos socioculturales.
En la historia biográfica se pueden recoger muchos datos, entre ellos destacan lugar de nacimiento, etnia, cómo se desarrolló su infancia y adolescencia
(carácter, estudios, relaciones y amigos, trabajo, ambiente en casa, situación
familiar…), factores agudos estresantes vividos (si los hubiera), realización del
servicio militar, historia laboral…
Tenemos que recoger cómo son esas relaciones sociales en el momento actual,
cómo se desarrolla su trabajo, su situación económica, su ocio…
7. PERSONALIDAD PREVIA
Debemos conocer cómo era la forma de ser, relacionarse y comportarse habitual del paciente antes de la enfermedad. ¿Era sociable o aislado, activo o pasi-
Tema 3: La entrevista clínica en salud mental
23
vo, positivo o negativo, ansioso o tranquilo, preocupadizo por su salud o no, generoso o tacaño, más racional o emocional, etc.?
8. EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
En cualquier consulta que se realice con un paciente es fundamental recoger
este apartado, porque nos permite ver cómo van evolucionando los síntomas a lo
largo del tiempo (ver Tema 4: Exploración Básica del Estado Mental)
9. DIAGNÓSTICO
Se debe realizar un diagnóstico. En ocasiones no tenemos datos claros para
realizar un diagnóstico muy preciso. En ese caso seremos genéricos, p. ej.
"Alteraciones de conducta a filiar. A descartar trastorno psicótico". Mejor ser
prudente al principio y que sea la evolución del cuadro la que nos diga al final el
diagnóstico.
10. TRATAMIENTO
Se escribirá si se administra tratamiento farmacológico, la dosis y la duración
estimada. Además se recogerán recomendaciones terapéuticas no farmacológicas.
Tema 4: Exploración básica del estado mental
26
Tema 4: Exploración básica del estado mental
La exploración del estado mental se puede sistematizar en varios pasos:
1. Aspecto y actitud.
2. Funciones cognitivas (consciencia, orientación, atención y memoria).
3. Psicomotricidad.
4. Lenguaje.
5. Pensamiento.
6. Emoción y humor.
7. Ritmos biológicos.
8. Percepción.
9. Riesgo autoagresivo y heteroagresivo.
10. Juicio de realidad.
Si no se sabe el término psicopatológico exacto es mejor
describir lo que cuenta el paciente, incluso escribiendo literalmente lo que dice.
ASPECTO Y ACTITUD
Hay que fijarse:
- Colabora o no colabora.
- Aseo y vestimenta: ¿está sucio o limpio?
- ¿Tiene alteraciones de conducta? (desnudo…)
- Su actitud puede variar: puede ser desconfiada, temerosa, muy cercana,
pasiva (pusilánime), agresivo…
- Ej.: A una persona temerosa que no quiere hablar se le
puede decir: "Entendemos que es difícil hablar, cuando
se está temeroso, y lo respetamos…Nosotros estamos aquí para ayudarte, y en la medida que tú quieras
podrás contarnos que es lo que te produce tanto
miedo, que nos permitirá entender mejor lo que te pasa
y ayudarte a mejorar…".
- Ej.: A alguien muy desconfiado es muy importante aclararle las dudas que tenga, no dejar temas en el aire,
para que no piense que le ocultamos algo.
- Ej.: A alguien muy pesimista que no cree que se vaya a
recuperar nunca, p. ej. le diremos que nosotros vamos a
poner todos los medios a nuestro alcance para que
mejore, y que esperamos que también él a su ritmo
vaya poniéndolos.
Tema 4: Exploración básica del estado mental
27
Fijarse en cómo es su actitud nos da pistas del diagnóstico y también de cómo
afrontar la entrevista.
FUNCIONES COGNITIVAS
Las funciones cognitivas son la consciencia, la orientación, la atención, la
memoria y la inteligencia. La alteración de estas funciones (sobre todo la consciencia, la orientación y la memoria) suele indicar que hay una causa física que
provoca estos síntomas.
1. CONSCIENCIA
Desde la normalidad el nivel de consciencia puede ir disminuyendo. A medida
que disminuye el paciente va a presentar afectación de otras funciones cognitivas como orientación, atención, memoria, capacidad de razonar, discurso, etc. En
los cuadros más profundos el paciente se encuentra en estado de coma; en esta
fase puede ser difícil o incluso imposible despertar e interactuar con el paciente
a pesar de hablarle al oído, hacerle estímulos dolorosos.
En los trastornos mentales es rarísimo que se altere el nivel de consciencia.
2. ORIENTACIÓN
La orientación se evalúa en 3 esferas: lugar, tiempo y persona. Para explorarla
se harán preguntas al paciente de este tipo:
- Lugar: ¿en qué ciudad está ahora?, ¿en qué barrio?, ¿en qué sitio? (consulta),
etc.
- Tiempo: ¿qué día del año es hoy?, ¿qué día de la semana?, ¿qué hora es?
- Persona: ¿cómo te llamas?, ¿cómo se llama esta persona y qué relación tiene
contigo? (por ejemplo un acompañante)
3. ATENCIÓN
Es el esfuerzo que se hace para centrarse en una determinada parte del entorno.
Distraibilidad: incapacidad para mantener la atención de forma sostenida o la
atención recae en estímulos externos irrelevantes. Frecuente en personas con
un episodio maniaco.
Hipervigilancia: atención excesiva a todos los estímulos. Suele aparecer en episodios maniacos o psicóticos, con frecuencia asociados a delirios de perjuicio.
4. MEMORIA
Se pueden alterar la memoria de los hechos acaecidos:
- En los últimos minutos
- En las últimas semanas/ meses
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Tema 4: Exploración básica del estado mental
- Hace muchos años
La primera es característica del Síndrome de Wernicke- Korsakoff (ver Tema
16: Evaluación y Diagnóstico de la Dependencia de Alcohol). La alteración de la segunda es
típica de las demencias (ver Tema 20: Otros Trastornos Mentales).
5. INTELIGENCIA
Capacidad de adaptarse al entorno y enfrentarse a situaciones nuevas. El nivel
intelectual puede ser alto (superdotados), bajo (nivel intelectual en el límite de la
normalidad y retraso mental) o en la media.
PSICOMOTRICIDAD
Dentro de las alteraciones del movimiento hay dos grupos en los que nos tenemos que fijar:
1.Alteraciones de la "cantidad" de movimiento.
La "cantidad" de movimiento puede estar disminuida como por ejemplo en
las depresiones, en las que a veces puede haber menor gestualidad en la
cara, disminución de la energía de los movimientos, disminución de la actividad…
En algunos trastornos depresivos o psicóticos puede aparecer catatonía,
en la que la persona se puede quedar en una postura fija largo tiempo,
incluso manteniendo posturas incómodas.
O aumentada con hipergestualidad, hiperactividad, aumento de la energía,
etc. lo que aparece en los episodios maniacos, aunque también en otras
enfermedades. O en cuadros de agresividad en que se habla de agitación
psicomotriz.
2.Alteración del movimiento producidas por Antipsicóticos.
Más frecuentes a mayores dosis.
a) Temblor (sin síndrome parkinsoniano): movimiento rítmico, involuntario,
que aumenta con el nerviosismo.
El producido por la medicación antipsicótica es de "reposo" (para explorarlo, se le dirá al paciente que ponga las manos encima de sus muslos y
se verá si tiembla).
b) Síndrome parkinsoniano: se puede manifestar por:
- Rigidez articular (para explorarlo flexionar y extender las muñecas
y los codos y notar si cuesta movilizarlos).
- Marcha con poco balanceo de brazos, con pasos cortos, en la que
parece que el cuerpo se va para adelante, y con dificultad para girar
- Temblor de "reposo".
- Poca movilidad y poca gestualidad en la cara.
Tema 4: Exploración básica del estado mental
29
c) Distonía: son contracciones más o menos bruscas de grupos musculares. Pueden aparecer la primera vez que se toman antipsicóticos o más
adelante. Los ejemplos más frecuentes son: contracción de la musculatura ocular que hace que la mirada se vaya hacia arriba, contracción de
la musculatura del cuello que se tuerce hacia un lado y contracción de la
lengua, que se va hacia un lado.
d) Discinesia tardía: el uso a largo plazo de antipsicóticos puede producir
movimientos anormales involuntarios en la zona de boca y lengua, flexiones o extensiones de partes del tronco o de los dedos o de las extremidades.
e) Acatisia: los antipsicóticos pueden producir la sensación subjetiva de
"no poder estar quieto". En ocasiones el paciente no parará de moverse
o de mover las piernas en la entrevista, mientras que en otras estará
quieto pero verbalizará esa sensación.
LENGUAJE
Nos fijaremos en su estructura (cómo habla). Las alteraciones en el contenido
(lo que habla) lo describimos en el apartado "Pensamiento".
Los pacientes deben ser capaces de narrar su historia de una forma lógica y
con razonable detalle. Se valorará:
- Tiempo en la respuesta a las preguntas:
El tiempo en responder a una pregunta puede estar aumentado en la depresión y disminuido en la manía.
- Pobreza del discurso frente a verborrea:
La pobreza del discurso se manifiesta por hablar poco y con pocos temas de
conversación. Puede aparecer en la depresión pero también en otros cuadros (esquizofrenia, demencia, retraso mental…) y suele asociarse a tiempo
de respuesta aumentado; en la verborrea el paciente habla mucho y con
muchas ideas distintas siendo típico de los episodios maniacos; se suele
asociar a tiempo de respuesta disminuido.
- Discurso detallista, viscoso, circunstancial con dificultad para seleccionar ideas:
El paciente se pierde en explicaciones innecesarias, costándole decir lo que
quiere. Es característico de los epilépticos y los obsesivos.
Ej.: "Te voy a contar lo que he hecho esta mañana en el
mercado a donde he ido caminando a comprar unas telas; en
el trayecto me he encontrado a una señora que vendía
tomates; mira qué curioso, era de Akonibe, como nuestro
vecino…Allí dicen que también hay buenos tomates. Y también buena yuca… Luego he visto a un señor que vendía tarjetas de teléfono, era de Mali…" (y tras perderse en muchos
detalles al final nos acaba contando qué hizo esta mañana
en el mercado).
30
Tema 4: Exploración básica del estado mental
- Discurso acelerado:
El paciente habla muy rápido. Típico de los episodios maniacos.
- Discurso saltígrado:
Se salta de una idea a otra de forma rápida pero con conexión entre ellas,
típico de los maniacos. Habitualmente asociado a discurso acelerado.
Ej.: "Yo nací en Malabo, región insular…de pequeño fui muy
feliz…ahora estoy contento…tengo que ir a Bata a comprar comida...comer me hace sentir bien".
- Discurso incoherente:
No se entiende lo que dice el paciente, o sólo palabras o frases sueltas. Las
frases no siguen un hilo lógico. Puede aparecer en la esquizofrenia, en la
manía y en otras enfermedades (como demencia).
Ej.: "Yo nací en Malabo, y las nubes tienen mucho poder, y
el techo, ¿qué decir?, no guerras en el mundo…".
- Rimas y juegos de palabras:
Más típicas de las manías, aunque pueden aparecer en otros trastornos.
Ej.: "Burkina Faso, del burka paso".
Ej.: "El otro día me regalaron un cuento y me hice un
ungüento".
PENSAMIENTO
1. PENSAMIENTO CONCRETO FRENTE A PENSAMIENTO ABSTRACTO
Sugestivo de la inteligencia del paciente.
- Pensamiento concreto: literal, no comprende matices, no usa metáforas
- Pensamiento abstracto: sabe apreciar los matices del discurso, sabe
extraer hipótesis de forma apropiada, creativo, usa metáforas.
2. ALTERACIONES EN EL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
- Obsesión:
Pensamiento o imagen persistente que viene a la cabeza y no puede ser eliminado, a pesar de que el paciente lo considera absurdo. Produce ansiedad.
Tema 4: Exploración básica del estado mental
31
- Compulsión:
Conducta o acto mental repetitivo en respuesta a una obsesión o que se ejecuta siguiendo ciertas reglas. Intenta prevenir lo que pudiera ocurrir por la
obsesión que la desencadena. Con ella, el paciente disminuye temporalmente su ansiedad.
Algunos ejemplos típicos de obsesiones con sus compulsiones asociadas:
1. Obsesión de contaminación:
- Obsesión: piensan que se pueden contaminar (e infectar, por ejemplo del
VIH) al tocar algo; por eso evitan tocar ese objeto.
- Compulsión: se lavan en exceso, en ocasiones se hacen heridas en las
manos de tanto lavarse; no te dan la mano ni te tocan.
2. Obsesión de duda:
- Obsesión: piensan que se han dejado abierta la puerta de casa, o la puerta del coche, o el gas…
- Compulsión: comprueban varias veces que han cerrado la puerta o el
gas…
3. Fobias de impulsión:
- Obsesión: algunos ejemplos son que al paciente se le meta en la cabeza
la idea de que puede matar a su propio hijo u otro familiar, o el miedo a
hacerse daño a sí mismo. Evidentemente los pacientes niegan querer
hacerlo, pero tienen mucha ansiedad por no poder quitarse esas ideas
de la cabeza.
- Compulsión: pueden realizar múltiples rituales como contar varios números, o repetir palabras a las que se les atribuye un carácter mágico, o
rezar.
4. Obsesión de orden y simetría:
- Obsesión: necesidad de tener que hacer las tareas con orden y simetría.
- Compulsión: realizan las tareas de una forma excesivamente precisa. Así
pueden tardar 1 hora en vestirse, en colocar la mesa, etc.
Los síntomas obsesivo-compulsivos son característicos del Trastorno
Obsesivo-Compulsivo.
- Rumiación: dar muchas vueltas a los temas.
- Idea sobrevalorada: creencia falsa e irracional que se mantiene con menos
firmeza que un delirio.
- Idea delirante o delirio: creencia falsa, irracional, basada en una inferencia
errónea de la realidad, que no concuerda con la inteligencia del paciente ni con
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Tema 4: Exploración básica del estado mental
su nivel cultural. Por mucho que queramos convencer al paciente de su error
es imposible. Aparecen en las psicosis no afectivas y en otras enfermedades
que pueden tener síntomas psicóticos (trastorno bipolar, depresión, etc.).
TIPOS DE DELIRIOS (CRITERIO: CONTENIDO DEL DELIRIO)
1. Delirios que aparecen principalmente en las psicosis no afectivas:
- Extravagante o bizarro: idea absolutamente extraña e imposible.
Ej.: "unos marcianos del espacio han venido y han secuestrado mi alma, aunque han dejado mi cuerpo".
- De control: creencia de que el pensamiento, la voluntad o el cuerpo
es controlado por otros.
Ej.: "mi brazo lo mueven fuerzas del espacio" (en este caso
aparte de ser un delirio de control también sería bizarro)".
- Inserción del pensamiento: los pensamientos son implantados en la
mente del paciente.
Ej.: "hay alguien que me ha metido ideas en la cabeza".
- Lectura del pensamiento: creencia de que sus pensamientos los
pueden leer otras personas.
Ej.: "sé que tú sabes lo que pienso".
- Eco del pensamiento: los pensamientos del paciente pueden ser
oídos por los demás, como si se difundieran por el aire, o como si
sonaran como un eco.
Ej.: "mis pensamientos los oye todo el mundo".
- Robo del pensamiento: los pensamientos del paciente son sustraídos por personas o fuerzas externas.
Tema 4: Exploración básica del estado mental
33
Ej.: "hay alguien que me quita ideas".
- De persecución y perjuicio: creencia irracional de que el paciente o
alguien de su entorno es perseguido, o se le quiere hacer daño, o
matar…
Ej.: "hay gente que me quiere hacer daño", "mi vecino me
quiere matar", "me han metido un insecto en la sangre para
robarme las ideas".
- De referencia: creer que la conducta de los demás o los objetos o los
sucesos se refieren a uno mismo.
Ej.: "la gente me mira mal", "la gente habla de mí", "las noticias de la televisión tienen que ver conmigo", "ese semáforo
en rojo me dice que tenga cuidado con lo que hago".
- De infidelidad o celotípico: creencia irracional de que la pareja le está
siendo infiel.
Ej.: "mi mujer me está siendo infiel porque el otro día no me
hizo la comida; además ya no me limpia la ropa igual de bien, y
recibió una llamada de una señora… seguro que la usó para
recibir un mensaje de su amante…".
- De filiación: creencias falsas sobre sus datos sociofamiliares.
Ej.: "yo tengo 3 hijos", "yo soy abogado".
Aunque estos delirios aparecen más frecuentemente en las psicosis
no afectivas, pueden aparecer en el trastorno bipolar e incluso en el
Trastorno Depresivo. Los delirios que más aparecen en estos otros
trastornos son los referenciales y de persecución/ perjuicio.
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Tema 4: Exploración básica del estado mental
2. Delirios que aparecen principalmente en el trastorno bipolar:
- De grandeza: creencia irracional y exagerada de que tiene ciertas
capacidades, poder o identidad que otras personas no tienen.
Ej.: "yo puedo volar", "he averiguado una fórmula matemática con la que predigo catástrofes en el mundo", "soy muy
inteligente". (evidentemente hay comentarios muy sugestivos de ser delirantes como el segundo ejemplo "he averiguado una fórmula matemática con la que predigo catástrofes en el mundo"; otros como el tercer ejemplo "soy muy
inteligente" son sugestivos de ser delirantes si la persona
empieza a decirlos a raíz de enfermar).
- Místico-religioso: creencias irracionales de tipo religioso.
Ej.: "Yo soy el hijo de Dios", "tengo capacidades divinas y
tengo que ir predicándolas por el mundo" (éste último también es de grandeza).
Estos delirios también pueden aparecer en las psicosis no afectivas.
Los místico-religiosos pueden aparecer en el trastorno depresivo.
3. Delirios que aparecen principalmente en el trastorno depresivo:
- Nihilista: creencia de que él, otras personas o el mundo no existen o
van a dejar de existir.
Ej.: "Yo no existo, estoy muerto".
- De ruina: creencia falsa de estar arruinado.
Ej.: "No tenemos dinero, nos vamos a morir de hambre".
- Somático: creencia falsa en relación con el funcionamiento corporal.
Ej.: "No tengo boca, no puedo comer", "mi cerebro se está
pudriendo", "tengo una enfermedad mortal".
Tema 4: Exploración básica del estado mental
35
- De culpa: creencia injustificada de remordimiento y culpa.
Ej.: "soy culpable del hambre en el mundo", "soy culpable de
que mi hijo falleciera".
Estos delirios pueden aparecer en otros trastornos como las psicosis no afectivas.
¿QUÉ HACE QUE UNA CREENCIA SEA UN DELIRIO?
Evidentemente, ciertos de los ejemplos mostrados no necesariamente son delirantes. Por ejemplo, decir "Yo soy muy inteligente" lo pueden
decir en un momento determinado muchas personas. Para que sea delirante hay que confirmar la naturaleza falsa de la creencia.
Pero no basta con que tengamos una idea falsa: los seres humanos
nos equivocamos continuamente.
El delirio aparece en un contexto psicopatológico, es decir, asociado a
otros síntomas. Así, en el ejemplo "Yo soy muy inteligente", si la persona presenta síntomas de trastorno bipolar, fase maniaca (ánimo muy
contento, sensación de tener mucha energía, necesidad de dormir
pocas horas, etc.), esa frase puede ser sugestiva de ser delirante. Si
por el contrario la persona no tiene síntomas de ningún tipo, es casi
descartable que ese comentario tenga carácter delirante, por lo que
esa persona no tendría una enfermedad. Y ese comentario hay que comprobar si el paciente lo pensaba antes de estar enfermo, porque si es
así no será un delirio. Para ello puede ser muy útil contrastar la información aportada por el paciente con sus familiares.
Se debe evaluar la elaboración o estructuración del delirio.
Ej.: no es lo mismo decir "soy el hijo de Dios pero no sé por
qué" que decir "Soy el hijo de Dios, porque recibo mensajes
telepáticos desde el cielo, y la razón de que yo sea el Elegido
son mis altas capacidades y conocimientos, conocimientos
que tengo que ir predicando por el mundo para extender el
bien".
También se debe estudiar hasta qué punto el paciente está convencido de la creencia del delirio. Hay que tantear si el paciente tiene alguna
duda sobre los delirios.
Además, se debe evaluar la repercusión sobre las emociones y sobre
la conducta que tiene el delirio.
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Tema 4: Exploración básica del estado mental
Ej.: en alguien que desde hace 1 mes piensa que el vecino
le quiere matar porque hace 5 años tuvieron una discusión
no es lo mismo que la persona esté con miedo (repercusión
emocional) y metida en casa (repercusión conductual) que
con mucho enfado e ira por lo que siente que sucede (repercusión emocional) y pensando en cómo atacar al vecino
(repercusión conductual).
Todos estos datos son los que van a apoyar la naturaleza delirante
de una creencia.
EMOCIÓN
Incluye dos componentes, el afecto y el ánimo.
a) Afecto
Lo que se observa de la emoción. Para estudiarlo hay que fijarse sobre todo
en la expresión facial, donde se puede notar una cara triste, alegre...
En él se incluyen el llanto excesivo (llorar mucho, frecuente en la depresión) y
la labilidad emocional (pasar de forma brusca del llanto a la risa, lo que puede
aparecer en los episodios maniacos entre otros)
b) Ánimo
Emoción mantenida y persistente que se experimenta subjetivamente. Es lo
que sentimos dentro de nosotros. Al estudiarlo hay que incluir la intensidad,
la profundidad, la duración y las fluctuaciones.
- Ánimo eutímico: ánimo normal.
- Ánimo hipotímico o depresivo: tristeza patológica. Típico de las depresiones.
- Ánimo hipertímico: ánimo más alegre de lo habitual. Típico de los episodios maniacos.
- Ánimo irritable: el paciente se enfada fácilmente. Aparece típicamente
en los episodios maniacos, pero también puede aparecer en otras enfermedades como las depresiones o trastornos psicóticos.
- Anhedonia: pérdida de las ganas para realizar las actividades de ocio
habituales asociado o no a disminución de la capacidad de disfrute de
esas actividades.
- Ansiedad: nerviosismo sin una causa real. A veces aparece se manifiesta asociada a síntomas físicos.
- Miedo: ansiedad causada por un peligro real reconocido conscientemente.
RITMOS BIOLÓGICOS
a) Sueño
En muchos trastornos mentales se puede alterar el sueño. Lo habitual es
que éste disminuya, ya sea porque cuesta más quedarse dormido o porque
Tema 4: Exploración básica del estado mental
37
una vez dormido el paciente se despierta varias veces.
La disminución del número de horas de sueño aparece en casi todos los episodios maniacos de un trastorno bipolar, y es frecuente en psicosis no afectivas, trastornos depresivos e incluso trastornos de ansiedad.
En algunos pacientes, sobre todo pacientes depresivos lo que puede pasar
es que dentro de un estado general del cansancio, el paciente quiera estar
dormido la mayor parte del tiempo.
b) Apetito y peso
El apetito y el peso con frecuencia se alteran en los trastornos mentales. El
trastorno donde es más característico que se alteren es el trastorno
depresivo donde lo habitual es que disminuya el apetito y el peso (en la
entrevista se debe calcular cuánto), aunque en ocasiones aumenta tanto
uno como otro.
En las psicosis no afectivas, sobre todo en aquellas de inicio reciente, y en
episodios maniacos de trastorno bipolar suele disminuir el apetito.
En los trastornos de ansiedad puede aumentar o disminuir.
c) Sexualidad
Los dos trastornos donde característicamente se altera la sexualidad son
el trastorno depresivo (donde el individuo dentro del estado de desgana por
todo, pierde también las ganas de mantener relaciones sexuales) y las fases
maniacas del trastorno bipolar (donde el individuo tiende a aumentar su
sexualidad, habiendo con cierta frecuencia conductas desinhibidas y promiscuidad sexual).
Los antipsicóticos y los antidepresivos con frecuencia disminuyen la función
sexual.
PERCEPCIÓN
La alteración de la percepción más típica son las alucinaciones. Las alucinaciones son percepciones sensoriales falsas que se presentan sin un estímulo externo. Pueden afectar a cualquier órgano de los sentidos: oído, vista, olfato, gusto
y tacto.
a) Alucinaciones auditivas
Son las alucinaciones más frecuentes en los trastornos mentales.
Aparecen sobre todo en las psicosis no afectivas, aunque pueden aparecer
también en el trastorno bipolar o el trastorno depresivo.
El paciente escucha una o varias voces; de personas
conocidas o desconocidas; claramente entendibles o difíciles de entender; en ocasiones esas voces comentan los
actos del paciente ("ahora se agacha, coge los cordones de
la zapatilla, empieza a atarse los cordones…"), en otras le
dan órdenes ("vete de aquí"), en otras le insultan ("tonto, no
vales nada"), en otras dialogan varias voces entre ellas… En
ocasiones los pacientes hablan con las voces o se ríen.
38
Tema 4: Exploración básica del estado mental
b) Alucinaciones visuales
Las alucinaciones visuales pueden aparecer en los trastornos mentales,
pero son más frecuentes en cuadros médicos o por uso de sustancias psicotóxicas como alcohol o alucinógenos. En el delirium tremens habitualmente son alucinaciones de pequeños hombres o animales (ver Tema 16: Evaluación
y Diagnóstico de la Dependencia de Alcohol).
c) Alucinaciones olfativas
Las alucinaciones olfativas pueden aparecer en personas con delirios de perjuicio que creen que les quieren matar envenenándoles en la comida (ej.: la
comida huele como si llevara veneno) o que les quiere matar en su casa y
empiezan a oler a gas. En cuadros depresivos aparecen a veces alucinaciones
olfativas como "oler a podrido".
d) Alucinaciones gustativas
Las alucinaciones gustativas pueden ir asociadas a las olfativas en delirios
de perjuicio por envenenamiento (ej.: la comida sabe como si llevara veneno).
En cuadros depresivos puede desaparecer el sabor de la comida o volverse
desagradable.
e) Alucinaciones táctiles y corporales
Las alucinaciones táctiles y corporales pueden ser superficiales (ej.: sensación de que hay insectos por la piel), de movimiento (ej.: sentir que tus músculos crujen, que tus pies vibran…) o de los órganos internos (ej.: un paciente con una Psicosis No Afectiva sentía cómo su semen viajaba a través de
sus vértebras hasta el cerebro).
RIESGO AUTOAGRESIVO Y HETEROAGRESIVO Y OTRAS CONDUCTAS DE RIESGO
En la exploración se debe recoger el riesgo de que el paciente se haga daño o
pueda hacerlo a alguien. En la mayoría de países con una legislación de salud mental, el riesgo de auto/heteroagresividad permite a los profesionales sanitarios
violar la confidencialidad de las entrevistas clínicas para salvaguardar tanto la
seguridad del paciente como de otras personas.
Conductas de riesgo que puede haber en las personas con enfermedad mental
son la promiscuidad sexual sin protección, aumento del consumo de alcohol y drogas, conducir de forma temeraria, descontrol de gasto de dinero…
JUICIO DE REALIDAD
¿Ha perdido el paciente el juicio en alguna faceta de su vida? ¿Sabe que realmente está enfermo? Los pacientes con síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, comportamientos desorganizados) son los que menos piensan que están
enfermos, por lo que será muy importante recoger y contrastar información con
los familiares.
Tema 4: Exploración básica del estado mental
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DATOS DE LA EXPLORACIÓN QUE SUGIEREN UN ORIGEN FÍSICO DE UN TRASTORNO
En ocasiones aparecen síntomas que se confunden con un trastorno mental
pero que son causados por una enfermedad física, como paludismo cerebral, neurosífilis, VIH/ SIDA, etc. Es fundamental sospechar estas enfermedades porque
su mortalidad sin tratamiento puede ser muy alta. En esos casos lo principal es
tratar la enfermedad física con el tratamiento correspondiente, pudiéndose
tratar a la vez los síntomas mentales.
Existen ciertas características de la exploración mental que sugieren un origen físico de los síntomas:
1. Existencia de síntomas físicos (fiebre, dolor de cabeza, dolores articulares…).
2. Alteración de la función cognitiva:
- Alteración del nivel de consciencia (disminuida o fluctuante).
- Dificultades de concentración.
- Deterioro de memoria.
- Desorientación temporal, espacial y de personas (habitualmente en ese
orden).
3. Lenguaje: lenguaje con dificultades al pronunciar, o con dificultades para
poner nombre a los objetos, o con dificultades de comprensión, o lenguaje
pobre.
4. Síntomas psicóticos:
- Delirios ocupacionales (movimiento perseverante, repetitivo, simulando
los gestos de alguna profesión. Ej.: coser) que se asocian a alteraciones
de la consciencia.
- Delirios menos elaborados y con menos convicción de su veracidad.
- Alucinaciones visuales, como por ejemplo ver animales o personas pequeñas.
5. Agresividad importante.
6. Edad de inicio no habitual de un trastorno mental (por ejemplo 15 o
menos años; más de 45 años).
Recuerda: en caso de sospecha hay que descartar patología física mediante exploración física o pruebas de laboratorio (gota gruesa, pruebas de VIH…).
El Anexo 4 recoge un resumen simplificado de datos que
se deben recoger en la exploración del estado mental.
Tema 5: Índice de medicamentos psicotropos
adecuados al contexto
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Tema 5: Índice de medicamentos psicotropos
adecuados al contexto
Medicamentos psicotropos
Medicamentos antipsicóticos
Clorpromazina
Comprimidos: 100 mg (clorhidrato);
Inyección: 25 mg (clorhidrato)/ ml en ampollas de
2ml
Flufenazina
Inyección: 25 mg (decanoato o enantato)/ml en
ampollas 1ml
Haloperidol
Comprimidos: 5 mg, 10 mg;
Gotas: 2 mg/ ml
Inyección: 5 mg en ampollas de 1ml
Medicamentos antidepresivos
Amitriptilina
Comprimidos: 25 mg, 75 mg
Fluoxetina
Cápsulas o comprimidos: 20 mg (clorhidrato)
Medicamentos estabilizadores del ánimo
Ácido Valproico
Comprimidos (con cubierta entérica): 200 mg,
500 mg (valproato sódico)
Carbamacepina
Comprimidos (ranurados): 100 mg, 200 mg,
400 mg
Medicamentos ansiolíticos (Benzodiacepinas)
Diacepam
Comprimidos (ranurados): 2 mg, 5 mg
Medicamentos antiparkisonianos
Biperideno
Comprimidos: 2 mg (clorhidrato);
Inyección, 5 mg (lactato) en ampollas de 1ml
Medicamentos para la desintoxicación de alcohol
Diacepam
Comprimidos (ranurados): 2 mg, 5 mg
Carbamacepina
Comprimidos (ranurados): 100 mg, 200 mg, 400 mg
Medicamentos para la deshabituación de alcohol
Disulfiram
Comprimidos: 250 mg
Medicamentos antiepilépticos
Carbamacepina
Comprimidos (ranurados): 100 mg, 200 mg, 400 mg
Diacepam
Inyección, 5 mg/ml en ampollas de 2ml (IV o rectal)
Fenobarbital
Comprimidos: 15 mg, 100 mg
Fenitoína
Cápsulas o comprimidos: 25 mg, 50 mg, 100 mg
Ácido Valproico
Comprimidos : 200 mg, 500 mg
Sulfato de Magnesio
Inyección, 500 mg/ml en ampollas de 10 ml
Tema 6: Principios básicos en la prescripción
de medicamentos psicotropos
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Tema 6: Principios básicos en la prescripción
de medicamentos psicotropos
1. La prescripción de fármacos se realiza en el contexto de una relación
terapéutica. Una escucha empática por parte de los terapeutas puede
asociarse a un mejor bienestar subjetivo del paciente, una mejor evolución
del trastorno a largo plazo y una mejor adherencia al tratamiento farmacológico.
2. Si bien la decisión última de prescribir un fármaco es del terapeuta, es
muy importante tener en consideración los deseos y preferencias del
paciente.
3. Al prescribir un fármaco hay que tener en cuenta los beneficios esperados
y los riesgos potenciales para el paciente (efectos secundarios, riesgo de
sobredosis, riesgo de abuso…), y se deben discutir con el paciente y si es
necesario con sus familiares.
4. No es recomendable prescribir un fármaco si el paciente no lo quiere salvo
que tenga el juicio de realidad alterado. Incluso en este caso habrá que
evaluar hasta qué punto se impone la necesidad urgente de prescribir a
expensas de la relación terapeuta- paciente.
5. A pesar del uso de medicación, se deberán realizar intervenciones psicosociales para mejorar el pronóstico de la enfermedad. Por ello, no se debe
enviar al paciente el mensaje erróneo de que sólo con la medicación se van
a curar; ellos tendrán que hacer cosas para mejorar su situación clínica.
6. Hay que explicar al paciente para qué se pone el tratamiento, la cantidad
que debe tomar, la duración estimada y los efectos secundarios más frecuentes. El paciente debe saber que la mayor parte de los efectos secundarios son pasajeros, y tiene que saber qué hacer en el caso de que aparezcan.
7. El terapeuta debe saber otras sustancias que ingiere el paciente (otros
fármacos modernos, sustancias de la medicina tradicional, drogas). Se le
debe recomendar que no tome nuevas sustancias sin consultárselo al
terapeuta.
8. El paciente debe saber que los efectos secundarios aparecen con más
frecuencia si se ingieren bebidas alcohólicas. Por ello es muy recomendable
que evite la ingesta de alcohol durante el tratamiento. En el caso de prescribirse diacepam (u otras benzodiacepinas), no debe tomarse alcohol.
9. Se debe evaluar muy cuidadosamente el uso de benzodiacepinas en personas con abuso actual o pasado de sustancias adictivas (alcohol, banga,
benzodiacepinas, etc.). Para la desintoxicación de alcohol se usará diacepam (benzodiacepinas) habiendo evaluado la disposición del paciente para
abandonar el uso de bebidas alcohólicas.
10. El paciente tiene que entender que los tratamientos se deben tomar de
una forma continuada, es decir, todos los días, para ser eficaces.
11. En el caso de uso de antidepresivos y estabilizadores del ánimo se debe
explicar que sus efectos terapéuticos pueden tardar varias semanas en
aparecer.
12. Se recetará la menor dosis de fármaco que esperamos que va a necesitar
un paciente. Con esto se consigue disminuir los efectos secundarios y los
costes económicos del tratamiento.
13. Se intentará dar pautas de tratamiento fáciles de realizar.
Tema 6: Principios básicos en la prescripción
de medicamentos psicotropos
45
14. Periódicamente se debe explorar el cumplimiento terapéutico y si hay
efectos secundarios. En el caso de no mejoría, antes que dar por hecho
que el paciente no responde al fármaco, habrá que comprobar si se toma
la medicación como se le prescribió.
15. Los fármacos deben retirarse poco a poco, salvo que aparezcan efectos
secundarios importantes que aconsejen una suspensión brusca (entre
ellos reacciones alérgicas).
16. Si el suministro de un medicamento tiene probabilidades de ser interrumpido, debe evitarse su prescripción.
17. Los pacientes con riesgo suicida deben tener un acceso restringido a su
medicación. Ello puede suponer proporcionarle una menor cantidad de fármaco, o que alguna persona de su entorno sea quien guarde el tratamiento.
18. Si un paciente ha respondido a lo largo de su vida a un fármaco, y presenta un episodio similar, se reintroducirá ese mismo fármaco buscando
alcanzar dosis similares a las que tomó.
19. Si un paciente presenta un cuadro clínico similar a un familiar suyo directo, y su familiar ha respondido a un psicofármaco, si es posible se le introducirá el mismo psicofármaco que a éste.
20. Prácticamente todos los fármacos pueden afectar a la hora de conducir
y manejar maquinaria pesada, sobre todo al inicio del tratamiento, por lo
que se debe recomendar usar con cuidado y valorar interferencia en su
uso; si es preciso, no conducir ni usar maquinaria pesada.
21. En general se debe evitar la politerapia.
22. Suele ser útil completar la información hablando con familiares o personas cercanas al paciente .
23. Los prestadores de servicios de salud deben acatar
la legislación de Guinea Ecuatorial en relación con la
prescripción de fármacos.
24. Aunque se dan sugerencias prácticas sobre el uso
de los fármacos, hay que considerar que cada paciente es distinto, por lo que habrá que individualizar el
tratamiento en la medida de lo posible.
Tema 7: Evaluación y diagnóstico de la
psicosis no afectiva
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Tema 7: Evaluación y diagnóstico
de la psicosis no afectiva
Las psicosis no afectivas son enfermedades que aparecen habitualmente
entre los 15 y los 45 años y se caracterizan por la aparición de uno o más de
estos síntomas:
- Delirios.
- Alucinaciones, principalmente auditivas.
- Alteración del lenguaje, principalmente lenguaje desorganizado (incoherente).
- Comportamiento desorganizado o extraño.
- Deterioro funcional.
Estos síntomas pueden producir en el paciente actitudes y reacciones emocionales diversas tales como miedo, ansiedad, desconfianza, irritabilidad, agresividad…
No todos los pacientes tienen estos 5 grupos de síntomas. Según el paciente
predominará uno u otro.
Como se recoge de una forma más extensa en el Tema 4 (Exploración Básica del
Estado Mental) la exploración típica es:
- Delirios de perjuicio/persecución, referenciales, bizarros, de control; eco,
robo e inserción del pensamiento.
- Alucinaciones sobre todo auditivas, y conducta alucinatoria (hablar solo...).
- Lenguaje que puede estar acelerado o disminuido (bloqueado) o ser saltígrado o incoherente.
- Comportamiento desorganizado o extraño que se puede manifestar porque
no se asea, va desnudo, fuma sin parar, duerme de día y no de noche, acumula objetos, gestos raros, camina sin rumbo, repite los gestos o palabras de
otras personas…
- Deterioro funcional: La enfermedad puede deteriorar las capacidades del
paciente. Es como que el paciente nunca vuelve a ser quien era.
Algunos ejemplos del deterioro funcional:
- El discurso puede ser pobre.
- Puede presentar dificultades de concentración y fallos
de memoria.
- Disminuyen los gestos.
- Le cuesta iniciar y acabar actividades y disfruta menos
del ocio (anhedonia).
- Con frecuencia abandona su aseo e higiene personal.
- En casos graves pierde la capacidad de realizar actividades básicas como vestirse.
- Tiende a aislarse, dejando de relacionarse con familiares y amigos.
Tema 7: Evaluación y diagnóstico
de la psicosis no afectiva
49
Hay varios tipos de psicosis no afectivas. La esquizofrenia es la más común,
afectando a 1 de cada 100 personas.
CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD
Tienen peor pronóstico y por tanto peor respuesta terapéutica los siguientes:
- Inicio lento de la enfermedad.
- Importante deterioro funcional.
- Lenguaje y comportamiento desorganizado frente a existencia de delirios y
alucinaciones.
- Delirios extraños.
- Inicio precoz de la enfermedad.
- Sexo masculino.
- Escaso apoyo sociofamiliar y estrés.
- Mala adaptación antes del inicio de la enfermedad.
- Múltiples recaídas.
EVALUACIÓN
- Debe ser lo más precoz posible, para instaurar tratamiento rápido, disminuir
el deterioro funcional y mejorar el pronóstico.
- Se debe descartar que los síntomas no sean producidos por el uso de drogas o por una enfermedad.
- También hay que descartar otras enfermedades mentales que puedan dar
síntomas similares, sobre todo el trastorno bipolar. Esto es esencial porque
el manejo farmacológico podría variar.
- Hay que intentar recoger información de personas que conozcan bien al
paciente indagando cambios en sus comportamientos, rutinas, sueño,
habla…
- Es muy importante registrar la evolución de los síntomas psiquiátricos y la
existencia de conductas de riesgo (promiscuidad sexual…), riesgo de agresión (hacia sí mismo u otros) y repercusión en su día a día.
TRASTORNOS EN LOS QUE PUEDEN APARECER SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Los síntomas psicóticos no son exclusivos de las psicosis no afectivas; pueden aparecer en otros trastornos. En esta clasificación también se incluyen los
distintos tipos de psicosis no afectivas.
1. Psicosis no afectivas
- Esquizofrenia: inicio habitualmente entre los 15 y los 35 años; duración
mayor de 6 meses; con frecuencia de produce más deterioro funcional o
ideas delirantes raras o lenguajes desorganizado o conductas raras o presencia de alucinaciones que en otros trastornos psicóticos.
- Trastorno esquizofreniforme: síntomas similares a los de la esquizofrenia
50
Tema 7: Evaluación y diagnóstico
de la psicosis no afectiva
pero que duran entre 1 y 6 meses.
- Trastorno psicótico breve: síntomas psicóticos que pueden ser muy variados que duran menos de 1 mes y que no se deben al uso de sustancias.
- Trastorno delirante crónico: inicio más tardío, hacia los 40-45 años; duración de al menos 1 mes; presencia de delirios no extraños sin alucinaciones
ni lenguaje desorganizado ni conductas desorganizadas.
- Trastorno esquizoafectivo: se van intercalando periodos de síntomas de
esquizofrenia, con otros de síntomas del estado de ánimo (depresión,
manía), con otros en que existen ambos. Es una enfermedad que está entre
el Trastorno Bipolar y la Esquizofrenia y el tratamiento se basará en el uso
de antipsicóticos y estabilizadores del ánimo principalmente.
- Trastorno psicótico no especificado: trastorno en el que hay síntomas psicóticos pero no se puede precisar la enfermedad que los ha producido.
2. Trastorno bipolar
- Fase maniaca: puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente a partir de los 30 años. Lo principal es la afectación en el estado de ánimo, con la
obligación de haber presentado fases maniacas. A veces también ha habido
depresiones. Pueden aparecer síntomas psicóticos en forma de delirios, alucinaciones, conducta o lenguaje desorganizado… pero siempre con un trastorno de ánimo de fondo. Los delirios típicos son místicos, religiosos y megalómanos.
- Fase depresiva (ver siguiente punto "Trastorno depresivo").
3. Trastorno depresivo
- Depresión con síntomas psicóticos (en el seno de un Trastorno Bipolar o no):
puede aparecer a cualquier edad. Lo principal es el estado de ánimo depresivo. Sobre ello pueden aparecer síntomas psicóticos en forma de delirios,
principalmente de culpa, ruina económica o somáticos, o alucinaciones.
4. Otros trastornos psicóticos
- Trastornos psicóticos por sustancias (drogas): se producen tras el consumo de drogas (en Guinea principalmente cannabinoides como el banga, alucinógenos como el eboga y el onding, y excitantes como el mocuba). Los síntomas pueden parecerse a los de las psicosis no afectivas o los del trastorno
bipolar. Cuando desaparece el efecto de la sustancia, desaparecen los síntomas mentales; si no es así habrá que pensar en otros diagnósticos (esquizofrenia, trastorno delirante crónico, trastorno bipolar…).
- Trastornos psicóticos por enfermedad física (VIH/ SIDA, enfermedades
infecciosas que afectan al cerebro como el paludismo, traumatismos craneales, cáncer…).
- Trastornos psicóticos por fármacos: algunos fármacos como los corticoides pueden producir síntomas psicóticos.
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
52
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
Lista de medicamentos esenciales para las psicosis no afectivas:
1. Medicamentos antipsicóticos
Medicamentos antipsicóticos
Clorpromazina
Comprimidos: 100 mg (clorhidrato);
Inyección: 25 mg (clorhidrato)/ ml en ampollas de
2ml
Flufenazina
Inyección: 25 mg (decanoato o enantato)/ml en
ampollas 1ml
Haloperidol
Comprimidos: 5 mg, 10 mg;
Gotas: 2 mg/ ml
Inyección: 5 mg en ampollas de 1ml
2. Medicamentos para los efectos secundarios parkinsonianos de los antipsicóticos
Medicamentos antiparkisonianos
Biperideno
Comprimidos: 2 mg (clorhidrato);
Inyección, 5 mg (lactato) en ampollas de 1ml
ANTIPSICÓTICOS
ELECCION DE UN FÁRMACO ANTIPSICÓTICO Y DOSIFICACIÓN.
- Haloperidol oral:
Será el fármaco oral que en primer lugar se usará para los síntomas psicóticos. La dosis inicial suele ser de 5 ó 10 mg al día. El rango de dosis habitual
está entre 5 y 30 mg al día, aunque hay pacientes con enfermedades resistentes que pueden llegar a tomar hasta 40 mg/ día.
- Clorpromazina oral:
Es un antipsicótico que no es tan eficaz para los síntomas psicóticos como
el haloperidol, pero a cambio es más eficaz para sedar al paciente.
Por este motivo este fármaco se usará si no hay respuesta o existen efectos secundarios no tolerables por haloperidol.
La dosis inicial suele ser de 100 mg al día. El rango de dosis habitual está
entre 100 y 300 mg al día.
- Haloperidol y Clorpromazina intramuscular:
Estos antipsicóticos se usarán en caso de pacientes agitados. El efecto se
nota en alrededor de 30 minutos. La clorpromazina seda más, pero también
puede producir descensos de la tensión arterial importantes, por lo que se
usará en principio el haloperidol.
- Flufenazina intramuscular:
Es un antipsicótico intramuscular cuyo efecto dura varias semanas. Por el
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
53
contrario no se puede usar de forma urgente para el control del paciente agitado. La flufenazina se usa como tratamiento de mantenimiento en pacientes con mala adherencia al tratamiento o en pacientes que prefieren inyecciones a tratamiento oral, o si no es fácil mantener el suministro de medicación oral.
La dosis inicial suele ser ½ ó 1 ampolla intramuscular cada 4 semanas; la
dosis de mantenimiento suele ser 1 ampolla cada 2, 3 ó 4 semanas. En algunos casos resistentes se ha llegado a dar hasta 2 ampollas cada 15 días.
Dosis equivalentes aproximadas de antipsicóticos:
5 mg de Haloperidol (50 gotas)
equivale a
100 mg de Clorpromacina
equivale a
6 mg de Flufenazina
SUSTITUCIÓN DE UN ANTIPSICÓTICO POR OTRO
Se irá disminuyendo el antipsicótico que queremos retirar mientras se aumenta de forma progresiva el nuevo antipsicótico, realizando aumentos y descensos
dosis equivalentes.
Si el paciente está en una crisis psicótica y no presenta importantes efectos
adversos, se puede realizar ligeramente más rápido el ascenso del fármaco
nuevo que el descenso del antiguo.
Al introducir Flufenazina, se pautará 1 ampolla mensual mientras se mantienen los antipsicóticos orales alrededor de 15 días, y luego se van reduciendo
hasta su retirada. En pacientes con efectos secundarios por antipsicóticos orales o reacios a medicación intramuscular, puede ser útil empezar con ½ ampolla
de Flufenazina al mes.
CONTROLES TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIPSICÓTICOS
A los pacientes que reciban tratamiento agudo con antipsicóticos intramusculares se les debe controlar las constantes (tensión arterial, el pulso, las respiraciones por minuto y la temperatura) y el estado clínico general como mínimo
tras su administración, a la hora, a las 2 horas y a las 6 horas.
Las personas que reciban antipsicóticos de forma prolongada deberían someterse a controles de tensión arterial, pulso y peso en cada evaluación clínica; se
recomienda una bioquímica completa, hemograma, un electrocardiograma y control oftalmológico en los primeros meses de tratamiento y cada año desde
entonces. Se debe preguntar por efectos adversos de los fármacos en las consultas.
54
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS
1. Más frecuentes con haloperidol y flufenazina (aunque pueden aparecer con
clorpromazina)
- Temblor.
- Síndrome parkinsoniano.
- Acatisia.
- Distonía aguda.
- Discinesia tardía (ver Tema 4: Exploración Básica del Estado Mental).
- Crisis epilépticas.
- Impotencia y disminución del apetito sexual.
- Pérdida de la regla en mujeres.
- Aumento del tamaño de las mamas y segregación de leche por ellas.
2. Más frecuentes con clorpromazina (aunque pueden aparecer con haloperidol y flufenazina)
- Boca seca, visión borrosa, estreñimiento y dificultad para orinar.
- Hipotensión ortostática (bajada de tensión arterial al permanecer tumbado,
lo que se manifiesta con sensación de mareo y riesgo de caídas).
- Sedación excesiva.
- Aumento de peso.
- Confusión.
3. Otras
- Alteraciones cardiacas.
- Síndrome neuroléptico maligno (raro cuadro que obliga por su gravedad a la
suspensión del antipsicótico, caracterizado por fiebre alta, taquicardia,
hipertensión…).
MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS
La mejor forma de tratar los efectos secundarios es prevenirlos usando la
mínima dosis que requiera el paciente para estar estable.
Si de todas formas aparecen, se deberá valorar la disminución de antipsicóticos, y según su gravedad la sustitución por otro (sobre todo para aquellos efectos secundarios que son más frecuentes con un determinado antipsicótico).
Para el temblor, el síndrome parkinsoniano, la acatisia y las distonías se puede
introducir biperideno en dosis de 2 a 4 mg/ día.
El biperideno puede producir sedación, confusión y fallos
de memoria debiéndose utilizar con precaución en personas
ancianas.
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
55
En caso de hipotensión ortostática, se recomendará al paciente que al despertarse permanezca 1-2 minutos sentado en el borde de la cama antes de
ponerse de pie, aparte de beber abundantes líquidos (3 litros) durante el día.
En caso de crisis epilépticas se deberá suspender inmediatamente el tratamiento farmacológico. Una vez tratada la crisis se valorará la conveniencia de
reintroducir antipsicóticos y dosis.
El tratamiento intramuscular con 1 ampolla de biperideno
queda restringido para las distonías agudas; en pacientes con
antecedente de distonía aguda, que requieran contención farmacológica por agitación se administrará 1 ampolla de clorpromacina asociada a 1 ampolla de biperideno intramuscular.
SOBREDOSIS DE ANTIPSICÓTICOS
Normalmente la ingesta excesiva de antipsicóticos no es letal a no ser que se
haya asociado a alcohol u otros fármacos como benzodiacepinas. A pesar de
esto, se requiere evaluación urgente hospitalaria.
La sobredosis se manifIesta por taquicardia, disminución de la tensión arterial,
disminución de la temperatura, somnolencia, distonías, crisis convulsivas y arritmias.
USO DE ANTIPSICÓTICOS EN POBLACIONES ESPECIALES
Se deben evaluar con detenimiento los beneficios y los riesgos en el uso de
antipsicóticos en ancianos, embarazadas, personas con problemas graves de
hígado o riñón o corazón, embarazadas y lactantes.
Se intentará usar la dosis mínima eficaz. En general se usa la mitad o un tercio
de dosis que en adultos sanos. Las pautas de ascenso se harán más lentas que
en personas sin estos problemas (por ejemplo, se iniciará tratamiento con 2 mg
de haloperidol o dosis equivalentes de otros antipsicóticos). El fármaco que
habitualmente se utiliza en esas poblaciones especiales es el haloperidol.
En el embarazo se deberá evitar el uso de antipsicóticos, especialmente en el
primer trimestre; si son necesarios claramente está indicado el uso del haloperidol, siendo a veces necesario utilizar dosis similares a adultas no embarazadas.
Si es posible se suspenderá la lactancia materna.
TRATAMIENTO DE UNA PSICOSIS NO AFECTIVA EN CRISIS
PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
TRASTORNO MENTAL CON AGITACIÓN)
(ESTA
INTERVENCIÓN ES VÁLIDA PARA CUALQUIER
El objetivo de la intervención es controlar el estado de excitación psicomotriz
y de agresividad salvaguardando nuestra seguridad física.
Se podría dividir la intervención en cuatro pasos:
56
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
1. Garantizar la seguridad:
Lo primero será garantizar la seguridad de las personas que estén alrededor del paciente y del propio paciente. Para ello se debe estar a una distancia segura.
2. Contención verbal:
Una vez garantizada la seguridad, se podrá intentar dialogar con el paciente para calmarle. Para que sea efectiva es muy útil averiguar la emoción
que está detrás de su conducta agresiva.
Por ejemplo si el paciente dice tener miedo a que se le agreda, se le podrá
decir que no queremos agredirle, porque somos profesionales de la salud;
también se le puede decir que se encuentra muy nervioso y que le podemos
ayudar a que esté más tranquilo, etc.
En ocasiones este paso se realiza después de la contención física e incluso farmacológica.
3. Contención física:
Consiste en sujetar al individuo. Se hará en casos en que el estado del
paciente ponga en riesgo su seguridad o la de otros. Se deberá usar la
mínima fuerza necesaria y se mantendrá al paciente sujeto el mínimo
tiempo necesario.
4. Contención farmacológica:
En ocasiones con los pasos anteriores el paciente se calma. Si no es así,
se puede dar medicación.
Si el paciente acepta la vía oral, se le dará ½ ó 1 comprimido de
Clorpromacina de 100 mg controlando las constantes (pulso, tensión
arterial, temperatura).
Si por el contrario rechaza tomar comprimidos, se dará el tratamiento
por vía intramuscular.
Se inyectará 1 ampolla de Haloperidol intramuscular (NUNCA INTRAVENOSO). Si los síntomas no han cedido tras 1 hora, se puede repetir la
pauta.
Si hay antecedentes de mala respuesta a haloperidol intramuscular, se
administrará 1 ampolla de Clorpromazina intramuscular (NUNCA INTRAVENOSO), que se podrá repetir en 1 hora si no hay respuesta o ésta es
escasa.
Si hay antecedentes de efectos secundarios intolerables (principalmente
distonía aguda) por haloperidol, se administrará 1 ampolla de
Clorpromazina intramuscular asociado a Biperideno intramuscular
(NUNCA INTRAVENOSO). La Clorpromacina se podrá repetir en 1 hora si
no hay respuesta o ésta es escasa.
En el caso de agitación psicomotriz que cursa con confusión (desorientación temporal y espacial, alteración del nivel de consciencia con fluctuaciones) se usará Haloperidol siempre.
¡RECUERDA! Lo primero es la seguridad propia.
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
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PACIENTE QUE NUNCA HA TOMADO TRATAMIENTO Y QUE NO ESTÁ AGITADO PSICOMOTRIZMENTE
El objetivo de la intervención es reducir los síntomas más graves como las alucinaciones, los delirios y el pensamiento y comportamiento desorganizado. Un
modelo de tratamiento orientativo para Guinea Ecuatorial para un paciente
adulto estándar podría ser:
- Iniciar haloperidol oral con 5 ó 10 mg/ día.
- Si no mejoría franca y buena tolerancia al fármaco, el prescriptor del fármaco podría aumentar 5 mg cada 1- 2 semanas.
- Si tras 2 semanas con 30 mg no se nota mejoría, sustituir por clorpromacina.
- Si en alguno de los pasos anteriores se ha empezado a observar mejoría clínica, se mantendrá la medicación, reevaluándose en sucesivas citas si se
debe ajustar. Si por el contrario en alguno de esos pasos se ha sospechado
mala adherencia al tratamiento, se deberá valorar mantener medicación oral
o iniciar tratamiento intramuscular.
PACIENTE QUE YA HA TOMADO TRATAMIENTO Y QUE NO ESTÁ AGITADO PSICOMOTRIZMENTE
El objetivo de la intervención es reducir los síntomas más graves como las alucinaciones, los delirios y el lenguaje y comportamiento desorganizado.
- Si coincide con un descenso de medicación se reintroducirá medicación que
tomaba previamente a la crisis.
- Si es por abandono de medicación, se reintroducirá medicación que tomaba
por vía oral (desde el inicio o de forma progresiva según las características
del paciente); si no se puede asegurar adherencia se iniciará tratamiento
con flufenazina.
- Si se descompensa a pesar de haber tomado de forma adecuada el tratamiento, se valorará de forma individualizada aumento de tratamiento o
cambio a otro antipsicótico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE MANTENIMIENTO DE LAS PSICOSIS NO AFECTIVAS
El objetivo es mantener al paciente sin síntomas o con síntomas que le produzcan la menor repercusión.
Tras la estabilización de una crisis psicótica, el tratamiento deberá mantenerse en la dosis alcanzada durante al menos 6 meses.
Posteriormente se podrán ir haciendo descensos de no más de 5 mg de haloperidol (o dosis equivalentes de otros antipsicóticos) cada 2 meses, siempre
teniendo en cuenta el estado clínico y las características particulares.
El tratamiento con antipsicóticos en las psicosis no afectivas debe mantenerse al menos 1 año tras la recuperación completa de un primer episodio; sin
esta pauta de mantenimiento más de la mitad de los pacientes recaerían. Si se
presenta un segundo episodio y la recuperación es completa, es recomendable
mantener el tratamiento un mínimo de 5 años (aunque esto habrá que considerarlo con paciente y familia en base a sus preferencias, efectos secundarios,
58
Tema 8: Tratamiento de la psicosis no afectiva
etc.). Tras el tercer episodio se recomienda tratamiento toda la vida.
Si tras un episodio la recuperación no es completa a pesar de tratar con distintos fármacos, el tratamiento se debería mantener de por vida (aunque sea el
primer episodio). En este caso la dosis de mantenimiento será la mínima dosis
necesaria para mantener al paciente estabilizado y con el menor número de efectos adversos.
Existen situaciones en las que no se debe mantener tanto tiempo el tratamiento antipsicótico:
- Cuadros psicóticos producidos por el uso de drogas resueltos a lo pocos
días de abandonar el consumo.
- Cuadros psicóticos producidos por enfermedad médica y resueltos tras
tratar ésta.
- Algunos cuadros psicóticos de pocos días de duración resueltos sin medicación o con dosis bajas pueden no necesitar dosis de mantenimiento tan largas.
SEGUIMIENTO
Se debe evaluar al paciente cada mes. Es recomendable verle más veces en
caso de crisis (síntomas psicóticos importantes, riesgo suicida, heteroagresividad).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN LAS PSICOSIS NO AFECTIVAS
Tan necesarias como el tratamiento farmacológico y una buena relación con el
paciente son las intervenciones psicosociales. Algunas de éstas pueden ser:
- Explicar al paciente su enfermedad, pronóstico, tratamiento, etc. y manejo
de sus síntomas.
- Apoyar al paciente en su enfermedad y mostrar interés por otras facetas
de su vida.
- Hacer lo mismo con su familia e implicarles en el tratamiento del paciente
explicándoles la importancia de su apoyo en la evolución.
- Entrenamiento en habilidades básicas e instrumentales de la vida diaria.
- Tratamiento de abuso de sustancias si lo hubiera.
- Favorecer las redes sociales y la creación de asociaciones de usuarios y de
familiares y dar asesoramiento.
- Considerar derivación a centros de rehabilitación.
OTROS FÁRMACOS USADOS EN LAS PSICOSIS NO AFECTIVAS
- Si ansiedad o insomnio se pueden añadir diacepam (ver Tema 14: Tratamiento de los
trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio).
- Si aparición de cuadro depresivo, administrar antidepresivos con dosis similares a
las del episodio depresivo (ver Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo).
- Si sospecha de bipolaridad sobre la esquizofrenia (trastorno esquizoafectivo), añadir estabilizador del ánimo igual que en el trastorno bipolar (verTema 10: Tratamiento
de la psicosis afectiva bipolar).
Tema 9: Evaluación y diagnóstico del
trastorno bipolar
60
Tema 9: Evaluación y diagnóstico del
trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una enfermedad del estado de ánimo que puede afectar
a 1 de cada 100 personas, por igual en ambos sexos.
Suele debutar entre los 18 y los 35 añ os, aunque a veces debuta antes o
muchos añ os después.
Todos tenemos bajadas y subidas de ánimo a lo largo de un día que son normales. Cuando esas bajadas o subidas son muy intensas y dan lugar a síntomas que
disminuyen la calidad de vida, pasa a ser una enfermedad.
Dentro de los trastornos del estado de ánimo, a los episodios de bajada caracterizados por tristeza se les llama depresión o episodio depresivo, mientras que
a las subidas del ánimo se les llama manía o episodio maniaco.
Para el diagnóstico de trastorno bipolar es imprescindible haber tenido al
menos un episodio maniaco. Por el contrario, un episodio depresivo sin antecedente de episodios maniacos, será diagnosticado de trastorno depresivo.
EPISODIO MANIACO O MANÍA
Para diagnosticar una manía o episodio maniaco es imprescindible que aparezca al menos uno
de estos dos síntomas: (1) alegría excesiva o (2) irritabilidad.
Además estas personas suelen estar “muy activas” a todos los niveles:
- Se mueven mucho (incluye aumento de la gestualidad), incluso a veces están agitados.
- Hablan mucho y sienten que tienen muchas ideas en la cabeza.
- Se sienten muy seguros de sí mismos y suelen mostrándose más sociables.
- Se sienten con mucha energía.
- Hacen muchas cosas, e incluso se meten a hacer actividades que suponen un riesgo para
ellos (conducir muy rápido, conductas sexuales sin control, gastos excesivos de dinero…)
- Como quieren hacer muchas cosas, no se centran y presentan distraibilidad excesiva.
- Duermen poco (por la sensación de exceso de energía que tienen).
- A veces comen menos de lo habitual.
- Aumento de las ganas de tener relaciones sexuales.
Tema 9: Evaluación y diagnóstico del
trastorno bipolar
61
En los casos más graves pueden aparecer síntomas psicóticos, agitación psicomotriz y desorganización del discurso.
Los delirios típicos son de grandiosidad y místico-religiosos, aunque con frecuencia aparecen delirios referenciales y de perjuicio como los que aparecen en las
Psicosis No Afectivas, u otros tipos de delirios (ver Tema 4: Exploración Básica del
Estado Mental).
Las alucinaciones típicas son auditivas, pudiendo ser similares a las aparecidas
en las Psicosis No Afectivas. Con frecuencia aparecen alucinaciones auditivas
místico- religiosas (ver Tema 4: Exploración Básica del Estado Mental).
En cualquier episodio maniaco se produce un malestar clínico significativo o un
deterioro social, laboral o de otras áreas del individuo.
Como en ocasiones los síntomas de los episodios maniacos y de las psicosis no afectivas son similares, puede ser
complicado diferenciarlos; el poder hacerlo es imprescindible
porque cambia el tratamiento.
EPISODIO DEPRESIVO
Los episodios depresivos que aparecen en el trastorno bipolar son similares a
los episodios depresivos que aparecen en el trastorno depresivo (ver Tema 11:
Evaluación y diagnóstico del trastorno depresivo). En todo episodio depresivo es necesario indagar antecedentes de episodios maniacos.
EVALUACIÓN
- Los pacientes deben ser evaluados lo antes posible dada la gravedad que
puede tener el trastorno.
- Descartar que los síntomas sean debidos a una enfermedad médica o por
uso de sustancias (fármacos o drogas). Se debe realizar una exploración física básica, sobre todo en casos de inicio reciente.
- Descartar que los cambios en el estado de ánimo sean normales y adaptativos a cambios en la vida de la persona.
- Es muy importante registrar la evolución de los síntomas psiquiátricos y la
existencia de síntomas psicóticos, conductas de riesgo (promiscuidad
sexual…), riesgo de agresión (hacia sí mismo u otros) y repercusión en su día
a día.
- Investigar siempre riesgo suicida.
- Hay que intentar recoger información de personas que conozcan bien al
paciente indagando cambios en sus comportamientos, rutinas, sueñ o,
habla…
- Los entrevistadores deben estar preparados a que el paciente presente un
cuadro de agitación psicomotriz (Ver manejo en Tema 8: Tratamiento de la psicosis
no afectiva).
Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar
64
Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar
Lista de medicamentos esenciales para el trastorno bipolar:
1. Medicamentos estabilizadores del ánimo
Medicamentos estabilizadores del ánimo
Ácido Valproico
Comprimidos (con cubierta entérica): 200 mg,
500 mg (valproato sódico)
Carbamacepina
Comprimidos (ranurados): 100 mg, 200 mg,
400 mg
2. Medicamento antidepresivos
Medicamentos antidepresivos
Amitriptilina
Comprimidos: 25 mg, 75 mg
Fluoxetina
Cápsulas o comprimidos: 20 mg (clorhidrato)
3. Medicamentos antipsicóticos
Medicamentos antipsicóticos
Clorpromazina
Comprimidos: 100 mg (clorhidrato);
Inyección: 25 mg (clorhidrato)/ ml en ampollas de
2ml
Flufenazina
Inyección: 25 mg (decanoato o enantato)/ml en
ampollas 1ml
Haloperidol
Comprimidos: 5 mg, 10 mg;
Gotas: 2 mg/ ml
Inyección: 5 mg en ampollas de 1ml
ÁCIDO VALPROICO
MODO DE USO DE ÁCIDO VALPROICO
Iniciar con dosis de 200-500 mg e ir aumentando según tolerancia del paciente hasta un mínimo de 1000 mg. Las dosis habituales son de 1000 a 1500 mg
repartidas en dos tomas diarias, aunque se puede llegar a 2000 mg.
Se debe preguntar siempre a las pacientes sobre posibilidad de estar embarazadas. Si hay sospecha, no introducir ácido valproico mientras no se descarte
embarazo. A toda mujer en edad fértil a quien se introduzca ácido valproico se le
debe advertir del riesgo de un embarazo tomando este fármaco.
Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar
65
CONTROLES TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO VALPROICO
Se debe preguntar por la tolerancia al fármaco en las consultas. Se recomienda realizar control de enzimas hepáticas en los primeros meses de tratamiento,
especialmente en niños y en personas con antecedente de problemas hepáticos,
y controles posteriores anuales.
Se recomienda realizar test de embarazo a toda mujer en edad fértil que vaya
a iniciar tratamiento.
EFECTOS SECUNDARIOS DE ÁCIDO VALPROICO
Normalmente se tolera bien. Si aparecen efectos secundarios los más frecuentes son digestivos (náuseas, vómitos, pesadez), somnolencia o cansancio,
irritabilidad, inquietud durante el sueño, hiperactividad, ataxia y temblor, pérdida
transitoria del cabello, afectación hepática que rara vez puede ser fatal.
MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ÁCIDO VALPROICO
Dependerá de la tolerancia del paciente. Normalmente los efectos secundarios son leves y transitorios. Los efectos secundarios gastrointestinales se
pueden corregir tomando el ácido valproico con alimentos. Si se sospecha afectación hepática, suspender el fármaco y no reintroducir sin asegurar monitorización de niveles de enzimas hepáticas.
SOBREDOSIS DE ÁCIDO VALPROICO
En caso de sospecha de sobredosis el paciente debe ser trasladado a un hospital. Se manifiesta con disminución del nivel de consciencia y problemas de coagulación principalmente.
USO EN POBLACIONES ESPECIALES DE ÁCIDO VALPROICO
Se debe evitar el uso de ácido valproico durante el embarazo y en personas con
enfermedad hepática crónica (en este caso se podría usar haloperidol a dosis
bajas). En personas con enfermedad renal y ancianos valorar disminución de
dosis. Compatible con lactancia materna en pequeñas cantidades.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
1. Para que el paciente esté estable y sin recaídas
A todo paciente con trastorno bipolar que lo tolere se le pondrá ácido valproico como estabilizador del ánimo, aunque esté asintomático (siempre que lleve
menos de 1 año desde última recaída; si lleva entre 1 y 2 años tras hablarlo con
el paciente). Este fármaco va a disminuir la probabilidad de que el paciente tenga
recaídas en su enfermedad.
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Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar
El tratamiento debe mantenerse al menos 2 años desde el momento en que el
paciente esté sin síntomas. Tras un segundo episodio, el tratamiento se debe
mantener 5 años. Si recae se mantendrá de por vida.
En caso de mala tolerancia o no respuesta a ácido valproico, o en mujeres en
edad fértil con alta probabilidad de quedarse embarazadas se recomienda sustituir por carbamacepina, que se iniciará con 200 mg nocturnos y se irá subiendo
hasta 600- 100 mg día (para más información sobre carbamacepina, ver Tema
19: Tratamiento de la epilepsia).
En ocasiones los pacientes deben tener dosis de antidepresivos o antipsicóticos (incluso inyectables de mantenimiento como flufenazina) estando asintomáticos, según si la tendencia de su enfermedad bipolar es depresiva o maniaca.
En casos de múltiples recaídas con un estabilizador, considerar toma de dos
estabilizadores.
2. Para el tratamiento de las fases maniacas
Como lo habitual es que los pacientes duerman pocas horas, regular el sueño
puede ser un primer objetivo terapéutico. Si el paciente toma antidepresivos se
deberá suspender el tratamiento.
Se administrarán antipsicóticos por tener un efecto rápido antimaníaco en
dosis de 100-300 mg de Clorpromazina (con aumento progresivo) o de 5-30
mg de Haloperidol (con aumento progresivo). Si el paciente presenta síntomas
graves de manía se podrán subir más rápido la medicación vigilando estrechamente efectos secundarios.
En ocasiones es necesario añadir benzodiacepinas (diacepam a dosis variables)
para disminuir el estado de inquietud psicomotriz y el insomnio del paciente.
Además el paciente debe tomar un estabilizador del ánimo como ácido valproico.
Un cuadro de agitación en el seno de una fase maniaca se tratará igual que en
el caso de las psicosis no afectivas (ver Tema 8: Tratamiento de las psicosis no afectivas).
3. Para el tratamiento de las fases depresivas
Se iniciará tratamiento con antidepresivos. Mejor usar fluoxetina que amitriptilina. Aunque hay que individualizar el tratamiento de cada paciente, en principio
se recomienda suspender el antidepresivo lo antes posible cuando el paciente se
recupera de la depresión para evitar viraje a cuadro maniaco.
Además el paciente debe tomar un estabilizador del ánimo como ácido valproico.
SEGUIMIENTO
Se debe evaluar al paciente cada mes. En caso de crisis puede ser conveniente
verle más frecuentemente.
Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar
67
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO BIPOLAR
Tan necesarias como el tratamiento farmacológico y una buena relación con el
paciente son las intervenciones psicosociales. Algunas de éstas pueden ser:
- Explicar al paciente las características de su trastorno, la importancia de
identificar síntomas iniciales indicadores de recaída, la necesidad de llevar
horarios de sueño regulares, evitar alcohol/ drogas y la necesidad del tratamiento farmacológico.
- Hacer lo mismo con familiares directos, disminuyendo factores de estrés.
- Tratamiento de abuso de drogas si lo hubiera.
- Favorecer las redes sociales y la creación de asociaciones de usuarios y de
familiares y dar asesoramiento.
- Considerar referencia a centros de rehabilitación.
OTROS FÁRMACOS USADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR
- Si aparecen síntomas parkinsonianos por antipsicóticos habrá que poner
biperideno (ver Tema 8: Tratamiento psicosis no afectivas).
- Si elevado componente de ansiedad o insomnio poner benzodiacepinas (diacepam) (ver Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo
compulsivo e insomnio).
Tema 11: Evaluación y diagnóstico del
trastorno depresivo
70
Tema 11: Evaluación y diagnóstico del
trastorno depresivo
La depresión es una enfermedad que puede afectar a un alto porcentaje de la
población a lo largo de la vida. En 1 de cada 5 casos es muy grave, afectando de
una manera extraordinaria al día a día de la persona.
Para diagnosticar una depresión es imprescindible que aparezca al menos uno
de estos dos síntomas: (1) tristeza o (2) disminución del interés o disfrute por
las actividades habituales (familiares, amigos, fútbol, baile, etc.). En ocasiones en
vez de tristeza aparece irritabilidad.
Además las personas deprimidas suelen estar “paradas” a todos los niveles:
- Hablan menos
- Se mueven menos (rara vez aparece lo contrario, inquietud)
- Falta de energía
- Hacen menos cosas
- Se concentran peor
- Les cuesta más tomar decisiones
- Disminución de las ganas de tener relaciones sexuales
También suelen tener síntomas físicos como:
- Cansancio, cefaleas, dolores, molestias gastrointestinales…
- Disminución o aumento de apetito y del peso
- Alteración del sueñ o
En casos graves puede haber ideas pasivas de muerte (“para estar así mejor
estar muerto”), ideas de suicidio (pensar en hacerse dañ o) e intentos de suicidio.
Para que una depresión sea catalogada como tal, estos síntomas tienen que
aparecer durante al menos 2 semanas, durante la mayor parte del día y producir
malestar significativo al paciente o afectar a las actividades del día a día.
En las depresiones de causa biológica es frecuente que el paciente esté peor
por las mañ anas que por las tardes.
Criterios de gravedad de la depresión:
- Ideas de muerte o de suicidio.
- Gran afectación sobre su vida diaria.
- Síntomas psicóticos, principalmente delirios que suelen
ser de culpa, ruina, nihilista o somáticos. Rara vez hay
alucinaciones que suelen ser auditivas y poco elaboradas (por ejemplo insultos aislados: "tonto").
Tema 11: Evaluación y diagnóstico del
trastorno depresivo
71
estas situaciones lo prioritario es corregir la causa (enfermedad médica o
medicamentos o drogas).
- Hay que asegurarse de que lo referido por el paciente es una depresión y no
una reacción de tristeza normal ante un problema de la vida
- Es muy importante indagar por antecedente de fases maniacas para descartar que el trastorno tenga un componente bipolar. Esto es esencial porque el manejo farmacológico cambiaría.
- Es útil recopilar información de personas que conozcan bien al paciente.
- Hay que evaluar el riesgo de suicidio.
Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo
74
Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo
Lista de medicamentos esenciales para el trastorno depresivo:
1. Medicamento antidepresivos
Medicamentos antidepresivos
Amitriptilina
Comprimidos: 25 mg, 75 mg
Fluoxetina
Cápsulas o comprimidos: 20 mg (clorhidrato)
ANTIDEPRESIVOS
MODO DE USO DE ANTIDEPRESIVOS
La amitriptilina se suele dar por la noche por su efecto sedativo. La fluoxetina
se suele dar por la mañana.
La dosis de inicio de amitriptilina suele ser 75 mg, pudiéndose alcanzar en
casos graves los 300 mg día. La dosis de inicio de fluoxetina es de 20 mg
pudiéndose alcanzar los 60 mg en casos muy resistentes.
Para empezar a hacer efecto normalmente se necesitan un mínimo de 2-3
semanas, aunque a veces este periodo se puede ampliar a 6-8 semanas.
Los antidepresivos tienen eficacia en dos de cada tres pacientes.
Dosis equivalentes de antidepresivos:
20 mg de fluoxetina
equivale a
75 mg de amitriptilina
RETIRADA DE ANTIDEPRESIVOS Y SUSTITUCIÓN POR OTRO
La fluoxetina se irá retirando de 20 en 20 mg hasta su suspensión total. La
amitriptilina se puede retirar de 75 en 75 mg hasta su retirada total.
Si se cambia un antidepresivo por otro, primero retirar uno, esperar 3 días sin
medicación y luego introducir el otro. Si la situación del paciente es muy grave se
puede acelerar este proceso.
CONTROL TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
Se debe preguntar por la tolerancia al fármaco en las consultas. Las personas
que reciban antidepresivos de forma prolongada deberían someterse a controles
de tensión arterial, pulso y peso en cada evaluación clínica.
Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo
75
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Pueden producir muchos efectos secundarios pero es raro tener que suspender un tratamiento por los mismos.
Entre los efectos secundarios de los antidepresivos destacan:
- Anticolinérgicos: sequedad de boca, dificultad para orinar, ojos secos, estreñimiento, visión borrosa…
- Cardiovasculares: hipotensión ortostática, taquicardia, síncope (especialmente con amitriptilina).
- Digestivos: los más frecuentes náuseas, vómitos,
estreñimiento.
- Somnolencia (especialmente con amitriptilina) o activación (especialmente con fluoxetina).
- Temblor e incoordinación motora.
- Aumento de apetito y de peso (amitriptilina).
- Efectos en la esfera sexual (disminución del placer,
impotencia…).
En ocasiones los antidepresivos producen episodios maniacos, en cuyo caso
hay que suspender inmediatamente el tratamiento antidepresivo y tratar el episodio maniaco (ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar).
MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Normalmente los efectos secundarios son leves y desaparecen a los pocos
días de iniciar tratamiento; a veces son permanentes aunque con una intensidad
leve, tolerable para el paciente.
En caso de efectos secundarios intolerables para el paciente habrá que valorar suspensión y cambio de medicación.
SOBREDOSIS DE ANTIDEPRESIVOS
La sobredosis de amitriptilina requiere atención hospitalaria urgente por su
riesgo de letalidad. La sobredosis de fluoxetina también requiere atención hospitalaria urgente pero no suele ser letal salvo que se combine con alcohol y otras
sustancias.
CONTRAINDICACIONES DE AMITRIPTILINA
No usar amitriptilina en caso de infarto agudo de miocardio reciente.
76
Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo
USO EN POBLACIONES ESPECIALES DE ANTIDEPRESIVOS
Se deben evaluar con detenimiento los beneficios y los riesgos en el uso de
antidepresivos en ancianos, embarazadas, personas con problemas graves de
hígado o riñ ón o cardiacos, embarazadas y lactantes.
Se intentará usar la dosis mínima eficaz. Para personas con enfermedad médica grave o muy mayores se recomienda el uso de fluoxetina no realizando aumentos de dosis muy altos salvo que sea imprescindible por su psicopatología, en
cuyo caso habría que evaluarlo muy cuidadosamente.
En el embarazo se deberá evitar el uso de antidepresivos, especialmente en el
primer trimestre. En caso de ser necesarios, mejor usar fluoxetina. Se recomienda suspender fluoxetina las dos semanas previas al parto. Si es posible se suspenderá la lactancia materna. En caso de mujeres en edad fértil con alta probabilidad de quedarse embarazadas, se recomienda iniciar tratamiento con fluoxetina.
TRATAMIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO
Ante un episodio depresivo como primera opción se usará la Fluoxetina. Se iniciará con dosis de 20 mg por la mañ ana (porque produce con frecuencia activación); a las 4- 6 semanas se puede reevaluar subida a 40 mg. La dosis se puede
elevar hasta 60 mg.
Si el paciente presenta criterios de gravedad (ideas suicidas, síntomas psicóticos, gran afectación) se puede acelerar el ascenso de medicación, poniendo en
1 semana hasta 40 mg.
Casos en que Fluoxetina es especialmente recomendable:
- Paciente con riesgo suicida (debido a que la fluoxetina
tiene menor riesgo de toxicidad que la amitriptilina).
- Pacientes con antecedente de respuesta a fluoxetina o
con un familiar directo que respondió a ella.
- En el caso de episodio depresivo en el seno de un trastorno bipolar.
- Pacientes con patología médica asociada (sobre todo
cardiovascular).
- Embarazo o alta probabilidad.
La Amitriptilina se usará en pacientes que no han respondido a Fluoxetina.
Se darán 75 mg por la noche. Se dejará el tratamiento 6 semanas y si no hay
mejoría clínica o es escasa se reevaluará aumento de dosis a 150 mg. La dosis se
podría ir subiendo cada 4 semanas 75 mg, hasta un máximo de 300 mg.
Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo
77
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO
Tras un primer episodio depresivo, se recomienda mantener el tratamiento
farmacológico al menos durante 9-12 meses una vez han cedido todos los síntomas. Con esto se consigue disminuir la probabilidad de que reaparezca la
depresión.
Tras el segundo episodio depresivo, se aumentará este periodo a 18 meses.
En sucesivos episodios se valorará periodo de mantenimiento según las características del paciente, pero sabiendo que episodios repetidos, sobre todo si son
graves pueden hacer recomendable el uso de antidepresivos de por vida.
Si tras un episodio existe mejoría pero ésta no es completa, no se recomienda
la retirada del fármaco. Se podrá subir fármaco a dosis altas o sustituir por otro
antidepresivo.
SEGUIMIENTO
Los pacientes deprimidos deben ser evaluados cada mes. En caso de cumplir
criterios de gravedad los pacientes deben ser vistos cada semana o menos, y
sobre todo se deben minimizar riesgos (acompañamiento familiar, número limitado de comprimidos, administración de la medicación por los familiares). En el
futuro se espera que Guinea Ecuatorial disponga de Unidades Hospitalarias para
ingresar a estos pacientes.
En pacientes estables las citas se pueden espaciar a 2 ó 3 meses.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN LOS EPISODIOS DEPRESIVOS
Tan necesarias como el tratamiento farmacológico y una buena relación son
las intervenciones psicosociales.
Hay que explicar a paciente y familia en qué consiste una depresión. Es importante que sepan que entendemos que los síntomas no los provoca el paciente,
sino que le cuesta hacer las cosas que hacía por la enfermedad. También se debe
decir que existe un tratamiento para que se encuentre mejor.
Se le dirá al paciente que a medida que vaya estando mejor, a su ritmo, deberá
ir retomando sus actividades habituales. A la familia que debe acompañar al
paciente en este proceso.
OTROS FÁRMACOS USADOS EN LA DEPRESIÓN
- Si hay mucha ansiedad y no responde únicamente al antidepresivo se puede
valorar añadir dosis bajas de diacepam.
- Si hay síntomas psicóticos se añadirán antipsicóticos.
Tema 13: Evaluación y diagnóstico de los
trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo
compulsivo e insomnio
80
Tema 13: Evaluación y diagnóstico de los trastornos de
ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
La ansiedad es una sensación subjetiva de temor (estar nervioso) que puede ir
asociada a síntomas físicos (afectación en el apetito o en el sueño, dolor de
pecho, sensación de falta de aire, temblores, sudores, diarrea, etc.). Aparece en
todas las personas; la intensidad y duración de los síntomas le dará carácter de
enfermedad.
Los trastornos de ansiedad se suelen iniciar entre los 15 y los 30 años.
Existen varios tipos de trastornos de ansiedad:
1. Trastornos de ansiedad generalizada
2. Ataques de pánico
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
En este caso la ansiedad es de meses de duración, apareciendo durante casi
todas las horas del día.
La ansiedad se manifiesta mediante nerviosismo, síntomas físicos (dolores de
cabeza, temblores, tensión muscular, palpitaciones, síntomas digestivos…) y en
ocasiones insomnio.
ATAQUES DE PÁNICO
Los episodios de ansiedad aparecen bruscamente (ataque de ansiedad) sin
haber una causa siempre.
Aparece la sensación de nerviosismo con síntomas físicos (el corazón y la respiración se aceleran teniendo la sensación de que falta el aire, dolor en el pecho,
temblores, sudores…); en ocasiones el paciente puede tener la sensación de que
se va a morir o se va a volver loco.
Estos episodios duran habitualmente menos de una hora.
Con frecuencia el paciente desarrolla el miedo a presentar nuevos episodios, y
puede que evite lugares donde se sienta menos seguro (normalmente de la calle).
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Trastorno de al menos un mes de duración en que aparecen obsesiones y compulsiones. Las obsesiones más frecuentes son de contaminación/ infección, de
duda, fobias de impulsión y de orden (Para ver ejemplos concretos ir a Tema 4: Exploración
básica del estado mental).
INSOMNIO
Aunque existen muchos tipos de trastornos del sueño, en Guinea Ecuatorial la
prioridad de tratamiento va a ser el insomnio grave.
El insomnio únicamente suele concebirse como la dificultad para iniciar el
sueño, pero lo cierto es que la dificultad para dormir puede tomar varias formas:
Tema 13: Evaluación y diagnóstico de los trastornos de
ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
81
- Dificultad para conciliar el sueño al acostarse (insomnio inicial, el más común
de los tres).
- Despertares frecuentes durante la noche (insomnio intermedio).
- Despertar temprano por la mañana, antes de lo planeado (insomnio terminal).
Esto impide la recuperación que el cuerpo necesita durante el descanso nocturno, pudiendo ocasionar somnolencia por el día, baja concentración y disminución del funcionamiento durante el día.
Se debe evaluar el número de horas que duerme, cuánto tarda en conciliar el
sueño, si se despierta por la noche y el número de veces que se despierta, el tiempo que tarda en dormirse una vez se despierta, si se levanta cansado o descansado, si se echa siesta… Y hay que compararlo con su situación previa.
Se deben evaluar las características ambientales (ruido, luz, etc.) que pueden
dificultar el mantenimiento del sueño. También el uso de sustancias activadoras
como bebidas de cola, café o tabaco.
Se debe descartar la existencia de un trastorno mental que explique las alteraciones en el sueño. En los distintos capítulos de trastornos mentales ya se ha
explicado cómo se puede afectar el sueño (ver Tema 7: Evaluación y diagnóstico de las
psicosis no afectivas; Tema 9: Evaluación y diagnóstico de la psicosis afectiva bipolar; Tema 11:
Evaluación y diagnóstico del trastorno depresivo; Tema 13: Evaluación y diagnóstico de los trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo).
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo
compulsivo e insomnio
84
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad,
trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
Lista de medicamentos esenciales para trastornos de ansiedad, trastorno
obsesivo compulsivo e insomnio:
1. Medicamentos ansiolíticos (Benzodiacepinas)
Medicamentos ansiolíticos (Benzodiacepinas)
Diacepam
Comprimidos (ranurados): 2 mg, 5 mg
2. Medicamentos antidepresivos
Medicamentos antidepresivos
Amitriptilina
Comprimidos: 25 mg, 75 mg
Fluoxetina
Cápsulas o comprimidos: 20 mg (clorhidrato)
BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
MODO DE USO DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
Se pautarán 5 mg de diacepam cada 12/ 24 horas. Se puede ir subiendo la
dosis de 5 en 5 mg cada 5 días hasta un máximo de 30 mg en los trastornos de
ansiedad, mientras que en el insomnio no es recomendable pasar de 10 mg nocturnos.
Se deben evitar los tratamientos prolongados por el riesgo de adicción. El
periodo máximo de tratamiento será de 3 meses, aunque es recomendable no
cumplir este tiempo.
Se retirará de 5 en 5 mg cada 5 días. En ocasiones, sobre todo en la última
parte de la retirada, ésta se tendrá que hacer más lentamente, disminuyendo
2´5 mg cada 5 días o 5 mg cada 10 días.
En la desintoxicación de alcohol se podrán usar dosis más altas de diacepam
como se recoge en el Tema 17: Tratamiento de la dependencia de alcohol.
CONTROLES TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
Se debe vigilar el riesgo de abuso. Se debe evaluar consumo al mismo tiempo de
alcohol por potenciar los efectos.
EFECTOS SECUNDARIOS DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
Los efectos secundarios más frecuentes son la somnolencia y la debilidad
muscular. Pueden afectar negativamente a la conducción.
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad,
trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
85
MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
Si los pacientes presentan somnolencia o debilidad muscular excesiva podrán
disminuirse 2´5 ó 5 mg de diacepam siguiendo recomendaciones del terapeuta.
En caso de efectos secundarios intolerables para el paciente habrá que valorar cambio de medicación.
SOBREDOSIS DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
La sobredosis requiere atención hospitalaria urgente.
Se asocia a disminución del nivel de consciencia, produciendo un estado similar
al sueño del que el paciente puede salir con los estímulos apropiados. Puede ser
letal sobre todo en personas con problemas respiratorios o si se asocia a alcohol u otras sustancias.
CONTRAINDICACIONES DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
No usar benzodiacepinas (diacepam) en caso de patología respiratoria moderada o grave.
USO EN POBLACIONES ESPECIALES DE BENZODIACEPINAS (DIACEPAM)
Se debe evaluar con detenimiento los beneficios y riesgos del uso de benzodiacepinas (diacepam) en ancianos, personas con problemas graves de hígado o
riñón, embarazadas y lactantes.
En personas con enfermedad hepática o renal grave se recomienda el uso de
dosis reducidas. Lo mismo sucede en personas ancianas.
En el embarazo se debe evitar su uso, especialmente en el primer trimestre y
al final del embarazo. No se deben usar en la lactancia.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD, TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO E INSOMNIO
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
1. Medidas no farmacológicas:
- Escucha empática y apoyo.
- Explicar lo que le pasa.
- Si insomnio asociado, medidas higiénicas del sueño (ver tratamiento del
insomnio).
2. Benzodiacepinas (diacepam) a dosis bajas durante un periodo corto:
Se usarán si no funcionan las medidas no farmacológicas, aunque si el cuadro es suficientemente intenso se pautarán desde el principio junto a
dichas medidas.
Se pueden pautar 5 mg de diacepam cada 12 horas, que se puede aumentar hasta 30 mg. El tratamiento con diacepam se debe intentar que sea
86
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad,
trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
corto, planificando una duración de 2 meses.
3. Antidepresivos:
Si los tratamientos previos no son suficientes se debe introducir
Fluoxetina o Amitripitilina de la misma forma que en los episodios depresivos (ver Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo).
ATAQUES DE PÁNICO
1. Tratamiento de un ataque de pánico (crisis):
En caso de que el paciente sufra un ataque de pánico, se tomará 1 ó 2 comprimidos de diacepam 5 mg, aparte de acompañ arle en el ataque mientras
se va tranquilizando.
2. Tratamiento de Mantenimiento
- Medidas no farmacológicas:
- Escucha empática y apoyo.
- Aclarar los miedos del paciente.
- Explicar al paciente lo que le pasa, tranquilizándole sobre la no gravedad del trastorno.
- Si presenta temores físicos, tranquilizarle sobre ellos (no se va a
morir, ni se va a volver loco…).
- Si el paciente evita ir a determinados sitios por el miedo a presentar un ataque de pánico, se le animará a que vaya poco a poco, a su
ritmo, volviendo a ellos. Puede implicar acompañ amiento por algún
familiar o por el propio Auxiliar de Enfermería Comunitario.
- Si insomnio asociado, medidas higiénicas del sueñ o (ver tratamiento
del insomnio)
- Medidas farmacológicas:
- Benzodiacepinas (diacepam) a dosis bajas durante un periodo corto:
Se usarán si no funcionan las medidas no farmacológicas, aunque si
el cuadro produce una gran repercusión emocional se podrán pautar
desde el principio junto a dichas medidas.
Se pueden pautar 5 mg de diacepam cada 12 horas, que se puede
aumentar hasta 30 mg. El tratamiento mantenido con diacepam
se debe intentar que sea corto, planificándose una duración de 2
meses.
- Antidepresivos (amitriptilina o fluoxetina):
Si los tratamientos previos no son suficientes se debe introducir
amitriptilina - fluoxetina de la misma forma que en los episodios
depresivos (ver Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo).
Si es necesario introducir antidepresivos, los primeros 20 días de
tratamiento el paciente tomará asociadas dosis bajas de diacepam, que se irán descendiendo progresivamente hasta su retirada.
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad,
trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
87
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
- Medidas no farmacológicas:
- Escucha empática y apoyo
- Aclarar los miedos del paciente
- Explicar al paciente en qué consiste su enfermedad
- Evitar en la medida de lo posible las compulsiones
- Si insomnio asociado, medidas higiénicas del sueño (ver tratamiento del insomnio)
- Benzodiacepinas (diacepam) a dosis bajas durante un periodo corto:
Se usarán si no funcionan las medidas no farmacológicas, aunque si el
cuadro es suficientemente intenso se pautarán desde el principio junto
a dichas medidas.
Se pueden pautar 5 mg de diacepam cada 12 horas, que se puede
aumentar hasta 30 mg. El tratamiento mantenido con diacepam debe
ser corto, planificándose una duración máxima de 2 a 3 meses.
- Antidepresivos (amitriptilina o fluoxetina):
En cuadros leves sólo se usarán si no son suficientes las medidas previas.
En cuadros moderados y graves se pautarán antidepresivos desde el
principio asociados a las medidas no farmacológicas. Se usarán
Amitriptilina o Fluoxetina de la misma forma que en los episodios depresivos (ver Tema 12: Tratamiento del trastorno depresivo).
Si es necesario introducir antidepresivos, los primeros 20 días de tratamiento el paciente puede tomar al mismo tiempo dosis bajas de diacepam, que se irán descendiendo progresivamente hasta su retirada.
INSOMNIO
- Medidas higiénicas del sueño:
- Evitar alcohol, tabaco y sustancias excitantes.
- Adoptar horarios de sueño estables (acostarse y levantarse a la
misma hora, evitar siesta…).
- Permanecer en la cama el tiempo que se estaba antes del insomnio.
- Horarios de comidas regulares y evitar cenas pesadas.
- Evitar relaciones sexuales y actividades excitantes por la noche.
- Realizar ejercicio físico sobre todo matutino, evitándolo por la
tarde- noche.
- Mantener condiciones ambientales cómodas (no ruido, temperatura templada).
- Medidas farmacológicas:
Cuando las medidas higiénicas no son eficaces y en casos de insomnio
grave y discapacitante se pautarán benzodiacepinas (diacepam) en
88
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad,
trastorno obsesivo compulsivo e insomnio
dosis de 5 mg nocturno, que se podrán aumentar a 10 mg. El tratamiento debe ser de corta duración, no superior a 4 semanas.
En casos resistentes y graves se podría valorar el uso de fármacos muy
sedantes a dosis bajas como amitriptilina (25-75 mg) o clorpromacina
(25-50 mg).
SEGUIMIENTO
Los pacientes con trastornos de ansiedad e insomnio deben ser evaluados
cada mes mientras sus síntomas no estén controlados.
Tema 15: Manejo del riesgo suicida
90
Tema 15: Manejo del riesgo suicida
Si bien es cierto que el suicidio no es una conducta absolutamente predecible,
una adecuada evaluación e intervención en el momento de la crisis puede ayudar
a cambiar la actitud del paciente sobre su intención de morir.
Además permite precisar el riesgo real.
Las razones por las que una persona puede intentar quitarse la vida son múltiples, pudiendo haber factores personales, socioculturales, demográficos...
Estos factores orientarán la actitud del profesional hacia el paciente suicida.
TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS
1. Suicidio
Conducta autolesivas con intención de provocar la muerte en la que el
paciente fallece.
2. Intento de suicidio
Conducta autolesiva en la que es evidente que la persona ha intentado
matarse pero no lo ha conseguido.
3. Conducta manipulativa
Conductas autolesivas en la que es evidente que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo contrario para tener un beneficio. Incluye
el hecho de amenazar con el suicidio sin autolesionarse.
4. Ideación suicida
La persona piensa en hacerse daño de una forma más o menos elaborada,
pero no lo ha hecho aún.
5. Ideas pasivas de muerte
La persona no piensa en hacerse daño, pero sí que si se muriera no le
importaría.
Consideraciones especiales:
- Toda amenaza de suicidio debe tomarse en serio siempre.
- Ningún intento de suicidio es con una finalidad manipulativa mientras no se demuestre.
- Preguntar acerca de ideas de suicidio no aumenta que
se consume el suicidio.
- Entrevistar a familiares no es violar la confidencialidad
en la mayoría de países con legislación al respecto.
- La intervención del terapeuta no es convencer a la persona suicida de que no se suicida, sino evaluar el riesgo
suicida y decidir el mejor tratamiento para la persona.
EVALUACIÓN DE UNA CONDUCTA SUICIDA
Debe realizarse en un ambiente lo más tranquilo posible, evitando en la medida
de lo posible interrumpir al paciente y adoptando una actitud de escucha activa
y comprensiva. El terapeuta debe facilitar la expresión de los sentimientos
Tema 15: Manejo del riesgo suicida
91
tando mostrar empatía con ellos. Además debe evitar una actitud moralizante o
crítica.
La evaluación del riesgo suicida se debe hacer de una forma progresiva. Por
ejemplo, si una persona verbaliza desilusión ante una parte de su vida se le puede
preguntar si también tiene desilusión por vivir. Si la respuesta es positiva se le
puede preguntar si hasta el punto de pensar en hacerse dañ o. Si la respuesta es
positiva se le puede preguntar si hasta el punto de pensar en un método para
hacerse dañ o. Si la respuesta es positiva se le puede preguntar si ha comprado
lo necesario para realizar el acto suicida (ej.: cuerda, medicamentos…), o si ha
puesto una fecha, etc.
Además, se debe evaluar la existencia de factores de riesgo para suicidio.
Factores de riesgo para suicidio:
- Datos sociofamiliares que puedan ser factores de riesgo (ausencia de trabajo, pobreza, aislamiento social,
pérdida de un familiar querido…)
- ¿Cuál es la situación sociofamiliar?
- Característica médicas que pueden ser factores de
riesgo
- ¿Presenta alguna enfermedad mental?
- ¿Ha hecho intentos previos de suicidio?
- ¿Presenta alguna enfermedad médica grave?
- ¿Consume alcohol o drogas?
En el caso de un paciente que haya realizado una conducta suicida, además de
lo anterior se deberán valorar:
- Características de la conducta suicida:
- ¿Estaba solo o acompañ ado?
- ¿Avisó a alguien de lo que iba a hacer o después de hacerlo?
- ¿Planificó la conducta suicida o fue sin pensar?
- ¿Qué método utilizó y hasta qué punto pensaba que iba a ser mortal?
- ¿Se produjo lesiones?
- ¿Intentaba transmitir un malestar al entorno o provocar un cambio en
éste?
- Evaluación del plan de acción futuro:
- ¿Qué piensa de la conducta suicida ahora?
- ¿Verbaliza planes de futuro realistas?
- ¿Puede alguien supervisar al paciente los siguientes días?
92
Tema 15: Manejo del riesgo suicida
Además de la información suministrada por el paciente, es conveniente entrevistar a familiares o amigos, quienes ayudarán a completar la historia clínica.
MANEJO DEL RIESGO SUICIDA
El objetivo es que el paciente no se suicide. Para ello habrá que poner todos los
medios necesarios para que eso no suceda.
- Espacio terapéutico de escucha empática.
- Si existe enfermedad mental sin tratamiento, valorar su inicio, evitando
medicamentos con mayor riesgo en caso de sobredosis (amitriptilina).
- Si existe enfermedad mental con tratamiento previo, valorar ajuste o cambio del mismo.
- Si toma medicación, valorar si debe guardarla y suministrarla su familia.
- Tomar medidas para que el paciente esté supervisado por familiares u otras
personas.
- Intentar ver al paciente al menos una vez por semana.
Tema 16: Evaluación y diagnóstico de la
dependencia de alcohol
94
Tema 16: Evaluación y diagnóstico de los
trastornos por uso de alcohol
Aunque no existen estudios fiables, existe la percepción generalizada de que el
consumo de alcohol es un problema de salud pública en Guinea Ecuatorial.
CONCEPTO DE CONSUMICIÓN
Una cerveza de 33 cc, un vaso de
vino o un chatito de destilados (whisky,
ginebra, topé, mongrocom, malamba,
kaiñ kaiñ, etc.) tienen la misma cantidad de alcohol. Cada uno de ellos se considera una consumición.
Una Consumición
ENTREVISTA CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
Nos interesa conocer cómo es la historia de consumo del paciente y su motivación para dejarlo; además queremos un buen vínculo con el paciente y que acuda a
la próxima consulta.una buena evaluación nos va a permitir hallar el diagnóstico
clínico. Siempre se iniciará la evaluación con preguntas abiertas (“¿Qué te
pasa?”); según la precisión del paciente se harán preguntas más concretas
(“¿cuántas cervezas tomas al día?”, “¿te ha dado problemas médicos como epilepsia, impotencia sexual…?”.
1. ¿Cómo es el hábito?
Cada persona es distinta. Por eso tenemos que entender bien cómo ha sido y cómo es su patrón
de consumo. Para ello preguntaremos:
¿Qué toma?
(cerveza, vino, destilados)
¿Cuánto toma?
(nºde consumiciones)
¿Cuándo toma?
(años de evolución; nºdías por semana; mañana o tarde)
¿Dónde toma?
(bar, casa, trabajo…)
¿Cómo toma?
(sólo, acompañado)
¿Por qué toma?
(bebedor social, depresión, problemas, etc.)
2. ¿Le da problemas?
Médicos, accidentes de tráfico, familiares, sociales, laborales, económicos, legales, etc.
3.¿Le cuesta dejarlo?
Evaluar si hay síntomas de abstinencia o tolerancia. Éstos sólo aparecen en la Dependencia por
alcohol. Su existencia apoya el uso de medicación los primeros días de abandono del alcohol.
4.¿Quiere dejarlo?
Es fundamental saber hasta qué punto el paciente quiere dejar de beber, porque es él quien lo
puede hacer. No es lo mismo que un paciente venga por su propia voluntad que traído por su familia. Tampoco es lo mismo un paciente que diga queno tiene un problema, que otro que reconoce que
el alcohol le da algún problema pero no se plantea dejarlo, que otro que reconoce que el alcohol le da
algún problema y en un futuro se planteará dejarlo, que otro que reconoce que el alcohol le da
algún problema y quiere dejarlo ya.
Tema 16: Evaluación y diagnóstico de los
trastornos por uso de alcohol
95
PROBLEMAS DERIVADOS POR EL USO DE ALCOHOL
El alcohol puede dar múltiples problemas que se deben evaluar porque determinan hasta qué punto una persona tiene un problema con el alcohol.
1. Físicos:
El alcohol puede producir afectar prácticamente a cualquier parte del
cuerpo. Entre otros:
-Digestivos: cirrosis en hígado, ardores y úlceras en el estómago, pancreatitis
-Neurológicos:pérdida de memoria,debilidad y caídas, pérdida de sensibilidad, etc.
-Malnutricióny déficit de vitaminas (síndrome de Wernicke-Korsakoff).
-Aumento de riesgo de ITS como VIH/ SIDA.
-Epilepsia.
-Impotencia sexual.
- Cáncer
- Problemas para el feto en el embarazo (aborto, bajo peso al nacer…)
El consumo problemático de alcohol disminuye la esperanza de vida
alrededor de 10 añ os.
2. Mentales:
El alcohol produce depresióny aumenta el riesgo de suicidio.Además puede producir ansiedado psicosis (típicamente delirios de celos).
3. Accidentes de tráfico:
El alcohol aumenta el riesgo de tener un accidente de tráfico.
4. Familiares:
Abandono y mal ejemplo para los hijos, discusiones,
violencia.
5. Sociales:
El alcoholismo continuado a largo plazo favorece quedarse solo y aislado.
6. Violencia:
El uso de alcohol favorece los episodios de violencia en el
domicilio y fuera de él, incluyendo cometer delitos.
7. Legales:
Las personas con problemas con el alcohol tienen más probabilidades de acabar en la cárcel o tener problemas con la
justicia.
8. Económicos
Beber alcohol no es barato. Por ejemplo, una persona que se
toma en un bar guineano 3 botellas de cerveza al día, se
gasta en un mes alrededor de 50.000 francos cefas.
9. Laborales
Peores trabajos, menos ingresos económicos, despidos…
96
Tema 16: Evaluación y diagnóstico de los
trastornos por uso de alcohol
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
1. Consumo de Riesgo
Es un (1) hábito excesivo en el que aún no hay problemas, y se puede dejar sin
dificultad. Viene definido por al menos 1 de éstos:
- Tomar más de 2 consumiciones en un día.
- Tomar más de 5 días a la semana.
- Cualquier cantidad de consumo en situaciones en que se espera que no se
tome nada (embarazo, lactancia, conducción, enfermedad o fármacos que
interfieren con el alcohol).
- No poder controlar el consumo.
2. Consumo Perjudicial
Es un (1) hábito (diario, semanal, etc), (2) que da problemas, pero que a diferencia de la dependencia, si el paciente quiere puede dejarlo sin dificultad.
3. Dependencia de Alcohol
Es un (1) hábito (diario, semanal, etc), (2) que da problemas, y (3) que cuesta
dejarlo. Normalmente este hábito es diario, pero no siempre sucede así (p.e. una
persona que toma con sus amigos los días que juega su equipo de fútbol favorito;
le da problemas como peleas y ardores en el estómago; y aunque se proponga no
tomar, siempre que se junta con los amigos acaba así). La dependencia puede ser
psicológica o física; la física viene definida por la abstinencia y la tolerancia.
CONCEPTO DE ABSTINENCIA
Los bebedores de 6 ó 7 días a la semana han acostumbrado su cuerpo a tenerlo “lleno” de alcohol. Cuando pasan más tiempo sin tomar (como puede ser por la
noche, o tras decidir abandonar bruscamente el consumo, o tras una enfermedad
como un paludismo), disminuye el alcohol que tienen en el cuerpo, y éste lo echa de
menos. Entonces aparecen síntomas de abstinencia que pueden ser:
- Leves: temblores, sudores, nauseas, nerviosismo, enfado, deseo de consumir.
- Graves: alteraciones en el ritmo y tensión arterial, confusión, insomnio,
convulsiones, alucinaciones visuales (como pequeñ os animales o personas).
La mortalidad puede ser hasta del 20% sin tratamiento.
La abstinencia aparece entre 12 horas y 3 días desde el último consumo. A
veces no los hay porque el bebedor toma que no da tiempo a que aparezcan.
CONCEPTO DE TOLERANCIA
Es la necesidad de tomar cada vez más alcohol para conseguir los mismos
efectos. Es decir, son personas que “toleran” tomar mucho sin intoxicarse.
ESCALA AUDIT
Desarrollada por la OMS, es fácil de administrar, válida para múltiples culturas.
Tiene 10 preguntas, puntuadas entre 0 y 4 puntos. La puntuación mínima de 0,
indica abstinencia y la máxima 40 indica problemas graves por alcohol. Recoge
información sobre el consumo de riesgo, perjudicial y dependencia pero no es diagnóstica,; éste se hace con los criterios mencionados arriba. Permite hacer un
rápido cribaje de los pacientes. Además existen recomendaciones de intervención según la puntuación. Se recomienda administrarla al mayor número de
pacientes mayores de 15 añ os en el contexto guineano.
Tema 17: Tratamiento de la dependencia
de alcohol
98
Tema 17: Tratamiento de los trastornos por uso de alcohol
Al intervenir en los trastornos por uso de alcohol, tan importante es la prevención como el tratamiento. Es decir, se pretende tratar a las personas con dependencia de alcohol o consumo perjudicial, pero también se pretende que las personas con un consumo responsable no entren en el grupo de consumo de alto riesgo, y estos no acaben siendo dependientes de alcohol.
La escala AUDIT proporciona 4 niveles de riesgo por uso de alcohol según la
puntuación obtenida. Para cada una de ellas existen unas recomendaciones de
intervención. Si un paciente no mejora con las intervenciones de un nivel, recibirá
las intervenciones del nivel superior (Ver Guía de “Recomendaciones para intervención breve en atención primaria para problemas relacionados con el alcohol”).
1.
Nivel de riesgo 1 (AUDIT 0-7)
Se explicará en unos pocos minutos a la persona cómo es su nivel de consumo
y cuál es el límite que define el consumo de riesgo para prevenir que lo sobrepase.
2.
Nivel de riesgo 2 (AUDIT 8-15)
Este nivel sugiere (no diagnostica) consumo de riesgo. Normalmente son personas que han sobrepasado el nivel de riesgo. Lo que se pretende es que tomen de
una forma responsable, es decir, con un nivel de riesgo bajo. Para ello en unos minutos se les explicará el límite que define el consumo de riesgo y los riesgos médicos (aunque se pueden contar otras consecuencias no médicas) de seguir
tomando así.
Como hemos dicho, esta escala no diagnostica. Si hubiera síntomas de abstinencia o tolerancia se debería tratar como un nivel de riesgo 4.
3. Nivel de riesgo 3 (AUDIT 16-19)
Este nivel sugiere (no diagnostica) consumo perjudicial.
Normalmente son personas que han sobrepasado el nivel de riesgo y les está
dando problemas. Lo que se pretende es que tomen de una forma responsable, es
decir, con un nivel de riesgo bajo. Para ello se realizarán 4- 5 sesiones protocolizadas, y posteriormente seguimiento.
En las sesiones se les explicará el límite que define el consumo de riesgo y los
riesgos médicos (aunque se pueden contar otras consecuencias no médicas) de
seguir tomando así. Además, se realizarán entrevistas para motivar al paciente
a cambiar sus hábitos. Entre otros temas, se debatirán con el paciente las razones para dejar de beber, las situaciones de alto riesgo de recaída y cómo evitarlas, y la búsqueda de otras alternativas de ocio.
Como hemos dicho, esta escala no diagnostica. Si hubiera síntomas de abstinencia o tolerancia se debería tratar como un nivel de riesgo 4.
4. Nivel de riesgo 4 (AUDIT 20-40)
Este nivel sugiere (no diagnostica) dependencia de alcohol.
Tema 17: Tratamiento de los trastornos por uso de alcohol
99
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL
1.
Desintoxicación
En caso de abstinencia o tolerancia siempre será lo primero a realizar.
Medicamentos para la desintoxicación de alcohol
Diacepam
Comprimidos (ranurados): 2 mg, 5 mg
Carbamacepina
Comprimidos (ranurados): 100 mg, 200 mg, 400 mg
La desintoxicación es la fase del tratamiento que se realiza para prevenir las
complicaciones de los síntomas de abstinencia, principalmente los más graves
(crisis convulsivas, delirium tremens).
Se debe realizar si aparece al menos uno de estos dos grupos:
- Síntomas de abstinencia.
- Alta tolerancia (el efecto de las mismas cantidades de alcohol va disminuyendo con el consumo continuado, lo que lleva a necesitar mayores cantidades).
Los fármacos que se usan son:
a) Diacepam:
Es el fármaco de elección en Guinea Ecuatorial. En función de la sintomatología y nivel de consumo se realizará el ajuste de dosis. Las dosis pautadas
desde el principio son más altas que en otros trastornos (por ejemplo en
trastornos de ansiedad), porque el riesgo de que la dosis sea baja es que el
paciente desarrolle complicaciones médicas graves como crisis convulsivas,
alucinaciones e incluso muerte.
Un ejemplo de desintoxicación con diacepam puede ser:
1-3 días: 10 mg 3 veces al día
4-6 días: 10 mg 2 veces al día
7-8 días: 10 mg por la noche
9-10 días: 5 mg por la noche
Si el paciente a pesar de ese tratamiento presenta síntomas de abstinencia habrá que aumentar la dosis. Si el paciente está somnoliento se puede
reducir.
Como puede haber riesgo de abuso de diacepam en estos pacientes, se debe
controlar la medicación que se toma el paciente.
100
Tema 17: Tratamiento de los trastornos por uso de alcohol
b) Carbamacepina:
Se usará en 2 situaciones:
- Si hay contraindicación para el uso de diacepam.
- Combinado a diacepam en cuadros abstinenciales graves no controlados
con diacepam.
Se usarán dosis de 600- 800 mg día durante 2 días y se irá reduciendo de
200 en 200 mg cada 2 días hasta su suspensión (para más información
sobre carbamacepina ver Tema 19: Tratamiento de la epilepsia).
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO PARA DESINTOXICACIÓN
En determinados pacientes realizar una desintoxicación en casa puede ser
muy peligroso o ser poco probable que tenga éxito. En esos casos es más oportuno realizarla en un hospital. Los criterios de ingreso hospitalario más reseñ ables son:
- Antecedente de delirium tremens o crisis convulsivas.
- Patología médica grave asociada.
- Abuso de benzodiacepinas.
- Varios intentos de desintoxicación ambulatorios fallidos.
2.
Terapia Individual
Similar a la realizada en el nivel de riesgo 3 (Ver Guía de “Recomendaciones para intervención breve en atención primaria para problemas relacionados con el alcohol”).
3.
Terapia de Grupos
La terapia de grupos ha demostrado una gran efectividad en múltiples países
para prevenir las recaídas y disminuir los problemas derivados por el uso de alcohol. Es muy recomendable que en Guinea se puedan realizar este tipo de terapias,
ya sea realizada por profesionales, ya sea realizada por usuarios.
4.
Tratamiento farmacológico para la deshabituación de alcohol
Medicamentos para la deshabituación de alcohol
Disulfiram
Comprimidos: 250 mg
El tratamiento de deshabituación es el tratamiento que se utiliza para mantener la abstinencia.
Tema 17: Tratamiento de los trastornos por uso de alcohol
101
MODO DE USO DE DISULFIRAM
Iniciar con un comprimido de 250 mg nada más despertar. Se puede subir la
dosis a 500 mg, repartidos en una o dos tomas.
Al iniciar el tratamiento se debe explicar al paciente los riesgos del uso conjunto de disulfiram y alcohol y que debe evitar medicamentos, comidas y lociones
que lleven alcohol. Se le explicará que la asociación con alcohol puede dar lugar a
enrojecimiento facial, sensación de calor, sudores, taquicardia, mareos, dolor de
cabeza, ojos rojos, náuseas y vómitos, y en casos graves hipotensión y disminución del nivel de consciencia.
Debe haber pasado un día desde el último consumo de alcohol antes de iniciar
disulfiram; una vez ingerido, sus efectos pueden durar hasta 14 días.
Este tratamiento se recomienda que se tome un mínimo de 4 meses de forma
continuada, siendo lo más recomendable entre 6 y 12 meses. Esto se debe a que
los primeros meses de abandonar el alcohol son los de más riesgo para que haya
recaídas.
CONTROLES TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE DISULFIRAM
Se debe preguntar por la tolerancia al fármaco en las consultas y adherencia al
tratamiento.
EFECTOS SECUNDARIOS DE DISULFIRAM
Normalmente se tolera bien. Pueden aparecer somnolencia, sabor metálico, síntomas gastrointestinales, dolor de cabeza, impotencia, dermatitis alérgica y en
casos raros episodios psicóticos, hepatitis, polineuropatía.
MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE DISULFIRAM
Dependerá de la tolerancia del paciente. Normalmente los efectos secundarios
son leves y transitorios y no obligan a la suspensión del fármaco. En caso de reacciones graves suspender el tratamiento. Si aparecen síntomas psicóticos, aparte de lo anterior, iniciar tratamiento antipsicótico.
SOBREDOSIS DE DISULFIRAM
En caso de sospecha de sobredosis el paciente debe ser trasladado a un hospital.
USO EN POBLACIONES ESPECIALES DE DISULFIRAM
Se debe usar con precaución en personas con diabetes mellitus, epilepsia,
enfermedad grave de hígado, riñ ón o pulmón, dañ o cerebral e hipotiroidismo.
Si se puede, se evitará su uso en el embarazo.
102
Tema 17: Tratamiento de los trastornos por uso de alcohol
El disulfiram sólo debe ser recetado por profesionales
debidamente entrenados en su uso tras recibir formación
supervisada por especialistas en salud mental
5.
-
-
Prevención y tratamiento de posibles complicaciones
Administrar complejos vitamínicos (sobre todo vitamina B y ácido fólico) a
dosis medias o altas en caso de que el paciente coma poco o nada
Administrar vitamina B1 (tiamina) a dosis altas y de forma continua en
caso de sospecha de síndrome de Wernicke- Korsakoff (síndrome debido a l
a falta de vitamina B1 por la malnutrición de los bebedores crónicos; según
evoluciona se puede manifestar por parálisis ocular, inestabilidad en la mar
cha, confusión y pérdida de memoria)
Administrar antidepresivos en caso de depresión (ver Tema 12: Tratamiento
del trastorno depresivo)
Administrar antipsicóticos en caso de síntomas psicóticos (ver Tema 8:
Tratamiento de la psicosis no afectiva).
LA IMPORTANCIA DE IMPLICAR AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO
En personas con dependencia debemos tener claro que sólo puede dejar de
beber uno mismo, los demás sólo podemos apoyarle. Existen etapas de cambio:
1. Precontemplación: la persona no piensa que tenga un problema y por eso no
lo deja. Es prioritario mantener una buena relación con el paciente. Mantener esta
relación nos permitirá intervenir el día que decida abandonar el alcohol.
Se puede intentar que disminuya ligeramente el consumo relacionándolo
con algún factor que le preocupe (con esto reducimos el dañ o). También se pueden seguir las recomendaciones de intervención según el AUDIT.
2. Contemplación: la persona reconoce tener un problema y en el futuro se
plantea dejarlo, pero no ahora. Se debe realizar un balance con las ventajas e
inconvenientes si lo deja… También se pueden seguir las recomendaciones de
intervención según el AUDIT.
3. Preparación para el cambio y Acción: se seguirán los 5 pasos mencionados
anteriormente. Dar citas frecuentes.
4. Mantenimiento de la abstinencia: consultas periódicas de apoyo, refuerzo y
manejo de situaciones de riesgo de consumo.
5. Recaída: si aparecen no es el fracaso del tratamiento, hay que manejarlas
como una etapa más del proceso. Por lo tanto, el mensaje a dar será positivo, de
refuerzo, de oportunidad de aprender, nunca de crítica y enfado. Se debe intentar
evitar la desmoralización del paciente.
Tema 18: Evaluación y diagnóstico de la
epilepsia
104
Tema 18: Evaluación y diagnóstico de la epilepsia
DEFINICIONES
- Crisis epiléptica o convulsión: fenómenos motores y no motores consecuencia de una hiperactivación de una parte o de todo el cerebro.
- Epilepsia: repetición crónica de crisis epilépticas.
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
Los principales tipos de crisis epilépticas son:
1. Crisis parciales (también llamadas focales)
En este caso la activación es en una parte localizada del cerebro. Son de
dos tipos:
a) Crisis parciales simples:
No existe pérdida del nivel de consciencia.
Principalmente dan lugar a síntomas motores (movimientos involuntarios) y sensitivos (cambios en la sensibilidad).
b) Crisis parciales complejas:
Existe pérdida del nivel de consciencia.
El paciente queda con la mirada perdida y con frecuencia hay movimientos de forma automática (masticación, chupeteo de los labios, marcha
carente de sentido…). No recuerda la mayor parte del ataque y habitualmente hay confusión breve posterior.
2. Crisis generalizadas
En este caso la activación se produce en ambas partes del cerebro. Por
eso, siempre hay pérdida de consciencia.
Las principales son:
a) Crisis tónico-clónicas:
Pueden pasar por varias fases:
- Pródromos: algunos pacientes presentan síntomas poco específicos en las horas previas (dolor de cabeza, nerviosismo).
- Fase tónico-clónica: el paciente pierde la consciencia, se cae al
suelo, y presenta una contracción muscular mantenida (fase tónica), seguida de sacudidas musculares rítmicas (fase clónica). Es
frecuente que el paciente presente incontinencia urinaria o fecal o
se muerda la lengua.
- Estado postcrítico: es el estado en el que se queda el paciente después de la crisis. Puede durar de minutos a horas. Puede haber somnolencia, fatiga, confusión, mareos, alteraciones de conducta, dolor
de cabeza o dolores musculares. Poco a poco se va produciendo una
progresiva recuperación del nivel de consciencia.
Tema X: Título del tema
105
b) Crisis de ausencia:
Pérdida rápida de consciencia, de segundos de duración, sin convulsiones ni caída al suelo y sin estado postcrítico.
ESTATUS EPILÉPTICO
Crisis epilépticas prolongadas que duran más de 30 minutos, o crisis aisladas
repetidas sin recuperación del nivel de consciencia entre ellas, o ausencia de respuesta a dos dosis de diacepam. Es una urgencia médica que puede alcanzar una
mortalidad del 10%, y deja secuelas en un 20% aproximadamente.
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
108
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
Lista de medicamentos esenciales para la epilepsia:
Medicamentos antiepilépticos
Carbamacepina
Comprimidos (ranurados): 100 mg, 200 mg, 400 mg
Diacepam
Inyección, 5 mg/ml en ampollas de 2ml (IV o rectal)
Fenobarbital
Comprimidos: 15 mg, 100 mg
Fenitoína
Cápsulas o comprimidos: 25 mg, 50 mg, 100 mg
Ácido Valproico
Comprimidos : 200 mg, 500 mg
Sulfato de Magnesio
Inyección, 500 mg/ml en ampollas de 10 ml
ANTIEPILÉPTICOS
MODO DE USO DE LOS ANTIEPILÉPTICOS
Niños
Adolescentes/Adultos
Dosis inicio
(mg/kg/día)
Mantenimiento
(mg/kg/día)
Dosis inicio
(mg/día)
Mantenimiento
(mg/día)
Ácido Valproico
15-20
15-30
200-500
400-2000
Carbamacepina
5
10-30
100-200
400-1400
Fenitoína
3-4
3-8
150-200
200-400
Fenobarbital
2-3
2-6
60
60-180
- Ácido valproico (ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar).
- Carbamacepina:
Se dan dos dosis al día.
En adultos iniciar con 100-200 mg/día e ir subiendo lentamente hasta
400-1400 mg/día.
Se alcanzan niveles estables de fármaco en 8 días.
- Fenitoína:
Se puede dar una única dosis diaria en adultos; en niños hay que dar dos
dosis diarias.
Los aumentos de medicación deben ser lentos, de no más de 25-30 mg/día.
- Fenobarbital:
Se da en una única dosis nocturna.
En adultos, 1 mg/kg/día durante 1 mes. Si persisten las crisis subir a 2
mg/kg/día durante 2 meses. Si persisten las crisis subir a 3 mg/kg/día.
En niños, 2 mg/kg/día durante 15 días. Si persisten las crisis subir a 3
mg/kg/día durante 2 meses. Si persisten las crisis subir hasta un máximo de
6 mg/kg/día.
Se alcanzan niveles estables de fármaco en 14-21 días.
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
109
- Diacepam (ver Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio).
CONTROLES TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIEPILÉPTICOS
- Ácido valproico (ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar).
- Carbamacepina: si fuera posible se recomienda controles periódicos de
hemograma, hierro, función hepática y renal, y estudios oculares. Se recomienda realizar test de embarazo en toda mujer en edad fértil que vaya a iniciar tratamiento.
- Fenobarbital y fenitoína: si fuera posible se recomienda controles periódicos
de hemograma, función hepática y renal. Se recomienda realizar test de
embarazo en toda mujer en edad fértil que vaya a iniciar tratamiento.
- Diacepam (ver Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio).
EFECTOS SECUNDARIOS POR ANTIEPILÉPTICOS
- Ácido valproico (ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar).
- Carbamacepina:
- En relación con la dosis de medicación: sedación, visión borrosa, visión
doble, náuseas y vómitos, dificultad en la marcha, mareos.
- Independientes de la dosis de medicación: reacción alérgica, problemas
en el ojo (opacidad de cristalino), anemia, disminución de plaquetas.
- Fenitoína:
- En relación con la dosis de medicación: confusión, alteración del habla,
sedación, nistagmus (movimientos oculares involuntarios rápidos),
visión doble, náuseas y vómitos, dificultad en la marcha, aumento de las
encías, crecimiento de pelo en zonas inhabituales…
- Independientes de la dosis de medicación: reacciones alérgicas, alteraciones de piel y dientes; déficit de vitaminas (D y K) y ácido fólico, afectación del hígado, anemia y otros problemas de la sangre, etc.
- Fenobarbital:
- En relación con la dosis de medicación: sedación, confusión, alteraciones
en la marcha, nistagmus (movimientos oculares involuntarios rápidos).
- Independientes de la dosis de medicación: fallo hepático, reacción alérgica, lesiones de piel, anemia y otras alteraciones de sangre.
- Diacepam (ver Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio).
110
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIEPILÉPTICOS
Se usará la mínima dosis de fármaco (carbamacepina, fenitoína, fenobarbital)
que controle las crisis, para disminuir la probabilidad de efectos secundarios. En
el caso de su existencia, es posible que desaparezcan a los pocos días del ajuste
de dosis. Si son intolerables para el paciente se deberá valorar la suspensión de
los mismos.
Para cualquier de los fármacos descritos anteriormente, la aparición de efectos secundarios independientes de la dosis obliga a la suspensión del mismo.
Para ácido valproico y diacepam ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar y
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio.
SOBREDOSIS POR ANTIEPILÉPTICOS
En caso de sospecha de sobredosis de carbamacepina, fenitoína o fenobarbital, el paciente debe ser trasladado inmediatamente a un centro hospitalario.
En general se manifiestan con aparición de síntomas similares a los efectos
secundarios que dan, asociado a dificultad respiratoria y arritmias cardiacas.
Para ácido valproico y diacepam ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar y
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio.
CONTRAINDICACIONES POR ANTIEPILÉPTICOS
- Ácido valproico (ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar).
- Carbamacepina: arritmias.
- Fenobarbital: ancianos y problemas respiratorios.
- Diacepam (ver Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e insomnio).
USO EN POBLACIONES ESPECIALES DE ANTIEPILÉPTICOS
- Insuficiencia renal: disminuir dosis de carbamacepina y fenobarbital, pero no
de fenitoína.
- Insuficiencia hepática y ancianos: usar con precaución, disminuyendo dosis
de cualquiera de los tres fármacos.
- Embarazo: deben evitarse durante el embarazo. Se hará un balance riesgobeneficios. El más seguro de todos (incluido ácido valproico) es carbamacepina, que será el fármaco antiepiléptico de elección en el embarazo.
- Lactancia: la carbamacepina claramente debe evitarse en la lactancia; la
fenitoína y el fenobarbital con precaución.
- Para ácido valproico y diacepam ver Tema 10: Tratamiento del trastorno bipolar y
Tema 14: Tratamiento de los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo e
insomnio.
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
111
TRATAMIENTO DE UNA CRISIS EPILÉPTICA
1. En cualquier crisis:
1) Proteger al paciente de
golpes (poner almohada o
similar debajo de la cabeza, etc.), fuego, etc.
2) Vigilar vía aérea, respiración y circulación.
3) No dejar a la persona
sola.
4) Pedir ayuda si es posible.
5) Poner en posición lateral
de seguridad.
6) No poner nada en la boca
del paciente.
2. Si está convulsionando:
- Coger una vía periférica y administrar suero salino fisiológico (30 gotas
por minuto).
- Dar 10 mg diacepam i.v. a una velocidad máxima de 2 cc/ minuto (ó si no
es posible i.v. 4 ml de diacepam solución por vía rectal).
- Si a los 10 minutos la convulsión continúa, repetir 10 mg diacepam i.v.
(ó si no es posible i.v. 4 ml de diacepam solución por vía rectal).
- No dar más de dos dosis de diacepam salvo en entorno hospitalario.
- Referir al paciente al hospital cuanto antes.
3. Si está en la segunda parte del embarazo o en la 1ª semana del postparto, sospechar eclampsia:
- Coger una vía periférica y administrar suero salino (1 litro en 6-8 horas).
- Administrar 4 g i.v. diluido al 20%, despacio durante 20 minutos (si no
es posible se dará únicamente la dosis intramuscular).
- Administrar 10 g i.m. de Sulfato de Magnesio (5 g= 10 ml de solución al
50%, i.m. profunda en cada nalga, con 1 ml de lidocaína al 2% en la misma
jeringa).
- En caso de depresión respiratoria (menos de 16 respiraciones por minuto), suspender sulfato de magnesio, y administrar el antídoto
Gluconato Cálcico 1 g i.v. (10 ml de solución al 10%) a pasar en 10
minutos.
- Si Presión Arterial diastólica >110 mmHg administrar 5 mg i.v. de
Hidralazina a pasar en 3-4 minutos (si no es posible, administrar por vía
i.m.). Si a los 30 minutos la Presión Arterial permanece >90 mm Hg,
repetir la dosis.
- Referir al paciente al hospital cuanto antes.
112
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO
1. Referir urgentemente al hospital.
2. Vigilar vía aérea, respiración y pulso.
3. Si es posible, administrar oxígeno.
4. Colocar al paciente en posición lateral de seguridad cuando sea posible.
5. No poner nada en la boca del paciente durante la crisis.
6. Administrar diacepam según recomendaciones recogidas en tratamiento
de crisis.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA EPILEPSIA
a) Generalidades
- Iniciar tratamiento con un único fármaco.
- Iniciar tratamiento con la mínima dosis e ir subiéndolo poco a poco.
- El objetivo de cualquier tratamiento es dar la mínima dosis eficaz sin
efectos secundarios o tolerables, y sin presencia de crisis epilépticas.
- Conseguir una buena adherencia al tratamiento es fundamental para
obtener buenos resultados en el tratamiento. Para conseguirla:
- Educación sanitaria a paciente y familia y buena relación con ellos.
- Disminuir el estigma que supone la enfermedad.
- Utilizar prescripciones sencillas de cumplir .
- Explicar al paciente y su familia:
- Retraso en el inicio del efecto del tratamiento y expectativas de
duración de tratamiento.
- Efectos secundarios potenciales con el tratamiento.
- Riesgo de abandono brusco del tratamiento.
- Necesidad de seguimiento periódico.
- Necesidad de evitar factores desencadenantes (alcohol, dormir
poco…).
- Se puede solicitar que se registre en un diario el número de crisis por día.
b) Indicaciones
- Una única crisis generalizada sin causa identificada se tratará si:
- Exploración neurológica anormal.
- Debuta como estatus epiléptico.
- Antecedentes familiares de epilepsia.
- Las crisis repetidas (del tipo que sean) se tratan salvo que haya:
- Factores desencadenantes identificados y evitables (alcohol, dormir poco).
- Tiempo entre crisis superior a 5 años.
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
113
c) Elección del fármaco
Se podrá usar cualquiera de los cuatro fármacos de la lista de medicamentos esenciales (ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital)
según la disponibilidad y costumbre en el uso por el profesional. De todas formas, existen varias situaciones especiales:
- Embarazadas:
- Primera opción: valorar no dar medicación.
- Segunda opción: carbamacepina.
- Tercera opción: cualquiera de los demás fármacos sólo si es inevitable darlos y a la mínima dosis posible.
- Lactantes: continuar con el fármaco que tomara antes o durante el
embarazo si está indicado.
- Niñ os con problemas de conducta o discapacidad intelectual: evitar
fenobarbital y fenitoína.
d) Seguimiento
- El objetivo del tratamiento es que se controlen las crisis y desaparezcan. En más de un 80% de los casos se consigue.
- Mientras las crisis no estén controladas o haya efectos secundarios
por la medicación se verá al paciente cada mes; cuando no pase eso, se
le verá cada 3 meses.
- Evaluar respuesta a tratamiento, efectos adversos y adherencia al tratamiento.
- En caso de efectos secundarios por dosis altas, disminuir la dosis de
medicación; en caso de efectos secundarios independientes de dosis
(reacciones alérgicas, fallo hepático…) suspender el fármaco y cambiar
por otro.
- Iniciar el tratamiento con un único antiepiléptico
- Si la respuesta es pobre a pesar de un buen cumplimiento terapéutico,
subir la dosis progresivamente hasta dosis máxima tolerada.
- Si sigue sin haber adecuada respuesta a dosis máxima, añ adir un segundo fármaco. Aumentar la dosis de este fármaco hasta la dosis en que no
haya crisis, y sólo entonces ir retirando el primer fármaco de forma
lenta (2-3 meses).
- Si las crisis continúan tras 2 intentos farmacológicos en monoterapia
revisar el diagnóstico y la adherencia al tratamiento. Si es normal, dar
otro fármaco en monoterapia. Tras fracasar los fármacos existentes
en monoterapia se pueden asociar dos fármacos. Si a pesar de usar
varias combinaciones de dos fármacos sigue sin controlarse la epilepsia
habrá que dejar la combinación en la que había menos crisis con el menor
número de efectos secundarios.
114
Tema 19: Tratamiento de la epilepsia
- La retirada de cualquier fármaco debe realizarse lentamente, a lo largo
de 2-3 meses, para evitar crisis de rebote o estatus epiléptico.
INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA EN EPILEPSIA
- Explicar al paciente y familiares lo que es la epilepsia, sus causas y tratamiento.
- Eliminar ideas erróneas sobre la epilepsia como que es causada por malos
espíritus o que es contagiosa.
- Explicar manejo de una crisis epiléptica:
Si el paciente presenta pródromos, aprender a identificarlo y tumbarse en
un lugar seguro para prevenir una caída.
Durante la crisis proteger al paciente de golpes, si es posible colocarle en
posición lateral de seguridad y no ponerle nada en la boca; permanecer con el
paciente hasta que la crisis ceda y se despierte.
- Evitar consumo de bebidas alcohólicas, dormir poco y lugares con luces tipo
"flash". Evitar cocinar en lugares abiertos y nadar solo.
- Las personas con epilepsia pueden hacer vidas normales. Se pueden casar y
tener hijos y pueden realizar la mayoría de trabajos (evitar trabajos que
impliquen uso de maquinaria pesada).
Tema 20: Otros trastornos mentales
116
Tema 20: Otros trastornos mentales
FOBIA ESPECÍFICA
Miedo excesivo e irracional desencadenado por un objeto o situación específicos (Ej.: miedo a los perros u otros animales, alturas, inyecciones y agujas, ver
sangre…).
FOBIA SOCIAL
Miedo excesivo e irracional a situaciones sociales en las que el individuo puede
sentirse evaluado por los demás, lo que le lleva a evitar esas situaciones.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Tras sufrir un acontecimiento estresante, en el que el individuo siente miedo
intenso, desamparo u horror, el paciente empieza a presentar tres grupos de síntomas:
- Reexperimentación del episodio traumático (recuerdos, sueños, etc.).
- Evitación de estímulos que recuerdan al hecho traumático.
- Hipervigilancia (irritabilidad, insomnio, aumento del estado de alerta…).
Los síntomas duran al menos 1 mes y causan malestar significativo o afectan
al funcionamiento diario del individuo.
ANOREXIA NERVIOSA
Peso corporal por debajo de la media, con miedo intenso a engordar y alteración de su imagen corporal (a pesar de estar muy delgadas se ven gordas); las
mujeres además pierden la regla.
BULIMIA NERVIOSA
Se caracteriza por la presencia de atracones (comer en unas pocas horas una
cantidad exagerada de alimentos con sensación de pérdida de control) y conductas para eliminar lo ingerido (mediante vómitos principalmente). Los atracones
aparecen al menos 2 veces por semana, y el trastorno al menos durante 3
meses.
Además autoevalúan exageradamente su figura y peso corporal.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Se caracterizan por síntomas físicas que sugieren una enfermedad médica; sin
embargo los síntomas o son al 100% de origen psicológico, o el componente psicológico aumenta de una forma importante los síntomas físicos.
Un tipo de Trastorno Somatomorfo es la hipocondría que es el miedo de padecer una enfermedad grave aunque las exploraciones médicas no demuestren su
existencia.
Tema 20: Otros trastornos mentales
117
DEMENCIA
Suele aparecer a partir de los 45 años y se caracteriza por la afectación más
o menos generalizada de las funciones cognitivas así como del lenguaje y la capacidad de pensar. En ocasiones aparecen movimientos anormales. Se puede producir por el consumo prolongado de alcohol.
RETRASO MENTAL
Aparece en el nacimiento o en los primeros años de vida como consecuencia de
una infección o enfermedad que produzca una lesión a nivel cerebral. La inteligencia está por debajo de lo normal. Ello les lleva a una afectación en muchas funciones: funciones cognitivas, el lenguaje, el pensamiento, la psicomotricidad, etc.
presentando un deterioro global.
Existen casos más graves que otros, desde los que apenas pueden salir de la
cama y se comunican con gritos, hasta los que tienen un lenguaje comprensible
pero pobre, que pueden ser autónomos en las actividades principales del día a día,
y realizar trabajos poco complicados.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La personalidad de un individuo suele ser estable y predecible. En los trastornos de la personalidad la forma de ser, comportarse y relacionarse de los individuos se aleja de la normalidad; la personalidad se ha ido gestando desde la adolescencia, poniéndose de manifiesto las dificultades desde el inicio de la edad
adulta.
Hay tres grupos de trastornos:
- Grupo A: se caracterizan por una personalidad excéntrica, desconfiada… En
ocasiones presentan muchas demandas judiciales.
- Grupo B: se pueden caracterizar por el dramatismo, la inestabilidad emocional, las conductas erráticas y cambiantes, la manipulación, la dificultad para
controlar sus impulsos… Algunas de estas personas pueden realizar amenazas suicidas e incluso conductas en que se producen lesiones a sí mismas.
- Grupo C: se pueden caracterizar por presentar una personalidad ansiosa,
temerosa, perfeccionista, hiperexigente…
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Aparece en la primera infancia. El niño se caracteriza por ser excesivamente
inquieto, impulsivo (hace o dice las cosas sin pensar), distraído, despistado, con
dificultades para mantener la concentración… Lo anterior le da problemas, habitualmente en la escuela.
TRASTORNO DE CONDUCTA DE INICIO EN LA NIÑEZ
Aparece en la primera infancia. Se manifiesta por rabietas, negativa a hacer
cosas o hacer lo contrario de lo que se le dice al niño, tendencia al enfado… Esto
le da problemas al niño (en casa, en la escuela…).
Anexo 1: Paquete mínimo de actividades
propuesto por nivel
120
Anexo 1: Paquete mínimo de actividades propuesto por nivel
Nivel de
actuación
Puesto
de salud
Funciones
- Identificación y registro de casos
- Referencia a nivel superior
- Seguimiento de pacientes
- Consejería y confidencialidad
- Apoyo a las familias
- Campañ as de concienciación y sensibilización
Recursos
- Auxiliar de Enfermería Comunitario formado
- Material educativo (rotafolios, folletos)
- Fichas de registro de casos
- Fichas de referencia y contrarreferencia de
enfermos a otras unidades sanitarias
- Auxiliares de Clínica y ATS +/- médicos con formación teórica y práctica (esta sólo en centros de referencia) realizada por psiquiatra
Centro
- Psiquiatras guineanos a medio plazo en CR/
- Los mismos que el puesto de salud
de salud/
UHB
Centros de
- Prevención, diagnóstico y tratamiento de per- - Acceso a fármacos psicotropos esenciales
Referencia
sonas con trastorno mental
- Guía Clínica de Salud Mental
(CR)/
- Fomento de grupos de usuarios
- Escala AUDIT
Hospitales con - Supervisión y formación de Auxiliares de - Guía sobre recomendaciones para intervención
Unidad de
Enfermería Comunitarios
breve en Atención Primaria para problemas
Hospitalización - Formación a Agentes de la Medicina Tradicional relacionados con el alcohol
Breve (UHB)
- Material educativo (rotafolios, folletos)
- Ficha de registro de casos
- Ficha de seguimiento clínico de personas con
enfermedad mental crónica
Anexo 2: Centros de referencia propuestos
para la derivación de casos psiquiátricos
Anexo 2: Centros de referencia propuestos para la derivación de casos psiquiatricos
Centros
Funciones
Centro de salud
- Derivación de casos para diagnóstico y trataAngokong
miento
(Ebibeyin)
Centro de
acogida
Agustín
Rodríguez
Manjón (Bata)
- Derivación de casos para diagnóstico y tratamiento
- Derivación de casos para diagnóstico y trataHospitales
miento
regionales de
- Manejo de pacientes mentales con riesgo claro
Bata y Malabo
auto/ heteroagresivo
122
Recursos
- ATS expatriadas con amplia formación en
Salud Mental
- Acceso sostenido a medicación psicotropa
- Psiquiatra BMC a tiempo parcial
- Acceso sostenido a medicación psicotropa
- Psiquiatra de la BMC a tiempo parcial en
cada uno de los hospitales
En un futuro próximo es probable que se produzcan cambios en esta lista de centros.
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y
contrarreferencia de personas con enfermedad
mental entre las diferentes unidades sanitarias
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas
con enfermedad mental entre las diferentes unidades sanitarias
Puesto de salud
¿A dónde
derivar?
Equipo APS
Centro de salud
Hospital
distrital /
provincial/
regional
¿En qué situaciones?
Todos los siguientes:
1. Sospecha clínica de enfermedad mental
2. Paciente que no quiere o no puede trasladarse al Centro
de Salud de una forma continuada para seguimiento
¿Con qué información?
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Antecedentes personales de interés
- Síntomas y tiempo de evolución
- Datos personales
Todos los siguientes:
- Datos sociofamiliares
1. Sospecha clínica de enfermedad mental
- Antecedentes personales de interés
2. Paciente que quiere y puede trasladarse al Centro de
- Síntomas y tiempo de evolución
Salud de una forma continuada para seguimiento
Siempre que haya tiempo para poder recogerlo:
Urgencia médica del tipo:
- Datos personales
- Efectos secundarios por medicación subsidiarios de tra- Datos sociofamiliares
tamiento hospitalario
- Antecedentes personales de interés
- Autolesiones subsidiarias de tratamiento hospitalario
- Síntomas y tiempo de evolución
124
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas
con enfermedad mental entre las diferentes unidades sanitarias
125
Centro de salud
¿A dónde
derivar?
Puesto de salud
Equipo de APS
Centros de
referencia
psiquiátricos
Hospital
distrital /
provincial/
regional
Hospitales con
UHB
¿En qué situaciones?
¿Con qué información?
- Datos personales
- En cualquier caso (en zona rural) principalmente para
- Datos sociofamiliares
seguimiento clínico, efectos secundarios de la medica- Antecedentes personales de interés
ción y adherencia al tratamiento
- Objetivos de la derivación
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- En caso de escasa asistencia a consultas difícil de corre- Antecedentes personales de interés
gir, que pone en riesgo evolución clínica
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos
- En caso de dificultades continuadas de acceso a CS
previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
- En cualquier caso, siempre que sea posible, primera toma
de contacto para orientación diagnóstica, terapéutica y
seguimiento si es necesario
- En caso de dudas diagnósticas o terapéuticas
- Pacientes de especial complejidad y difícil manejo que
acceden a ir a Centro de Referencia
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Antecedentes personales de interés
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
- Datos personales
Urgencia médica del tipo:
- Datos sociofamiliares
- Efectos secundarios por medicación subsidiarios de tra- - Antecedentes personales de interés
tamiento hospitalario
- Características clínicas de la enfermedad y tratamien- Autolesiones subsidiarias de tratamiento hospitalario
tos previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Antecedentes personales de interés
Criterios de ingreso psiquiátrico (básicamente riesgo de
- Características clínicas de la enfermedad y tratamienauto/ heteroagresividad, patología mental grave destos previos
compensada)
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas
con enfermedad mental entre las diferentes unidades sanitarias
126
Equipo APS
¿A dónde
derivar?
Puesto de salud
Centro de salud
Centros de
referencia
psiquiátricos
Hospital
distrital /
provincial/
regional
Hospitales con
UHB
¿En qué situaciones?
¿Con qué información?
- Datos personales
- En cualquier caso, principalmente para seguimiento clíni- Datos sociofamiliares
co, efectos secundarios de la medicación y adherencia al
- Antecedentes personales de interés
tratamiento
- Objetivos de la derivación
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Siempre que sea posible salvo que ponga en compromiso - Antecedentes personales de interés
el pronóstico clínico del paciente
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos previos
- En cualquier caso, siempre que sea posible, primera toma
de contacto para orientación diagnóstica, terapéutica y
seguimiento si es necesario
- En caso de dudas diagnósticas o terapéuticas
- Pacientes de especial complejidad y difícil manejo que
acceden a ir a Centro de Referencia
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Antecedentes personales de interés
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
- Datos personales
Urgencia médica del tipo:
- Datos sociofamiliares
- Efectos secundarios por medicación subsidiarios de tra- - Antecedentes personales de interés
tamiento hospitalario
- Características clínicas de la enfermedad y tratamien- Autolesiones subsidiarias de tratamiento hospitalario
tos previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Antecedentes personales de interés
- Criterios de ingreso psiquiátrico (básicamente riesgo de
- Características clínicas de la enfermedad y tratamienauto/ heteroagresividad, patología mental grave destos previos
compensada)
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas
con enfermedad mental entre las diferentes unidades sanitarias
127
Hospital distrital / provincial/ regional
¿A dónde
derivar?
¿En qué situaciones?
¿Con qué información?
Equipo APS /
Centro de
salud/ Centro
de referencia
- Datos personales
- Al dispositivo en el que realizaran seguimiento previo
- Datos sociofamiliares
- Si no seguimiento previo, derivar preferentemente a cen- - Antecedentes personales de interés
tro de referencia
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos previos
Hospitales con
UHB
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Si existen criterios de ingreso psiquiátrico (básicamente - Antecedentes personales de interés
riesgo de auto/ heteroagresividad, trastorno mental - Características clínicas de la enfermedad y tratamiengrave descompensado)
tos previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos de la
misma
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas
con enfermedad mental entre las diferentes unidades sanitarias
128
Centros de referencia ambulatorios
¿A dónde
derivar?
¿En qué situaciones?
¿Con qué información?
Equipo APS /
Centro de salud
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- No existe complejidad clínica que impida seguimiento en
- Antecedentes personales de interés
estos centros
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos previos
Hospital
distrital /
provincial/
regional
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
Urgencia médica del tipo:
- Efectos secundarios por medicación subsidiarios de tra- - Antecedentes personales de interés
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientamiento hospitalario
tos previos
- Autolesiones subsidiarias de tratamiento hospitalario
- Dificultades que justifican derivación y objetivos
Hospitales con
UHB
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Se cumplen criterios de ingreso psiquiátrico (básicamen- - Antecedentes personales de interés
te riesgo auto/ heteroagresivo, trastorno mental grave - Características clínicas de la enfermedad y tratamientos previos
descompensado)
- Dificultades que justifican derivación y objetivos
Equipo movil
de Bata y
Malabo
Centro de
rehabilitacion
psicosocial
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Patologia mental grave que no acude a centro de referen- - Antecedentes personales de interés
- Características clínicas de la enfermedad y tratamiencia de una forma continuada
tos previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos
- Patologia mental grave con deterioro psicosocial moderado
- Datos personales
- Datos sociofamiliares
- Antecedentes personales de interés
- Características clínicas de la enfermedad y tratamientos
previos
- Dificultades que justifican derivación y objetivos
Anexo 3: Borrador de protocolo de referencia y contrarreferencia de personas con enfermedad mental entre las diferentes
unidades sanitarias
129
SEGUIMIENTO DE REFERENCIA
En el caso de referir a un paciente a otra unidad, el derivante debe poner todos
los medios que estén a su alcance para cerciorarse de que el paciente ha acudido
a dicha unidad.
No hacerlo puede suponer perder el contacto con muchos pacientes.
INFORMACIÓN QUE DEBE CONTENER EL DOCUMENTO DE CONTRARREFERENCIA
- Sugerencias sobre ficha de referencia recibida.
- Diagnósticos realizados en la unidad donde se derivó.
- Tratamiento que se ha dado para resolver la circunstancia actual por la que
fue derivado.
- Cambios realizados en los tratamientos.
- Fecha recomendada de próxima cita.
- Circunstancias en que hay que rederivar sin esperar a la fecha de próxima cita.
- Otras recomendaciones para el seguimiento.
Se deberá insistir al paciente en la importancia de presentar el documento de
contrarreferencia a la mayor brevedad al clínico de la unidad que lo refirió.
Anexo 4: Modelo de evaluación del estado
mental
132
Anexo 4: Modelo de evaluación del estado mental
Evaluación salud mental (comparar con estado antes de enfermedad)
Nombre:
Fecha Nacimiento:
Poblado:
Estado Civil:
Teléfono:
Convivencia:
1.- ¿Qué actitud y aspecto tiene?
2.- ¿Cómo habla?
Habla poco
Habla mucho y/o rápido
No se le entiende al hablar
Fecha:
Si normal, marcar aquí:
7.- ¿Dice cosas raras?
Si no, marcar aquí:
Dice que la gente le quiere hacer dañ o/ matar
Dice que la gente le mira/ se siente el centro de las miradas
Dice que hay gente que sabe lo que piensa
Hace comentarios "extrañ os" sobre Dios
Comentarios inadecuados sobre sexo
Dice otras cosas raras o inadecuadas (especificar)
8.- ¿Hace cosas raras?
Si no, marcar aquí:
Habla solo o se ríe solo
Conductas sexuales excesivas
Encerrado en casa durante semanas
No tiene ganas de hacer nada durante semanas
Conductas repetitivas (comprobar si algo está bien, aseo…)
Ideas o intentos de hacerse dañ o a sí mismo
Otras conductas raras (especificar)
9.- ¿Qué emoción predomina?
Nerviosismo
Miedo
Tristeza
Alegría excesiva (euforia)
Enfado
10.- ¿Cómo duerme?
Poco
Mucho
Si es lo habitual, marcar aquí
¿Desde cuándo está así?
¿Consume alcohol o drogas?
¿Afecta a algún área de su vida (familia, amigos, trabajo, ocio)?
¿Quiere ser atendido?
¿Y cuál es la actitud de su familia ante la consulta?
Anexo 5: Tabla resumen de medicamentos
psicotropos
134
Anexo 5: Tabla resumen de medicamentos psicotropos
Indicación
Haloperidol
oral
Clorpromaci
-na oral
Psicosis
Flufenazina
i.m.
Biperideno
oral
Síntomas
más tipo
parkinso por
antipsicóticos
Dosis inicio
adulto
Dosis media
adulto
Dosis máxima adulto
5-10 mg
5-30 mg
50 mg
50 mg
100-300
mg
300 mg
1/2 o 1 amp.
/30 días
1 amp. /
15-30 días
2 amp. / 15
días
2 mg
75 mg
Amitriptilina
2-4 mg
75-225 mg
8 mg
300 mg
Control
Diacepam
20 mg
Ansiedad,
insomnio
resistente.
Desintoxica
ción de alcohol
5-10 mg
20-40 mg
Más sedación e hipotensión
ortostática
Vigilar función cognitiva
Mareo,
visión borrosa, confusión, fallo
memoria
Peso-TAPulso
Boca seca,
estreñimiento, sedación,
afectación
sexual,
aumento
peso
5-30 mg
30 mg
Vigilar
abuso
Embarazo o
probable
Lactancia
Precaución.
Dar prioridad a haloperidol
Precaución / disminuir
Somnolencia
, debilidad
muscular
Ancianos.
Enfermedad hígado, riñón o corazón
Evitar
Más tipo
parkinson
Boca seca,
estreñimiento, activación, afectación sexual
60 mg
Sobredosis
Más tipo
parkinson
Recomendad
o análisis
sangreECG.
Necesario
control
periódico de
TA-PulsoPeso
Depresión,
ansiedad
resistente
Fluoxetina
Efectos
secundarios
Amitriptilina,
enfermedad hígado, riñón, corazón u
ocular (glaucoma)
Evitar su
uso
Referir a
hospital
Precaución.
De elección,
fluoxetina.
Evitar amitriptilina
Evitar su
uso
Evitar.
De elección,
fluoxetina
Contraindicada si
infarto reciente.
Precaución enfermedad hígado, riñon,
corazón y ocular, epilepsia, HTA, diabetes
Precaución enfermedad hígado,
riñón y corazón
Evitar
Ancianos.
Enfermedad de hígado o riñón. No dar en
caso de problemas
graves de respiración. Evitar en personas con adicciones
pasadas o presentes
(incluido alcohol)
salvo para desintoxicación
135
Anexo 5: Tabla resumen de medicamentos psicotropos
Indicación
Disulfiram
Ác.ido
Valproico
Deshabitua
ción de alcohol
Bipolar
Epilepsia
Dosis inicio
adulto
250 mg
200-500
mg
Dosis media
adulto
250 mg
400-2000
mg
Dosis máxima adulto
500 mg
2000 mg
Control
Efectos
secundarios
Test embarazo
Somnolenci
a, sabor
metálico,
gastrointestinales,
cefalea,
impotencia,
episodio
psicótico
Análisis
sangretest embarazo
Digestivos,
somnolencia, temblor,
pérdida
transitoria
del cabello,
aumento de
peso, afectación hepática
Bipolar
Carbamacep
ina
Epilepsia
Desintoxica
ción de alcohol
100-200
mg
400-1400
mg
1400 mg
Análisis
sangreestudio
ocular- test
embarazo
Sedación,
visión borrosa, visión
doble, náuseas y vómitos, dificultad en la
marcha.
Reacciones
alérgicas en
piel
Sobredosis
Embarazo o
probable
Lactancia
No consumir alcohol.
Precaución en DM,
epilepsia, enfermedad de hígado o
riñón o pulmón,
daño cerebral,
hipotiroidismo
Precaución
Referir a
hospital
Precaución.
Se recomienda carbamacepina
Evitar el
resto
Precaución / disminuir
Evitar
Ancianos
Niños
Enfermedad de
hígado o riñón
136
Anexo 5: Tabla resumen de medicamentos psicotropos
Indicación
Dosis inicio
adulto
150-200
mg
Fenitoína
Dosis media
adulto
200-400
mg
Dosis máxima adulto
400 mg
Análisis
sangretest embarazo
Epilepsia
Fenobarbital
Control
60 mg
60-180 mg
Efectos
secundarios
Mareo, confusión, torpeza motora, alteración del
habla,
aumento del
vello,
aumento de
las encías;
alteraciones en sangre, reacciones alérgicas, hepatitis
Mareos,
sedación,
confusión;
reacciones
alérgicas en
piel, alteraciones en
sangre, fallo
en hígado
180 mg
Hipermagne
semia
Sulfato de
magnesio
Convulsiones
en
eclampsia
4 g i.v. diluido al 20% +
10 g i.m
Vigilar respiraciones por
minuto
Sobredosis
En el feto,
hipotonía,
hiperreflexia, hipotensión y
depresión
respiratoria
Embarazo o
probable
Lactancia
Ancianos
Niños
Enfermedad de
hígado
Precaución.
Se recomienda carbamacepina
Precaución / disminuir
Evitar
Evitar el
resto
Referir a
hospital
Ancianos
Niños
Enfermedad de
hígado o riñón
Aunque
puede dañar
al feto está
indicado
para la
eclampsia
Enfermedad de
riñón
Anexo 6: Interacciones farmacológicas
más importantes
138
Anexo 6: Interacciones farmacológicas
más importantes
HALOPERIDOL Y FLUFENAZINA
Puede interaccionar con alcohol, analgésicos opioides, diacepam y otras benzodiacepinas, bromocriptina, carbamacepina y ritonavir.
CLORPROMACINA
Puede interaccionar con alcohol, analgésicos opioides, antiácidos, anticolinérgicos, amitriptilina y otros antidepresivos cíclicos, benzodiacepinas, betabloqueantes, bromocriptina, cimetidina, cisaprida, halofantrina, levodopa, ritonavir
y sales de litio.
BIPERIDENO
Puede interaccionar con amantadita, amitriptilina y antidepresivos cíclicos,
clorpromazina, nitrofurantoína y paracetamol.
AMITRIPTILINA
Puede interaccionar con adrenalina, alcohol, analgésicos opioides, anovulatorios orales, anticolinérgicos, antihistamínicos H1, baclofeno, fenobarbital y
otros barbitúricos, benzodiacepinas, cisaprida, clonidina, clorpromazina y otros
antipsicóticos fenotiacínicos, fluoxetina, guanfacina, halofantrina, iMAO, levodopa, metilfenidato, rifampicina, ritonavir.
FLUOXETINA
Puede interaccionar con ácido valproico, amitriptilina y otros antidepresivos
cíclicos, benzodiacepinas, carbamacepina, cisaprida, dextrometorfano, eritromicina, fenitoína, iMAO, ritonavir, sales de litio, selegilina.
DIACEPAM
Puede interaccionar con ácido valproico, alcohol, amitriptilina y otros antidepresivos cíclicos, betabloqueantes, haloperidol y otras butirofenonas, carbamacepina, cimetidina, clozapina, eritromicina, fenitoína, clorpromazina y otras fenotiacinas, fluoxetina, iMAO, inhibidores de la bomba de protones, levodopa, rifampicina, saquinavir.
ÁCIDO VALPROICO
Puede interaccionar con antiácidos, diacepam, carbamacepina, cimetidina, eritromicina, felbamato,fenitoína, fenobarbital, fluoxetina, isoniazida, nimodipino,
primidona, salicilatos, zidovudina.
Anexo 6: Interacciones farmacológicas
más importantes
139
CARBAMACEPINA
Puede interaccionar con anticoagulantes orales, anovulatorios orales, ácido
valproico, benzodiacepinas, cimetidina, claritromicina, danazol, dextropropoxifeno, diltiazem, eritromicina, felbamato, fenitoína, fenbarbital, fluoxetina, haloperidol, isoniazida, isotretinoína, levacetimadol, mebendazol, ritonavir, sales de litio,
saquinavir, teofilina, tiagabina, verapamilo.
DISULFIRAM
Alcohol, antidepresivos cíclicos, , diacepam y otras benzodiacepinas, fenitoína,
isoniazida, metronidazol, omeprazol.
FENITOÍNA
Acetazolamida, ácido fólico, ácido valproico, alcohol, alopurinol, amiodarona,
anticoagulantes orales, anovulatorios orales, diacepam y otras benzodiacepinas,
carbamacepina, cimetidina, cisaprida, cisplatino, cloranfenicol, clorfenamina, clozapina, disopiramida, disulfiram, diuréticos de asa, felbamato, fenilbutazona,
fenobarbital, fluconazol, fluoxetina, furosemida, halotano, inhibidores de la bomba
de protones, isoniazida, levacetilmetadol, levodopa, mebendazol, metadona,
mexiletina, omeprazol, quinolonas, rifampicina, sales de litio, salicilatos, saquinavir, sucralfato, sulfonamidas, sulfonilureas, teofilina, tiagabina, trimetoprima,
vacunas antigripales, verapamilo.
FENOBARBITAL
Ácido valproico, anovulatorios orales, anticoagulantes orales, alcohol, amitriptilina y antidepresivos cíclicos, betabloqueantes, haloperidol y otras butirofenonas,
carbamacepina, cimetidina, cloranfenicol, clozapina, eritromicina, fenitoína, clorpromazina y otras fenotiacinas, fluoxetina, iMAO, inhibidores de la bomba de protones, levacetilmetadol, levodopa, mexiletina, rifampicina, saquinavir, tiagabina.
Para ampliar la información de la interacciones farmacológicas, recoger información de un vademécum